Kunskapsöversikter. Hur och varför blir de olika? Allan Toomingas Docent, Leg.läk, Leg psykolog

Transkript

1 Kunskapsöversikter Hur och varför blir de olika? Allan Toomingas Docent, Leg.läk, Leg psykolog Centrum för arbets- och miljömedicin, SLSO Institutet för Miljömedicin, Karolinska institutet

2 Vad är systematiska kunskapsöversikter? Sammanställning av kunskapsläget inom ett bestämt område genom systematisk & kritisk granskning av vetenskapliga publikationer Tex Om arbetet kan orsaka uppkomst av besvär i nacke och övre extremiteter Bildar underlag för att dra evidensbaserade slutsatser Tex Att det föreligger stark evidens att långvarigt arbete med händer ovan axelhöjd kan orsaka uppkomst av besvär i nacke, skuldror och axlar

3 Evidens Nationalencyklopedin evide ns, i allmän och filosofisk bemärkelse visshet eller det som ger visshet Wikipedia Evidens är vetenskapligt belägg som tjänar till att antingen stödja eller gå emot en teori eller hypotes. Sådan evidens förväntas vara empirisk och lämpligt dokumenterad i enlighet med de vetenskapliga metoder som gäller i respektive kunskapsfält. Bevisföring med evidens är annorlunda jämfört med matematisk och logisk bevisföring, där bevisen är absoluta och helt säker kunskap kan fås.

4 Bedömning av evidens för orsakssamband Bradford-Hills kriterier Sannolikheten att det föreligger ett orsakssamband ökar om Sambandet är: -starkt -dosberoende = ju högre exponering desto större påverkan på effekten -koncist = rapporteras av olika forskare från olika håll och från olika studerade grupper -specifikt = viss exponering ger viss effekt under vissa förhållanden -plausibelt = det finns rimliga förklaringsmodeller -coherent = epidemiologiska och laboratorie studier pekar i samma riktning -undertstött av experimentella (randomiserade) studier -understött av analogier = andra liknande faktorer ger liknande effekter Effekten uppkommer EFTER orsaken + efter eventuell adekvat tidsintervall

5 Randomiserade studier Randomisering av exponering till studerade individer Fördel Störfaktorer mm drabbar både exponerade och oexponerade (slumpmässigt) i lika stor utsträckning = säkrare slutsatser av resultaten Problem Oetiskt att utsätta någon för misstänkt skadlig exponering Tex RCT studier (Randomized Control Trial) Andra experimentella studier - Laboratoriestudier Interventions studier

6 Olika typer av observations studier (epidemiologiska) Kohort studier Jämför uppkomsten av sjukdom under viss tidsperiod bland ett antal från början friska individer mellan sådana som är exponerade och sådana som är oexponerade för viss riskfaktor Fall - kontroll studier Jämför exponeringen för viss riskfaktor bakåt i tiden mellan sjuka individer (fall) och jämförbara friska individer (kontroller) Tvärsnitt studier Jämför vid viss tidpunkt förekomsten av sjukdom bland ett antal individer som är exponerade och sådana som är oexponerade för viss riskfaktor Ekologiska studier Jämför andelen sjuka och andelen exponerade individer i olika grupper Fall-studier Rapporterar (enstaka) fall av sjukdomsdrabbade / exponerade i visst sammanhang tex på en sjukhusmottagning

7 Systematiskt och kritiskt tillvägagångssätt Sökning av vetenskapliga publikationer / studier i databaser, tex Medline Styrs av sökord, tex repetitive movements & shoulder pain Läser sammanfattningarna - väljer ut de som skall detaljstuderas -Kriterier för inklusion och exklusion av studier, tex bara Randomiserade studier Läser hela publikationen Kvalitetsbedömning av studierna väljer ut de som slutligen skall ingå -Poängsystem för att bedöma den vetenskapliga kvaliteten & relevansen av studierna Evidensgradering -Graderingssystem för bedömning av evidens Slutsatser Publicering

8 Flödet vid arbetet med kunskapsöversikten Arbetets betydelse för uppkomst av besvär och sjukd. Nacken & övre rörelseapparaten Abstracts Fulltext 897 Kvalitetsgranskade 392 Exkluderade (Ej relevanta) Exkluderade (Ej relevanta) 506 Kohort studier Fall kontroll studier Systematiska översikter RCT studier Inklud Exklud Inklud Exklud Inklud Exklud Inklud Exklud Sammanlagt inkluderades 68 studier (17 % av de kvalitetsgranskade; 3 %0 av alla lästa abstracts)

9 Kunskapsöversikter Selektioner och val av betydelse för jämförbarhet med andra översikter Tex - samband arbete och ohälsa i rörelseorganen Val av exponering och utfall Vilka arbetsmiljöfaktorer skall inkluderas? (biomek., fysikaliska, psykosociala, olyckor etc) Vilka hälsostörningar skall inkluderas? (kroppsregion, symtom, klin fynd, diagnos, prognos, sjkuskrivn etc) Val av typ av vetenskapliga studier som skall in-/exkluderas Vilken studiedesign? (randomiserade, kohort, fall-kontroll, tvärsnitt, epi-/labb studier, human-/djurstudier etc ) Val av sökord mm Vilka sökord, litteraturdatabaser, språk, tidsperiod etc Val av system för poängsättning av studiers kvalitet & relevans + kriterium för in-/exklusion Vilket poängsystem + kriterium för in- /exklusion Vad drar upp kvalitet? (starkt samband, dos-effekt samband, smala konf.intervall etc) Vad drar ner kvalitet? (bristande beskrivn. av expon & utfall, kontroll av störfaktorer, selektionsrisk, felklassificering) Val av system och nivå för bedömning av evidens för samband Vilket bedömnings system? (eget system, Grade, Newcastle-Ottawa, Danish Society Occup/Env. Medic. etc) Vilka (poäng-)gränser för evidens? (stark - måttlig - begränsad evidens, otillräckligt underlag)

10 Grade systemet för bedömning av evidens Bla i SBU Arbetets betydelse för uppkomst av besvär och sjukd. Nacken & övre x Faktorer att ta hänsyn till Studiernas design Randomiserade studier Observations studier Obs Grade utvecklat för behandlingsforskning Studiernas kvalitet Enligt poäng graderingen (störfaktorer, precision mm) Sambandets styrka Styrkan av exponeringens inverkan på utfallet Dos-respons samband Konsistens i studiernas resultat; publikations snedvridning Ger studierna samma resultat, stödjer eller motsäger de varandra? Risk att resultat pekande i viss riktning har högre sannolikhet att bli publicerade? Studiernas / resultatens relevans för verkligheten Hur väl bedöms resultaten vara tillämpbara på -de målgrupper som man vill uttala sig om -det ohälsotillstånd som är i fokus (el används proxies, intermediärer)

11 Grade systemet för bedömning av evidens Slutlig gradering av evidens styrka i SBU rapporten Starkt vetenskapligt underlag (evidens) Fortsatt forskning kommer sannolikt INTE påverka sambandsbedömningen Studier med hög el medelhög kvalitet utan försvagande faktorer = Endast randomiserade studier Måttligt starkt vetenskapligt underlag (evidens) Fortsatt forskning kommer sannolikt ha viktig påverkan på vår tilltro till sambandet och kan förändra bedömningen Studier med hög el medelhög kvalitet med enstaka försvagande faktorer = Endast randomiserade studier

12 Grade systemet för bedömning av evidens Slutlig gradering av evidens styrka i SBU rapporten Begränsat vetenskapligt underlag (evidens) Fortsatt forskning kommer sannolikt ha mycket viktig påverkan på vår tilltro till sambandet och kommer sannolikt att förändra bedömningen Studier med hög el medelhög kvalitet med försvagande faktorer = Även observations studier Men enbart kohort och fall-kontroll studier (INTE tvärsnitt, ekologiska el case studier) Mycket svagt / Otillräckligt vetenskapligt underlag Avsaknad av vetenskapligt underlag, studierna av låg kvalitet eller är motstridiga

13 Grade systemet för bedömning av evidens Även begränsad vetenskapligt underlag är vetenskapligt Begränsat vetenskapligt underlag Detta betyder att bedömningen bygger på studier av hög el medelhög kvalitet men med försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Detta betyder att sambandet mellan exponering & effekt ÄR vetenskapligt styrkt!

14 Grade systemet för bedömning av evidens Att påvisa avsaknad av samband Otillräckligt eller svagt vetenskapligt underlag Detta betyder INTE att man påvisat AVSAKNAD av samband mellan exponering och effekt

15 Om riskfaktorer för uppkomst av ohälsa Obs om en viss riskfaktor har effekt Detta betyder INTE att andra faktorer skulle vara riskfria Ofta samverkar flera riskfaktorer till uppkomst av ohälsa

16 SBU rapporten Arbetets betydelse för uppkomst av besvär och sjukd. Nacken & övre rörelseapparaten Inkluderar INTE Teorier, modeller för uppkomst av besvär/skada Tvärsnitt, ekologiska el fall-studier (annat än om de är inkluderade i översikter) Laboratoriestudier, fysiologiska (mekanism-)studier Djurstudier Vibrationer som exponering Trauma som exponering (undantag Whip-lash) Andra utfallsmått än symtom (inte kliniska fynd, diagnoser, sjukskrivn?) Prognos el behandling av ohälsoutfallet (bara risk för uppkomst) Exponeringen måste vara kvantifierad (inte enbart ja-nej)

17 Några referenser Atkins D mfl. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328:1490. Durrheim D & Reingold A. Modifying the GRADE framework could benefit public health. J Epidemiol Community Health 2010;64:387. Hill AB. The environment and disease. Association or causation. Proc R Soc Med 1965;58: SBU. Arbetets betydelse för uppkomst av besvär och sjukdomar. Nacken och övre rörelseapparaten. En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering Järvholm B, Hviid Andersen J, Veiersted B. SBU:s rapport håller för låg vetenskaplig kvalitet. Läkartidningen 2012;25:1235. Edling C, Norlund A, Rosén M. Rapporten innehåller mer än vad kritiken ger sken av. Läkartidningen 2012;25:1236.