Kan tuggning leda till träningsvärk i massetermuskulaturen en experimentell studie

Transkript

1 Kan tuggning leda till träningsvärk i massetermuskulaturen en experimentell studie I. Domi B. Neziri Handledare: A. Dawson, T. List Masteruppsats (30hp) Tandläkarprogrammet Mars, 2012 Malmö högskola Odontologiska Fakulteten Malmö 1

2 Sammanfattning Syfte: Målsättningen med studien är att hos friska kvinnor utvärdera om intensiv tuggning leder till en proprioceptiv allodyni i massetermuskulaturen. Följande hypoteser testades i studien: 30 minuters intensivt tuggande leder till (1) ökad trötthet och smärta, (2) sänkt smärttröskel, (3) ökad vibrotaktil känslighet (4) samt träningsvärk i massetermuskulaturen bilateralt. Material och Metod: 16 friska kvinnor (medelålder 25.8 ± 5.0 år) deltog i studien som bestod av två 60-minuters sessioner med 24-timmars uppföljning. Vid ena sessionen tuggade försökspersonerna på ett grekiskt tuggummi (Masticha Chios) i 5-minuters intervaller under 30 minuter, och vilade vid den andra sessionen. En vibrameter användes för att mäta vibrationströskel, upplevd vibrationsintensitet och upplevd vibrationsobehag. Upplevd trötthet och upplevd smärtintensitet värderades enligt en visuell analog skala mm (VAS skala). Smärttröskeln mättes med en algometer som applicerades på massetermuskelns fäste. Två vägs variansanalys användes för att testa utfallsvariabler för upprepade mätningar och Dunnett s posthoc-test. Resultat: En signifikant skillnad kunde ses mellan tuggning och icke tuggning för vibrationströskeln (P < 0.001); upplevda tröttheten (P < 0.001); smärttröskeln (P < 0.01); upplevda vibrationsobehaget (P < 0.05). Inga signifikanta skillnader observerades för upplevd smärta och upplevd vibrationsobehag. Däremot kunde en signifikant ökning ses över tid för vibrationströskeln och den upplevda tröttheten. Konklusion: Våra fynd indikerar att det ej finns något samband mellan intensiv tuggning och träningsvärk i massetermuskulaturen. Däremot resulterade tuggningen i ökad muskeltrötthet och vibrationsobehag, samt signifikant högre trösklar för smärta och vibration under försökets gång. Proprioceptiv allodyni kunde ej påvisas. 2

3 Abstract Aims: To evaluate if intense chewing leads to proprioceptive allodynia in the masseter muscle, and test if (1) pain and fatigue are increased after intense chewing, (2) pressure pain thresholds are decreased after intense chewing, (3) vibration thresholds are increased after intense chewing, (5) intense vibrations exacerbate pain after intense chewing. Materials and Methods: 16 healthy female volunteers (mean age 25.8 ± 5 years) participated in two 60-minute sessions, each with 24-hour follow-ups. In the first session, the subjects were instructed to chew on a viscous chewing gum (Masticha Chios). In the other session the participant were assigned a control task where no chewing was performed. Perceived intensity of vibration and perceived discomfort were assessed with a Vibrameter on a visual analog scale (VAS). Two mm visual analog scales measured pain intensity and perceived fatigue. The pain threshold was measured with an electronic algometer. These variables were measured to assess delayed onset muscle soreness. All measurements were made on the masseter muscles. Two-way analysis of variance for repeated measures and Dunnett s post hoc test was used to test for significant alterations in the outcome variables. Results: Significant differences were observed between chewing and no-activity for vibration threshold (P<0.001); perceived fatigue (P<0.001); pain threshold (P<0.01) and vibration discomfort (P<0.05). No significant differences were seen for perceived pain and perceived intensity of vibration. A significant increase over time could only be observed for vibration threshold (P<0.01) and perceived fatigue (P<0.05). Conclusion: Our findings suggest that there is no relation between intense chewing and delayed onset muscle soreness in the masseter muscles. Intense chewing evoked moderate levels of fatigue and discomfort, and a hypoalgesia to mechanical stimulation, and reduced vibrotactile sensitivity. 3

4 Introduktion Bruxism har definierats som en nattlig eller daglig parafunktionell aktivitet som involverar tandgnissling och tandpressning (1) och anses vara en riskfaktor för myofasciell temporomandibulär dysfunktion, M-TMD (2). Andra parafunktioner som har föreslagits är tuggummituggning, nagel och läppbitning (3-5) samt kindbitning och tumsugning (6, 7). M- TMD är ett smärttillstånd i tuggmuskulaturen som kännetecknas av självrapporterad smärta, palpationsömhet samt begränsad gapförmåga (8). Prevalensen för TMD-smärta uppgår till ca 10 % för den generella populationen i Europa och Nordamerika (9), och är ca 1,5-2 ggr så vanligt hos kvinnor som hos män (10). Enligt Schmitter et al. når den högst prevalens kring 45 års ålder för att därefter avta med ökad ålder (11-13). Det har föreslagits att det kan finnas ett samband mellan bruxism och träningsvärk i tuggmuskulaturen (14). Träningsvärk har beskrivits som en muskelskada där flera orsaker angetts som bidragande faktorer: bl a inflammation, mjölksyra och enzymatisk utsöndring i vävnaden (15, 16). Det finns inga standardiserade kriterier för att diagnostisera träningsvärk, däremot finns det kliniska kännetecken som smärta vid rörelse, ömhet och stelhet, ödem, allodyni och hyperalgesi som uppkommer dagen efter excentriskt och isometriskt muskelarbete (16-19). Studier visar att träningsvärk kan uppkomma så tidigt som efter 8 timmar, och varar som längst i 7 dagar (20, 21). Smärtan är som mest intensiv efter 48 timmar (17, 18). Man har också visat att patienter med M-TMD har en sänkt vibrationskänslighet jämfört med friska individer (22). Om muskler utan träningsvärk utsätts för intensiva vibrationer framkallas ingen smärta. Däremot om träningsvärk är närvarande ger de intensiva vibrationerna, 80 Hz, upphov till smärta (18). Detta fenomen benämns som proprioceptiv allodyni, vilket innebär att ett icke smärtsamt stimuli ger upphov till smärta genom en sannolik aktivering av proprioceptiva afferenter (23, 24). En teori bygger på att vibrationer aktiverar 4

5 mekanoreceptorer så att smärta upplevs (23), då hjärnan uppfattar vibrationerna som en rörelse (25). Muskler med träningsvärk ger nämligen upphov till smärta då de sätts i rörelse (16). En annan hypotes är att excentrisk kontraktion bryter ner muskelfibrer, vilket resulterar i en inflammation där afferenta mekanoreceptorer sensibiliseras till den grad att de blir överkänsliga för vibrationer (26). För att öka förståelsen av smärta används olika smärtmodeller vars syfte är att under isolerade former studera smärta hos friska individer, t ex efter excentrisk och isometrisk träning, samt använda experimentella metoder som ett komplement till klinisk smärtbedömning. Man använder endast en potentiell smärtalstrande faktor som t ex tuggning och undersöker om den kan kopplas t ex till träningsvärk (27-29). Excentriskt muskelarbete, så som gång nedför en trappa (23), är som ovan nämnt känt att framkalla träningsvärk (16, 17), och av den anledningen är det därför intressant att undersöka om även experimentell tuggning kan leda till det. Tuggning innebär excentrisk kontraktion vid laterotrusion och protrusionsrörelser (30). Idag saknas kunskap huruvida träningsvärk och smärta i tuggmuskulaturen kan relateras till intensiv tuggning. För att förstå om det föreligger något samband är det viktigt att först utvärdera detta hos friska individer. Genom att undersöka om intensivt tuggummituggande är kopplat till en påverkad vibrationströskel och träningsvärk så kan vi få en ökad förståelse för patofysiologin som ligger till grund för uppkomsten av muskelsmärta. Målsättningen med studien är att hos friska kvinnor utvärdera om tuggning leder till en proprioceptiv allodyni i massetermuskulaturen. Följande hypoteser testas i studien: 30 minuters intensivt tuggande leder till (1) ökad trötthet och smärta, (2) sänkt smärttröskel, (3) ökad vibrotaktil känslighet, (4) samt träningsvärk i massetermuskulaturen bilateralt. 5

6 Material och Metod 2.1 Deltagare Sexton friska kvinnor, medelålder 25.8 ± 5.0 år, deltog i studien. Samtliga var studenter på Tandvårdshögskolan i Malmö. Helsingforsdeklarationen följdes och en etisk ansökan utfördes och godkändes av Odontologiska fakultetens lokala etiska kommitté (Dnr. OD ). Ett informationsblad för samtycke till studien skrevs på av respektive deltagare. Innan experimentet påbörjades gjordes en klinisk undersökning enligt Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) (8) för att utesluta TMD smärta. Inklusionskriterier var (1) kvinna, (2) frisk, (3) över 18 år. Exklusionskriterer var (1) TMD eller orofacial smärta, (2) kroniska smärttillstånd i kroppen, (3) analgetika eller andra mediciner som kan påverka smärtupplevelsen, t ex antidepressiva och opioider, (4) graviditet, (5) grav malocklusion, (6) omfattande restaurationer som broar och implantat. 2.2 Studiens utförande Försökspersonerna deltog i fyra sessioner, varav två längre (60 min) och två kortare (15 min). 24 timmar efter varje 60 minuters session gjordes en 15 minuters uppföljning. Mellan de två längre sessionerna var det minst 2 veckors mellanrum. Försökspersonerna tuggade på ett mycket segt tuggummi av kåda (Masticha Chios 7 st x 1.4 gr = 9.8 gr) i 5 minuters intervaller totalt 30 minuter, med 5 minuters vila mellan tuggövningarna. Tugghastighet var 1,5 gånger snabbare än deras normala individuella tugghastighet per minut. Den normala tugghastigheten beräknades genom att deltagarna fick tugga i normal hastighet under 1 minut varefter antalet tuggningar beräknades (31). En metronom, i form av akustiska och visuella signaler, underlättade för deltagarna att hålla den individuella tuggrytmen. Innan påbörjad tuggning, icke tuggning, samt mellan varje 5 minuters intervall gjordes registreringar av 6

7 vibrationströskel (VT), vibrationsintensitet (PIV), vibrationsobehag (PD), samt smärttröskel (PPT) på massetermuskelns mest prominenta del, både på höger och vänster sida. Dessutom registrerades trötthet respektive smärta vardera på en visuell analog skala 0-100mm (VAS trötthet, VAS smärta). 0 motsvarar ingen trötthet respektive ingen smärta, och 100 är värsta tänkbara trötthet respektive värsta tänkbara smärta. I de korta besöken registrerades VT, PIV, PD samt PPT, likaså VAS trötthet och VAS smärta. Besöken tog ca 15 min vardera. (Fig. 1) För att fastställa om träningsvärk förelåg i masseter muskulaturen, så skulle proprioceptiv allodyni vara uppmätbart vid 24 timmars uppföljning. Dessutom skulle självrapporterad smärtintensitet och hyperalgesi uppges. PIV mätte proprioceptiv allodyni medan PPT mätte hyperalgesi Mätningar VT fastställdes med en Vibrameter (Somedic, Hörby, Sverige, 100 Hz), som ett medelvärde av tröskeln för upplevd vibration (definierad som den amplitud i µm som behövdes för att uppleva vibrationerna) och tröskeln för vibrationens försvinnande (definierad som den lägsta amplitud då vibration ej längre upplevdes). VPT definierades som den amplitud (µm) som behövdes för att försökspersonerna skulle uppleva vibrationerna medan VDT definierades som den lägsta amplitud då de ej längre kunde uppleva någon vibration (32). Medelvärdet av tre registreringar beräknades. PIV och PD registrerades med samma vibrameter men med annan amplitud (100 Hz, µm amplitud). Vibrametern förmedlade vibrationsstimulit till masseter muskeln via en prob som applicerades på muskeln i 15 sekunder utan något mekaniskt obehag. Proben var en plastcylinder med en diameter på 13 mm. Trycket från vibrametern var ca 650 g. Försökspersonen angav PIV på en VAS skala (0 = ingen sensation, 50 = 7

8 smärttröskel, 100 = värsta tänkbara smärta). De angav även PD på en skala (0 = inget obehag, 50 = obehag, 100 = värsta tänkbara obehag). PPT fastställdes med en Algometer (Somedic, Hörby, Sverige) och definierades som det tryck i kpa som behövdes för att smärta skulle rapporteras. Deltagarna tryckte på en knapp då trycket övergick till smärta varefter algometern avlägsnades. Algometerns prob, som var 1 cm 2, placerades på massetermuskelns fäste. Tryckhastigheten uppgick till 30 kpa/s. Medelvärdet beräknades utifrån tre registreringar. Smärttröskeln för thenarmuskeln (PPTthenar), användes som referenspunkt och även här gjordes tre registreringar. En god reliabilitet för PPT på masseter muskeln har rapporterats (33). Samtliga registreringar utfördes av en operatör (BN). Vid samtliga sessioner satt försökspersonen i en tandläkarstol med stöd för nacke. Data registrerades i ett avidentifierat register Statistisk analys Medelvärde och standardavvikelse beräknades för samtliga variabler: VT, PIV, PD, PPT, VAS smärta, VAS trötthet, vid de olika tidpunkterna och vid tuggning respektive icke tuggning. Två-vägs variansanalys användes för att undersöka om signifikanta förändringar förelåg mellan medelvärdena över tid och vid olika aktivitetsgrader, och om en interaktion mellan tid och olika aktivitetsgrad förelåg. Dunnett s post hoc test identifierade vid vilken tidpunkt och vid vilken aktivitetsgrad som förändringarna i variablerna var signifikanta. Power beräknades enligt; Alfa = 0.05 och beta = Uppskattning av intraindividuella variabiliteten uppgick till 20 %. För att finna statistiska skillnader behövdes 16 deltagare vid en 20 % skillnad mellan undersökningstillfällena. För att beräkna statistik användes Statistical Package for The Social Science for Windows, version 19 (SPSS, Chicago, Illinois). 8

9 Resultat Samtliga sexton försökspersoner deltog i den experimentella studien. Medeltugghastigheten uppmättes till 62.6 ± 6.9 sammanbitningar/min. VAS trötthet VAS trötthet var signifikant högre vid tuggning jämfört med icke tuggning för båda sidor (P <0.001). En signifikant ökning av VAS trötthet förelåg för samtliga tidpunkter (höger: P < 0.01; vänster: P < 0.05), men ej vid 24 timmars uppföljning, jämfört med baseline. (Fig. 2) VAS smärta Ingen signifikant skillnad förelåg för VAS smärta mellan tuggning och icke tuggning (båda sidor P > 0.05). Ingen signifikant förändring observerades över tid (båda sidor P > 0.05). PPT Vid tuggning kunde en signifikant ökning för PPT höger (P < 0.01), vänster (P < 0.05) samt muskulus thenar (P < 0.01) observeras jämfört med icke tuggning. Ingen förändring av PPT sågs över tid för höger och vänster sida eller thenar (P > 0.05). VT En signifikant skillnad kunde ses för VT mellan tuggning och icke tuggning (P < 0.001) både för höger samt vänster sida. Vid tuggning var skillnaden för VT signifikant högre på höger sida efter 25 och 30 minuter (P < 0.05; P < 0.01) samt vänster sida efter 30min (P < 0.05), jämfört med baseline. (Fig. 3) 9

10 PD PD var signifikant högre vid icke tuggning jämfört med tuggning på höger sida (P < 0.05), vilket ej kunde observeras på vänster sida (P < 0.247). Ingen signifikant tidseffekt sågs för PD (P = 0.694). PIV Ingen skillnad för PIV sågs mellan tuggning och icke tuggning (P = 0.063). Ingen tidseffekt kunde observeras (P = 0.136). Diskussion De huvudsakliga fynden i denna studie var att 30 minuters intensivt tuggande ledde till: ökad trötthet men inte ökad smärta, ökad smärttröskel, sänkt vibrotaktil känslighet, samt icke mätbar träningsvärk efter 24 timmar. Intensivt muskelarbete har rapporterats ge svullnad och ömhet, vilket leder till en påtaglig känsla av trötthet är (34). Detta överensstämmer med den ökade tröttheten som rapporterades i vår studie. Däremot observerades ingen förändring för den självupplevda smärtan. Detta kan möjligtvis bero på att nociceptorerna, i muskler som arbetar, endast svarar med smärta vid provokation. Vid muskelarbetet uppstår en relativ ischemi och metaboliska produkter som bradykinin, prostaglandin E2, serotonin och substans P frisätts och ansamlas i dessa muskler (35, 36). Studier har visat att muskelaktivitet resulterar i ökat blodflöde, men att det inte är tillräckligt för att transportera bort de metaboliska produkterna från muskeln (37, 38), därför uppstår en relativ ischemi. Ischemin i sig leder till att substanserna sensitiserar nociceptorer med en ökad 10

11 smärtkänslighet som följd (36). I vår studie sågs däremot en höjd smärttröskel vid tuggning jämfört med icke tuggning. Då alla försökspersoner genomgick sessionen icke tuggning innan tuggning, kan de ha varit stressade och obekanta med mätinstrumenten, och av den anledningen reagerat mer känsligt vid mätningarna. När de sedan utförde tuggövningen var de mer vana och bekväma, vilket kan ha lett till att de ej reagerade med samma känslighet. Detta styrks också av det faktum att en höjning av PPT-thenar sågs vid tuggning, trots att denna muskel överhuvudtaget inte har något med tuggapparaten att göra. Studier har visat att det finns ett samband mellan stress och ökad smärtkänslighet (39, 40). Detta ger utrymme för vidare hypoteser som har med försökspersonernas situation att göra i en ny främmande miljö där potentiella faktorer som stress, anspänning och rädsla inför de olika momenten kan vara påtagliga. Vibrationströskeln var högre vid tuggning kontra icke tuggning, vilket tyder på en minskad vibrotaktil känslighet. Detta kan bero på tuggningen i sig men också på en adaptation. Vissa studier visar att vibrationsstimuli kan desensitisera mekanoreceptiva afferenter så att högre värden för VT erhålls (41, 42). En möjlig förklaring till den sänkta känsligheten vid tuggning kan vara att muskelspänningar resulterar i fysiologiska vibrationer som leder till ytterligare adaptation (43). Detta är enligt Hollins et al (22) inte troligt då fysiologiska vibrationer inte når upp till den amplitud som krävs (44, 45) för att adaptation ska ske. Det ska också nämnas att ett flertal deltagare upplevde svårigheter att återge om de faktiskt kände vibrationen eller om de egentligen hörde den. En förklaring till detta kan möjligen vara att vibrationen fortplantade sig igenom ramus mandibulae och upp till hörselorganet, vilket kan ha påverkat resultaten. Vad gäller det upplevda vibrationsobehaget var det signifikant högre vid icke tuggning jämfört med tuggning, och endast för höger sida. Troligtvis beror dessa resultat på 11

12 slumpen. Obehagströskeln var dessutom inte uppnådd för någon av försökspersonerna (< 50 på VAS skalan). Träningsvärk uppkommer främst vid excentrisk kontraktion (46) och skadorna som uppstår på muskelfibrerna är mer uttalade vid denna typ av kontraktion jämfört med andra typer (15). Under kontraktionen produceras i muskeln ett antal substanser, där bl a bradykinin är av stort intresse vad gäller initieringen av träningsvärk (47, 48), men är ej delaktigt när det gäller upprätthållandet av det (48). Detta bekräftas av en annan studie där man in vitro kunde påvisa att bradykinin-receptorantagonister inte kunde hämma träningsvärk efter att den initierats (49). Bradykinin har istället visat sig vara den substans som påverkar utsöndringen av nerve growth factor vilken ansvarar för upprätthållandet av träningsvärk (48). Med tanke på att vi i vår studie inte kunde påvisa träningsvärk, dyker nya hypoteser upp som skulle kunna kopplas till ovanstående fenomen. I framtida studier kan det vara intressant att med mikrodialysteknik undersöka vilka substanser som är delaktiga vid muskelaktivitet för masseter och jämföra dessa med substanser producerade vid extremitetsmuskler. Möjligtvis kan våra resultat förklaras med att tuggmuskler har en annan uppbyggnad och fysiologi. En studie visar att massetermuskeln skiljer sig från bicepsmuskeln vad gäller fibertyper och komposition (50), vilket även bekräftas av en annan studie som påvisar att käkmuskler har en stor variation av komplexa fibertyper (51). Nästa steg kan vara att undersöka hur olika muskelfibrer reagerar på excentrisk kontraktion och i sin tur även träningsvärk. Med tanke på den höga tuggfrekvensen samt det sega tuggummit är det inte troligt att vårt experiment saknade tillräcklig excentrisk kontraktion för att träningsvärk skall kunna uppnås. Flera studier har tidigare använt detta tuggummi i liknande experiment, och modellen anses vara vedertagen i experimentella smärtstudier (31, 52, 53). En studie har föreslagit att vibrationsstimuli innan excentriskt arbete kan förhindra träningsvärk (54), vilket möjligtvis 12

13 kan ha påverkat våra resultat. Den studien använde dock en lägre vibrationsintensitet, 50 Hz, men under längre tid, 60 sekunder, till skillnad från vår studie där vibrationsintensiteten låg på 100 Hz men med en duration på endast 15 sekunder. Vad gäller uppföljningen skedde den efter 24 timmar och inte efter 48, vilket också kan ha påverkat resultaten. Studier visar nämligen att den mest intensiva träningsvärken upplevs efter 48 timmar (17, 18). Farella et al undersökte effekten av intensiv tuggning, och inte heller här kunde någon smärta eller trötthet observeras efter 24 timmar (53), vilket överensstämmer väl med våra resultat. I denna studie sågs däremot en signifikant ökning av smärtintensiteten under tuggövningen, vilket vi ej kunde observera. En förklaring kan vara att försökspersonerna i Farellas studie tuggade i 40 minuter, vilket är 10 minuter längre jämfört med vår studie. En potentiell felkälla värd att nämnas är att vi ej hade daglig användning av tuggummi som exklusionskriterie. Det kan vara så att individer som ofta tuggar tuggummi inte får träningsvärk så lätt, likt aktiva idrottsutövare som är vana vid fysisk ansträngning. Man har sett att fysisk aktivitet som återtas efter en längre paus ger upphov till träningsvärk, till skillnad från regelbunden aktivitet (15). Dessutom hade vi inte någon kontroll över försökspersonernas eventuella tuggummikonsumtion mellan de de olika sessionerna och uppföljningarna, vilket är en svaghet i studien. Med tanke på att kvinnor är överrepresenterade när det gäller M-TMD (10, 55) är de därför lämpliga deltagare i denna experimentella cross-over studie. Det skall dock nämnas att deltagarnas könshormoner under menstruationscykeln kan påverka smärtkänsligheten, vilket kan ses som en begränsning i studien. Tidigare studier visar att självrapporterad smärtintensitet hos kvinnliga TMD patienter har ett funktionellt samband med östrogen. Detta samband beskrivs som att den upplevda smärtintensiteten är som högst då nivåerna av 13

14 östrogen är som lägst. När östrogennivåerna sedan ökar, sjunker smärtintensiteten (56). Detta kan ha haft en inverkan på resultaten. I kommande studier kan det vara lämpligt att ha bättre kontroll över deltagarnas hormonella nivå, där menstruation och graviditet är av stor relevans i sammanhanget. Konklusion Det kan konkluderas att vi inte fann något samband mellan intensiv tuggning och träningsvärk. Däremot resulterade tuggningen i ökad muskeltrötthet och vibrationsobehag, samt signifikant högre trösklar för smärta och vibration under försökets gång. Proprioceptiv allodyni kunde ej påvisas. Tack Författarna vill tacka Docent Michail Tzakis för hjälp med införskaffandet av Masticha Chios. 14

15 References 1. De Leeuw R (ed). Orofacial pain: guidelines for assessment, diagnosis and management. 4th ed. Chicago, Quintessence Publishing. American Academy of Orofacial Pain Velly AM, Gornitsky M, Philippe P. Contributing factors to chronic myofascial pain: a case-control study Pain. 2003; 104: Emodi-Perlman A, Yoffe T, Rosenberg N, Eli I, Alter Z, Winocur E. Prevalence of psychologic, dental, and temporomandibular signs and symptoms among chronic eating disorders patients: a comparative control study J Orofac Pain. 2008; 22: Winocur E, Gavish A, Finkelshtein T, Halachmi M, Gazit E. Oral habits among adolescent girls and their association with symptoms of temporomandibular disorders J Oral Rehabil. 2001; 28: Winocur E, Littner D, Adams I, Gavish A. Oral habits and their association with signs and symptoms of temporomandibular disorders in adolescents: a gender comparison Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006; 102: Nilner M. Prevalence of functional disturbances and diseases of the stomatognathic system in year olds Swed Dent J. 1981; 5: Nilner M, Lassing SA. Prevalence of functional disturbances and diseases of the stomatognathic system in 7-14 year olds Swed Dent J. 1981; 5: Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique J Craniomandib Disord. 1992; 6:

16 9. LeResche L. Epidemiology of temporomandibular disorders: implications for the investigation of etiologic factors Crit Rev Oral Biol Med. 1997; 8: Unruh AM. Gender variations in clinical pain experience Pain. 1996; 65: Schmitter M, Rammelsberg P, Hassel A. The prevalence of signs and symptoms of temporomandibular disorders in very old subjects J Oral Rehabil. 2005; 32: Locker D, Grushka M. Prevalence of oral and facial pain and discomfort: preliminary results of a mail survey Community Dent Oral Epidemiol. 1987; 15: Agerberg G, Carlsson GE. Functional disorders of the masticatory system. I. Distribution of symptoms according to age and sex as judged from investigation by questionnaire Acta Odontol Scand. 1972; 30: Lund JP SC. Effect of pain on muscular activity in temporomandibular disorders and related conditions. In:Biological and psychological aspects of orofacial pain. Stohler CS, Carlson D, editors. Ann Arbor: The University of Michigan, 1994: Cheung K, Hume P, Maxwell L. Delayed onset muscle soreness : treatment strategies and performance factors Sports Med. 2003; 33: Gulick DT KI. Delayed-onset muscle soreness: what is it and how do we treat it? J Sport Rehabil. 1996; 5: Gulick DT, Kimura IF, Sitler M, Paolone A, Kelly JD. Various treatment techniques on signs and symptoms of delayed onset muscle soreness J Athl Train. 1996; 31:

17 18. Weerakkody NS, Whitehead NP, Canny BJ, Gregory JE, Proske U. Large-fiber mechanoreceptors contribute to muscle soreness after eccentric exercise J Pain. 2001; 2: Clarkson PM, Hubal MJ. Exercise-induced muscle damage in humans Am J Phys Med Rehabil. 2002; 81: S Newham DJ, Mills KR, Quigley BM, Edwards RH. Pain and fatigue after concentric and eccentric muscle contractions Clin Sci (Lond). 1983; 64: Brockett CL, Morgan DL, Proske U. Human hamstring muscles adapt to eccentric exercise by changing optimum length Med Sci Sports Exerc. 2001; 33: Hollins M, Sigurdsson A, Fillingim L, Goble AK. Vibrotactile threshold is elevated in temporomandibular disorders Pain. 1996; 67: Weerakkody NS, Percival P, Hickey MW, Morgan DL, Gregory JE, Canny BJ et al. Effects of local pressure and vibration on muscle pain from eccentric exercise and hypertonic saline Pain. 2003; 105: Treede RD, Klein T, Magerl W. Pain memory and central sensitization in humans. In: Proceedings of the 11th World Congress on Pain.. Progress in Pain Research and Management, edited by Flor H, Kalso E, Dostrovsky J Seattle, WA: IASP Press. 2006; 25: Goodwin GM, McCloskey DI, Matthews PB. The contribution of muscle afferents to kinaesthesia shown by vibration induced illusions of movement and by the effects of paralysing joint afferents Brain. 1972; 95:

18 26. Smith LL. Acute inflammation: the underlying mechanism in delayed onset muscle soreness? Med Sci Sports Exerc. 1991; 23: Bowley JF, Gale EN. Experimental masticatory muscle pain J Dent Res. 1987; 66: Clark GT, Adler RC, Lee JJ. Jaw pain and tenderness levels during and after repeated sustained maximum voluntary protrusion Pain. 1991; 45: Scott DS, Lundeen TF. Myofascial pain involving the masticatory muscles: an experimental model Pain. 1980; 8: Miles TS. Clinical oral physiology. 2004: Koutris M, Lobbezoo F, Naeije M, Wang K, Svensson P, Arendt-Nielsen L et al. Effects of intense chewing exercises on the masticatory sensory-motor system J Dent Res. 2009; 88: Goldberg JM, Lindblom U. Standardised method of determining vibratory perception thresholds for diagnosis and screening in neurological investigation J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1979; 42: List T, Helkimo M, Falk G. Reliability and validity of a pressure threshold meter in recording tenderness in the masseter muscle and the anterior temporalis muscle Cranio. 1989; 7: Bakke M, Thomsen CE, Vilmann A, Soneda K, Farella M, Moller E. Ultrasonographic assessment of the swelling of the human masseter muscle after static and dynamic activity Arch Oral Biol. 1996; 41:

19 35. Stohler CS. Craniofacial pain and motor function: pathogenesis, clinical correlates, and implications Crit Rev Oral Biol Med. 1999; 10: Mense S. Nociception from skeletal muscle in relation to clinical muscle pain Pain. 1993; 54: Monteiro AA, Kopp S. Estimation of blood flow by 133Xe clearance in human masseter muscle during rest, endurance of isometric contraction, and recovery Arch Oral Biol. 1988; 33: Monteiro AA, Kopp S. The sufficiency of blood flow in human masseter muscle during endurance of biting in the intercuspal position and on a force transducer Proc Finn Dent Soc. 1989; 85: Caceres C, Burns JW. Cardiovascular reactivity to psychological stress may enhance subsequent pain sensitivity Pain. 1997; 69: Mechlin MB, Maixner W, Light KC, Fisher JM, Girdler SS. African Americans show alterations in endogenous pain regulatory mechanisms and reduced pain tolerance to experimental pain procedures Psychosom Med. 2005; 67: Leung YY, Bensmaia SJ, Hsiao SS, Johnson KO. Time-course of vibratory adaptation and recovery in cutaneous mechanoreceptive afferents J Neurophysiol. 2005; 94: Hollins M, Goble AK, Whitsel BL, Tommerdahl M. Time course and action spectrum of vibrotactile adaptation Somatosens Mot Res. 1990; 7: Mercuri LG, Olson RE, Laskin DM. The specificity of response to experimental stress in patients with myofascial pain dysfunction syndrome J Dent Res. 1979; 58:

20 44. Goble AK, Hollins M. Vibrotactile adaptation enhances amplitude discrimination J Acoust Soc Am. 1993; 93: Verrillo RT, Gescheider GA. Effect of prior stimulation on vibrotactile thresholds Sens Processes. 1977; 1: Proske U, Morgan DL. Muscle damage from eccentric exercise: mechanism, mechanical signs, adaptation and clinical applications J Physiol. 2001; 537: Boix F, Rosenborg L, Hilgenfeldt U, Knardahl S. Contraction-related factors affect the concentration of a kallidin-like peptide in rat muscle tissue J Physiol. 2002; 544: Murase S, Terazawa E, Queme F, Ota H, Matsuda T, Hirate K et al. Bradykinin and nerve growth factor play pivotal roles in muscular mechanical hyperalgesia after exercise (delayedonset muscle soreness) J Neurosci. 2010; 30: Taguchi T, Sato J, Mizumura K. Augmented mechanical response of muscle thin-fiber sensory receptors recorded from rat muscle-nerve preparations in vitro after eccentric contraction J Neurophysiol. 2005; 94: Osterlund C, Thornell LE, Eriksson PO. Differences in fibre type composition between human masseter and biceps muscles in young and adults reveal unique masseter fibre type growth pattern. Anat Rec (Hoboken) 2011;294: Sciote JJ, Horton MJ, Rowlerson AM, Link J. Specialized cranial muscles: how different are they from limb and abdominal muscles? Cells Tissues Organs. 2003; 174: Tzakis MG, Karlsson S, Carlsson GE. Effects of intense chewing on some parameters of masticatory function J Prosthet Dent. 1992; 67:

21 53. Farella M, Bakke M, Michelotti A, Martina R. Effects of prolonged gum chewing on pain and fatigue in human jaw muscles Eur J Oral Sci. 2001; 109: Bakhtiary AH, Safavi-Farokhi Z, Aminian-Far A. Influence of vibration on delayed onset of muscle soreness following eccentric exercise Br J Sports Med. 2007; 41: Drangsholt M LL. Temporomandibular disorder pain. The epidemiology of pain In: Crombie IK, Croft PR, Linton SJ, LeResche L, Von Korff M (eds) Epidemiology of Pain Seattle: IASP,. 1999: LeResche L, Mancl L, Sherman JJ, Gandara B, Dworkin SF. Changes in temporomandibular pain and other symptoms across the menstrual cycle Pain. 2003; 106:

22 Figurer Fig 1. Schematisk illustration av det experimentella protokollet för en 60-minuters session samt 24-timmars uppföljning. Totalt 6 ggr 5 min tuggning/icke tuggning under varje session, samt mätning av variabler före -, under och 24 timmar efter bägge sessionerna. (VT) vibrationströskel, (PIV) upplevd vibrationsintensitet, (PD) upplevt vibrationsobehag, (PPT) smärttröskel, (PPT thenar) smärttröskel för muskulus thenar. 22

23 Fig 2. VAS trötthet för höger samt vänster masseter muskel vid baseline, efter var 5:e minut upp till 30 minuter samt 24 timmars uppföljning. * Indikerar signifikant skillnad från värdena vid baseline (Dunnett s test: P < 0,05). 23

24 Fig 3. Vibrationströskel på höger och vänster masseter muskel. Mätning vid baseline, efter var 5:e minut upp till 30 minuter samt 24 timmars uppföljning. * Indikerar signifikant skillnad från värdena vid baseline (Dunnett s test: P < 0,05). 24