Vilka metabola risker löper barnet i framtiden? (nämn 4) (1,0p) Fråga: En flicka har fötts med meningomyelocele.

Transkript

1 Ämne Grupp # Undernäring 01 Fråga Fråga: Maria kommer ursprungligen från den ryska tundran där tjälen ej gått ur marken de senaste två åren. Tillgången till mat har varit knapp och hon och hennes make har därför bestämt sig för att emigrera till Sverige. Maria är gravid i åttonde månaden och är nu lite rädd för att barnet farit illa pga den bristande tillgången på föda. CNSembryonalutveckling 01 Vilka metabola risker löper barnet i framtiden? (nämn 4) (1,0p) Svarsmall: (0,25 p per svar) Diabetes mellitus typ 2 Hypertoni Dyslipedemi Obesitas Hjärt kärlsjukdomar Strukturella förändringar som minskad muskelmassa, färre kardiomyocyter, endoteldysfunktion, färre nefron, tidigare pubertet, förändring i Th1 och Th2 balansen med allergier/atopier som följd och reducerad DNA reparation som ger förtidigt Fråga: En flicka har fötts med meningomyelocele. A) vad är meningomyelocele? (1,0 p) B) vad är den embryologiska orsaken? (1,0 p) Svarsmall: A) Meningomyelocele innebär att både meninger och neuralvävnad hernierat. B) Meningomyelocele beror på en defekt slutning av neuralröret

2 CMV 01 Fråga: Julia som tidigare njurtransplanterats insjuknade kort därefter med mononukleosliknande symptom. Nu är Julia gravid i första månaden och har talats om att det finns ett virus som heter CMV. Innan du träffar Julia vill du fräscha upp minnet lite. Varför är en primär infektion så mycket farligare än en sekundär? (1,0p) Svarsmall: Det beror på antikroppsproduktionen. Modern bildar vid primär infektion IgM-antikroppar. Dessa passerar inte över placenta och barnet får då inget skydd mot viruset. Dessutom förs en större mängd virus över till fostret under primär infektion. Efter en sekundär genomgången infektion bildar modern IgG-antikroppar mot CMV. Dessa förs över till fostret som då får ett skydd. Vid en sekundär infektion utsöndras en mindre mängd virus ifrån modern. Därför är det viktigt att detektera huruvida modern har primär eller sekundär infektion. Autism 01 Fråga: Du får på BVC besök av en gravid kvinna. Hon födde för fem år sedan en pojke som fått diagnosen Autism. Hon undrar nu över riskerna för detta barn. Vad säger du till denna kvinna? (1,0p) Svarsmall: Autism orsakas av både genetiska och miljöfaktorer. Risken är ordentligt ökad i jämfört med normalbefolkningen. (20-50 gånger ökad risk). 5 Kombinationsfråga 01 Fråga: Du får besök av en anorektisk nybliven mamma. Under graviditeten var mamman kraftigt undernärd. Barnet föddes SGA. Det finns olika hypoteser kring hur svält påverkar fosterutvecklingen. En av dem är Thrifty phenotype hypotesis. A) Redogör kortfattat för denna hypotes (1,0 p)

3 Barnet har dessutom sensorineural hörselnedsättning. B) Vad är den vanligaste icke genetiska orsaken till sensorineural hörselnedsättning hos barn? (1,0p) Hörselnerven ingår i perifera nervsystemet (PNS). C) Från vilket groddblad kommer det perifera nervsystemet? (1,0p) Svarsmall: A) Begränsad näringstillförsel intrauterint och låg födelsevikt gör att fostret anpassar sig till ett fortsatt liv med begränsad nutrition. Detta ger ökad sjukdomsrisk när den miljö som barnet anpassat sig till förändrats. Ett exempel är PIMA-indianerna som anpassat sig till knappa förhållanden och därför utvecklat insulinresistens. Nu med mer moderna förhållanden (hamburgare och Coca Cola) utvecklar de istället diabetes typ 2. B) CMV-infektion C) ektodermet DOHaD-hypertension 02 Fråga: Det har i studier visats att vissa faktorer under fosterliv samt barndom ökar risken för hypertoni. Nämn en faktor under fosterliv och en under barndom! (2p) (Ett poäng per faktor; Faktorer under fosterlivet; svält hos modern, låg födelsevikt. Faktorer under barndomen; låg födelsevikt, för högt BMI vid 11-års ålder, ökning av BMI mot normal population.) CNS-utveckling 02 Fråga: Nämn 2 gener som är viktiga i CNS-utvecklingen och ge ex på deras funktioner! (2 p) (0,5 poäng för rätt gen och 0,5 rätt funktion, max 2 poäng på hela frågan;

4 Shh-styr utv av thalamus och bilaterala hemisfärerna, Hox-styr positioneringen av motorneuron (segmentell uppdelning) obs, cerebellum och pons också, ej resten av hjärnan, BNP-utformar takplattan som inkluderar dorsala neuroner och är viktig i utveckling av ryggmärgen.) CMV 02 Fråga: Nämn 2 sequele som kan fås efter en kongenital CMV-infektion samt 2 funktioner som bör följas lång tid efteråt! (2 p) (- mikrocefali/huvudomfångsmätning BVC - sensorineural hörselnedsättning/hörselkontroll BB/BVC - skelning/kontroll BVC -synnedsättning/ kontroll synskärpa BVC - utvecklingsstörning/utvecklingsbedömning BVC - cerebral pares/motorisk bedömning BVC - epilepsi/ uppföljning med EEG och ev annan utredning vid ep debut - autism/ fångas på BVC/dagis) Autism 02 Fråga: Vid autism har barnet symtom inom tre kluster; sociala, språkliga samt beteende. Ge ett konkret exempel på symtom ur varje kluster. (1,5p) (0,5 p rätt för varje rätt svar, rättningsmall enligt DSM-IV nedan;) Enl DSM IV A. Sammanlagt minst sex kriterier från (1), (2) och (3), varav minst två från (1), och ett från vardera (2) och (3): (1) kvalitativt nedsatt förmåga att integrera socialt, vilket tar sig minst två av följande uttryck: (a) påtagligt bristande förmåga att använda varierande icke-verbala beteenden såsom ögonkontakt, ansiktsuttryck, kroppshållning och gester som ett led i den sociala interaktionen (b) oförmåga att etablera kamratrelationer som är adekvata för utvecklingsnivån (c) brist på spontan vilja att dela glädje, intressen eller aktiviteter med andra (d) brist på social eller emotionell ömsesidighet (2) kvalitativt nedsatt förmåga att kommunicera, vilket tar sig minst ett av följande uttryck: (a) försenad talutveckling eller talat inte alls (b) hos personer med adekvat utvecklad talförmåga ett påtagligt nedsatt förmåga att inleda eller upprätthålla (c) stereotypt tal med många upprepningar eller idiosynkratiskt språk samtal med andra

5 (d) brist på varierad, spontan låtsaslek eller socialt imitativt lekbeteende som är adekvat för utvecklingsnivån (3) begränsade, repetitiva och stereotypa mönster i beteende, intressen och aktiviteter vilket tar sig minst ett av följande uttryck: (a) omfattande fixering vid ett eller flera stereotypa och begränsade intressen som är abnorma i intensitet eller fokusering (b) oflexibel fixering vid specifika, oändamålsenliga rutiner eller ritualer (c) stereotypa och upprepade motoriska manér (d) enträgen fascination inför delar av saker B. Försening eller abnorm funktion inom minst ett av följande områden med debut före tre års ålder: (1) social interaktion, (2) språk som syftar till social kommunikation eller (3) symboliska lekar eller fantasilekar. C. Störningen förklaras inte bättre med Retts syndrom eller desintegrativ störning hos barn. 5 Extra fråga 02 Greta 38 år kommer till dig på vårdcentralen eftersom hon vill ha råd inför en planerad graviditet. Hon vill undvika en ytterligare spontanabort som hon fick för två år sedan. Hon har sedan tonåren medicinerat mot en svår epilepsi. Hon har en ensidig kost och undviker grönsaker då det försämrar hennes akne vilken hon också tidigare har tagit Roaccutane mot. Hon arbetar på ett dagis med snoriga barn och har hört att detta kan medföra risker. Status: Magerlagd kvinna. Nämn 3 riskfaktorer som hon har samt kommentera kort hur dessa faktorer kan skada fostret/barnet! (Du måste koppla rätt riskfaktor till rätt skada för full poäng) (3p) (0,5 p per riskfaktor och 0,5 för rätt skada till rätt riskfaktor; ålder-downs syndrom antiepileptisk medicinering-neuralrörsdefekt (Valproat) ensidig kost-bristtillstånd, folsyrabrist kan ge neuralrörsdefekt undervikt-risk för underviktigt barn och på längre sikt ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar, diabetes, hypertoni, metabolt syndrom, obesitas. CMV- infektion-symtomatisk infektion vid födseln, spontanabort, sensorineural hörselnedsättning, mikrocefali, skelning, synnedsättning, mental retardation, cerebral pares, epilepsi, autism, parvovirus-infektion-fetal hydrops, spontanabort observandum på eventuell ny Roaccutane medicinering-neuralrörsdefekt )

6 Neurallisten 03 Nämn två strukturer eller celltyper som neurallisten ger upphov till! Svar: ENS, PNS, Melanocyter, Kromaffina celler. 1p Vilka kliniska symptom ger Hirschsprungs sjukdom? Svar: Försenad mekoniumavgång, kräkningar, förstoppning, ileusbild. 2p vid minst tre rätt Microcefali 03 Vid mikrocephalia vera får man i slutändan en minskad mängd neuron. Varför? Barkerhypotesen - Kardiovaskulära sjukdomar Svar: Asymmetrisk celldelning. Minskad möjlighet att bygga upp en stor mängd neuroepiteliala stamceller. 1p 03 Förklara varför en låg födelsevikt kan ge en ogynnsam kolesterolbild i vuxenlivet! Svar: Undernäring hos ett foster ger minskad levertillväxt och ändrad levermetabolism. 1p Parvovirus B19 03 Nämn en mekanism bakom fetal hydropsutveckling efter Parvo B19 infektion hos modern! Svar: Hypoalbuminemi pga leverskada Anemi som leder till hjärtsvikt Myokardit som leder till hjärtsvikt 1p 5 Integreringsfråga 03 Britt 26 år på BVC med sin nyfödda son Kalle, 3 mån. Hon förnekar bruk av rökverk och alkoholhaltiga drycker under graviditeten. Kalle föddes efter fullgången graviditet med en födelsevikt på 2,3 kg. Vid klinisk undersökning ser du att Kalle har tydliga drag av FAS och ett minskat huvudomfång/hattmått (-1 SD).

7 a) Vad i embryonalutvecklingen skadas av alkohol och förklarar hans avvikande anletsdrag? Svar: Neurallistcellerna och utvecklingen av kraniala medellinjen påverkas. 1p b) Förklara varför den låga födelsevikten påverkar hans framtida risk för hjärt- och kärlsjukdom! Svar: Låg födelsevikt medför ökad risk för: Insulinresistens i muskulturen- medför risk för Diabetes typ II. Påverkan på kärlanatomin, stress hos fostret och exponering för moderns katokolaminer - medför risk för hypertoni. Minskad levertillväxt förändrar levermetabolismen permanent - medför risk för försämrad lipidprofil. 2p vid två korrekta svar. c) Uppfyller Kalle kriterierna för mikrocefalia vera? Svar: Nej! Han uppfyller varken det första, HOF < 3SD, mental retardation för tidigt för att bedöma, utesluta påverkan eller andra tillstånd som kan ge mikrocefali som i så fall blir sekundär. 1p d) Beskriv kortfattat nedärvningsmönstret vid mikrocefalia vera? Svar: Nedärvningsmönstret är autosomalt recessivt. 1p Parvo 04 Du möter en kvinna på vårdcentralen som är gravid i 20e veckan med sitt tredje barn. Hon har de senaste 4 dagarna känt sig sjuk och hängig med feber och lite ont i kroppen/lederna. Hon berättar också att hennes barn den förra veckan legat sjuka med röda utslag på kinderna. a) Du misstänker genast en virusinfektion som kan vara särskilt relevant med tanke på kvinnans graviditet. Vilken? (1p) Parvovirus b19

8 b) Vilka prover tar du för att verifiera din misstanke? (1p) Standard inf prover och serologi c) Vi får verifierat att mamman har den infektion du misstänkte från början, vilken risk medför infektionen för fostret, vilken undersökning är viktig att utföra i detta läge och hur länge bör detta följas? (2p) Risk för anemi och hydrops utveckling hos fostret, ultraljud bör göras veckovis i veckor framåt. Neurallisten 04 Du får på akuten in en orolig pappa med sin 4 månader gamla dotter. Hon har sedan födseln haft problem med magen ; svårt att äta, bajsa och har kräkts mycket mer än sina äldre syskon. Du beställer en BÖS som visar följande (bild) a) Vad misstänker du för sjukdom? (1p) Hirschsprungs sjukdom b) Denna sjukdom beror på fel i celler som till tarmen migrerat från en särskild embryonal

9 struktur. Vilken struktur? (1p) Neurallisten c) Dessa celler kan även ge upphov till andra kongenitala missbildningar ex. Fallots Tetrad. Nämn de fyra delarna som ingår i tetraden. (1p) Överridande aorta, Pulmonalisstenos, VSD, Högerkammarhypertrofi (sekundär till pulmonalisstenosen). Mikrocephali 04 Du arbetar som primärjour på förlossningen och blir kallad en tidig fredagsmorgon till förlossningsavdelningen. Barnmorskan har observerat att det är något som inte står helt rätt till med ett av barnen, du bestämmer dig för att gå dit. Barnet har ett mycket litet huvud och du misstänker mikrocephali. a) Hur litet skall barnets huvud vara för att ha/få diagnosen mikrocephali? (1p) 3 SD b) Nämn två faktorer som kan orsaka sekundär mikrocephali. (1p) FAS, TORCH, diabetes c) Hur verifierar man en primär mikrocephali? (1p) Gentest (ASPM) 5 kombifråga (?) 04 Du har precis börjat på Gimo Vårdcentral som allmänläkare. Under förmiddagen möter du paret Hansson (Kånnie och Bånnie) som berättar att de väntar barn. Under samtalet kommer det fram att Bånnie sedan barnsben haft diabetes (DM1). Nu undrar de om detta kan medföra problem för graviditeten och det ofödda barnet. a) Nämn tre kortsiktiga komplikationer som kan uppstå för barnet vid dålig glukoskontroll hos modern. (1,5p) Missbildningar, underburenhet, macrosomi, asfyxi Du erinrar dig om tiden på BMC då det talades om ett speciellt kosttillskott för gravida, som pga ökad ROS-bildning är särskilt viktigt för gravida diabetiker.

10 b) Vilket är detta kosttillskott? (1p) Folsyra/Folat Idag i Sverige berikas ej livsmedel med detta kosttillskott, men i andra länder resonerar man annorlunda. c) Redogör kortfattat för argumenten för och emot livsmedelsberikning av detta kosttillskott. d) (1p) För: Minskar prevalensen för NTD samt fångar upp de personer som normalt inte tillgodogör sig informationen om kosttillskott. Mot: Ingen kunskap om långsidig effekt, ökad prevalens för coloncancer, liten effekt på redan låga prevalenstal. Tre år senare möter du Kånnie och Bånnie igen, nu med sin son Legolaz i släptåg. Kånnie berättar att sonen beter sig hyperaktivt, inte lyder uppmaningar och ofta hamnar i bråk på dagis. Du ser att Legolaz har ett typiskt FAS-utseende. e) Vilka uppgifter bör du under läkarbesöket särskilt efterfråga med tanke på anamnesuppgifterna? (1p) Alkoholanamnes moder under graviditet, och alkohol/missbruksanamnes båda föräldrarna samt social situation. Fallots tetrad 05 Fallots tetrad är det vanligaste hjärtsyndromet hos människor. Vilka delkomponenter ingår i Fallots tetrad (3 p)? VSD 0,75 p Överridande aorta 0,75 p Pulmonalisstenos 0,75 p Högerkammarhypertrofi 0,75 p Lissencefali 05 Lissencefali, vilket ger en slät hjärna med förtjockat cortex, är en ovanlig men allvarlig sjukdom som ger svår mental retardation.

11 a) Vad har gått fel i utvecklingen av hjärnan (0,5)! Neuronal migration/cellvandring/organisation av cortex etc. Allt som implicerar fel i neuronal migration ger 0,5 p b) Vilken cellstruktur är defekt och därmed orsakar sjukdomen (0,5p)! Allt kopplat till mikrotubuli, cellskelett och tillväxtkon ger 0,5 p Ändrat poäng Diabetes 05 Diabetes hos modern vid graviditet kan ge ett för stort foster (makrosomi) men även långtidseffekter vid vuxen ålder hos barnet. a) Vad finns det för orsaker till makrosomi hos fostret? Nämn två stycken (1 p)! Direkt effekt av hyperglykemi in utero genom ökad bränsle för tillväxt 0,5 p Hyperinsulinemi hos fostret vilket verkar tillväxtstimulerande via ökad IGF I produktion 0,5 p b) Vilka långtidskomplikationer löper barnet risk att drabbas av vid diabetes hos modern under graviditeten? Nämn 2 stycken (2 p)! Kardiovaskulär sjukdom (Hypertoni, stroke, njursjukdom, atheroskleros etc.) Obesitas T2DM/insulinresistens/prediabetes 1 p för varje rätt svar, max 2 p SSSRI 05 Depression hos modern under graviditeten kan vara skadligt för fostret, samtidigt är det kontroversiellt att behandla med SSRI under graviditeten. a) Nämn en potentiellt negativ effekt SSRI kan ha på fostret (1 p)! Utsättningssymtom Nervsystemets utveckling (5 HT viktig)

12 Någon av dessa 1 p Suppression av 5 HT systemet b) Du träffar en deprimerad blivande mamma på MVC och du överväger behandling med SSRI. Hon är orolig för missbildningsrisken hos sitt blivande barn. Hur bedömer du risken för missbildning vid behandling med SSRI? Kort svar räcker (1 p)! Inte särskilt stor/liten etc. 1p 5 syntes 05 Lisa 36 år har precis fött sitt första barn, en till synes välskapt liten flicka. Flickan är dock väldigt liten, och då du väger barnet visar vågen endast 2350 g. a) Nämn tre orsaker till att ett till synes välskapt barn kan födas underviktigt (1,5 p)! Allvarlig kronisk sjukdom (ex. Hjärta, njure) Rökning/nikotin (Depression hos modern (Hyperkortesolemi)) Alkoholintag Svält Infektion in utero + alla andra rätta svar En ½ poäng per rätt svar! b) Vilka kompilkationer riskerar barnet att drabbas av på lång sikt p.g.a. av sin undervikt. Nämn två (2 p)! Diabetes/T2DM/Insulinresistens Obesitas Kardiovaskulär sjukdom (Hypertoni, stroke,

13 hjärtinfarkt etc.) (Depression) En 1p per rätt svar! c)lisa är väldigt orolig och ångestfylld över att hon rökte fram tills hon fick reda på att hon var gravid (vilket var i v. 8), hon frågar om du tror detta är orsaken till att barnet är underviktigt. Vad svarar du, motivera (1,5 p)? Nej! (1 p) Motivering (Sluta röka innan 2:a trimestern har ingen effekt på fostrets viktutveckling, ½ p) Fallots 06 Vilka fyra avvikelser ingår i Fallots anomali, och vilken kromosomal avvikelse är starkast förknippad med denna sjukdom? Svar: VSD 0,75 p Överridande aorta 0,75 p Pulmonalisstenos 0,75 p Högerkammarhypertrofi 0,75 p Catch 22 eller 22q11 deletion Lissencephali 06 Nämn tre delar i utredningen av en misstänkt lissencefali och vilka fynd i utredningen som talar för sjukdomen? Rättningsmall: 0,5 p för varje rätt i utredningen Kliniskt status, ex muskeltonus

14 EEG, för att hitta ev. epileptisk aktivitet. MR UL CT Genetisk utredning Man kan dock bara få max 1,5p. Utredningsfynd, 0,5 p rätt för varje rätt svar. Max 1,5 p. MRT =Pachygyri och agyri, kliniskt status= ex muskeltonusavvikelser och amningsproblem samt EEG visar epileptisk aktivitet. Genetisk utredning som visar gendefekter kopplade till sjukdomen. Totalt alltså max 3 p. obesitas 06 Nämn minst 1 risk för mamman vid fetma (BMI>30) före graviditet. 1p Det finns även ökad risk för missbildningar hos fostret vid fetma hos mor, nämn 2. 2p Rättningsmall: Risk mamma: gestationsdiabetes, graviditetsinducerad hypertoni, preeklampsi och eklampsi. 1 p för 1 rätt här. (max 1 p) Risk barn: neuralrördefekt, hydrocefalus, kardiella defekter, orofaciala defekter, analatresi, cystiska njurar, klumpfot, omfalocele samt diafragmabråck. 1 p för varje rätt (max 2 p). Totalt alltså max 3 p. SSRI 06 Scenario 1: Kvinnan står inte sedan tidigare på någon antidepressiv behandling. Hur vill du behandla? Scenarion 2: Kvinnan står sedan tidigare på flouxetin, men depressionen har nu blivit värre hur gör du nu? Rättningsmall: Scenario 1: Rätt för insättning av SSRI, alla utom paroxetin. ECT är också rätt. 1 p för SSRI och 1 p för ECT, dock max 1 p på frågan.

15 Scenario 2: Byt ej preparat 1 p, tätare kontroller, långsam doshöjning alternativt ECT ger 1 p. Totalt max 3 p. 5 Integrerad 06 En kraftigt överviktig kvinna kommer till dig på vårdcentralen med en nyupptäckt graviditet, i anamnesen framkommer att kvinnan dricker 2-3 glas vin i veckan i samband med representationsmiddagar. Vilka riskfaktorer kan du identifiera i texten ovan, och hur kan du hjälpa kvinnan att minimera missbildningsrisken för barnet? (motivera dina råd) Senare under dagen diskuterar du med en kollega om alkoholens påverkan på neurallisten, nämn ett syndrom som är förknippat med utebliven neurallistnedvandring. Rättningsmall 1 p ges för varje identifierad riskfaktor. 1 p ges för trovärdig motivering till hur vardera riskfaktor kan öka missbildningsrisken. Max 4 poäng. Identifiering av rätt syndrom (DiGeorge eller Waardenburgs syndrom) ger 1 p. Totalt ger frågan 5 p. GI- utveckling? 07 TP som spårar ur En fredagkväll spelar du TP med dina närmsta vänner och tar ett par glas rött! Stämningen är på topp, du har precis fått din näst sista tårtbit (brun) och känner smaken av segerns sötma som kompletteras av den spanska riojans fylliga bouquet samtidigt får din värsta konkurrent Gert- Inge, även kallad GI, en fråga som ställer honom helt perplex: från vilket groddblad utvecklas urtarmen? GI svarar böngrodden och skrattar ljudligt! Du blir alldeles förfärad över denna okunskap och utbrister det rätta svaret. Nämligen? 1. GI rodnar och kontrar snabbt med att säga 100 spänn på att du inte vet hur tarmkanalen utvecklas

16 Kunnig som du är drar du dig till minnes integreringveckan ht 2010 och redogör i stora drag GIkanalens utveckling under embryonalperioden. 2. Svar 1. Endoderm 2. Urtarmen indelas i framtarm, mittarm och baktarm som definieras av deras kärlförsöjning. Tarmen slutar blint kaudalt och kranialt. Under v 5 utvecklas framtarmens olika delar. Det sker olika rotationer som gör att den fusiforma magsäcken får sin slutliga form och curvatura major och minor intar sina platser. Samt även lever, duodenum och pancreas. Det som ska bli ileum växer mkt snabbare än övriga tarmen varför den tvingas ut igenom naveln och roterar 90 grader. Ngr veckor senare åker den tillbaka in i bukhålan och roterar 180 grader och den definitiva konfigurationen av GI-kanalen är klar. Retts syndrome 07 Spelet fortsätter om än med lite tryckt stämning. Dina vänner är djupt imponerade av dina kunskaper i ämnet embryologi. Paret Rettsdottir har en dotter som de är oroliga för. Hon nu 1,5 år gammal och har blivit mer tillbakadragen, ej utvecklats som hon ska talmässigt och har tvättliknande handrörelser för sig. Du tänker genast på diagnosen Retts syndrom! Mutationer i vilken gen orsakar oftast detta syndrom? 3. De undrar även varför hon var symtomfri tidigare och nu blivit försämrad? 4. Svar 3. MECP2 4. I normalfallet är proteinet uttryckt i låga nivåer under embryonalperioden och ökar postnatalt då den är viktig för mogna nervceller och CNS utveckling.

17 obesitas 07 Du slår en sexa och hamnar på grönt. Frågan lyder: hur många procent av USAs befolkning var överviktiga 2002? Tyvärr svarar du fel och för att inte tappa ansiktet (och förtroendet) berättar du istället om vilka långtidseffekter obesitas under graviditet har på barnet. 5. Svar 5. Ökad risk för diabetes (typ 2), hjärtkärlsjukdom och övervikt. folsyra 07 Du noterar att en kvinna i sällskapet inte dricker vin. Framfusig som du är frågar du är du gravid?. Hon svarar mensen är långt försenad men jag har inte tagit ett graviditetstest. Om det visar sig att hon är gravid i v 12 är det då försent att gå in med folsyratillskott? Motivera noggrant ditt svar! 6. Svar 6. Ja det är försent. Neuralisten utvecklas under de första veckorna av embryonaltiden och det är då folsyra behövs. Alltså ska kvinnan ta tillskott ngr veckor innan samt ngr veckor efter graviditet. 5 Kombinationsfråga 07 Du har en jobbig natt på neonatalavdelningen. Många barn har sett dagens ljus för första gången och det är din uppgift att undersöka dem. Du finner fyra barn med avvikande fynd: Barn 1: för tidigt född, muskelslapp, platt bakhuvud, rikligt med nackskinn, snedställda ögonspringor samt fyrfinger-fåra. Barn 2: korta ögonspringor, epikantusveck, otydlig överläppsfåra, minskad underkäke, tunn överläpp samt platt ansikte. Barn 3: krampar. Du tar ett labb-svep och upptäcker en hypokalcemi.

18 Barn 4: biliära kräkningar, uppspänd buk, ingen mekoniumavgång (på två dagar). Vilka är de troliga diagnoserna i de olika fallen? Beskriv kort bakomliggande orsaker. Svar: 1. Downs syndrom. Trisomi FAS. Alkoholkonsumtion hos den gravida mamman. 3. D-vitaminbrist hos barnet som har orsakats av att mamman har haft brist på D-vitamin under graviditeten. Detta i sin tur kan bero på minskad solexponering, heltäckande klädsel mm. 4. Hirsprungs sjukdom. Aganglionärt segment i colon. Andra tänkbara förklaringar kan vara mekoniumplugg, volvulus, stenos eller atresi. GI-utveckling 08 Fråga: Hur påverkar signalmolekylen Sonic hedgehog (SHH) differentieringen av tarmens olika delar under embryogenesen? (2p) Svar: SHH styr vilka kombinationer av Hox-gener som uttrycks i olika delar av tarmen, detta ger då identitet åt de olika segmenten. Svarsmall: För varje punkt som prickas in erhåller studenten 1 p, dock maximalt 2 p. SHH styr uttryck Hox gener Hox gener ger identitet Olika kombinationer av Hox gener uttrycks på olika ställen Retts syndrom 08 Fallbeskrivning: En flicka 15 månader med normal utveckling fram till en månad sedan följer nu inte längre sin tillväxtkurva. Hon har slutat säga de ord som hon lärt sig och föräldrarna tycker inte att de får lika god ögonkontakt. Fråga a: Vilket syndrom måste du misstänka? (1 p)

19 Svar a: Retts syndrom Fråga b: Varför drabbas främst flickor av syndromet? (1 p) Svar b: X bunden + pojkfoster dör/aborteras 1 p Om endast svarat: X bunden 0,5p Om endast svarat: pojkfoster dör/aborteras 0,5 p Epigenetik 08 Fråga: Direkt efter konceptionen har miljöfaktorer störst inverkan på epigenetiken. Varför just då? (1 p) Svar som ger guldstjärna: De- och remetyleringsprocessen sker just då. Svarsmall: Både de och remetylering 1 p Om endast svarat: demetylering ELLER remetylering nämns 0,5 p Om endast svarat: Epigenomet är då exponerat 0,5 p Folsyra 08 Fråga: Nämn två konsekvenser av allmän folsyraberikning av livsmedel. (2p) Svarsmall: Två korrekta av nedanstående ger vardera 1p. Avdrag vid felaktiga svar. Minskad risk för NTD Minskad neuroblastomrisk Minskad risk för barnleukemi Maskering av B12 brist Ökad malignitetsrisk

20 Ökad coloncancerrisk Ev. ökad sannolikhet för tvillingfödslar 5 Kombinationsfråga 08 Agnes, 22 år kommer hem höggravid (graviditetsvecka 22) efter en 7-månaders jordenruntresa som backpacker. Hon har under resan inte utretts med ultraljud eller på annat sätt. Vid UL-kontroll upptäcks myelomeningocele. Fråga 1: Vilket bristtillstånd kan sättas i samband med barnets missbildning? Svar: Folsyrabrist (1p) (a.k.a B9-brist) Fråga 2: Vad kan du ge för allmänna råd till patienten inför eventuella kommande graviditeter? Ge fyra exempel.(2p) Svarsmall: Varje av nedanstående punkter ger 0,5p (max 2 p). Rättaren gör själv avdrag om studenten skriver gallimatias. Planera graviditeten Gå på kontroller! Ät varierad kost Supplementbehandla med folsyratillskott Avstå från alkohol Avstå från tobak (även passiv rökning) Avstå från bruk av andra droger

21 Diskutera läkemedelsbruk med MVC/läkare Inte mer än nödvändigt umgås med andras småbarn med tanke på infektionsrisken Njurens utveckling 09 1 a) Från vilket groddblad bildas njuren? Mesoderm 0.5 p b) Från detta groddblad uppkommer små knoppar (buds). Beskriv kort vad som händer med dem: -Cervikala knopparna. Blir sk pronefri som helt saknar funktion och tillbakabildas. 0,5p -Thorakala/ lumbala Blir sk mesonefri som har fungerande nefron. 0,5 p -Sakrala Blir sk metanfri som senare kommer att bilda den egentliga njuren. 0,5 p c) Nämn 2 fel som uppkommer vid njurens vandring till dess korrekta position? Bäckennjure 0,5p Hästskonjure 0,5 p Kromosomfel/DiGeorge 09 DiGeorge och velocardiofacialt syndrom beror på i de flesta fall en gendefekt. Var sitter den och vilken

22 typ av defekt är det? Deletion på kromosom 22. b) Hos dessa patienter har man sett strukrurella förändringar i hjärnan. Nämn 2 st! Utslätatde fåror. 0,5 p Minskad hjärnvolym 0,5 p Minskad vit substans, Förstorad nucleus caudatus, förstorad amygdala, förminskad hippocampus, minskad cerebellum. 0,5 p vardera, max 1 p. Transgenerationell utveckling 09 Definiera transgenerationell utveckling! Effekter pga yttre påverkan som förs vidare via germinalceller över flera generationer. b) Beskriv en möjlig teori bakom varför barnbarnet påverkas av mormoderns graviditet. I den gravida modern finns fostrets germinalceller med. Alkohol 09 Nämn 2 möjliga mekanismer bakom alkoholens skadliga verkan på fosterutvecklingen. ROS Direkta effekter på genuttryck

23 Direkta effekter på protein- och kolhydratmetabolism 0,5p per rätt svar, max 1p b) Ange kriterierna för FAS och när under fosterutvecklingen dessa uppstår. Kraniofaciala förändringar t.ex epikantus, kort ögonspringa, platt mellanansikte, utslätat filtrum, liten överläpp etc. Tillväxthämning, både före och efter födsel. Intellektuell och motorisk utvecklingsstörning De två senare påverkas under hela graviditeten, ansiktsdefekter bara under första trimestern. 0,5p för varje kriterium och 0,5p för korrekt tidsangivelse. c) Vid patientförfrågan: Vilken mängd alkohol skulle du ange som ofarlig under graviditet? Motivera? Inga studier har visat någon lägre gräns där alkohol skulle vara ofarligt. Således bör man råda den blivande modern till absolut avhållsamhet. (1p) 5. Kombifråga 09 Svea är 29 år och adopterad från Ryssland. Hon har alltid varit liten till växten och är född med avvikande ansiktsdrag. Hon fick under barndomen opereras flera gånger pga Fallots tetrad. a) Vilka två diagnoser kan misstänkas vid denna symtombild?

24 Catch 22 & FAS(D), 0,5p per rätt svar. b) Vilken analys kan differentiera mellan de två diagnoserna? FISH, 0,5p. c) Vilka neuropsykiatriska symtom/diagnoser kan vara kopplade till ovan nämnda diagnoser (nämn 2 st)? Autismspektrumstörning, ADHD, inlärningsvårigheter, korttidsminnesstörning, kognitiva svårighter, exekutiva svårighter m.m. 0,5p per rätt svar, max 1p. Kromosom/könsutveckling 10 Eva, 29 år, har precis tagit ett positivt graviditetstest och hoppas på en pojke. Hon prenumererar på Illustrerad Vetenskap och vill nu veta när barnets könsutveckling sker. och vilken gen som styr utveckling av manliga genitalier. Du kan, som barnläkare, förstås en del om detta. Vad svarar du på hennes två frågor? Svar (1 p): Könsdifferentiering sker under vecka 7 till 8. En av de mest välkända faktorerna som styr detta är SRY-genen. Könsdifferentieringen sker i v 7-8. SRY-genen sitter på Y-kromosomen, och leder till utveckling av sertoliceller och bildning av androgener som styr utvecklingen till manlig fenotyp. Saknas SRY, så utvecklas i regel kvinnlig fenotyp. Dax-1 har visats ingå i utvecklingen av kvinnliga genitalier. b) I senaste numret av Illustrerad Vetenskap stod det att hypospadi var en av vanligaste missbildningarna hos pojkar. Eva har läst att hypospadi har ökat sedan 1960-talet, och att miljöfaktorer kan öka risken. Nämn två specifika miljö- eller genetiska faktorer som kan störa den genitala utvecklingen.

25 Svar: Miljöfaktorer: DES, östrogenderivat, bromerade flamskyddsmedel, DDT, PCB, pesticider, alkohol, rökning. Genetiska faktorer: Hox-gener, Wnt, 5-alfa-reduktas, Shh, FGF, BMP Kromosom/DiGeorge 10 Du träffar Edvin, 2 månader på BVC där du vikarierar som underläkare, och lägger märke till hans något annorlunda utseende med smala ögonspringor, kort käke och lågt sittande små öron. Under status auskulterar du hjärta och lungor och hör då ett blåsljud, som efter hjärteko visar sig vara ett VSD. När du försiktigt känner i munnen upptäcker du en submukosal gomspalt. När du frågar vidare framkommer det att mamman är aktiv medlem i ett nykterhetsförbund och aldrig har smakat sprit. Du drar dig till minnes integreringsveckan under barn då ni diskuterade ett ärftligt syndrom med stor variation, bl a de här kliniska tecknen. Vilket? (1 p) Svar: 22q-deletionssyndrom. Alternativa namn: Velo-Cardio-Facial Syndrome, CATCH 22, Di Georgesyndrom, Syndromet ger senare i livet ökad risk för flera psykiatriska problem. Nämn två. (1 p) Svar: Schizofreni (psykossjukdomar), Autism, Ångestsyndrom, Förstämningssyndrom, inlärningsstörningar, beteendestörningar, mental retardation. Efter att ha rådfrågat specialist på området är det dags för definitiv diagnostik. Hur fastställer du diagnosen?

26 Svar: FISH. Vitamin D 10 Du är underläkare på BB i Kiruna. Du blir kallad till Aziza, som kom från Somalia för fem år sedan, och har fött en välskapt, fullgången flicka. Flickan är afebril och välsaturerad, men krampar. Snabbglukos är taget och u.a. Vilket är ett viktigt prov att inte glömma med tanke på Azizas bakgrund och barnets kramper? (0.5 p) Svar: Kalcium. (ny sida) Självklart tog du S-kalcium, som visade sig ligga klart lågt, vilket förklarar barnets kramper. Vad är den troliga förklaringen till hypokalcemin? (1p) Svar: Aziza har ökad risk för D-vitaminbrist (mörkhyad migrant, bosatt på nordliga breddgrader, risken för de som bär heltäckande kläder) Vilken psykiatrisk sjukdom har Azizas flicka ökad risk för? (0.5 p) Svar: Schizofreni, autism

27 Alkohol 10 Pelle, 3 år, kommer med sina föräldrar till vårdcentralen. Pelle visar tydliga tecken på FAS (fetalt alkoholsyndrom), men det står inget om det i hans journal. a) Vilka tre kriterier hos barnet finns det för FAS? (0.5 p för varje rätt svar) Svar: Ansiktsförändringar, Tillväxthämning, neurologiska symtom. b) För medicinsk utredning, vart bör du remittera Pelle? (0.5 p) Svar: Barnläkare, BUP Vid samtalet med föräldrarna framkommer att de fortfarande har aktivt missbruk av alkohol. Vad ska du göra med tanke på Pelles hemsituation? (1 p) Kontakt med sociala myndigheter. 5. Integrationsfråga 10 Olle, 19, kommer till psykakuten med nydebuterad schizofreni. Olles mamma berättar att hon hade något bristtillstånd under sin graviditet och är mycket orolig över att det kan ha orsakat Olles sjukdom, eftersom han hade kramper som nyfödd. Nämn ett bristtillstånd under graviditet som kan öka risken för schizofreni senare i livet? (0,5 p) Svar: D-vitamin, Folat, Järn

28 Olle har opererats för VSD i tidig ålder, och har haft svårt för sig i skolan. Vilket syndrom är den vanligaste identifierade genetiska orsaken till schizofreni? Svar: Deletion 22q11-syndrom (Di Georgesyndrom, CATCH-22) Missbildningar 11 Ange de tre vanligaste missbildningarna i Sverige (1,5p) i fallande ordning (0,5p) Hjärtmissbildningar, hypospadi och LPG Kromosom/Downs 11 95% av kromossomavvikelsen vid Downs syndrom sker under kvinnans meios pga nondisjunction. Vad innebär detta begrepp och var i meiosen kan detta uppträda. Rita! (3p)

29 Kvinnans meois (1p), nondisjunction meios I (1p) samt meios II (1p) Hjärt-kärl 11 Ge 2 exempel på hur hjärtkärlträdet påverkas vid låg födelsevikt? (2p) Förtjockad intima media, minskad kärlradie, endoteldysfunktion, minskat kapillärt nätverk Nikotin 11 Hur kommer det sig att barnet får lägre födelsevikt om mamman röker under graviditeten? Nämn 3 orsaker. (3p)

30 Minskat blodflöde, minskad aptit hos mamman, försämrad transport av näringsämnen över placentan 5 Integrerad fråga 11 Olga och Seppo ska ha barn. Olga och Seppo röker. Dom röker mycket. En dag när du sitter på BVCmottagning i det finska inlandet, rycker Olga upp dörren och stormar in på rummet. Hon har under en våt weekendkryssning på Sverigefärjan läst att äldre kvinnor har större risk att få barn med missbildningar. Olga utbrister jag som är ju så gammal, kommer jag att få ett missbildat barn? När du har lugnat Olga utvidgar du anamnesen. Olga är 40 år och är nu i sin 22a graviditetsvecka med sitt första barn. Olga berättar att hon röker 1 paket cigaretter per dag,men hon har däremot inte druckit en droppe alkohol sedan hon blev gravid. Vilket syndrom är det störst risk för att barnet ska få med tanke på Olgas ålder och hur stor är prevalensen i Sverige? Du har upptäckt en annan riskfaktor i anamnesen. Vilka risker medför det för bebisen både på kort och lång sikt? Svar: Downssyndrom(1p) 13/10000 (4e vanligaste missbildningen i Sverige) (1p) Rökning/Nikotin (1p) kort sikt(låg födelsevikt, ökad spädbarnsdödlighet)(minst 1 ger 1p) lång sikt (utvecklingsförsening, kardiovask. sjd., lägre IQ, ADHD)(minst 2 ger 1p) Missbildningar 12 Du har precis förlöst ett barn med läpp-gom spalt. Föräldrarna undrar om deras, i övrigt, välskapte gosse kommer se ut såhär hela livet eller om det finns någon behandling? Om ja beskriv i så fall vilken typ. Rättningsmall: ja det finns behandling 0,5p, operativ behandling 0,5p Kromosom/Downs 12 Dag 2 så förlöser du ytterligare ett barn (hjälte!). Barnets utseende får dig att misstänka Downs syndrom. Du kommer att tänka på Halls kriterier som var 20 till antalet. Nämn 5st punkter som ingår i halls

31 kriterium! Rättningsmall: För tidigt född och/eller underviktig. Muskelslapphet (hypotoni). Dåligt utvecklad Mororeflex. Överrörliga leder. Platt ansikte. Platt bakhuvud. Rikligt med nackskinn. Veck i inre ögonvrån (epikantusveck). Snedställda ögonspringor. Små, vita prickar på regnbågshinnan (Bruschfields prickar). Lågt sittande ytteröron med få veck. Tungan hålls utanför munnen. Högt gomtak. Snörvlande andning. Korta, breda, mjuka händer med korta, överrörliga fingrar. Fyrfingerfåran sträcker sig över hela handflatan. Kort lillfinger, krökt inåt och med kort mellanben (klinodyktali). Stort avstånd mellan stortån och andra tån ("sandalgap"). Avvikande form på höftleden (ses bara på röntgen). Tandavvikelser (när barnet blir äldre). 0,5p per rätt svar, Max 2,5p Undernäring/cortisol 12 En ung stressad mamma med ätstörningsproblematik (BMI 17) i graviditetsvecka 12 kommer till din allmänläkarmottagning. Vid bristande nutrition producerar fostret ett stresshormon som normalt produceras innan förlossningen för att förbereda för extrauterint liv. Vilket hormon och nämn två av dess effekter. Rättningsmall: Hormon: kortisol 1p, Hormonets verkan: vävnadsdifferentiering, hämmad placentatillväxt, glukoneogenes, proteinnedbrytning 0,5p per rätt svar Max 1p Nikotin 12 Dag 4 förlöser du en rökande kvinna. Du har sett henne smygrökandes vid entrén tidigare och hon vill även blossa under själva förlossningen. Hon uppger stolt att ingen klarar av att röka som hon kan! Du misstänker att hon har rökt under hela graviditeten. Nämn två skadliga effekter, på fostret eller senare i livet som associeras med rökning under graviditet. Rättningsmall: hämmad fostertillväxt, tidigare förlossning, risk att födas med låg födelsevikt, plötslig spädbarnsdöd, missfall, LKG, microencefali, hydroencefali, navelbråck bukväggsbråck, handabnormaliteter. Problem förknippade med låg födelsevikt: diabetes, hypertoni, kardiovaskulära

32 risker. Ökad malignitetsrisk. ADHD, missbruk, depression och lägre IQ. 0,5p per rätt svar Max 2p 5 Kominationsfråga 12 Du möter 39-åriga Klara på din vårdcentral. Klara, som är rökare sedan tonåren, kommer för en hälsokontroll. Hon berättar att hon är frisk men att hon föddes liten och var tanig under uppväxten. Dock har hon de senaste åren ökat kraftigt i vikt och är nu tämligen rundlagd. Vidare berättar hon att hon nu planerar sin första graviditet. Den biologiska klockan tickar säger hon. Du känner dig lite bekymrad över Klaras hälsotillstånd men själv verkar hon inte så oroad. Däremot berättar hon att hennes man föddes med läpp-gomspalt och hon undrar om barnets eventuella risker. Du hummar lite grann som svar och plockar fram blodtrycksmanschetten. Trycket visar sig vara 165/100. Vilka råd vill du ge Klara inför hennes planerade graviditet (1p)? Vilka riskfaktorer noterar du i anamnes och status och hur kan de påverka barnet i fosterlivet och senare (2p)? Rättningsmall: Max 3 p Viktnedgång (kost och motion) (0,5p) Rökstopp (0,5p) Skadeeffekter av nikotin (0,5p) Skadeeffekter av obesitas på barnet (hypertoni, kardiovaskulära sjukdomar, missbildningsrisk) (0,5p) Hög ålder hos mamman som ökar risken för utvecklingsstörningar hos fostret, till exempel Downs syndrom (0,5p) Ärftlighet för LKG (4% i förstagradssläkting, högre om flera) (0,5p)