Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse. Specialistvård Bollnäs

Transkript

1 2014 Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Specialistvård Bollnäs

2 Ständig kvalitetsutveckling vägen till fortsatt förtroende Alla vi som arbetar inom sjukvården är i en förtroendebransch. Människor ger oss förtroendet att ta hand om dem när de är sjuka och sårbara. Samhället ger oss förtroendet att handskas med våra gemensamma medel. Det finns mängder av saker som Aleris och våra medarbetare gör för att varje dag förtjäna detta förtroende. Vi ska i varje möte visa våra patienter respekt, lyssna på dem och se till att vi bidrar till att ge dem ett friskare liv. Vi ska arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och ständigt vara beredda att förbättra oss och utveckla nya metoder och behandlingar. Om man ska sammanfatta allt det vi ska göra så är det att alltid sträva mot ökad kvalitet. Arbetet med att förbättra kvalitet, utveckla patientsäker vård och minska miljöpåverkan upphör aldrig. Den som slår sig till ro kommer snabbt att tappa mark och hamna längst ner i de mätningar som görs. Då är också rätten att vara i en förtroendebransch förbrukad. Vägen till bättre kvalitet går både genom kvalitetsoch miljöledningssystem, uppföljning av medicinska resultat och verksamhetens och de enskilda medarbetarnas engagemang och möjlighet att förändra och förbättra i stort och smått. De allra flesta av verksamheterna inom Aleris sjukvårdsdivision är kvalitets- och miljöcertifierade enligt ISO 9001 och ISO 14001, medan laboratorieverksamheterna är kvalitetsackrediterade. Målsättningen är att de verksamheter som inte är certifierade och ackrediterade så snart som möjligt ska nå denna status. Detta för att säkerställa att vi arbetar på ett strukturerat sätt och ständigt utvecklar och förbättrar vår verksamhet. I denna skrift kan du läsa mer om hur vi konkret arbetat med kvalitet, patientsäkerhet och miljö på Aleris Specialistvård Bollnäs. Jag vill speciellt lyfta fram utvecklingen av det systematiska kvalitetsarbetet genom införande av egenkontroller och åtgärdsplaner. Även miljöarbetet har utvecklats positivt med strukturerat arbetssätt och tydliggörande av roller. Dessutom har förskrivningen av antibiotika och olämpliga läkemedel till äldre minskat. Trevlig läsning! Karin Kaloczy, Chef Aleris Division Sjukvård Innehåll 4 Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien 8 Kvalitet och miljö Division Sjukvård 14 Division Sjukvård Bollnäs 16 Mål och strategier Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 20 Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits 21 Uppföljningar genom egenkontroll 22 Riskanalys 23 Hantering av synpunkter och klagomål hos vårdpersonal 24 Samverkan 25 Hantering av inkommande klagomål och synpunkter 26 Resultat 28 Mål och strategier Miljöbokslut 35 Sammanfattning

3 Förstahandsvalet inom vård och omsorg Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien Healthcare Aleris värdegrund är gemensam för hela Aleris. Den bygger på våra fyra värdeord: Aleris Division Sjukvård Specialistvård Primärvård Primärvårdsrehab Röntgen Medilab Fysiologlab Aleris Diagnostik 4

4 Kvalitetspolicy Aleris mål är att bedriva en God vård enligt Socialstyrelsens författning (SOSFS 2005:28). God vård som kännetecknas av att vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker och patientfokuserad, jämlik och effektiv samt ges i rimlig tid. Vår kvalitetspolicy bygger på att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjukvård till det självklara valet. Vår omtanke gör skillnad Alla som kommer i kontakt med vår verksamhet ska känna förtroende för oss Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra Patienter och arbetskamrater ska bemötas med respekt och hänsyn Vår professionalism gör skillnad Vi har både bredd och spetskompetens Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk för ömsesidigt lärande och utveckling Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av samhällets resurser Vårt engagemang gör skillnad Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning Våra kunder rekommenderar oss till andra Vi strävar efter att överträffa förväntningarna hos patienter, remittenter och uppdragsgivare Vårt nytänkande gör skillnad Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjukvården Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi i utvecklingen av ny diagnostik och nya behandlingsmetoder Vi söker aktivt samarbete med vårdgrannar och uppdragsgivare Miljöpolicy Aleris division Sjukvård skall aktivt arbeta för en långsiktigt hållbar miljö genom att: ta miljöhänsyn i handlingar och beslut så att den negativa miljöpåverkan från vår verksamhet minskar ta miljöhänsyn vid val av material, produkter, metoder och tjänster ständigt förbättra vårt miljöarbete följa de miljölagar och krav som berör vår verksamhet För att uppnå detta krävs att vi: ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter minskar föroreningar från läkemedel och transporter väljer ekologiska och närproducerade produkter där så är möjligt har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp 6 7

5 Kvalitet och miljö Division Sjukvård Kvalitetsutveckling genom planering, uppföljning och åtgärder. Inom Aleris arbetar vi ständigt med att erbjuda våra patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorieverksamheter 1 är kvalitetsackrediterade. De verksamheter som ännu inte certifierats arbetar efter en plan för att uppnå certifiering. Aleris rapporterar till de nationella kvalitetsregistren och vi jämför ständigt resultaten med dem som redovisas av övriga vårdgivare. Som komplement till detta har Aleris utvecklat ett eget komplikationsregister samt följer månadsvis upp ett antal gemensamma nyckeltal för kvalitet. Grunderna i kvalitets- och miljöarbetet inom Aleris uttrycks i företagets gemensamma kvalitets- och miljöpolicy, som gäller för samtliga sjukvårdsverksamheter inom Aleris i Sverige. Utifrån denna övergripande policy arbetar sedan respektive affärsområde fram verksamhetsspecifika och relevanta mål som också följs upp. Denna process beskrivs närmare längre fram i detta dokument. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorieverksamheter är kvalitetsackrediterade. Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som ger hänsyn till miljön 1 I den fortsatta framställningen omfattas även laboratorieverksamheten i begreppet Sjukvårdsverksamhet eller Sjukvårdsverksamheter 8 9

6 NSP Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en grundläggande del i det systematiska förbättringsarbetet. Därför följer Aleris varje månad upp detta nyckeltal. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser, se bild 2. RESULTAT JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC RESULTAT MÅL 2014 Bild 1. Utvecklingen av HoN mätt i NPS under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC RESULTAT 2014 Bild 2. Andel avslutade avvikelser under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna Genomsnittligt mål NPS 70 Uppnått mål NPS 70 + Patientnöjdhet Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjukvårdsverksamheter genom HappyOrNot (HoN). Detta innebär att det står en elektronisk HoN-enhet på samtliga Aleris sjukvårdsenheter. På dessa enheter får patienterna frågan Kommer du att rekommendera Aleris verksamhet XX till andra?. De fyra svarsalternativen sträcker sig från instämmer helt till instämmer inte alls. Resultatet redovisas i Net Promoter Score (NPS) och respektive verksamhetschef kan följa sitt resultat timme för timme, dag för dag, vecka för vecka osv. Detta möjliggör kontinuerlig uppföljning under året och ger förutsättningar för direkta åtgärder i syfte att förbättra patientnöjdheten. Inför 2014 sattes ett gemensamt mål inom Aleris om att samtliga verksamheter skulle uppnå en genomsnittlig NPS på 70. Trenden har varit positiv, under årets fyra sista månader låg sjukvårdsverksamheterna genomgående över måltalet. Lex Maria Utgångspunkten är att vårdskador, eller risk för vårdskador, inte ska förekomma i Aleris sjukvårdsverksamheter. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Att noggrant utreda det inträffade och ta fram åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Samtliga lex Maria-anmälningar granskas och godkänns av chefsläkaren inom Aleris sjukvård. Under 2014 anmäldes sammanlagt sju händelser inom Aleris sjukvårdsverksamheter till IVO enligt lex Maria. Patienter och anhöriga kan anmäla klagomål på fel i vården till IVO. Även dessa ärenden är en självklar del av vårt patientsäkerhets- och kvalitetsarbete för att göra vården ännu säkrare. Både lex Mariaanmälningar och klagomålsanmälningar följs upp kontinuerligt och rapporteras till ledningen för Aleris

7 Aleris verksamheter når över riksgenomsnittet 61,5 Öppna jämförelser % (2013) Öppna jämförelser Samtliga verksamheter inom division sjukvård som har nationella kvalitetsregister att rapportera till lämnar uppgifter till dessa. Därigenom kan verksamheterna värdera sina resultat i ett nationellt sammanhang och får möjlighet att ta del av liknande verksamheters erfarenheter av utveckling inom respektive område. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) redovisar årligen ett urval av resultat från de nationella kvalitetsregistren i skriften Öppna jämförelser. En jämförelse avseende 2013 som Aleris genomfört visar att mer än hälften (61,5 procent) av Aleris verksamheter når över riksgenomsnittet. Utöver de resultat som redovisas i Öppna jämförelser rapporterar Aleris verksamheter till ytterligare ett antal kvalitetsregister, främst inom ortopedi men också inom andra specialiteter. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder Komplikationsregistrering Inom Aleris finns ett gemensamt system för att registrera, rapportera och följa upp komplikationer till följd av kirurgiska ingrepp. Därigenom kompletteras rapporteringen till de nationella kvalitetsregistren med en företagsintern fördjupad uppföljning av Aleris kirurgiska verksamheter i Sverige, Norge och Danmark. Syftet med detta är att kontinuerligt förbättra vården. Arbetet leds av Aleris medicinska direktör. Komplikationsregistrering RAPPORTERINGS- RUTINER INTERN Fördjupad Uppföljning förbättra vården 12 13

8 Specialistvård med stor bredd Aleris Specialistvård omfattar 16 enheter med vårdutbud inom ett stort antal medicinska specialiteter, som ortopedi, gynekologi, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och slutenvård. Aleris enheter inom specialistvården är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Bollnäs, Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne. Hög service och kvalitet i innovativ primärvård Aleris primärvårdsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/kol-mottagning samt förebyggande vård. Aleris primärvård arbetar i samverkan med specialistsjukvården. Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgänglighet. Aleris Primärvård omfattar totalt 16 enheter i Uppsala, Stockholm och Norrköping. Primärvårdsrehab med starkt patientfokus Aleris primärvårdsrehab består av tio enheter belägna i Stockholmsområdet. Vid dessa erbjuds rehabilitering inom ramen för Vårdval Stockholm. Vårdutbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering och sjukgymnastik. Rehabvården bedrivs både som öppenvård och i patientens hem. Division Sjukvård Högklassig sjukvård från Bollnäs i norr till Malmö i söder Aleris sjukvårdsdivision finns representerad i stora delar av Sverige. Aleris Specialistvård Bollnäs, ett sjukhus som drivs på uppdrag av Region Gävleborg, är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialistvård Ögon i Malmö är den enhet som ligger längst söderut. Landsomfattande diagnostik i toppklass Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Inom Aleris Röntgen finns 17 enheter och här utför vi bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab har fyra enheter i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostisk och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar. Aleris Specialistvård Bollnäs Sedan 2012 har Aleris Specialistvård Bollnäs ett avtal med Region Gävleborg om att bedriva medicinsk vård för invånare i södra Hälsingland samt bedriva planerad operativ verksamhet för invånarna i Gävleborgs län. Uppdraget uppdateras årsvis. Aleris Specialistvård Bollnäs har även ett avtal med Landstinget Värmland som innefattar viss ortopedisk kirurgi. Aleris Specialistvård Bollnäs driver två hälsocentraler inom ramen för Hälsoval Gävleborg

9 Mål och strategier 2014 Målen är uppdelade i två tabeller; en för patientsäkerhetsmål, tabell 1 och en för kvalitetsmål, tabell 2. Patientsäkerhetsmålen om de mest sjuka äldre utgår från överenskommelserna mellan staten, Sveriges kommuner och landsting (SKL), Patientsäkerhetssatsningen 2014 och Sammanhållen vård och omsorg. Tabell 2. Kvalitetsmål för 2014 Kvalitetsmål Syfte Aktivitet Uppföljning Tabell 1. Patientsäkerhetsmål 2014 Indikator delaktighet Slutenvård > 80 Öppenvård > 81 Mycket nöjda patienter Följa upp resultaten på detaljerad nivå och åtgärda de förbättringsområden som framkommer Följa upp resultatet och jämföra med andra verksamheter Patientsäkerhetsmål Syfte Aktivitet Uppföljning Basala hygienrutiner och klädregler (BHK) Säker vård Följa handlingsplan. Månadvis egenskattning av följsamheten till BHK. Egenkontroll. Fördjupad hygienrond med hygiensjuksköterska. Läkemedelsanvändning Säker vård 1. Följa rutin för Läkemedelsansvarig 2. Upprätta struktur för uppföljning 3. Upprätta handlingsplan Patientsäkerhetskultur God vård Tydliggöra innebörden i begreppet patientsäkerhet. Följa handlingsplan. Ledningsgrupp & APT Ledningsgrupp Ledningsgrupp & APT Trycksår God vård Följa handlingsplan Ledningsgrupp & APT Markörbaserad journalgranskning Säker vård Under året granska 20 journaler/mån inom sjukhuset Ledningsgrupp Överbeläggning Säker vård Ta fram, införa och följa handlingsplan Ledningsgrupp & APT Nöjda patienter Bra resultat Indikator bemötande Slutenvård > 93 Öppenvård > 93 Happy or Not > 70 NPS Goda medicinska resultat, 90 % av patienterna handläggs enligt best practice Hälsofrämjande arbete > 90 % tillfrågas om tobaksbruk Mycket nöjda patienter Mycket nöjda patienter God medicinsk kvalitet Förebyggande hälsovård Följa upp resultaten på detaljerad nivå och åtgärda de förbättringsområden som framkommer Följa upp resultaten månadsvis Uppmuntra till uppföljning och lyfta fram resultaten till personalen. Utbildning i uttag av rapporter från kvalitetsregister. Genomgång av arbetssätt utifrån resultat från kvalitetsregister. Utbildning i munhälsa enligt Senior alert. Ta fram rutin för hälsofrämjande arbete. Utbilda personal med patientkontakt i de nya nationella riktlinjerna. Följa upp resultatet och jämföra med andra verksamheter Månadsvis uppföljning och jämförelse av egna resultatet med övriga Aleris enheter Resultaten samlas på styrkort. Månadsvis uppföljning vid ledningsgrupp och APT KVÅ koder Veckovis uppföljning 100% God vård i livets slutskede God vård Följa handlingsplan Ledningsgrupp & APT Åtagna uppdrag 100 % uppfyllnad Vara en tillförlitlig avtalspartner Kontinuerlig uppföljning av produktionstal för varje avtal Uppföljning på ledningsgrupp Preventivt arbetssätt, 85% God vård Följa handlingsplan Ledningsgrupp & APT God vård vid demenssjukvård God vård Följa handlingsplan Ledningsgrupp & APT Tillgänglighet besök Specialistvård > 70 % Primärvård < 7 dagar Akutmottagning 90 % Uppfylla kömiljarden Följa faktisk väntetid med hjälp av Cyklop Månadsvis uppföljning Patientsäkerhet Sammanhållen vård och omsorg, minska andel återinskrivna med 10% God läkemedelsbehandling av äldre Säker vård Förbättrad utskrivningsprocess Följa SBAR Följa rutin för fokuspatienter Ledningsgrupp God vård Följa handlingsplan Ledningsgrupp & APT Vårdrelaterade infektioner Säker vård Införa Infektionsverktyget Minskad antibiotikaanvändning Händelseanalys Säker vård Fortsätta arbetet med att vid allvarliga tillbud genomföra händelseanalyser Riskanalys Säker vård Fortsätta arbetet med att inför förändring göra riskanalyser Ledningsgrupp & APT Ledningsgrupp & APT Ledningsgrupp & APT Sund Ekonomi Nöjda medarbetare Tillgänglighet åtgärd/operation > 70 % Ekonomi i balans Nå eller överträffa budget Medarbetarnöjdhet ESI > 90 Ledarindex LSI > 76 Uppfylla kömiljarden Nå eller överträffa budget Nöjda medarbetare Bra ledare < 3 % Sjukfrånvaro Friska medarbetare Följa faktisk väntetid med hjälp av Cyklop Följa inköps- och ekonomirutiner Effektiv verksamhetsplanering Medarbetarundersökning och tillhörande arbetsuppgifter Aktiviteter för utvecklingsarbete Medarbetarsamtal för all personal Ledarskapsutveckling. Nominera chefer till Aleris ledarprogram. Utbildnings- friskvårds- och sociala aktiviteter. Medarbetaravstämningar. Månadsvis uppföljning Regelbunden ekonomiuppföljning med controller Följa upp resultatet och upprätta handlingsplan Följa upp resultatet för Ledarskapsundersökning Månadsvis uppföljning av andel sjukskrivna 16 17

10 Organisation och struktur av kvalitetsoch patientsäkerhetsarbetet Aleris Specialistvård Bollnäs har organiserat kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet så att sjukhuschefen har det yttersta ansvaret för arbetet. Till sitt stöd har sjukhuschefen medicinskt ansvariga läkare, verksamhetschefer, verksamhetsutvecklare och en kvalitetsgrupp bestående av kvalitetsutvecklare. Stödfunktioner för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Utöver Aleris Specialistvård Bollnäs organisation finns stödfunktioner centralt på Aleris Sjukvård och inom Region Gävleborg (RG). Sjukhuschef Har det övergripande ansvaret för sjukhusets verksamhet. Planerar, leder och kontrollerar verksamheten så att kravet på god vård tillgodoses. Planerar, leder och kontrollerar så att patientsäkerhetsarbetet bedrivs enligt fastställda styrdokument och direktiv. Fastställer sjukhusövergripande direktiv, handlingsplaner och rutiner. Fastställer årligen sjukhusets övergripande kvalitets- och patientsäkerhetberättelse. Ansvarar för att ledningens genomgång genomförs minst en gång/år. Verksamhetschef Formulerar mål för verksamhetens patientsäkerhetsabete. Ansvarar för att det finns aktuella rutiner. Följer upp verksamhetens förbättringsarbete, analyserar resultat och förbättringsåtgärder samt utvärderar dess effekter. Ansvarar för att patient/närstående erbjuds delaktighet i verksamhetens patientsäkerhetsarbete. Ger information till patient/närstående vid vårdskada. Samarbetar vid vårdskada med utsedd anmälningsanvarig person. Fastställer verksamhetsområdets kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse. Ledningens representant för patientsäkerhetsarbetet. Bidrar till att affärsområdet anpassas till bolagets kvalitet. Har det övergripande ansvaret för att samordna patientsäkerhetsarbetet inom och mellan verksamhetsområden. Samverkar med divisionens kvalitetschef. Säkerställer att de processer som erfordras upprättas, införs och underhålls samt dokumenteras. Rapporterar till sjukhusledningen om kvalitetsledningssystemets funktion och behov av förbättring. Planerar och leder regelbundna kvalitetsmöten. Kontaktperson gentemot landstinget i patientsäkerhets- och kvalitetsfrågor. Säkerställer att det finns övergripande arbetssätt, metoder och verktyg för intern kontroll. Samordnar utbildning och kompetensutveckling inom området patientsäkerhet. Gör på uppdrag av sjuhuschef uppföljningar och redovisningar. Upprättar den årliga kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen för Aleris Specialistvård Bollnäs. Medicinskt ansvarig läkare Är verksamhetschefens stöd i patientsäkerhetsarbetet. Kvalitetsgrupp Har uppdrag från sjukhuschef att arbeta med det övergripande kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Kvalitetsutvecklare Deltar i kvalitetsmöten. Deltar vid ledningens genomgång. Driver kvalitetsarbete inom det egna verksamhetsområdet. Är verksamhets- och enhetschefens stöd i patientsäkerhetsarbetet samt vid arbetet med dokument och rutiner. Tar fram underlag inför planering, uppföljning och utvärdering. Slutgranskar verksamhetsområdets dokument. Enhetschef Ansvarar för att fastställda övergripande styrdokument blir implementerade och tillämpade. Medverkar i framtagande, tillämpning och vidareutveckling av metoder. Ansvarar för enhetens arbete med avvikelser. Ansvarar för att tid avsätts vid riskanalys och händelseanalys. Följer upp och redovisar resultat av insatta åtgärder efter analysarbete. Informerar medarbetarna om vårdgivarens beslut samt ansvarar för genomförande. Medarbetare Varje enskild individ ansvarar för kvaliteten i sitt eget dagliga arbete. Följer gällande lagstiftning, avtal, fastställda dokument samt vårdgivarens beslut. Arbetar utifrån Aleris regelverk. Medverkar i förbättringsarbetet genom att anmäla observerade risker och registrerar avvikelser i avvikelsehanteringssystemet. Medverkar i utvecklingsarbetet av patientsäkerhetsområdet inom vårdenheten. Utifrån uppdrag medverkar som teammedlem i riskanalys och händelseanalys. Medverkar i uppföljningar av insatta förbättringsåtgärder. Hygienombud Är enhetschefens stöd när det gäller mätning, registrering och sammanställning av basala hygienrutiner och klädregler. Kontaktperson för respektive vårdenhet när det gäller vårdhygien. Kvalitetschef Aleris sjukvård Övergripande ansvar för kvalitetsarbetet inom Division sjukvård. Kvalitetsamordnare Aleris Division Sjukvård Det finns två övergripande samordningsfunktioner. En med inriktning mot specialistvård och en med inriktning mot diagnostik. Aleris Division sjukvård Övergripande ansvar för verksamhetsutveckling inom divisionen. Chefsläkare Aleris sjukvård Rådgivande funktion vid anmälning enligt lex Maria. Utvecklingsmotorer (RG) Utvecklingsmotor Region Gävleborg (RG) utgör stöd i utvecklingsarbetet för vård av de mest sjuka äldre. Patientsäkerhetsavdelning (RG) Kontaktperson mot SKL. Direktiv skickas ut för årlig redovisning av patientsäkerhetsarbetet. Patientnämnd Bidrar med erfarenheter från analys av patientsynpunkter. Stramagrupp Strategigrupp för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. Vårdhygien Stödjer verksamheterna i det lokala arbetet med god hygien. Smittskydd Gävleborg Arbetar utifrån lagstiftning. Samhällsmedicin Gävleborg Genomför utbildning i bl.a. levnadsvanor. Stöd vid redovisning av patientenkät från Indikator

11 Uppföljningar genom egenkontroll Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits Checklistor för egenkontroll inom ett flertal områdena har införts, se tabell 5 nedan. Datum för när egenkontrollerna ska vara utförda fastställs årsvis. Handlingsplaner utifrån avvikelser har upprättats och uppföljning planeras Tabell 5. Områden för egenkontroll vid Aleris Specialistvård Bollnäs Verksamhetschefer och enhetschefer bearbetar och implementerar Aleris vision, vårdfilosofi, värderingar och ser till att all personal får samma grund och målbild. De initierar riskanalyser i samband med större förändringar. Verksamhetschefer och medicinsk chef formulerar och ger uppdrag för händelseanalyser. Avvikelser, patientnämndsärenden, enskilda klagomål och förslag på åtgärder efter händelseanalyser följs upp/ tas upp i ledningsgruppen. Nya aktiviteter upprättas utifrån resultat. Mått och mål i styrkortet följs upp och återkopplas regelbundet på ledningsgrupper, arbetsplatser och styrtavlor. Under året har ett flertal genombrotts- och processkartläggningsarbeten genomförts med representanter från olika verksamhetsområden, exempelvis för ökad tillgänglighet och förbättrat vårdflöde för patienten. Majoriteten av alla medarbetare med patientkontakt har genomgått utbildning i smittspridning. Vi har ett nära samarbete med hygiensjuksköterska som efter enheternas egenkontroll har genomfört fördjupade hygienronder. Utbildning i handläggning av patienter med Ebola har genomförts för berörd personal. Planering och start av utbildningsserie för undersköterskor med målsättningen att öka kompetensen och införa körkort/certifikat för specifika arbetsuppgifter. Vi registrerar i ett tjugotal kvalitetsregister och har påbörjat ett arbete med årliga verksamhetsuppföljningar där resultaten presenteras och diskuteras. Rökstopp har införts för patienter som ska genomgå rygg- och plastikoperationer och inför övriga operationer får patienten rekommendationen att sluta röka. Upprättade dokument uppdateras årsvis. En påminnelse för när detta är aktuellt kommer med automatik från dokumenthanteringssystemet. Internrevision i kvalitetsfrågor har under året genomförts inom sjukhuset för att kartlägga var vi befinner oss i vårt kvalitetsarbete för att bättre kunna planera det fortsatta arbetet. En sammanställning av revisionerna är lämnad till sjukhusets ledningsgrupp. Extern revision har genomförts av Deloitte vad gäller efterlevnad av sjukhusavtalet, tillgänglighet och medicinsk kvalitet från Hälsovalskontoret samt har revision av Intertek genomförts vid sterilcentalen. Under året har en kvalitetsmanual som bygger på Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) samt Svensk standard (SS-EN 15224:2012) utarbetats som stöd i det dagliga kvalitetsarbetet. Område Omfattning Källa Analys BHK VRI Trycksår Markörbaserad journalgranskning Antibiotikaförskrivning Senior Alert Palliativa registret Avvikelsehantering Hygienrond HappyOrNot Nationella patientenkäten Indikator Läkemedel Kök Brand WHO -checklista för säker kirurgi- månadsvis Komplikationsregistrering 10 observationer/mån Två mätningar under året Kontinuerliga mätningar 20 slumpvis utvalda journaler granskas/månad Månadsvis statistik för förskrivning (PAR) Täckningsgrad kontrolleras varje månad Täckningsgrad kontrolleras varje månad Antal avvikelser, antal startade inom 7 dagar samt avslutade inom 90 dagar. Genomförs en gång/år tillsammans med hygiensjuksköterska Vecko-/månadsredovisning av patientnöjdhet Genomförs en gång/år Genomförs en gång/år Månadsvis, egenkontroll en gång/år Genomförs en gång/år Daglig registrering Alla opererade Databas Manuell sammanställning Manuell sammanställning SKL databas Läkemedelsenheten Senior Alert Palliativa registret Cyklop Vårdhygien HappyOrNot Årsrapport från Indikator Årshjul Årshjul Årshjul Provisio Telefonsamtal, Journal Resultatet diskuteras regelbundet på APT Resultatet diskuteras regelbundet på APT Resultatet diskuteras regelbundet på APT Genomgång med VC medicin och operation Regelbunden diskussion på APT Månadsvis uppföljning Månadsvis uppföljning Månadsvis uppföljning Uppföljning på enheten Regelbunden utvärdering av resultatet. Kompletterande patientenkätundersökning har genomförts. Utvärdering och upprättande av handlingsplaner/enhet Uppföljning på enheten Uppföljning på enheten Brandkontroller Analys på APT och styrkort Månadsvis uppföljning på enheten Miljö Genomförs en gång/år Årshjul Uppföljning på enheten 20 21

12 Riskanalys Risker beaktas kontinuerligt i samband med förändringar och identifieras via avvikelserapporter samt synpunkter från patienter och samverkanspartners. I patientsäkerhetsplanen för 2014 var ett av målen att vid förändringar fortsätta arbetet med riskanalyser, vilket resulterat i att det finns en större medvetenhet om detta idag. I slutet av 2014 gjordes en överenskommelse med de fackliga organisationerna om en gemensam rutin för riskanalys ur patientsäkerhetsoch arbetsmiljöperspektiv. Den metod som används för riskanalys är den metod som beskrivs i Riskanalys och händelseanalys handbok för patientsäkerhetsarbete. Exempel på genomförda riskanalyser är vid byte av journalsystem, införande av kataraktoperationer och organisationsförändringar för specialistmottagning. Hantering av synpunkter och klagomål hos vårdpersonal All personal är informerad om vikten av att anmäla icke önskvärda händelser i det elektroniska avvikelsesystemet Platina. Avvikelser som anmälts ska av närmaste chef startas inom 7 dagar och avslutas inom 90 dagar. Medarbetaren som skrivit avvikelsen ska få en återkoppling på sin avvikelse. Avvikelserna tas upp på APT och i ledningsgrupper för att öka kunskapen om vad som händer eller kunde ha hänt så att vi kan förbättra våra rutiner. Sammanställning av 2014 års avvikelser ses i tabell 6. Tabell 6. Helårsrapport för avvikelser 2014 vid Aleris Specialistvård Bollnäs Adm. Inköp Arbetsmiljö Miljö Service Avvikelser Rapporterade Startade Startade inom 7 dagar Avslutade Avslutade inom 90 dagar Pinnstatistik Övrigt Belastningsergonomi Fallolyckor Kränkningar och Särbehandlingar Stick och Skärskador Våld och Hot Övrigt Produkter/Varor Avfallshantering Farlig godshantering Övrig miljöhantering Bemötande Leverans Övrigt Vårdprocesser Övrigt Bemötande Identitet Läkemedelshantering Samverkan Tillgänglighet Undersökning, Vård, Behandling Vårdadministration Övrigt Säkerhet Övrigt Totalt

13 Samverkan Samverkan med andra intressenter Ett flertal samverkansforum har skapats tillsammans med uppdragsgivaren Region Gävleborg, Vårdhygien, Smittskydd, Hälsovalskontoret, och de olika divisionerna. Välfärdsgruppen är en samverkansgrupp som utgörs av representanter från regionen, kommunerna och andra privata vårdgivare. Syftet med gruppen är att utveckla samverkans- och samarbetsformer utifrån politiskt fattade beslut om gemensamma utgångspunkter för barn och ungdomar, vård och omsorg om äldre, folkhälsa, personer med psykisk funktionsnedsättning och palliativ vård. Ledningskraft är en samverkansgrupp för ett bättre liv för våra mest sjuka äldre. Därutöver har Aleris Specialistvård Bollnäs deltagit i olika vårdnätverk. Samverkan med patienter och närstående Enligt bestämmelse i patientsäkerhetslagen ska patienten och närstående ges möjlighet att medverka i patientsäkerhetsarbetet. Patienter och närstående har bjudits in att medverka i händelseanalyser. Samverkan med patienten är ett utvecklingsområde för oss. Hantering av inkommande klagomål och synpunkter avvikelse OCH klagomål Aleris avvikelsehantering Avvikelsesystem Genom att systematiskt ta hand om våra avvikelser och klagomål kan vi sträva efter ständig förbättring åtgärd och förbättring Inkommande klagomål från patient, anhörig eller patientnämnd betraktas som avvikelse och läggs in i avvikelsesystemet Platina och hanteras på samma sätt som övriga avvikelser. Patientnämnden skickar månadsvis en sammanställning av inkomna ärenden till verksamhetschef. Skrivelser från patient via Patientnämnden hanteras av verksamhetschef. Anmälan om fel i vården via Inspektionen för vård och omsorg (IVO) tas emot av verksamhetschef som fattar beslut om internutredning och i förekommande fall om händelseanalys samt skickar begärda handlingar till IVO. Händelseanalyser genomförs vid allvarligare händelser. Vi använder oss av IT-stödet NITHA och under 2014 har vi redovisat alla analyser för chefsgruppen

14 Resultat Aleris Specialistvård Bollnäs uppnådde cirka hälften av de kvalitetsmål som sattes upp för 2014, se tabell 7. Det viktigaste resultatet som uppnåtts under 2014 är en förändring i det systematiska kvalitetsarbetet genom införande av egenkontroller och åtgärdsplaner. Tabell 7. Resultaten för 2014 års kvalitetsmål vid Aleris Specialistvård Bollnäs Nöjda patienter Bra resultat Sund ekonomi Nöjda medarbetare Kvalitetsmål Mål 2014 Resultat 2014 Indikator delaktighet Slutenvård > 80 Öppenvård > 81 Indikator bemötande Slutenvård > 93 Öppenvård > 93 Slutenvård 82 Öppenvård 81 HappyOrNot Happy or Not > 70 NPS NPS 61 Medicinska resultat i framkant Hälsofrämjande arbete Tillgänglighet besök Specialistvård Primärvård Akutmottagning Tillgänglighet åtgärd/operation Uppfyllnad av befintliga avtal Goda medicinska resultat, 90 % av patienterna handläggs enligt best practice Hälsofrämjande arbete > 90 % till frågas om tobaksbruk Tillgänglighet besök Specialistvård > 70 % Primärvård < 7 dagar > 95 % Akutmottagning 90 % inom 4 timmar Tillgänglighet åtgärd/operation > 70 % Ekonomi i balans Nå eller överträffa budget Medarbetarnöjdhet (ESI) ESI > Ledarindex (LSI) LSI > Slutenvård 95 Öppenvård 93 Se utfall i årsrapport för respektive register Resultaten för patientsäkerhetsindikatorerna var blandat, drygt hälften av målen uppnåddes, se tabell 8. Även inom detta område är det viktigaste resultaten införandet av det systematiska arbetet med egenkontroller och åtgärdsplaner. 93 % 79 % Målet ej uppnått Målet ej uppnått 74 % Målet uppnått Sjukfrånvaro Kort Lång < 3 % Sjukfrånvaro 6,09 % Medarbetarsamtal 100 % 90 % Generellt så uppnådde verksamheten de flesta målen Tabell 8. Resultaten för 2014 års patientsäkerhetsmål vid Aleris Specialistvård Bollnäs Patientsäkerhet Patientsäkerhetsmål Mål 2014 Resultat 2014 Basala hygienrutiner och klädregler 100 % Resultaten på enhetsnivå har varierat mellan % Läkemedelsanvändning Läkemedelsanvändning Rutinen för enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse har implementerats Patientsäkerhetskultur Patientsäkerhetskultur Dialog har förts om patientsäkerhetskultur och patientsäkerhetslagen. Mätning av samverkan inom enheterna och mellan enheterna har skett i ett genombrottsarbete. Genomgång av riskanalyser för chefer och fackliga representanter. Utbildning av VC/EC i avvikelsemodulen. Genomgång av händelseanalyser för chefer och kvalitetsansvariga. Revisioner har genomförts av interna och externa revisorer. Värdegrundsarbete utifrån OPEN. Tryckskador Markörbaserad journalgranskning (MJG) av vårdskador Överbeläggning 0 %-vision Minska tryckskador 20 st. slumpvis utvalda journaler granskas/månad Antal överbeläggningar kl God vård i livets slutskede 100 % 100 % Preventivt arbetssätt (Senior Alert) God vård vid demenssjukvård Sammanhållen vård och omsorg God läkemedelsbehandling av äldre 85 % 93 % Öka antalet demensutredningar och antalet registrerade i SweDem Minska andelen återinskrivna med 10 % Minska antalet olämpliga läkemedel hos äldre (NSAID och benzodiasepiner) Alla slutenvårdsenheter har förebyggande madrasser i sängarna. Bäddning görs så att madrasserna får full effekt. Inköp har gjorts av hälavlastande hjälpmedel. Utbildning av undersköterskor i riskförebyggande arbete. Utbildning av undersköterskor för att granska trycksår. Mellan % av granskade patienter har tryckskador. Sjukhusgemensamma granskningarna är genomförda och inmatade i SKL:s databas och resultatet är redovisat för verksamhetscheferna års resultat visar 12,1 % skador varav 5,8 % är klassificerade som vårdskada. Blåsöverfyllnad och infektion var den vanligaste skadan. Under 2014 (9 månaders resultat) är fallskada och trycksår den vanligaste skadan. Blåsöverfyllnad ses inte längre som en skada sedan indikatorn för att bedöma som skada ändrades. 27 vårdtillfällen med fall har granskats retrospektivt på en vårdavdelning. Antalet överbeläggningar har minskat Målet är uppnått Målet är uppnått Vårdrelaterade infektioner 0 %-vision Deltagit i PPM mätning samt infört infektionsverktyget Händelseanalyser Riskanalyser Fortsätta arbetet med att vid allvarliga tillbud genomföra händelseanalyser Fortsätta arbetet med att inför förändring göra riskanalyser Målet uppnått Målet uppnått 26 27

15 Mål och strategier 2015 Inför 2015 fortsätter vi arbetet med att systematisera vårt patient- och kvalitetssäkerhetsarbete genom arbete med styrkort och uppföljning av insatta aktiviteter, se tabell 9 och 10. Tabell 9. Patientsäkerhetsmål och strategier för 2015 vid Aleris Specialistvård Bollnäs Patientsäkerhet Patientsäkerhetsmål Syfte Aktivitet Uppföljning Basala hygienrutiner och klädregler 100 % Säker vård Följa handlingsplan. Månadvis egenskattning av följsamheten till BHK. Egenkontroll. Fördjupad hygienrond med hygiensjuksköterska. Säker läkemedelsanvändning Säker vård Följa rutin för läkemedelsanvändning. Upprätta struktur för uppföljning. Följa projektplan. God läkemedelsbehandling av äldre ( > 65 år) Öka andelen läkemedelsgenomgångar. Mål 10 % av listade. Beroendeframkallande läkemedel minska förskrivningen God vård Följa rutin för enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång Ledningsgrupp & APT Ledningsgrupp Ledningsgrupp & APT Registreras med åtgärdskoder Säker vård Följa rutin Ledningsgrupp Patientsäkerhetskultur God vård Genomföra enkät. Följa handlingsplan. Ledningsgrupp/APT Trycksår 0 %-vision God vård Följa handlingsplan. Månadvis mätning. Utbildning. Markörbaserad journalgranskning Säker vård Under året granska 20 journaler/mån inom sjukhuset. Klinikgranskning. Uppföljning ledningsgrupp och APT/Region Gävleborg Ledningsgrupp Överbeläggning Säker vård Följa handlingsplan/rutin för överbeläggningar Ledningsgrupp & APT God vård i livets slutskede 100 % God vård Följa handlingsplan Utbildning i smärtskattning Preventivt arbetssätt, (senior alert) 90 % God vård vid demenssjukvård Målsättning att öka antalet registrering i SweDem. Voxnadalen >2 st. Bollnäs > 26 st. Sammanhållen vård och omsorg, minska andel återinskrivna med 10 % God vård Följa handlingsplan Utbildning undersköterskor Ledningsgrupp & APT Ledningsgrupp & APT God vård Följa rutin Ledningsgrupp & APT Säker vård Förbättrad utskrivningsprocess. Följa SBAR. Följa rutin för fokuspatienter. Ledningsgrupp Komplikationsregistrering Säker vård Inrapportering till Aleris kvartalsvis. Ledningsgrupp Vårdrelaterade infektioner Säker vård Uppföljning Infektionsverktyget Minskad antibiotikaanvändning Månadsvisa mätningar på avdelningarna Riskanalys Säker vård Genomföra riskanalys ur patient- och arbetsmiljöperspektiv inför förändringar i verksamheten. Dialog om resultat och åtgärder. Händelsanalys Säker vård Genomföra händelseanalys vid allvarliga händelser. Dialog om resultat och åtgärder. Uppföljning av genomförda åtgärder. Ledningsgrupp och APT Rapport till RG. Uppföljning månadsvis, ledningsgrupp och APT Uppföljning månadsvis, ledningsgrupp och APT Tabell 10. Kvalitetsmål och strategier för 2015 vid Aleris Specialistvård Bollnäs Nöjda patienter Bra resultat Sund Ekonomi Nöjda medarbetare Kvalitetsmål Syfte Aktivitet Uppföljning Indikator delaktighet Slutenvård > 80 Öppenvård > 81 Indikator bemötande Slutenvård > 95 Öppenvård > 93 Indikator bemötande Primärvård > 95 HappyOrNot > 70 NPS Goda medicinska resultat, 90 % av patienterna handläggs enligt best practice Hälsofrämjande arbete > 90 % till frågas om tobaksbruk och interventionssamtal/enkla råd genomförs och registreras Åtagna uppdrag 100 % uppfyllnad Tillgänglighet besök Specialistvård > % Primärvård 90 % < 7 dagar Telefontillgänglighet: Medicin > 95 % Kirurg/Ortoped > 95 % Primärvård 100 % Vistelsetid < 4 timmar akutmottagning 90 % Tillgänglighet åtgärd/operation > % Ekonomi i balans Nå eller överträffa budget Medarbetarnöjdhet ESI > 84 Ledarindex LSI > 73 Mycket nöjda patienter Mycket nöjda patienter Mycket nöjda patienter Mycket nöjda patienter God medicinsk kvalitet Sjukdomsförebyggande arbete Vara en tillförlitlig avtalspartner Uppfylla kömiljarden/ vårdgaranti I PV Mycket nöjda patienter Nationell process akuta flödet Uppfylla kömiljarden Nå eller överträffa budget Nöjda medarbetare Goda ledare < 3 % Sjukfrånvaro Nöjda medarbetare Följa upp resultaten på detaljerad nivå och åtgärda de förbättringsområden som framkommer Följa upp resultaten på detaljerad nivå och åtgärda de förbättringsområden som framkommer Följa upp resultaten på detaljerad nivå och åtgärda de förbättringsområden som framkommer Följa uppresultaten månadsvis. Kompletterande enkätundersökning två ggr/år. Uppmuntra till uppföljning och lyfta fram resultaten till personalen. Utbildning i uttag av rapporter från kvalitetsregister. Genomgång av arbetssätt utifrån resultat från kvalitetsregister. Följa handlingsplan för tobaksbruk - slutenvård. Följa handlingsplan för sjukdomsförebyggande arbete primärvård Kontinuerlig uppföljning av produktionstal för varje avtal Produktionsplanering Arbeta aktivt med rutiner och bemanning Följs via Cyklop och redovisas till Socialstyrelsen Följa faktisk väntetid med hjälp av Cyklop Följa inköps- och ekonomirutiner Effektiv verksamhetsplanering Medarbetarundersökning. Medarbetaraktiviteter. Medarbetarsamtal för all personal. Värdegrundsarbete - OPEN. Ledarskapsutveckling. Nominera chefer till Aleris ledarprogram. Utbildnings- friskvårds- och sociala aktiviteter. Medarbetaravstämningar. Följa upp resultatet och jämföra med andra verksamheter Följa upp resultatet och jämföra med andra verksamheter Följa upp resultatet och jämföra med andra verksamheter Månadsvis uppföljning och jämförelse av egna resultatet mot övriga Aleris enheter Resultaten redovisas och diskuteras vid ledningsgrupp och APT KVÅ- och åtgärdskoder Veckouppföljning Månadsuppföljning Uppföljning på ledningsgruppsmöten Följa faktisk väntetid med hjälp av Cyklop. Redovisa resultaten vid ledningsgrupp och enhetsnivå specialistmottagning/operation. Uppföljning månadsvis Redovisa resultaten vid ledningsgrupp/apt Redovisa resultaten vid ledningsgrupp och enhetsnivå specialistmottagning/operation Regelbunden ekonomiuppföljning med controller Följa upp resultatet från medarbetarenkät. Årligen följa upp antal och typ av aktiviteter. Följa upp resultatet från medarbetarenkät Månadsvis uppföljning av andel sjukskrivna och typ av aktiviteter 28 29

16 Miljöbokslut Den viktigaste övergripande strategin inför 2014 var att skapa en förändring i det systematiska miljöarbetet genom tydliggörande av roller och strukturerat arbetsätt, tabell 11. Tabell 11. Miljömål och strategier för 2014 vid Aleris Specialistvård Bollnäs Strategiska mål Miljömål 2014 Vem Vad Minska mängden avfall och öka mängden miljömässigt korrekt sorterat avfall Minska energianvändningen i landstingets byggnader Minska mängden miljö- och hälsofarliga kemikalier och minska miljöpåverkan från miljöstörande läkemedel Öka andelen ekologiska livsmedel och PVC-fria produkter Minska mängden koldioxidutsläppen från resor i tjänsten och minska antalet transporter till och från verksamheten Mäta mängden Biologiskt avfall Ta fram mängden biologiskt avfall via SITA:s databas Mäta mängden Cytostatika- och läkemedelsavfall Ta fram mängden biologiskt avfall via SITA:s databas Mäta mängden smittförande avfall Ta fram mängden biologiskt avfall via SITA:s databas Mäta mängden kemiskt avfall Ta fram mängden biologiskt avfall via SITA:s databas Mäta mängden stickande och skärande avfall Släcka datorer skärmar, lampor i tomma rum Minska antalet förskrivna antibiotikarecept. Mål < 40 recept/1000 listningspoäng Öka antalet FAR recept per 1000 listande Kartläggning av användningen av utfasningsämnen Miljöombuden Verksamhetschef Verksamhetschef Miljöombuden Ta fram mängden biologiskt avfall via SITA:s databas Ansöka om att installera närvarostyrning på belysning. Kontrollerat med stickprov och påmint arbetskamrater om att släcka i tomma rum Kontinuerlig uppföljning i journalsystem och diskussion på APT Kontinuerlig uppföljning i journalsystem och diskussion på APT Skapa en handlingsplan för att nå utfasningsinstruktionen Välja miljövänliga kemikalier Miljöombuden Registrera alla kemikalier EKO-online och göra riskbedömning 100 % inköp av ekologiskt kaffe Chef serviceenheten Avtal med leverantör av kaffe 100 % PVC fria handskar Chef serviceenheten Avtal med inköpsenheten Mäta antalet km för alla personbilar Skapa rutin för resande i linje med LG Läsa av km-mätarna Öka andelen miljöbilar vid byte av leasingbilar Andelen fossilfri energi personbilar ska öka Mäta antalet videokonferenser och telefonmöten Verksamhetschef Verksamhetschef Redovisa andel miljöbilar Redovisa andel bilar med fossilfri energi Kartläggningen gjordes Organisation för miljöarbetet Aleris Specialistvård Bollnäs har organiserat miljöarbetet så att sjukhuschefen har det yttersta ansvaret för arbetet. Till sitt stöd har sjuhuschefen ett antal funktioner som verksamhetschefer, verksamhetsutvecklare och en miljögrupp bestående av miljöombud, se nedan. Därutöver finns en miljöorganisation inom Aleris Sjukvård. Aleris Specialistvård Bollnäs organisation av miljöarbetet Divisionens ledningsgrupp Divisionens ledningsgrupp fastställer miljöpolicyn samt övergripande miljömål och säkerställer att dessa hålls aktuella samt kontrollerar att målen nås inom angiven tidsram. Divisionens kvalitets- och miljöchef har det övergripande ansvaret för divisionens kvalitets- och miljöledning. Sjukhuschef Sjukhuschefen har huvudansvaret för miljöarbetet. I detta ansvar ingår bland annat att godkänna Miljöledningssystem för affärsområdet Aleris Specialistvård Bollnäs samt att rapportera till affärsområdeschefen. Sjukhuschefen ansvarar även för att de krav som ställs av landsting och tillsynsmyndighet följs. Verksamhetschef Verksamhetschefen har ett övergripande ansvar för hur miljöfrågorna organiseras i respektive verksamhet. Verksamhetschefen har ansvar för att resultat uppnås inom sitt verksamhetsområde, att mål och handlingsplaner följs upp och att tillräckliga resurser är avsatta. Det är alla verksamhetschefers ansvar att se till att tillräcklig kompetens finns hos personalen för att hantera verksamhetens miljöpåverkan och uppnå resultat. Verksamhetschefen (VC) ansvarar för att miljölagstiftningen följs samt upprättar miljöhandlingsplaner i samband med verksamhetsplaneringen. VC ansvarar för att miljölagstiftningen och handlingsplanerna följs upp i samband miljöbokslut. Enhetschef Enhetschefen har ansvar och befogenheter för att se till att information når ut till medarbetare i verksamheterna och att inhämta relevant information och resultat om miljöarbetet. Miljöfrågorna ska vara en stående punkt på verksamhetensmöten och miljöavvikelser ska rapporteras i Platina. Det är enhetschefen som utser miljöombud på enheten och miljöfrågor ska integreras i det dagliga arbetet. Kontaktperson gentemot landstinget i miljöfrågor. Ansvara för att samordna arbetetmed utformningen avett miljöledningssystem och lyfta fram miljöfrågorna. Rapportera miljöarbetet och avvikelserna till affärsområdets ledningsgrupp i syfte att förbättra miljöarbetet. Ansvara för att miljöbokslut upprättas. Chef serviceenheten Ska gemensamt med verksamhetsutvecklare och sjukhuschef medverka i det strategiska miljöarbetet. Miljösamordnare Affärsområdets miljösamordnare har ansvar och befogenheter för att samordna informationsflödet till och från verksamheternas miljöombud samt att vara sammankallande för miljöombudsträffar. Tillsvidare utförs dessa arbetsuppgifter av verksamhetsutvecklare och chef för serviceenheten. Ansvar för att miljörutiner dokumenteras i Platina. Miljöombud Miljöombud (MO) är kontaktperson för miljöfrågor i verksamheten. Miljöombudet ska bedriva ett aktivt miljöarbete och informera om vilka rutiner som gäller för miljöarbetet på arbetsplatsen. Miljöombudet är ansvarigt för att enhetens årliga inventering av kemikalier genomförs samt att överenskomna miljöuppgifter redovisas till verksamhetsutvecklare. Medarbetare Alla anställda har ett eget ansvar att känna till miljöpolicyn och följa de miljörutiner och instruktioner som är relevanta för det egna arbetet

17 Uppföljning och resultat Tabell 12. Aleris Specialistvård Bollnäs resultat av miljöarbetet Strategiskamål Miljömål 2014 Resultat Miljöarbetet har gett ett gott resultat Miljöarbetet Miljöarbetet vid Aleris Specialistvård Bollnäs har gett ett gott resultat, se tabell 12. Under året har fokus legat på att strukturera och att öka medvetandet om miljöarbetet. Alla enheter har utsett miljöombud som träffas regelbundet. Minska mängden avfall och öka mängden miljömässigt korrekt sorterat avfall Mäta mängden Biologiskt avfall Mäta mängden Cytostatika- och läkemedelsavfall Mäta mängden smittförande avfall Mäta mängden kemiskt avfall Mätning genomförd Mätning genomförd Mätning genomförd Mätning genomförd Arbetet med att skapa ett centralförråd (CF) har minskat den totala inköpsvolymen. Den ansvarige för CF tar tillsammans med ett produktråd beslut om vilka artiklar som ska finnas i CF. Arbetet med att skapa ett centralförråd (CF) har minskat den totala inköpsvolymen. Den ansvarige för CF tar tillsammans med ett produktråd beslut om vilka artiklar som ska finnas i CF. En ny rutin har upprättats för gods- och avfallshantering. Hygiensjuksköterskan har deltagit i arbetet med inrättandet av en emballeringsstation på godsmottagningen. Miljörummet har strukturerats om för att underlätta sortering. Antalet dokumenterade miljöavvikelser har ökat. Internrevision av miljön har genomförts. Fastighetsägaren har installerat närvarostyrning för belysning utifrån önskemål. Minska energianvändningen i landstingets byggnader Minska mängden miljö- och hälsofarliga kemikalier och minska miljöpåverkan från miljöstörande läkemedel Mäta mängden stickande och skärande avfall Släcka datorer skärmar, lampor i tomma rum Minska antalet förskrivna antibiotikarecept. Mål < 40 recept/1000 listningspoäng (primärvård) Öka antalet FAR recept per 1000 listande Aleris HC Bollnäs > 19,3/1000 Aleris HC Voxnadalen > 20,9/1000 Kartläggning av användningen av utfasningsämnen Välja miljövänliga kemikalier Mätning genomförd Stickprov och påminnelser genomförda. Fastighetsägaren har installerat närvarostyrd belysningutifrån önskemål Antalet förskrivna recept har minskat både för slutenvården och öppenvården. Infektionsverktyget är infört Aleris HC Bollnäs 16/1000 listade Aleris HC Voxnadalen 18/1000 listade Miljöombuden Miljöombuden Miljömål 2015 Specialistvård Bollnäs planerar ISO-certifiering inom Miljömål för kommande år Miljöarbetet vid Aleris Specialistvård Bollnäs har kommit så långt i systematiseringen av ledningssystemet att verksamheten planerar en ISO certifiering. Detta innebär ett fortsatt arbete med att systematisera vårt miljöarbete, se tabell 13 följande uppslag. Öka andelen ekologiska livsmedel och PVC-fria produkter Minska mängden koldioxidutsläpp från resor i tjänsten och minska antalet transporter till och från verksamheten 100 % inköp av ekologiskt kaffe 100 % ekologiskt enligt fakturor 100 % PVC fria handskar 100 % följsamhet till inköpsrutiner och LG rutin för undersökningshandskar Mäta antalet km för alla personbilar Öka andelen miljöbilar vid byte av leasingbilar Andelen fossilfri energi personbilar ska öka Mäta antalet videokonferenser och telefonmöten Mätning genomförd Andelen miljöbilar är 55 % Målet ej uppnått 0,43 video/telefonmöten per årsanställd 32 33

18 Miljömål och strategier Sammanfattning Tabell 13. Aleris Specialistvård Bollnäs miljömål för 2015 Strategiskamål Miljömål 2015 Vem Vad Minska mängden avfall och öka mängden miljömässigt korrekt sorterat avfall Minska energianvändningen i landstingets byggnader Minska mängden miljö- och hälsofarliga kemikalier och minska miljöpåverkan från miljöstörande läkemedel Öka andelen ekologiska livsmedel och PVC-fria produkter Minska mängden koldioxidutsläpp från resor i tjänsten och minska antalet transporter till och från verksamheten Bibehålla/minska mängden Biologiskt avfall Bibehålla/minska mängden Cytostatika- och läkemedelsavfall Bibehålla/minska mängden smittförande avfall Bibehålla/minska mängden kemiskt avfall Bibehålla/minska mängden stickande och skärande avfall Släcka datorer skärmar, lampor i tomma rum Minska antalet förskrivna antibiotikarecept. Mål < 40 recept/1000 listningspoäng Öka antalet FAR recept per 1000 listande Kartläggning av användningen av utfasningsämnen Verksamhetschef/ Verksamhetschef/ Verksamhetschef/ Verksamhetschef/ Verksamhetschef/ Miljöombuden Verksamhetschef Verksamhetschef Miljöombuden Genomgång av enheternas miljöaspekter Genomgång av enheternas miljöaspekter Genomgång av enheternas miljöaspekter Genomgång av enheternas miljöaspekter Genomgång av enheternas miljöaspekter Kontrollera med stickprov och påminna arbetskamrater om att släcka i tomma rum Kontinuerlig uppföljning och diskussion på APT Kontinuerlig uppföljning i journalsystem och diskussion på APT Genomföra riskbedömningar i EKO-online Välja miljövänliga kemikalier Miljöombuden Registrera alla kemikalier EKO-online och göra riskbedömning. Följa rutiner för inköp. 100 % inköp av ekologiskt kaffe Chef serviceenheten Avtal med leverantör av kaffe 100 % PVC fria handskar Chef serviceenheten Inköp via centralförrådet Mäta antalet km för alla personbilar Tydliggöra rutin för resande i linje med RG serviceenheten Öka andelen miljöbilar vid byte av leasingbilar Verksamhetschef Ställningstagande vid byte av leasingbilar Andelen fossilfri energi Verksamhetschef/inköp Se över avtal med hyrbilsleverantör Öka antalet videokonferenser och telefonmöten > 0,43 video/ telefonmöten per årsanställd Fortsatt arbete med att öka antalet vårdplaneringar via video Aleris verksamhetschefer och enhetschefer bearbetar och implementerar företagets vision, vårdfilosofi, värderingar och ser till att all personal får samma grund och målbild. Vi rapporterar till ett tjugotal kvalitetsregister och har påbörjat ett arbete med årliga verksamhetsuppföljningar där vi presenterar och diskuterar resultaten från våra olika verksamheter. Vi har infört checklistor för egenkontroll inom områdena läkemedel, kök, brand, hygien och miljö. Datum för när egenkontrollerna ska vara utförda fastställs årsvis. Handlingsplaner utifrån avvikelser har upprättats och uppföljning planeras under Riskanalyser ur patientsäkerhets- och arbetsmiljöperspektiv har genomförts inför större förändringar i verksamheterna. All personal är informerad om vikten av att anmäla icke önskvärda händelser. Patienter och närståendes synpunkter och klagomål hanteras som övriga avvikelser. Avvikelserna tas upp på APT och i ledningsgrupper för att öka kunskapen om vad som händer eller kunde ha hänt så att vi kan förbättra våra rutiner. För 80 procent av alla avvikelser har en utredning påbörjats inom 7 dagar. Detta är en klar förbättring jämfört mot 2013 då siffran låg på 61 procent. Händelseanalyser har genomförts vid allvarliga avvikelser och återkoppling har skett vid arbetsplatsträffar och hos ledningsgrupper. Patienter och närstående erbjuds alltid att medverka i händelseanalysen. Rökstopp har införts för patienter som ska genomgå rygg- och plastikoperationer och inför övriga operationer har patienterna fått rekommendationen att sluta röka. Majoriteten av alla medarbetare med patientkontakt har genomgått utbildning i smittspridning. Vi har ett nära samarbete med hygiensjuksköterska som efter enheternas egenkontroll har genomfört fördjupade hygienronder. Förskrivning av antibiotika och olämpliga läkemedel till äldre har minskat. Det viktigaste resultatet som uppnåtts är en förändring i det systematiska kvalitetsarbetet genom införande av egenkontroller och åtgärdsplaner. Miljö De viktigaste resultaten som uppnåtts är en förrändring i det systematiska miljöarbetet genom tydliggörande av roller och strukturerat arbetssätt samt införande av centralförråd och omstrukturering i miljörummet

19 Kontakt Karin Kaloczy Divisionschef Elisabeth Winsjansen Sjukhuschef Ewa Hellman Henrik Kennedy, Press