Nr 55 Vart tog alla psykoser vägen? Personer som första gången insjuknat i psykossjukdom i Örebro norra länsdel Ann Björk Sören Säterhagen

Transkript

1 Nr 55 Vart tog alla psykoser vägen? Personer som första gången insjuknat i psykossjukdom i Örebro norra länsdel Ann Björk Sören Säterhagen 2011

2 ISSN: Rapporten finns att hämta på eller kan beställas från Psykiatriskt forskningscentrum, Box 1613, Örebro, telefon , e-post

3 Förord Arbetet med denna rapport blev mer omfattande än vi från början beräknande och har därför tagit längre tid än det kanske borde. De råd, det stöd och den uppmuntran vi fått från våra rådgivare och handledare på Psykiatriskt forskningscentrum Örebro, Lasse Kjellin och Kerstin Neander, har varit av stor betydelse. Tack Lindesberg den 28 oktober 2011 Ann Björk Sören Säterhagen

4 Innehållsförteckning Sammanfattning...5 Bakgrund...6 Diagnostiskt dilemma och tidiga insatser...6 Epidemiologi...7 Psykiatrin i Örebro norra länsdel...7 Klinikens organisation...7 Lindevillan...7 Neuropsykiatriskt team...8 Tidig intervention...8 Syfte...9 Metod...9 Sociodemografiska och kliniska data...9 Diagnoser...10 Bortfall...11 Resultat...12 Sociodemografiska uppgifter...13 Inläggningar och vårddagar...13 Frekvens över tid i olika åldersgrupper...15 Diskussion...16 Fördelning mellan könen...17 Schizofrenier som förstagångspsykos?...17 Tänkbara orsaker till det låga antalet nyinsjuknade och till konstaterade förändringar över tid...17 En av tre upptäcks...17 Är de epidemiologiska beräkningarna felaktiga?...18 Underdiagnostik...18 Fångas upp av andra nätverk?...18 Olika diagnostiska kulturer...19 Metoddiskussion...19 Saknade journaler...19 Registrering av diagnoser...19 Några avslutande reflektioner...20 Referenser...22 Tidigare utgivna rapporter i Mementumserien...24

5 Sammanfattning Samstämmiga bedömningar från centrala förvaltningen i Örebro och från personalen vid behandlings- och rehabiliteringsenheten Lindevillan gjorde gällande att antalet personer som nyinsjuknade i psykossjukdom minskade i Örebros norra länsdel från mitten av talet. I tid sammanföll detta med att ett neuropsykiatriskt perspektiv hade lyfts in på kliniken. För att fastställa om en minskning verkligen skett har journaler granskats på patienter som nyinsjuknat i psykos eller schizofreni under tioårsperioden Registreringen är gjord på de patienter som nyinsjuknat i psykos och behandlats på Psykiatriska kliniken i Lindesberg i Örebro norra länsdel. Fem journaler gick inte att hitta och granskningen omfattar 71 journaler. Resultatet ger en beräknad incidens på 8,6/ invånare i åldersgruppen år, vilket jämfört med andra studier är lågt, även med hänsyn till att förekomsten av personer med förstagångspsykos normalt är något lägre i gles- och landsbygd jämfört med tätort och storstäder. Flera enskilda och sammantagna orsaker kan finnas som förklaring. Det kan handla om att många personer med psykossjukdom aldrig upptäcks och diagnostiseras av psykiatrin, att de fångas upp av andra nätverk, att det föreligger en underdiagnostik, eller att de epidemiologiska beräkningarna inte längre stämmer. Tidigare inventeringar gjorda i hela Örebro län har också rapporterat lågt antal nyinsjuknade i psykos, och även andra landsting har uppmärksammat att något färre individer än förväntat insjuknat. Kanske bör den rådande uppfattningen om förväntad förekomst förändras? Möjligen är det generellt färre individer som insjuknar i psykos än vad tidigare epidemiologiska studier visat. Någon tydlig minskning av förstagångspsykoser under den undersökta tidsperioden kan inte urskiljas, men olika diagnostiska kulturer kan påverka incidensen. Läkarbyten vid kliniken avspeglas tydligt i förändringar i antalet nydiagnostiserade i olika åldersgrupper. En hypotes beträffande den låga incidensen i norra länsdelen är att kunskapen om och diagnostiken av neuropsykiatriska funktionshinder samt det psykopedagogiska bemötande som tillämpas kan likställas med den effekt som kan uppnås vid tidig intervention för att förhindra psykosgenombrott. Mementum 5

6 Bakgrund Antalet personer som nyinsjuknat i psykossjukdom inom upptagningsområdet för Psykiatriska kliniken Lindesberg bedöms ha minskat sedan mitten av 1990-talet. Uppgifterna kom bland annat från centrala förvaltningen i Örebro under andra hälften av 1990-talet och det konstaterades även internt att Lindesbergsklinikens psykosteam fått färre remisser. Samtidigt rapporterades en ökning av antalet nyinsjuknade i psykos i andra delar av länet. Om detta är riktigt och vad som kan vara tänkbara orsaker, är frågor som ventileras och diskuteras i följande rapport. Diagnostiskt dilemma och tidiga insatser Ett flertal nyare studier och artiklar visar på vikten av tidig upptäckt av psykossjukdomar och även på ett diagnostiskt dilemma. I en jämförelse av symtomatik och diagnostik vid autism och schizofreni (Gorman, Akande, Xenitidis, & Robertson, 2004) påpekas att personer med autism har en högre risk för psykiatriska symtom jämfört med normalbefolkningen, och vidare att en autismspektrumproblematik med stereotypa beteenden och nedsatt eller annorlunda kommunikativ förmåga i en klinisk situation lätt kan förväxlas med en tidigt debuterande psykos och vice versa. Fries (2010) menar att kunskapen om autismspektrumtillstånd fortfarande är otillräcklig inom vuxenpsykiatrin och att många därför är feldiagnostiserade. I studier (bl.a. Falk Hogstedt, Åberg Wistedt & Cleland, 2008) har man funnit att hög psykosrisk kan identifieras tidigt. Prodromala symtom, det vill säga tidiga varningstecken, uppträder i genomsnitt fem år före debut av psykos och kan ofta identifieras redan i tonåren. Symtomen består bland annat av rastlöshet, depressivitet, oro, ångest, minskad energi, minskad motivation, sömnstörningar, koncentrationssvårigheter, misstänksamhet, egendomligt beteende, omständligt tal och social tillbakadragenhet. Dessa symtom kan ses som ett mentalt risktillstånd för att utveckla psykos. Internationella forskningsresultat visar att insjuknade i psykos i hög grad kan skjutas upp eller förhindras med tidig identifikation och rätt omhändertagande (Falk Hogstedt et al., 2008). En studie gjord vid Hillside Hospital i New York (Cornblatt, Lencz & Obuchowski, 2002), där tonåringar med prodromala symtom i åldern år deltog, redovisar goda erfarenheter av antidepressiv behandling. Deltagarna delades in i tre grupper: en grupp fick antipsykotiskt läkemedel, en grupp fick antipsykotiskt läkemedel och antidepressiva läkemedel och en grupp fick enbart antidepressiva läkemedel. I den grupp som fick enbart antidepressiva läkemedel var det inte någon som utvecklade psykos, medan några gjorde det i de andra två grupperna. Ytterligare studier pågår med större grupper och förbättrade forskningsmetoder. TUPP-projektet (tidig upptäckt av unga personer med risk för psykos och av nyinsjuknade psykospatienter), genomfört inom Norra Stockholms psykiatri , visade att information och samarbete med vårdgrannar och socialtjänst för att identifiera personer i riskgruppen ökar möjligheten till gynnsam utgång då bemötande och behandling kan anpassas och sättas in tidigt (Falk Hogstedt et al., 2008). LSS-kommittén rapporterar i ett PM (LSS-kommittén, 2007) att antalet LSS-insatser för barn och ungdomar i åldern har ökat med 78 % mellan åren 1999 och Enligt rapporten 6 Mementum

7 är den mest troliga orsaken en ökning av antalet neuropsykiatriska diagnoser. Fler unga och unga vuxna får genom detta utredning och stöd tidigt i livet. Epidemiologi Beräkningar av hur många som insjuknar i psykos varierar och håller sig mellan 15 och 30 fall per invånare och år. I Den framtida ohälsan (Stockholm läns landsting, 2005) räknar man med att incidensen för nyinsjuknande i psykos är ca 30 per invånare. I en svensk multicenterstudie (Rahm & Cullberg, 2007) med 17 deltagande kliniker var incidensen förstagångspsykoser, som kom i behandling vid dessa kliniker, 24,5/ invånare i åldrarna På Schizofreniförbundets hemsida ( anges nyinsjuknade per , liksom hos Blomqvist (2006). Man räknar allmänt med att ca hälften av de personer som insjuknar i psykos senare utvecklar schizofreni. För norra länet är det då rimligt att finna mellan 7 och 15 personer per år som insjuknat i psykos för första gången. Av dessa skulle man förvänta att ungefär hälften klassificerades som, eller skulle utvecklas till, schizofreni. Sjukdomen drabbar lika ofta män som kvinnor men insjuknandet hos män sker ofta i årsåldern, medan det hos kvinnor är vanligare att insjukna i åldern år. Psykiatrin i Örebro norra länsdel Upptagningsområdet för Psykiatriska kliniken Lindesberg 1 var de fyra kommunerna i norra Örebro län: Hällefors, Lindesberg, Ljusnarsberg och Nora. Området består av fyra mindre tätorter och glesbygd. Antalet invånare har under den period undersökningen avser ( ) minskat från till invånare, en minskning med personer, ca 5,6 %. Medeltalet invånare under perioden är ca (SCB, 2007). Klinikens organisation När datainsamling gjordes för denna studie var kliniken organiserad i slutenvård och öppenvård. Slutenvården representerades av vårdavdelning Skinnarbacken med 14 vårdplatser. Öppenvården bestod av en psykiatrisk mottagning med ett mobilt psykosteam på lasarettet, och en behandlings- och rehabiliteringsenhet, Lindevillan, placerad centralt i Lindesberg. År 2000 etablerades ett länsövergripande Neuropsykiatriskt utredningsteam med lokaler på psykiatriska mottagningen. Lindevillan Lindevillan arbetade huvudsakligen med unga vuxna med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och utgick från stress och sårbarhetsmodellen (Perris & Perris, 1998) som bärande teori i behandlingen. Sedan mitten av 1990-talet var Lindevillans målgrupp personer med 1 Efter en omorganisation av länets psykiatri 2009 ingår öppenvårdsdelen av Lindesbergskliniken sedan januari 2009 i den större kliniken Närpsykiatri och norra delen kallas Närpsykiatri Lindesberg. Avdelning Skinnarbacken tillhör efter omorganisationen länets klinik för Heldygnsvård. Mementum 7

8 långvariga psykosociala funktionsnedsättningar. Patienterna uppvisade besvär av ångest, depression och social tillbakadragenhet. Ett stort antal av patienterna beskrev även magiskt tänkande, misstänksamhet och förföljelseidéer, dvs. prodromala symtom enligt Falk Hogstedt et al. (2008) och Cornblatt et al. (2002), dock utan psykosdebut men i några fall med psykosnära symtom som inte uppnått psykotisk valör/intensitet. En bakomliggande neuropsykiatrisk problematik fanns i flertalet fall. Medelåldern hos patienterna på Lindevillan har alltid varit låg i förhållande till övriga kliniken och var ½ år. Jämförbara siffror på kliniken finns t.ex. från 2004 års GAF-projekt, medelålder på patienterna på Behandlingsteamet var då 41 ½ år, Mobila psykosteamet 48 år och Lindevillan 33 år (Candefjord & Larsson, 2004). Av 2006 års remisser till Lindevillan var 50 % av patienterna födda på 1980-talet, alltså under 27 år. Många av de remitterade personerna kom från en ofullständig gymnasietid med svårigheter att debutera i vuxenlivet och på arbetsmarknaden. Arbetsteamet på Lindevillan var mångprofessionellt. Behandlingsutbudet innehöll både individuella insatser samt behandling i olika grupper med fokus på psykopedagogisk, fysisk, funktionell och social träning. Inledningsvis gjordes en omfattande kartläggning som innehöll en social utredning, funktionsbedömning, psykiatrisk anamnes och vårdplanering, där anhöriga och nätverk samordnades i arbetet med patienten. Ett återkommande moment var att utifrån uppkomna situationer identifiera stressorer samt att lära sig att hantera dessa utifrån sin sårbarhet och sina resurser. Den vanligaste typen av läkemedelsbehandling bestod av antidepressiva läkemedel, ibland i kombination med stämningsstabiliserande läkemedel. I och med omorganisationen av psykiatrin i hela Örebro län 2009 bytte Lindevillan namn till Allmän Närpsykiatri Rehab. Enheten har samma förhållningssätt och arbetssätt som vid tiden för studien. Dock har flertalet behandlingsmetoder förfinats och nya har tillkommit. Enheten har bytt lokaler och är numera belägen på lasarettet. Neuropsykiatriskt team Det neuropsykiatriska perspektivet i norra länets vuxenpsykiatri växte fram i mitten av talet, till stor del i samarbete mellan Lindevillan och autismteamet inom länets vuxenhabilitering. En Neuropsykiatrisk utredningsenhet med ett länsövergripande utredningsansvar startade i Lindesberg år Den neuropsykiatriska utredningsenheten ingår idag efter omorganisationen 2009 som en del av Allmän Närpsykiatri Rehab i Lindesberg. Tidig intervention Omkring påbörjade kliniken en satsning på tidig intervention vid psykos (TIP). TIPgruppen existerade i ca två år och lades därefter ned. Ingen regelrätt utvärdering av projektet gjordes. Av muntlig information från en av initiativtagarna till TIP-gruppen framgår dock bland annat att behovet av tidig intervention vid psykos var så pass ringa att det inte fanns något behov av att upprätthålla en sådan grupp. Mot bakgrund av ovanstående kan det finnas anledning att fråga sig om uppfattningen beträffande lågt antal nyinsjuknande personer i psykos i norra Örebro län stämmer. Om så är 8 Mementum

9 fallet finns det anledning att diskutera tänkbara orsaker. Undersökningen utgår från antalet förstagångspsykoser identifierade på Psykiatriska kliniken i Lindesberg under perioden Syfte Syftet var att undersöka hur många personer som insjuknat i psykos för första gången och behandlats på Psykiatriska kliniken i norra länsdelen under ett decennium ( ). Mer specifika frågeställningar var: Hur kan de personer som insjuknat i psykos för första gången beskrivas avseende kön, ålder, droganvändning, antalet inläggningar, vårdtid, boende, civilstånd, försörjning? Hur stor andel av de insjuknade var asylsökande? Har frekvensen av nyinsjuknade personer varierat under tidsperioden inom olika åldersgrupper? Metod För att identifiera personer som nyinsjuknat i psykossjukdom i norra Örebro län med så stor träffsäkerhet som möjligt, gjordes sökningar i registren efter samtliga diagnostiserade och behandlade psykoser på hela Psykiatriska kliniken i Lindesberg under den aktuella perioden. De uppgifter som ligger till grund för redovisningen för den aktuella perioden hämtades från patientadministrativa systemen PAS ( till ) och Infomedix ( till ). Journaler söktes och granskades i arkiv på Psykiatriska kliniken i Lindesberg. I de fall där vi inte funnit journaler i klinikens primärarkiv har vi sökt journaler i klinikens sekundärarkiv. I de fall patienter bytt klinik och vi kunnat spåra aktuella journaler till andra enheter har vi efter tillstånd begärt in dessa journaler. Efterforskningar har även gjorts på Landstingsarkivet i Örebro för att söka journaler på avlidna personer. Studiens resultat bygger på 71 journaler på personer i norra länsdelen, behandlade på psykiatriska kliniken under aktuellt decennium. Identifieringsprocessen redovisas i Figur 1. Sociodemografiska och kliniska data Sociodemografiska och kliniska data har registrerats i de fall uppgifterna funnits i journalen. Registreringen avser kön, ålder, droganvändande, antal inläggningar, vårdtid, boende, civilstånd, försörjning, utbildning samt om personen i fråga varit asylsökande vid insjuknandet. Utbildning/skolgång har uteslutits i resultatredovisningen p.g.a. återkommande knapphändig journaldokumentation. Mementum 9

10 535 registrerade patienter 38 ej hemort i norra länsdelen a) 497 registrerade 228 journaler att granska, varav 32 är journaler på avlidna. 269 hade flera vårdtillfällen under perioden b) 152 hade fått första psykosdiagnosen före 1997 c) 71 journaler blev kvar att granska. Bortfall: 5 journaler som inte gick att hitta d) Figur 1. Flödesschema över journalgranskningen a) Listorna gallrades från patienter som tillfälligt vårdats i norra länsdelen. Detta medförde att 38 journaler efter kontroll avfördes från listan då det gällde personer mantalsskrivna i Karlskoga, Degerfors och Laxå som under en kortare period under aktuell tidsperiod vårdats på avdelning Skinnarbacken. b) Listorna gallrades sedan från dubbletter, dvs. personer som haft två eller fler vårdtillfällen. c) 152 journaler gallrades bort på patienter som fått sin första psykosdiagnos före aktuell 10-års period. d) Journalerna avser en person skriven på annan ort där det ej gick att fastställa om personen varit mantalsskriven i norra länet, en journal förstörd på patientens begäran, tre journaler på avlidna personer, under åren 2001, 2003 och Diagnoser Psykosdiagnoser avgränsas och grupperas olika i olika studier. Skillnaden består ofta i hur snävt man definierar schizofrenigruppen. I en stor epidemiologisk cohortstudie (Leão et al., 2006) räknas schizoaffektiva diagnoser till schizofrenigruppen. Föreliggande undersökning ligger närmre indelningen hos Nikolaisen (1995) och Blomqvist (2006) och använder grupperna psykoser och schizofrena psykoser. I gruppen psykoser exkluderas följaktligen schizofrena psykoser. De diagnoser som undersökningen fann indelas då på följande sätt enligt ICD- 10: 10 Mementum

11 Psykoser F22.0 Vanföreställningssyndrom F22.8 Andra specificerade kroniska vanföreställningssyndrom F22.9 Kroniskt vanföreställningssyndrom, ospecificerat F23.0 Akut polymorf psykos utan egentlig schizofren sjukdomsbild F23.3 Annat akut vanföreställningssyndrom F23.8 Andra specificerade akuta och övergående psykoser F23.9 Akut och övergående psykos, ospecificerad F25.1 Schizoaffektivt syndrom, depressiv typ F29 Ospecificerad icke organisk psykos Schizofrena psykoser F20.0 Paranoid schizofreni F20.2 Katatonschizofreni F20.3 Odifferentierad schizofreni F20.9 Schizofreni, ospecificerad F21 Schizotypstörning F23.2 Akut schizofreniliknande psykos Schizofrenidiagnos brukar i allmänhet inte sättas direkt när en person insjuknar i psykos, inte ens om symtombilden liknar eller överensstämmer med schizofreni. För att konstatera en schizofreni skall personen, enligt DSM IV systemet, uppvisa kontinuerliga sjukdomstecken under minst sex månader och enligt ICD 10 systemet räknas sjukdomstiden till en månad innan diagnos kan fastställas. De två diagnossystemen räknar in både psykotiska symtom och förlust av funktion och gemensamt är att aktiva psykotiska symtom skall föreligga i minst en månad (Svenska Psykiatriska Föreningen, 2009). Klinisk praxis är att sjukdomstecknen skall vara minst en månad och att funktionsförlusten skall pågå i minst sex månader innan diagnos övervägs. Eftersom det är av intresse att se hur antalet personer med schizofrena psykoser förhåller sig till förväntad incidens för schizofrenier väljer vi att i resultatet särredovisa schizofrenier. Även i de fall personer fått sin första schizofrenidiagnos , men som första gången insjuknade i annan psykos före 1997, redovisas schizofrenidiagnosen i resultatet. Bortfall Som framgår av flödesschemat (Figur 1) har samtliga 228 journaler granskats med undantag av fem journaler, som vi trots aktivt sökande ej har funnit. En av journalerna avser en person, nu skriven på annan ort där vi inte kunnat fastställa om personen varit skriven i norra länsdelen under den aktuella perioden eller bara varit här på tillfälligt besök och inlagd. Det finns ingen Imx-registrering 2 gjord, vilket innebär att personen i fråga inte vårdats sedan En annan journal är förstörd på patientens begäran. Den största svårigheten var att finna journaler på avlidna patienter, det saknas fortfarande uppgifter ur tre journaler. Personerna har avlidit under åren 2001, 2003 och Imx förkortning för Infomedix, patientadministrativt dataprogram som togs i bruk oktober 2000 Mementum 11

12 Resultat Under den undersökta perioden är det totalt 71 personer (i genomsnitt 7,1 per år) som första gången insjuknar i psykos registrerade på kliniken, 70 personer på avdelning Skinnarbacken, och en (1) i öppenvården. Fördelningen mellan diagnosgrupperna blir: psykoser 59 personer (83 %), schizofrena psykoser 12 personer (17 %). Bland de tolv redovisade schizofrenidiagnoserna finns elva fall där schizofrenidiagnosen är satt som förstagångspsykos. Dessa elva schizofrenier föregås alltså inte av någon annan dokumenterad psykosdiagnos, vare sig före eller under den undersökta perioden. Figur 2 och 3 visar fördelningen per diagnos antal F22.0 F22.8 F22.9 F23.0 F F25.1 F29 Figur 2. Diagnosfördelning inom psykoser (n=59) 4 3 antal F20.0 F20.2 F20.3 F20.9 F21 F23.2 Figur 3. Diagnosfördelning inom schizofrena psykoser (n=12) 12 Mementum

13 Sociodemografiska uppgifter Av periodens totalt 71 förstagångspsykoser är 33 män (47 %) och 38 kvinnor (53 %). Tre av de 71 personerna var asylsökande, sju personer hade beroendeproblematik. Tjugotre personer hade försörjning genom arbete. Vad gäller försörjning, boendesituation och civilstånd se Tabell 1. Tabell 1. Sociodemografiska uppgifter (n=71) n % Försörjning Försörjningsstöd 3 4 Sjukersättning, aktivitetsersättning, sjukpension el.dyl. Arbete Arbetslös 1 1 Pensionär person över 65 år CSN 1 1 Uppgift saknas 8 11 Boendesituation Eget boende Boende med någon form av 9 13 stöd/stödboende Hos föräldrar 7 10 Bostadslös 2 3 Flyktingförläggning 1 1 Uppgift saknas Civilstånd Gift Ensamstående/ej parrelation Sambo 3 4 Särbo 2 3 Uppgift saknas 4 6 Inläggningar och vårddagar Antal vårddagar för de 70 patienter som registrerats på avdelning Skinnarbacken under perioden är totalt 5 770, fördelade på 294 inläggningar. Vårddagar per inläggning är i medeltal för psykoser 19,1 dagar och för schizofrena psykoser 16,1 dagar. Antalet inläggningar per diagnos redovisas i Figur 4 och antalet vårddagar per inläggning i medeltal för samtliga diagnoser i Figur 5. Sju av diagnoserna Vanföreställningssyndrom (F22.0), Akut polymorf psykos utan egentlig schizofren sjukdomsbild (F23.0), Andra specificerade akuta och övergående psykoser (F23.8), Akut och övergående psykos, ospecificerad (F23.9), Paranoid schizofreni (F20.0), Odifferentierad schozofreni (F20.3), och Schizoaffektivt syndrom, depressiv typ (F25.1) står för 84,7 % av totala antalet inläggningar. Två av dessa diagnoser sticker ut som extra tunga, räknat i slutenvårdskonsumtion: schizoaffektivt syndrom, depressiv typ (F25.1) med i genomsnitt 26,0 dagar per inläggning, samt akut polymorf psykos utan eg. schizofren sjukdomsbild (F23.0) med 32,4 dagar per inläggning. Vi kan också notera ett fall med Kataton schizofreni (F20.2), en inläggning i 45 dagar. Mementum 13

14 Akut schizofreniliknande psykos Schizotypstörning Schizofreni, ospecificerad Odiffrientierad schizofreni Kataton schizofreni Paranoid schizofreni Ospecificerad icke organisk psykos Schizoaffektivt syndrom, depressiv typ Akut och övergående psykos, ospecificerad Andra specificerade akuta och övergående psykoser Annat akut vanföreställningssyndrom Akut polymorf psykos utan eg. schizofren sjukdomsbild Kroniskt vanföreställningssyndrom ospec. Andra kroniska vanföreställningssyndrom Vanföreställningssyndrom Figur 4. Antal inläggningar per diagnos Akut schizofreniliknande psykos Schizotypstörning Schizofreni, ospecificerad Odiffrientierad schizofreni Kataton schizofreni Paranoid schizofreni Ospecificerad icke organisk psykos Schizoaffektivt syndrom, depressiv typ Akut och övergående psykos, ospecificerad Andra specificerade akuta och övergående psykoser Annat akut vanföreställningssyndrom Akut polymorf psykos utan eg. schizofren sjukdomsbild Kroniskt vanföreställningssyndrom ospec. Andra kroniska vanföreställningssyndrom Vanföreställningssyndrom Figur 5. Antal vårddagar per inläggning i medeltal för samtliga diagnoser 14 Mementum

15 Frekvens över tid i olika åldersgrupper För att underlätta en jämförelse med övriga landet har vi valt att särredovisa åldersgruppen år, som presenteras i Rahm och Cullbergs studie (2007). Åldersindelning överensstämmer väl med Lindevillans målgrupp. I resultatredovisningen nedan presenteras även åldersgrupperna år samt 65+. Misstanke om underliggande organisk sjukdom eller demenssjukdom kan utläsas i några av dessa fall. Antalet personer nyinsjuknade med psykos i åldrarna år är 41 (58 % av samtliga personer som insjuknat i dessa diagnoser), vilket gör i genomsnitt 4,1 förstagångspsykoser per år. Åldersgruppen år utgör 28 % och gruppen % av samtliga personer som insjuknat under den undersökta perioden. De 12 schizofrenidiagnoserna återfinns samtliga i gruppen år. Figur 6 nedan redovisar samtliga 71 personer som första gången insjuknat i psykos i 2- årsintervall. Antalet stiger något mot mitten av perioden för att sedan falla. Sett över hela perioden är trenden svagt fallande antal /98 99/00 01/02 03/04 05/06 Figur 6. Samtliga förstagångspsykoser fördelade på 2-årsperioder Figur 7 nedan redovisar samtliga personer som första gången insjuknat i psykos per åldersgrupp i 2-årsintervall. I gruppen år noteras en topp åren 2001/2002 och 2003/2004. Av gruppens 41 förstagångspsykoser återfinns 24 (59 % av samtliga personer som insjuknat i denna åldersgrupp) under perioden På grund av denna topp ( ) blir trenden sammantaget för åldersgruppen år svagt stigande men i stort sett oförändrad. Förstagångspsykoser i åldersgrupperna år och 65+ minskar något sett över hela perioden ( ). Under periodens sista fyra år finns endast ett fynd (2005) i gruppen 65+. Mementum 15

16 12 10 antal /98 99/00 01/02 03/04 05/06 Figur 7. Förstagångspsykoser fördelade i 2-årsperioder per åldersgrupp Diskussion Studiens huvudresultat är att antalet personer som insjuknat i psykos för första gången och behandlats på Psykiatriska kliniken i norra länsdelen under tio år kring millennieskiftet var lägre än förväntat utifrån tidigare epidemiologiska studier. Antalet förstagångspsykoser varierar alltid över tid och vanligtvis är förväntad incidens för tätorter och storstäder något högre jämfört med gles- och landsbygd. De 17 klinikerna hos Rahm och Cullberg (2007), med sammanlagt 1,5 miljoner invånare, består till stor del av tätorts- och storstadskliniker. De fyra kommunerna i norra Örebro län ( invånare) utgörs av fyra mindre tätorter och för övrigt glesbygd. Trots denna noterade skillnad avseende upptagningsområden kan vi konstatera att förekomsten förstagångspsykoser i norra Örebro län är låg. Antalet personer som första gången insjuknar i psykos i åldrarna år, rapporterade på Lindesbergs psykiatriska klinik , är i medeltal 4,1/år. Motsvarande siffra för schizofrenigruppen är 1,2/år. Incidensen vid kliniken i gruppen år är 8,6/ , vilket är ca 65 % lägre än beräkningarna hos Rahm och Cullberg. Så långt är bedömning riktig; antalet diagnostiserade förstagångspsykoser på kliniken, och därmed i norra länsdelen, är lågt. Detta resultat stöds också av två tidigare studier i Örebro län (Nikolaisen, 1995; Blomqvist, 2006). Vad gäller en eventuell minskning eller ökning av antalet förstagångspsykoser över tid syns vissa förändringar om vi betraktar de tre åldersgrupperna var för sig. Sett över hela perioden blir trenden att i gruppen år ökar antalet förstagångspsykoser med 7 %. I gruppen år minskar antalet med 30 % och i gruppen 65+ minskar antalet förstagångspsykoser med 60 %. Sammantaget kan vi dock inte slå fast att detta är uttryck för en generell eller långsiktig trend eftersom beräkningarna baseras på ett litet antal individer. 16 Mementum

17 Fördelning mellan könen Den relativt jämna könsfördelningen, 33 män (47 %) och 38 kvinnor (53 %), ligger inom den normala variationen. Motsvarande fördelning av förstagångspsykoser hos t.ex. Cullberg, Levander, Holmqvist, Mattsson och Wieselgren (2002) är 55/45 och en omfattande epidemiologisk dokumentation (Socialstyrelsen, 2011) visar att psykossjukdom drabbar män och kvinnor lika med undantag för att männen debuterar något tidigare. Schizofrenier som förstagångspsykos? Att elva av tolv schizofrenidiagnoser är satta som förstagångspsykoser är förvånande, eftersom schizofrenidiagnos i allmänhet inte sätts direkt när en person insjuknar i psykos, inte ens om symtombilden liknar eller överensstämmer med schizofreni. Som tidigare nämnts skall en person, enligt DSM IV systemet, uppvisa kontinuerliga sjukdomstecken under minst sex månader och enligt ICD 10 systemet under minst en månad innan diagnos kan fastställas. De två diagnossystemen räknar in både psykotiska symtom och förlust av funktion och gemensamt är att aktiva psykotiska symtom skall föreligga i minst en månad (Svenska Psykiatriska Föreningen, 2009). Klinisk praxis är att sjukdomstecknen skall vara minst en månad och att funktionsförlusten skall pågå i minst sex månader innan diagnos övervägs. Antalet vårddagar per inläggning, i resultatet för denna studie, är i medeltal för schizofrena psykoser 16,1 dagar. För schizoaffektivt syndrom, depressiv typ är inläggningarna i medeltal 26 dagar och i ett fall med kataton schizofreni 45 dagar. Tiden för övriga inläggningar av personer med schizofrenidiagnos är avsevärt kortare än en månad och därmed kortare än de båda diagnossystemens tidskriterier. En tänkbar delförklaring till att schizofrenidiagnoser sätts utan annan föregående psykosdiagnos kan vara en avsaknad av rutin inom öppenvården att diagnostisera. En intern kritik mot öppenvårdens diagnostik och en uppmaning till bättring har kommit till uttryck i klinikledningsprotokoll och i verksamhetsplaner. I stället för diagnoser var det i öppenvårdens dokumentation vanligt med vagare beskrivningar som t.ex. misstänkt psykosutveckling och förvirringstillstånd. Ett tänkbart scenario är då att slutenvårdsläkaren konstaterade, i backspegeln med hjälp av journalen, att kriterier för schizofreni uppfyllts trots att ingen annan förstagångspsykos är satt. Tänkbara orsaker till det låga antalet nyinsjuknade och till konstaterade förändringar över tid Orsakerna till det låga antalet personer med förstagångspsykos är sannolikt flera, förmodligen samverkande. Vi kommer här att diskutera några olika tänkbara faktorer och möjliga felkällor. En av tre upptäcks Enligt en hypotes hos Blomqvist (2006) upptäcker och diagnostiserar psykiatrin i Örebro län ungefär var tredje person som insjuknar i schizofreni. Blomqvists antagande grundade sig på Mementum 17

18 Nikolaisens inventering i Örebro län (1995) och resultatet från sin egen rapport (Blomqvist, 2006) där resultatet i båda fallen ligger lågt och på samma nivå som resultatet i föreliggande undersökning. Sett mot den bakgrunden borde i genomsnitt 3-4 personer insjukna i schizofreni varje år i norra Örebro län, trots att psykiatrin endast upptäcker drygt en (1,2) per år. Förekomsten (3-4 personer per år) skulle i så fall ligga på samma nivå som hos till exempel Rahm och Cullberg (2007) och även på samma nivå som vedertagna epidemiologiska beräkningar för riket (Schizofreniförbundet, 2011). Vi kan alltså konstatera att tre undersökningar i Örebro län, som tillsammans täcker en period på 15 år (Nikolaisens inventering startade 1991, föreliggande undersökning slutar 2006), kommit till samma resultat. Det är också anmärkningsvärt att förekomsten av personer som första gången insjuknade i schizofreni i samtliga tre undersökningar ligger ca 60 % lägre än förväntad förekomst i riket. Är de epidemiologiska beräkningarna felaktiga? I ett regionalt vårdprogram för Stockholms läns landsting för patienter med psykos och speciellt schizofreni (2003) konstateras att: Möjligen är det färre individer som insjuknar nu än tidigare (s. 11). Formuleringen antyder att de epidemiologiska beräkningar som allmänt används kanske inte längre gäller. Reflektionen utvecklas inte vidare och inga beräkningar redovisas i texten. I Regionalt vårdprogram för Västra Götalandsregionen, Upptäckt, diagnostik och behandling av tidig psykos (2009), konstateras att psykiatrin i regionen identifierar mellan 50 och 75 nyinsjuknade personer med schizofrenidiagnos per år. Förväntad förekomst i VG-regionen, utifrån vedertagna beräkningar, är /år. En fråga som då bör ställas är om de epidemiologiska beräkningar som ligger till grund för den allmänt omfattade uppfattningen om förväntad förekomst inte längre är tillförlitliga. Resultatet i föreliggande undersökning samt Blomqvist och Nikolaisen tillsammans med ovan nämnda exempel ger ett visst stöd åt ifrågasättandet. Underdiagnostik Underdiagnostik (Svenska Psykiatriska Föreningen, 2009) är en annan tänkbar felkälla, till exempel att schizofrenidiagnos (och andra psykosdiagnoser) ogärna sätts, kanske för att undvika risk för stigmatisering. Möjligen har också det neuropsykiatriska perspektivets framväxt i vuxenpsykiatrin bidragit till en viss försiktighet beträffande psykosdiagnostik. Som Gorman et al. (2004) påpekar, kan autismspektrumproblematik med stereotypa beteenden och nedsatt eller annorlunda kommunikativ förmåga i en klinisk situation lätt förväxlas med en tidigt debuterande psykos och vice versa. Fångas upp av andra nätverk? Mörkertal (personer med psykos som ej har kontakt med psykiatrin) kan som ovan nämnts vara en felkälla. Till exempel kan vissa personer med psykosproblematik fångas upp av andra nätverk privata nätverk, socialtjänst, kriminalvård, beroendevård etc. och på så vis inte upptäckas av psykiatrin. Kanske en och annan i ensamhet uthärdar sitt lidande i glesbygdens skogar. Det förefaller ändå osannolikt att sådana felkällor förklarar ett mörkertal runt 60 %. 18 Mementum

19 Olika diagnostiska kulturer Att olika personer med olika erfarenheter och skolning kan bedöma och förklara samma fenomen på olika sätt är ingen nyhet. Det förefaller också i vår studie vara så att vem som är ansvarig överläkare/läkare tycks påverka utfallet. Perioden står för knappt 60 % av förstagångspsykoserna i gruppen år (i medeltal sex per år), nästan i nivå med beräkningarna hos Rahm och Cullberg och för riket (se Figur 7 ovan). Under de fyra föregående åren ( ) är förstagångspsykoserna ca hälften (drygt tre per år) och åren efter ( ) ytterligare något lägre. Under topp-åren ( ) arbetade en överläkare på Skinnarbacken, som började sin tjänst 2001 och avslutade den Demensinsjuknande, som vanligtvis drabbar äldre personer, innebär alltid psykosliknande symtom, vilka lätt kan förväxlas med vanlig psykossjukdom. En sak som resultatet visar är att förstagångspsykoserna i åldersgruppen 65+ har en tydlig tyngdpunkt under första hälften av perioden, åtta fall mot endast två fall under andra hälften. Detta sammanfaller väl i tid med att en ny överläkare tillträdde sin tjänst på avdelningen Skinnarbacken. Läkaren hade, förutom sin psykiatriska kompetens, också specialistkompetens i geriatrik. Läkaren började sin tjänst 2003 och arbetade där fortfarande Mellan 2003 och 2006 finns endast en förstagångspsykos i gruppen 65 år och äldre. Metoddiskussion Vi har gått igenom 71 patientjournaler och kan konstatera att det är tidsödande att systematiskt söka och finna de journaler som behövts för granskning. Av flera olika kända och okända orsaker har ett flertal journaler inte funnits där de enligt gällande regler bör finnas, eller så har de varit på väg till eller ifrån behandlare eller olika arkiv. Detta innebär att avsevärd tid och väntan lagts ner på att hitta de fakta som sökts, med risk för att tappa fokus. Bristfällig och svårtydd dokumentation har i vissa fall uppdagats. Bland annat saknas så gott som alltid i anamnes uppgifter om skolgång och uppväxt, något som kan vara av vikt för att förstå och säkerställa om patienten uppvisat svårigheter redan i barndomen eller om dessa tillkommit senare i livet. Saknade journaler Det går inte att med säkerhet fastställa om de fem personer vars journaler vi inte funnit skulle ingått i studien eller ej. Tre personer är avlidna 2001, 2003 och 2004 och kan således inte ha nyinsjuknat 2005 eller 2006; de andra två finns inte registrerade under dessa år vilket betyder att det resultat som framkommit i redovisningen för åren 2005 och 2006 är tillförlitliga. Bortfallet är mycket litet, men med hänsyn taget till att även enstaka fall av insjuknande påverkar resultatet så bör bortfallet beaktas i bedömningen av resultatet. Registrering av diagnoser En viss begränsning av diagnosregistrering i öppenvården förelåg under aktuell period i hela länet, något som var väl känt och går att utläsa av klinikledningsprotokoll och verksamhetsplaner. Endast en (1) psykosdiagnos på patient behandlad i öppenvård har registrerats. I och med att en patient vårdas i slutenvård är rutinen sådan att det säkerställs att dia- Mementum 19

20 gnos fanns registrerad i något av det två administrativa system som vi sökt i. Risken att vi på grund av begränsad registrering missat något fall i öppenvården finns. I och med införande av Infomedix år 2000 blev det möjligt att registrera öppenvårdsdiagnoser på ett sökbart vis i dataregister. Våra erfarenheter av denna undersökning understryker vikten av tydlig diagnostik och noggrann registrering; bland annat ger det bättre möjlighet till att göra inventeringar och uppföljningar med god träffsäkerhet. Några avslutande reflektioner Tre oberoende undersökningar i länet, Nikolaisen 1995, Blomqvist 2006 samt föreliggande undersökning för Örebro norra länsdel, visar samstämmigt att förekomsten av schizofrenipsykoser håller sig på en konstant låg nivå, ca 60 % under beräkningar för riket. Övriga psykoser (exklusive schizofrenier) vid Lindesbergskliniken ligger på ungefär samma nivå jämfört med beräkningar för riket. Undersökningarna täcker en tidsrymd på 15 år. Trots några påvisade och tänkbara orsaker kan något definitivt svar inte ges på frågan om den låga förekomsten psykoser på Lindesbergs psykiatriska klinik och i Örebro län. Det är sannolikt att läkares olika diagnostiska kulturer och kliniska bedömningar påverkar resultatet. Som vi sett sammanfaller en ökning respektive minskning av förstagångspsykoser för olika åldersgrupper väl i tid med byte av överläkare på avdelning Skinnarbacken. Tidiga insatser rekommenderas i Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (Socialstyrelsen, 2011) med prioritet 3. Rekommendationen gäller både personer med ett första psykosinsjuknande och för personer med oupptäckt psykos det vill säga personer med tidiga tecken. Det vetenskapliga underlaget är ännu svagt men forskningen tyder på att tidiga insatser förbättrar resultatet, att tiden mellan upptäckt och behandling minskar, vilket av självklara skäl förbättrar prognosen, och att heldygnsvården kortas. En konsekvens av att det neuropsykiatriska perspektivet utvecklats är att sociala och kognitiva funktionsnedsättningar kan kartläggas och identifieras tidigt, ofta innan ett psykosgenombrott har skett. En viktig förutsättning för att personer med funktionshinder och/eller prodromala symtom skall få bättre chans till en positiv utveckling är att problemen uppmärksammas och att individen får behandling insatt tidigt. Kunskaperna om olika kognitiva funktionshinder och om autismspektrumproblematik har ökat väsentligt från mitten av 1990-talet och framåt och parallellt med detta har även diagnostiken inom detta område utvecklats. LSS-kommittén noterade i ett PM (LSS-kommittén, 2007) att antalet ungdomar i åldern med LSS-insatser har ökat med 78 procent mellan åren 1999 och Den tolkning av siffrorna som framförs i rapporten är att de i första hand återspeglar en ökning av antalet neuropsykiatriska diagnoser och inte utvecklingsstörning. Med tanke på LSS-lagens utformning innebär neuropsykiatriska diagnoser i första hand diagnoser inom autismspektrum. Det innebär att ett större antal unga människor med funktionsnedsättningar inom autismspektrum får hjälp tidigare. Ett neuropsykiatriskt perspektiv och kunskap om funktionsnedsättningar påverkar bemötande och behandling och kan, från ett psykosperspektiv, tänkas ha en preventiv effekt och 20 Mementum

21 mildra eller förhindra framtida kriser. Om en individ har begränsade sociala och kognitiva färdigheter ökar risken för utveckling av psykisk ohälsa. Om individen tidigt får anpassad behandling och träning kan behandlingen ses som ett slags tidig intervention i syfte att mildra eller förhindra psykiatriska pålagringar såsom ångest, depression och psykos. Kan den typ av behandling som bedrevs på Lindevillan (och fortfarande bedrivs vid Allmän Närpsykiatri Rehab) påverka patienterna så att psykosgenombrott förhindras? Det är om inte alldeles självklart så i alla fall tänkbart. Arbetet kan beskrivas så att psykosociala insatser sätts in tidigt vid prodromala symtom, dvs. de mentala risktillstånd som kan orsaka psykos. Men som tidigare nämnts är det vetenskapliga stödet för tidiga psykosociala insatsers betydelse ännu svagt. Socialstyrelsen rekommenderar det och det tycks ha effekt. Om det neuropsykiatriska perspektivets utveckling från mitten av 1990-talet och tidiga insatser vid prodromala symtom enligt Lindevillans modell har en preventiv effekt avseende psykosutveckling kan inte heller denna undersökning visa. De förändringar i synsätt och i behandlingsinriktning, som följt av ökade kunskaper om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och som skett på Lindesbergskliniken och i synnerhet på Lindevillan under 1990-talet och framåt, ligger mycket nära i tid och delvis samtidigt som den period vi undersökt. Svaren på frågorna om det låga antalet schizofrena psykoser i Örebro läns psykiatri och på vissa andra håll kan för närvarande inte ges. En hypotes beträffande den låga incidensen i Örebro norra länsdel är således att kunskapen om och diagnostiken av neuropsykiatriska funktionshinder samt det psykopedagogiska bemötande som tillämpas kan likställas med den effekt som kan uppnås vid tidig intervention för att förhindra psykosgenombrott. Ytterligare studier behövs för att kunna bekräfta eller förkasta hypotesen. Mementum 21

22 Referenser Blomqvist, J. (2006). Psykosvårdsprocessen. Psykiatri och habilitering, Örebro läns landsting. Candefjord, I-L., & Larsson, M. (2004). Gaf-projektet 2004 öppenvård - Huvudrapport. Nysam Nyckeltalssamverkan. Cornblatt, B. Lencz, T., & Obuchowski, M. (2002). The schizophrenia prodrome: treatment and high-risk perspectives. Schizophrenia Research 54, Cullberg, J. Levander, S. Holmqvist, R. Mattsson, M., & Wieselgren, I.-M. (2002). One-year outcome in first episode psychosis patients in the Swedish Parachute project. Acta Psychiatrica Scandinavica, 106, Falk Hogstedt, M., Åberg Wistedt, A., & Cleland, N. (2008). Hög psykosrisk kan identifieras tidigt. Läkartidningen, 105, Fries, A. (2010). Vuxenpsykiatrin felbedömer autismsperktrumtillstånd. Läkartidningen, 43, Gorman, J. M., Akande, A., Xenitidis, K., & Robertson, D. (2004). Autism or schizophrenia: A diagnostic dilemma in adults with intellectual disabilities. Journal of Psychiatric Practice, 10, Leão, T. S., Sundquist, J., Frank, G., Johansson, L-M., Johansson, S-E., & Sundquist, K. (2006). Incidence of schizophrenia or other psychoses in first- and second-generation immigrants: a national cohort study. Journal of Nervous and Mental Disease, 194, LSS-Komittén. (2007). Analys av utvecklingen av antalet personer med insatser enligt LSS, PM 13/2007. Nikolaisen, B. (1995). Patienter med förstagångspsykos en inventering. FoU-enheten Psykiatrin, Örebro läns landsting. Perris, C., & Perris, H. (1998). Personlighetsstörningar. Stockholm: Natur och Kultur. Rahm, C., & Cullberg, J. (2007). Diagnostic stability over 3 years in a total group of firstepisode psychosis patients. Nordic Journal of Psychiatry, 61, Schizofreniförbundet. ( ). Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. Socialstyrelsen. Statistiska centralbyrån [SCB]. Statistikdatabasen ( ). 22 Mementum

23 Stockholms läns landsting. (2003). Regionalt vårdprogram. Patienter med psykos, speciellt schizofreni. Stockholms läns landsting. Stockholms läns landsting Centrum för folkhälsa Epidemiologiska enheten. (2005). Den framtida ohälsan. Stockholms läns landsting. Svenska Psykiatriska Föreningen. (2009). Schizofreni kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svenska Psykiatriska Föreningen. Västra Götalandsregionen. (2009). Regionalt vårdprogram Upptäckt, diagnostik och behandling av tidig psykos. Västra Götalandsregionen. Mementum 23

24 Mementum är psykiatrins rapportserie sedan Under åren 1999 och 2000 var Mementum gemensam för FoU-verksamheten inom Psykiatri och habilitering, Örebro läns landsting. Från och med 2001 är Mementum åter endast en psykiatrisk rapportserie och utges av Psykiatriskt forskningscentrum. Tidigare utgivna rapporter i Mementumserien 1 (1-1994) Försäljning av psykofarmaka i Örebro län Bogren, Lennart (1-1995) Behandling av anorexia nervosa En jämförelse mellan två metoder Holmgren, Siv (2-1995) Utvärdering av korttidspsykoterapier i psykiatrisk öppenvård. Rasmussen, Dag (3-1995) Vägen till skolan, Frejgårdsbarnens skolsituation. Larsson, Bo (4-1995) Psykiatrisk omvårdnad ur personal- och patientperspektiv en jämförande studie. Palmblad, Bert; Sjöberg, Erik (1-1996) Anhörigstudie - Belastning på föräldrar till barn med schizofreni. Bogren, Lennart (1-1997) Ett mänskligt sammanhang. Miljöterapins framträdelseformer på Familjeenheten, BUP, Örebro Sundberg-Ljunggren, Barbro (1-1998) Patienternas syn på den psykiatriska öppenvården i Örebro Läns Landsting Blomqvist, Jan. 9 (2-1998) 5 års vårdutveckling sett ur ett patientperspektiv. Blomqvist, Jan (3-1998) Anhörigas uppfattningar om vårdkvalitet i den akutpsykiatriska vården. Schröder, Agneta (4-1998) Mobilt psykiatriskt team möjligheter och begränsningar. Engström, Ingemar (5-1998) Ringen En beskrivning av barnpsykiatrisk dagavdelning i Örebro. Sjölander, Annbritt; Peter Bjuhr Personlighetsbedömning med Object Relations Technique (ORT) inom psykosvård. Betydelse vid vårdplanering. Ekberg, Martin Från utredning till behandling? En deskriptiv studie av barnpsykiatrins insatser vid misstänkta sexuella övergrepp. Scherp, Lilian Det är inte fel på mig det är fel på världen! Vuxna med Asperger syndrom/högfungerande autism i Örebro län. Ekström, Leif; Emilsson, Barbro Ordination: Psykoterapi! Tankar om förändring i psykoterapi och psykiatri utifrån en patientintervju. Einar, Ulla-Britt Lära tillsammans ett rehabiliteringsprogram för personer med avancerad multipel skleros och deras personliga assistenter. Ahlström, Gerd (red.); Anshelm, Margareta; Ehrenbåge, Ylva; Holmström, Ulrika; Martinsson, Gunilla; Nilsagård, Ylva Anhöriga till psykiskt störda och deras uppfattningar om psykopedagogisk undervisning. Fridenberger, Ann-Charlotte; Johansson, Gun Tidsbegränsad gruppterapi vid bulimia nervosa. Alm, Elisabeth; Engström, Ingemar Den svåra balansgången personliga assistenters möjligheter att tillämpa de etiska värdegrunderna i LSS. Ahlström, Gerd; Klinkert, Pia Mementum

25 21 Vara synlig men ändå osynlig personliga assistenters vardag. Ahlström, Gerd; Casco, Marie Göra det bästa av det sämsta rörelsehindrades syn på sin livssituation. Ahlström, Gerd; Anshelm, Margareta Psykoterapi inom psykiatrin kartläggning av en patientgrupp samt belysning av angelägenhets- och lämplighetskriterier. Freed-Klevmar, Kersti Tre kärnfulla berättelser Anhörigas uppfattningar om vad assistans innebär för den funktionshindrade och hur de etiska värdegrunderna i LSS tillämpas. Ahlström, Gerd; Davidsson, Solveig Utvärdering i teori och klinisk praktik utvärdering av ett psykiatriskt rehabiliteringsprojekt i Lindesberg. Sjöberg, Erik Bemötande av suicidproblematik inom akutpsykiatri och intensivvård en enkät- och journalstudie. Ericson, Karin; Falk, Christina Upplevelsen en möjlighet för personer med psykosproblematik. Andersson, Gunilla; Stigfur, Ann-Britt Tio röster om psykoterapi i psykiatrin. Einar, Ulla-Britt Svängdörrspatienter i psykiatrisk jourverksamhet en explorativ studie. Blomqvist, Suzanne Enkopresbehandling utveckling och utvärdering av Toalettskolan, ett behandlingsprogram vid Psykosomatikteamet i Örebro. Sjödin, Bibbi; Dahlman, Margareta Lyckade processer i svåra utredningsuppdrag, finns de? En uppföljningsstudie av utredningsärenden vid familjeenheten, BUP, Örebro. Berge, Stefan Attachmentmönster hos psykiatrins patienter samvariation mellan diagnos, symtom och grundaffekter i förhållande till attachmentmönster. Mårtensson, Anders Bättre upplevd hälsa men lika många otillfredsställda behov. En uppföljning av personer med långvariga psykiska funktionshinder i norra Örebro län efter sju år med psykiatrireformen. Kjellin, Lars; Karlsson, Ulla; Öhnader, Rolf Hur personer med svåra psykiska störningar upplever och förklarar förändringar i sitt psykiska tillstånd. Kazmierska, Maria Att få en neuropsykiatrisk diagnos som vuxen vad händer sen? En uppföljning av patienter utredda på Neuropsykiatriska enheten, Lindesberg. Nordlander, Monica; Spångberg, Gunilla Depression och ångest en kartläggning av behandlingsstrategier inom allmänmedicin och psykiatri i Örebro läns landsting. Jansson, Stefan; Schückher-Ugge, Fides Narkotikasituationen i Örebro kommun och Örebro län. Lindén-Boström, Margareta; Persson, Carina; Kjellin, Lars Rättfärdigande av tvång i barn- och ungdomspsykiatrin. En studie om personalens etiska reflektioner. Fredäng, Päivi Psykiatrisk jourverksamhet i Örebro län. Kjellin, Lars; Mårtensson, Anders Förändring av ätstörningssymtom och psykiatriska symtom under ett år i behandling på specialistenhet. Björk, Tabita Patienter i psykiatrisk slutenvård i Örebro län resultat från Eunomiaprojektet. Wadefjord, Anna; Bäckström, Jan; Kjellin, Lars Kognitiv och beteendeinriktad terapi vid komplicerad sorg en litteraturstudie. Palmblad, Bert Mementum 25