SLUTRAPPORT. TEPPP Införande av Teamarbete vid en akutmottagning med fokus på effektivitet, Patientsäkerhet samt Patient- och Personalnöjdhet

Transkript

1 SLUTRAPPORT TEPPP Införande av Teamarbete vid en akutmottagning med fokus på effektivitet, Patientsäkerhet samt Patient- och Personalnöjdhet Projektledare: Ulrica von Thiele Schwarz Uppnådda resultat Teamarbete tycks vara ett lovande arbetssätt, inte minst ur patienternas perspektiv, men det krävs stort tålamod och uthållighet för att lyckas med införandet. Flera olika aspekter bidrar till det. Först och främst visar resultaten att teamarbetet lett till påtagliga förbättringar av patienternas upplevelser av vårdkvalitet efter införande av teamarbete (1). Resultaten är baserade på skattningar av 203 patienter som besvarade formuläret KUPP kvalititet ur patientens perspektiv, dels direkt efter införandet (i en ABAB-design), dels vid en uppföljning efter 1,5 år. Av fyra dimensioner förbättrades tre (medicinsk-teknisk, identitet-orientering och socio-kulturell atmosfär) signifikant från baslinjen till de två uppföljande mätningarna. Sju av 22 mått på kvalitetet i akutsjukvård förbättrades signifikant. Antalet områden som patienterna bedömde vara i behov av förbättring sjönk dramatiskt direkt när teamarbetet infördes och vidmakthölls i stort 1,5 år senare. Patienterna upplevde också signifikant kortare väntetider till läkare, trots att de objektiva måtten inte visade på sådana effekter. Resultaten visar också på vissa förbättringar i ledtider (2). Antalet behandlade patienter, tid till läkare, total vistelsetid och antalet patienter behandlade inom fyra timmar under fem två-veckors period (de första omväxlande teamarbete och arbete enligt gamla rutiner under fyra veckor, och sedan tre uppföljningar) under 1.5 år jämfördes. Resultaten visar att samtliga dessa mått hade förbättrats från kontrollfasen till den sista uppföljningen. För total vistelsetid var det en signifikant förbättring redan under den första perioden (då teamarbete växlade veckovis med de gamla rutinerna). Ledtiderna i jämförelsegrupperna förändrades inte. Självskattningar av och intervjuer med personal samt observation visar att övergången till teamarbete initialt var mycket svår; många små problem behövde lösas, arbetet upplevdes som rörigt och opublicerade preliminära analyser visar också att personalen inledningsvis upplevde att samarbetet och effektiviteten blev sämre, och att stressen ökade. I samband med detta stod det också klart att upplevelsen av effektivitet i arbetet inte alltid överensstämmer med faktisk effektivitet (antalet handlagda patienter)(3). I samband med observationer skapades hypotesen att diskrepansen mellan upplevd och faktisk effektivitet kunde ha ett samband med multitasking, så till vida att minskade behov av multitasking upplevdes som att man gjorde mindre, och följaktligen minskad effektivitet. Detta undersöktes vidare i en intervjustudie där personalens upplevelse av att ha många parallella uppgifter multitasking undersöktes (4). Den studien visade bland annat att multitasking sågs som något självklart på en akutmottagning, och att det inte sågs som något större problem eller någon större risk åtminstone då respondenterna pratade om sig själva (hos

2 kollegor kunde multitasking däremot upplevas leda till patientsäkerhetsrisker). Komplexiteten i frågan om effektivitet understryks av resultaten från en parallell studie, där vi undersökte hur teamarbete i en arbetsgrupp påverkas av införande av lean på en (annan) akutmottagning (5). Den visade bland annat att akutmottagningen, där personalen enligt grupp-psykologisk teori kämpade med en grupps grundläggande utmaningar, trots det kunde uppvisa många av de produktions- och effektivitetsinriktade beteendena som annars är förbehållna mer mogna grupper. En annan av slutsatserna var att det kan vara svårare att lyckas med komplexa förändringar som syftar till att förbättra effektiviteten i arbetet om arbetsgruppen inte är mogen. Teamarbete är en mycket komplex intervention som utvecklas över tid, och det innebär en metodologisk utmaning både när den ska utvärderas och när den ska införas och bli bestående över tid. En central fråga i projektet kom att bli vad interventionen egentligen innebar i praktiken. Därför genomfördes en kvalitativ studie som belyser hur det faktiskt utförda teamarbetet stämmer överens med den planerade interventionen (6). Den visar också vilka faktorer som underlättar respektive försvårar följsamheten till den planerade processen, och hur man genom att noggrant följa detta under införandet kan synliggöra vad som behöver förändras för att möjliggöra teamarbete. Lärdomarna kring införandet går igen också i en annan studie, där vi jämför medicinsektionen, som lyckades införa team, med kirurgsektionen, som inte lyckades (7). Analysen görs med hjälp av beteendeanalys och visar bland annat på vikten av tydlighet från ledning, tillgängliga förändringsagenter och att man kontinuerligt löser de problem som uppstår i samband med införandet. Slutligen har vi undersökt hållbarheten över tid. Med hjälp av realistic evaluation visar de preliminära resultaten av den studien att just problemlösning, att kontinuerligt anpassa teamarbetet och miljön i takt med andra förändringar i organisationen, verkar vara en nyckelfaktor för att team-arbetet ska bestå (8). Avvikelser i projektet utifrån projektbeskrivningen Att studera en komplex förändring (teamarbete) i en komplex miljö (akutvård) kräver ständiga anpassningar för att göra det möjligt att uppnå det övergripande syftet: att så detaljerad som möjligt följa de förändringar som genomförs och därigenom studera vad införande av teamarbete leder till för effekter. I linje med det har förändringar kontinuerligt gjorts i projektet: 1) Teamarbete implementerades enbart på medicin, och därmed ingår enbart medicin-sektionen i interventionsgruppen med övriga sektioner, i synnerhet kirurgen, som jämförelseenheter. 2) Effekterna av teamarbete när det gäller personalens upplevelse av arbetssituationen undersöks inte genom pre-post skattningar av arbetssituationen. Detta är inte möjligt då teamarbete enbart infördes på medicin, och personalen omväxlande arbetar på flera sektioner. Istället undersöktes personalens upplevelser genom kortfattade skattningar efter varje arbetspass och intervjuer. Detta omöjliggjorde dock en av de tänkta analyserna, nämligen sambandet mellan patienternas och personalens upplevelse. 3) Flera uppföljningsmätningar och datainsamlingsmetoder än de initialt planerade har genomförts, för att kunna beskriva och analysera förändringen och effekterna över tid. Utöver ABABperioden, som var en del av den ursprungliga planen, har data samlats vid ytterligare tre 2- veckorsperioder: i november 2010, i maj 2011 samt i oktober Därtill har intervjuer

3 genomförts hösten 2012 och våren ) Teamarbete har studerats vid ytterligare en akutmottagning, då i termer av hur arbetsmiljö och gruppfunktion påverkas av införandet av Lean, där teamarbete var en komponent. Förändringarna i projektets utformning har i sin tur lett till vissa förändringar i bemanningen av projektet. Kommunikation från forskning till praktik Projektets resultat sprids på flera sätt. Först och främst har resultaten kontinuerligt kommunicerats till ledningsansvariga och personalen vid akutmottagningen. En webbsida ( skapades för att vara en plattform för personal, forskargruppen och andra intresserade. Efter den första datainsamlingsperioden fick också organisationen skriftliga förslag på hur teamarbetet kunde utvecklas. Detta har också resulterat i vissa justeringar i utförandet av teamarbetet i det kliniska arbetet på akutmottagningen. Projektet har också bidragit till att det numer görs kontinuerliga mätningar av patienternas och personalens upplevelser på akutmottagningen. Resultat från projektet har beskrivits i media, bland annat med två reportage i Vårdfokus (Spring och stress inget mått på effektivitet, juni 2011, Bättre vård med teamarbete?, januari 2011 och Kommunalarbetaren Tre snabba frågor om hur teamarbete påverkar arbetsmiljön, våren 2014). Resultaten har också presenterats vid internationella konferenser. På nationell nivå har erfarenheter och resultat från projektet presenterats bland annat som en av huvudpunkterna vid Akutdagarna (Team och förändring) och vid sjuksköterskedagarna Lust och Kunskap (mars 2012) (Teamarbete på en akutmottagning - ur personalens och patienternas perspektiv). Vidare har resultat från projektet presenterats i olika sammanhang av projektgruppens medlemmar. Bland annat spreds lärdomar kring komplexiteten i att genomföra och leda förändring i hälso- och sjukvården vid en seminariedag där verksamhetschefer och kvalitetsutvecklingsansvariga från flera olika svenska sjukhus och verksamheter deltog (november 2013). Ett annat sammanhang var ett seminarium kring implementeringsutmaningar vid införande av teamarbete för implementeringsenheten på SLSO, Stockholms läns landsting (maj 2013). Med anledning av att en av forskargruppens medlemmar (Åsa Muntlin Athlin) gjorde post-doc i Australien har resultaten även kunnat spridas till internationella miljöer, däribland ett seminarium med kliniker vid Lyell McEwin Hospital i Adelaide (2011) och som ett föredrag vid den årliga forskningsveckan vid School of Nursing/ University of Adelaide, (2011). I november 2012 presenterade projektledaren resultat från projektet som en av två svenska experter på teamarbete i hälso- och sjukvården i en workshop arrangerad av Forum för Health Policy, riktad till beslutsfattare och makthavare i svensk hälso-och sjukvård. Som underlag för diskussionerna fanns också en text om teamarbete inom hälso- och sjukvården (9). Den har bland annat använts som underlag för Vårdförbundets vision Under våren 2013 fortsatte samarbetet med Forum för Health Policy och resulterade i en policybrief en kort sammanfattade skrift som vänder sig till beslutsfattare i hälso- och sjukvården och tar upp hur de ska hantera frågor kring teamarbete. Frågan diskuterades också i ett öppet frukostmöte som lockade ett tjugotal intressenter från hälso- och sjukvården, arrangerat av Vårdalstiftelsen. Policybriefen presenterades i Almedalen sommaren 2013.

4 Den vetenskapliga rapporteringen utgörs av åtta publikationer i peer-reviewade tidsskrifter, varav en snart efter publiceringen i november 2013 blev Highly accessed. Därtill har 15 presentationer gjorts vid vetenskapliga konferenser enligt nedan: Presentationer vid vetenskapliga konferenser 1. von Thiele Schwarz*, U.,Hasson, H. & Muntlin Athlin, Å. (2010) Efficiency in emergency care is there any differences in employee ratings of perceived efficiency, quality of work and fatigue between days with short and long lead times? Oral presentation at the 4th NOVO Symposium, in Stavanger, Norway, November von Thiele Schwarz*, U., Hasson, H., Muntlin Athlin, Å. (2011) Shorter lead times in emergency care is objective efficiency perceived as efficient among employees? Oral presentation at the 9th International Conference on Occupational Stress and Health in Orlando, Florida, May von Thiele Schwarz, U, Frykman, M*; Farrokhnia, N., Hvitfeldt Forsberg, H., Mazzocato, P., Muntlin Athlin, Å. (2011) Teamwork in the emergency department effects on efficiency, quality of care, patient satisfaction and staff work conditions. Oral Presentation at the 6 th Mediterranean Emergency Medicine Congress, Greece, September. 4. Mazzocato, P., Hvitfeldt Forsberg, H., & von Thiele Schwarz, U., (2011). Exploring Team behaviours for effective implementation of Team work in Emerency Care. Oral Presentation at the 6 th Mediterranean Emergency Medicine Congress, Greece, September. 5. Muntlin Athlin, Å*, Farrokhina, N., von Thiele Schwarz, U. (2011) Teamwork in the emergency department effects on efficiency, patient satisfaction and work environment: Muntlig presentation, 9th International Conference for Emergency Nursing for the College of Emergency Nursing Australasia, 28 Sept 1 Okt, Adelaide, Australien 6. von Thiele Schwarz, U. &, Muntlin Athlin, Å*. Perceived efficiency in the Emergency Department short throughput times or rather having a lot to do?: Poster och muntlig presentation, 9th International Conference for Emergency Nursing for the College of Emergency Nursing Australasia, 28 Sept 1 Okt, Adelaide, Australien 7. von Thiele Schwarz*, U. &, Muntlin Athlin, Å. (2011) Perceived efficiency in the Emergency Department- short throughput times or rather having a lot to do? Poster presentation vid AO-net, September, Umeå. 8. von Thiele Schwarz, U., Frykman, M., Muntlin Athlin, Å. (2011). Teamwork in the emergency department effects on efficiency, quality of care, patient satisfaction and staff work conditions. Oral presentation at the 5 th NOVO symposium, in Reykjavik, Iceland, 2-4 November.

5 9. Muntlin Athlin, Å*, Farrokhina, N., von Thiele Schwarz, U. (2011) Teamwork in the emergency department a systematic evaluation of a new working routine: Muntlig presentation, Joanna Briggs Institute International Convention, 7-9 November, Adelaide, Australien 10. Mazzocato, P., Hvitfeldt Forsberg, H., & von Thiele Schwarz, U. (2012). Team behaviors in emergency care: What makes team work? Oral presentation at the 8th International Organisation Behaviour in Healthcare Conference, April 2012, Dublin, Ireland. 11. von Thiele Schwarz, U. & Hasson, H. (2012). Using behavior analysis to understand obstacles to successful implementation. Oral presentation at European Association for Work and Organisational Psychology small group meeting Improving Organizational interventions for stress and well-being: Addressing process and contextual issues. 12. Frykman M, Atlin Muntlin Å, von Thiele Schwarz U. Analysis of behavior change and behavior change interventions when implementing teamwork at emergency department a functional perspective (2013).Oral presentation: Nordic Conference on Implementation of Evidence-Based Practice, 5-6 Feb Linköping 13. Hvitfeldt Forsmark H, Muntlin Athlin Å*, von Thiele Schwarz U. Multitasking in the emergency department: Does it affect the registered nurses perceptions of their everyday practice? Submitted to 1st Global Conference on Emergency Nursing and Trauma Care, Dublin, Ireland, Muntlin Athlin Å*, Farrokhnia N, von Thiele Schwarz U. Towards a more person-centred care in the emergency department: Introduction of a multi-professional teamwork intervention. Submitted to 1st Global Conference on Emergency Nursing and Trauma Care, Dublin, Ireland, Muntlin Athlin Å*, Farrokhnia N, von Thiele Schwarz, U. Implementation and evaluation of multi-professional teamwork in the emergency department: Is it worth it? Submitted to the 9th NRI-Conference, Bergen, Norway, 2014.

6 Publikationer I kamrat-granskade, vetenskapliga tidskrifter. 1. Muntlin Athlin Å, Farrokhnia N, von Thiele Schwarz U. Teamwork a way to improve patient perceptions of the quality of care in an emergency department: An intervention study with follow-up. Submitted for publicationsubmitted. 2. Muntlin Athlin A, von Thiele Schwarz U, Farrohknia N. Effects of multidisciplinary teamwork on lead times and patient flow in the emergency department: a longitudinal interventional cohort study. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2013;21(1): von Thiele Schwarz U, Hasson H, Muntlin Athlin Å. Perceived efficiency in the Emergency Department low throughput rates or having a lot to do? : Accepted for Publication in Arbete och Hälsa [Work and Health]. 4. Hvitfeldt Forsmark H, Muntlin Athlin Å, von Thiele Schwarz U. Nurses perceptions of multitasking in the emergency department: effective, fun and unproblematic (at least for me) a qualitative study.: Submitted for publication. 5. Ulhassan W, Westerlund H, Thoor J, Sandahl C, von Thiele Schwarz U. Does Lean implementation interact with group functioning? : Journal of Health Organization and Management; In press. 6. Mazzocato P, Forsberg HH, von Thiele Schwarz U. Team behaviors in emergency care: a qualitative study using behavior analysis of what makes team work. Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation & Emergency Medicine. 2011; Frykman M, Hasson H, Muntlin Athlin Å, von Thiele Schwarz U. Functions of behavior change interventions when implementing teamwork at an emergency department: a comparative case study. Submitted for publication Frykman M, von Thiele Schwarz U, Muntlin Athlin Å, Hasson H, Mazzocato P. Tentative title: Understanding sustainability of teamwork in emergency care. Manuscript in preparation. 9. Bergman D, von Thiele Schwarz U. Ledarskap och teamkompetens i hälso- och sjukvården. Forum för Health Policy; 2012.