Rutiner TakeCare primärvården Gotland

Transkript

1 1 Rutiner TakeCare primärvården Gotland Breddinförande 2011 Senast uppdaterat Uppdateras av Eva Österlin/Karin Vistrand, systemförvaltare, MIT

2 2 (13) Innehållsförteckning sid Rutindokument 3 Registrering i Medidoc Behörighet i Medidoc Bevakning lab-svar i Medidoc 3 Registrering i TakeCare Journalsammanfattning Varningsfunktion Diagnoshantering Medicinlistan uppdateras E-dos/ApoDos läkemedelslista TakeCare Remiss och svar TakeCare Inkommande pappersremisser Inkommande remissbekräftelser papper Inkommande remissvar papper PAD-remiss Röntgenremiss Inkommande journalkopia Labprover och mätvärden Beställning av kem- och baktlabprover Extern provtagning (provtagning åt andra) Bevakning Kassa Bokningar Nybesök=Förstabesök Återbesök Patientansvarig distriktssköterska Portkod Aktivitetsplaner Signering i TakeCare Jour beredskap läkare Särskilda boenden Hemsjukvård Kväll/natt DSK Helg DSK 10 Restjournal Skanning 11 Systeminställningar TakeCare Standarder Gruppera vårdenheter Överssikt öppnas med automatik 12 Behörigheter TakeCare Behörighet att kunna dela ut bevakning andras signeringslistor Reservnummer Generella behörigheter primärvården. 13

3 3 (13) Rutindokument Detta dokument är framtaget i projektet Breddinförande av TakeCare i primärvården Gotland och skall vara ett stöd för varje vårdcentral i samband med införandet av TakeCare. Rutindokumentet är framtaget i samråd med projektgrupp, primärvårdsledning och chefläkare. Dokumentet uppdateras fortlöpande under projekttiden. Registrering i Medidoc 1.1 Behörighet i Medidoc Medidoc stängs för receptförskrivning från dag 1. Övriga funktioner öppna 1 månad för att kunna slutföras. Läkaransvaret för bevakning av remisser gjorda i Medidoc kvarstår. Sekreterare ansvarar för att skriva att remissvar anlänt med hänvisning till TakeCare i Medidoc samt signera i Medidoc. Remissvaret förs in av sekreterare i TakeCare för signering av läkare i TakeCare. Chefläkarbeslut Remissvaret/eller läkarens sammanfattning förs in som Konsultationsärende Svar konsultation - knappen Nytt svar utan beställning. 1.2 Bevakning lab-svar i Medidoc Lab-svar beställda i Medidoc kommer att svaras ut till Medidoc. Ansvarig läkare signerar svaren och om svaret har betydelse för fortsatt vård och behandling skrivs också en kommentar om svaret i TakeCare (journalanteckning).

4 4 (13) Registrering i TakeCare 1.3 Journalsammanfattning Kort sammanfattning av tidigare sjukhistoria (Aktuella mediciner, diagnoser och ev en tidsangivelse på vissa diagnoser) av ordinarie läkare och vana vikarier. Använda termen journalsammanfattning i TakeCare. Chefläkarbeslut Varningsfunktion Läkarna ansvarar för att föra över varningar från Medidoc till TakeCare. Om övrig personal noterar att aktuell varning saknas i TakeCare meddelas läkare Chefläkarbeslut Diagnoshantering Har läkaren inte satt diagnos i diagnoslistan men dikterar den i samband med journalanteckning får sekreteraren registrera in diagnosen i diagnoslistan Läkaren ansvarar för att sätta kroniska diagnoser och signera dem Chefläkarbeslut På styrgruppsmöte beslutades att primärvård ges möjlighet att använda både ICD10P och ICD10 diagnosregister. 1.6 Medicinlistan uppdateras Medicinlistan ska uppdateras omgående om möjligt, och senast efter 2 veckor. Chefläkare beslutad E-dos/ApoDos läkemedelslista TakeCare Se särskild riktlinje för hur ApoDos-patient skall hanteras i TakeCare.

5 5 (13) 1.8 Remiss och svar TakeCare Inkommande pappersremisser Läkarsekreterare ansvarar för att ankomstregistrera inkommande pappersremisser i TakeCare enligt policydokument TakeCare Som säkerhetsrutin skriver sekreteraren ut remissen på papper och lägger till läkaren (under en övergångsperiod) Läkare/sköterskor bevakar mappen Att besvara under Mitt arbete. Chefläkarbeslut Inkommande remissbekräftelser papper Sekreterare skriver en journalanteckning att remissbekräftelse inkommit, se policydokument TakeCare Läkare signerar samt makulerar remissbekräftelsen i pappersform. Chefläkarbeslut Inkommande remissvar papper Papperssvaret och eventuella kopior läggs till vårdgivare för sammanfattning med hänvisning till papperssvaret, se policydokument TakeCare Papperssvaret läggs till sekreteraren för vidarebefordring till restjournal. Chefläkarbeslut PAD-remiss Remiss/Beställning skrivs som konsultationsremiss i TakeCare. Bevakning finns då på konsultationsremissen. Medilab Aleris har godkänt detta under en övergångsperiod då PAD-remiss ännu ej finns i TakeCare.

6 6 (13) Röntgenremiss Tills röntgenremiss finns i TakeCare kommer primärvården att skriva en konsultationsremiss (papper) i TakeCare, skriva ut remisen och skicka till Röntgen. Bevakning finns då på remissen. 1.9 Inkommande journalkopia Inkommande journalkopior ankomststämplas. Sekreterare skriver en journalanteckning på termen Kopia från i sitt eget namn med familjeläkare som kontrasignerare. Exempelvis: Slutanteckning från Medicinkliniken (M3), dr Testsson, daterad i TakeCare Journalkopia läggs till läkaren för sammanfattning/åtgärd. Se rutin Journalkopia TakeCare

7 7 (13) 1.10 Labprover och mätvärden Beställning av kem- och baktlabprover Läkare/DSK/SSK som tar ställning till provtagning skall också ordinera detta i respektive beställningsfunktion i TakeCare. o Multidisciplinär beställning Visby= Bakt- och Kemlab Visby o Mätvärden =CRP, Blodtryck, Längd, Vikt m.fl. o Multidisciplinär beställning Karonlinska Farm/IMM/Kem Skickeprover Det finns ingen bevakning ännu i TakeCare för skickeprover därför sätts kopia av pappersremissen i pärm på labbet på vårdcentralen för manuell bevakning Undersköterskorna går regelbundet igenom pärmen och tar bort underlagen minst en gång i veckan Extern provtagning (provtagning åt andra) Patienten har pappersremiss med sig. Ingen registrering i TakeCares beställningsfunktion. Se särskild rutin Elektroniska remisser, information från lab.

8 8 (13) 1.11 Bevakning Läkarsekreterare ansvarar för att dagligen bevaka Inkorg Konsultationsärenden och sätta ansvarig bedömare i kolumn för bedömare. Som säkerhetsrutin skriver sekreteraren ut remissen på papper och lägger till läkaren (under en övergångsperiod). Signeringsansvarig ansvarar för att dagligen sköta samtliga mappar under Mitt arbete. o Att signera o Att vidimera o Att skicka o Att besvara o Att färdigställa o Att bevaka Chefläkarbeslut Kassa Från driftstartsdagen görs alla kassaregistreringar i TakeCare. Även eventuella efterregistreringar från Medidoc görs i TakeCare Bokningar Primärvården ska skilja på Nybesök och Återbesök utifrån definition PEV (Planeringsenhet Vård) och Väntetider i vården Nybesök=Förstabesök Återbesök Tidigare okänt hälsoproblem Oväntad eller kraftig försämring av ett tidigare känt hälsoproblem (Ex astmapatient kraftigt försämrad i astman utöver sedvanlig kontroll) inte bra efter besök/behandling och därför återkommer Patient blivit kallad fått en tid bokad för kontroll/uppföljning av ett känt hälsoproblem. Kommer för att få intyg utfärdat

9 9 (13) 1.14 Patientansvarig distriktssköterska Registrering av PAS görs i Patientuppgifter, fliken Kontakter. Välj typ av kontakt Distriktssköterska. Huvudansvarig för denna registrering är distriktssköterskan Portkod Registrering av portkod görs i Patientuppgifter, fliken Diverse. Välj Vägbeskrivning och här skrivs även portkod, kommer med på utskrift för bokade patienter i hemsjukvård Aktivitetsplaner Vid driftstart införs inte användandet av aktivitetsplaner för användarna. Den planeras att införas vid senare tillfälle. Funktionen är under utveckling Signering i TakeCare Alla användare skriver anteckningar i sitt eget namn och signerar dem. Möjlighet finns att sätta upp anteckning för kontrasignering till annan användare. Undersköterskor skall rutinmässigt sätta upp sina anteckningar till vederbörande distriktssköterska för kontrasignering. Läkarsekreterare skall rutinmässigt sätta upp sina anteckningar till vederbörande distriktsläkare för kontrasignering. Chefläkarbeslut

10 10 (13) 1.18 Jour beredskap läkare Så länge Vårdcentralen Wisby Söder har kvar Medidoc görs bokning av sjukvårdsrådgivningen i kalender Helgjourläkare. Läkaren dikterar i Medspeech (Medidoc) som vanligt eller på band tills Wisby Söder gått över till TakeCare, då skall detta dikteras i TakeCare. Anteckningarna på enheter som gått över till TakeCare skall skrivas med journalmall Jour läk primv på den vårdcentral där patienten är listad. Tills alla vårdcentraler gått in i TakeCare signeras anteckningarna av listningsansvarig läkare. När TakeCare är breddinfört på alla vårdcentraler signerar respektive jourläkare sin egen anteckning och listningsläkare sätts som kontrasignerare. Rutin skrivas för hur hantera, vem som signerar jouranteckningar på turister/olistade patienter. Chefläkarbeslut Särskilda boenden Hur sjuksköterskor inom särskilda boenden skall hanteras i TakeCare, se särskild rutin Hemsjukvård Hemsjukvården går över till SOF, tjänsten köps dock från primärvårdens distriktssköterskor inom HSF, se särskild rutin hur detta skall hanteras i TakeCare Kväll/natt DSK Från årsskiftet övergår Kväll och nattorganisationen till Socialförvaltningen (SOF). Dock skall bokning och kassaregistrering ske i TakeCare tills annat överenskommes, se särskild rutin 1.22 Helg DSK Vid övergång till TakeCare se särskild rutin Helg DSK

11 11 (13) Restjournal Skanning Restjournal (pappersdokument som skapas vid sidan av TakeCare) skall sorteras/rensas utifrån Dokumenthanteringsplan av sekreterarna på respektive vårdcentral och därefter skickas för skanning, två gånger per vecka, förslagsvis måndag och torsdag. I projektet tas dokumenthanteringplan fram för primärvård.

12 12 (13) Systeminställningar TakeCare 1.23 Standarder Standarder/inställningar som skall gälla för alla vårdcentraler, kommunala samt privata, är framtagna av projektgruppen. Dessa standarder läggs in på enheterna av systemförvaltare MIT. Önskemål/förslag på ändringar på standarder lämnas till systemansvarig på vårdcentralen, som lyfter det vidare till systemförvaltare/projektet. Standarder är framtagna för bland annat: Journalmallar Brevmallar/kallelsemallar Översikter Tidstyper Bokningsunderlag Kassakoder Mätvärdesöversikter Mätvärdesmallar 1.24 Gruppera vårdenheter Varje enskild vårdcentral läggs i en grupp och gupperas tillsammans med: Turistmottagning 1.25 Överssikt öppnas med automatik För primärvårdens användare görs inställning så att översikten öppnas med automatik när man öppnar en patiens journal. Beslut chefläkare

13 13 (13) Behörigheter TakeCare 1.26 Behörighet att kunna dela ut bevakning andras signeringslistor Beslut att verksamhetschef + systemansvariga får behörighet dela ut signeringslistor i TakeCare till annan signeringsansvarig i de fall verksamhetschef inte är på plats och kan göra det. Chefläkarbeslut Reservnummer De personer som har kassa/receptionsarbete bör ha behörighet att lägga upp reservnummer på utlänningar, utlandssvenskar mfl. Vid telefonbokning innan reservnummer skapats ska läkare/sjuksköterska lägga in en händelse i kalendern för att reservera tiden. När reservnummer är skapat görs den korrekta bokningen Generella behörigheter primärvården. Under projekttiden kommer specifikt dokument för generella behörigheter per yrkeskategori tas fram.