Nationella riktlinjer för bröstcancer. Kirurgi Arbetsdokument

Transkript

1 Nationella riktlinjer för bröstcancer Kirurgi Arbetsdokument

2 Arbetsdokument: Nationella riktlinjer för bröstcancer kirurgi Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillståndsoch åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med eperter inom området. Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.

3 Rad: B031 Tillstånd: Bröstcancer, invasiv, mikrometastas vid definitivt patologisk-anatomiska diagnossvar (PAD) efter sentinel node Åtgärd: Aillutrymning # Författare, år 1 Giuliano 2011 [1] 2 Galimberti 2013 [2] 3 Yi 2010 [3] 4 Bilimoria 2009 [4] 5 Pepels 2012 [5] Studiedesign Patientpopulation RCT 839 med 1till 2 makro eller mikrometastas i sentinel node. Bröstbevarande kirurgi. Ingen strålning mot aillen. Generell behandling enligt lokala beslut. RCT 934 patienter med 1-2 metastatiska sentinel node. 70% av dessa var 1mm eller mindre. 9% av patienterna var Prospektivt insamlade data. Retrospektiv analys register data. Prospektivt insamlade data. Retrospektiv analys register data. Prospektivt insamlade data. Retro- mastektomerade med mikrometastas. Bröstbevarande eller mastektomi med mikrometastas. Bröstbevarande eller mastektomi med mikrometastas i sentinel node. Mastektomi eller bröst- Beskrivning av behandling i kontroll- & interventionsgrupp/erna K:Sentinel node + Aillutrymning I1:Sentinel node utan aillutrymning K: Sentinel node + aillutrymning I1: Sentinel node utan aillutrymning K:Sentinel node + Aillutrymning I1:Sentinel node utan aillutrymning K:Sentinel node + Aillutrymning I1:Sentinel node utan aillutrymning K:Sentinel node + Aillutrymning eller strålbehandling Effektmått A - överlevnad K: ref I1: HR 0,87 Efter 6,3 år, 90% CI 0,62-1,23 K: ref I1:HR 0.89 Efter 5.0 år 90% CI K: ref I1 HR 1.0 Efter 50 månader, p=0,6 K: 90,3% I1: 90,3% Efter 5 år, p=0.98 K: - I1: - Effektmått B återfall i armhåla K: ref I1: HR 0,88 Efter 6,3 år, 95% CI 0,62-1,25 K: 1 st I1: 5 st K: - I1: - K: 0,2% I1: 0,4% Efter 64 månader, p=0,18 K: ref I1: HR 4,39 Efter 5år, 95% CI Övrigt Disease-free survival: K: ref I1:0.78 efter 5.0 år 95% CI I överlevnadsanalysen är även de med makrometastas inkluderade.

4 6 Pepels 2011 [6] spektiv analys register data. Systematisk översikt bevarande. Aillutrymning eller strålning mot aill. 15 single center observationsstudier. 962 patienter. Positiv sentinel node utan aillkirurgi, makrometastas, mikrometastas och isolerade tumörceller. I1:Sentinel node utan aillutrymning K: Ingen kontrollgrupp. I1: Sentinel node biopsi enbart. K: I1: 1,46-13,24 K: I1: 1,7% Efter ca. 60 månader, 95% CI 1,0-2,7 Ingen kontrollgrupp i de 15 studierna. En populationsbaserad studie som redovisis separat (Bilimoria 2009) Summering av utfall från inkluderade studier Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt/risk (K I) Relativ effekt/riskreduktion ( (K I) / K ) Evidensstyrka (Hämtas från efterföljande formulär för att sammanställa evidensstyrka) A - överlevnad (4) 1) 92,5% (90,0-95,1%) 2) 97.6% 3) Ingen skillnad 4) 90,3% 1) 0,7% 2) 0.1% 3) 0% 4) 0% 1) 13% 2) 11% 3) 0%, [HR 1,0 (0,9-1,2)] 4) 0%, [HR 0,95 (0,7-1,27) för kontrollarmen] Låg Effekten borde vara större då även makrometastaser inkluderats i 1 och 3. B återfall i armhålan (5) 1) 96,7% 2) < 1% 3) 0,4% 4) 5,6% 5) 1,7% 1) 1,0% 2) NA 3) 0,2% 4) 4,6% 5) ingen kontroll 1) 0% 2) NA 3) 0% 4) 4,6% HR 4,39 (1,46-13,24) 5) ingen kontrollgrupp Låg

5 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: överlevnad Antal Antal studier 4 2 RCT + 2 kohortstudier Antal personer I RCT finns både makro- och mikrometastaser med Är studierna sammanfattade i SÖ Nej 1 RCT med submikrometastaser Studiedesign Utgångsvärde RCT (++++) ++++ RCT inte bara Observationsstudie (++) 2 mikromet Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Summering av evidensstyrka Ange ev. avdrag Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) 1 Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) 1 Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) 1 Bekymmersam heterogenitet (-1) 0 Oprecisa data (-1) 0 Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) 1 Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. uppgradering ++ Är det lika säkert att avstå från aillop.

6 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: återfall i armhålan Antal Antal studier 5 Antal personer Är studierna sammanfattade i SÖ ja 1 studie sammanfattar 15 delstudier Studiedesign Utgångsvärde RCT (++++) 2st ++++ Observationsstudie (++) 3st Kort uppföljningstid Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Summering av Evidensstyrka Ange ev. avdrag Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) 1 Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) 1 Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) 1 Bekymmersam heterogenitet (-1) 0 Oprecisa data (-1) 0 Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) 1 Ange ev. uppgradering Ej relevant Är sentinel node Stor effekt (RR< 0,5 > 2) lika bra som aillutrymning Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) ++

7 Litteratursökning Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: Ämne: Kvinna med invasiv unifokal bröstcancer eller DCIS där sentinel node visat mikrometastas vid definitivt PAD - komplettering med aillutrymning (rad 31) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH Breast Neoplasms eplode 2. FT/TI, AB, KW 3. 1 OR 2 "breast cancer" OR "breast tumor*" OR "breast tumour*" OR "breast carcinoma*" OR "breast neoplasm*" OR "mammary cancer" OR "mammary tumor*" OR "mammary tumour*" OR DCIS OR "ductal carcinoma in situ" OR "breast cancer in situ" :ti,ab,kw 4. MeSH Lymphatic Metastasis eplode OR Ailla eplode 5. FT/TI, AB, KW 6. FT/TI, AB, KW 7. FT/TI, AB, KW (sentinel):ti,ab,kw 8. (4OR 5) AND 6 (micrometastas* OR "micro metastas*" OR "SLN-micrometastas*" OR "SLN-micro metastas*" OR micrometastatic OR "micro metastatic"):ti,ab,kw "sentinel node metastas*" OR "sentinel lymph node metastas*":ti,ab,kw *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) FT/TI, AB, KW = Fritetterm/er sökning i fälten för titel, abstract och keywords Eplode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Kvinna med invasiv unifokal bröstcancer eller DCIS där sentinel node visat mikrometastas vid definitivt PAD - komplettering med aillutrymning (rad 31) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH "Breast Neoplasms"[Mesh] 2. FT/TIAB Breast cancer[tiab] OR Breast tumor[tiab] OR breast tumors[tiab] OR breast tumour[tiab] OR breast tumours[tiab] OR breast carcinoma[tiab] OR breast carcinomas[tiab] OR breast neoplasm[tiab] OR breast neoplasms[tiab] OR mammary cancer[tiab] OR mammary tumor[tiab] OR mammary tumors[tiab] OR mammary tumour[tiab] OR mammary tumours[tiab] OR DCIS[ti] OR ductal carcinoma in situ[ti] OR breast cancer in situ[tiab] 3. 1 OR 2 4. MeSH, FT/TIAB 5. MeSH, FT/TIAB 6. 3 AND 4 AND 5 ((Lymphatic Metastasis[Mesh] OR Ailla[MeSH] OR sentinel[tiab]) AND (micrometastas*[tiab] OR micro metastas*[tiab] OR SLNmicrometastas*[tiab] OR SLN-micro metastas*[tiab] OR micrometastatic[tiab] OR micro metastatic[tiab]) OR (sentinel node metastas*[tiab] OR sentinel lymph node metastas*[tiab])) (Lymph Node Ecision[MeSH] OR Lymph Nodes/surgery[MeSH] OR Ailla/surgery[MeSH] OR aillary lymph node dissection[tiab] OR ((aillary[tiab]) AND (dissection[tiab] OR surgery[tiab] OR surgical[tiab] OR ecision[tiab] OR lymphadenectomy[tiab] OR clearance[tiab] OR biopsy[tiab])))

8 7. MeSH, FT/TIAB Limits: Humans, English (Lymph Node Ecision[Majr] OR Lymph Nodes/surgery[Majr] OR Ailla/surgery[Majr] OR aillary lymph node dissection[tiab] OR ((aillary[tiab]) AND (dissection[tiab] OR surgery[tiab] OR surgical[tiab] OR ecision[tiab] OR lymphadenectomy[tiab] OR clearance[tiab] OR biopsy[tiab]))) 8. MeSH "Prognosis"[Mesh]) OR "Survival"[Mesh]) OR "Mortality"[Mesh] 9. MeSH, FT/TIAB "Cohort Studies"[Mesh] OR prospective[tiab] OR retrospective[tiab] OR longitudinal[tiab] AND 4 AND 7 AND 8 AND 9 Limits: Humans, English *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritetterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten NoEp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) Referenser 1. Giuliano, AE, Hunt, KK, Ballman, KV, Beitsch, PD, Whitworth, PW, Blumencranz, PW, et al. Aillary dissection vs no aillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA : the journal of the American Medical Association; p Galimberti V, Cole BF, Zurrida S, Viale G, Luini A, Baratella P et al. Aillary dissection versus no aillary dissection in patients with sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Onc; 14: Yi, M, Giordano, SH, Meric-Bernstam, F, Mittendorf, EA, Kuerer, HM, Hwang, RF, et al. Trends in and outcomes from sentinel lymph node biopsy (SLNB) alone vs. SLNB with aillary lymph node dissection for nodepositive breast cancer patients: eperience from the SEER database. Ann Surg Oncol. 2010; 17 Suppl 3: Bilimoria, KY, Bentrem, DJ, Hansen, NM, Bethke, KP, Rademaker, AW, Ko, CY, et al. Comparison of sentinel lymph node biopsy alone and completion aillary lymph node dissection for node-positive breast cancer. J Clin Oncol. 2009; 27(18): Pepels, MJ, de Boer, M, Bult, P, van Dijck, JA, van Deurzen, CH, Menke- Pluymers, MB, et al. Regional recurrence in breast cancer patients with sentinel node micrometastases and isolated tumor cells. Ann Surg. 2012; 255(1): Pepels, MJ, Vestjens, JH, de Boer, M, Smidt, M, van Diest, PJ, Borm, GF, et al. Safety of avoiding routine use of aillary dissection in early stage breast cancer: a systematic review. Breast Cancer Res Treat. 2011; 125(2):

9 Rad: B034 Tillstånd: Bröstcancer, invasiv, multifokal, multicentrisk Åtgärd: Sentinel node med intraoperativt fryssnitt och vid metastas i sentinel node aillutrymning i samma seans Tabellering av inkluderade studier # Författare, år 1 Spillane AJ 2011 [1] Systematisk review av 26 studier Studiedesign Patientpopulation 314 MF 294 MC 996 MF/MC Beskrivning av behandling i kontroll- & interventionsgrupp/erna Cohortstudier pat är sin egen kontroll Effektmått A Detektion Effektmått B Andel falskt negativa (FNR) Effektmått C Accuracy Övrigt 2 Bendifallah S 2010 [2] 3 Moody LC 2012 [3] Review av 8 studier 656 Cohortstudier pat är sin egen kontroll Metaanalys 932 Cohortstudier, pat är sin egen kontroll ,6 K: I1: Summering av utfall från inkluderade studier Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt/risk (K I) Relativ effekt/- riskreduktion ( (K I) / K ) Evidensstyrka (Hämtas från efterföljande formulär för att sammanställa evidensstyrka) A Detektion procent Måttlig (+++) Många små studier B Andel falskt negativa (FNR) procent Måttlig (+++) Många små studier

10 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Detektion Antal Antal studier 3 Antal personer 3192 Delvis överlappande Är studierna sammanfattade i SÖ ja Studiedesign Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Summering av evidensstyrka Utgångsvärde RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Ange ev. avdrag Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. uppgradering Måttlig

11 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Andel falskt negativa (FNR) Antal Antal studier 3 Antal personer 3192 Är studierna sammanfattade i SÖ ja Studiedesign Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Summering av Evidensstyrka Utgångsvärde RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Ange ev. avdrag Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. uppgradering Måttlig

12 Litteratursökning Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Kvinna med invasiv bröstcancer, multifokal cancer - Sentinel node (rad 34) Söknr Termtyp *) Söktermer 9. MeSH "Breast Neoplasms"[Mesh] 10. MeSH "Sentinel Lymph Node Biopsy"[Mesh] AND FT 3. AND (multifocal breast cancer OR "multiple breast cancer" OR multi focal breast cancer) *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritetterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley InterScience Datum: Ämne: Kvinna med invasiv bröstcancer, multifokal cancer - Sentinel node (rad 34) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH Breast Neoplasms eplode 2. MeSH Sentinel Lymph Node Biopsy 3. 1.AND FT/TI, AB, KW AND 4. "multifocal breast cancer" OR "multiple breast cancer" OR "multi focal breast cancer":ti,ab,kw *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) FT = Fritetterm/er Eplode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade Referenser 1. Spillane, AJ, Brennan, ME. Accuracy of sentinel lymph node biopsy in large and multifocal/multicentric breast carcinoma--a systematic review. Eur J Surg Oncol. 2011; 37(5): Bendifallah, S, Werkoff, G, Borie-Moutafoff, C, Antoine, M, Chopier, J, Gligorov, J, et al. Multiple synchronous (multifocal and multicentric) breast cancer: clinical implications. Surg Oncol. 2010; 19(4):e Moody LC, Wen X, McKnight T, Chao C. Indications for sentinel lymph node biopsy in multifocal and multicentric breast cancer. Surgery 2012;152:

13 år 1 Correa et al., 2010 [1] 2 Fisher et al., 1998 [2] 3 Bijker et al., 2006 [3] 4 Emdin et al., 2006 [4] 5 Hougton et al., 2003 [5] Rad: B035 Tillstånd: Bröstcancer, lokaliserad ductal cancer in situ (DCIS) Åtgärd: Adjuvant strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi Tabellering av inkluderade studier # Författare, Studie- Patientpopulation Beskrivning av behandling i kontroll- & design Overview bröstbevarande kirurgi DCIS RCT 798 bröstbevarande kirurgi DCIS RCT RCT RCT 918 bröstbevarande kirurgi DCIS 1046 bröstbevarande kirurgi DCIS 1012 bröstbevarande kirurgi DCIS interventionsgrupp/erna K: BCS I1: BCS+strålning K: BCS I1: BCS+strålning K: BCS I1: BCS+strålning K: BCS I1: BCS+strålning K: BCS I1: BCS+strålning Effektmått A lokalt återfall K: 28,1 I1: 12,9 RR 0.46, P < K: 34,9 I1: 19,5 K: 25,9 I1: 13,9 K: 26,2 I1: 11,5 K: 13,5 I1: 5,5 Övrigt 10års uppföljning av resp. studie 2-5 i denna översikt Summering av utfall från inkluderade studier Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt/risk (K I) Relativ effekt/- riskreduktion ( (K I) / K ) Evidensstyrka (Hämtas från efterföljande formulär för att sammanställa evidensstyrka) A Lokalt återfall 3729 från 4studier 28,1 % i kontrollgruppen fick lokalt återfall inom 10 år 15,2 procentenheter 54% Hög Fyra randomiserade studier som visar liknande resultat.

14 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Antal Antal studier 4 Antal personer 3729 Är 2010 studierna sammanfattade i SÖ Sammanställning gjord och publicerad av de fyra studierna Studiedesign Utgångsvärde RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Fyra RCT Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Summering av evidensstyrka Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. avdrag X X X X X X Ange ev. uppgradering X ++++

15 Litteratursökning Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: Ämne: Kvinna med lokaliserad DCIS i mindre än en fjärdedel av bröstet eller utbredning < 3-4 cm - Bröstbevarande kirurgi med marginal >2 mm med strålbehandling (rad 35) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH Carcinoma, Intraductal, Noninfiltrating eplode all trees 2. MeSH Carcinoma, Ductal, Breast eplode all trees 3. FT/TI (DCIS] OR "ductal carcinoma in situ"):ti 4. 1 OR 2 OR 3 5. FT/TI, AB, KW 6. 4 AND 5 (margin OR margins):ti,ab,kw 7. MeSH Carcinoma, Intraductal, Noninfiltrating eplode all trees with qualifier: RT (radiotherapy) 8. MeSH Carcinoma, Ductal, Breast eplode all trees with qualifier: RT (radiotherapy) 9. MeSH Radiotherapy eplode all trees 10. FT/TI "radiation therapy" OR radiotherapy OR "irradiation" :ti OR AND OR 8 OR OR 13 from 2007 to 2012 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) FT/TI, AB, KW = Fritetterm/er sökning i fälten för titel, abstract och keywords Qualifier = aspekt av ämnet Eplode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Kvinna med lokaliserad DCIS i mindre än en fjärdedel av bröstet eller utbredning < 3-4 cm - Bröstbevarande kirurgi med marginal >2 mm med strålbehandling (rad 35) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH Carcinoma, Intraductal, Noninfiltrating[Mesh] 2. FT/TI DCIS[ti] OR ductal carcinoma in situ[ti] 3. 1 OR 2 4. FT/TIAB margin[tiab] OR margins[tiab] 5. 3 AND Limits: Humans, English, Publication Date from MeSH Carcinoma, Intraductal, Noninfiltrating/radiotherapy[Mesh] OR Carcinoma, Ductal, Breast/radiotherapy[MeSH] 8. MeSH/FT/ TI ("Radiotherapy"[Mesh] OR radiation therapy[ti] OR radiotherapy[ti] OR irradiation[ti]) AND (DCIS[ti] OR ductal carcinoma in situ[ti])

16 9. 7 OR MeSH Mastectomy, Segmental[MeSH] 11. FT/TIAB Breast conserving surgery[tiab] OR BCS[tiab] OR lumpectomy[tiab] OR tumorectomy[tiab] OR sector resection[tiab] OR AND 12 Limits: English, Publication Date from 2007 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritetterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten Referenser 1. Correa, C, McGale, P, Taylor, C, Wang, Y, Clarke, M, Davies, C, et al. Overview of the randomized trials of radiotherapy in ductal carcinoma in situ of the breast. J Natl Cancer Inst Monogr. 2010; 2010(41): Fisher, B, Dignam, J, Wolmark, N, Mamounas, E, Costantino, J, Poller, W, et al. Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology; p Bijker, N, Meijnen, P, Peterse, JL, Bogaerts, J, Van Hoorebeeck, I, Julien, JP, et al. Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma-in-situ: ten-year results of European Organisation for Research and Treatment of Cancer randomized phase III trial a study by the EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. J Clin Oncol. 2006; 24(21): Emdin, SO, Granstrand, B, Ringberg, A, Sandelin, K, Arnesson, LG, Nordgren, H, et al. SweDCIS: Radiotherapy after sector resection for ductal carcinoma in situ of the breast. Results of a randomised trial in a population offered mammography screening. Acta Oncol. 2006; 45(5): Houghton, J, George, WD, Cuzick, J, Duggan, C, Fentiman, IS, Spittle, M. Radiotherapy and tamoifen in women with completely ecised ductal carcinoma in situ of the breast in the UK, Australia, and New Zealand: randomised controlled trial. Lancet. 2003; 362(9378):

17 Rad: B037 Tillstånd: Bröstcancer, ductal cancer in situ (DCIS), kärnatypi grad 3 Åtgärd: Sentinel node Tabellering av inkluderade studier # Författare, år 1 Ansari B 2008 [1] 2 Intra M 2008 [2] 3 Van Deurzen CHM 2007 [3] 4 Hung WK 2009 [4] 5 Han JS 2011 [5] 6 Miyake T 2011 [6] Metaanalys Palpabel tumör och Holland gr 3 riskfaktorer för invasivitet Prospektiv cohortstudie Review 199 pat SNB vid DCIS på corebiopsi Retrospektiv cohortstudie Retrospektiv cohortstudie Retrospektiv Studiedesign Patientpopulation 3166 pat, 22 studier, 11 corebiopsi för diagnos, 11 definitiv diagnos DCIS Beskrivning av behandling i kontroll- & interventionsgrupp/erna Sentinel node biopsi vid DCIS pga preop diagnos med corebiopsi respektive efter definitivt PAD 854 Sentinel node biopsi vid DCIS definitivt PAD 2196 SNB vid definitiv diagnos DCIS 21 studier 3731 pat med corebiopsi jfr definitivt PAD 19 studier SNB vid DCIS def PAD Def DCIS efter corebiopsi DCIS 103 pat SNB vid DCIS på corebiopsi 103 pat, varav 66 med sann SNB vid DCIS på corebiopsi resp finalt PAD Effektmått A Andel pos sentinel node Core: 7.4% ( ) PAD: 3.7 % ( ) OR 2,11 (1,15 2,93) 1.4% K: I1: 4% SNB pos vid def PAD 11.7% ( Äkta DCIS 4%) Effektmått B Uppgradering till invasiv cancer av DCIS på corebiopsi K: I1: 19% av corebiopsidiagnosticerad DCIS uppgraderas till invasiv cancer efter def PAD 29.9% 13.4% 26% 5.4% av pat som uppgaderats till invasiv ca Övrigt 36% Palpabel tumör och tumörstorlek över 2

18 cohortstudie DCIS 0% av de med äkta DCIS cm riskfaktorer för invasivitet Summering av utfall från inkluderade studier Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt/risk (K I) Relativ effekt/- riskreduktion ( (K I) / K ) Evidensstyrka (Hämtas från efterföljande formulär för att sammanställa evidensstyrka) A Andel positiva sentinel node vid DCIS på corebiospi B Andel positiva sentinel node vid DCIS på definitivt PAD C Uppgradering till invasiv cancer av DCIS på corebiopsi - - 5,4 13,4 procent Låg evidensstyrka (++) procent Låg evidensstyrka (++) procent Låg evidensstyrka (++)

19 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Andel positiva sentinel node vid DCIS på corebiospi Antal Antal studier 6 Antal personer Är studierna sammanfattade i 2 SÖ Studiedesign Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Summering av evidensstyrka Utgångsvärde RCT (++++) Observationsstudie (++) ++ Ange ev. avdrag Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. uppgradering ++ Patologberoende

20 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Antal studier Antal personer Är studierna sammanfattade i SÖ Andel positiva sentinel node vid DCIS på definitivt PAD Antal Studiedesign RCT (++++) Observationsstudie (++) Utgångsvärde Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. avdrag Ange ev. uppgradering Summering av Evidensstyrka

21 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Antal studier Antal personer Är studierna sammanfattade i SÖ Uppgradering till invasiv cancer av DCIS på corebiopsi Antal Studiedesign RCT (++++) Observationsstudie (++) Utgångsvärde Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. avdrag Ange ev. uppgradering Studiekvalitet låg men data för komplikationer från kvarlämnad primärtumör ok Summering av evidensstyrka

22 Litteratursökning Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Kvinna med DCIS med kärnatypi grad 3 - Sentinel node (rad 37) Söknr Termtyp *) Söktermer 15. MeSH "Breast Neoplasms"[Mesh] 16. MeSH "Sentinel Lymph Node Biopsy"[Mesh] AND FT 3. AND (ductal carcinoma in situ[tiab] OR DCIS[tiab]) AND Limits: English, German, Danish, Norwegian, Swedish *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritetterm/er Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley InterScience Datum: Ämne: Kvinna med DCIS med kärnatypi grad 3 - Sentinel node (rad 37) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH Breast Neoplasms eplode 2. MeSH Sentinel Lymph Node Biopsy 3. 1.AND FT/TI, AB, KW AND 4. "ductal carcinoma in situ" OR DCIS:ti,ab,kw *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) FT = Fritetterm/er Eplode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade Referenser 1. Ansari, B, Ogston, SA, Purdie, CA, Adamson, DJ, Brown, DC, Thompson, AM. Meta-analysis of sentinel node biopsy in ductal carcinoma in situ of the breast. Br J Surg. 2008; 95(5): Intra, M, Rotmensz, N, Veronesi, P, Colleoni, M, Iodice, S, Paganelli, G, et al. Sentinel node biopsy is not a standard procedure in ductal carcinoma in situ of the breast: the eperience of the European institute of oncology on 854 patients in 10 years. Ann Surg. 2008; 247(2): van Deurzen, CH, Vriens, BE, Tjan-Heijnen, VC, van der Wall, E, Albregts, M, van Hilligersberg, R, et al. Accuracy of sentinel node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients: a systematic review. Eur J Cancer. 2009; 45(18): Hung, WK, Ying, M, Chan, M, Mak, KL, Chan, LK. The impact of sentinel lymph node biopsy in patients with a core biopsy diagnosis of ductal carcinoma in situ. Breast Cancer. 2010; 17(4): Han, JS, Molberg, KH, Sarode, V. Predictors of invasion and aillary lymph node metastasis in patients with a core biopsy diagnosis of ductal carcinoma in situ: an analysis of 255 cases. Breast J. 2011; 17(3):223-9.

23 6. Miyake, T, Shimazu, K, Ohashi, H, Taguchi, T, Ueda, S, Nakayama, T, et al. Indication for sentinel lymph node biopsy for breast cancer when core biopsy shows ductal carcinoma in situ. Am J Surg. 2011; 202(1):59-65.

24 Rad: B Tillstånd: Bröstcancer, ductal cancer in situ (DCIS) eller invasiv Åtgärd: Primär bröstrekonstruktion med implantat Tabellering av inkluderade studier återfall och överlevnad # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Beskrivning av behandling i kontroll- & interventionsgrupp/erna Effektmått A Effektmått B Övrigt Återfall Överlevnad 1 Kroll et al 1999, [1] Retrospektiv, kontrollgrupp USA, kvinnor planerad för mastektomi ( ). Inklusion : T1, T2. Eclusion: T3, DCIS. >72 månader uppföljning i båda grupperna. K: Mast utan IBR, n 40 I1: Mast med IBR, lambå, n 114 K: Lokal recidiv 7,5%, I1: Lokal recidiv 7,0%, Ingen sign.skillnad (p=0,34) K:Fjärrmetastaser 17,5% I1:Fjärrmetastaser 7,9% Ingen sign.skillnad (p=0.087) Död i bröstcancer K: 2,5% I1: 0,9% Inget p-värde. Ingen signifikant skillnad mellan grupperna, beträffande återfall. 2 Simmons et al 1999, [2] Retrospektiv, kontrollgrupp USA, Inklusion: Stage 1-3. Eclusion: bilat.cancer Uppföljningstid: K: 32,4 (1-98), månader. K: Mast.utan IBR, n154 I1: Mast med IBR implantat, lambåer, n77 K: Lokal recidiv 3,25 % I1: Lokal recidiv 3,9 % K: Fjärrmeta.3.9 K: I1: Skillnad i ålder p=<0.001 samt uppföljningstid, p<0.001, har korr. för detta och man såg då ingen skillnad. I1: 15,6 (2,7-96) månader. I1: Fjärrmeta Ingen sign.skilnnad

25 3 Murphy et al [3] 4 Greenway et al [4] 5 Petit et al, [5] 6 McCarthy et al, [6] Retrospektiv, kontrollgrupp Retrospektiv, kontrollgrupp Retrospektiv, kontrollgrupp Cohort/Mathcad (ålder, stage) USA, ( ) Inklusion: Stage 1-4. Eclusion: prof.mast. Uppföljningstid 75 (12-132) månader i båda grupperna USA, Inklusion: T0-T2. Eclusion : Stage 3-4. Uppföljningtid 49 månader (genomsnitt) i båda grupperna. Italien, Inklusion: T1-3. Eclusion: neoadjuvant behandlade samt strålade patienter. Uppföljning: K: 71 (13-109) I1:70 (15-114) månader, USA, Inklusion: Stage 1-3 strålade. Eclusion,: LCIS, DCIS, sarcom, stage IV, tid.bröstcancer, lambåkir. Bilat.cancer Uppföljningstid 68 (24-112) månader i båda grupperna. K: Mast utan IBR, n 1262 I1: Mast med IBR, implantat, lambåer, n158 K: Mast utan IBR, n 1022 I1: Mast. Med IBR, implantat men ffa lambåer, n 225 K: Mast. Utan IBR n 159 I1: Mast med IBR, ffa implantat, få lambåer,n 518 K: Mast utan IBR n 309 I1: Mast med IBR med implantat n 309. K: Lokal recidiv, 0,7 I1: Lokal recidiv 1,3 %, Ingen sign.skillnad K: Lokal recidiv 1,5 I1: Lokal recidiv 1,7 p>0.8 K: Fjärrmeta. 11,6 I1: 7.1 P<0.05 K: Lokal recidiv 9.4% I1: Lokal recidiv 5.2% Stat. Uträkning ej utförd K: Lokal recidiv 8.1% I1: Lokal recidiv 6.8% P= K: Fjärrmeta. 15,6% I1: Fjärrmeta 12.,3% P= 0.73 K: I1: K: I1: K: Antal döda 16,4 I1: Antal döda 10.4% Skillnaden försvinner efter statistisk korr. för ålder, tumörstorlek och lymfkörtelstatus. Lokoreg sjukdomsfri överlevnad (7år) K: 89.8% I1: 91.0% Egen grupp med delayed rec. 13%, dock ingen skillnad i recidiv. Ålderskillnad. Ingen skillnad efter korrektion för Stage (0 och IV bort) Yngre pat, snällare stadium samt mindre pos.llg, dock ingen skillnad i överlevnad efter korrektion Mindre tumörstorlek 7 Gerber et Retro, kontroll- Tyskland, K: Mast utan IBR n 130 K: Lokal recidiv K: Bröstspecifik Har delat in IBR-

26 al, 2009 [7] 8 Lim et al, [8] 9 Kronowitz et al 2011 [9] grupp (samt en grupp nippelsparing) Retrospektiv, kontrollgrupp (avancerad bröstcancer) Retrospektiv, kontrollgrupp Inklusion: Stage 0-3, Autolog vävnad, mamillsparande om >2cm från mamill Uppföljning 59 (18-92) månader i båda grupperna Korea, Inklusion: Stage 2b-3c Uppföljning K: 65(1-149) månader, I1: 62,5(8-156) månader USA, Inklusion: Stage 0-3 Eclusion: Inflam.cancer, bilat.ca, recidiv, <2 år follow up. Uppföljning 53(24-101) månader i båda grupperna I1: Mast med IBR n 48 samt mamillbevarande IBR n 60, ffa lambåer, även implantat. K: Mast utan IBR 810 I1: Ffa lambåer men även implantat K: Mast utan IBR n 1011 I1: Mast med IBR n 799 med lambåer samt implantat 11.5% I1 Lokal recidiv 10.4% utan mailll, 11.7% med maillbevarande kirurgi. P=0.974 K.: Fjärrmeta 26.2% I1: Fjärrmeta 25.0 utan mamill, 23.3 med maill. P= K.: Lokal recidiv: 2.5% I1: Lokal recidiv 4.6% P=0.28 K; Lokal recidiv 1.4% I1: Lokal recidiv 0.6 P=0.11 K: Fjärrmeta 6.9% I1: Fjärr meta 4.8% P=0.05 överlevnad, 21.5% I1: 20.8% utan mamill, 21.7% med mamillbevarande kirurgi P=0.993 K: 5 års sjukdomsfri överlevnad 67.6% I1: 70.6 P=0.683 K: 5 års sjukdomsfri överlevnad 97.5% I1: 97.7% P=0.58 grupperna i med eller utan att spara mamill Mer avancerade cancrar. Liten grupp mamillbevarande pat i IBR (n=14)

27 10 Eriksen et al, 2011 [10] Cohort/Mathcad (ålder, tumörstorlek, lymfkörtelstatus, år vid behandling) Sverige, Inklusion: Stage 1-3, neoadjuvat samt strålbehandlade. Eclusion: DCIS, prof.mast, lambå-kir, recidiv Uppföljningstid, mean K: 138 månader I1: 144 månader K: Mast utan IBR n 300 I1: mast med IBR med implantat n 300 K: Lokal recidiv 9.0% I1: 8.2% K: Fjärrmetastaser 27.1 I1: 20.3 OR= ) P=0.07 K: Bröstcancerdöd 23% I1: 17.0 % P= Reddy et al 2011 [11] Retrospektiv, kontrollgrupp USA, Inklusion : Stage 0-3 Eclusion: Prof.mast,, sekundärrekon. pat med metastastisk vät. Uppföljningtid (genomsnitt) 54 månader i båda grupperna K: Mast utan IBR n 427 I1: Mast med IBR n 494 med ffa lambåer samt implantat K: Lokal recidiv 1.2% I1: Lokal recidiv 1.4% P=0.12 K: Fjärrmeta 7.5% I1: 3.6% P=0.77 Stor studie, ingen skillnad Rec. Lambå, implantat. Sign. skillnad i tumör storlek, ålder, stage, behandling. Tabellering av inkluderade studier body image, patientdnöjdhet och komplikationer # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Beskrivning av behandling i kontroll- & interventionsgrupp/erna Effektmått Effektmått Effektmått Övrigt Body image - Pat nöjdhet Komplikationer 1 Collins, 2011 [12] Prospektiv, intervju cohort BCS=356 Mast=66 mast+ibr=127 K: DCIS and invbc st1/2 pts op mast+ IBR NS NS - Intervju 4 ggr, över tiden, efter 2 år ingen skillnad

28 I1:DCIS and inv BC mast/bcs 2 Alderman 2000 [13] 3 Atisha, 2008 [14] 4 Chang 2000 [15] 5 Parker, 2007 [16] 6 Khansa, 2011 [17] 7 Berry, 2010 [18] Prospective cohort questionary Prospektiv kohort, SF-36, Fact-B, multicenter Retrospektivjämförande, men prospektivt insamlad data från databas Preopektiv insamlad data Retrospektiv, Jämförelse mellan 2 grupper Retrospektiv, jämförelse mellan 2 grupper IBR=141 (impl+tram) DBR= 71 (impl+ TRAM) IBR=116(impl+ TRAM) (DBR=57 (impl+tram)) TRAM/IBR, n=936 smokers=90,nonsmokers=478, former smokers=150 IBR (impl+ TRAM+LD) n=109 Mast=45 BCT=104 BC+ RT =137 jmfrt med BC =419 K: implant (49) I1: TRAMfree+ped(163) IBR pat QUALY efter 1, resp 2 år Rökare Tidigare rökare Icke rökare IBR/Mast/BCT QULAY efter 1,6,12,24 månader post kirurgi BC+ rekonstruction I1: RT+BC+ rekonstruction Implantatrek=559 I1: autolog rek=478 - OR=2.167 CI( ) Hos IBR: förbättrat p<0.0001, Hos IBR: Bättre p<0.007 Komplikationer med lambå nekroser, significant fler hos rökare p=0.001, ingen skillnad mellan tidigare rökare och icke rökare Ej validerat frågeformulär TRAM jmfrt implantat, få svårvärderat! Svarade på SF36 och Fact B, NS i dessa efter 1 resp 2år (endast 60 % svarsfrekvens ), validerade grupperna analyserade var för sig Ingen uppföljning NS NS Validerad frågeformulär, CSE-D, SF-36 över tid ingen skillnad mellan grupperna. NS NS Enda som påverkar är övervikt, samt ökad ålder : NS Blandar pre-postop strålning på både autolog + implantat rek, både prim + sek rek. sign riskökn för ökad ålder och BMI >30

29 Summering av utfall från inkluderade studier Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt/risk (K I) Relativ effekt/- riskreduktion ( (K I) / K ) Evidensstyrka (Hämtas från efterföljande formulär för att sammanställa evidensstyrka) A Lokalrecidiv 5624 kontroller 3190 IBR (11 studier) Kontrollgruppen 0,7%- 11,5%, IBR gruppen 0,6%-11,7% - Låg evidens Ingen av studierna visar sign. effekter B Fjärrmetastaser 3393 kontroller 2426 IBR (8 studier) Kontrollgruppen 3,9%- 27.1%, IBR gruppen 3.6%-23.3% Låg evidens Två av studierna visar mindre risk för fjärrmeta i IBR gruppen p- värde 0.05, en studie 0.07 C Överlevnad 2759 kontroller 2236 IBR (7 studier) Kontrollgruppen 67,6%-97,5%, IBR gruppen 70,6%-99,1% Låg evidens En studie visar bättre överlevnad i IBR gruppen p=0.026 D body image 980patienter (3 studier) Ingen tydlig skillnad i två av studierna ingen signifikant skillnad i en av studierna(med stort bortfall) positiv effekt Låg evidens E pat nöjdhet 1648 patienter (5 studier) I tre av studierna ingen signifikant skillnad en studie visar bättre pat nöjdhet efter TRAM och en efter rekonstruktion med implantat Låg evidens F - komplikationer 2529 patienter (3 studier) En av studierna visar ökad komplikations Låg evidens Tydliga evidens för att

30 frekvens hos rökare. De övriga två studier visar inte någon signifikant ökning av komplikationer vid rekonstruktioner hos patienter som strålbehandlats. rökning ökar risken för komplikationerna vid rekonstruktioner.

31 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Lokalrecidiv vid Antal IBR Antal studier 11 Varav 2 matchade cohorter Antal personer kontroller, 3190 IBR Är studierna sammanfattade i SÖ Nej Studiedesign RCT (++++) Observationsstudie (++) Utgångsvärde Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Ange ev. avdrag Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Två matchade cohort Allvarliga begränsningar (-1) studier Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Variationen i frekvensen varierar Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) pga olika tumörstadium och uppföljningslängd men resultaten är entydiga Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. uppgradering

32 Summering av evidensstyrka ++ Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Fjärrmetastaser vid Antal IBR Antal studier 8 Antal personer kontroller, 2426 IBR Är studierna sammanfattade i SÖ Nej Studiedesign Utgångsvärde RCT (++++) Observationsstudie (++) ++ Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Ange ev. avdrag Ange ev. uppgradering

33 Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Summering av Evidensstyrka ++ Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Överlevnad Antal Antal studier 7 Antal personer kontroller, 2236 IBR Är studierna sammanfattade i SÖ Nej Studiedesign Utgångsvärde RCT (++++) Observationsstudie (++) ++ Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Ange ev. avdrag Ange ev. uppgradering

34 Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Summering av evidensstyrka Effektmåttet: ++ Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Body Image Antal Antal studier 3 Använder olika frågeformulär Antal personer 980 Är studierna sammanfattade i SÖ nej Studiedesign RCT (++++) Observationsstudie (++) Utgångsvärde Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Ange ev. avdrag Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ange ev. uppgradering Effektstorlek Ej relevant Svårtolkad data olika frågeformulär

35 Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Summering av evidensstyrka Svag till måttlig evidens + Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Patient nöjdhet Antal Antal studier 5 Antal personer 1648 Är studierna sammanfattade i SÖ nej Studiedesign RCT (++++) Observationsstudie (++) Utgångsvärde Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Ange ev. avdrag Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ange ev. uppgradering Effektstorlek Ej relevant Svårtolkad data olika frågeformulär

36 Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Summering av Evidensstyrka Svag till måttlig evidens + Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: komplikationer] Antal Antal studier 5 Antal personer 2529 Är studierna sammanfattade i SÖ nej Studiedesign RCT (++++) Observationsstudie (++) Utgångsvärde Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Ange ev. avdrag Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ange ev. uppgradering Effektstorlek Ej relevant Svårtolkad data olika frågeformulär

37 Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Summering av evidensstyrka [svag till måttlig evidens +] Litteratursökning Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: Ämne: Kvinna med DCIS vid mastektomi- Omedelbar rekonstruktion (rad 38) Söknr Termtyp *) Söktermer 20. MeSH Breast Neoplasms eplode 21. FT/TI, AB, KW OR 2 "Breast cancer" OR "Breast tumor*" OR "breast tumour*" OR "breast carcinoma*" OR DCIS OR "breast cancer in situ" OR "ductal cancer in situ" OR "breast neoplasm*":ti,ab,kw 23. MeSH Mastectomy eplode 24. FT/TI, AB, KW OR AND 6 (mastectomy):ti,ab,kw 27. MeSH Mammaplasty, this term only 28. FT/TI, AB, KW OR AND 10 "immediate breast reconstruction" OR "primary breast reconstruction" OR "immediate reconstruction" OR "primary reconstruction":ti,ab,kw *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) FT/TI, AB, KW = Fritetterm/er sökning i fälten för titel, abstract och keywords Qualifier = aspekt av ämnet Eplode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks (de mer specifika, underordnade termerna utesluts) Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Kvinna med DCIS vid mastektomi - Omedelbar rekonstruktion (rad 38) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH Breast Neoplasms[MeSH] 2. FT/TIAB Breast cancer[tiab] OR Breast tumor[tiab] OR breast tumour[tiab] OR Breast tumors[tiab] OR breast tumours[tiab] OR breast carcinoma[tiab] OR breast carcinomas[tiab] OR DCIS[tiab] OR breast cancer in situ[tiab] OR ductal cancer in situ[tiab] OR breast neoplasm[tiab] OR breast neoplasms[tiab] 3. 1 OR 2 4. MeSH "Mastectomy"[Mesh]

38 5. FT/TIAB Mastectomy[tiab] 6. 4 OR AND 6 8. MeSH "Mammaplasty"[Mesh:NoEp] 9. FT/TIAB immediate breast reconstruction[tiab] OR primary breast reconstruction[tiab] OR immediate reconstruction[tiab] OR primary reconstruction[tiab] OR AND MeSH (((("Quality of Life"[Mesh]) OR "Pain, Postoperative"[Mesh]) OR "Surgical Wound Infection"[Mesh]) OR "Mammaplasty/adverse effects"[mesh]) OR "Postoperative Complications"[Mesh] 13. FT/TIAB Postoperative complications[tiab] OR post operative complications[tiab] OR quality of life[tiab] OR postoperative pain[tiab] OR post operative pain[tiab] OR implant failure[tiab] OR necrosis[tiab] OR flap failure[tiab] OR AND MeSH Neoplasm Recurrence, Local[MeSH] 17. FT/TIAB oncologic safety[tiab] OR recurrence[tiab] OR metastases[tiab] OR metastasis[tiab] OR relapse[tiab] OR AND 18 Limits: Humans, Female, English, Publication Date from (15 OR 19) NOT Limits: Editorial, Letter, Practice Guideline, Case Reports, Comment, Consensus Development Conference, Consensus Development Conference, NIH, Government Publications, Guideline, Historical Article, Interactive Tutorial, Interview, Introductory Journal Article, Lectures, Legal Cases, Legislation, News, Newspaper Article, Patient Education Handout, Periodical Inde, Portraits AND "Cohort Studies"[Mesh] *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritetterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten NoEp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) Referenser: 1. Kroll, SS, Khoo, A, Singletary, SE, Ames, FC, Wang, BG, Reece, GP, et al. Local recurrence risk after skin-sparing and conventional mastectomy: a 6- year follow-up. Plast Reconstr Surg. 1999; 104(2): Simmons, RM, Fish, SK, Gayle, L, La Trenta, GS, Swistel, A, Christos, P, et al. Local and distant recurrence rates in skin-sparing mastectomies compared with non-skin-sparing mastectomies. Ann Surg Oncol. 1999; 6(7): Murphy, RX, Jr., Wahhab, S, Rovito, PF, Harper, G, Kimmel, SR, Kleinman, LC, et al. Impact of immediate reconstruction on the local recurrence of breast cancer after mastectomy. Ann Plast Surg. 2003; 50(4):333-8.

39 4. Greenway, RM, Schlossberg, L, Dooley, WC. Fifteen-year series of skinsparing mastectomy for stage 0 to 2 breast cancer. Am J Surg. 2005; 190(6): Petit, JY, Gentilini, O, Rotmensz, N, Rey, P, Rietjens, M, Garusi, C, et al. Oncological results of immediate breast reconstruction: long term follow-up of a large series at a single institution. Breast Cancer Res Treat. 2008; 112(3): McCarthy, CM, Pusic, AL, Sclafani, L, Buchanan, C, Fey, JV, Disa, JJ, et al. Breast cancer recurrence following prosthetic, postmastectomy reconstruction: incidence, detection, and treatment. Plast Reconstr Surg. 2008; 121(2): Gerber, B, Krause, A, Dieterich, M, Kundt, G, Reimer, T. The oncological safety of skin sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola comple and autologous reconstruction: an etended follow-up study. Ann Surg. 2009; 249(3): Lim, W, Ko, BS, Kim, HJ, Lee, JW, Eom, JS, Son, BH, et al. Oncological safety of skin sparing mastectomy followed by immediate reconstruction for locally advanced breast cancer. J Surg Oncol. 2010; 102(1): Yi, M, Kronowitz, SJ, Meric-Bernstam, F, Feig, BW, Symmans, WF, Lucci, A, et al. Local, regional, and systemic recurrence rates in patients undergoing skin-sparing mastectomy compared with conventional mastectomy. Cancer. 2011; 117(5): Eriksen, C, Frisell, J, Wickman, M, Lidbrink, E, Krawiec, K, Sandelin, K. Immediate reconstruction with implants in women with invasive breast cancer does not affect oncological safety in a matched cohort study. Breast Cancer Res Treat. 2011; 127(2): Reddy, S, Colakoglu, S, Curtis, MS, Yueh, JH, Ogunleye, A, Tobias, AM, et al. Breast cancer recurrence following postmastectomy reconstruction compared to mastectomy with no reconstruction. Ann Plast Surg. 2011; 66(5): Collins, KK, Liu, Y, Schootman, M, Aft, R, Yan, Y, Dean, G, et al. Effects of breast cancer surgery and surgical side effects on body image over time. Breast Cancer Res Treat. 2011; 126(1): Alderman, AK, Wilkins, EG, Lowery, JC, Kim, M, Davis, JA. Determinants of patient satisfaction in postmastectomy breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2000; 106(4): Atisha, D, Alderman, AK, Janiga, T, Singal, B, Wilkins, EG. The efficacy of the surgical delay procedure in pedicle TRAM breast reconstruction. Ann Plast Surg. 2009; 63(4): Chang, DW, Reece, GP, Wang, B, Robb, GL, Miller, MJ, Evans, GR, et al. Effect of smoking on complications in patients undergoing free TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2000; 105(7): Parker, PA, Youssef, A, Walker, S, Basen-Engquist, K, Cohen, L, Gritz, ER, et al. Short-term and long-term psychosocial adjustment and quality of life in women undergoing different surgical procedures for breast cancer. Ann Surg Oncol. 2007; 14(11): Khansa, I, Colakoglu, S, Curtis, MS, Yueh, JH, Ogunleye, A, Tobias, AM, et al. Postmastectomy breast reconstruction after previous lumpectomy and radiation therapy: analysis of complications and satisfaction. Ann Plast Surg. 2011; 66(5):