Titel (om sådan krävs): Tea tree oil biverkningar överdrivna.

Transkript

1 Titel (om sådan krävs): Tea tree oil biverkningar överdrivna. Christine F. Carson 1, Katherine A. Hammer 1, Ian A. Southwell 2 och Thomas V. Riley 1,3 1 Microbiology School of Pathology & Laboratory Medicine (M502) The University of Western Australia Crawley WA 6009 Australia Christine.carson@uwa.edu.au Katherine.hammer@uwa.edu.au 2 Phytoquest 4 Sunset Place Alstonville NSW 4777 Australia southwells@optusnet.com.au 3 Division of Microbiology & Infectious Diseases PathWest Laboratory Medicine WA Nedlands WA 6009 Australia Thomas.riley@uwa.edu.au 1

2 Jävsdeklaration: Alla författare har tidigare erhållit forskningsstöd eller konsultarvode från Australiensiska staten och/eller från industrin för forskning angående essentiella oljor eller naturläkemedel. Antal ord i manus (exklusive referenser):

3 Brev till chefredaktören Ahlin och kollegor lyfter fram en viktig fråga i sin artikel om naturläkemedel [1]: nämligen, att naturläkemedel inte nödvändigtvis är ofarliga bara för att de har naturligt ursprung. Trots denna allmänna uppfattning [2 4], kan de självklart ge biverkningar precis som konventionella läkemedel. Författarnas syfte var att beskriva prevalensen av kontaktallergi orsakad av KAM preparat (komplementär och alternativ medicin) som godkänts av Läkemedelsverket för utvärtes bruk. Utifrån denna utgångspunkt undersöktes i artikeln fyra naturläkemedel för utvärtes bruk: tea tree oil, Herstat, Oleum salvum och Efabene. Urvalskriterier för de inkluderade studierna var att de hade publicerats på engelska eller svenska och att minst 20 deltagare hade lapptestats. För propolis begränsades studierna till de i vilka testkoncentrationen var 10 %. Bland de presenterade studierna fanns serier med frivilliga deltagare, patienter utvalda av forskarna och konsekutiva patienter vid specialistkliniker. Ett antal studier som uppfyller dessa kriterier utelämnades från artikeln, bl.a. studier där prevalensen av kontaktallergi mot tea tree oil rapporteras ligga på 0,3 2,7 % [5 9]. Andra studier som utelämnats från granskningen innehåller data om prevalensen av kontaktallergi mot propolis (1,9 %) [10], pepparmyntsolja (0,64 5,00 %) [11, 12] och eukalyptusolja (0,25 1,8 %) [12, 13]. Liksom Ahlin och kollegor kunde inte heller vi hitta några studier om prevalensen av kontaktallergi mot kajeputolja. 3

4 Förutom att studier innehållande relevant data har utelämnats rapporteras även prevalensen av kontaktallergi mot tea tree oil felaktigt vara 0 26 %, där en studie utförd av Brenan et al. [14] anges som källa till den övre gränsen. I denna studie blev 50 kvinnliga patienter vid en hud och gynekologiklinik delvis slumpmässigt utvalda för lapptest med 55 allergener, där tea tree oil inte ingick. Tabell 6 och texten i resultatdelen visar att 13 av de 50 patienterna (26 %) även testades för tea tree oil (5 % i paraffin), vilket inte i något fall gav positivt utfall (0/13). Om man använder data från denna studie i en översikt över prevalensen av kontaktallergi mot tea tree oil borde prevalensen alltså rapporteras som 0 %. Den näst högsta prevalensen av kontaktallergi mot tea tree oil som förekommer i artikeln är 11 %, en siffra som rapporterats av Southwell och kollegor [15]. Syftet med deras studie var inte att fastställa prevalensen av kontaktallergi mot tea tree oil utan att undersöka hur irriterande för huden olika koncentrationer av både ren 1,8 cineol och tea tree oil innehållande olika koncentrationer av 1,8 cineol är. Vid tiden för studien var den optimala koncentrationen av 1,8 cineol en omstridd fråga och 1,8 cineol betraktades, felaktigt, av vissa som ett hudirriterande ämne eller som den beståndsdel i tea tree oil som var den viktigaste orsaken till allergiska reaktioner [16]. Urvalet av studiedeltagare gjordes utifrån en lista över frivilliga som normalt används av the Skin and Cancer Foundation (Darlinghurst, New South Wales, Australien) istället för en serie konsekutiva patienter hos hudläkare eller andra specialister. Det är väl känt att prevalensen av positiva reaktioner hos konsekutiva lapptestpatienter inte kan jämföras med prevalensen i studier där endast utvalda patienter testas eftersom prevalensen i den senare gruppen normalt är högre [12]. 4

5 Ahlin och kollegor framhåller visserligen i näst sista stycket att det är svårt att jämföra olika studier eftersom det saknas redovisning av skälen till varför deltagarna har uppsökt läkarvård och blivit testade. Jämförelserna har dock i det läget redan gjorts och slutsatser dragits trots att det i de flesta fall redan fanns tillräcklig information för att göra sådana jämförelser meningslösa. Förutom olämpligheten i att jämföra och kombinera data från studien utförd av Southwell et al. [15] med data från serier med konsekutiva patienter vid hud eller specialistkliniker var dessutom oljeproverna som användes i studien utvalda på grund av de olika koncentrationerna av 1,8 cineol och flera av dessa levde inte upp till de krav på sammansättning för tea tree oil som då gällde [17]. Dessutom hade vissa oljor lagrats i upp till 8 år (Southwell, opublicerad data). Dessa innehöll därför troligtvis peroxider, vilka nu tros vara den viktigaste orsaken till hudrelaterade biverkningar vid användning av tea tree oil [18]. Den ouppmärksammade användningen av lagrad olja leder oss till ytterligare ett problem, nämligen användandet av oxiderad tea tree oil vid lapptester. Olja oxiderar då den åldras och processen påverkas av faktorer som ljus, luft och värme. I takt med att oljan åldras förändras sammansättningen och ett antal peroxider bildas [18]. Det är väl känt att dessa peroxider verkar sensibiliserande. Valet mellan att använda färsk eller lagrad olja vid lapptester har uppstått vid ett flertal tillfällen [19]. Det verkar som att lagrad olja oftare framkallar positiva reaktioner vid lapptester än färsk olja [18]. Tea tree oil borde inte när den ingår i välutformade produkter, som ofta innehåller antioxidanter, oxidera i någon 5

6 betydande grad och borde därför framkalla mindre kontaktallergi än lagrad, oxiderad olja, vilket medges av Ahlin och kollegor. Följaktligen framstår det som rationellt att inkludera uppgifter om oljornas oxideringsstatus i rapporter om prevalensen av kontaktallergi mot tea tree oil. Även om det förefaller oss märkligt att använda lagrad olja vid lapptester är det viktigt att det rapporteras när så sker. För att ytterligare stärka tesen att naturläkemedel kan vara inblandade i allvarliga biverkningar, vilket vi inte motsätter oss, nämner Ahlin och kollegor en studie som granskar rapporterade negativa händelser relaterade till användningen av KAM [20]. De uppger att 11 personer dog i Sverige till följd av användning av naturläkemedel under perioden Detta är inte helt korrekt. Under dessa 20 år fick Läkemedelsverket 778 rapporter om negativa händelser relaterade till användningen av KAM, inklusive naturläkemedel [20]. KAM relaterade händelser stod för 1,2 % av sammanlagt rapporter som inkom till Läkemedelsverket. Biverkningarna hade i 11 av de 778 fallen dödlig utgång och i fem av dessa fall betraktades en koppling mellan biverkningarna och KAM preparatet som åtminstone tänkbar enligt WHO:s kriterier. I fyra av de övriga sex fallen var det inte lika tydligt vilken roll KAM spelade och i två fall fanns ingen information tillgänglig för att göra en bedömning [20; Haag, personligt meddelande]. Rapporter om tea tree oil utgjorde 5,2 % (41/778) av rapporterna relaterade till KAM och tea tree oil låg på 8:e plats när det gäller antalet rapporterade negativa händelser relaterade till KAM. Även om Ahlin och kollegor inte antyder något annat är det viktigt att poängtera att inga fall med dödlig utgång kunde kopplas till tea tree oil, Herstat, Oleum salvum eller Efabene. 6

7 Slutligen kommenterar Ahlin och kollegor i diskussionsdelen den anmärkningsvärt höga frekvensen av kontaktallergi mot naturläkemedel (0 26 %). Om detta vore sant vore det naturligtvis anmärkningsvärt. Siffran 26 % som anges för tea tree oil är dock felaktig och kan avfärdas. Den näst högsta siffran 11 %, också den för tea tree oil, skulle av många betraktas som lösryckt ur sitt sammanhang och som olämplig för jämförelse med de andra siffrorna. De värden som återstår för tea tree oil (0 4,3 %) och andra naturläkemedel för utvärtes bruk (0 6,4 %) är alla lägre och tea tree oil ligger inte främst. Sammanfattningsvis fungerar de utelämnanden, felaktigheter och feltolkningar som förekommer i artikeln som en viktig påminnelse om att det krävs stor försiktighet när man granskar data för att försäkra att inga ouppmärksammade misstag görs eller sprids vidare och att man drar endast rimliga slutsatser. Författarna vill tacka Sara Johansson och Torbjörn Norén för översättningen av manuskriptet och för värdefulla kommentarer. 7

8 Referenser 1. Ahlin M, Dingizian V, Svensson A. Naturläkemedel ger hög frekvens kontaktallergi. Tea tree oil toppar listan. Läkartidningen 2011; 108(32 33): Boon H, Stewart M, Kennard MA, Gray R, Sawka C, Brown JB, et al. Use of complementary/alternative medicine by breast cancer survivors in Ontario: prevalence and perceptions. J Clin Oncol 2000; 18(13): Giveon SM, Liberman N, Klang S, Kahan E. Are people who use natural drugs aware of their potentially harmful side effects and reporting to family physician? Patient Educ Couns 2004; 53(1): Cuzzolin L, Zaffani S, Benoni G. Safety implications regarding use of phytomedicines. Eur J Clin Pharmacol 2006; 62(1): Belsito DV, Fowler Jr. JF, Sasseville D, Marks Jr. JG, De Leo VA, Storrs FJ. Delayed type hypersensitivity to fragrance materials in a select North American population. Dermatitis 2006; 17(1): Aspres N, Freeman S. Predictive testing for irritancy and allergenicity of tea tree oil in normal human subjects. Exog Dermatol 2003; 2(5): Warshaw EM, Belsito DV, DeLeo VA, Fowler JF jr, Maibach HI, Marks JG, Mathias CGT, Pratt MD, Rietschel RL, Sasseville D, Storrs FJ, Taylor JS, Zug KA. North American Contact Dermatitis Group patch test results, study period. Dermatitis 2008; 19(3): Fewings J. Contact allergy to tea tree oil is common in Melbourne. Contact Dermatitis 2000; 42(suppl 2): Lindberg M, Tammela M, Boström Å, Fischer T, Inerot A, Sundberg K, et al. Are adverse skin reactions to cosmetics underestimated in the clinical assessment of contact dermatitis? A prospective study among 1075 patients attending Swedish patch test clinics. Acta Derm Venereol 2004; 84(4): Schnuch A, Lessmann H, Geier J, Frosch PJ, Uter W. Contact allergy to fragrances: frequencies of sensitization from 1996 to Results of the IVDK. Contact Dermatitis 2004; 50(2): Katsarma G, Gawkrodger DJ. Suspected fragrance allergy requires extended patch testing to individual fragrance allergens. Contact Dermatitis 1999; 41(4): Uter W, Schmidt E, Geier J, Lessmann H, Schnuch A, Frosch P. Contact allergy to essential oils: current patch test results ( ) from the Information Network of Departments of Dermatology (IVDK). Contact Dermatitis 2010; 63(5): Larsen W, Nakayama H, Fischer T, Elsner P, Frosch P, Burrows D, et al. Fragrance contact dermatitis a worldwide multicenter investigation (Part III). Contact Dermatitis 2002; 46(3): Brenan JA, Dennerstein GJ, Sfameni SF, Drinkwater P, Marin G, Scurry JP. Evaluation of patch testing in patients with chronic vulvar symptoms. Australas J Dermatol 1996; 37(1): Southwell IA, Freeman S, Rubel D. Skin irritancy of tea tree oil. J Essent Oil Res 1997; Southwell I, Markham J, Mann CM. Is cineole detrimental to tea tree oil? Perfum Flavor 1996; 21(5):

9 17. International Organisation for Standardisation. ISO 4730:1996, Essential oils oil of Melaleuca, terpinen 4 ol type (tea tree oil). Geneva, Switzerland: International Organisation for Standardisation, Hausen BM, Reichling J, Harkenthal M. Degradation products of monoterpenes are the sensitizing agents in tea tree oil. Am J Contact Dermat 1999; 10(2): Rutherford T, Nixon R, Tam M, Tate B. Allergy to tea tree oil: Retrospective review of 41 cases with positive patch tests over 4.5 years. Australas J Dermatol 2007; 48(2): Jacobsson I, Jönsson AK, Gerdén B, Hägg S. Spontaneously reported adverse reactions in association with complementary and alternative medicine substances in Sweden. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009; 18(11):