Omsorgsnämnden Nybro kommun. År Ann-Britt Christensen Stina Bergström

Transkript

1 Omsorgsnämnden Nybro kommun År Ann-Britt Christensen Stina Bergström 1

2 Sammanfattning 2 Bakgrund 4 Övergripande mål 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt åtgärder som genomförts 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 7 Riskanalys 8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 8 Kvalitetsberättelse 9 Hantering av klagomål och synpunkter 11 Samverkan med patienter och närstående 11 Resultat och analys av resultat 11 Övergripande mål och strategier för kommande år 20 Vikten av att vårdgivaren omsorgsnämnden bedriver ett systematiskt patientsäkerhetsarbete har tydliggjorts och skärpts upp sedan Patientsäkerhetslagen trädde i kraft, januari I lagen framkommer också skyldigheten att dokumentera i en patientsäkerhetsberättelse hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits, vilka åtgärder som vidtagit och vilka resultat som uppnåtts. Förvaltningens ledningssystem bygger på SOSFS 2011:9 och hemsjukvården ska bedrivas genom att - All vård- och omsorg som bedrivs ska vara av god hygienisk standard och framtagna hygienrutiner ska följas. - Arbeta förebyggande inom områdena; läkemedel inklusive läkemedels fel i vårdens övergångar, fall, undernäring, trycksår och munhälsa vilket innebär att risker ska identifieras, bedömas och åtgärdas. - Aktivt och medvetet arbeta efter de fyra hörnstenarna vid vård vid livets slut; symtomkontroll, kontinuitet, kommunikation och fungerande team mellan patient, närstående och personal. - Aktivt och medvetet arbeta med rehabiliterande förhållningssätt. 2

3 Följande åtgärder ligger till grund för säkerhetsarbetet för 2015: Att följa upp resultatet av egenkontroll av följsamheten av basala hygienrutiner och repetera dessa i personalgrupperna. Att alla områden registrerar och följer upp riskbedömningarna och åtgärderna som ska utföras, i det nationella registret Senior Alert avseende vårdprevention av trycksår, undernäring, fall samt munhälsa. Att under 2015 öka antalet riskbedömningar. Att under 2015 minska antalet personer som befinner sig i risk. Att fortsätta arbeta med att minska användandet av de läkemedel som bedöms vara mindre lämpliga för äldre. Att tillsammans med landstinget förbättra arbetet utifrån palliativa registrets utdata. Att fortsätta att uppmuntra personal att rapportera avvikelser och att arbeta med förbättringsåtgärder utifrån avvikelserapporteringen. Att fortsätta utveckling av E-hälsa och dokumentationssystemet Procapita. Att se säkerhetsarbetet som förvaltningarnas helhetsansvar. När det gäller följsamheten av hygienrutiner och klädregler ses i enkätsvar, jämfört med föregående års enkät, att ett måttligt ökat antal svarande byter arbetskläder dagligen, trots att arbetsgivaren nu bekostar arbetskläder. Möjligheter till att byta om och tvätta arbetskläder på arbetsplatsen behöver förbättras på vissa arbetsställen. Antalet rapporterade fallolyckor har ökat något, och med detta ses också ett ökat antal mjukdelsskador men vi ser ingen större förändring i antalet frakturer. Antalet rapporterade läkemedelsavvikelse är något högre i år, och den mest förekommande anledningen till avvikelser är att man glömmer att överlämna läkemedel, men ingen person har kommit till skada. Bedömningar om risk för trycksår, undernäring och fall har inte registrerats i Senior alert. Arbetet med att ge personer i livets slutskede en god vård har förbättrats. Förslagsvis bör följande åtgärder även fortsättningsvis ligga till grund för säkerhetsarbetet för 2016 Att följa upp resultatet av egenkontroll av följsamheten av basala hygienrutiner och repetera dessa i personalgrupperna, med hjälp av framtagen film. Att alla områden registrerar och följer upp riskbedömningarna och åtgärderna som ska utföras, i det nationella registret Senior Alert. Att under 2016 erbjuda riskbedömningar till samtliga patien- 3

4 ter/omsorgstagare på särskilt boende. Att under 2016 minska antalet personer som befinner sig i risk. Att fortsätta arbeta med att minska användandet av de läkemedel som bedöms vara mindre lämpliga för äldre. Att tillsammans med landstinget förbättra arbetet utifrån palliativa registrets utdata. Att fortsätta att uppmuntra personal att rapportera avvikelser. Att fortsätta utveckling av E-hälsa och dokumentationssystemet Procapita. Att se säkerhetsarbetet som förvaltningarnas helhetsansvar, inte bara mål för hemsjukvården. Patientsäkerhetslagen(SFS 2010:659) syftar till att minska antalet skador och höja säkerheten. I lagen tydliggörs vårdgivarens skyldighet att bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete och att arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall. Enligt kapitel 3 10 ska vårdgivaren senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det skall framgå hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits och vilka resultat som uppnåtts. Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Förvaltningens ledningssystem bygger på SOSFS 2011:9 och de av nämndens mål 2015 som har varit relevanta för detta sammanhang har varit: - Omsorgsnämndens kunder ska känna sig trygga. - Omsorgsnämndens kunder ska uppleva att de är delaktiga i sin vård och omsorg. - Omsorgsnämndens kunder ska uppleva att de får ett gott bemötande. - Omsorgsnämndens verksamheter ska ha ett preventivt arbetssätt. 4

5 Omsorgsnämnden i Nybro kommun är vårdgivare och ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) upprätthålls. Nämnden ska fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen Verksamhetschefen i Nybro kommun, ska enligt hälso- och sjukvårdslagen(hsl) 29, svara för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården, samt främjar kostnadseffektivitet. Inom ramen för ledningssystemet SOSFS 2011:9 ska verksamhetschefen ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS) har enligt HSL 24, tillsammans med verksamhetschefen ansvar för att upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan utövar sitt ansvar genom att planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet i den årliga patientsäkerhetsberättelsen. I den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ansvar ingår att se till att författningsbestämmelser och andra regler är kända och följs, att det finns behövliga direktiv och instruktioner för verksamheten samt att personalen inom kommunens hälso- och sjukvård har den kompetens som behövs med hänsyn till de krav som ställs på verksamheten. Områdeschefer för äldreomsorg och hälso-och sjukvårdsverksamhet ansvarar för och leder arbetet så att mål, rutiner och riktlinjer som fastställts är väl kända i verksamheten samt att personal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälso- och sjukvårdsuppgifter och att medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal ansvarar för att hälso- och sjukvårdsarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet samt att inom ramen för verksamhetens ledningssystem medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. Avvikelserapporter, fallrapporter, synpunkter/klagomål samt lex Sarahoch lex Maria anmälningar är en grund för åtgärder och utveckling av kvalitet och patientsäkerhet samt registreringar i de nationella kvalitetsregistren Senior alert och Palliativa registret. Sammanställning av dessa görs årligen och delges ansvarig nämnd. Uppföljning av avvikelser/synpunkter/klagomål görs kontinuerligt av enhetschefer på varje arbetsplatsträff. 5

6 Enkätundersökning om Självskattning av följsamhet av hygienrutiner och klädregler är genomförd. Utifrån de fastställda målen har enstaka bedömningar åtgärder och uppföljningar av risk för fall, undernäring, trycksår gjorts i nationella kvalitetsregistret Senior alert. Registrering i palliativa registret, där samtliga hemsjukvårdspatienter som avlidit under 2015 ska ha registrerats, och där information om hur sista tiden i patientens liv har planerats i form av palliativa insatser såsom läkemedelsordinationer, munvård, symtomkontroll, trycksår, brytsamtal, närvaro av medmänniska osv. Enkät om följsamhet av basala hygienrutiner har skickats ut till omsorgsassistenter och legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Avvikelserapporteringar har gjorts enligt gällande rutin. Läkemedelsgenomgångar har genomförts enligt kommun-och landstings gemensamma riktlinjer. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal har frikopplat tid för att utveckla den digitala hälso- och sjukvårdsdokumentationen. NPÖ (sammanhållen journalföring, nationell patientöversikt) kan användas då legitimerad personal behöver komplettera informationsöverföringen från annan vårdgivare. Sjuksköterskor och arbetsterapeuter och sjukgymnaster deltar kontinuerligt i de utbildningstillfällen som anordnas av Landstinget och av KHS(Kommunal Hjälpmedel Samverkan i Kalmar län ), avseende medicinsk teknik, lyftteknik, hjälpmedel, nya metoder t.ex. i sårbehandling, cancervård, palliativ vård, osv Inom den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen finns utsedda sjuksköterskor att ansvara för olika områden såsom sårvård, läkemedel, palliativ vård, inkontinens, demens, nutrition, journaldokumentation och trycksårsprofylax. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster/fysioterapeuter ingår i olika länsgemensamma grupper avseende sortiment av hjälpmedel. 6

7 Läkemedelsgranskning och granskning av läkemedelsförråden gjordes i april 2015 De förbättringsförslag som framkom då har genomförts under Rutin för informationsöverföring mellan legitimerad personal och omsorgspersonal finns. Personal i omsorgsnära arbete får arbetskläder årligen av arbetsgivaren, för att kunna upprätthålla basala hygienrutiner. Syn-hörselinstruktör i Nybro Kommun, syncentralens och hörcentralens förlängda arm, utför många förebyggande insatser hos personer i den egna bostaden genom direkta åtgärder råd och tips samt förmedlar kontakt med syncentral och hörcentral i Kalmar. Rutiner, riktlinjer och olika dokument har reviderats och nya har tillkommit. Deltagande i projekt smida vårdkedjan med landstinget Länsgemensamt mellan kommuner och landstinget, digital informationsöverföring av utskrivningsklara patienter enligt Betalningsansvarslagen(BAL)och vårdplaneringar via Cosmic Link. Länsgemensamt avvikelserapporteringssystem mellan kommuner och Landstinget i rapporteringssystemet LISA. Länsgemensam rutin mellan kommuner och landstinget för läkemedelsgenomgång. Länsgemensam rutin mellan kommuner och landsting för Dosexpedierade läkemedel. Länsgemensamt arbete mellan kommuner och landsting för att minska användningen av mindre lämpliga läkemedel till äldre. Medverkan av Mas som representerar länets kommuner i landstingets läkemedelskommitté. Länsgemensam rutin mellan kommuner och landstinget för övergripande riktlinjer kring egenvård. 7

8 Länsgemensam rutin mellan kommuner och landstinget för omhändertagande av patienter som drabbats av stroke. Länsgemensam hjälpmedelsverksamhet för länets kommuner(khs) är väl inarbetad och utmärkt fungerande. Regelbundna samverkansmöten mellan Kommuner och landstinget på flera olika plan såsom mellan Hälsocentralens representanter och kommunen, mellan Primärvård-sjukhus-och kommunledning, länsgrupp rehab efter hjälpmedelsövertagandet, mellan primärvårds rehab och kommunerna, samt att länets Masar och chefer för Hälso- och sjukvårdspersonal har regelbundna möten. Slutligen finns sedan några år tillbaka den länsgemensamma ledningsgruppen för ledning samverkan som representeras av förvaltningschefer i länet. Enhetschefer, biståndshandläggare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster/fysioterapeuter, omsorgsassistenter träffas i respektive områden för planering kring den enskilde/ patienten och diskussioner kring olika frågor och förhållningssätt. Fastställda rutiner finns i ledningssystemet, som säkerställer hur kontakter, samverkan, rapportering osv ska gå tillväga. Fortlöpande ska det göras bedömningar om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra skada/fara eller risk för skada/ fara. Detta ska ske genom tvärprofessionellt arbete, statistik, riskanalyser inom olika områden. Riskbedömningar görs enligt vedertagna bedömningsinstrument avseende fall, trycksår, undernäring och munhälsa. Delegationsordning avseende Anmälningsskyldighet till Inspektionen för vård och omsorg enligt Patientsäkerhetslagen kap där ansvarig nämnd delegerar till Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) att till Inspektionen för Vård och omsorg(ivo)anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada eller annan allvarlig skada än vårdskada, och ansvarig nämnd delegerar till verksamhetschefen enligt HSL 29 att till Inspektionen för vård och omsorg anmäla om det finns skälig anledning att befara att en person, som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och som är verksam eller har varit verksam hos vårdgivaren, kan utgöra en fara för patientsäkerheten. 8

9 Rutin för avvikelsehantering och rapportering internt i kommunen och mellan vårdgivare, finns i ledningssystemet. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla säkra verksamhetens kvalitet (SOSFS 2011:9 3 kap. 1 ). Årligen bör det arbete som pågått för att utveckla och säkra kvaliteten dokumenteras i en kvalitetsberättelse (SOSFS 2011:9 7 kap. 1 ). Nedan beskrivs hur förvaltningen har arbetat med de områden föreskriften innefattar. Under 2015 har arbetet påbörjats med att kartlägga verksamhetens processer och rutiner i syfte att säkra att verksamheten uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter. Följande processer började att kartläggas under året: Utföra rehabilitering, handlägga och besluta om ansökan om bistånd, avvikelse SoL och HSL. Arbetet med dessa processer fortsätter under De processer som ska börja kartläggas är: ge vård och omsorg i särskilt ge vård och omsorg i ordinärt utföra hemsjukvård, genomföra synoch hörselservice. Nybro kommun har under 2015 köpt in ett IT-stöd för att kunna visualisera processerna och göra dem tillgängliga för alla medarbetare. IT-stödet beräknas vara i full drift till sommaren Under 2015 har en process för avvikelserapportering tagits fram. I arbetet har det tagits fram ny blankett, rutin och checklistor för hur avvikelser ska analyseras och åtgärdas på ett systematiskt tillvägagångssätt. Det har även under 2015 tagits fram en modell för hur och när förvaltningens chefer ska analysera resultat från nationella jämförelser och vidta åtgärder. Detta görs inom ramen för förvaltningens mål- och resultatstyrning. I förvaltningens verksamhetsplan beskrivs förvaltningens modell för systematiskt förbättringsarbete: 9

10 Modellen ska följas t ex när ett förbättringsarbete planeras bland annat utifrån resultat i nationella jämförelser. Förvaltningsledningen och stödfunktioner genomförde under utbildningen Leda för Resultat (LfR). Inom ramen för utbildningen genomfördes ett projekt för att förbättra personalkontinuitet inom ett av förvaltningens hemtjänstområden. Förbättringsprojektet genomfördes av ett förbättringsteam som bestod av omsorgsassistenter som arbetar i hemtjänstområdet. Enligt den nya process för avvikelsehantering som tagits fram ska personalen göras delaktiga i analys och planering av åtgärder till följd av avvikelser. Kommande år ska även chefer göra personalen delaktiga i analys och planering av åtgärder till följd av resultatet i nationella jämförelser. Dokumentation av förvaltningens processer har påbörjats under Arbetet kommer att fortsätta under 2016 i det IT-stöd som kommunen köpt in. Resultat och analys av avvikelser, nationella jämförelser görs i IT-stödet Stratsys. Kvalitetsberättelsen kommer över tid att utvecklas och utgöra en del av dokumentationen. 10

11 Rutin för hantering av klagomål och synpunkter finns i ledningssystemet. Under 2015 inkom 15 rapporter enligt Lex Sarah Inga klagomål via patientnämnd har inkommit under Under 2015 har ingen utredning av händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada rapporterats till IVO Ett Informationshäfte är utarbetat med samlad information om kommunens hälso- och sjukvård. Där finns hänvisningar till hur patienter och närstående lämnar klagomål och anmälan till kommunen, patientnämnden och socialstyrelsen. Lämnas ut till hemsjukvårdspatienter och personer med hjälpmedels- och/eller rehab insatser. Under 2015 har följsamhet av hygienrutiner och klädregler mätts med hjälp av enkätundersökning som skickats till samtliga omsorgsassistenter sjuksköterskor arbetsterapeuter och sjukgymnaster/fysioterapeuter Svarsfrekvens på 53 % ger en fingervisning om att man som personal har kunskap om vad basala hygienrutiner innebär och att de ska följas, men att det ändå brister i följsamheten på punkter såsom att inte bära smycken eller armbandsklocka, att sprita FÖRE omsorgsnära arbete, att använda förkläde eller att byta arbetskläder dagligen. De basala hygienrutinerna och dess innebörd ska tas upp i introduktion men även som repetition på varje arbetsplats. Det är inte tillräckligt att förlita sig på att sjuksköterskorna går igenom rutinerna vid läkemedelsdelegeringen, eftersom inte alla anställda berörs av denna information. Den nya författningen SOSFS 2015:10 om basal hygien i vård och omsorg gäller verksamheter som omfattas av HSL, SoL och LSS från 1 januari Sammanställning av enkäterna finns tillgängliga för Omsorgsförvaltningen på G-katalogen 11

12 Tabell 1. Följsamhet hygienrutiner och klädregler ÅR Antal egenkontroller Desinfektion före 83 % 83 % 90 % 87 % Desinfektion efter 99 % 99 % 100 % 99 % Användning av handskar 99 % 99 % 99 % 96 % Användning av förkläde 83 % 82 % 79 % 64 % Bär kortärmad överdel 92 % 90 % 97 % 96 % Utan ring klocka smycke 75 % 83 % 88 % 81 % Uppsatt eller kort hår 98 % 96 % 93 % 94 % Korta naglar utan lack eller konstgjorda naglar Byter arbetskläder dagligen 95 % 96 % 81 % 86 % 57 % 52 % 73 % 64 % Fall, trycksår och undernäring är tre högt prioriterade kvalitetsindikatorer enligt Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting samt överenskommelse mellan Landstinget i Kalmar och länets samtliga kommuner. Nationellt framtagna riskbedömningsinstrument 1 används i det förebyggande vård- och omsorgsarbete med målet att i tidigt skede identifiera riskpatienter och snabbt sätta in åtgärder inom dessa områden. Genomförda riskbedömningar registreras i det nationella kvalitetsregistret Senior Alert. Rutin för ett vårdpreventivt arbetssätt är framtaget för omsorg och hemsjukvård. Införandet av ett vårdpreventivt arbetssätt och tillämpningen av riskbedömningsinstrument är en process som pågår. Antal registrerade riskbedömningar inom trycksår, undernäring, munhälsa och fall i Senior Alert var 2012 totalt 75 och ökade till 1 Riskbedömningsinstrument: Nortonskala (trycksår), MNA (undernäring) och Downton Fall Index (fall) 12

13 201 under 2013 och under 2014 har 245 personer fått en riskbedömning. Nästan alla visar risk för en eller flera indikatorer. Under 2015 har endast ett fåtal registreringar gjorts i Senior alert. Arbetet med att analysera patienters risk samt åtgärder och uppföljning har gjorts med dokumentation i patientens journal i procapita, men verksamhetssystemet medger inte att statistik kan tas ut därifrån, och är därmed inte mätbart. Tabell 2. Bedömningar av fallrisk, trycksårsrisk och risk för undernäring Bedömningar Totalt antal senioralertbedömningar Fallrapporteringen visar att under 2015 har 1333 fall rapporterats, och av dessa har 5 personer drabbats av benbrott och 186 fått andra skador såsom sårskador som behövt plåstras om, några har fått sys eller tejpats, blåmärke och/eller smärta. Antalet fall rapporteras via manuellt avvikelsesystem, se tabell 3 och tabell 4. Ser vi till de redovisade åren så är antalet fall ganska konstant. Notera att antalet rapporterade fall under 2015 har ökat nattetid i både särskilt och ordinärt boende. Tabell 3. Antal rapporterade fall i ordinärt och särskilt boende under dag, kväll och natt År Ordinärt dag Ordinärt kväll Ordinärt natt Särskilt dag Särskilt kväll Särskilt natt Totalt antal fall

14 Tabell 4. Antal frakturer, mindre synlig skada eller ingen synlig skada År Ordinärt frakturer Särskilt frakturer Totalt Ordinärt mindre synlig skada Ordinärt ingen synlig skada Särskilt mindre synlig skada Särskilt ingen synlig skada Läkemedel Inom hemsjukvården ska den enskilde, i första hand, själv ansvara för sina läkemedel. När förskrivaren av läkemedel har bedömt att patienten inte klarar av att själv hantera sina läkemedel övertas ansvaret av sjuksköterska 2. Sjuksköterska kan delegera läkemedelsöverlämnande till omsorgsassistenter, efter utbildning, kunskapskontroll och enligt fastställda rutiner. För att varje omsorgsassistent som ska ta emot delegerade arbetsuppgifter, och därmed betraktas som hälso- och sjukvårdpersonal när dessa arbetsupp-gifter utförs, ska kunna utföra arbetet på ett patientsäkert sätt, är det nödvändigt att tillräcklig tid för detta avsätts. Målet med säker läkemedelshantering är att rätt läkemedel, ges till rätt person, på rätt sätt, i rätt dos, vid rätt tidpunkt. Enligt rutin för avvikelserapportering ska den som upptäcker fel i hanteringen rapportera detta omgående. Antalet rapporterade läkemedelsavvikelser inom äldreomsorgen under 2015 är något högre sedan föregående år (inom parentes). Avvikelserna gäller främst utebliven medicin men även dubbel dos har getts. Händelser med oklarheter i ordinationer, missförstånd i informationsöverföring har också hänt, men ingen läkemedelsavvikelse har bedömts vara av sådan allvarlig karaktär att det föranlett Lex Maria anmälan. 2 SOSFS 2000:1 allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvård Kap

15 Tabell 5. Antalet läkemedelsavvikelse Sammanställning antalet avvikelser Äldreomsorg Läkemedelsgenomgångar görs systematiskt, länsgemensam rutin fungerar väl. Läkemedels fel i vårdens övergångar förekommer varje vecka. Problemet visar sig främst då patienten skrivs ut från sjukhuset, patientens läkemedelslista stämmer då inte överens med dosrecept och vice versa. Sjuksköterskan får ägna stor del av sin tid till att bevaka och korrigera så att patientens läkemedelslistor är aktuella och korrekta. Ett länsövergripande arbete mellan kommunerna och landstinget pågår för att komma tillrätta med dessa fel, men även nationellt arbetas med informationsöverföringsproblematiken mellan huvudmän. 15

16 Arbetet med den palliativa vården har under 2015 bedrivits så att några av registermålen är uppnådda och andra är nära. Ett utmärkt arbete med att ge en god vård i livets slut görs tillsammans av alla professioner i förvaltningen. Tabell 6. Palliativregistret Indikator Registermål% antal dödsfall (förväntade) Eftersamtal erbjudet till ,9 71,6 65,4 närstående Läkarinformation till ,6 60,5 61,7 patienten Uppfyllt önskemål om ,2 49,4 39,5 dödsplats 90 90,2 84,0 90,1 Avliden utan trycksår Mänsklig närvaro i 90 96,1 96,3 92,6 dödsögonblicket Utförd validerad smärtskattning ,2 58,0 58, ,7 75,3 81,8 Lindrad från smärta ,4 81,5 92,2 Lindrad från illamående ,2 70,4 77,9 Lindrad från ångest Lindrad från rosslig ,2 82,7 74,0 andning ,7 71,6 Läkarinformation till 79,2 närstående Munhälsa bedömd ,9 76,5 82,7 16

17 Uppdraget att arbeta för att sprida ett hälsofrämjande/rehabiliterande förhållningssätt i hela förvaltningen gäller fortlöpande. SOSFS 2012:3 Värdegrunden i socialtjänstens omsorg om äldre förtydligar socialtjänstens skyldighet att personalen ska ge den äldre personen stöd i att upprätthålla sitt oberoende, t.ex. genom att tillämpa ett funktionsbevarande och rehabiliterande arbetssätt. Här har arbetsterapeuter och sjukgymnaster/fysioterapeuter en roll som handledare, men det kan inte nog poängteras, att för att nå framgång gäller det all personal. Att som omsorgstagare/patient få möjlighet att vara aktiv och delaktig, ta vara på de förmågor man har, kan återfå eller utveckla bör vara en självklarhet i verksamheten och har utvecklingspotential. Omsorgsförvaltningen arbetar med att utreda och handlägga lex Sarahrapporter som inkommit till förvaltningen. Nedan följer en sammanställning över hur många lex Sarah-rapporter som inkommit totalt och i respektive område samt fördelat efter typ av missförhållande. Syftet med denna sammanställning är att ge en överblick av hur många och vilka typer av lex Sarah-rapporter som inkommit och med bland annat denna som grund kan förvaltningen arbeta vidare med kvalitetsarbetet inom vård- och omsorg. Det har under 2015 totalt inkommit 15 lex Sarah-anmälningar till omsorgsförvaltningen. Per område/enhet Tabell 1. Tabellen nedan visar hur många anmälningar som har inkommit per område/enhet. 17

18 Anmälningarna har kategoriserats efter indelning av typ av missförhållande enligt följande: Tabell 2. 18

19 * Brister av annat slag kan vara larm som inte fungerat, och störande beteende från, eller mellan, boende. ** Brister i omsorg kan till exempel vara brister i hantering av trygghetslarm, uteblivna insatser, brister vid användning av hjälpmedel, brister i informationen. Vanliga åtgärder i samband med Lex Sarah-rapporter kan vara skriftlig varning, samtal med anställd/- och arbetsgrupp och berörd, polisanmälan uppmuntras alltid vid misstanke om stöld, utbildning/information, handledning, ändrade arbetsrutiner, förbättringar i samarbete mellan olika enheter/team. Omsorgsförvaltningen kommer att följa upp statistiken och använda den förvaltningsövergripande som lärande dokument i områden och enheter och vidta eventuella åtgärder som ett led i det löpande förbättringsarbetet. Under 2015 inkom sju synpunkter och klagomål, varav en av positiv karaktär. Syftet med denna sammanställning är, i likhet med Lex Sarah, att ge en överblick av hur många och vilka typer av synpunkter och klagomål som inkommit och med bland annat detta som grund arbeta vidare med kvalitetsarbetet inom vård- och omsorg. Typ av ärende Positivt Negativt Störande trafik vid Strandvägen X Nyttjande av kommunbil i Alsterbro X Anhörigs oro över annan boendes beteende X Hemtjänst och matdistribution håller för hög hastighet i Alsterbro X Fler platser på demensboende X Fixartjänsten X Kvaliteten på maten X 19

20 Strategi Organisationen bygger på att personal har kunskap, kompetens och erfarenhet. Kunskapsbaserad organisation ger oss också insikten om att det alltid kommer finnas personal som begår misstag. Patientsäkerhetsarbete måste därför bedrivas i ett systemperspektiv och förebyggande. Patientsäkerhetsarbete är inte ett arbete för en personal eller en yrkeskår utan alla i omsorgsförvaltningen (politiker, ledning, vård- och omsorgspersonal) har skyldighet att be-driva systematiskt patientsäkerhetsarbete för att förebygga och förhindra att patienten drabbas av vårdskada. En grundläggande regel är att vårdskada kan undvikas genom högre kompetens hos personal, annan teknik och bättre rutiner. Patientsäkerhetsarbete bygger med andra ord på den säkerhetskultur som finns i en organisation. Ledningens och medarbetarnas riskmedvetenhet som visar sig i inställning, beteende och viljan att rapportera. Enligt SKL kan patientsäkerhetskulturen mätas 3. En sådan mätning syftar dels till att öka insikten om förutsättningarna hos medarbetare, ledning och politiker. Dels att finna styrkor och svagheter i patientsäkerhetskulturen och därmed tydliggöra angelägna förbättringsområden. I samtal med Områdeschefer, enhetschefer och sjuksköterskor framkommer att avvikelser återkopplas på förekommande personalmöten. Förvaltningens ledningssystem bygger på SOSFS 2011:9. För 2016 har omsorgsnämnden antagit omformulerade mål för verksamheten som även hemsjukvården ska arbeta för att uppnå. Dessa är: - Omsorgsnämndens kunder ska leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. - Omsorgsnämndens kunder ska uppleva att de kan leva och bo självständigt. - Omsorgsnämndens kunder ska känna sig trygga med sina vårdoch omsorgsinsatser. - Omsorgsnämndens kunder ska uppleva att de har en aktiv och meningsfull tillvaro som främjar hälsan. - Omsorgsnämndens kunder ska kunna välja när och hur stöd, hjälp och service ska ges. 3 Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). (2009). Att mäta patientsäkerhetskulturen. Handbok för patientsäkerhetsarbete. 20

21 Förslagsvis bör följande åtgärder även fortsättningsvis ligga till grund för säkerhetsarbetet för 2016 Att följa upp resultatet av egenkontroll av följsamheten av basala hygienrutiner och repetera dessa i personalgrupperna Att alla områden registrerar och följer upp riskbedömningarna och åtgärderna som ska utföras, i det nationella registret Senior Alert. Att under 2016 erbjuda riskbedömningar till samtliga patienter/omsorgstagare på särskilt boende. Att under 2016 minska antalet personer som befinner sig i risk. Att fortsätta arbeta med att minska användandet av de läkemedel som bedöms vara mindre lämpliga för äldre. Att tillsammans med landstinget förbättra arbetet utifrån palliativa registrets utdata. Att fortsätta att uppmuntra personal att rapportera avvikelser. Att fortsätta utveckling av E-hälsa och dokumentationssystemet Procapita. Att se säkerhetsarbetet som förvaltningarnas helhetsansvar, inte bara mål för hemsjukvården. Nybro Ann-Britt Christensen, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Stina Bergström Utvecklingsstrateg 21