Normering av ett observationsformulär för joller och artikulation på svenska barn vid 10 månaders ålder

Transkript

1 Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, CLINTEC Enheten för logopedi Logopedprogrammet Examensarbete i logopedi Normering av ett observationsformulär för joller och artikulation på svenska barn vid 10 månaders ålder Sofie Eriksson Katarina Holm Examensarbete i logopedi, 30 högskolepoäng Vårterminen 2013 Handledare Anette Lohmander Marion Lieberman

2 Normering av ett observationsformulär för joller och artikulation på svenska barn vid 10 månaders ålder Sofie Eriksson Katarina Holm Sammanfattning. Avvikelser i stavelsejoller och artikulation har visats förekomma hos flera kliniska grupper. Hos typiskt utvecklade barn bör stavelsejoller förekomma vid 10 månaders ålder. Studiens syfte var att normera ett observationsformulär för joller och artikulation. Trettio typiskt utvecklade barn runt 10 månaders ålder inkluderades. Föräldrarna svarade på screeningsfrågor angående stavelsejoller. Barnen observerades under minuter videofilmad interaktion med en förälder utifrån ett observationsformulär. Samtliga barn hade stavelsejoller. Graden av stavelsejoller varierade mellan 7 och 81 på en 100 millimeter visuell analog skala (VAS). Tryckstarka orala konsonantljud, främre konsonantljud, orala klusiler, främre orala konsonantljud förekom hos samtliga barn. Främre konsonantljud och främre orala konsonantljud dominerade hos 83,3 % respektive 76,7 % av barnen. Den vanligaste konsonanttypen var t/d, därefter p/b. Observationsformuläret kan komma att bli ett viktigt instrument för att bedöma barn i olika kliniska grupper samt följa deras jollerutveckling. Observationsformuläret kan även användas som ett andra steg i en tvåstegsscreening för jollerutvecklingen vid 10 månaders ålder. Normative Data for an Observation Form for Babbling and Articulation in Swedish Children at 10 Months Sofie Eriksson Katarina Holm Abstract. The aim of the study was to collect normative data for an observation form for babbling and articulation. Thirty typically developed infants around 10 months of age were included. Parents responded to screening questions regarding canonical babbling. The children were observed for around minutes video recorded interaction with a parent from an observation form. All children had canonical babbling, the degree varied between 7 and 81 on a 100 millimeter visual analog scale (VAS). Oral pressure consonants, anterior consonants, oral stops, oral anterior consonants occurred for all children. Anterior consonants and oral anterior consonants dominated for 83.3 % respectively 76.7 % children. The most common consonant was t/d, thereafter p/b. The observation form could become an important tool for assessing children in different clinical groups and to follow their babbling development. It could also become a second step in a two-step screening for babbling at 10 months. 1

3 Tidig upptäckt av avvikelser i talutvecklingen är av stor vikt för de barn som är i riskgrupper för senare talsvårigheter. Typiskt utvecklade barn vid 10 månader har stavelsejoller, och det gäller även vid flerspråkighet samt i grupper med riskfaktorer som låg socioekonomisk status, lätt utvecklingsstörning vid Downs syndrom eller prematuritet (Oller, Eilers, Neal, & Cobo-Lewis, 1998). Avsaknad av stavelsejoller vid 10 månaders ålder är en förutsägande faktor för senare utvecklingsavvikelser, inkluderat svårigheter både i tal- och språkutvecklingen (Oller, Eilers, Neal, & Schwartz, 1999). Tidig identifikation av avsaknad av stavelsejoller ger möjlighet till tidiga insatser. Den tidiga typiska jollerutvecklingen kan delas upp i fyra övergripande stadier. Stadierna är fonationsstadium, primitivt artikulationsstadium, expansionsstadium och kanoniskt stadium (Oller et al., 1999). I dessa stadier inkluderas endast så kallade protofoner; ljud som är specifikt föregripande tal, varför vegetativa ljud (hostningar, nysningar, rapningar etcetera) samt fixerade vokala signaler (skratt, gråt och gnäll etcetera) inte inkluderas. Vegetativa ljud och fixerade vokala signaler kan inkluderas i de tidiga jollerstadierna, dessa icke-språkliga ljud minskar dock i förekomst och utgör vid 9 till 12 månaders ålder mindre än 10 % av barnets yttranden (Nathani, Ertmer, & Stark, 2006). Det kanoniska stadiet infaller när barnet börjar använda stavelsejoller (exempelvis /ba/, /nana/, /aja/, /dä/). Stavelsejoller definieras som välformade stavelser innehållande konsonant och vokal där övergången mellan ljudelementen sker snabbt, likt en vuxen persons tal (Oller et al. 1999). Stavelsejoller brukar uppträda runt 8 månaders ålder (Moeller et al., 2007a; Nathani et al., 2006) men starten varierar individuellt och kan förekomma hos typisk utvecklade barn från cirka 6 månaders ålder (Roug, Landberg, & Lundberg, 1989). När barnet väl börjar producera stavelsejoller sker det relativt abrupt, uppmärksammas ofta av omgivningen och anses vara en milstolpe som indikerar framsteg i den tidiga talutvecklingen (Nathani et al., 2006). I konsonantutvecklingen dominerar främre konsonantljud hos typiskt utvecklade barn från 10 månader (Majorano & D'Odorico, 2011). Alveolarer är vanligast förekommande vid 9 månader (Chapman, Hardin-Jones, Schulte, & Halter, 2001; Stout, Hardin-Jones, & Chapman, 2011) och ökar i förekomst vid 9 till 10 månaders ålder (Majorano & D'Odorico, 2011; Roug et al., 1989). Den vanligaste konsonanttypen mellan 9 och 16 månader är alveolar klusil (t/d) (Chapman et al., 2001; DePaolis, Vihman, & Keren-Portnoy, 2011; McCune & Vihman, 2001; Scherer, Williams, & Proctor-Williams, 2008; Stout et al., 2011) därefter är bilabial klusil (p/b) ofta förekommande (McCune & Vihman, 2001). En longitudinell studie visade att antalet stabila konsonanter producerade vid 9 månader förutsade användning av referential words vid 16 månader (McCune & Vihman, 2001). Referential words definieras i deras studie som att barnet använder ett ord i minst två olika kontexter och/eller i förhållande till minst två olika föremål, till skillnad från kontextbundna ord. Innan övergången till referential words hade barnen två stabila supraglottala konsonanter i sin repertoar. Barn som var tidiga med att använda referential words (det vill säga innan 16 månader) hade bilabiala klusiler i sin repertoar. Förekomst och försening av stavelsejoller samt antal konsonanttyper har även undersökts inom flera olika grupper av barn, bland annat hos barn med försenad talutveckling, hörselskada eller läpp-käk-gomspalt (LKG). Två barn med försenad talutveckling följdes från 9 till 21 månaders ålder i en tidig studie inom området (Stoel-Gammon, 1989). Det ena barnet producerade ett fåtal kanoniska stavelser och det andra barnet uppvisade ett ovanligt mönster av konsonantpreferens i stavelsejollret. Båda barnen hade vid 24 månaders ålder enklare stavelsestruktur och mer begränsad fonetisk repertoar i jämförelse med typiskt utvecklade barn. I gruppjämförelser har det visats att barn med försenad talutveckling har en jollerutveckling som liknar den hos typiskt utvecklade barn, men den sker senare (Fasolo, Majorano, & D'Odorico, 2008; Paul & Jennings, 1992). Till exempel uppvisade barn med försenad talutveckling vid 20 månader större andel vokalisationer än typiskt utvecklade barn 2

4 (Fasolo et al., 2008). Barn med försenad talutveckling hade också färre antal konsonanttyper och enklare stavelsekomplexitet (Fasolo et al., 2008; Paul & Jennings, 1992). Stavelser med glottala klusiler eller approximanter föredrogs i högre grad framför orala klusiler och frikativor hos barn med sen talutveckling (Fasolo et al., 2008). Försenat stavelsejoller har uppvisats hos barn med hörselskada i jämförelse med normalhörande barn (Eilers & Oller, 1994; Moeller et al., 2007a). Barn med grav hörselskada uppvisade stavelsejoller som tidigast vid 11 månader (Eilers & Oller, 1994). Vidare kan grad av hörselnedsättning spela in för hur pass försenat stavelsejollret är, då barn med grav hörselnedsättning (>50 db HL) uppvisat senare stavelsejoller i jämförelse med barn med måttlig hörselnedsättning (<50 db HL) (Moeller et al., 2007a). Stavelsejoller kan således vara predicerande för senare språkliga och artikulatoriska färdigheter. Andel kanoniska stavelser vid 10 till 12 månader har visats ha samband med korrekt artikulation vid 36 månader (Moeller et al., 2007b) och tidig ålder av befäst stavelsejoller har ett positivt samband med expressivt ordförråd vid 30 månader (Moeller et al., 2007a). Barn med hörselnedsättning har i jämförelse med normalhörande barn färre antal konsonanttyper (Moeller et al., 2007a; Stoel- Gammon & Otomo, 1986). Barn med hörselnedsättning var också långsammare med att utveckla mer komplexa stavelser, till exempel hade de vid 10 till 12 månader större andel vokalisationer och mindre andel stavelsejoller än normalhörande barn (Moeller et al., 2007a). Ett övergripande mönster är att konsonantutvecklingen är liknande för normalhörande och barn med hörselnedsättning men att utvecklingen är försenad hos barn med hörselnedsättning. Dock går utvecklingskurvorna isär gällande frikativor, när normalhörande barn ökade användningen av frikativor uppvisade barn med hörselnedsättning ingen ökning (Moeller et al., 2007a). Barn med LKG har mindre mängd stavelsejoller än typiskt utvecklade barn (Chapman et al., 2001; Scherer et al., 2008) och vid 9 månaders ålder hade endast 57 % barn med LKG uppnått stavelsejoller (Chapman et al., 2001). Vid 12 månaders ålder producerade däremot alla barn med LKG stavelsejoller (Lohmander, Olsson, & Flynn, 2011). Konsonantproduktionen hos barn med LKG skiljer sig från typiskt utvecklade barn. Det finns dock motsägande rön angående storlek på konsonantförråd hos barn med LKG beroende på ålder och operationsmetod. Det finns resultat som visar att de både har färre antal konsonanttyper och färre totalt antal konsonanter (Chapman et al., 2001; Lohmander et al., 2011; Stout et al., 2011), men även att det inte finns några skillnader på totalt antal konsonanter i jämförelse med typiskt utvecklade barn (Lohmander et al., 2011; Scherer et al., 2008). Barn med LKG producerar generellt färre orala klusiler (Chapman et al., 2001; Lohmander et al., 2011; Scherer et al., 2008), och framför allt har de färre eller i somliga fall inga alveolara klusiler (Chapman et al., 2001; Lohmander et al., 2011; Scherer et al., 2008; Stout et al., 2011). Förekomst av orala klusiler, eller mer specifikt alveolara klusiler, vid tidig ålder kan vara predicerande för senare talutveckling. Andelen orala klusiler vid 9 månader har ett positivt samband med ett flertal talparametrar vid 21 månader hos barn med spalt (Chapman, Hardin- Jones, & Halter, 2003). Antal konsonanter och frekvens av alveolara klusiler vid 18 månader korrelerade med korrekt konsonantproduktion (Percent Correct Consonants - PCC) vid 3 år (Lohmander & Persson, 2008). Resultaten styrker att variation i konsonantproduktionen och användning av klusiler leder till bättre tal- och språkfärdigheter vid 3 år (Lohmander & Persson, 2008). Barn med LKG har uppvisat begränsningar i ordförråd och fonologi vid senare ålder. De har mindre andel korrekt konsonantproduktion (PCC) både vid 2,5 och 3 år (Lohmander & Persson, 2008; Scherer et al., 2008) mindre ordförrådsstorlek vid 2,5 års ålder (Scherer et al., 2008) samt tillbakadragen artikulation vid 3 års ålder (Lohmander & Persson, 2008). Det finns få studier som beskriver jollerutveckling hos barn med utvecklingstörning och andra utvecklingsavvikelser. Barn med utvecklingsstörning som bedömdes vara i 3

5 prelingvistiskt stadium hade stavelsejoller, men producerade inte detta i lika hög grad som typiskt utvecklade barn rapporterats göra (Oller & Seibert, 1988). Då de barn som producerade ett fåtal ord också producerade mer stavelsejoller resonerade författarna att hög förekomst av stavelsejoller kan vara en förutsättning för att komma vidare i språkutvecklingen. Starten för stavelsejoller skiljer sig inte för barn med Downs syndrom jämfört med typiskt utvecklade barn (Smith & Oller, 1981). Även konsonant- och vokalutvecklingen var liknande hos barn med Downs syndrom, men en mer djupgående kvalitativ analys av jollret skulle kunna visa på skillnader. Barn med autism hade start av stavelsejoller med medelålder på 11,4 månader och enligt föräldrarapport hade fem av 32 barn inte fått stavelsejoller vid ca 35 månaders ålder (Kim, 2008). Det visades på ett samband mellan start av stavelsejoller och ålder för de första orden hos barnen med autism. För att få reda på om jollerutvecklingen är unik för barn med autism krävs studier med kontrollgrupp bestående av barn med utvecklingsförsening (Kim, 2008). Avvikelser i jollerutvecklingen eller försening av stavelsejoller kan även ses hos barn som senare diagnostiseras med dyspraxi, detta gäller dock inte för alla (Highman, Leitão, Hennessey, & Piek, 2012). Vidare finns det indikationer på att barn med ärftliga senare påvisade läs- och skrivsvårigheter mellan 8 till 19 månaders ålder uppvisade en lägre andel stavelsejoller och mindre komplexa stavelser (Lambrecht Smith, Roberts, Locke, & Tozer, 2010). Det är av stor vikt att fånga upp barn med försening eller avsaknad av stavelsejoller vid 10 månaders ålder. Screening av sen start av stavelsejoller skulle visserligen fånga upp ett relativt litet antal barn, men bland de som inte har stavelsejoller vid 10 månader kan det finnas en stor andel med begynnande störningar, antingen på grund av hörselnedsättning eller på grund av andra funktionshinder (Moeller et al., 2007a; Oller et al., 1999). Vidare menar Oller med kollegor (1999) att upptäckten av sen start av stavelsejoller kan vara en viktig del i ett screeningsbatteri för utvecklingsavvikelser i slutet av barnets första levnadsår. Screening av populationen utförs i Sverige av barnhälsovården och alla familjer erbjuds kontroller med sitt barn. Det finns idag två evidensbaserade screeningsförfaranden för tal och språk vid 2,5 respektive 3 års ålder, vilka i sin ursprungliga form endast används av 67 % av landets barnhälsovårdsenheter (Magnusson, Lindfors, & Tell, 2011). Sedan 2008 finns inget nationellt basprogram för barnhälsovården och Magnusson med kollegor (2011) menar att det finns stora skillnader vad gäller såväl utbud som metoder. Det nu inaktuella underlaget för barnhälsovårdens arbete poängterar att det är av vikt att följa upp de barn som inte vidareutvecklar sitt joller (Socialstyrelsen, 1991). Vid vilken ålder det bör ske samt specifika metoder för detta ändamål finns inte beskrivet. Hur väl barn med avvikande jollerutveckling fångas upp går inte att svara på då den enda evidensbaserade rekommendationen angående tal och språk är för screening vid 2,5 respektive 3 års ålder. Det finns alltså ett behov av tillförlitliga metoder som fångar upp barn även vid tidig ålder. Då föräldrar har visats vara tillförlitliga angående förekomst av stavelsejoller hos barnet (Eilers & Oller, 1994; Scherer & D'Antonio, 1995) kan de fungera som en del i en screeningsprocedur vid 10 månaders ålder. Lieberman och Lohmander (2013) har undersökt validiteten i ett observationsformulär för joller och artikulation. Studien visade att observation av tryckstarka orala konsonantljud (klusiler, frikativor samt affrikator) och främre artikulation (artikulationsställe framför palatum) har god validitet och reliabilitet. Samtliga uppgifter i observationsformuläret hade hög reliabilitet vid jämförelse med fonetisk transkription. Det fanns även en hög samstämmighet mellan observation och transkription av tryckstarka orala konsonantljud och främre artikulation vilket gör att observation av dessa är tillförlitligt. Samstämmigheten gällande förekomst av stavelsejoller och vokalisationer var utmärkt och bedömdes utifrån svarsalternativen ja, nej och vet ej. Efter rekommendation reviderades dessa svarsalternativ till bedömning utifrån visuell analog skala (VAS). Detta gjordes för att kunna se förhållandet mellan grad av vokalisationer och stavelsejoller. Observationsformuläret 4

6 skulle kunna användas som ett andra steg i en tvåstegsscreening för att förutsäga kommande tal- och språkutveckling. Första steget kan utgöra screeningsfrågor på barnavårdscentraler (BVC) till föräldrar angående barnets stavelsejoller. Frågan Vilka ljud brukar ert barn använda? skulle kunna ställas för att få reda på om barnet producerar av stavelsejoller. Att ställa en öppen fråga istället för en sluten fråga till föräldern angående barnets ljudande har visats vara säkrare (Oller et al., 1999). Observationsformuläret skulle också kunna användas som ett instrument för att utreda och följa jollerutvecklingen hos de kliniska grupper som har en avvikande jollerutveckling. Syftet med denna studie var att normera det observationsformulär som tagits fram med stöd av resultaten från Lieberman och Lohmander (2013) samt att kartlägga joller och artikulation vid 10 månaders ålder. Studiens frågeställningar var: I vilken utsträckning förekommer vokalisationer och stavelsejoller hos barn vid 10 månaders ålder? Hos hur många av barnen förekommer tryckstarka orala konsonantljud och främre konsonantljud, orala klusiler och främre orala konsonantljud samt hos hur många är främre konsonantljud och främre orala konsonantljud dominerande? Vilka konsonanttyper förekommer hos barn vid denna ålder? Hur stort antal konsonanttyper (antal olika konsonantljud) samt antal typer av klusiler förekommer hos barn vid 10 månaders ålder? Finns det överensstämmelse angående förekomst av stavelsejoller mellan screeningsfrågorna till föräldrar och observationsformuläret? Deltagare Metod Inklusionskriterier för deltagande i studien var att barnen följde normalutveckling enligt BVC, att svenska var ett av språken som talades i hemmet samt att barnet vid tillfället för observationen var runt 10 månader och inte äldre än 11 månader och 1 vecka. Med stöd av Oller et al. (1998) var låg socioekonomisk status, förekomst av flerspråkighet eller om barnet är prematur inte exklusionskriterier. Observation gjordes på 31 barn, ett barn exkluderades i efterhand då inklusionskriterierna inte uppfylldes. Det slutliga antalet barn var 30 stycken varav 14 flickor och 16 pojkar. Åldern varierade från 9 månader och 27 dagar till 11 månader och 1 dag, medianålder var 10 månader och 9 dagar. Om ett barn var fött fyra veckor för tidigt eller mer bestämdes det att åldern skulle korrigeras, vilket skedde i ett fall. Samtliga familjer talade svenska i hemmet, hos tre av barnen talades ytterligare ett språk i hemmet. Bland föräldrarna fanns varierande utbildningsgrad och sammanlagd årsinkomst, se tabell 1. 5

7 Tabell 1 Fördelning (%) av familjens sammanlagda årsinkomst, mors utbildningsgrad och fars utbildningsgrad för samtliga barn. Familjens sammanlagda årsinkomst Mors utbildning Fars utbildning Högskola Högskola Högskola > Gymnasium < 2 år 2 år Gymnasium < 2 år Högskola 2 år 2 (6,7) 9 (30) 4 (13,3) 15 (50) 5 (16,7) 4 (13,3) 21 (70) 9 (33,3) 2 (7,4) 16 (59,3) n = 30 n = 30 n = 27 Rekrytering av deltagare initierades genom att kontakt med barnhälsovården (BHV) i Stockholm togs för att ta reda på processen kring 10-månaderskontrollerna på BVC samt hur ett samarbete med BVC kunde ske. Ett antal BVC-mottagningar rekommenderades av en vårdutvecklare på BHV. Kriterierna för BVC-mottagningarna var att de skulle ha möjlighet att låna ut ett rum under de sex veckor då observationerna utfördes samt att personalen samtyckte till att ställa två frågor till föräldrarna under besöket. Två BVC-mottagningar var villiga att ställa upp, vilka var belägna i Stockholms innerstad respektive i en kranskommun söder om Stockholm. Rekryteringen skedde på olika sätt för respektive BVC. Vid den ena BVC skickades en skriftlig förfrågan angående deltagande i studien hem till de familjer som skulle komma på 10-månaderskontroll under den aktuella observationsperioden. När familjen kom på kontroll till BVC tillfrågades de om att delta i studien och vid samtycke skedde observationen efter kontrollen eller vid senare överenskommet tillfälle. Vid den andra BVC förfrågades familjerna vid 10-månaderskontrollen och informationsbrev gavs ut. Om familjen ville delta bokades de in för observation på BVC inom en vecka efter 10-månaderskontrollen. Material Informationsbrevet till BVC innehöll bakgrund och syfte med studien samt vilka krav som ställdes på BVC-mottagningen. Informationsbrevet till föräldrarna innehöll bakgrund och syfte med studien, hur observationen skulle gå till, information om personuppgiftshantering och sekretesskydd samt att deltagandet var frivilligt och när som helst utan anledning kunde avbrytas. Vid observationstillfället fick föräldern skiva på en medgivandeblankett angående samtycke till deltagande i studien samt att de tagit del av information angående studien. Efter utförd observation fick föräldern fylla i ett frågeformulär gällande barnets kön, födelsedatum, om barnet var fött i beräknad tid, vilka språk som talas i hemmet, föräldrarnas utbildningslängd samt familjens sammanlagda årsinkomst. Personalen på BVC ställde screeningsfrågor till föräldern utifrån ett formulär om joller för att se om föräldern uppgav att barnet har stavelsejoller samt om det gavs som svar på en öppen eller sluten fråga. Första frågan var öppen: Vilka ljud brukar ert barn använda?. Om föräldern gav exempel på stavelsejoller noterade personalen det, annars uppmuntrades föräldern att säga mer; Kan du ge exempel genom att imitera hur ditt barn låter?. Om föräldern inte gav svar som antydde att barnet har stavelsejoller noterade personalen negativt svar och gick vidare genom att ställa en sluten fråga: Låter ert barn exempelvis såhär: baba, dädä, ma, nana, ga?. 6

8 Observationsformuläret innehöll omfattning av vokalisationer och stavelsejoller under observationstillfället, vilka angavs på varsin 100 millimeter VAS. Skalan för de båda jollertyperna gick från inga/inget till mycket. Sex observationspunkter bestående av förekomst av tryckstarka orala konsonantljud, främre konsonantljud och om främre konsonanljud dominerar samt förekomst av orala klusiler, främre orala konsonanter och om främre orala konsonantljud dominerar noterades genom svaralternativen ja, nej eller vet ej. De konsonantljud som hördes minst två gånger noterades utifrån en uppställning av de svenska konsonantljuden och utgjorde underlag för beräkning av antal konsonanttyper. Till inspelningen användes videokamera (Sony HDR-CX250E) samt extern mikrofon (Sony ECM-MS957 eller Sony ECM-909) med en inställning på ljudupptagning på 120 grader. Tillvägagångssätt Observatörerna, vilka var författarna, samtränade genom att se på fyra inspelningar av 12- månadersbarn med syftet att kunna diskutera bedömning med observationsformuläret och bli eniga angående observationspunkterna. Data samlades in under sex veckor i januari och februari Observationerna utfördes i direkt samband med 10-månaderskontrollen eller några dagar efter kontrollen på familjens ordinarie BVC-mottagning varifrån de rekryterats. Observationsbesöken varade runt 45 till 60 minuter varav den inspelade observationen mellan 30 till 45 minuter. I rummet närvarade en eller två observatörer, barnet och en förälder. Båda observatörerna utförde bedömningar oberoende av varandra på samtliga barn, antingen direkt i rummet eller i efterhand via det inspelade materialet. BVC-personalen som träffade barnet vid 10-månaderskontrollen ställde screeningsfrågor till föräldern angående barnets ljudanden utifrån det formulär som beskrivits under material. När BVC-personalen inte ställde frågorna på grund av tidsbrist ställde istället observatörerna dessa frågor innan observationen började. Vid observationstillfället fick föräldern instruktioner om att leka och samspela med sitt barn under inspelningen. En bestämd åldersanpassad uppsättning leksaker användes. Observationen avslutades när tillräckligt med yttranden bedömdes vara insamlat. Föräldrarna fick därefter fylla i frågeformuläret som beskrivits under material. Föräldrarna blev även tillfrågade om hur representativt barnets ljudanden var under observationstillfället. Observationsformulär samt frågeformulär till BVC-personal och föräldrar var alla kodade med en enskild siffra för varje barn. Denna kod filmades och/eller lästes upp när inspelningen började för att kunna koppla observations- och frågeformulär till inspelat material. Forskningsetiska överväganden Vid observationstillfället insamlades uppgifter om kön samt födelsedatum in och inspelningsdatum noterades för att räkna ut barnens exakta ålder. Uppgifter angående socioekonomisk status, förekomst av flerspråkighet eller om barnet är prematur insamlades då detta kompletterade information om barnet och kunde ge en bild av stickprovets demografi. Observationerna spelades in audiovisuellt. Det inspelade materialet tillsammans med de andra personuppgifterna kan kopplas till personens identitet. Inspelningsmaterialet för varje barn kodades för säker personuppgiftshantering. Etikprövning gjordes och godkändes av Etikprövningsnämnden i Stockholm (diarienummer: 2012/ ). Vid observationstillfället fick föräldern muntlig och skriftlig information angående studiens syfte och hur observationstillfället skulle gå till. Föräldern informerades också om att de när som helst och utan anledning kunde avbryta observationen och att eventuellt insamlat material 7

9 då inte skulle komma att användas. Innan observationen påbörjades fick föräldern skriva på en medgivandeblankett gällande att de tagit del av informationen och att de gav sitt samtycke till att delta i studien samt att insamlat material skulle sparas. Databearbetning All databearbetning, deskriptiv statistik och statistiska analyser utfördes i IBM SPSS Statistics 21. Percentiler och median togs fram för vokalisationer och stavelsejoller då det är lämpligt för presentation av spridning på VAS. För de sex observationspunkterna och konsonantljuden beräknades andel i procent. För totalt antal konsonanttyper samt klusiler beräknades medelvärde, standardavvikelse samt minimum- och maximumvärde. För att kontrollera för eventuell skillnad mellan könen gällande grad av vokalisationer respektive stavelsejoller användes det icke-parametriska testet Mann-Whitney U då det testar skillnader mellan två grupper och inte kräver att data är normalfördelad. Vald signifikansnivå var 0,05. Barn vid 10 månaders ålder har inte distinktion mellan tonande och tonlös produktion (McCune & Vihman, 2001), varför tonande och tonlös konsonanttyp räknades i analyserna som en konsonanttyp. Exempelvis behandlades /p/ och /b/ som en konsonanttyp, /p/b/. Det fanns konsonantljud som noterades under observationerna men som i databearbetningen uteslöts då de kunde anses irrelevanta och ej ändamålsenliga vid 10 månaders ålder. De ljud som uteslöts var frikativorna /s/ och /ʃ/ vilka inte förväntades förekomma hos 10- månadersbarn samt /h/ vilket inte klassas som en true consonant (Stoel-Gammon, 1989). Dessa ljud förekom även oftast som vegetativt ljudande och var svårbedömda. Antal olika konsonanttyper respektive typer av klusiler summerades efter bearbetningen av konsonanttyperna. Reliabilitet För att kunna beräkna intrabedömarreliabilitet gjorde varje bedömare om 30 % av observationerna. Dessa observationer randomiserades genom lottning. Intra- och interbedömarreliabiliteten för vokalisationer och stavelsejoller beräknades med Intraclass correlation coefficent (ICC). Intrabedömarreliabiliteten låg på 0,733 respektive 0,596 för vokalisationer och 0,830 respektive 0,823 för stavelsejoller. Interbedömarreliabiliteten låg på 0,680 för vokalisationer samt 0,884 för stavelsejoller. Ett värde över 0,8 anses minimera risken för mätfel (Weir, 2005). Reliabiliteten för bedömning av vokalisationer kan därför anses vara acceptabel och reliabiliteten för bedömning av stavelsejoller god. Intra- och interbedömarreliabilitet för de sex observationspunkterna beräknades med procentuell överensstämmelse. Överensstämmelsen gällande intrabedömarreliabilitet för den ena observatören var 100 % gällande samtliga observationspunkter. Den andra observatören hade 100 % överensstämmelse gällande fyra av punkterna. För de två observationspunkterna gällande dominans av främre konsonantljud samt dominans av främre orala konsonantljud dominerar var intrabedömarreliabiliteten något lägre, 77,8 samt 66,7 %. För dessa två punkter var även interbedömarreliabiliteten lägre, 93,3 respektive 83,3 %. Intra- och interbedömarreliabiliteten för förekomst av konsonanttyp beräknades genom procentuell överensstämmelse samt Cohens Kappa (K). Cohens Kappa anses vara mer robust än procentuell överensstämmelse då den tar hänsyn till att slumpen kan påverka överensstämmelsen. Cohens Kappa gick inte att beräkna för fyra av de sex observationspunkterna, varför det endast användes vid förekomst av konsonanttyp. Intrabedömarreliabiliteten för de båda observatörerna hade ett medelvärde på 86,1 % 8

10 (spridning: 55,6-100 %) respektive 87,5 % (spridning: 66,7-100 %) samt 0,61 (spridning: 0,14-1,0) respektive 0,49 (spridning: 0,18-1,0). Medelvärdet för interbedömarreliabiliteten för samtliga konsonanttyper låg på 0,76 (spridning: 0,63-0,90) samt en genomsnittlig procentuell överensstämmelse på 92,1 % (spridning: 86,6-96,6 %). Till de statistiska beräkningarna valdes den observatörs bedömning med bäst intrabedömarreliabilitet för respektive variabel. Resultat Alla observerade barn hade stavelsejoller. Graden av stavelsejoller varierade mellan 7 och 81 på en 100 millimeter VAS (median=39). Vokalisationer varierade mellan 23 och 93 millimeter (median=51). Se figur 1 och figur 2 för utvalda percentiler för vokalisationer respektive stavelsejoller. Vokalisationer Percentil Figur 1. Median och percentil 10, 25, 75 och 90 utsatta på 100 millimeter VAS för vokalisationer hos 10-månadersbarn (n=30). VAS Stavelsejoller Percentil VAS Figur 2. Median och percentil 10, 25, 75 och 90 utsatta på 100 millimeter VAS för stavelsejoller hos 10-månadersbarn (n=30). Tryckstarka orala konsonantljud, främre konsonantljud, orala klusiler och främre orala konsonantljud förekom hos samtliga barn (se tabell 2). Dominans av främre konsonantljud och främre orala konsonantljud förekom hos 83,3 % respektive 76,7 % av barnen. 9

11 Tabell 2 Antal observationer (%) av förekomst och dominans för observationspunkter (n=30). Observationspunkt Ja Nej Vet ej Förekomst av tryckstarka orala konsonantljud 30 (100) Förekomst av främre konsonantljud 30 (100) Dominerar främre konsonantljud 25 (83,3) 1 (3,3) 4 (13,3) Förekomst av orala klusiler 30 (100) Förekomst av främre orala konsonantljud 30 (100) Dominerar främre orala konsonantljud 23 (76,7) 3 (10) 4 (13,3) Den vanligaste konsonanttypen var /t/d/, därefter /p/b/. Andra vanligt förekommande ljud var /j/ɕ/ och /m/. Ljudet /k/g/ förkom hos hälften av barnen, övriga ljud förekom hos mindre än hälften av barnen. Se tabell 3 för förekomst av samtliga konsonanttyper. Totalt antal konsonanttyper varierade mellan 1 och 8 stycken (M=4,23, s=1,547). Totalt antal klusiler varierade mellan 0 och 3 stycken (M=2,13, s=0,819). Tabell 3 Antal barn (%) med förekomst av respektive konsonanttyp (n=30). Konsonanttyp Förekomst p/b 21 (70) t/d 28 (93,3) k/g 15 (50) m 20 (66,7) n 12 (40) f/v 4 (13,3) j/ɕ 20 (66,7) l 7 (23,3) Totalt 28 stycken barn bedömdes ha stavelsejoller utifrån den öppna screeningsfrågan angående barnets ljudande. I de två fall där föräldern också svarat på den slutna frågan uppgavs ett av barnen ha stavelsejoller, det andra inte (se tabell 4). 10

12 Tabell 4 Antal barn (%) med förekomst av stavelsejoller enligt förälders svar på öppen respektive sluten screeningsfråga (n=30). Förekomst av stavelsejoller Öppen fråga Sluten fråga Ja Nej Ja Nej Vet ej 28 (93,3) 2 (6,7) 1 (50) 1 (50) 0 n = 30 n = 2 Hos 19 av barnen uppgav föräldern att barnets ljudande var representativt under besöket. För de resterande 11 barnen uppgav föräldern att deras barn lät mer hemma, varav två föräldrar uppgav att deras barn hade mer stavelsejoller hemma. Mann-Whitney U visade att det inte fanns någon signifikant skillnad mellan könen varken vad gäller grad av vokalisationer (p = 0,473) eller grad av stavelsejoller (p = 0,667). Diskussion Syftet med föreliggande studie var att normera ett observationsformulär för joller och artikulation. Samtliga barn hade både vokalisationer och stavelsejoller. Spridningen var ungefär lika stor för jollertyperna, men stavelsejoller hade lägre median samt lägre minimumoch maximumvärde. Detta indikerar att många barn vid 10 månaders ålder fortfarande har en hög andel vokalisationer. När barnen blir äldre kommer mängden vokalisationer minska och andelen stavelsejoller öka (Nathani et al., 2006; Roug et al., 1989). Variationen i grad av vokalisationer och stavelsejoller var stor (spridning: respektive 7-81 millimeter), vilket kan ha olika förklaringar. Det indikerar exempelvis att barnen har kommit olika långt i jollerutvecklingen. Det är troligt att vissa barn började med stavelsejoller tidigare än andra och därför har befäst och utvecklat stavelsejollret i takt med att graden av vokalisationer avtagit. Andra barn kan ha börjat med stavelsejoller relativt nyligen och har därför fortfarande en hög grad av vokalisationer i jämförelse med stavelsejoller. Det faktum att barnen generellt låter olika mycket samt att en tredjedel av barnen rapporterades låta mer hemma kan också vara en förklaring till den stora variationen. Tidigare studier har visat bland annat att barn med hörselnedsättning, utvecklingsstörning och autism har försenat stavelsejoller (Kim, 2008; Moeller et al., 2007a; Oller & Seibert, 1988). Stavelsejoller fanns hos samtliga barn i föreliggande studie och det ska finnas vid 10 månader hos typiskt utvecklade barn, avsaknad av detta skulle tyda på avvikande utveckling (Oller et al., 1999). Därför tycks det vara motiverat att vid 10 månaders ålder kontrollera för stavelsejoller. Tidig ålder av befäst stavelsejoller har visats ha ett positivt samband med senare expressivt ordförråd hos barn med hörselnedsättning (Moeller et al., 2007b) och hos barn med autism fanns ett samband mellan start av stavelsejoller och ålder för de första orden (Kim, 2008). Då senare start av stavelsejoller har betydelse för den senare språkutvecklingen är det av stor vikt att de barn som är sena blir uppmärksammade. I forskning läggs framförallt fokus på förekomst av stavelsejoller i relation till senare talutveckling. Förekomst av vokalisationer har däremot inte ansetts predicera talutvecklingen, varför bedömning av vokalisationer skulle kunna ifrågasättas. Bedömning av vokalisationer 11

13 var i föreliggande studie inte heller lika reliabelt som att bedöma stavelsejoller. En förklaring kan vara att vokalisationer inte är lika språklikt som stavelsejoller. Stavelsejoller ska enligt definition innehålla välformade stavelser innehållande konsonant och vokal (Oller et al., 1998). Graden av vokalisationer kan vara intressant att undersöka i syftet att jämföra med graden av stavelsejoller. Mängden stavelsejoller har hos barn med hörselnedsättning visats vara en faktor för den framtida språkutvecklingen, vid 10 till 12 månader hade de mindre andel stavelsejoller samt större andel vokalisationer än normalhörande barn (Moeller et al., 2007a) och antalet kanoniska stavelser vid denna ålder hade ett samband med korrekt artikulation vid 36 månader (Moeller et al., 2007b). Därför kan det vara av stort intresse att kunna mäta både grad av vokalisationer och stavelsejoller i kliniska grupper. Mätning med VAS ger möjlighet att se förhållandet mellan de två jollerkategorierna och även vilken typ av ljudanden som dominerar. Dessutom kan det ge en uppfattning om barnet överlag låter mycket eller lite. Då mängden vokalisationer antas minska under barnets jollerutveckling (Nathani et al., 2006; Roug et al., 1989) kan bedömning av både stavelsejoller och vokalisationer ge möjlighet att bedöma var barnet befinner sig i jollerutvecklingen samt följa utvecklingen över tid. Stavelsejoller är ändock den faktor som anses vara predicerande för framtida tal och artikulation (Kim, 2008; Moeller et al., 2007b; Moeller et al., 2007a) och grad av vokalisationer bör därför endast ses som kompletterande information. Det gjordes även en kartläggning av huruvida tryckstarka konsonantljud, orala klusiler, främre konsonanter och främre orala konsonanter förekommer hos barn vid 10 månaders ålder eller inte. Dessa observationspunkter förekom hos alla barn i föreliggande studie. En stor andel barn hade också dominans av främre konsonantljud och främre orala konsonantljud. Dessa resultat stöds av att främre konsonantljud, alveolarer och klusiler är vanligt förekommande hos typiskt utvecklade barn vid denna ålder (Chapman et al., 2001; Majorano & D'Odorico, 2011; Stout et al., 2011). Den vanligaste konsonanttypen var /t/d/ och även p/b var vanligt förekommande, vilket också rapporterats för typiskt utvecklade barn i andra studier (Chapman et al., 2001; DePaolis et al., 2011; McCune & Vihman, 2001; Scherer et al., 2008; Stout et al., 2011). Hos barn med LKG är förhållandet något av det motsatta. De producerar generellt färre orala klusiler (Chapman et al., 2001; Lohmander et al., 2011; Scherer et al., 2008) och framför allt har barn med LKG färre eller i somliga fall inga alveolara klusiler (Chapman et al., 2001; Lohmander et al., 2011; Scherer et al., 2008; Stout et al., 2011). Barnen hade en repertoar av konsonanttyper som varierade mellan 1 till 8 ljud. Då vissa konsonanttyper har uteslutits i denna studie för att de kan anses vara irrelevanta vid 10 månaders ålder går det inte automatiskt att göra jämförelser kring antal konsonanttyper med andra studier. De ljud som uteslöts var frikativorna /s/, /ʃ/ samt /h/. Dessa frikativor var även svårbedömda då de inte var tydliga i artikulation och förekom som vegetativt ljudande. Vidare har observation av glottal artikulation (som /h/) visats vara osäker med dålig överensstämmelse med transkription (Lieberman & Lohmander, 2013). Andra studier har dessutom inkluderat barn i andra åldrar (Chapman et al., 2003; Scherer et al., 2008) samt har använt transkription för analys (DePaolis et al., 2011; McCune & Vihman, 2001; Moeller et al., 2007a) och har skiljt på tonande/tonlös konsonant (Chapman et al., 2001; Roug et al., 1989; Scherer et al., 2008) vilket inte gjordes i föreliggande studie. Dessa faktorer försvårar också jämförelser gällande antal konsonanttyper med andra studier. Däremot kan antal konsonanttyper och vilka konsonanttyper som förekommer vara intressant att notera då två stabila supraglottala konsonanter föregick övergången till referential words (McCune & Vihman, 2001). Som nämnts ovan har flertalet kliniska grupper försenat eller lägre andel stavelsejoller och även avvikelser i konsonantutvecklingen, det vill säga avsaknad av främre konsonantljud och tryckstarka konsonantljud. Observationsformuläret som användes i föreliggande studie kan 12

14 troligen fånga upp dessa avvikelser i jollerutvecklingen och artikulationen och på så sätt identifiera de barn som är i störst behov av intervention. Andelen orala och mer specifikt alveolara klusiler har ett positivt samband med ett flertal andra talparametrar vid senare ålder hos barn med LKG (Chapman et al., 2003; Lohmander & Persson, 2008). Observationsformuläret kan för barn i dessa specifika grupper även fungera som ett viktigt kliniskt instrument för att följa det enskilda barnets joller- och konsonantutveckling. Resultaten i föreliggande studie visade inte några könsskillnader vid bedömning av grad av vokalisationer och stavelsejoller. Fördelningen av pojkar och flickor var lika (16 respektive 14 stycken), vilket antyder att det för ett stickprov i den här storleken inte finns några signifikanta skillnader mellan könen. Utbildningsgraden hos föräldrarna och den sammanlagda årsinkomsten var relativt hög och endast tre barn hade två språk i hemmet vilket gör att man kan ifrågasätta hur väl studiegruppen är representativ för befolkningen. Samtidigt har det visats att faktorer som flerspråkighet, låg socioekonomisk status och prematuritet inte påverkade förekomsten av stavelsejoller vid 10 månaders ålder (Oller et al., 1998). För att kontrollera att detta även gäller för svenska barn behövs ett större urval. I föreliggande studie bedömdes endast två barn inte ha stavelsejoller när föräldrar fick svara på den öppna screeningsfrågan, varav det ena barnet även efter den slutna frågan bedömdes sakna stavelsejoller. Då samtliga barn bedömdes ha stavelsejoller i observationerna innebär det att barnet som enligt screeningsfrågorna skulle saknat stavelsejoller var falskt positiv. För detta barn kunde inget utmärkande noteras, varken vad gällde kvalitativ eller kvantitativ bedömning utifrån observationsformuläret. Ett screeningsförfarande bör i det första steget frikänna så många som möjligt som har stavelsejoller och i det andra steget identifiera alla som inte har det för vidare utredning. En öppen screeningsfråga till föräldrar angående förekomst av stavelsejoller har tidigare visats ha god tillförlitlighet och specificiteten var god; 95 % som bedömts ha stavelsejoller i intervju bekräftades ha det i laboratorieundersökning (Oller et al. 1999). Författarna menade vidare att en screeningsfråga till föräldrar vid ett besök hos exempelvis BVC förmodligen skulle öka både sensitiviteten och specificiteten för screeningsproceduren. Då det bland de observerade barnen i föreliggande studie inte fanns någon som saknade stavelsejoller går det inte att dra några slutsatser huruvida screeningsfrågorna har god sensitivitet och specificitet. Screeningsfrågorna kan dock anses frikänna de barn som har stavelsejoller, men det behöver vidare undersökas om barn utan stavelsejoller kan identifieras med frågorna, förslagsvis i kliniska grupper. När screeningsfrågorna är prövade kan de senare bli en viktig del av ett screeningsförfarande för att fånga upp barn som saknar stavelsejoller. Screeningsfrågorna skulle vara ett första steg i screeningen och ställas till alla familjer med barn vid 10 månaders ålder då de gör ett besök på BVC. De barn som med hjälp av screeningsfrågorna bedöms sakna stavelsejoller remitteras förslagsvis till en hörselkontroll samt till en logoped som utför en observation med observationsformuläret. De barn som även hos logopeden bedöms ha avvikelser i jollerutvecklingen kan erbjudas tidiga insatser. Även om direkt intervention inte är aktuellt vid denna ålder så kan förslagsvis kontakt med logoped etableras tidigt med möjlighet att handleda föräldrarna och följa upp barnet efter tid. Nästan två tredjedelar av föräldrarna tyckte att barnens ljudande var representativt under observationen med jollerscreeningsformuläret. Övriga föräldrar tyckte att barnet brukade låta mer hemma och två stycken ansåg att barnet brukade ha mer stavelsejoller. Samtliga barn bedömdes dock ha stavelsejoller och i det syftet kan observationsformuläret ge en sann bild av barnets ljudande. Dock bör framtida användare av observationsformuläret ha med i beaktning när VAS för vokalisationer och stavelsejoller tolkas att barnets ljudande kanske inte är representativt för hur barnet låter hemma. Situationen kan kännas främmande eller annorlunda för barnet då en ny miljö, nya leksaker och en främmande person kan bli en 13

15 störningsfaktor. Även förälderns beteende skulle kunna påverkas av känslan av att observeras vilket i sin tur påverkar barnets ljudande. Intra- och interbedömarreliabilitet var i föreliggande studie högre för stavelsejoller än vokalisationer. Det är föga förvånande i relation till att det tidigare visats att stavelsejoller ofta uppmärksammas av omgivningen (Nathani et al., 2006). Då observatörerna samtränat och diskuterat observationspunkterna kan det tänkas att andra otränade observatörer inte skulle få lika hög interbedömarreliabilitet. Vid observation av barn vid 10 månaders ålder är dock den viktigaste faktorn huruvida barnet har stavelsejoller eller inte. Observation av förekomst av stavelsejoller och likaså vokalisationer har utmärkt samstämmighet mot transkription (Lieberman & Lohmander, 2013). För observationspunkterna var interbedömarreliabiliteten 100 % för alla utom de två gällande dominans. Observation av dominans kan vara svårare att bedöma och bör beaktas vid eventuell vidareutveckling av observationsformuläret. Eftersom inte alla barn hade dominans av främre konsonanljud bör det inte heller vara avgörande i en bedömning om ett barn har dominans eller ej. Intra- och interbedömarreliabiliteten för de olika konsonanttyperna varierade i stor utsträckning. Då den fonologiska förmågan är under fortsatt utveckling vid 10 månaders ålder är förekomsten av dessa inget som kommer ingå vid den kliniska användningen av observationsformuläret på 10-månadersbarn. Förekomsten av konsonanttyperna i föreliggande studie bör därför endast ses som en kartläggning av konsonantrepertoaren hos barn vid 10 månaders ålder. Vid klinisk användning av observationsformuläret på barn vid 10 månaders ålder är grad av vokalisationer och stavelsejoller samt förekomst av tryckstarka orala konsonantljud och främre konsonantljud det som bör observeras i första hand. Percentilerna vid grad av vokalisationer och stavelsejoller i föreliggande studie visade att spridningen var stor. Dessa percentiler är inte tänkta som en gräns för att beskriva vad som är avvikande, utan för att redovisa spridningen av grad av vokalisationer och stavelsejoller. Vid valideringen av föreliggande observationsformulär för joller och artikulation ansågs barnet vara i kanoniskt jollerstadium då stavelsejoller förekom i minst 20 % av barnets yttranden (Lieberman & Lohmander 2013). Det viktigaste är att barn vid 10 månaders ålder har stavelsejoller, varför det inte är direkt avgörande var på VAS barnet bedöms vara. Att se graden av stavelsejoller i relation till graden av vokalisationer kan däremot vara av vikt vid bedömning med observationsformuläret. Bedöms barnet exempelvis ligga kring tionde percentilen på stavelsejoller och över medianen på grad av vokalisationer kan det antyda att barnet inte har kommit i kanoniskt jollerstadium då endast ett fåtal yttranden av de totala yttrandena representeras av stavelsejoller. Ett kriterium för detta bör förslagsvis arbetas fram och finnas i instruktionerna till användning av observationsformuläret. Resultatet i föreliggande studie visade att samtliga barn hade tryckstarka orala konsonantljud och främre konsonantljud, varför avsaknad av detta vid 10 månaders ålder kan ses som en varningssignal. Nästa steg i utvecklingen av observationsformuläret är att pröva det på olika kliniska grupper, exempelvis på barn med LKG eller hörselnedsättning. Eftersom barn med LKG eller hörselnedsättning har avvikelser i jollerutvecklingen och artikulationen skulle dessa med hjälp av observationsformuläret kunna följas över tid. En observation med formuläret beskriver de ljudanden som är önskvärda för en god framtida tal- och språkutveckling och gör detta på ett tidseffektivt sätt i jämförelse med transkription. I dagsläget finns inget beprövat och standardiserat förfarande för att kontrollera den tidiga tal- och språkutvecklingen. Det saknas ett nationellt basprogram för hur BVC ska undersöka barnets utveckling, vilket gör att metoderna för att följa barnets tal och språk skiljer sig i olika delar av landet (Magnusson et al., 2011). I ett framtida nationellt basprogram skulle en standardiserad metod för att kontrollera barnets jollerutveckling vara att föredra, förslagvis som ett screeningsförfarande angående stavelsejoller vid 10 månaders ålder. Observationsformuläret är ett fungerande instrument (Lieberman & Lohmander, 2013) vilket kan användas som en andra del av ett 14

16 screeningsförfarande för joller vid 10 månaders ålder. För att möjliggöra screeningsfrågorna tänkta för BVC behöver vidare forskning undersöka huruvida dessa screeningsfrågor fångar upp barn som saknar stavelsejoller. Författarnas tack Vi är tacksamma för den hjälp vi fått i rekryteringen av deltagare. Tack till Lotta Lindfors, vårdutvecklare BHV-enhet Syd samt verksamhetschefer och personal på medverkande BVCmottagningar. Referenser Chapman, K. L., Hardin-Jones, M., & Halter, K. A. (2003). The relationship between early speech and later speech and language performance for children with cleft lip and palate. Clinical Linguistics & Phonetics, 17(3), Chapman, K. L., Hardin-Jones, M., Schulte, J., & Halter, K. A. (2001). Vocal development of 9-month-old babies with cleft palate. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 44(6), DePaolis, R. A., Vihman, M. M., & Keren-Portnoy, T. (2011). Do production patterns influence the processing of speech in prelinguistic infants. Infant Behavior and Development, 34(4), Eilers, R. E., & Oller, D. K. (1994). Infant vocalizations and the early diagnosis of severe hearing impairment. The Journal of Pediatrics, 124(2), Fasolo, M., Majorano, M., & D'Odorico, L. (2008). Babbling and first words in children with slow expressive development. Clinical Linguistics & Phonetics, 22(2), doi: / Highman, C., Leitão, S., Hennessey, N., & Piek, J. (2012). Prelinguistic communication development in children with childhood apraxia of speech: a retrospective analysis. International Journal of Speech-Language Pathology, 14(1), doi: / Kim, H. U. (2008). Development of early language and motor skills in preschool children with autism. Perceptual and Motor Skills, 107(2), Lambrecht Smith, S., Roberts, J. A., Locke, J. L., & Tozer, R. (2010). An exploratory study of the development of early syllable structure in reading-impaired children. Journal of Learning Disabilities, 43(4), doi: / Lieberman, M., & Lohmander, A. (2013). Validation of an observation form for babbling and articulation in children with and without cleft palate at 12 and 18 months. Opublicerad. 15