ORGAN för sveriges kliniska dietister VOLYM XXIII NUMMER 4 SEPTEMBER Tema: Allergi Födoämnesintolerans

Transkript

1 ORGAN för sveriges kliniska dietister VOLYM XXIII NUMMER 4 SEPTEMBER 2014 Tema: Allergi Födoämnesintolerans

2 Organ för Sver iges Kli n iska Di etister Redaktion Ansvarig utgivare Elisabet Rothenberg Redaktör Magnus Forslin magnus.forslin@dietistaktuellt.com Postadress Box Bjuv Telefon Telefax redaktionen@dietistaktuellt.com WWW Annonser ADVISER AB Linda Larsson-Levin Telefon: Mobil: linda@adviser.se Layout & Material STODAB info@stodab.se Tryckeri Lenanders Tryckeri AB TEMA: Allergi & Födoämnesintolerans Ledare: BMI - att mäta med måtta 6 Ökad kunskap ger matro och njutning 10 Laktosintolerans ger matro och njutning 14 Säker mat och matglädje för alla 22 Ökad variation av livsmedel kan skydda mot allergi 26 Avhandling: Children s hypersensitivity to cow s milk 28 Skärpta regler för information om mat som kan ge allergi 30 Amning och allergi 32 Ökar toleransen för allergi gen0m pre- och probiotika 40 Lättare för män att ställa krav på glutenfri kost 46 DRF informerar 60 Kommande nummer Nr. Manusstopp Utgivning 5/14 3 okt 24 okt 6/14 3 nov 21 nov 1/14 22 jan 12 feb Prenumerationer 295 kr/år För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej. TS-kontrollerad upplaga 2013: Medlem av: Tidskriften DietistAktuellt DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till andra grupper som är professionellt engagerade inom området kost och nutrition. DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll. Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar. 4 vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt

3 ledare Magnus Forslin Redaktör Dietistaktuellt Några rader om hygienhypotesen 2.0 Ett par artiklar i denna utgåva av Dietistaktuellt med tema Allergi & Födoämnesintolerans, berör den under de senaste 25 åren omdebatterade hygienhypotesen publicerade epidemiologen David P. Strachan en numera klassisk artikel i BMJ med titeln Hay fever, hygiene, and household size [1]. Strachan hade följt engelska barn som fötts under en vecka i mars 1958, fram till att de fyllt 23 år. Han noterade att immunologiska reaktioner som eksem och allergisk rinit var betydligt mindre förekommande hos barn som växte upp i barnrika familjer, än hos barn utan syskon. En observation som Strachan ville förklara med att allergic diseases were prevented by infection in early childhood, transmitted by unhygienic contact with older siblings, or acquired prenatally from a mother infected by contact with her older children. Resonemanget vilade på ett antagande som visserligen inte var helt nytt, men som nu fick akademisk dignitet. Strachan menade att den industriella utvecklingen i västvärlden radikalt förändrat människans livsbetingelser genom bl a förbättrade sanitära omständigheter, vaccinationer och mindre syskonskaror. Hypotesen låg visserligen på kollisionskurs med rådande paradigm som gjort gällande att externa miljöfaktorer såsom virus och bakterier hade ett betydande etiologiskt förklaringsvärde avseende allergi. Men hygienhypotesen vann stöd i befintlig forskning och gick inte att förkasta så lättvindigt. Anhopningen av studier som stödjer tesen har sedan dess stadigt vuxit, samtidigt har den också problematiserats; dels av uppenbart motstridiga forskningsresultat, dels av att allt mer komplexa orsakssamband vuxit fram, som bl a kräver att genetiska och epigenetiska resonemang måste inkluderas i ekvationen. Men själva kärnan att bristande exponering av vissa bakterier och virus tidigt i livet skulle kunna verka menligt på immunförsvaret tycks bestå som en högst livskraftig tankefigur, och den kan luta sig mot mängden av epidemiologiska data som visar att förekomsten av allergisk sjukdom har fullkomligt exploderat i den utvecklade, antiseptiska delen av välden. Hypotesen har emellertid ännu inte uppgraderats till teori. En vidareutveckling och nyansering presenterades 2003 som the old friends hypothesis [2]. Där Rook et al med gamla vänner avser bakteriestammar som vi i egenskap av jägare och samlare under år utvecklat en symbios till, och som vårt immunsystem har blivit beroende av [3]. Idag används även uttrycket microbial deprivation hypothesis för att beskriva relationen mikrobiell exponering och grad av allergisk skyddseffekt[4]. Själva begreppet hygien anses vidare av många skjuta vid sidan om målet. Få ifrågasätter de exceptionella hälsovinster samhället har gjort genom förbättrad hygien och friska levnadsmiljöer. Det handlar alltså inte om att vi bör rulla oss i lort och laborera med allsköns patogena bakterier i barnkammaren, eller som immunologen professor Barbara Fazekas vid the Centenary Institute of Cancer Medicine and Cell Biology, University of Sydney, uttrycker det aningens kärvt och landsmålsfärgat, men tydligt i en intervju: If we re talking about things that live in the human gut, most of the things that live in the human gut are adapted to live in the human gut, and you get them from other humans, [not] from dirt It s important to be very hygienic in situations where there s some invasive bug going around, but within your own home where there s no epidemic bug going around, I don t think it s important to be hygienic at all. [5] Ett spännande område som växer fram i förlängningen av hygienhypotesen och som kan vara av visst intresse för dietister att bevaka är antagandet om att bristande exponering av vissa infektioner också skulle kunna bidra till metabola syndromet, och omfatta diagnoser som obesitas, diabetes och hypertoni [6]. Man talar i sammanhanget om the extended hygiene hypothesis. Inflammation är som bekant en stark bidragande komponent vid utveckling av metabola sjukdomar, och forskning visar att en förändrad tarmflorasammansättning kan knytas till obesitas [7], och leda till bl a insulinresistens [8]. Givetvis återstår här en ocean av forskning, men det kan inte uteslutas att vi med den gamla hygienhypotesen som fond kan komma att utveckla terapier där vi genom att påverka barns tidiga mikrobiotaprofil kan förebygga både allergisk sensibilisering och ohälsosam viktuppgång [9]. Referenser [1] Strachan, David P. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ 1989;299: doi: [2] Rook, G. A., Martinelli, R. and Rosa Brunet, L., Innate immune responses to mycobacteria and the downregulation of atopic responses. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2003;3: [3] Rook GA. 99th Dahlem Conference on Infection, Inflammation and Chronic Inflammatory Disorders: Darwinian medicine and the «hygiene» or old friends hypothesis. Clin Exp Immunol. 2010; 160(1): doi: /j x [4] Gustafsson J, Moell Christian (Eds) Pediatrik. Stockholm: Liber. 2011; [5] Nogrady B. What is the hygiene hypothesis? ABC Health & Wellbeing. [Cited 2014 Sept 1]. Available from [6] Aravindhan V, Mohan V, Surendar J, Muralidhara Rao M, Pavankumar N, et al. (2010) Decreased Prevalence of Lymphatic Filariasis among Diabetic Subjects Associated with a Diminished Pro-Inflammatory Cytokine Response (CURES 83). PLoS Negl Trop Dis 4(6): e707. doi: /journal.pntd [7] Kalliomäki M, Collado MC, Salminen S, Isolauri E: Early differences in fecal microbiota composition in children may predict overweight. Am J Clin Nutr 2008;87: [8] Musso G, Gambino R, Cassader M. Obesity, diabetes, and gut microbiota: the hygiene hypothesis expanded? Diabetes Care 2010;33: doi: / dc [9] Maksimova OV, Zverev VV, Zaitseva EV, Blinkova LP, Gervazieva VB (2014) Characteristics of the Gut Microbiota in Obese Children with Allergic Diseases. J Bacteriol Parasitol 5: 179. doi: / vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt

4 Noterat Barn på bondgård har mer sällan allergi Barn som bor på bondgård med mjölkproduktion har bara en tiondel så stor risk att utveckla allergi jämfört med landsortsbarn som inte bor på mjölkgård. Gravida kvinnor borde ut på bondgårdar och peppa upp sitt barns immunsystem, säger forskare vid Sahlgrenska akademin. Allergiska sjukdomar har ökat dramatiskt i västvärlden. En orsak tros vara att barn idag är mindre utsatta för mikroorganismer och drabbas av färre infektioner, vilket försenar immunsystemets mognad och ökar allergirisken. Forskare vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, har i en studie följt 65 friska, nyfödda barn under tre år för att studera hur immunsystemets mognad påverkar risken att utveckla allergier. Samtliga barn bor på landsbygden i Västra Götalandsregionen, hälften av dem på bondgård med mjölkproduktion. Resultaten visar att mjölkböndernas barn har betydligt lägre risk att utveckla allergier. Att bo på bondgård med mjölkproduktion har bevisligen en starkt allergiskyddande effekt. Vår studie kan också för första gången visa att en fördröjd mognad av barnets immunsystem, mer specifikt mognaden av så kallade B-celler, är direkt kopplat till utveckling av allergi, säger Anna-Carin Lundell, forskare vid Sahlgrenska akademin. Barn som vid 18 och 36 månaders ålder hade utvecklat en allergisk sjukdom hade enligt studien en högre andel omogna B-celler i blodcirkulationen redan vid födseln samt under sin första livsmånad. Kopplingen mellan fördröjd B-cellsmognad i nyföddhetsperioden och risken för senare allergier behöver bekräftas av vidare studier, och Göteborgsforskarna kommer i ett första steg göra nya undersökningar av barnen när de fyllt åtta år. Vi behöver identifiera exakt vilka faktorer på mjölkgården som bidrar till den allergiskyddande effekten, och som tycks påskynda immunsystemets mognad hos barnet redan under graviditeten, säger Anna-Carin Lundell. Artikeln High proportion of CD5+ B-cells in infants predicts development of allergic disease publicerades online i The Journal of Immunology den 13 juni. Källa: Sahlgrenska akademin Risk för glutenintolerans högst i Sverige Flera viktiga kunskaper och antaganden om glutenintolerans, celiaki, bekräftas i en omfattande, internationell studie där Lunds universitet deltar. Det gäller bland annat den höga risken för glutenintolerans bland svenska barn. Rönen, som presenteras i The New England Journal of Medicine, bygger på den första större studien där deltagare från flera olika länder följts upp på identiskt vis. Basen är över barn som följts upp till fem års ålder från Sverige, Finland, Tyskland och USA. Barnen deltar i den internationella diabetes- och celiakistudien TEDDY. De svenska barnen har hittills den högsta risken för glutenintolerans. Risken var nästan dubbelt så hög jämfört med barn från USA. En överraskning var att vi låg högre än Finland som liksom Sverige förknippas med hög förekomst av celiaki, berättar Daniel Agardh, docent vid Lunds universitet och överläkare vid Skånes universitetssjukhus. Det kan även finnas regionala och lokala skillnader inom länder, som t ex i Sverige. I studien är det Skåne som varit svenskt upptagningsområde. Tidigare studier pekar på en något högre förekomst av glutenintolerans i södra Sverige jämfört med norra Sverige, men även med detta i åtanke är det anmärkningsvärda resultat, anser Daniel Agardh. Förutom undersökningen av risk och förekomst i olika länder bekräftar studien att nära släktskap spelar roll, att flickor har högre risk samt betydelsen av en särskild riskgen (HLA DR3-DQ2) som tidigare antagits hänga samman med glutenintolerans. I Sverige genomförs redan idag s.k. screening och särskild uppföljning av kända riskgrupper för glutenintolerans. Det gäller barn med typ 1 diabetes, Downs syndrom och barn där syskon eller föräldrar har celiaki. De nya rönen, som visar på en tydlig koppling till riskgener, kan man enligt Daniel Agardh använda i framtida diskussioner om hur screeningen kan genomföras med hjälp av blodprov på barn i Sverige. Vad som är grundorsak till celiaki är fortfarande oklart. Utifrån våra resultat talar mycket för att det är en kombination av olika saker som leder till glutenintolerans. Förutom ärftliga faktorer, kön och förekomst av riskgener så är det sannolikt en eller flera miljöfaktorer som påverkar risken att utveckla celiaki, säger Daniel Agardh och tillägger: Tidigare lanserade teorier om att tidpunkten för introduktion av gluten eller längden på amningsperioden är huvudorsak har vi ännu inte kunnat se i vår forskning. Eftersom barn från olika upptagningsområden följts upp på identiskt vis i studien väcks nu hopp om nya möjligheter för fortsatt forskning, bl.a. när det gäller att jämföra miljö- och omvärldsfaktorer: Hur ser intaget av gluten ut hos svenska barn i jämförelse med andra nationer? Hur ser förekomsten ut av infektionssjukdomar bland småbarn i olika länder? Hur ser tarmfloran ut bland barn i olika grupper? Studien Risk of Pediatric Celiac Disease According to HLA Haplotype and Country, publicerades online den 3 juli 2014 i The New England Journal of Medicine. 8 vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt

5 Porträttet Ökad kunskap ger matro och njutning Andrea Mikkelsen är barndietisten som brinner för att personer med födoämnesallergi ska få ett bättre liv och känna mer matglädje. De som möter barn med allergi har ofta för dålig kunskap, menar hon, det skapar onödig oro, bidrar till ensidiga matvanor och sätter spår i ekonomin. För att möta utbildningsbehoven, i skolor och förskolor såväl som i privatlivet, behövs fler dietister. Av Kajsa Asp Leg dietist, journalist Mersmak kommunikation kajsa.asp@gmail.com Andrea Mikkelsen är legitimerad dietist och medicine doktor. Hon har en 80 % ordinarie dietisttjänst på Barnoch Ungdomsmedicinska mottagningen i Partille, Göteborg. En stor andel av patienterna är födoämnesallergiker och för närvarande är tjänsten utökad med 20 %; en projekttjänst för att förebygga barnfetma. Eliminera och provocera En stor del av Andreas vardag handlar om att utbilda föräldrar och andra vuxna som kommer i kontakt med allergiska barn. Alla som finns runtomkring barnet påverkas av en matallergi; den närmsta familjen, grannar, övriga anhöriga, personal i förskola och skola, och de som träffar dem i samband med fritidsaktiviteter. Ju äldre barnet blir desto fler vuxna är inblandade. Det handlar ofta om ersättningsprodukter och näringsämnen, och att till exempel visa hur man läser innehållsförteckningar så att man inte får i sig allergener av misstag. Om man ska utesluta någon livsmedelskomponent måste man veta vad man ska utesluta och hur man ska ersätta det. Många ställer diagnos på egen hand och utesluter livsmedel på eget bevåg, det är ett stort problem, menar Andrea Mikkelsen. Man utesluter det ena efter det andra, och till slut blir det inte mycket kvar. Kosten kan bli väldigt ensidig. Det gäller inte minst de yngre patienterna, där föräldrarna ofta inte har tillräckliga kunskaper kring hur man ersätter det man tagit bort, så att kosten blir fullvärdig. Det gäller framför allt vid mjölkallergi. Det är viktigt att upplysa om hur man får i sig tillräckligt med energi och näring när man utesluter mjölkprotein. Mjölken spelar en viktig roll i svensk matkultur och många glömmer bort att det inte bara är mjölken i glaset vi pratar om. Man behöver ju även ersätta protein, fett och energi från ost, grädde och andra mejeriprodukter. Vad gäller kalcium och andra enskilda mikronutrienter kan man komplettera med tillskott om det behövs allt måste faktiskt inte komma från maten! 10 vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt

6 För att säkert veta vad patienten reagerar på är det viktigt att återinföra allergenet efter eliminationsperioden. Patienterna (och deras föräldrar) vill ogärna genomföra en provokation om man upplevt en förbättring. Många är rädda för reaktioner och tycker det är svårt att återinföra mat som barnet förut reagerat på. Även här har dietisten en nyckelroll. Vi kan skapa den trygghet patienterna behöver när det gäller maten, menar Andrea Mikkelsen. Det är viktigt att man inte utesluter något om det inte finns grund för det, det krånglar till livet helt i onödan och skapar merkostnader för maten, både hos den enskilde och för samhället. Effektiv föräldrautbildning om mjölkallergi Mjölkallergi kräver mycket utbildning av alla inblandade, främst föräldrarna förstås. Mjölkallergiskola har visats vara ett bra sätt att öka kunskaperna och få tillfälle att diskutera med andra i liknande situation, inte minst när man nyligen fastställt diagnosen. Hos små barn bör diagnosen omprövas 1-2 gånger per år och Andrea ser gärna att en mjölkallergiker får träffa dietist åtminstone en gång per år. Näringsbehov och preferenser förändras och ofta behöver föräldrarna stöd i att göra ändringar i kosten. Utbudet i mataffären förändras och hos dietisten kan man få hjälp med att uppdatera sig vad gäller ersättningsprodukter. Många skolor och förskolor kräver intyg om specialkost. Då hör föräldrarna av sig och man har ett bra tillfälle att följa upp och uppdatera. Men detta ser väldigt olika ut i olika delar av landet. Vissa förskolor och skolor erbjuder specialkost på föräldrars begäran, berättar Andrea. Och i samband med vårdvalet har vi noterat att vissa mottagningar skriver väldigt många intyg, ibland på svaga grunder. Den som skriver intygen tänker inte alltid på konsekvenserna; för skolan, för individen och för samhällsekonomin. Genom att rensa i specialkosterna i skolan skulle man kunna spara en hel del pengar, tror Andrea. Många allergiska barn får en sämre matstart än genomsnittet, menar Andrea Mikkelsen. De psykologiska symptomen finns ofta kvar i olika hög grad, även efter det att allergin vuxit bort. Rädsla och stress i samband med måltider kan sitta i väldigt länge, inte minst hos föräldrarna. Dietisten kan avdramatisera och hjälpa dem att bli lite modigare. Genom att öka kunskapsnivån hos föräldrar, pedagoger och andra som möter barnen minskar oron och de drabbade familjerna kan få en bättre och lugnare start när det gäller mat och måltider, avslutar Andrea Mikkelsen. Disputerat om livskvalitet Andrea Mikkelsen disputerade den 7 mars 2014 vid Göteborgs universitet, Inst för Folkhälsa, med avhandlingen Children s hypersensitivity to cow s milk [se även sidan 28] Andrea åkte till universitetet i Michigan för att lära sig mer om statistik när det kommer till svårmätta mjuka värden som livskvalitet. Att matallergier påverkar familjelivet visste Andrea redan. Men för att kunna argumentera och motivera till mer resurser och möjliggöra att patienterna får mer tillgång till dietist ville hon kartlägga hur och i vilken grad; vad som påverkas och i vilken grad. De flesta deltagarna rekryterades i Västra götalandsregionen, främst i Göteborgsområdet. Barnen i undersökningen var 0-7 år gamla och allergiska mot mjölkprotein (enbart eller i kombination med allergi eller överkänslighet mot flera livsmedel). Studien visar bl a att många familjer med allergiska barn upplever maten som ett jobbigt kapitel. Tidig allergi kan få konsekvenser för hela barndomen. Även när barnen slutar vara allergiska kan aversioner och andra negativa upplevelser kring maten finnas kvar. Föräldrarna upplevde att det var svårt att skapa variation i kosten. Barndietist Andrea Mikkelsen är angelägen om att hjälpa människor med födoämnesallergi. (Foto: Kajsa Asp) DietistAktuellt september 2014 No 4 vol.xxiii 11

7 Avhandlingen Children s hypersensitivity to cow s milk består av fyra delstudier: 1. En studie för att undersöka compliance och utvärdera hur näringsrekommendationer och kostråd följdes när det gällde att introducera komjölk hos barn med hereditet för atopiska sjukdomar. 2. En intervention för att beskriva utveckling, utvärdering och uppföljning av nutritionsterapi i grupp (Mjölkallergiskola) 3. Att utveckla ett instrument för att mäta hur allergin påverkar vardagen och livskvaliteten hos familjer med barn med mjölkallergi. 4. Att mäta förändringar över tid vad gäller upplevelser kring matallergins påverkan på livskvalitet. Resultaten av undersökningarna visade att de flesta föräldrar följer rekommendationer från BVC. Familjer där barnen har ökad risk för atopisk sjukdom behöver extra uppmärksamhet och omhändertagande. Mjölkallergiskola ökar tillgängligheten och ökar möjligheterna för föräldrar att få tillgång till experter såsom dietist, och möter deras behov av kunskap kring allergin. Kosten under barndomen kan få livslånga konsekvenser vad gäller matvanor, ätbeteende och hälsa. Förebyggande information behöver Ofta finns det en individuell känslighet och vissa kan tåla det man är allergisk mot i små mängder. Därför kan barn med allergi ibland tåla att få i sig lite grann av ett allergen i hemmet, medan man i skolan måste vara mer strikt. Separata allergikök kan vara ett sätt att minska risken för kontamination. uppdateras och kommunikationen mellan föräldrar och vårdgivare behöver förbättras. Kontinuerlig monitorering behövs för att förebygga komplikationer bland barn som är allergiska, även efter det att tolerans utvecklats. Risk för glutenintolerans högst i Sverige Flera viktiga kunskaper och antaganden om glutenintolerans, celiaki, bekräftas i en omfattande, internationell studie där Lunds universitet deltar. Det gäller bland annat den höga risken för glutenintolerans bland svenska barn. Rönen, som presenterats i The New England Journal of Medicine, bygger på den första större studien där deltagare från flera olika länder följts upp på identiskt vis. Basen är över barn som följts upp till fem års ålder från Sverige, Finland, Tyskland och USA. Barnen deltar i den internationella diabetes- och celiakistudien TEDDY. De svenska barnen har hittills den högsta risken för glutenintolerans. Risken var nästan dubbelt så hög jämfört med barn från USA. En överraskning var att vi låg högre än Finland som liksom Sverige förknippas med hög förekomst av celiaki, berättar Daniel Agardh, docent vid Lunds universitet och överläkare vid Skånes universitetssjukhus. Det kan även finnas regionala och lokala skillnader inom länder, som t.ex. i Sverige. I studien är det Skåne som varit svenskt upptagningsområde. Tidigare studier pekar på en något högre förekomst av glutenintolerans i södra Sverige jämfört med norra Sverige, men även med detta i åtanke är det anmärkningsvärda resultat, anser Daniel Agardh. Förutom undersökningen av risk och förekomst i olika länder bekräftar studien att nära släktskap spelar roll, att flickor har högre risk samt betydelsen av en särskild riskgen (HLA DR3-DQ2) som tidigare antagits hänga samman med glutenintolerans. I Sverige genomförs redan idag s.k. screening och särskild uppföljning av kända riskgrupper för glutenintolerans. Det gäller barn med typ 1 diabetes, Downs syndrom och barn där syskon eller föräldrar har celiaki. De nya rönen, som visar på en tydlig koppling till riskgener, kan man enligt Daniel Agardh använda i framtida diskussioner om hur screeningen kan genomföras med hjälp av blodprov på barn i Sverige. Utifrån våra resultat talar mycket för att det är en kombination av olika saker som leder till glutenintolerans. Förutom ärftliga faktorer, kön och förekomst av riskgener så är det sannolikt en eller flera miljöfaktorer som påverkar risken att utveckla celiaki, säger Daniel Agardh och tillägger: Tidigare lanserade teorier om att tidpunkten för introduktion av gluten eller längden på amningsperioden är huvudorsak har vi ännu inte kunnat se i vår forskning. Eftersom barn från olika upptagningsområden följts upp på identiskt vis i studien väcks nu hopp om nya möjligheter för fortsatt forskning, bl.a. när det gäller att jämföra miljö- och omvärldsfaktorer: Hur ser intaget av gluten ut hos svenska barn i jämförelse med andra nationer? Hur ser förekomsten ut av infektionssjukdomar bland småbarn i olika länder? Hur ser tarmfloran ut bland barn i olika grupper? Studien: Risk of Pediatric Celiac Disease According to HLA Haplotype and Country. The New England Journal of Medicine, publicerad online den 3 juli Källa: Lunds universitet 12 vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt

8 Laktosintolerans hos barn och ungdomar Normalvariant eller folkhälsoproblem? Under Barnveckan i Malmö 7-11 april diskuterade Louise Laurell, överläkare vid Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, och Camilla Valtonen-André, överläkare och processledare för DNA-diagnostiken, klinisk kemi, Labmedicin, Region Skåne, kunskapsläget kring laktosintolerans och om man bör utreda patienter med gentest eller inte. Magnus Forslin Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com Louise Laurell inleder sitt föredrag med en historisk överblick: Alla som är uppväxta i Sverige under 1900-talet har en speciell relation till mjölk. Under efterkrigstiden bedrev nämligen svenska myndigheter i samarbete med mejeriföretag systematiska folkhälsokampanjer där man informerade om varför mjölk var nyttigt och att det var nödvändigt att ge till växande barn. Gradvis spreds en uppfattning att mjölk inte bara är nyttigt utan också det mest svenska av alla matvaror. Men, fortsätter Louise Laurell, inställningen till mjölk har inte alltid varit positiv i Sverige. Så sent som i början av 1900-talet kallades mjölken fortfarande för det vita giftet. Orsaken var att många blev sjuka av att dricka sur eller kontaminerad mjölk. Det hände också att unga barn dog av smittad mjölk. Eftersom mjölken inte kunde kylas ned och pastöriseringsprocessen var okänd, kunde olika typer av smittor, bl a TBC, spridas via mjölken. Tre tekniska innovationer bidrog till att attityden gentemot mjölk gradvis vände och blev positiv. Den viktigaste kom 1864 då Louis Pasteur upptäckte att upphettning av livsmedel dödade skadliga bakterier (pastörisering). Två svenska uppfinningar av stor betydelse var Gustaf de Lavals separator från 1877, som gjorde att man kunde skilja grädden från mjölken, och Baltzar von Platens kylskåp från När mjölken inte längre spred smitta och sjukdom, säger Louise Laurell, skiftade attityden och livsmedlet började istället uppfattas som väldigt nyttigt och hälsosamt, speciellt för barn. Efter fransk förebild grundade läkaren Moritz Blumenthal 1903 i Stockholm en förening som hette Mjölkdroppen. Syftet var att dela ut mjölk till barn och spädbarn i mindre bemedlade familjer. På 20-talet vidgades målgruppen och även andra familjer fick ta del av verksamhetens service som nu även omfattade barnhälsorådgivning. På 40-talet tog kommunerna över ansvaret för Mjölkdroppen, och utvecklade föreningen till att bli det vi idag kallar BVC. Man skulle kunna säga att den moderna svenska barnhälsovården bokstavligen vilar på mjölk. 14 vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt

9 NYHET! Louis Pastuer ( ) experimenterar i laboratorium Laktosintolerans en resumé Vanlig mjölk innehåller ca 5g laktos, mjölksocker, per deciliter. Laktos är en disackarid och består av glukos och galaktos. Det finns två typer av laktosintolerans, förklarar Louise Laurell vidare. Primär laktosintolerans omfattar dels den adulta laktosintoleransen (hypolaktaci), dels den medfödda svåra kongenitala laktasbristen som drabbar helt nyfödda barn; den sistnämnda är extremt ovanlig. Sekundär laktosintolerans uppträder i samband med en bakomliggande somatisk sjukdom som påverkar tunntarmen, exempelvis vid obehandlad celiaki. Enzymet laktas i tunntarmens enterocyter spjälkar laktosmolekylen till galaktos och glukos. Har man en minskad laktasaktivitet eller koncentration av laktas, så passerar ospjälkad laktos till tjocktarmen, och kan där ge upphov till olika typer av problem. Vanliga symptom är buksmärta, diarré, illamående, gasbildning och uppdriven buk. Nya Fresubin Soup Komplett, energirik, 1,5 kcal/ml Värm i mikro och servera! Bra som variation till söta kosttillägg Louise Laurell Tre goda och milda smaker! Morot Tomat Gröna grönsaker Mer information, produktblad, receptförslag och ordinationsguide hittar du på fresenius-kabi.se/fresubinsoup

10 Är laktosintolerans en sjukdom? Nej, det anser inte Louise Laurell. Åtminstone inte den primära adulta varianten. Den är ett normaltillstånd globalt sett. Individer med adult laktosintolerans nedreglerar sin laktasaktivitet vid stigande ålder. Nedregleringen sker vid olika åldrar i olika populationer. Ibland sker det direkt efter amningsperiodens slut vid 1-2 års ålder, ibland med debut i tonåren. Hos individer där ingen nedreglering sker, vilket är fallet hos majoriteten av den etniskt svenska befolkningen, finns en s k persisterande laktasaktivitet upp i vuxen ålder. Persisterande laktasaktivitet är noga studerad inom Europa och så sent som 2012 publicerades en stor internationell EU-finansierad tvärprofessionell rapport, LeCHE (Lactose Persistence and the early Cultural History of Europe). Rapporten, liksom flera andra studier, fastslår att när människan övergick från att vara samlare och jägare till att bli jordbrukare för ca år sedan, uppstod den genetiska mutation som i stora befolkningsgrupper i Västeuropa ger en persisterande laktasaktivitet. Mutationen som ärvs autosomalt dominant uppstod i tvåflodslandet mellan Eufrat och Tigris i nuvarande Irak. Den agrara revolutionen innebar att människorna där höll boskap i en betydligt större utsträckning än tidigare, boskap som mjölkades regelbundet. Mjölkdrickande i vuxen ålder gav en överlevnadsfördel och mutationen spred sig därför snabbt. Fig 2. Förekomst av laktosintolerans bland befolkningen i olika delar av världen Fig 1. Den Vita Revolutionen. Utbredning av jordbruk och mjölkproduktion under neolitisk tid Källa: Der Spiegel 11/2010 (Joachim Burger, Melinda Zeder) Kartan ovan (fig 1) visar spridningen av nya jordbruks- och boskapstraditioner, och persisterande laktasaktivitet hos befolkningen från Mellanöstern, upp genom södra Europa och vidare till Storbritannien och Skandinavien. Källa: Food Intolerance Network f.kr. Bandkeramiska kulturen. Knuten till Centraleuropas bördiga lösjordsområden. Vid Balatonsjön fanns den första bosättningen med laktostoleranta människor Är laktosintolerans ett folkhälsoproblem? Ja, man kan förledas att tro det om man tittar på försäljningsstatistiken för laktosfria produkter, menar Louise Laurell, ökningen har varit dramatisk under senare år, och marknadsföringen är minst sagt aggressiv. Det finns också en stor okunskap kring de olika typer av problem som mjölken kan orsaka. Många blandar samman laktosintolerans med reaktioner som orsakas av mjölkprotein, dvs allergier. Laktos 6000 f.kr 7000 f.kr Får 9000 f.kr Gränser där expansionen stannade av Domesticerade djurs ursprung Skall sjukvården syssla med laktosintolerans överhuvudtaget? Ja, menar Louise Laurell, det måste vi göra. Inte minst vi som arbetar med barn och ungdomar. Oavsett etnisk härkomst är sekundär laktosintolerans den vanligaste typen av laktosintolerans under förskoleåldern. Hos etnisk svenska barn och ungdomar, är det den vanligaste typen i alla åldrar upp till 18 år. Det är därför viktigt att vara uppmärksam på om det finns varningstecken som kan tyda på att patienten har en laktosintolerans som är sekundär till en bakomliggande sjukdom. I region Skåne har vi sedan 2009 ett samarbetsprojekt kring laktosintolerans mellan barnmedicin, klinisk kemi, BHV, skolhälsovård och primärvård. Som ett resultat av detta har vi tagit fram gemensamma riktlinjer för handläggning vid laktosintolerans hos barn och ungdomar och också satsat mycket på utbildningsinsatser. Ko 8000 f.kr Gris 8500 f.kr f.kr Get 9000 f.kr 16 vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt

11 Laktosintolerans hos barn och ungdomar del II Genmutationer och DNA-test Vem ska DNA-testas? Samhällets, individens och patientens inställning till mjölk präglas i stor utsträckning av hur tillgänglig information ser ut, säger Camilla Valtonen-André som under många år arbetat med DNA-diagnostik vid misstanke om laktosintolerans. Faktorerna avgör också om vi normaliserar eller bagatelliserar tillståndet, eller om vi stigmatiserar patienten genom att betrakta laktosintolerans som något sjukt. Camilla Valtonen-André fortsätter med att göra reda för lab-diagnostiken vid laktosintolerans: Reduktion/provokation Laktos reduceras i individens kost under en period och återintroduceras sedan. Hon hoppas att detta redan är gjort innan man fortsätter med vidare utredning, som kan handla om peroral laktosbelastning med mätning av B-Glukos (fpt-laktosbelastning) eller något ovanligare med mätning av vätgas i utandningsluften (fpt-laktosbelastning H2). Camilla Valtonen- André har tagit fram statistik som visar att båda dessa belastningstest har minskat. Man kan även göra enzymmätningar genom tarmbiopsi. Dessa är inte lämpliga vid screening, men kan mycket väl användas i specialutredningar. Man tittar då på disackaridaser som maltas, laktas, sukras, dvs de enzymer som klyver de olika sockergrupperna i tunntarmen. Apoteket säljer numera en rad egentest för flera olika åkommor, bl a för laktosintolerans, fortsätter Camilla Valtonen- André som ställer sig något tveksam till gör-det-självlösningarna. Om personen t ex har svårt att förstå sig på resultatet, vart vänder man sig då? Kan det också bli så att allvarliga diagnoser förbises om patienten genom sådana test fördröjer ett besök till doktorn? DNA-test (LCT C>T) 2002 publicerade en finsk forskargrupp i Nature Genetics en studie som visade att bibehållen laktasproduktion i vuxen ålder samvarierar till 100 % med en mutation [1]. En upptäckt som skulle komma att få en avgörande betydelse för den fortsatta labdiagnostiken vid misstänkt laktosintolerans. Vad man fann var en mutation/basutbyte ett C som ersatts med ett T i en helt annan gen (MCM6) som återfinns långt uppströms om genen för laktas (LCT). Ett avstånd som gjort att upptäckten dröjt. Mutationen benämns LCT C>T och den aktuella sekvensen ligger i ett reglerelement som styr laktasgenens uttryck genom att alternera LCT:s transkription. Värdet anger avståndet i antal baspar från LCT. Det finns tre möjliga genotypkombinationer av LCT C>T: C/C, C/T och T/T. Har man dubbel-c (C/C) tål man inte mjölk, men har man någon av mutationerna som inbegriper T-allel (C/T eller T/T) har man också en kvarstående laktasproduktion. Även med bara en T-allel tål man således mjölk. Om vi tittar på kartan över laktosintolerans i världen [se fig 2, sid 16], är det så att tolerans för laktos exakt överensstämmer med förekomst av T-alleler medan laktosintolerans överväger där C-alleler dominerar. Mutationen har visat sig vara evolutionärt fördelaktig, förklarar Camilla Valtonen-André. Ofta är det så i sjukvården att en mutation innebär en sjukdom eller något problematiskt. Här utgör det istället en fördel. Hur tolkas då detta genuttryck hos barn? Eftersom laktosintolerans är relativt ovanligt i den svenska befolkningen och sällsynt bland små barn är huvudbudskapet att man bör överväga en annan orsak till olika magrelaterade symptom. Under de första barnaåren, fram till ungefär fem års ålder, uppträder sällan någon laktosintolerans, trots en laktosintolerant genotyp (C/C). Åldern då nedreglering av laktashalterna påbörjas varierar, som tidigare sagts, mellan olika etniska grupper. 18 vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt

12 Onödigt att testa barn under 5 år I en annan finsk studie utförd 2004 av Rasinperä och kollegor och som omfattade över 300 barn, genomfördes både DNA-test och tarmbiopsi. Biopsin korrelerade väl med DNAtestet [2]. I tabell 1 ser vi att det positiva predikativa värdet endast Tabell 1. Tolkning av LCT C/T i relation till ålder De olika genotyperna (DNA C/T) C/C Genotyp förenlig med laktosintolerans C/T Ingen laktosintolerans Heterozygot för bibehållen laktasproduktion T/T Ingen laktosintolerans Homozygot för bibehållen laktasproduktion Genotyp matchar fenotyp om barnet är 12 år 5 år år Sensitivitet 80 % 95 % 93 % C/C + hypolaktasi / alla med hypolaktasi Specificitet 65 % 82 % 100 % C/T eller T/T + normal laktasaktivitet / alla med normal laktasaktivitet POS prediktivt värde 10 % 65 % 100 % C/C + hypolaktasi / alla C/C NEG prediktivt värde 99 % 98 % 98 % C/T eller T/T + normal laktasaktivitet / alla C/T eller T/T är 10 % hos barn som är fem år eller yngre med genotypen C/C och som har sänkt laktasaktivitet. Därför är det ganska meningslöst att utföra gentest i denna åldersgrupp. Mellan 6 och 11 år är argumentet starkare då 65 % har en nedsatt laktasaktivitet, och är man 12 år eller äldre så har alla barn med C/C en nedsatt laktasaktivitet. Genotyp matchar alltså fenotyp om barnet är 12 år. I studien ingick finska och afrikanska barn, några var från medelhavet. Det var alltså inte bara fråga om kaukasier. Men när det gäller att analysera LCT C>T är det inte helt okomplicerat, menar Camilla Valtonen-André. I det här området finns det interferens från andra mutationer som stör och påverkar vår analys, men som ändå kan vara av kliniskt intresse och relevanta att rapportera. Den vanligaste störningen ligger endast fem baspar från LCT T>G (LCT T>G) och utgör ytterligare en mutation. Personer med LCT T>G har också visat sig tåla mjölk. Förklaring är att denna störande mutation främst finns hos människor i arabvärlden, och i subsahara. Områden där det finns mycket kameler och där man alltså druckit kamelmjölk. Vi har sålunda två oberoende mutationer som vuxit fram på ett likvärdigt sätt en i en kopopulation och en i kamelpopulation. Med den ökade invandringen ser vi LCT T>G ganska ofta i Malmö. DNA-test sammanfattning Enkelt test, men DNA-test pro et contra Camilla Valtonen-André anser att det finns flera goda skäl för att DNA-testa för laktosintolerans: Man slipper bl a tidsödande och symptomgivande peroral laktosbehandling. Man behöver heller inga provtagningsförberedelser. DNA-analysen sambestämmer inte sekundära former. Vissa tolkningssvårigheter försvinner hos t ex diabetiker. Typningen är både billig och livslång. Men det finns även nackdelar: Man kan t ex missa andra allvarliga mag-/ tarmsjukdomar då både dessa och laktosintoleransgenotypen kan förekomma samtidigt. Sedan kan man fråga sig hur man använder det här testet både vad gäller patienturval och åldersfördelning. Det är väldigt många barn och ungdomar som testas: Gruppen 0-5 år utgör 9 % av patienterna, 6-11 år är 13 % och år 9 %. Det innebär att närmare 25 % av alla test utförs på personer där det inte kan konfirmera något. Camilla Valtonen-André har också tittat på statiken för hur fördelningen ser ut beträffande genotyp. Under 2013 var fördelningen på Malmölabbet som följer: T/T % C/T % C/C % Totalt 6030 Majoriteten tål alltså mjölk. Endast ca ¼ har laktosintoleransgenotypen, säger Camilla Valtonen-André som saknar dokumentation om varför DNA-test beställs från primärvård och landsting. Hon kan bara spekulera men tror att man ofta gör det vid magont för att kunna utesluta laktosintolerans. Många gånger är det säkert så att patienten själv eller föräldrarna önskar att ett test utförs. Idag saknas nationell och internationell konsensus för hur DNA-testet bör användas. inte bara en mutation. Inte så lätt som man trodde 2002, minst en att ta ställning till. majoriteten av de som analyseras har inte laktosintoleransgenotyp. Gäller både barn och vuxna Många barn analyseras trots vetskapen om att genotyp och fenotyp matchar dåligt hos yngre Både primärvård och slutenvård använder DNA-test. Kunskapsläge Kunskapsläget om man läser litteraturen de senaste 10, 12 åren. Det finns ingen nationell eller internationell konsensus för hur DNA-testet skall användas. Man vet att DNA-testet LCT C>T med säkerhet visar laktosintolerans - om inga störande mutationer finns - om enzymmätning i biopsimaterial används som referensmetod - laktosbelastning som referensmetod är möjligen inte tillräckligt bra - symptom korrelerar dåligt med genotyp Oklart om andra diagnoser fördröjs när primär laktosintolerans har diagnosticerats med DNA-testet LCT C>T. Referenser 1. Enattah NS, et al. Identification of a variant associated with adult-type hypolactasia. Nat Genet Feb;30(2): Epub 2002 Jan Rasinperä H et al A genetic test which can be used to diagnose adult-type hypolactasia in children. Gut 2004; 53: vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt

13 En mager bakterieflora i tarmen hos spädbarn kan orsaka astma när de kommer i skolåldern Det visar 7-årsuppföljningen av en flerårig studie från Linköpings universitet publicerades resultaten av en 2011 omfattande kartläggning av tarmfloran hos allergiska och friska barn. I proven från spädbarnstiden var mångfalden och variationsrikedomen diversiteten av bakteriestammar signifikant mindre hos dem som utvecklat allergiskt eksem när de fyllt två år. Studien följdes upp när de 47 deltagande barnen fyllt sju år. Då hade åtta av dem, 17 procent, drabbats av kronisk astma. 28 procent hade hösnuva, 26 procent hade fortfarande eksem och 34 procent reagerade på pricktest mot allergiframkallande ämnen. Men det var bara astmafallen som kunde förknippas med mager tarmflora vid en veckas och en månads ålder, enligt resultaten som nu publiceras i den vetenskapliga tidskriften Clinical & Experimental Allergy. Det kan tyckas långsökt att innehållet i mage och tarmar kan ha effekter i luftvägarna. Resultaten i denna studie stärker dock ett sådant samband, vilket tidigare påvisats i djurstudier. En tarmflora med stor mångfald under de första levnadsmånaderna verkar vara viktig för utmognaden av immunsystemet, säger Thomas Abrahamsson, barnöverläkare och forskare vid Linköpings universitet och försteförfattare till artikeln. Hypotesen är att immunsystemet behöver tränas av många olika mikroorganismer för att fungera effektivt. I brist på tillräcklig stimulans från många olika bakterier kan systemet överreagera mot ofarliga antigen i omgivningen. En bakterieflora med hög diversitet har också visats stärka slemhinnornas barriärfunktion. Vi spekulerar att en bristande mognad av immunsystemet i tidig ålder och en försämrad barriärfunktion kan öppna för vissa typer av virusinfektioner som kan kopplas till astmautveckling, säger seniorförfattaren Maria Jenmalm, professor i experimentell allergologi (bilden ovan). Analysen av bakteriefloran i barnens avföring gjordes med så kallad 454-pyrosekvensering vid Science for life laboratory i samarbete med forskarna Anders Andersson och Lars Engstrand. Det är en kraftfull genetisk metod som identifierar DNA-sekvenser typiska för de olika bakteriestammarna, även sådana som inte kan odlas på traditionell väg. Artikel: Low gut microbiota diversity in early infancy precedes asthma at school age. T Abrahamsson, H Jakobsson, A F Andersson, B Björkstén, L Engstrand och M C Jenmalm. Clinical & Experimental Allergy, in print DOI: /cea GROVT OCH GOTT utan gluten! Nu finns det produkter med mycket fibrer, tuggmotstånd med omega 3 och 6 som passar för dina celiakipatienter Med MixWells mixer kan man baka saftiga och grova bröd precis det som en person med celiaki behöver Sveriges största sortiment av glutenfria mixer MixWells produkter finns på Apoteken och i livsmedelshandeln Tel Fax Saltängsvägen Västerås

14 Allergidebatt i Almedalen Säker mat och matglädje för alla! Almedalsveckan som från början främst var avsedd för politiker har vuxit till en mötesplats för alla som vill skapa opinion. Många intresseorganisationer, förbund och föreningar är på plats för att synas och diskutera aktuella frågor. I år arrangerade Unga Allergiker och Svenska Celiakiungdomsförbundet, SCUF, seminariet En tillgänglig skola även för elever med allergi och intolerans? för att uppmärksamma det faktum att allergi kan göra det svårt för vissa elever att ta del av skolan på samma villkor som sina kompisar. Av Kajsa Asp Leg dietist, journalist Mersmak kommunikation kajsa.asp@gmail.com En helt vanlig pollenallergi kan bli så besvärlig att det gör avtryck i studieresultaten. David Lindvall menar att hans allergi under alla skolår hindrat honom från att prestera bra. Många viktiga prov ligger under pollensäsongen och det var väldigt mycket svårare för honom att visa sina kunskaper samtidigt som han under större delen av våren var väldigt trött och påverkad, både av allergin och av sin medicinering. För att lyfta frågan och hjälpa andra i liknande situation har han engagerat sig i Unga Allergiker. Daniel Lundh från SCUF berättade om hur hans celiaki och laktosintolerans har präglat hans skolgång: Jag hade tur. Hon som ansvarade för specialkosten var min bästa väns mamma. Men kunskapen fanns inte hos övrig personal och jag fick ofta fel mat om hon inte var på plats. Då fick jag symptom som mest påminde om matförgiftning. Att de mest grundläggande behoven inte tillgodosågs skapade under många år mycket otrygghet i min vardag. Tillgänglighet kommunens ansvar Begreppet tillgänglighet innebär att vardagen ska fungera för alla som bor i en kommun, och att samhället ska anpassas för att minska hinder för personer med speciella behov. Det handlar inte bara om hjälpmedel för synskadade och fysiska hjälpmedel för rörelsehindrade, utan även rätten till säker mat, rökfria miljöer, och att man till exempel ska kunna vara trygg i att det är jordnötsfritt på biblioteket. Skolan ska vara säker och tillgänglig och ska anpassas efter individer med särskilda behov. Skolmat för alla Måltiderna inom skola och omsorg är så mycket mer än bara maten på tallriken. Det finns många goda exempel och flera skolor som är jätteduktiga inom allergi. Många elever har aldrig råkat ut för ett misstag, men det finns också många som har långt kvar. Personalen måste inse vikten av säker mat och få tillgång till den utbildning och kompetensutveckling de behöver, poängterade Anna-Karin Quetel, nutritionist på Livsmedelsverket. 22 vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt

15 Panelen med bland andra Anna-Karin Quetel, David Lindvall och Daniel Lundh (Foto: Kajsa Asp) Trots att det är ett lagbrott att inte uppfylla kraven vad gäller de offentliga måltiderna i skolan är det enligt Livsmedelsverket och Socialstyrelsen ganska vanligt kraven kring allergi och specialkost inte uppfylls. Det är kommunernas ansvar att se till att lagen efterlevs. Förutom det faktum att det är olagligt och att det får medicinska konsekvenser, så är det inte heller okej ur ett socialt perspektiv att det finns risk att vissa elever blir sjuka av skolmaten. Det skapar mycket oro och gör att man inte känner sig trygg, vilket i sin tur gör att det blir en större utmaning att koncentrera sig och hänga med i skolan. Livsmedelsverkets vision är att alla ska känna matglädje och må bra av maten. Det inkluderar förstås även personer med allergi och intoleranser, underströk Anna-Karin Quetel. SLV:s verktyg är lagstiftning och föreskrifter, offentlig kontroll, godkännande av branschriktlinjer (Sveriges kommuner och Landsting, SKL, utarbetar dem som gäller för offentliga måltider), analyser och rådgivning. Foldern Bra mat i skolan uppdaterades nyligen. Maten ska vara säker, god, integrerad, näringsriktig, hållbar och trivsam, säger Anna-Karin och visar pusslet för måltidskvalitet. Elever med allergi och intolerans har rätt till samma positiva upplevelser och förutsättningar. Det kräver att personalen har kunskaper om allergi och intoleranser. Att elever och föräldrar tar ansvar för att kompetenssäkra skolorna och hålla reda på specialkosten är inte rimligt. Det är kommunens ansvar att se till att kompetensen finns hos berörd personal. Det ska vara enkelt, okomplicerat och lustfyllt att äta av maten i skolan även för den som har speciella behov. Tre lösningar, föreslagna av SCUF och Unga Allergiker: Tydliggöra myndigheternas roller ochansvar Ta fram strategiska och integrerade lösningar, gärna i form av ett samlat kompetenscentrum Öka kunskaper hos personalen i skolan. Lyssna på eleverna och ta hjälp av experter! 13% Fibrer 4% Socker 93% Fullkorn En sundare frukost bättre för kropp och hälsa! Råg Fras är extremt hälsosam! Innehåller hög mängd fullkorn och låg mängd socker som ger lång mättnadskänsla, jämnare blodsockernivå och en nöjdare mage och tarm bättre kan det inte bli. Rågen är näringsrik och har goda egenskaper med lösliga och olösliga fibrer. De lösliga gör att maten stannar längre i magsäcken och förlänger mättnadskänslan. De olösliga hindrar förstoppning och påskyndar passage genom tarmen. Rågen har dessutom lågt GI värde, som ger lågt insulinsvar, ett bättre alternativ till de som har problem med för högt blodsocker. Med hjälp av Måltidspusslet visar Anna-Karin Quetel att skolmåltiden är så mycket mer än maten på tallriken. (Foto: Kajsa Asp) Valora Trade AB,

16 Kalciumupptag förklarar inte varför européer utvecklats att tåla mjölk Genom att studera DNA från tidiga iberiska jordbrukare kan forskare från Uppsala universitet visa att den allmänt vedertagna evolutionära hypotesen om att mjölk var viktigt för våra förfäders kalciumupptag inte kan ha varit den enda förklaringen till att européer utvecklade tolerans för mjölk. Laktortolerans kommer av en mänsklig evolution som kan bero på att laktostoleranta hade större chans att överleva vid svåra svältperioder. Européer tål mjölk i mycket större utsträckning än människor i andra världsdelar och man vet ännu inte fullt ut vad detta beror på. De flesta av oss drack mjölk när vi växte upp. Vi lärde oss att det var den ultimata hälsodrycken. Den är full med näringsämnen som kalcium och andra mineraler, vitaminer, inklusive vitamin D, protein, fett och socker i form av laktos. I väst tar vi mjölkdrickandet för givet eftersom de flesta av europeisk härkomst som vuxna kan producera enzymet laktas och därmed spjälka sockret i mjölk, laktos. Detta är dock inte det vanliga i större delen av världen och var inte det vanliga hos våra förfäder under stenåldern. Tvärt om, genetisk data har visat att vuxnas förmåga att producera laktas har utvecklats under de senaste tiotusen åren, under stark selektion. Utan detta enzym kan mjölkdrickande leda till obehagliga sidoeffekter som uppsvälldhet, kramper, gasbildning och diarré, ett tillstånd känt som laktosintolerans. Varför denna förmåga känd som laktostolerans har utvecklats så fort har varit lite av ett mysterium. Arkeologer och antropologer har visat att laktostolerans utvecklades hos befolkningar som höll sig med tamdjur och det är lätt att förstå varför. Det finns ingen vits att kunna spjälka laktos om du inte dricker mjölk. Men varför var detta en sådan stor fördel för våra förfäder? I en artikel som nu publiceras i den vetenskapliga tidskriften Molecular Biology and Evolution tar Oddný Sverrisdóttir vid Evolutionsbiologiskt centrum vid Uppsala universitet med kollegor oss med ett steg närmare svaret på frågan. Under en lång tid trodde forskare och kliniker att den största fördelen med laktostolerans i Europa var att göra det möjligt för tidiga bönder att undvika konsekvenserna av kalciumbrist. Mjölk är en fantastisk källa till kalcium och där finns lite vitamin D också, vilket är nödvändigt för att människor ska kunna tillgodogöra sig kalcium. Tidiga jordbrukare, särskilt de långt norrut, borde också ha haft svårigheter att tillgodogöra sig tillräckliga mängder vitamin D från solen under en stor del av året. Den allmänna uppfattningen är att deras diet, som främst var baserad på spannmål, var fattig på vitamin D. För dessa tidiga jordbrukare kan mjölk ha varit den nya superfödan, säger Oddný Sverrisdóttir. Men hur var det med våra kusiner i det soliga Spanien? Den största delen av året får de tillräckligt med solsken för att producera vitamin D och ändå är många laktostoleranta. Sverrisdóttir och hennes kollegor undersökte DNA från ben från tidiga spanska bönder och kunde inte hitta genen som orsakar laktostolerans hos européer (LCT C/T). 24 vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt

17 Att utvinna DNA från mycket gamla ben kan vara svårt eftersom DNA bryts ner över tid och proverna förorenas lätt av DNA från moderna människor som kommer i kontakt med dem (arkeologer, laboratoriepersonal osv.). Proverna som användes i denna studie har dock visa sig vara av mycket god kvalitet. Vi har jobbat med detta material i flera studier nu och DNA:t i dessa prover är mycket väl bevarat, säger Anders Götherström vid Stockholms universitet, medförfattare till studien. För att undersöka hur mycket naturligt urval som behövdes för att driva upp laktostoleransen till dagens nivåer på den Pyreneiska halvön kontaktade Sverrisdóttir sin kollega professor Mark Thomas i London. Genom att använda datasimulationer kom de fram till att svaret var väldigt mycket. Om det naturliga urvalet gynnar laktostolerans på en plats där människor inte har några problem att få i sig tillräckligt med vitamin D från solen, blir det tydligt att vitamin D/kalcium-förklaringen inte håller måttet. Hypotesen kan ha relevans i norra Europa men det är tydligt att den inte står för hela förklaringen, säger Sverrisdóttir. Laktostoleransens evolution är ett av de mest välkända och dramatiska exemplen på mänsklig evolution i närtid. En av ironierna med att forska om dessa frågor är att vi vet att det hände men vi förstår fortfarande inte riktigt varför, menar Sverrisdóttir. Laktostolerans är allra vanligast i södra Sverige och på Irland. Givet att kalciumupptag inte står för hela förklaringen till att denna egenskap utvecklades så hastigt föreslår Sverrisdóttir och hennes kollegor en annan orsak: Trots att de flesta europeiska bönder inte kunde spjälka laktos skulle de fortfarande ha kunnat äta fermenterade, jästa, mjölkprodukter som yoghurt och ost eftersom jäsningen omvandlar mycket av laktosen till fett. Men i tider av svält, som när skörden slog fel, hade dessa bönder troligtvis redan ätit upp alla sina jästa mjölkprodukter. Kvar att äta fanns då bara de mjölkprodukter som innehöll mycket laktos. Ätandet av dessa skulle ha orsakat de vanliga symptomen på laktosintolerans hos bönderna, som diarré. Om en frisk person drabbas av diarré är detta sällan livshotande men hos en mycket undernärd person kan tillståndet bli allvarligt. Svält kan alltså ha lett till perioder av väldigt stark selektion till fördel för de människor som kunde spjälka laktos. Sverrisdóttir Oddný et al. (2014) Direct estimates of natural selection in Iberia indicate calcium absorption was not the only driver of lactase persistence in Europe, Molecular Biology and Evoluti on Källa: Uppsala Universitet KOMMER SNART I NY DESIGN! Ny smartare design för ökad användarvänlighet 1, 2, 3... Smile! Mer information om designkonverteringen hittar du på fresenius-kabi.se/nydesign

18 EUFIC INFORMERAR 1 JULI 2014 Ökad variation av livsmedel under det första levnadsåret kan skydda mot allergi En stor variation av livsmedel under ett barns första levnadsår kan bidra till att förhindra uppkomst av allergiska sjukdomar. En grupp europeiska forskare har tittat närmare på vilken kost föräldrar från Österrike, Finland, Frankrike, Tyskland och Schweiz givit sina spädbarn, och sedan jämfört uppgifterna med förekomst av astma, allergi och allergisk rinit. Det är första gången som man i en studie kunnat visa på ett samband mellan ökad exponering av vissa livsmedel under det första levnadsåret, och ett skydd mot utveckling av allergier senare. Kost och nutrition påverkar utvecklingen av barns immunförsvar. Tidig exponering för en rad olika livsmedel kan öka immunsystemets tolerans för antigener som finns i dessa livsmedel, kanske med hjälp av hälsosamma tarmbakterier. Den aktuella studien utgjorde en del av en mer omfattande undersökning med uppgift att klargöra olika riskfaktorer och förebyggande åtgärder vad gäller allergiska sjukdomar. Blivande mödrar rekryterades från fem europeiska länder. Efter förlossningen fick de föra kostdagbok över den mat de gav sina barn från tre månaders ålder upp till ett år. Regelbundet utfördes enkäter och blodprov fram till sex års ålder för att avgöra om barnet hade en allergi. Totalt omfattades 856 barn. Resultaten visar att barn med högre kostvariationspoäng (dvs som hade fått flera olika typer av livsmedel i sin kost), hade en lägre risk för allergisk sjukdom. I synnerhet hade introduktion av vissa specifika livsmedel visat sig resultera i en lägre risk för sjukdomar; mjölkprodukter och fisk tycktes ha en hög skyddande effekt mot både astma och födoämnesallergier. När barnen testades vid sex års ålder, visade sig att en mindre varierad kost begränsade mängden proteiner som är knutna till produktionen av den sorts immunceller som undertrycker reaktionen mot våra egna celler. Barn med lägre kostvariationspoäng befanns också ha en ökad risk för högre nivåer av IgE-antikroppar. En annan observtion handlade om betydelsen av vid vilken ålder som ett livsmedel infördes. Genom att studera kostvariationspoäng både efter sex månader och ett år, noterade forskarna en betydligt högre skyddande effekt mot allergier efter ett år. Därför kan tiden mellan sex månader och ett år utgöra ett viktigt fönster för exponering av olika livsmedel för att minska risken för allergiska sjukdomar. Graden av allergi var signifikant högre bland barn med två allergiska föräldrar än hos barn med föräldrar utan allergi. Barn som hade minst en földer med allergi hade lägre kostvariationspoäng än barn med föräldrar som saknade allergisk sjukdomshistoria. Däremot kan eventuell bias orsakas av omvänd kausalitet ; om barn börjar visa tidiga symptom på sjukdom, eller har föräldrar med allergi, kan vissa livsmedel medvetet komma att införas senare. Detta skulle leda till en lägre kostvariationspoäng och därmed högre sannolikhet för att utveckla allergi. Den nuvarande rekommendationen för introduktions av fast föda är omkring sex månaders ålder, tidigast fyra. Om introduktion av olika livsmedel görs i spädbarnsåldern, speciellt mellan sex och tolv månader, kan det alltså enligt forskarna ha en förebyggande effekt vad gäller allergisk sensibilisering Studie: Roduit C, Frei R, Depner M, et al. (2014). Increased food diversity in the first year of life is inversely associated with allergic diseases. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 133(4): vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt

19 Aktuell avhandling Children s hypersensitivity to cow s milk Public health aspects and impact on families Foto: Viana Mikkelsen Andrea Mikkelsen Med dr, Legitimerad dietist, specialist Folkhälsa, inriktning barnhälsovård andrea.mikkelsen@ vgregion.se Kostvanor under barndomen kan ge livslånga konsekvenser för hälsan. I Sverige betraktas komjölk som ett baslivsmedel samtidigt som komjölksprotein är den vanligaste orsaken till överkänslighetsreaktioner under de första levnadsåren. Föräldrautbildning är av central betydelse för att förebygga att mindre lämplig kost introduceras och att näringsbrist uppstår. Speciellt viktigt blir detta för barn i behov av specialkost. Kostbehandling påverkar barnets hälsa och utveckling men även familjens vardag. Kunskapen om barn med födoämnesöverkänslighet och deras familjer behöver öka för att förbättra vård och behandling. Målen med avhandlingen har varit att utvärdera följsamhet med nutritionsrekommendationer för spädbarn med tonvikt på introduktion av komjölk i kosten hos barn med, respektive utan hereditet att utveckla atopisk sjukdom, att utveckla nutritionsbehandlingen för familjer med barn med komjölksproteinallergi, skapa ett instrument för att mäta påverkan i vardagen på familjer med barn med födoämnesallergi, samt att följa förändringen över tid när barn blir äldre och till följd av förändringen i allergin. Delarbete I är en tvärsnittstudie där följsamheten till gällande rekommendationer om spädbarns kost undersöktes retrospektivt. Ton- vikt lades på komjölksintroduktion till barn med, respektive utan hereditet att utveckla atopisk sjukdom. Data från n= 467 barn som besökte barnavårdscentraler i 3 olika län för 12 månaders hälsokontroll visade att barnen hade blivit ammade i genomsnitt 7 månader ( mån) och 18 % ammades fortfarande vid 12 månaders ålder. Få barn hade fått smakportioner före fyra månaders ålder (6 %) eller senare än vid sex månaders ålder (12 %). Komjölksprotein hade introducerats i oenighet med gällande rekommendationer i kosten hos barn med hereditet för atopisk sjukdom (1). Delarbete II är en intervention som beskriver processen som ledde till skapande, utvärdering och långtidsuppföljning av en mjölkallergiskola, en arbetsmetod för kostbehandling av barn med komjölksallergi. De flesta inbjudna familjer med barn i behov att följa komjölksproteinfri kost valde att delta i mjölkallergiskola (n= 84, 86 %). Medelålder på barnen var 9 månader (3 mån- 5 år). Antalet deltagare som fick nutritionsbehandling inom en månad efter diagnos ökade signifikant tre år efter introduktionen av mjölkallergiskolan (p= 0,001) fig. 1 (2). I delarbete III konstruerades ett instrument avsett att mäta grad av påverkan på vardagen för familjer med barn med komjölksallergi, en- 28 vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt

20 bart eller i kombination med andra livsmedel. Ett tillförlitligt och känsligt instrument skapades: the Food hypersensitivity family ImPact (FLIP) questionnaire. FLIP visade att drabbade familjer påverkas negativt av barnets födoämnesallergi (n= 94) jämförd med familjer med barn utan behov av specialkost (n= 135) i nutritionsrelaterade frågor (p= 0,0001) samt att drabbade familjer upplever högre stress (p= 0,02). Drabbade familjer upplever högre negativ påverkan ju äldre barnen är (p= 0,01), när det är flera barn i familjen (p= 0,02) och när barnen behöver undvika två eller flera födoämnen förutom komjölk (p= 0,003) (3). I delarbete IV följs påverkan i vardagen över tid för familjerna med barn med födoämnesallergi som deltog i delarbete III (n= 82, 87 %), i förhållande till barnets och födoämnesöverkänslighetens utveckling. Familjer med barn som inte längre hade behov av specialkost (n= 20) upplevde lägre negativ påverkan i sin vardag jämförd med familjer med barn som fortfarande behövde specialkost (n= 57) (p= 0,0001). Emellertid upplevde samtliga familjer, dvs de med barn med persistent respektive urvuxen komjölksallergi, kvarvarande negativ påverkan avseende nutritionsrelaterade frågor (4). Sammanfattningsvis visar resultaten av avhandlingen att de flesta föräldrar verkar följa rekommendationer som barnhälsovården ger. Familjer med risk att utveckla atopiska sjukdomar behöver dock uppmärksammas särskilt, annars finns det en risk för att resultaten av förebyggande åtgärder blir mindre lyckad. Skapandet av en mjölkallergiskola ökade avsevärt tillgänglighet till kostbehandling för drabbade familjer. Den möter familjernas behov av information, är uppskattad enligt utvärdering, innebär få administrativa rutiner och är tidsbesparande. Mjölkallergiskolan permanentades och dess användning ökar i Sverige. Denna aktivitet avslöjade behovet av validerade instrument för att mäta påverkan av barnets födoämnesallergi på familjernas vardag. FLIP-enkäten visade sig vara reliabel, valid och känslig. FLIP visade förmåga att upptäcka förändringar i påverkan till följd av förändringar i födoämnesallergin. Nutritionsrelaterade problem kan kvarstå, även efter utveckling av tolerans. Preventiv nutritionsinformation och stöd skulle främja barnens utveckling mot normalkost och förebygga nutritionsrelaterade problem. FLIP-enkäten kan vara värdefull i såväl klinisk verksamhet som i forskningen. Figur I. Tillgänglighet till nutritionsbehandling innan mjölkallergi skolan startade, under första året och vid tre års uppföljning akademin, Göteborgs Universitet Lena Oxelmark, universitetslektor, Institutionen för omvårdnadsvetenskap, Sahlgrenska akademi, Göteborgs universitet och Institutionen för neurobiologi, vård och samhälle, Karolinska Institutet Opponent: Anneli Ivarsson, docent och överläkare, Institution för Folkhälsa och klinisk medicin. Avdelning för Epidemiologi och global hälsa. Umeå Universitet. Lyckan är att lyckas i köket Om du blandar Fibrex i degen lovar vi att ditt bröd blir både mjukare, saftigare och matigare. Dessutom är Fibrex en färskhållare och har den fina egenskapen att det håller magen igång, med sina 73% kostfibrer. Men bröd är inte det enda. Köttbullar och färsrätter blir också saftigare och godare med Fibrex. Hemligheten är att Fibrex har en vattenhållande förmåga. Inga konstigheter alltså. Naturligt glutenfri Handledare: Lauren Lissner, Professor i folkhälsoepidemiologi, Institutionen för allmänmedicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs Universitet. Magnus Borres, Professor i pediatrik, Institutionen för Kvinnors och Barns Hälsa, Uppsala Universitet Cecilia Björkelund, Professor i allmänmedicin, Institutionen för allmänmedicin, Sahlgrenska Goda recept gratis. Beställ broschyren Glutenfritt med Fibrex på eller konsumentkontakt telefontid DietistAktuellt september 2014 No 4 vol.xxiii 29