Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse. Aleris Specialistvård Bollnäs

Transkript

1 2015 Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Aleris Specialistvård Bollnäs

2 Kvalitet skapas i mötet mellan människor Bra kvalitetsarbete inom sjukvården kräver att en mängd förutsättningar är uppfyllda. Några av dessa är en stabil och professionell organisation som driver kvalitetsarbetet, där ledarna uppmärksammar och åtgärdar signaler på problem och ser nya utvecklingsmöjligheter. Detta är avgörande faktorer, men de är inte tillräckliga. I slutänden skapas upplevelsen av kvalitet i mötet mellan våra medarbetare och alla de patienter som de möter. Blir jag som patient bemött på ett bra sätt? Får jag den information som behövs för att kunna komma tillbaka efter en operation? Att svara ja på dessa frågor kan tyckas vara en självklarhet. Svensk sjukvård har dock tyvärr en tradition av att inte se patienten som den viktiga medspelare hen är. Min bild är att patientens upplevelser och kunskaper nu uppvärderas. Så vad gör vi inom Aleris för att ta vara på patienternas kunskaper och erfarenheter? Förutom en mängd mätningar så skulle jag vilja lyfta fram OPEN, värderingarna som styr allt arbete i Aleris. OPEN står för omtänksamma, professionella, engagerade och nytänkande. För att ytterligare tydliggöra vad de betyder i praktiken har Aleris under 2015 bedrivit ett arbete kring OPEN. Jag är övertygad om att detta kommer att bidra till ökad kvalitet för våra patienter. För i sjukvården är det i mötet mellan människor som kvalitet uppstår. I skriften du har framför dig kan du läsa mer om arbetet med kvalitet, miljö och patientsäkerhet som bedrivs inom Specialistvård Bollnäs. Jag skulle här vilja lyfta fram det omfattande arbetet med kompetensutveckling hos personalen i syfte att förbättra patientsäkerheten. Årets arbete har också riktats mot att öka tillgängligheten på mottagning och operation. Trevlig läsning! Karin Kaloczy, Chef Aleris Division Sjukvård INNEHÅLL 4 Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien 7 Kvalitet- och miljöpolicy 8 Kvalitetsarbetet inom Division Sjukvård 18 Division Sjukvård 20 Mål och strategier Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 28 Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits 32 Uppföljning genom egenkontroll 35 Riskanalys 36 Hantering av klagomål och synpunkter 37 Händelseanalys 38 Samverkan 41 Resultat för kvalitets- och patientsäkerhetsmål 61 Mål och strategier för kommande år 65 Miljömål och strategier 71 Sammanfattning

3 Förstahandsvalet inom vård och omsorg Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien Aleris är ett av Skandinaviens ledande vårdoch omsorgsföretag. Företaget grundades 2005 och har sedan 2010 en långsiktig och samhällsengagerad ägare i Investor. Aleris bedriver verksamhet inom specialistvård, primärvård, diagnostik, äldreomsorg, hemtjänst samt stöd och boende för unga och psykisk omsorg för vuxna. Denna bredd innebär att Aleris har unika förutsättningar att bygga vårdkedjor. Våra cirka medarbetare arbetar vid ungefär 350 enheter i Sverige, Norge och Danmark. I Sverige är Aleris organiserat i en sjukvårds- och en omsorgsdivision. Aleris uttalade målsättning är att vara den ledande kvalitetsaktören inom vård och omsorg. För att nå detta mål är vårt dagliga arbete centrerat kring fyra gemensamma värderingar: omtanke, professionalism, engagemang och nytänkande. Aleris värdegrund är gemensam för hela Aleris. Den bygger på våra fyra värdeord: Healthcare 4

4 Kvalitetspolicy Vår kvalitetspolicy utgår från våra värderingar (OPEN omtänksamma, professionella, engagerade och nytänkande) och bygger på att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjukvård till det självklara förstahandsvalet. Vår omtanke gör skillnad Alla som kommer i kontakt med vår verksamhet ska känna förtroende för oss Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra Patienter och arbetskamrater ska bemötas med respekt och hänsyn Vår professionalism gör skillnad Vi har både bredd och spetskompetens Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk för ömsesidigt lärande och utveckling Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av samhällets resurser Vårt engagemang gör skillnad Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning Våra kunder rekommenderar oss till andra Vi strävar efter att överträffa förväntningarna hos patienter, remittenter och uppdragsgivare Vårt nytänkande gör skillnad Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjukvården Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi i utvecklingen av ny diagnostik och nya behandlingsmetoder Vi söker aktivt samarbete med vårdgrannar och uppdragsgivare Miljöpolicy Aleris division Sjukvård skall aktivt arbeta för en långsiktigt hållbar miljö genom att: Ta miljöhänsyn i handlingar och beslut så att den negativa miljöpåverkan från vår verksamhet minskar Ta miljöhänsyn vid val av material, produkter, metoder och tjänster Ständigt förbättra vårt miljöarbete Följa de miljölagar och krav som berör vår verksamhet För att uppnå detta krävs att vi: Ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster Följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet Utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut Utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande Utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter Minskar föroreningar från läkemedel och transporter Väljer ekologiska och närproducerade produkter där så är möjligt Har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp 6 7

5 Kvalitetsarbetet inom Division Sjukvård Inom Aleris arbetar vi ständigt med att erbjuda våra patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 medan våra laboratorieverksamheter 1 är kvalitetsackrediterade enligt ISO 15189:2012 och ISO/IEC 17025:2005. De verksamheter som ännu inte certifierats arbetar efter en plan för att uppnå certifiering. Aleris rapporterar till de nationella kvalitetsregistren och vi jämför resultaten med dem som redovisas av övriga vårdgivare. Grunderna i kvalitetsarbetet uttrycks i kvalitetspolicyn och divisionens kvalitetsmål. Några mått är divisionsgemensamma de följs månadsvis som nyckeltal. Utifrån divisionens policy och mål arbetar sedan respektive affärsområde fram verksamhetsspecifika och relevanta mål som följs upp månads-, kvartals- eller årsvis. En del affärsområden har långsiktiga mål medan andra har kortare som justeras årligen. Aleris Kvalitetsledningssystem SS-EN ISO 9001:2008 Aleris Miljöledningssystem ISO Våra laboratorieverksamheter är kvalitetsackrediterade enligt ISO 15189: :2004 Aleris Arbetsmiljöledningssystem OHSAS FORTLÖPANDE PATIENTSÄKERHETSARBETE MÅNADSVIS AVVIKELSESTATISTIK PATIENTSÄKERHETSKULTURMÄTNING PATIENTSÄKERHETSROND 18001:2007 Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som tar hänsyn till miljön 1 I den fortsatta framställningen omfattas även laboratorieverksamheten i begreppet Sjukvårdsverksamhet eller Sjukvårdsverksamheter. 8 9

6 100 NSP JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC RESULTAT MÅL 2015 Utvecklingen av HoN mätt i NPS under 2015 för de svenska sjukvårdsverksamheterna. Aleris ska erbjuda en säker och kvalitativ vård så att vi för både patienter och landsting blir det naturliga förstahandsvalet Aleris mål NPS 70 Uppnått mål NPS 77 Patientnöjdhet Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjukvårdsverksamheter genom HappyOrNot (HoN). Detta innebär att det står en elektronisk HoN-enhet på samtliga Aleris sjukvårdsenheter. På dessa enheter får patienterna frågan Kommer du att rekommendera Aleris verksamhet XX till andra?. De fyra svarsalternativen sträcker sig från instämmer helt till instämmer inte alls. Resultatet redovisas i Net Promoter Score (NPS) och respektive verksamhetschef kan följa sitt resultat timme för timme, dag för dag, vecka för vecka osv. Detta möjliggör kontinuerlig uppföljning under året och ger förutsättningar för direkta åtgärder i syfte att förbättra patientnöjdheten. Inför 2015 sattes ett gemensamt mål inom Aleris om att samtliga verksamheter skulle uppnå en genomsnittlig NPS på 70. Det nåddes av nästan alla verksamhetsområden. Endast primärvården nådde inte hela vägen fram. Fysiologlab, Rehab och Röntgen har legat genomgående högt över måltalet liksom flertalet specialistvårdsverksamheter

7 Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en grundläggande del i det systematiska förbättringsarbetet. Därför följer Aleris varje månad upp detta nyckeltal. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser. Andel avslutade avvikelser under 2015 för de svenska sjukvårdsverksamheterna JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC RESULTAT % Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som ger hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, åtgärder och uppföljning. Avvikelser av allvarligare eller mer övergripande natur tas upp på månatliga möten där kvalitetsansvarig och alla enhetschefer närvarar. Där görs en analys och bedömning om vilka åtgärder som ska vidtas. Detta är ett led i Aleris kvalitetssäkring av kvalitet och patientsäkerhet. Mätningar, uppföljningar och klassning av alla avvikelsetyper, däribland patientrelaterade avvikelser, sker regelbundet via statistik från avvikelsehanteringssystemen. Alla avvikelser som klassas som betydande eller katastrofala eller där det finns stor sannolikhet för upprepning, följs upp med åtgärder som syftar till förbättring. Aleris avvikelsehantering AVVIKELSE KLAGOMÅL AVVIKELSESYSTEM ÅTGÄRD OCH FÖRBÄTTRING Genom att systematiskt ta hand om våra avvikelser och klagomål kan vi sträva efter ständig förbättring 12 13

8 Komplikationsregistrering Inom Aleris finns ett gemensamt system för att registrera, rapportera och följa upp komplikationer till följd av kirurgiska ingrepp. Därigenom kompletteras rapporteringen till de nationella kvalitetsregistren med en företagsintern, fördjupad uppföljning av Aleris kirurgiska verksamheter i Sverige, Norge och Danmark. Syftet med detta är att kontinuerligt förbättra vården. Utöver koncernens gemensamma system är divisionen med i det nationella Infektionsverktyget och deltar i det nationella arbetet med markörbaserad journalgranskning i syfte att identifiera vårdskador. Vi deltar också i de nationella punktprevalensmätningarna för trycksår, vårdrelaterade infektioner och basala hygienrutiner och klädregler. Komplikationsregistrering RAPPORTERINGS- RUTINER INTERN FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING FÖRBÄTTRA VÅRDEN Anmälningsärenden Lex Maria Att noggrant utreda det inträffade och ta fram åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Samtliga lex Maria-anmälningar granskas och godkänns av chefläkaren inom Aleris sjukvård. Anmälningarna följs dessutom upp kontinuerligt Utgångspunkten är att vårdskador eller risk för vårdskador inte ska förekomma i Aleris sjukvårdsverksamheter. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. En lex Maria-anmälan är den allvarligare formen av anmälan då det är en vårdskada eller en risk för vårdskada som ligger bakom anmälan. Även patienter eller närstående kan anmäla vården. Detta sker antingen till patientnämnden eller till IVO. Om IVO bedömer ett ärende som rapporterats dit som allvarligt ska vårdgivaren göra en lex Maria-anmälan om så inte redan gjorts. och rapporteras månadsvis till ledningen för Aleris. En lex Maria-anmälan avslutas först när IVO anser att planerade åtgärder är tillräckliga. Under 2015 anmäldes sammanlagt 19 händelser inom Aleris sjukvårdsverksamheter till IVO enligt lex Maria. Patientsäkerhetskultur För oss på Aleris är det viktigt att skydda våra patienter från att skadas när de får vård hos oss. Även om vi bedriver en säker vård kan vi bli bättre. För att få underlag till patientsäkerhetsarbetet deltar verksamheterna i de patientsäkerhetskulturmätningar som görs i landstingen. Ett antal av våra verksamheter har dock inte den möjligheten. Därför genomfördes en patientsäkerhetskulturmätning för hela divisionen, med avsikt att vartannat år upprepa mätningen. Resultatet visar att verksamheterna har en hög sammantagen säkerhetsmedvetenhet där vi är bra på att informera och stötta våra patienter och vår personal vid negativa händelser. Vi har en hög självskattad patientsäkerhetsnivå och det arbete närmaste chef (eller de närmaste cheferna) bedriver för patientsäkerheten anses mycket tillfredsställande. Med resultatet, som generellt är bättre än rikets, har vi nu ett underlag för det fortsatta arbetet med att bli ännu säkrare som vårdgivare

9 Öppna jämförelser Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) redovisar årligen ett urval av resultat från de nationella kvalitetsregistren i Öppna jämförelser. Den senaste rapporten baseras på resultaten från 2013 och 2014 års patientinsatser. Nytt är att primärvårdens resultat, som tidigare redovisats separat, finns med i rapporten. Nytt är också att tillgänglighet (uppfyllande av vårdgarantin) och patientupplevd kvalitet finns med. Aleris primärvård har 57,0% av indikatorerna över riksgenomsitt Aleris specialistvårdsverksamheter når över riksgenomsnittet 72,9% Av de 48 register som Aleris rapporterar till finns 14 med i Öppna jämförelser. Samtliga specialistvårds- och primärvårdsenheter inom Aleris finns med, undantaget psykiatrin (Lund). Generellt ligger Aleris verksamheter bra till. Knappt tre fjärdedelar (72,9 procent) av indikatorerna för specialistvården når över riksgenomsnittet medan motsvarande siffra för primärvården är drygt hälften (57,0 procent). Jämförelser över tid är svåra att göra då ett antal indikatorer ersatts, utgått eller lagts till, men trenden är positiv för Aleris verksamheter. I fjol låg 56 av de 91 indikatorerna över riksgenomsnittet och i år har andelen ökat. Glädjande är att ortopediverksamheten i Bollnäs har utvecklats positivt och att den negativa trenden för kvinnosjukvården har vänt. Därutöver har ortopedin och ögonverksamheten fortsatt starka resultat, liksom medicin i Bollnäs. Öppna jämförelser (2015) Detaljerade resultat ses i rapporten Öppna jämförelser som kan laddas ned på aleris.se. Trenden är positiv för Aleris verksamheter 16 17

10 Specialistvård med stor bredd Aleris Specialistvård omfattar 19 enheter med vårdutbud inom ett stort antal medicinska specialiteter, som ortopedi, gynekologi, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och slutenvård. Aleris enheter inom specialistvården är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Umeå, Bollnäs, Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne. Hög service och kvalitet i innovativ primärvård Aleris primärvårdsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/kol-mottagning samt förebyggande vård. Aleris primärvård arbetar i samverkan med specialistsjukvården. Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgänglighet. Aleris Primärvård omfattar totalt 16 enheter i Uppsala, Stockholm och Norrköping. Primärvårdsrehab med starkt patientfokus Aleris primärvårdsrehab består av tio enheter belägna i Stockholmsområdet. Vid dessa erbjuds rehabilitering inom ramen för Vårdval Stockholm. Vårdutbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering och sjukgymnastik. Rehabvården bedrivs både som öppenvård och i patientens hem. Division Sjukvård Högklassig sjukvård från Umeå i norr till Ystad i söder Aleris sjukvårdsdivision finns representerad i stora delar av Sverige. Teres Läkarhuset Norr, är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialistvård Ögon i Ystad är den enhet som ligger längst söderut. Landsomfattande diagnostik i toppklass Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Inom Aleris Röntgen finns 17 enheter och här utför vi bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab har fyra enheter i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostisk och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar. Aleris Specialistvård Bollnäs Bedriver medicinsk vård för invånarna i södra Hälsingland samt planerad operativ verksamhet för invånarna i Gävleborgs län. Verksamheten som sker på uppdrag av och i nära samverkan med Region Gävleborg uppdateras årsvis. Aleris Specialistvård Bollnäs har även ett avtal med region Gävleborg för kataraktoperationer. Utöver specialist- och primärvårdsverksamheterna vid Bollnäs sjukhus, bedrivs specialistvård vid sjukhuset i Söderhamn och primärvård i Alfta

11 Tabell 1. Patientsäkerhetsmål för 2015 Patientsäkerhetsmål Syfte Aktivitet Uppföljning Basala hygienrutiner och klädregler 100 % Säker vård Följa handlingsplan. Månadvis egenskattning av följsamheten till BHK. Egenkontroll. Uppföljning hygienrond med hygiensjuksköterska. Ledningsgrupp och APT Säker läkemedelsanvändning Säker vård Följa rutin för läkemedelsanvändning. Upprätta struktur för uppföljning. Följa projektplan. Ledningsgrupp God läkemedelsbehandling av äldre ( > 65 år). Öka andelen läkemedelsgenomgångar. Mål 10 % av listade. God vård Följa rutin för enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång Ledningsgrupp och APT. Registreras med åtgärdskoder. Beroendeframkallande läkemedel minska förskrivningen Säker vård Följa rutin Ledningsgrupp /APT Mål och strategier 2015 För att nå den långsiktiga strategin krävs ett gott medarbetarklimat, ett gott bemötande mot våra kunder och en god patientsäkerhet Våra mätbara kvalitetsmål är; hög medicinsk kvalitet, god patientsäkerhet och nöjda patienter. Ytterligare ett kvalitetsmål är att vara en god och effektiv samarbetspartner. Målen är uppdelade i två tabeller; en för kvalitetsmål och en för patientsäkerhetsmål. Patientsäkerhet Patientsäkerhetskultur God vård Genomföra enkät. Följa handlingsplan. Ledningsgrupp Trycksår 0%-vision God vård Följa handlingsplan. Månadvis mätning. Utbildning. Minska antalet vårdskador < 2014 Säker vård Under året granska 20 journaler/mån inom sjukhuset. Klinikgranskning. Uppföljning ledningsgrupp och APT/ Region Gävleborg (RG) Ledningsgrupp Överbeläggning Säker vård Följa handlingsplan/rutin för överbeläggningar Ledningsgrupp och APT God vård i livets slutskede 100 % God vård Följa handlingsplan. Utbildning i smärtskattning. Ledningsgrupp och APT Preventivt arbetssätt, (senior alert) 90 % God vård vid demenssjukvård Målsättning att öka antalet registrering i SweDem Voxnadalen >2 st Bollnäs >26 st Sammanhållen vård och omsorg, minska andel återinskrivna med 10 % God vård Följa handlingsplan. Utbildning undersköterskor. Ledningsgrupp och APT God vård Följa rutin Ledningsgrupp och APT Säker vård Förbättrad utskrivningsprocess. Följa SBAR. Följa rutin för fokuspatienter. Ledningsgrupp Komplikationsregistrering Säker vård Inrapportering till Aleris kvartalsvis Ledningsgrupp Vårdrelaterade infektioner Säker vård Uppföljning Infektionsverktyget. Minskad antibiotikaanvändning. Månadsvisa mätningar på avdelningarna. Riskanalys Säker vård Strategin var att genomföra riskanalyser ur patient- och arbetsmiljöperspektiv inför förändringar i verksamheten. Dialog om resultat och åtgärder. Händelseanalys Säker vård Strategin var att genomföra händelseanalys vid allvarliga händelser. Dialog om resultat och åtgärder. Uppföljning av genomförda åtgärder. Ledningsgrupp och APT Rapport till RG. Uppföljning månadsvis, ledningsgrupp och APT Uppföljning månadsvis, ledningsgrupp och APT 20 21

12 Tabell 2. Kvalitetsmål 2015 Kvalitetsmål Syfte Aktivitet Uppföljning Delaktighet Slutenvård > 82 Öppenvård > 81 Mycket nöjda patienter Följa upp resultaten på detaljerad nivå och åtgärda de förbättringsområden som framkommer Följa upp resultatet och jämföra med andra verksamheters Bemötande Slutenvård > 95 Öppenvård > 93 Mycket nöjda patienter Följa upp resultaten på detaljerad nivå och åtgärda de förbättringsområden som framkommer Följa upp resultatet och jämföra med andra verksamheters Nöjda patienter Bemötande Primärvård > 95 Happy or Not > 70 NPS Mycket nöjda patienter Mycket nöjda patienter Följa upp resultaten på detaljerad nivå och åtgärda de förbättringsområden som framkommer Följa upp resultaten månadsvis Kompletterande enkätundersökning två ggr/år. Följa upp resultatet och jämföra med andra verksamheters Månadsvis uppföljning och jämförelse av egna resultatet mot övriga Aleris enheter. Sammanställning av enkätundersökning. Goda medicinska resultat, 90 % av patienterna handläggs enligt best practice God medicinsk Kvalité Uppmuntra till uppföljning och lyfta fram resultaten till personalen. Utbildning i uttag av rapporter från kvalitetsregister. Genomgång av arbetssätt utifrån resultat från kvalitetsregister. Resultaten redovisas och diskuteras vid ledningsgrupp och APT. Bra resultat Hälsofrämjande arbete > 90 % till frågas om tobaksbruk och interventionssamtal/enkla råd genomförs och registreras Sjukdomsförebyggande arbete Följa handlingsplan för tobaksbruk - slutenvård. Följa handlingsplan för sjukdomsförebyggande arbete primärvård. KVÅ- och åtgärdskoder Veckouppföljning Månadsuppföljning Åtagna uppdrag 100 % uppfyllnad Vara en tillförlitlig avtalspartner Kontinuerlig uppföljning av produktionstal för varje avtal Uppföljning på ledningsgrupp Tillgänglighet besök Specialistvård > % Primärvård 90% < 7 dagar Uppfylla kömiljarden/ vårdgaranti i PV Produktionsplanering Följa faktisk väntetid med hjälp av Cyklop Redovisa resultaten vid ledningsgrupp och enhetsnivå specialistmottagning/operation Telefontillgänglighet Medicin >95 % Kirurg/Ortoped >95% Primärvård 100 % Mycket nöjda patienter Arbeta aktivt med rutiner och bemanning Uppföljning månadsvis Sund ekonomi Vistelsetid < 4 timmar akutmottagning 90% Tillgänglighet åtgärd/ operation > % Ekonomi i balans Nå eller överträffa budget Nationell process akuta flödet Uppfylla kömiljarden Nå eller överträffa budget Följs via Cyklop och redovisas till Socialstyrelsen. Följa faktisk väntetid med hjälp av Cyklop Följa inköps- och ekonomirutiner Effektiv verksamhetsplanering Redovisa resultaten vid ledningsgrupp/apt Redovisa resultaten vid ledningsgrupp och enhetsnivå specialistmottagning/operation Regelbunden ekonomiuppföljning med controller Nöjda medarbetare Medarbetarnöjdhet ESI > 84 Ledarindex LSI > 73 Sjukfrånvaro < 5 % Nöjda medarbetare Goda ledare Nöjda medarbetare Medarbetarundersökning. Medarbetaraktiviteter. Medarbetarsamtal för all personal. Värdegrundsarbete - OPEN. Ledarskapsutveckling Nominera chefer till Aleris ledarprogram Utbildnings- friskvårds- och sociala aktiviteter Medarbetaravstämningar Följa upp resultatet från medarbetarenkät Årligen följa upp antal och typ av aktiviteter. Följa upp resultatet från medarbetarenkät Månadsvis uppföljning av andel sjukskrivna och typ av aktiviteter 22 23

13 Genomgående hög medvetenhet inom kvalitet och patientsäkerhet Organisation och struktur av kvalitetsoch patientsäkerhetsarbetet Aleris Specialistvård Bollnäs bedriver ett systematiskt kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbete. Uppföljningar av verksamheten genomförs kontinuerligt och resultaten redovisas för alla anställda. Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsfrågor är en stående punkt på ledningsgruppsmöten. Roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbetet i affärsområdet är: Verksamhetsutvecklare Ledningens representant för patientsäkerhetsarbetet. Bidra till att affärsområdet anpassas till bolagets kvalitet Övergripande ansvar för att samordna patientsäkerhetsarbetet inom och mellan verksamhetsområden. Samverkan med divisionens kvalitetschef. Säkerställa att de processer som erfordras upprättas, införs och underhålls samt dokumenteras. Till högsta ledningen rapportera kvalitetsledningssystemets funktion och behov av förbättring. Planera och leda regelbundna kvalitetsmöten. Kontaktperson gentemot regionen i patientsäkerhet- och kvalitetsfrågor. Säkerställer att det finns övergripande arbetssätt, metoder och verktyg för intern kontroll Samordnar utbildning och kompetensutveckling inom området patientsäkerhet. Gör på uppdrag av sjuhuschef uppföljningar och redovisningar. Upprättar den årliga kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen för Aleris Specialistvård Bollnäs. Medicinskt ansvarig läkare Verksamhetschefens stöd i patientsäkerhetsarbetet. Kvalitetsgrupp Har uppdrag från sjukhuschef att arbeta med det övergripande kvalitet- och patientsäkerhetsarbetet. Enhetschef Ansvarar för att fastställda övergripande styrdokument blir implementerade och tillämpade. Medverkar i framtagande, tillämpning och vidareutveckling av metoder. Ansvar för enhetens arbete med avvikelser. Ansvarar för att tid avsätts vid riskanalys och händelseanalys. Följer upp och redovisar resultat av insatta åtgärder efter analysarbete. Informerar medarbetarna om vårdgivarens beslut samt ansvarar för genomförande. Medarbetare Varje enskild individ ansvarar för kvaliteten i sitt eget dagliga arbete. Följer gällande lagstiftning, avtal, fastställda dokument samt vårdgivarens beslut. Arbetar utifrån Aleris regelverk. Medverkar i förbättringsarbetet genom att anmäla observerade risker och registrera avvikelser i avvikelsehanteringssystemet. Medverkar i utvecklingsarbetet av patientsäkerhetsområdet inom vårdenheten. Utifrån uppdrag medverka som teammedlem i riskanalys och händelseanalys. Medverkar i uppföljningar av insatta förbättringsåtgärder. Sjukhuschef Övergripande ansvar inom sjukhuset. Planerar, leder och kontrollerar verksamheten så att kravet på god vård tillgodoses. Planerar, leder och kontrollerar att patientsäkerhetsarbetet bedrivs enligt fastställda styrdokument och direktiv. Fastställer sjukhusövergripande direktiv, handlingsplaner och rutiner. Fastställer sjukhusets övergripande kvalitetsoch patientsäkerhetsberättelse årligen. Ansvarar för att ledningens genomgång genomförs minst en gång/år. Verksamhetschef Formulerar mål för verksamhetens patientsäkerhetsarbete. Ansvarar för att det finns aktuella rutiner. Följer upp verksamhetens förbättringsarbete, analyserar resultat och förbättringsåtgärder samt utvärderar dess effekter. Ansvarar för att patient/närstående erbjuds delaktighet. i verksamhetens patientsäkerhetsarbete. Ger information till patient/närstående vid vårdskada Samarbetar vid vårdskada med utsedd anmälningsansvarig person. Fastställer verksamhetsområdets kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse. Kvalitetsutvecklare Deltar i kvalitetsmöten. Deltar vid ledningens genomgång. Driver kvalitetsarbete inom det egna verksamhetsområdet. Verksamhets- och enhetschefens stöd i patientsäkerhetsarbetet samt vid arbete med dokument och rutiner Tar fram underlag inför planering, uppföljning. och utvärdering. Slutgranskar verksamhetsområdets dokument. Hygienombud Enhetschefens stöd i mätning, registrering och sammanställning av följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler. Vårdhygiens kontakt till respektive vårdenhet 24 25

14 Stödfunktioner för kvalitetoch patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning och utvärdering I tabellen nedan beskrivs hur de olika aktörerna i organisationen för kvalitets-, miljö och patientsäkerhet arbetar samt med vilken frekvens deras insatser sker och hur dessa redovisas. Kvalitetschef Aleris sjukvård Ansvarsområden Övergripande ansvar för kvalitetsarbetet inom Division sjukvård. Kvalitetsamordnare Aleris Division Sjukvård Ansvarsområden Det finns två övergripande samordningsfunktioner. En med inriktning mot specialistvård och en med inriktning mot diagnostik. Verksamhetsutvecklare Aleris Division sjukvård Ansvarsområden Övergripande ansvar för verksamhetsutveckling inom divisionen. Chefsläkare Aleris sjukvård Ansvarsområden Rådgivande funktion vid anmälning enligt lex Maria. Kvalitetschef, Aleris Specialistvård affärsområde övriga Sverige Ansvarsområden Samordnande funktion inom kvalitet i affärsområdet. Utvecklingsmotorer (RG) Ansvarsområden Utvecklingsmotor Region Gävleborg (RG) utgör stöd i utvecklingsarbetet för vård av mest sjuka äldre. Uppdraget avslutades december Patientsäkerhetsavdelning (RG) Ansvarsområden Kontaktperson mot SKL. Patientnämnd Ansvarsområden Bidrar med erfarenheter från analys av patientsynpunkter. Stramagrupp Ansvarsområden Strategigrupp för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. Vårdhygien Ansvarsområden Stödjer verksamheterna i det lokala arbetet med god hygien. Smittskydd Gävleborg Ansvarsområden Arbetar utifrån lagstiftning. Samhällsmedicin Gävleborg Ansvarsområden Genomför utbildning i bl.a. levnadsvanor. Stöd vid redovisning av patientenkät från Indikator. Struktur Frekvens Redovisning Kvalitetsgrupp Bollnäs 1 gånger/vecka Loggbok, handlingsplaner Ledningens genomgång 1 gång/år Mötesanteckningar, aktivitetsplan Ledningsgrupper 2 ggr/månad Mötesanteckningar Hygiengrupp 4 gånger/år Mötesanteckningar Interna/externa revisioner Enligt revisionsplan Revisionsrapporter Hygienronder Årligen på samtliga vårdenheter Rapporter Månadens kvalitetsrapport 12 gånger/år Rapport Central avvikelsegrupp Start december 2015 Mötesanteckningar Miljögrupp Fyra gånger/år Mötesanteckningar, aktivitetsplan Patientsäkerhetsrond Vartannat år Utvärderingar från enheterna Styrkort Uppdateras regelbundet Månadsuppföljningar Arbetsplatsträff (APT) Enligt fastställt årshjul Protokoll Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse En gång/år Rapport Verksamhetsberättelse En gång/år Rapport Miljörapport En gång/år Rapport Kostombudsträff Sex tillfällen/år Minnesanteckningar Produktionsplanering Varje vecka Produktionsfiler, Cyklop 2 Team FIRIB (Teamet för infektionsregistrering i Bollnäs) Tre gånger/termin Operationsplanering Varje vecka Provisio Mötesanteckningar 26

15 Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits För att nå 2015 års kvalitets- och patientsäkerhetsmål har ett antal aktiviteter gjorts: I Aleris Specialistvård Bollnäs har kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet under 2015 bedrivits enligt samma principer som tidigare år. Arbetet är helt integrerat i de olika verksamheternas arbetsmodeller. Det innebär att kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsfrågor är stående punkter på mötesagendor. En kontinuerlig dialog förs i ledningsgrupp, vid arbetsplatsträffar och i medarbetarsamtal om Aleris vision, vårdfilosofi, mission, löfte och värderingar (OPEN) så att all personal får samma grund och målbild. Resultat och utvärdering av olika aktuella områden sker parallellt med klinisk verksamhet. Vi har genomfört ett omfattande utbildningspaket med syftet att höja kompetensen hos medarbetarna med syfte att förbättra patientsäkerheten. Vi har ökat tillgängligheten för patienten till besök på specialistmottagningen och operation. Vi har under året fortsatt med uppföljningsmöten med ansvariga för de kvalitetsregister vi är anslutna till. Målsättningen är att skapa ett arbete som är målstyrt utifrån registerresultaten. Vi har genomfört patientsäkerhetsronder på enhetsnivå. Vi arbetar systematiskt enligt modellen för ständig förbättring i våra projekt och förbättringsarbeten. Förbättringsarbeten som bygger på fakta hämtade ifrån avvikelser, patientsynpunkter och händelseanalyser.

16 Tabell 3. Vidtagna åtgärder för att nå 2015 Kvalitetsmål Vem Delaktighet Slutenvård > 82 Öppenvård > 81 EC Följt upp resultaten på detaljerad nivå och åtgärdat de förbättringsområden som framkom Bemötande Slutenvård > 95 Öppenvård > 93 EC Följt upp resultaten på detaljerad nivå och åtgärdat de förbättringsområden som framkom Bemötande Primärvård > 95 EC Happy or Not > 70 NPS EC/ Kvalitesansvariga Följt upp resultaten månadsvis. Kompletterande enkätundersökning två ggr/år. Goda medicinska resultat, 90 % av patienterna handläggs enligt best practice Alla Uppmuntrat till uppföljning och lyft fram resultaten till personalen. Utbildning i uttag av rapporter från kvalitetsregister. Genomgång av arbetssätt utifrån resultat från kvalitetsregister. Hälsofrämjande arbete > 90 % tillfrågas om tobaksbruk och interventionssamtal/ enkla råd genomförs och registreras Alla Följt handlingsplan för tobaksbruk - slutenvård. Följt handlingsplan för sjukdomsförebyggande arbete primärvård. Åtagna uppdrag 100 % uppfyllnad VC Kontinuerligt följt produktionstal för varje avtal. Tillgänglighet besök Specialistvård > % Primärvård 90% < 7 dagar All personal på mottagning/hc Produktionsplanering Telefontillgänglighet Medicin >95 % Kirurg/Ortoped >95% Primärvård 100 % All personal på mottagning/hc Arbetat aktivt med rutiner och bemanning. Sund ekonomi Vistelsetid < 4 timmar akutmottagning 90% Nöjda medarbetare Aktivitet Patientsäkerhetsmål Vem Aktivitet Basala hygienrutiner och klädregler 100 % Alla Följt handlingsplaner. Månadvis egenskattning av följsamheten till BHK. Egenkontroll. Följt upp hygienrond med hygiensjuksköterska. Säker läkemedelsanvändning Projektledare Följt rutin för läkemedelsanvändning. Upprättat struktur för uppföljning. Följt projektplan. God läkemedelsbehandling av äldre ( > 65 år). Öka andelen läkemedelsgenomgångar. Mål 10 % av listade. Primärvården Följt rutin för enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång Beroendeframkallande läkemedel minska förskrivningen Primärvården Följt rutin Patientsäkerhetskultur Verksamhetsutvecklare Genomfört enkät. Följt handlingsplan. Patientsäkerhetsrond. Trycksår 0 %-vision EC Följt handlingsplan. Månadvis mätning. Utbildning. Markörbaserad journalgranskning Ansvariga sjuksköterskor och läkare Under året granskat 20 journaler/mån inom sjukhuset. Klinikgranskning. Överbeläggning VC/EC Följt handlingsplan/rutin för överbeläggningar God vård i livets slutskede 100 % VC/EC Följt handlingsplan. Utbildning i smärtskattning. Preventivt arbetssätt, (senior alert) 90 % VC/EC Följt handlingsplan. Utbildning undersköterskor. God vård vid demenssjukvård Målsättning att öka antalet registrering i SweDem Voxnadalen > 2 st Bollnäs > 26 st Primärvården Följt rutin Sammanhållen vård och omsorg, minska andel återinskrivna med 10 % Slutenvård Medicin Förbättrat utskrivningsprocessen. Följt SBAR. Följt rutin för fokuspatienter. Komplikationsregistrering Kvalitetsutvecklare Rapporterat in till Aleris kvartalsvis Vårdrelaterade infektioner VC/EC Medarbetarundersökning. Medarbetaraktiviteter. Medarbetarsamtal för all personal. Värdegrundsarbete - OPEN. Följt upp Infektionsverktyget. Minskad antibiotikaanvändning. Månadsvisa mätningar på avdelningarna Riskanalys VC Genomfört riskanalys ur patient- och arbetsmiljöperspektiv inför förändringar i verksamheten. Diskuterat om resultat och åtgärder. Händelsanalys VC Genomfört händelseanalys vid allvarliga händelser. Diskuterat om resultat och åtgärder. Följt upp genomförda åtgärder. Följt upp resultaten på detaljerad nivå och åtgärdat de förbättringsområden som framkom Följt upp via Cyklop och redovisats till Socialstyrelsen. Tillgänglighet åtgärd/ operation > % All personal inom VO operation Följt upp faktisk väntetid med hjälp av Cyklop. Ekonomi i balans Nå eller överträffa budget Alla Följt inköps- och ekonomirutiner. Effektiv verksamhetsplanering. Medarbetarnöjdhet ESI > 84 Alla Ledarindex LSI > 73 HR Ledarskapsutveckling. Nominerat chefer till Aleris ledarprogram. Sjukfrånvaro <5% VC/EC Utbildnings- friskvårds- och sociala aktiviteter. Medarbetaravstämningar. Patientsäkerhet Bra resultat Nöjda patienter Kvalitetsmål Tabell 4. Patientsäkerhetsmål 2015

17 Agera Händelseanalyser er vid negativa utfall Lära av positiva exempelel Studera Vår modell för egenkontroll: Hantera anmälningsärenden Hantera avvikelserer Externa revisionerer Hygienronder Interna revisionerer Markörbaserade journalgranskingar Medarbetarundersökningar Patientnöjdhetsmätningar Remittentnöjdhetsmätningar Utfall kvalitetsregister Aleris division Sjukvårds Kvalitetscirkel OBRUTET LÅNGSIKTIGT ENGAGEMANG Planera och återföra erfarenheter Genomföra Dokumenterade rutiner Ledningssystem enligt ISO Patientens information och delaktighet Rapportera avvikelser Rapportera till kvalitetsregister Hygien Inköp & Underhåll Kompetensförsörjning Kvalitetsråd för koncernen Kvalitets-/hygiengrupper Ledningssystem Händelse- och riskanalyser Uppföljning genom egenkontroll För att kunna följa upp verksamheten med ständiga förbättringar som mål har vi tillämpat egenkontroll. Det innebär en kontinuerlig process med systematisk planering, uppföljning och utvärdering av verksamheten. Vi jämför nuvarande resultat med tidigare resultat, men vi jämför också verksamhetens resultat med andra likvärdiga verksamheters resultat. Vi identifierar områden som vi kan förbättra och genomför sedan dessa förbättringar i verksamheten. Därefter följer vi upp med ny egenkontroll. Ständig förbättring Följsamheten till basala hygien- och klädrutiner följs upp via observationer månadsvis. Förekomsten av trycksår följs genom månadsmätning. Vårdskador identifieras med metoden markörbaserad journalgranskning. Varje månad granskas slumpvis utvalda journaler och resultaten matas in i Sveriges kommuner och landstings (SKLs) databas. Antibiotikaförskrivning följs månadsvis genom statistik för förskrivning. Senior Alert månadsvis uppföljning. Palliativa registret månadsvis uppföljning. Avvikelsehantering månadsvis uppföljning Hygienrond genomförs en gång/år uppföljning på enheten. Vecko-/månadsrapportering av patientnöjdheten via HappyOrNot. Regelbunden utvärdering av resultatet. Kompletterande patientenkätundersökning har genomförts. Nationella patientenkäten genomförs. Checklistor används för uppföljning av hygien, läkemedels-, brand-, miljö- och köksrutiner. Avvikelser rapporteras i Platina avvikelsesystem och handläggs enligt rutin. Verksamhetsnära rutiner dokumenteras i dokumenthanteringssystemet Platina och uppdateras 1 g/år. Interna revisioner genomförs enligt plan. Extern revision genomförs årligen på Sterilcentralen. WHO-checklista för säker kirurgi månadsvis. Daglig registrering i Provisio. Analys på APT och styrkort. Komplikationsregistrering. Månadsvis uppföljning på enheten. Uppföljning på enheternas styrkort beskrivs, mål, syfte, aktiviter och uppföljning för nöjda medarbetare, bra resultat, sund ekonomi, nöjda medarbetare och patientsäkerhet. Anmälningsärenden till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) hanteras av verksamhetschef och berörd vårdgivare. Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (STRAMA). Patientkulturmätning genomfördes hösten Tillgänglighet till besök vid hälsocentralerna följs månadsvis via väntetider i vården. Patienternas vistelsetider/väntetider följs månadsvis via uppföljningsverktyget Cyklop. ALERIS HAR EN KONTINUERLIG OCH SYSTEMATISK PLANERING, UPPFÖLJNING OCH UTVÄR- DERING AV VERKSAMHETEN 32 33

18 Riskanalys Förebyggande riskbedömning sker fortlöpande vid alla vårdkontakter och inför större förändringar som kan påverka verksamheten. Rutiner och mallar för att genomföra en riskanalys finns i ledningssystemet. Risker beaktas kontinuerligt i samband med förändringar och identifieras via avvikelserapporter. Även synpunkter från patienter och samverkanspartners beaktas. I patientsäkerhetsplanen för 2015 var ett av målen att vid förändringar fortsätta arbetet med riskanalyser, vilket resulterat i att det finns en större medvetenhet om detta idag. Ansvarig att genomföra riskanalyser är närmaste chef. När analys och handlingsplaner är genomförda tas resultaten upp i ledningsgruppen och kommuniceras till berörda parter. Därefter sparas analysen digitalt i en mapp dit hela personalgruppen har tillträde, och redovisas i lednings- och mötesanteckningar. FÖREBYGGANDE RISKBEDÖMNING RISKER IDENTIFIERAS ANALYSERAS HANTERAS 34 35

19 Hantering av synpunkter och klagomål hos vårdpersonal och vårdpersonalens rapporteringsskyldighet All personal är informerad om vikten av att anmäla icke önskvärda händelser i det elektroniska avvikelsesystemet Platina. Avvikelser som anmälts ska av närmaste chef startas inom 7 dagar och avslutas inom 90 dagar. Medarbetaren som skrivit avvikelsen ska få en återkoppling på sin avvikelse. Avvikelserna tas upp på APT och i ledningsgrupper för att öka kunskapen om vad som händer eller kunde ha hänt så att vi kan förbättra våra rutiner. Hantering av inkommande klagomål och synpunkter Inkommande klagomål från patient, anhörig eller patientnämnd betraktas som avvikelse och läggs in i avvikelsesystemet Platina och hanteras på samma sätt som övriga avvikelser. Patientnämnden meddelar verksamhetschef om inkomna ärenden. Skrivelser från patient via Patientnämnden hanteras av verksamhetschefen. Anmälan om fel i vården tas emot av verksamhetschefen som fattar beslut om internutredning och händelseanalys samt skickar begärda handlingar till IVO. AVVIKELSE KLAGOMÅL Aleris avvikelsehantering AVVIKELSESYSTEM Genom att systematiskt ta hand om våra avvikelser och klagomål kan vi sträva efter ständig förbättring ÅTGÄRD OCH FÖRBÄTTRING Händelseanalys Händelseanalyser genomförs vid allvarligare händelser. Vi använder oss av IT-stödet NITHA och under 2015 har alla analyser publicerats i NITHA

20 Samverkan Ett flertal samverkansforum har skapats tillsammans med uppdragsgivaren Region Gävleborg, Vårdhygien, Smittskydd, Hälsovalskontoret samt de olika divisionerna. Välfärdsgruppen är en samverkansgrupp som utgörs av representanter från regionen, kommunerna och andra privata vårdgivare. Syftet med gruppen är att utveckla samverkans- och samarbetsformer utifrån politiskt fattade beslut. Dessa beslut rör gemensamma utgångspunkter för barn och ungdomar, vård och omsorg om äldre, folkhälsa, personer med psykisk funktionsnedsättning och palliativ vård. Under året har strukturen för denna grupp ändrats. Samverkan för ständig förbättring SAMARBETEN MELLAN MÅNGA AKTÖRER SAMARBETEN PÅ FLERTAL PLAN RUTINER/SYSTEM FÖREBYGGA VÅRDSKADOR FÖRBÄTTRAD INDIVIDANPASSAD VÅRD Samverkan med patienter och närstående Enligt en bestämmelse i patientsäkerhetslagen ska patienten och närstående ges möjlighet att medverka i patientsäkerhetsarbetet. Patienter och närstående har bjudits in att medverka i händelseanalyser. Samverkan med patienten är ett utvecklingsområde för oss. Inom primärvården finns ett patientråd som träffas två-tre gånger per år. Uppföljning efter vård och behandling sker vid återbesök och via telefonintervjuer. Tillsammans med patienter och närstående tar vi tillvara det friska 38 39

21 Helhetsintryck av vården 94 % HÄLSOFRÄMJANDE ARBETE 86 % HÖG TILLGÄNGLIGHET TILL ÅTGÄRD Resultat för kvalitetsoch patientsäkerhetsmål Verksamhetens uppföljning genom egenkontroll och externa uppföljningar visar en positiv bild. Generellt nåddes flertalet av målen, se tabell 5 och 6. Det viktigaste resultaten som uppnåtts under 2015 är: Vi använder avvikelser och resultat för att göra förbättringar i verksamheten Resultaten för nästan alla mått har utvecklats positivt jämfört med tidigare år 40 41

22 forts. Resultat av patientsäkerhetsmål Patientsäkerhetsmål Mål 2015 Resultat 2015 Resultat 2014 Tryckskador 0 % vision Minska tryckskador 10,91 % Alla slutenvårdsenheter har förebyggande madrasser i sängarna. Bäddning görs så att madrasserna får full effekt. Inköp har gjorts av hälavlastande hjälpmedel. Utbildning till undersköterskor i riskförebyggande arbete. Utbildat undersköterskor för att granska trycksår. Mellan % av granskade patienter har tryckskador. Vi ska i varje möte visa våra patienter respekt, lyssna på dem och se till att vi bidrar till att ge dem ett friskare liv Tabell 5. Resultat av patientsäkerhetsmål Markörbaserad journalgranskning (MJG) av vårdskador 20 st slumpvis utvalda journaler granskas /månad Klinikgranskning utfört inom VO Medicin 100 journaler har granskats. Siffror för första halvåret 2015 visar 3 % skador och 3 % vårdskador. Skadorna finns inom området infektioner/ pneumoni. Sjukhusgemensamma granskningarna är genomförda och inmatade i SKLs databas och resultat är redovisat för verksamhetscheferna års resultat visar 12,1 % skador varav 5,8 % är klassificerade som vårdskada. Blåsöverfyllnad och infektion var den vanligaste skadan. Under 2014 med (9 månaders resultat) är fallskada och trycksår den vanligaste skadan. Blåsöverfyllnad är inte längre en skada sedan indikatorn för att bedömas som skada ändrades. 27 vårdtillfällen med fall har granskats retrospektivt på en vårdavdelning. Patientsäkerhetsmål Mål 2015 Resultat 2015 Resultat 2014 Basala hygienrutiner och klädregler 100 % 83 % (förbättringsområde desinfektion före) Resultaten på enhetsnivå har varierat mellan % Överbeläggning God vård i livets slutskede Antal överbeläggningar kl Täckningsgrad 100 % Antalet överbeläggningar har minskat med 5,6 % Målet uppnått Antalet överbeläggningar har minskat. Målet uppnått Patientsäkerhet Säker Läkemedelsanvändning Patientsäkerhetskultur Förbättra processen vid förskrivning av läkemedel Genomföra enkät för mätning av patientsäkerhetskultur En projektansökan är utformad och en apotekare är anställd som projektledare. Patientsäkerhetsrond har genomförts på enhetsnivå. Se resultaten sid 62 Rutinen för enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse har implementerats. Dialog har förts om patientsäkerhetskultur och patientsäkerhetslagen. Mätning av samverkan inom enheterna och mellan enheterna har skett i ett genombrottsarbete. Genomgång av riskanalyser för chefer och fackliga representanter. Utbildning av VC/EC i avvikelsemodulen. Genomgång av händelseanalyser för chefer och kvalitetsansvariga. Revisioner har genomförts av interna och externa revisorer. Värdegrundsarbete utifrån OPEN. Patientsäkerhet Preventivt arbetssätt (Senior Alert) God vård vid demenssjukvård Sammanhållen vård och omsorg Vårdrelaterade infektioner Riskanalyser Täckningsgrad 90 % Målet uppnått Målet uppnått Öka antalet demensutredningar och antalet registrerade i SweDem Minska andel återinskrivna med 10 % Fortsätta arbetet med att vid allvarliga tillbud genomföra händelseanalyser Försätta arbetet med att inför förändring göra riskanalyser Målet ej uppnått Målet ej uppnått 10 publicerade händelseanalser i NITHA Målet är uppnått Målet ej uppnått Målet uppnått Målet uppnått 42 43

23 Vi arbetar aktivt med att nå VÅRA KVALITETSMÅL Tabell 6. Resultat av kvalitetsmål Kvalitetsmål Målvärde 2015 Resultat 2015 Resultat 2014 Delaktighet Slutenvård > 82 Öppenvård > 81 Slutenvård 81 Öppenvård 82 Slutenvård 81 Öppenvård 82 Nöjda patienter Bra resultat Sund ekonomi Nöjda medarbetare Bemötande Slutenvård > 95 Öppenvård >93 Primärvården > 95 HappyOrNot Medicinska resultat i framkant Hälsofrämjande arbete Tillgänglighet besök Specialistvård Primärvård Akutmottagning Tillgänglighet åtgärd/operation Uppfyllnad av befintliga avtal Happy or Not > 70 NPS Goda medicinska resultat, 90 % av patienterna handläggs enligt best practice. Hälsofrämjande arbete > 90 % tillfrågas om tobaksbruk Tillgänglighet besök Specialistvård > 70 % Primärvård < 7 dagar > 90 % Akutmottagning 90 % inom 4 timmar Tillgänglighet åtgärd/operation > 70 % Ekonomi i balans Slutenvård 94 Öppenvård (PCA-värde) 84 (PCA-värde)* Slutenvård 81 Öppenvård 82 NPS 65 NPS 61 Se utfall i årsrapport för respektive register. 94 % 93 % 78 % 79 % Målet ej uppnått Voxnadalen 91 HC Bollnäs 82 Målet ej uppnått 86 % 74 % Målet uppnått Nå eller överträffa budget Medarbetarnöjdhet (ESI) ESI > Ledarindex (LSI) LSI > Sjukfrånvaro < 5 % Sjukfrånvaro 6 % (jan-nov) 6,09 % Medarbetarsamtal 100 % 100 % 90 % Se utfall i årsrapport för respektive register. Voxnadalen 89 Hc Bollnäs 83 Målet ej uppnått Målet uppnått Tabell 7. Genomförda utbildningar Målområde Utbildning Kommentarer Basala hygienrutiner och klädregler Nationella riktlinjer sjukdomsförebyggande levandsvanor Kompetenshöjning Smittspridning Webbutbildning Tobakssamtal Årlig Första hjälpare psykisk hälsa Smärtskattning och patientssäkerhet Munhälsa Trycksår Förflyttningsteknik instruktörsutbildning HLR Bemötande Deltagande vid nätverksträffar och årsmöten inom respektive specialitet SBAR Interna föreläsningar Uppföljningstillfällen Årligen Berörd personal har deltagit Redovisning av externa kurser sker på APT Vårdrelaterade infektioner KAD certifiering Sjuksköterskor, undersköterskor Patientsäkerhet Patientsäkerhetskonferens Rapport Läkemedel Antikoagulantia Föresläsning av kardiolog Miljö Övrigt Webbutbildning. Studiebesök/föreläsning farligt avfall/farligt gods för miljöombud. Brandutbildning. Senior Alert stödjare. Handledarutbildning. Händelseanalyser för chefer. Riskanalysutbildning för chefer. *PCA principal komponentanalys 44 45

24 Nationella patientenkäten 2015 Resultat för primärvård, sluten- och öppenvård Figur 2. Slutenvård Rekommendera Bemötande Delaktighet Summering visar att patienterna är mer nöjda 2015 Helhetsintryck Utfall slutenvård 2014 Utfall slutenvård 2015 Information Figur 1. Primärvården Helhetsintryck 100 Förtroende Tillgänglighet 90 Emotionellt stöd Respekt och bemötande Figur 3. Öppenvård Rekommendera Bemötande Delaktighet Information och kunskap Tillgänglighet Utfall öppenvård 2014 Utfall öppenvård 2015 Aleris Hälsocentral Voxnadalen Aleris Hälsocentral Bollnäs Helhetsintryck Information Delaktighet och involvering Kontinuitet och koordinering Region Gävleborg Riket Förtroende Tillgänglighet 46 47