SJUKSKÖTERSKOR OCH SJUKSKÖTERSKESTUDERANDE I VÅRDEN AV HEPATIT B OCH C PATIENTER

Transkript

1 SJUKSKÖTERSKOR OCH SJUKSKÖTERSKESTUDERANDE I VÅRDEN AV HEPATIT B OCH C PATIENTER EN LITTERATURSTUDIE OM KUNSKAP OCH ATTITYDER JENNY BORGLUND ANNA CHRISTOFFERSEN Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Februari 2014

2 SJUKSKÖTERSKOR OCH SJUSKÖTERSKESTUDERANDE I VÅRDEN AV HEPATIT B OCH C PATIENTER EN LITTERATURSTUDIE OM KUNSKAP OCH ATTITYDER JENNY BORGLUND ANNA CHRISTOFFERSEN Borglund, J & Christoffersen, A. Sjuksköterskor och sjuksköterskestuderande i vården av Hepatit B och C patienter. En litteraturstudie om kunskap och attityder. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2014 Bakgrund: HBV och HCV tillhör gruppen blodburna smittor, och är ett världshälsoproblem. Enligt smittskyddslagen klassas de som allmänfarliga sjukdomar, och det finns även kliniska riktlinjer och förhållningsregler gällande omvårdnad av dessa patienter. Att arbeta som sjuksköterska utgör en risk för att smittas av bland annat blodburna virus i vården av infekterade patienter. Vid kroniska sjukdomar förekommer ofta stigmatisering, i form av fördomar och negativt bemötande. Personer smittade med HBV och HCV är två patientgrupper som kan råka ut för detta. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka om kunskaper och attityder påverkar sjuksköterskor och sjuksköterskestuderande i vården av HBVoch HCV-patienter. Metod: En litteraturstudie där tio kvantitativa vetenskapliga artiklar valdes ut och därefter granskades, analyserades och sammanställdes. Resultat: I några av artiklarna syntes ett starkt samband mellan kunskap och attityder. Det vill säga, desto mer kunskap de hade, desto positivare attityd visades. Viljan att behandla patienter skiljdes åt beroende på hur de hade smittats med infektionen. Även trodde sig många behöva extra infektionsskydd vid omvårdnad av dessa patienter. Nyckelord: attityder, Hepatit B, Hepatit C, kunskaper, sjuksköterskor, sjuksköterskestudenter 2

3 NURSES AND NURSING STUDENTS IN THE CARE OF HEPATITIS B AND C PATIENTS A LITERATURE REVIEW ON KNOWLEDGE AND ATTITUDES JENNY BORGLUND ANNA CHRISTOFFERSEN Borglund, J & Christoffersen, A. Nurses and nursing students in the care of Hepatitis B and C patients. A literature review on and attitudes. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Care Science, 2014 Background: HBV and HCV belong to the group of blood-borne infections, and are a global health problem. According to Smittskyddslagen they are both classified as diseases generally known to be dangerous to the public. There are also clinical guidelines and instructions regarding the care of these patients. Working as a nurse poses a risk of contracting blood-borne viruses in the care of infected patients. People with chronic diseases are sometimes exposed to stigmatization, in the form of prejudices and negative approaches. People infected with HBV and HCV are two groups of patients who may experience this. Aim: The aim of this study is to investigate whether and attitudes are affecting nurses and nursing students in the care of HBV and HCV patients. Method: A literature review where ten quantitative scientific articles were selected, reviewed, analyzed and summarized. Results: In some of the articles a strong correlation between and attitudes appeared. That is, the more the able they were, the more positive attitudes they showed. The desire to treat patients could be differentiated, depending on how the patients had contracted the infection. Several nurses and nursing students thought it was necessary to use extra infection control, for example double gloves, when caring for these patients. Keywords: attitudes, Hepatitis B, Hepatitis C,, nurses, nursing students 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 5 BAKGRUND... 5 Epidemiolog... 5 Patofysiologi... 5 Smittvägar... 5 Smittskyddslagen... 6 Kliniska riktlinjer... 6 Sjuksköterskans kompetensbeskrivning... 6 Att arbeta med HBV och HCV patienter... 6 Kunskap... 6 Attityder... 7 SYFTE... 7 METOD... 7 Datainsamling... 8 Tabell 1. Databassökning CINAHL... 9 Tabell 2. Databassökning PubMed Kvalitetsbedömning Tabell 3. Kvalitetsbedömning i poäng Analys RESULTAT Tabell 4. Introduktion till artiklar Samband mellan kunskap och attityder Villighet att behandla Kunskap om smittvägar Hur patienten har blivit smittad Extra infektionsskydd Övriga faktorer Utbildningsstadie Ålderskillnader DISKUSSION Resultatdiskussion Vikten av kunskap Attitydernas roll Skillnad mellan länderna Hur ska de bli bättre Slutsatser REFERENSER Bilaga 1, Artikelmatris Bilaga 2, Granskningsmall för kvantitativa studier Bilaga 3, Mall för kvalitetsbedömning av kvantitativa tvärsnittsstudier enligt SBU

5 INLEDNING Hepatit B och Hepatit C är två infektionssjukdomar som man som sjuksköterska troligtvis kommer att träffa på oavsett vart i vården man arbetar. Vi har under vår verksamhetsförlagda utbildning stött på dessa patienter och även märkt av varierande grad av kunskap och attityder hos yrkesverksamma sjuksköterskor samt sjuksköterskestuderande. Vi ska själva snart ut som kliniskt verksamma sjuksköterskor och tycker därför att det skulle vara intressant att undersöka detta närmare. BAKGRUND I bakgrunden introduceras och problematiseras sjukdomarna Hepatit B och Hepatit C genom beskrivning av epidemiologi, patofysiologi samt smittvägar. Därefter presenteras smittskyddslagen, kliniska riktlinjer, sjuksköterskans kompetensbeskrivning, hur det är att arbeta med Hepatit B och Hepatit C smittade patienter. Till sist beskrivs de två huvudbegreppen kunskap och attityder närmre. Det finns fem olika typer av Hepatit; Hepatit A, Hepatit B, Hepatit C, Hepatit D och Hepatit E. Av dessa fem är det endast Hepatit B viruset (HBV) och Hepatit C viruset (HCV) som i sjukvården klassas som blodburna smittor. Med blodburen smitta menas överföring av smittämnen via blodkontakt från en individ till en annan. Det är mikroorganismer som via blod, blodtillblandade kroppsvätskor eller blodprodukter överförs till en annan persons blod, direkt eller via slemhinna. Detta kan ge upphov till infektion hos mottagaren (Smittskyddsinstitutet 2012; Smittskyddsinstitutet 2013). Epidemiologi HBV och HCV är ett världshälsoproblem och enligt WHO (2013) lever idag 240 miljoner personer i världen med HBV och 150 miljoner människor med HCV. Prevalensen av sjukdomen är högst i Afrika och Asien. De flesta som bär på viruset har blivit smittade redan under barndomen och cirka 5-10 % har blivit smittade i vuxen ålder. Till följd av de konsekvenser som HBV orsakar, dör ca personer i världen varje år och ca personer dör av följderna från HCV (a a). En sjukdom som anses vara ett världshälsoproblem är angeläget i alla länder. Patienterna finns över hela världen och det är till sjukvården de söker när de inte mår bra. Patofysiologi HBV och HCV är virus som endast människor kan drabbas av. Virusen orsakar en akut leverinflammation, som när sjukdomen läker ut av sig själv kan leda till en kronisk leverinflammation. Både HBV och HCV diagnostiseras genom ett blodprov där antikroppar kan påvisas (Smittskyddsinstitutet 2012; smittskyddsinstitutet 2013). Smittvägar HBV smittar via blod samt sexuella kontakter. Sjukdomen har en inkubationstid på två till sex månader men man är smittsam ca sex veckor innan symtomen visar sig, och upp till sex månader efter det att man känner sig frisk. HBV anses ha hög 5

6 smittsamhet (Smittskyddsinstitutet 2013). HCV finns i blodbanan och smittas endast genom att blod från en smittad person kommer in i blodbanan på en osmittad person, vilket vanligast sker genom orena injektionsnålar. Det finns också en risk att drabbas av sjukdomen om oskyddat samlag sker med en person som har HCV, däremot anses risken vara mycket låg. Inkubationstiden är en till fyra månader (Smittskyddsinstitutet 2012). Smittskyddslagen HCV och HBV är båda två sjukdomar som enligt smittskyddslagen klassas som allmänfarliga sjukdomar. Detta innebär i praktiken att alla fall av sjukdomarna måste anmälas till ansvarig smittskyddsläkare i landstinget samt till smittskyddsinstitutet (Smittskyddsinstitutet 2012; Smittskyddsinstitutet 2013). Kliniska riktlinjer Förutom Smittskyddslagen finns det även kliniska riktlinjer och förhållningsregler att rätta sig efter vid omvårdnad av patienter med HBV och HCV. Dessa virus är resistenta och värmetåliga och därför måste smittförebyggande åtgärder vidtas. Det gäller bland annat att man vid nära patientkontakt ska använda handskar och skyddsrock. Vid händelse av hudsprickor och öppna sår som vätskas ska dessa täckas över (Tørseth Andreassen et al, 2011). Sjuksköterskans kompetensbeskrivning I sjuksköterskans kompetensbeskrivning (Socialstyrelsen, 2005) är det tydligt beskrivet att man som legitimerad sjuksköterska ska ha uppdaterad kunskap inom medicin och omvårdnad, bemöta varje patient med respekt samt ge individanpassad omvårdnad. Detta gäller oavsett egna tankar och värderingar. I kompetensbeskrivningen står också att man som sjuksköterska ska handla adekvat om en medarbetare skulle handla oprofessionellt i sin yrkesutövning, för att patienten ska få bästa möjliga vård (a a). Att arbeta med HBV och HCV patienter Att arbeta som sjuksköterska utgör en risk för att smittas av bland annat blodburna virus i vården av infekterade patienter (Castro, 2009). Den största risken att smittas när man arbetar inom vården är vid händelse av inokulation. Det innebär att man skär eller sticker sig på ett föremål där det finns blod med de smittsamma mikroorganismerna (Vårdhandboken, 2012). HCV anses ha låg smittsamhet om man jämför med HBV (Smittskyddsinstitutet 2009). Vid kroniska sjukdomar förekommer ofta stigmatisering, i form av fördomar och negativt bemötande. Personer smittade med HBV och HCV är två patientgrupper som kan råka ut för detta. Ett sådant bemötande kan leda till att de väljer att undvika att uppsöka sjukvård vid behov, vilket får negativa konsekvenser för deras hälsa (Butt, 2008). Samma författare beskriver också att det finns två sidor, varav den ena är en okunnig rädsla för smitta, medan den andra är ett realistiskt accepterande av en faktisk risk. Om man som personal råkar ut för inokulation anses det vara 33 % risk att bli smittad om det man stuckit sig på är infekterat med HBV och 3.3 % risk för överföring vid HCV smitta (Smittskyddsinstitutet 2009). Kunskap Som tidigare nämnts står det i sjuksköterskans kompetensbeskrivning (Socialstyrelsen, 2005) att man som legitimerad sjuksköterska ska ha uppdaterad 6

7 kunskap inom medicin och omvårdnad. Vad menas då med kunskap? Det är ett stort begrepp och innefattar många olika typer av kunskap. En kombination av alla dessa olika krävs och utgör även den bästa förutsättningen för både sjuksköterska, sjuksköterskestuderande samt patient. I sjuksköterskans yrkesutövning krävs bland annat teoretisk kunskap och färdighetskunskap. Teoretisk kunskap, bland annat vetenskaplig kunskap, ger en förmågan att kunna se orsaker till något samt förklara samband mellan olika sjukdomstillstånd och påföljder till dessa, exempel ett högt blodtryck som leder till en stroke. Färdighetskunskap innebär att man har ett kunnande att utföra olika praktiska uppgifter. En annan typ av kunskap som krävs av en sjuksköterska är erfarenhetsbaserad kunskap. Denna typ av kunskap får man inte enbart genom att ha utfört en uppgift en gång. Utan först när denna arbetsuppgift utförts flertalet gånger samt att man lärt sig reflektera och kritiskt granskat sitt handlande, kan man säga att man har skaffat erfarenhetsbaserad kunskap (Nilsson-Kajermo, 2010). Attityder Yrkeskunnandet påverkas förutom av kunskap även av attityder som innefattar emotionella, sociala och personliga faktorer, det vill säga attityder (Nilsson- Kajermo, 2010). En artikel gjordes av Katz (1960) där han tydligt beskriver begreppet attityder. Vidare beskriver han att människan har sedan en lång tid tillbaka en förmåga att bedöma föremål och åsikter i ens omgivning till det bättre eller sämre. Katz (1960, sid 168) skriver att Åsikter är det verbala uttrycket av en attityd, men attityder kan också uttryckas icke-verbalt. Attityder baseras på både emotionella och kognitiva faktorer, och belyser förhållandet till olika objekt (Katz, 1960). SYFTE Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka om kunskaper och attityder påverkar sjuksköterskor och sjuksköterskestuderande i vården av HBV- och HCV-patienter. METOD En litteraturstudie gjordes, då detta tillvägagångssätt passade bra till syftet. En litteraturstudie sammanställer och kartlägger kunskapsfältet inom ett visst område. Vetenskapliga skrifter, framförallt originalartiklar publicerade i tidsskrifter ligger till grund för studien (SBU, 2010). Inklusionskriterier: Kvantitativa artiklar Publicerade efter år 2000 Artiklar skrivna på engelska Kliniskt verksamma sjuksköterskor samt sjuksköterskestuderande 7

8 Exklusionskriterier: Huvudsyfte drogmissbrukare Hepatit D (HDV), Hepatit G (HGV) Humant T-lymfotropt virus (HTLV-1 och HTLV-2) Prioner (Creutzfeldt-Jakobs sjukdom) Hummant Immunbrist Virus (HIV) Datainsamling Inledningsvis besöktes websidorna Cochrane och Karolinska Institutet för att få fram passande sökord och MeSH-termer. Databassökningar gjordes i CINAHL som är inriktat på omvårdnad, och PubMed som har medicinsk inriktning. Till en början gjordes fritextsökningar för att få en uppfattning om utbudet. Detta resulterade i en stor spridning med begränsat antal relevanta artiklar. Med hänsyn till detta övergicks det till sökning med standard terminologi, det vill säga MeSHtermer i PubMed och CINAHL Headings i CINAHL. I CINAHL utnyttjades även explode-funktionen. De Booleska sökoperatorerna som tillämpades var AND och OR, och terminologin som användes var till en början hepatitis,, attitude, perception, nurses. Detta sammanställdes därefter till blocksökningar, varifrån 15 artiklar valdes ut för granskning. Det konstaterades att det inte var tillräckligt för att kunna säkertställa kvaliteten på resultatet. Funktionen related articles på PubMed prövades, men gav inget därutöver. Beslutet togs då att syftet skulle justeras till att även inkludera artiklar om sjuksköterskestudenter, detta utökades med nursing students (PubMed) och students nursing (CINAHL) vilket resulterade i att ytterligare sju artiklar valdes ut för granskning. Detta gav sammanlagt 22 artiklar. De tillfällen då det saknades fulltext gjordes sökningar i Google Scholar med viss framgång och artiklar togs därifrån. Efter granskning beslutades dock att inte använda dessa. Databassökningarna redovisas i Tabell 1 samt Tabell 2. Samtliga använda artiklar visas i bilaga 1. 8

9 Tabell 1. Databassökning CINAHL Databas Fri text ord Standard CINAHL 12/11 1. Hepatitis AND AND nurses terminologi Hepatitis AND AND nurses Träffar Granskade abstract 16 Granskade artiklar Använda artiklar CINAHL 12/11 2. Hepatitis AND attitude AND nurses Hepatitis AND attitude AND nurses 31 CINAHL 12/11 3. Hepatitis AND perception AND nurses Hepatitis AND perception AND nurses 2 Sökblock I 12/11 1. OR 2. OR CINAHL 19/11 CINAHL 19/11 4. Hepatitis AND AND students, nursing 5. Hepatitis AND attitude AND students, nursing Hepatitis AND AND students, nursing Hepatitis AND attitude AND students, nursing 10 8 Sökblock III 19/11 4. OR Totalt

10 Tabell 2. Databassökning PubMed Databas Fri text ord Standard PubMed 13/11 PubMed 13/11 PubMed 13/11 Sökblock II 13/11 PubMed 20/11 PubMed 20/11 Sökblock IIII 20/11 1. Hepatitis AND AND nurses 2. Hepatitis AND attitude AND nurses 3. Hepatitis AND perception AND nurses terminologi Hepatitis AND AND nurses Hepatitis AND attitude AND nurses Hepatitis AND perception AND nurses Träffar Granskade abstract Granskade artiklar Använda artiklar 1. OR 2. OR Hepatitis AND AND nursing students 5. Hepatitis AND attitude AND nursing students Hepatitis AND AND nursing students Hepatitis AND attitude AND nursing students OR Totalt 12 6 Kvalitetsbedömning Granskningen och kvalitetsbedömning av artiklarna genomfördes var för sig, och jämfördes sedan för att säkerställa att bedömningen gjorts likvärdigt. För att få en snabb överblick över artiklarnas metod och design användes initialt en granskningsmall av Olsson och Sörensen (2011, bilaga 2), varefter sju artiklar exkluderades. De återstående 15 var alla kvantitativa tvärsnittsstudier. Då inhämtades en mall från Statens Beredning för Medicinsk utvärdering SBU (2013, bilaga 3), speciellt anpassad för tvärsnittsstudier. Den behandlade bland annat extern respektive intern validitet, svarsfrekvens och deltagarantal. Lägre poäng resulterade i högre kvalitet, detta redovisas i tabell 3. En kvalitetsgranskning utfördes och tio artiklar valdes ut till resultatet, av dessa var det nio som varierade mellan medel och hög kvalitet, samt en artikel som höll låg kvalitet. Tabell 3. Kvalitetsbedömning i poäng Poäng Kvalitet 0-2 Poäng Hög 3-8 Poäng Medel >9 Poäng Hög 10

11 Analys Vid den gemensamma analysen av de tio inkluderade artiklarna granskades resultatet noggrant. Gemensamma faktorer noterades och blev till grund för de sju underrubrikerna i resultatet. Dessa presenteras närmare i resultatet. RESULTAT I resultatet nedan kommer sambandet mellan kunskap och attityder i vården av HBV och HCV patienter att presenteras. Vilka konsekvenser det får i vården av dessa patientgrupper som extra infektionsskydd, smittvägars betydelse, kunskap om smittvägar samt villighet att behandla kommer att belysas. Övriga faktorer som kommer att tas upp är åldersskillnader samt utbildningsstadie. I tabell 4 visas en övergripande presentation av artiklarna samt deras kvalitet. Tabell 4. Introduktion till artiklar Kvalitet Artikel Land Hög Nursing students immunisation status and about viral hepatitis in Turkey; a multi-centre cross-sectional study Turkiet n=1491 Deltagarantal Författare, årtal Yamazhan et al 2011 Hög Do the medical, dental and nursing students of first year know about hepatitis B? A study from a university of North India Indien n=250 Maroof et al 2012 Medel Health professionals attitudes toward caring for people with hepatitis C Australien n=1347 Richmond et al 2007 Medel Hepatitis C virus infection in primary care: survey of registered nurses and access to information Irland n=560 Frazer et al 2010a Medel Hepatitis C virus in primary care: survey of nurses attitudes to caring Irland n=560 Frazer et al 2010b Medel Knowledge levels and attitudes of health care professionals toward patients with hepatitis C infection Iran n=239 Joukar et al 2012 Medel Perceived Knowledge of Blood-Borne Pathogens and Avoidance of Contact With Infected Patients Israel n=180 Kagan et al 2009 Medel Hepatitis and attitudes among Jordanian nursing students Jordanien n=750 Wahsheh et al 2011 Medel Nursing of hepatitis 25 years later Storbritannien n=264 MacLean et al 2012 Låg Knowledge of HCV infection among nursing students of the medical college of Bitola Macedonien n=210 Prodanovska- Stojcevska et al

12 Samband mellan kunskap och attityder I en studie av Richmond et al (2007) undersöktes förhållandet mellan vårdpersonals kunskap om HCV och deras attityder till att behandla denna patientgrupp. Sjuksköterskor som hade större kunskap om HCV visade mindre rädsla för smitta. Mindre rädsla för smitta medförde i sin tur större villighet att behandla dessa patienter. Ett liknande resultat kunde ses i en studie av Joukar et al (2012), där syftet var att kontrollera vårdpersonals kunskaper och attityder till patienter med HCV. Vårdpersonal med mindre kunskap var troligare att ha negativa attityder och vårdpersonal mer med kunskap var sannolikare att ha positiva attityder. De observerade en positiv korrelation mellan kunskap och attityd. De flesta av sjuksköterskorna (85 %) hade fått någon form av utbildning om HCV och 24 % visade på positiva attityder. Däremot i en studie av Kagan et al (2009), där syftet var att undersöka förhållandet mellan sjuksköterskors kunskap om HBV och HCV och deras beteende till dessa patienter, syntes inte det tydliga sambandet. Sjuksköterskors kunskaper, beteende, inställning samt eventuellt undvikande av patienter med blodsmitta utreddes. Där framkom ett svagt förhållande mellan uppfattad kunskap om blodsmitta och undvikande av omvårdnad med infekterade patienter. Det vill säga att nivån av uppfattad kunskap inte bidrog till sjuksköterskornas undvikande av omvårdnad för blodsmittade patienter (a a). Frazer et al (2010a) undersökte i en studie sjuksköterskor som arbetar i primärvården gällande deras kunskaper om HCV samt deras tillgång till information. 39 % av sjuksköterskorna uppgav att de arbetar med HCV infekterade patienter, och 27 % ansåg sig vara välinformerade om virusinfektionen. Färre än 21 % av alla deltagare hade genomgått utbildning om HCV men majoriteten uppgav att de skulle vilja om möjligheten gavs. I en annan studie av Frazer et al (2010b) var syftet att mäta sjuksköterskors attityder till att vårda patienter med HCV. Generellt var det positiva attityder till att ta hand om patienter med HCV, men många tyckte att de saknade kunskaper för att kunna utföra det på ett korrekt sätt. 33 % tyckte att de hade tillräckliga kunskaper för att ge bra omvårdnad och behandling till patienter med HCV (a a). Villighet att behandla I studien av Prodanovska-Stojcevska et al (2010) undersöktes sjuksköterskestudenters kunskaper och attityder till HCV. 58 % av heltidsstudenterna och 79 % av deltidsstudenterna undvek inte att utföra omvårdnadsåtgärder av misstänkta HCV infekterade patienter. Wahsheh et al (2011) undersökte skillnaderna mellan tre olika grupper av sjuksköterskestuderande (andraårs-, tredjeårs- samt fjärdeårsstudenter) gällande kunskap och attityder om HBV och HCV. Hälften av alla studenter (52 %) uppgav att de var villiga att arbeta med patienter som har HBV och HCV. Studien av Kagan et al (2009) indikerade en viss motvilja till att behandla HBV och HCV patienter. 77 % av sjuksköterskorna angav att de undvek kontakt med diagnostiserade samt misstänkt infekterade patienter. Enligt Kagan et al (2009) verkar detta bero på personliga värderingar och inte på grund av kunskapsbrist. Kunskap om smittvägar Maroof et al (2012) undersökte kunskapen om HBV bland sjuksköterskestudenter, läkarkandidater och tandläkarkandidater som gick sitt första utbildningsår. 51 % av sjuksköterskestudenterna ansåg sig vara bekanta med HBV. 16 % visste att sjukdomen orsakades av ett virus. Gällande riskfaktorer visste 36 % att 12

13 återanvändande av nålar var en potentiell risk och 10 % visste även att oskyddat sex var en möjlig smittväg. 30 % visste att man kunde vaccineras mot sjukdomen. MacLean et al (2012) hade också syftet att undersöka sjuksköterskor och sjuksköterskestuderandes kunskaper om HBV. Resultatet jämfördes med en liknande studie som gjorts 25 år tidigare. 91 % visste att HBV smittade via blod och 42 % visste att avföring samt mat inte utgjorde några smittvägar. 10 % trodde att HBV kunde smittas via handskakning, gemensamma bestick eller samma bad. I studien av Richmond et al (2007) var det 50 % av sjuksköterskorna som felaktigt trodde att HCV vanligtvis sprids via sexuell kontakt. Hur patienten har blivit smittad Det framkom i flera studier att orsak till smitta kunde påverka sjuksköterskornas attityder till patienterna. I Richmond et al (2007) uppgav majoriteten av alla sjuksköterskor att de kände större empati för patienterna som blivit infekterade av HCV genom blodtransfusion, än de som blivit det genom injicerande drogmissbruk. Attityder till injicerande drogmissbrukare hade en signifikant påverkan på sjuksköterskors vilja att behandla patienter med HCV. Även i Joukar et al (2012) visade det sig att det var fler sjuksköterskor som kände medkänsla för patienter som smittats genom blodtransfusion än de som drabbats via injicerande drogmissbruk. Frazer et al (2010b) tog emellertid upp att majoriteten av deltagarna var villiga att behandla patienter med HCV oavsett smittväg. Extra infektionsskydd Det framkom i studien av Joukar et al (2012) att majoriteten av sjuksköterskorna använde extra skyddsåtgärder vid omvårdnad av dessa patienter, till exempel användes extra handskar och patienterna bokades in på sista besökstiden för dagen för att undvika smittspridning till andra patienter. Detsamma visade sig i studien av Frazer et al (2010b), där 51 % uppgav att de brukade använda extra infektionsskydd vid utförandet av omvårdnadsåtgärder. I studien av Wahsheh et al (2011) var det en tredjedel av studenterna (36 %) som kände att det var riskfyllt att behandla patienter med HBV och HCV. Även i studien av Richmond et al (2007) påvisades att sjuksköterskorna behandlade patienter med HCV annorlunda genom att använda extra infektionsskydd. Majoriteten av alla studenter (90 %) trodde att det var nödvändigt att använda extra infektionsskydd vid behandling av dessa patienter (Wahsheh, 2011). Övriga faktorer Skillnader påvisades även mellan de olika åldersgrupperna samt utbildningsstadie som sjuksköterskorna och sjuksköterskestudenterna befann sig i. Utbildningsstadie En studie av Yamazhan et al (2011) undersökte sjuksköterskestuderande som gick tredje och fjärde året gällande kunskaper om HBV och HCV. Det var 2 % som angav att deras kunskapsnivå var mycket hög och 29 % som tyckte sig ha bra kunskap. Vidare tyckte sig 56 % ligga på medelnivå och 10 % respektive 0,9 % angav sig ha dålig eller mycket dålig kunskap om HBV och HCV. Studenternas kunskapsnivå var signifikant korrelerade med vad de själva trodde. Det framkom signifikanta skillnader mellan de tre olika grupperna av sjuksköterskestudenter i studien av Wahsheh et al (2011). Fjärdeårs-eleverna hade störst kunskap om HBV och HCV. I studien av MacLean et al (2012) hade förstaårs-eleverna som medelsnitt 37 % rätt på enkäterna. Tredjeårs-eleverna hade 48 % rätt och påvisade 13

14 därmed högre kunskap. Prodanovska-Stojcevska et al (2010) kom i sin studie fram till att heltidsstudenterna hade störst kunskap om HCV. På enkäten hade heltidsstudenterna 84 % rätt och deltidsstudenterna 69 % rätt beträffande frågor om HCV. Heltidsstudenterna hade signifikant högre kunskap än deltidsstudenterna på delen om infektionsriskfaktorer. I delen om smittöverföring hade heltidsstudenterna högre än deltidsstudenterna, men inte signifikant (a a). Ålderskillnader Det kunde ses skillnader mellan olika åldersgrupper i studien av Richmond et al (2007). De mellan år hade störst kunskap om HCV, och de över 60 år påvisade lägst kunskap. I studien av Frazer et al (2010a) upptäcktes att yngre sjuksköterskor (25-45 år) hade signifikant mer kunskap jämfört med de äldre över 46 år. I den andra studien av Frazer et al (2010b) hade de yngre sjuksköterskorna (25-45 år) ett statistiskt signifikant högre resultat när det gällde att ha en positiv inställning till att behandla patienterna. I studien av Joukar et al (2012) sågs ingen signifikant skillnad mellan åldersgrupper. DISKUSSION Nedan presenteras de delar som ansågs behöva belysas ytterligare. Diskussionen är uppdelad i en metoddiskussion och en resultatdiskussion. Metoddiskussion Under denna punkt diskuteras författarnas metod. Styrkor och svagheter med arbetet, artiklarna som använts samt vad som kunde ha gjorts annorlunda. Avgränsningar Det bestämdes att begränsa urvalet till artiklar skrivna från år 2000 och framåt. Detta för att få en så uppdaterad bild som möjligt av hur kunskaperna och attityderna ser ut idag. Dock innebar även detta att antalet funna artiklar inte blev lika stort som det kunde ha blivit utan denna begränsning. Som en följd till detta behövde syftet korrigeras till att även innefatta sjuksköterskestudenter och därmed fler artiklar. Det valdes att endast skriva om patienter som är smittade med HBV och HCV. Genom att göra detta uteslöts en stor grupp av blodsmittade patienter, nämligen patienter som är smittade med HIV. Detta har i efterhand uppfattats kunna vara både en styrka och en svaghet. Styrkan med att utesluta HIV patienter är att ett resultat lättare kunnat sammanställas. Dock finns också en svaghet med denna uteslutning. När sökningar gjordes i databaserna PubMed och CINAHL sågs det att flera artiklar belyste både HIV, HBV samt HCV men dessa artiklar fick exkluderas. Hade HIV varit ett inklusionskriterie hade antagligen fler artiklar kunnat användas, och sambandet mellan dessa tre sjukdomar kunde ha varit intressant att se i ett resultat. Blocksökning När blocksökningar skulle utföras skapades block av MeSh-termer och CINAHL headings. Mellan dessa termer användes den booleska operatorn AND. När blocken var färdigställda användes den booleska operatorn OR mellan dem. Dessa sökningar var framgångsrika och gav samtliga artiklar. När sökblocken skulle 14

15 sammanställas i tabeller inlästes litteratur om hur presentationen skulle genomföras. Det upptäcktes då att de booleska operatorerna använts felaktigt och skulle ha använts omvänt. För att utesluta att användbara artiklar missats på grund av detta misstag, utfördes en ny databassökning med korrekt användning av de booleska operatorerna. Inga nya artiklar framkom genom denna sökning, och om något så uppfattades sökresultatet av mindre relevans utifrån vårt syfte. Artiklarna Samtliga artiklar som inkluderades efter den övergripande granskningen enligt Olsson och Sörensen (2011) var kvantitativa tvärsnittsstudier som baserats på enkätundersökningar. Med hjälp av välutformade enkäter kunde kunskap mätas i form av frågor, och attityder i form av påståenden. Tack vare att alla artiklarna använde sig av samma metod/design underlättades både granskningen och sammanställningen av resultatet. En och samma granskningsmall kunde användas som var speciellt utformad för kvantitativa tvärsnittsstudier, vilket utgjorde en bra förutsättning för resultatet. Granskningen av artiklarna utfördes till en början var för sig. Därefter sammanställdes resultatet från de båda granskningsprotokollen, för att säkerställa att det utförts på likvärdigt sätt. Att utföra granskningen var för sig troddes kunna ge ett mer tillförlitligt resultat. När granskningen av artiklarna gjorts efter mallen från SBU (2013) hade tio artiklar funnits varav nio höll antingen medel eller hög kvalitet. Den tionde artikeln höll en relativt låg kvalitet, vilket berodde främst på artikelns otydliga redogörelse för svarsfrekvensen. Detta till trots var den ändå relevant för arbetet och svarade på syftet. Resultatdiskussion Under denna del uppmärksammas och diskuteras de tydligaste fynden från resultatet. Vikten av kunskap Ett par artiklar (Richmond et al 2007; Joukar et al 2012) tog upp att de kom fram till en positiv korrelation mellan kunskap och attityd. Detta måste ses som en anledning att se till att sjuksköterskorna besitter god kunskap. Större kunskap gynnar inte bara sjuksköteskor som känner mindre rädsla för att behandla dessa patienter. Det gynnar även patienterna då de möts av positivare attityder. När det kommer till kunskap har det visat sig att desto längre man arbetar i vården och lär sig att reflektera och kritiskt granska sitt handlande, så förvärvas erfarenhetsbaserad kunskap (Nilsson-Kajermo, 2010). Man kan anta att samma trend kan appliceras på studenter under utbildning. Därför är det föga förvånande att de studenter som hade studerat under längre tid besatt större kunskap om HBV och HCV (Wahsheh et al 2011; MacLean et al 2012; Prodanovska-Stojcevska et al 2010). I flera studier gjorde sjuksköterskorna och de studerande en korrekt bedömning av hur mycket kunskap de besatt. Yamazhan et al (2011) kom fram till att studenternas kunskapsnivå var signifikant korrelerade med vad de själva trodde. Både i Frazer et al (2010a) och i Frazer et al (2010b) uppgavs att sjuksköterskorna saknade tillräcklig information och kunskap om HCV för att kunna utföra omvårdnad på ett korrekt sätt, men det fanns en vilja att genomgå utbildning. 15

16 Attitydernas roll Yrkeskunnandet påverkas förutom kunskap även av emotionella, sociala och personliga faktorer (Nilsson-Kajermo, 2010). Detta syntes i studien av Kagan et al (2009) där motviljan till att behandla patienter med HBV och HCV tycktes bero på personliga värderingar och inte på grund av kunskapsbrist. En faktor som verkade avgörande för attityden i flera artiklar (Richmond et al 2007; Joukar et al 2012) var hur patienten hade blivit smittad. Var smittvägen genom blodtransfusion resulterade det i större empati än om det hade skett via injicerande drogmissbruk. Resultatet i Kagan et al (2009), Richmond et al (2007) och Joukar et al (2012) skulle kunna bero på anpassningsfunktionen som Katz (1960) skriver om. Den handlar om att man sedan barnsben lärt sig att minimera sina straff, och därför utvecklas negativa attityder till sådant som skapar lidande. Ett exempel på detta är injicerande drogmissbruk som skulle kunna ses som en sådan faktor. Trots tillfredsställande kunskaper inom området behöver även denna personal få någon form av utbildning, i detta fall för att ändra sina attityder. I Frazer et al (2010b) å andra sidan var sjuksköterskorna villiga att behandla patienter med HCV oavsett smittväg. Skillnad mellan länderna Det kan inte helt bortses från det faktum att studierna gjordes i olika länder, och en möjlig orsak till det olika resultatet skulle kunna bero på kulturella olikheter och dess eventuella påverkan på attityderna. Något annat som skiljer sig länderna emellan är huruvida patienter måste berätta om sin HBV eller HCV diagnos. I Sverige är de skyldiga enligt smittskyddslagen att informera om sin sjukdom vid all form av kontakt med hälso- och sjukvård (Smittskyddsinsitutet 2012; Smittskyddsinstitutet 2013). Däremot i studien av Richmond et al (2007) som gjordes i Australien framkommer att patienter inte är skyldiga att uppge en eventuell diagnos. Det kan diskuteras vilket som är till det bättre. Att en patients HBV eller HCV diagnos syns tydligt i journalen är något som skulle kunna påverka sjuksköterskornas och övrig vårdpersonals inställning och attityd i mötet med patienten. Å andra sidan får det inte heller glömmas bort att vårdpersonal måste vidta skyddsåtgärder i sitt yrkesutförande. Basala hygienrutiner bör alltid tillämpas som rutin, men i händelse av slarv kan en känd diagnos hjälpa vårdpersonal att tänka till en extra gång. Ytterligare något som kan skiljas åt länderna emellan är just hygienrutinerna. Flera artiklar (Joukar et al 2012; Frazer et al 2010b; Richmond et al 2007) tog upp att sjuksköterskorna använde extra skyddsåtgärder vid omvårdnad av dessa patienter. I artikeln av Wahsheh et al (2011) tyckte sjuksköterskorna att det var riskfyllt att behandla dessa patienter, och trodde också att det var nödvändigt att använda extra infektionsskydd. Enligt Hygienhandboken av Region Skåne (2012) är det basala hygienrutiner som ska tillämpas av all personal. Handskar används vid blodprovtagning och insulingivning samt vid risk för blodkontakt på händer. Med andra ord krävs det ej extra infektionsskydd i form av dubbla handskar eller liknande. Detta kan dock se annorlunda ut i de olika länderna. Hur ska de bli bättre Hur kan kunskap öka, hur kan man ändra attityder? Här krävs det utbildning för sjuksköterskorna och egentligen all vårdpersonal. Dels angående den medicinska aspekten gällande smittvägar och riskfaktorer, då det syntes låga kunskaper i flera artiklar (Maroof et al 2012; MacLean et al 2012; Richmond et al 2007). Detta är av stor vikt både för den egna säkerheten i rollen som sjuksköterska men även för att kunna ge korrekt information till de infekterade patienterna. Självklart är det 16

17 skillnad på sjuksköterskornas kunskapsnivå beroende på hur ofta man träffar dessa patienter. Vissa sjuksköterskor träffar dem varje dag, medan vissa andra en gång per år, beroende på var man arbetar. Båda sjuksköterskorna behöver kunskap, men på olika sätt. Den sjuksköterskan som träffar HBV eller HCV patienter varje dag behöver djupare kunskap om sjukdomarna medan den som träffar dem en gång per år behöver kunna det basala, så som smittvägar. Men för att tillgodose dessa båda sjuksköterskor krävs anpassad utbildning. Vidare är det minst lika viktigt att få utbildning beträffande attityderna till patienterna. Detta fås indirekt genom ökad kunskap, men det är också viktigt att man som personal förstår vikten av att ha en god attityd. Det är oklart varifrån alla sjuksköterskor har inhämtat sin kunskap, dock kan det säkerligen variera och därmed påverka nivån av kunskap. Exempelvis kunskap erhållen av andra kollegor måste ses som en riskfylld källa, då denna information kan spegla deras subjektiva upplevelser och attityder, och inte objektiv fakta. Som det står i sjuksköterskans kompetensbeskrivning (Socialstyrelsen, 2005) måste utveckling ske kontinuerligt för att förbättra kvaliteten och säkerheten, i strävan att bedriva en vård som bygger på evidens. För att uppnå detta måste sjuksköterskan dels kritiskt reflektera över befintliga rutiner och metoder, men också kunna söka och värdera aktuella kunskaper från olika källor. Förutom kravet på uppdaterad kunskap är det minst lika mycket fokus på det etiska perspektivet kring vårdarbetet. Sjuksköterskan ska utgå från en värdegrund som vilar på en humanistik människoskyn och visa omsorg och respekt för patientens integritet och värdighet. Slutsatser En viktig slutsats att dra från denna studie är att sjuksköterskor måste veta om hur deras kunskaper och attityder påverkar deras kliniska beteende mot patienten. Om patienter med HBV och HCV inte kan lita på att sjuksköterskor och annan vårdpersonal kommer att behandla dem utan diskriminering, är det mindre troligt att de kommer söka vård vid en eventuell sjukdomsförsämring. Det är också mindre troligt att dessa patienter kommer att lyssna på, och ta till sig av vårdpersonals råd. Förutom tydligare riktlinjer för infektionskontroll och medicinsk faktakunskap, krävs också en förändring av sjuksköterskornas och sjuksköterskestudenternas attityder till HBV och HCV smittade patienter. Detta kan bland annat ske genom mer träning både under sjuksköterskeutbildningen men också för de kliniskt verksamma sjuksköterskorna. Det handlar också om ett egenansvar hos individen, att man som sjuksköterska är professionell nog att lägga undan personliga värderingar och behandla alla patienter lika. Detta för att i slutändan förbättra vården för våra HBV och HCV smittade patienter. 17

18 REFERENSER Butt G (2008) Stigma in the context of hepatitis C: concept analysis. Journal of Advanced Nursing 62(6), Castro A B, Cabrera S L, Gee G C, Fujishiro K, Tagalog E A (2009) Occupational health and safety issues among nurses in the Philippines. AAOHN Journal, 57(4), Frazer K, Glacken M, Coughlan B, Staines A, Daly L (2010a) Hepatitis C virus infection in primary care: survey of registered nurses and access to information. Journal of Advanced Nursing, 67(2), Frazer K, Glacken M, Coughlan B, Staines A, Daly L (2010b) Hepatitis C virus in primary care: survey of nurses attitudes to caring. Journal of Advanced Nursing, 67(3), Joukar F, Mansour-Ghanaei F, Soati F, Meskinkhoda P (2012) Knowledge levels and attitudes of health care professionals toward patients with hepatitis C infection. World J Gastroenterol, 18(18), Kagan I, Lee Ovadia K, Kaneti T (2009) Perceived Knowledge of Blood-Borne Pathogens and Avoidance of Contact With Infected Patients. Journal of Nursing Scholarship, 41(1), Katz D (1960) The functional approach to the study of attitudes. The Public Opinion Quarterly, 24 (2), Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005). Artikelnummer Socialstyrelsen. MacLean A, Angus N J, Evans R, Hay A J, Ho-Yen D O (2012) Nursing of hepatitis 25 years later. Journal of Infection Prevention, 13 (1), Maroof A K, Bansal R, Parashar P, Sartaj A (2012) Do the medical, dental and nursing students of first year know about hepatits B. Journal Pakistan Medical Association, 62 (1) Nilsson-Kajermo K, Wallin L (2010) Kunskap och kunskapsanvändning i omvårdnadsarbete. I: Ehrenberg A, Wallin L (Red) Omvårdnadens grunder Ansvar och utveckling. Studentlitteratur Ab. Olsson H, Sörensen S (2011) Forskningsprocesssen: kvalitativa och kvantitatvia perspektiv. Stockholm: Liber. Prodanovska-Stojcevska V, Isjanovska R, Popova-Ramova E (2010) Knowledge of HCV infection among nursing students of the medical college of Bitola. Arh Hig Rada Toksikol, 61, Region Skåne (2012) Hygienhandbok 18

19 dboken/hepatiter.pdf Richmond J A, Dunning T L, Desmond P V (2007) Health professionals attitudes toward caring for people with hepatitis C. Journal of Viral Hepatitis, 14, SBU (2013) Granskningsmallar anskningsmallar.pdf SBU (2010) Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården Smittskyddsinstitutet (2013) Sjukdomsinformation om hepatit B Smittskyddsinstitutet (2012) Sjukdomsinformation hepatit C Smittskyddsinstitutet (2009) Stickskador inom vården orsakar hepatit B och C- smitta Tørseth Andreassen G, Fjellet A L, Hægeland A, Wilhelmson I-L, Stubberud D-G (2011) Omvårdnad vid infektionssjukdomar. I: Almås H, Stubberud D-G, Grönseth R (Red) Klinisk omvårdnad 1 (andra upplagan). Stockholm: Liber. Vårdhandboken (2012) Blodburen smitta Wahsheh M A, Hassan Z M, Hassan Al-Wahsh F M (2011) Hepatitis Knowledge and Attitudes among Jordanian Nursing Students. International Journal of Health Promotion & Education, 49(1), WHO (2013) Hepatit C WHO (2013) Hepatit B Yamazhan T, Durusoy R, Tasbakan M I, Tokem Y, Pullukcu H, Sipahi O R, Ulusoy S (2011) Nursing students immunisation status and about viral hepatitis in Turkey: a multi-centre cross-sectional study. International Nursing Review, 58,

20 Bilaga 1, Artikelmatris Nr Author, Year, Country, Title Setting, Population The aim Method, Study design Number of participants, Response rate Main findings Study, Quality, Comments 1 Amir Maroof K, Bansal R, Parashar P, Sartaj A (2012) Do the medical, dental and nursing students of first year know about hepatits B. India. 2 Yamazhan T, Durusoy R, Tasbakan M I, Tokem Y, Pullukcu H, Sipahi O R, Ulusoy S (2011) Nursing students immunisation status and about viral hepatitis in Turkey: a multi-centre crosssectional study. Turkey. 3 Frazer K, Glacken M, Coughlan B, Staines A, Daly L (2010a) Hepatitis C virus infection in primary care: survey of registered nurses and access to information. Ireland. 4 Frazer K, Glacken M, Coughlan B, Staines A, Daly L (2010b) Hepatitis C virus in Medical, dental and nursing colleges of Subharti University, students 14 nursing schools, students. Primary care settings, Nurses. Primary care setting, Nurses. To assess the about hepatitis B among the medical, dental and nursing students. To detect Turkish nursing students' level of on viral hepatitis. To compare of hepatitis C Virus infection of nurses working in primary care. To measuring attitudes of primary care nurses towards caring for people with Quantiative, Crosssectional study. Quantiative, Crosssectional study. Quantiative, Crosssectional study, Quantiative, Crosssectional study, n=250 Response rate, 89% n=1491 Response rate, 83% n=560 Response rate, 57% n=560 Response rate, 57% Overall some deficits regarding HBV The students level were significantly correlated with what they assumed. Lower levels of, but positive attitudes to further education. Positive attitudes in general, but still some lack of. High High Medium Medium 20

21 primary care: survey of nurses attitudes to caring. Ireland. 5 Joukar F, Mansour- Ghanaei F, Soati F, Meskinkhoda P (2012) Knowledge levels and attitudes of health care professionals toward patients with hepatitis C infection. Iran. 6 Kagan I, Lee Ovadia K, Kaneti T (2009) Perceived Knowledge of Blood- Borne Pathogens and Avoidance of Contact With Infected Patients. Israel. 7 MacLean A, Angus N J, Evans R, Hay A J, Ho-Yen D O (2012) Nursing of hepatitis 25 years later. United Kingdom. 8 Richmond J A, Dunning T L, Desmond P V (2007) Health professionals attitudes toward caring for people with hepatitis C. Australia. One hospital, Nurses and health professionals. One medical center, Nurses. Different hospitals and nursing schools, Nurses and nursing students. -, Nurses and Health professionals hepatitis C. To study levels and attitudes of health care providers toward patients with hepatitis C virus. To examine the relationship between nurses of bloodborne pathogens (BBP), and avoidance of therapeutic contact with BBPinfected patients. A survey of nurses and nursing students about hepatitis A and B To explore the interrelationship among HPs hepatitis C and attitudes towards treating people with hepatitis C and their self-reported clin-ical behaviour. Quantiative, Crosssectional study, Quantiative, Crosssectional study, Quantiative, Crosssectional study. Quantiative, Crosssectional study. n=239 Response rate, 69%. n=180 Response rate, 75% n=264 Response rate, 90% (Nurses) 64% (Nursing students) n=1347 Response rate, 45% Positive correlation between and attitudes. Weak correlation between and attitudes. Some Knowledge deficits Positive correlation between and attitudes Medium Medium Medium Medium 21

22 9 Wahsheh M A, Hassan Z M, Hassan Al-Wahsh F M (2011) Hepatitis Knowledge and Attitudes among Jordanian Nursing Students. Jordania. Public university, Nursing students. To identify the differences among three groups of nursing students in the level of regarding hepatitis transmission, attitudes towards hepatitis, and needs for further education. Quantiative, Crosssectional study. n=750 Response rate, 75% Senior students had significantly higher than others. Medium 10 Prodanovska- Stojcevska V, Isjanovska R, Popova- Ramova E (2010) Knowledge of HCV infection among nursing students of the medical college of Bitola. Macedonia. Medical college, Nursing students. To establish students and attitudes about HCV. Quantiative, Crosssectional study. n=210 Response rate, - The full-time students had significantly higher than the part-time students Low 22

23 Bilaga 2, Granskningsmall för kvantitativa studier Poängsättning Inte aktuellt 0p Nej 1p Ja 2p Titel: Framgår frågeställningarna av titeln? Sammanfattning: Framgår bakgrund, syfte, metod, huvudresultat och slutsatser? Inledning/bakgrund: Redovisas tidigare erfarenheter (litteraturgenomgång)? Framgår undersökningens bakgrund? Finns en teoretisk ram (problemanalys)? Finns undersökningens syften redovisade? Är angivna syften entydigt formulerade? Om hypoteser har ställts upp: Stämmer de överens med angivna syften? Är de möjliga att pröva? Metod: Är metoden relevant mot bakgrund av undersökningens syften? Finns följande beskrivet? Studiepopulation Urvalsförfarande Inklusions- och exklusionskriterier Randomiseringsförfarande Blindning Beräkning av urvalsstorlek Bortfall Bortfallsanalys Mätmetodernas validitet Mätmetodernas reliabilitet Statistiska metoder Resultat: Stämmer resultatredovisningen med syftena? Är redovisningen logisk? Är tabeller och figurer lätta att förstå? Har rätt slutsatser dragits av tabeller och figurer? Är statistiska tester relevanta? Diskussion: Metod Diskuteras generaliseringsmöjligheter utifrån följande? Den valda undersökningsuppläggningen Den valda studiepopulationen Urvalsmetod/Randomiseringsförfarande Bortfall Validitet och reliabilitet Relateras resultaten till tidigare forskning? Relateras resultaten till uppställda syften? Framgår konsekvensen av de funna resultaten? Max: 66p (Olsson och Sörensens, 2011) 23

24 Bilaga 3, Mall för kvalitetsbedömning av kvantitativa tvärsnittsstudier enligt SBU Section C (case-control or cross-sectional studies) External validity Short form answer: Clear external validity (0) Probable external validity (1) Uncertain external validity (3) External validity cannot be assessed (5) If uncertain, answer questions under Item 1. Otherwise go to Internal validity (after Item 1) 1. Type of cases studied a. Was there an acceptable definition of the outcome (that rendered subjects case/control status)? Yes = 0 No = 2 b. Did the studied cases correspond to cases in the population to which the investigators wished to generalise their findings? Yes = 0 Yes, probably = 1 No, probably not = 2 No, definitely not = 3 Total sum of section 1 0 = Clear external validity 1 = Probable external validity 2 3 = Uncertain external validity 4 = External validity cannot be assessed Internal validity Short form answer: Excellent internal validity (0) Good internal validity (1) Acceptable internal validity (2) Uncertain internal validity (4) Uninformative due to flawed internal validity (10) If uncertain, answer questions under Items 2 6. Otherwise go to Precision (after Item 6) 2. Study base (NOTE, not relevant to cross-sectional studies; if so, skip 2 3) 4. Participation in cross-sectional study (skip if regular case-control study) 24

25 90% = % = % = % = % = 4 <50% û study is deemed uninformative, excluded Proportion not stated û study is deemed uninformative, excluded 5. Exposure assessment a. How was exposure information collected? From existing databases with data obtained before cases developed outcome = 0 Face to face or telephone interviews with interviewers blinded to case/control status = 0 Face to face or telephone interviews where interviewers were aware of case/ control status = 1 Postal questionnaire = 2 Other ways or not stated = 3 b. Use of substitute responders? No = 0 20% = 1 >20% = 3 c. Are there good reasons to suspect biased recall (ie, cases remember/report exposures systematically different compared to controls)? No = 0 No, probably not = 1 Uncertain = 2 Yes, recall bias likely = 4 Yes, high probability of recall bias û study is deemed uninformative, excluded 6. Confounding a. Did the investigators consider all important potential confounding factors (potential confounding factors = factors that are independent causes of/risk factors for/protective factors against the outcome, AND not a link in the causal chain between the studied exposure and the outcome)? Yes = 0 Probably = 1 No = 3 No data given = 4 b. Were the relevant confounding factors satisfactorily measured/recorded? Yes = 0 Yes, with minor criticism = 1 No = 3 25