Patientsäkerhetsberättelse Individ-och familjenämnden Nybro kommun

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse Individ-och familjenämnden Nybro kommun År Ann-Britt Christensen 1

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Bakgrund 4 Övergripande mål 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 7 Samverkan för att förebygga vårdskador 8 Riskanalys 9 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 10 Hantering av klagomål och synpunkter 10 Samverkan med patienter och närstående 10 Resultat och analys av resultat 10 Övergripande mål och strategier för kommande år 14 Vikten av att vårdgivaren individ- och familjenämnden bedriver ett systematiskt patientsäkerhetsarbete har tydliggjorts och skärpts upp sedan Patientsäkerhetslagen trädde i kraft, januari I lagen framkommer också skyldigheten att dokumentera i en patientsäkerhetsberättelse hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits, vilka åtgärder som vidtagit och vilka resultat som uppnåtts. Förvaltningens ledningssystem bygger på SOSFS 2011:9 och hemsjukvården ska bedrivas genom att - All vård- och omsorg som bedrivs ska vara av god hygienisk standard och framtagna hygienrutiner ska följas. - Arbeta förebyggande inom områdena; läkemedel inklusive läkemedels fel i vårdens övergångar, fall, undernäring, trycksår och munhälsa vilket innebär att risker ska identifieras, bedömas och åtgärdas. - Aktivt och medvetet arbeta efter de fyra hörnstenarna vid vård vid livets slut; symtomkontroll, kontinuitet, kommunikation och fungerande team mellan patient, närstående och personal. - Aktivt och medvetet arbeta med rehabiliterande förhållningssätt. 2

3 Följande åtgärder ligger till grund för säkerhetsarbetet för 2015: Att följa upp resultatet av egenkontroll av följsamheten av basala hygienrutiner och repetera dessa i personalgrupperna. Att alla områden registrerar och följer upp riskbedömningarna och åtgärderna som ska utföras, i det nationella registret Senior Alert avseende vårdprevention av trycksår, undernäring, fall samt munhälsa. Att under 2015 öka antalet riskbedömningar. Att under 2015 minska antalet personer som befinner sig i risk. Att fortsätta arbeta med att minska användandet av de läkemedel som bedöms vara mindre lämpliga för äldre. Att tillsammans med landstinget förbättra arbetet utifrån palliativa registrets utdata. Att fortsätta att uppmuntra personal att rapportera avvikelser och att arbeta med förbättringsåtgärder utifrån avvikelserapporteringen. Att fortsätta utveckling av E-hälsa och dokumentationssystemet Procapita. Att se säkerhetsarbetet som förvaltningarnas helhetsansvar. Följsamheten av hygienrutiner och klädregler har under 2015 inte följts upp. En ny författning Basal hygien i vård och omsorg 2015:10 trädde i kraft 1 januari 2016 Den ska tillämpas i verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen vid genomförande av insatser som har beviljats och avser hemtjänst i ordinärt boende och på särskilt boende samt i verksamhet som omfattas av lagen om stöd och servicetill vissa funktionshindrade, vid genomförande av insatsen bostad med särskild service enligt 9 8 eller 9 LSS. Författningen säger att förutom att handhygien och skyddsutrustning ska användas i omsorgsnära arbete, ska personal också ha arbetskläder som ska bytas dagligen och tvättas i 60 grader. Möjligheter till att byta om och tvätta arbetskläder på arbetsplatsen ska finnas. Registrerade riskbedömningar inom trycksår, undernäring, munhälsa och fall i Senior Alert var 2015 totalt 9 st. Nästan alla visar risk för en eller flera indikatorer. Fallrapporteringen visar att under 2015 har 60 fall rapporterats, och av dessa har 2 personer drabbats av benbrott och 8 fått andra skador såsom sårskador som behövt plåstras om, några har fått sys eller tejpats, blåmärke och/eller smärta. Antalet inrapporterade fall har minskat. 2 personer har fallit 16 resp. 11 ggr Antalet rapporterade läkemedelsavvikelser inom LSS/Socialpsykiatri under 2015 är oförändrat sedan föregående år. Inom LSS/socialpsykiatrin var de rapporterade läkemedelsavvikelserna 3

4 100 st. Avvikelserna gäller främst utebliven medicin men även dubbel dos har getts. Händelser med oklarheter i ordinationer, missförstånd i informationsöverföring har också hänt, men ingen läkemedelsavvikelse har bedömts vara av sådan allvarlig karaktär att det föranlett Lex Maria anmälan. Arbetet med att ge personer i livets slutskede en god vård har förbättrats. Följande åtgärder föreslås ligga till grund för säkerhetsarbetet för 2016 Att följa upp följsamheten av basala hygienrutiner och repetera dessa i personalgrupperna. Att registrera och följa upp riskbedömningarna och åtgärderna som ska utföras, i det nationella registret Senior Alert. Att under 2016 öka antalet riskbedömningar Att under 2016 minska antalet personer som befinner sig i risk Att fortsätta arbeta med årliga läkemedelsgenomgångar Att tillsammans med landstinget fortsätta arbetet med god palliativ vård i livets slut. Att fortsätta förbättringsarbetet genom avvikelserapportering. Att fortsätta utveckling av E-hälsa och dokumentationssystemet Procapita. Att se säkerhetsarbetet som förvaltningarnas helhetsansvar, inte bara mål för hemsjukvården Att utveckla arbetet med ett habiliterande synsätt. Att hitta nya vägar t.ex. genom hälsoinspiratörerna på förvaltningen för att kunna jobba mer hälsofrämjande. BAKGRUND Patientsäkerhetslagen(SFS 2010:659) trädde i kraft 1 januari Syftet med lagen är att minska antalet skador och höja säkerheten. I lagen tydliggörs vårdgivarens skyldighet att bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete och att arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall. Enligt kapitel 3 10 ska vårdgivaren senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det skall framgå hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder 4

5 som vidtagits och vilka resultat som uppnåtts. Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. ÖVERGRIPANDE MÅL Individ- och familjeförvaltningen har i sin organisation ett antal sjuksköterskor som ansvarar för hemsjukvård i LSS-verksamheten. Sjuksköterskorna samverkar kvällar, helger och nätter med omsorgsförvaltningens sjuksköterskor, och arbetar utifrån gemensamma fastställda rutiner och riktlinjer. Omsorgsförvaltningens arbetsterapeuter och sjukgymnaster utför insatser för LSS-verksamheten i Individ och familjeförvaltningen. Denna organisation fastställdes 1 januari års mål antagna av individ och familjenämnden den 21 april Förvaltningens ledningssystem bygger på SOSFS 2011:9 och målen har under 2015 varit följande: Att följa upp följsamheten av basala hygienrutiner och repetera dessa i personalgrupperna. Att registrera och följa upp riskbedömningarna och åtgärderna som ska utföras, i det nationella registret Senior Alert. Att under 2015 öka antalet riskbedömningar. Att under 2015 minska antalet personer som befinner sig i risk. Att fortsätta arbeta med att minska användandet av de läkemedel som bedöms vara mindre lämpliga för äldre. Att tillsammans med landstinget fortsätta arbetet med god palliativ vård i livets slut. Att fortsätta att uppmuntra personal att rapportera avvikelser. Att fortsätta utveckling av E-hälsa och dokumentationssystemet Procapita. Att se säkerhetsarbetet som förvaltningarnas helhetsansvar, inte bara mål för hemsjukvården. ORGANISATORISKT ANSVAR FÖR SÄKERHETSARBETET Individ och familjenämnden i Nybro kommun är vårdgivare och ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) upprätthålls. Nämnden ska fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen 5

6 Verksamhetschef i Nybro kommun, ska enligt hälso- och sjukvårdslagen(hsl) 29, svara för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården, samt främjar kostnadseffektivitet. Inom ramen för ledningssystemet SOSFS 2011:9 ska verksamhetschefen ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS) har enligt HSL 24, tillsammans med verksamhetschefen ansvar för att upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan utövar sitt ansvar genom att planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet i den årliga patientsäkerhetsberättelsen. I den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ansvar ingår att se till att författningsbestämmelser och andra regler är kända och följs, att det finns behövliga direktiv och instruktioner för verksamheten samt att personalen inom kommunens hälso- och sjukvård har den kompetens som behövs med hänsyn till de krav som ställs på verksamheten. Verksamhetschef för LSS och hälso-och sjukvårdsverksamhet ansvarar för och leder arbetet så att mål, rutiner och riktlinjer som fastställts är väl kända i verksamheten samt att personal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälso- och sjukvårdsuppgifter och att medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal ansvarar för att hälso- och sjukvårdsarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet samt att inom ramen för verksamhetens ledningssystem medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. STRUKTUR FÖR UPPFÖLJNING UTVÄRDERING Avvikelserapporter, fallrapporter, synpunkter/klagomål samt lex Sarahoch lex Maria anmälningar är en grund för åtgärder och utveckling av kvalitet och patientsäkerhet samt registreringar i de nationella kvalitetsregistren Senior alert och Palliativa registret, Sammanställning av dessa görs årligen och delges ansvarig nämnd. Uppföljning av avvikelser/synpunkter/klagomål görs kontinuerligt av enhetschefer på varje arbetsplatsträff. 6

7 HUR PATIENTSÄKERHETSARBETE HAR BEDRIVITS SAMT VILKA ÅTGÄRDER SOM GENOMFÖRTS FÖR ÖKAD PATI- ENTSÄKERHET Individ och familjenämndens sjuksköterskor ingår i samverkan med omsorgsförvaltningens hälso- och sjukvårdspersonal. Målen för hemsjukvård är satta av individ- och familjeförvaltningen för Utifrån de fastställda målen har bedömningar åtgärder och uppföljningar av risk för fall, undernäring, trycksår gjorts i nationella kvalitetsregistret Senior alert. Registrering i palliativa registret, där samtliga hemsjukvårdspatienter som avlidit under 2015 ska ha registrerats, och där information om hur sista tiden i patientens liv har planerats i form av palliativa insatser såsom läkemedelsordinationer, munvård, symtomkontroll, trycksår, brytsamtal, närvaro av medmänniska osv. Avvikelserapporteringar har gjorts enligt gällande rutin. Läkemedelsgenomgångar har genomförts enligt kommun-och landstings gemensamma riktlinjer. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal har frikopplat tid för att utveckla den digitala hälso- och sjukvårdsdokumentationen. NPÖ (sammanhållen journalföring, nationell patientöversikt) kan användas då legitimerad personal behöver komplettera informationsöverföringen från annan vårdgivare. Arbetet med att införa mobila lösningar för dokumentation pågår. Sjuksköterskor och arbetsterapeuter och sjukgymnaster deltar kontinuerligt i de utbildningstillfällen som anordnas av Landstinget och av KHS(Kommunal Hjälpmedel Samverkan i Kalmar län ), avseende medicinsk teknik, lyftteknik, hjälpmedel, nya metoder t.ex. i sårbehandling, cancervård, palliativ vård, osv Sjuksköterskor i individ och familjeförvaltningen har deltagit i utbildning i bemötande av personer med ADHD Även legitimerad personal arbetar med habilitering, utifrån varje omsorgstagare/patients förmågor och behov. Inom Hälso- och sjukvårdspersonalen finns utsedda sjuksköterskor att ansvara för olika områden såsom sårvård, läkemedel, palliativ vård, inkontinens, demens, nutrition, journaldoku- 7

8 mentation och trycksårsprofylax. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster ingår i olika länsgemensamma grupper avseende sortiment av hjälpmedel. Läkemedelsgranskning och granskning av läkemedelsförråden gjordes i april 2015 De förbättringsförslag som framkom då har genomförts under Rutin för informationsöverföring mellan legitimerad personal och omsorgspersonal finns Syn-hörselinstruktör i Nybro Kommun, syncentralens och hörcentralens förlängda arm, utför många förebyggande insatser hos personer i den egna bostaden genom direkta åtgärder råd och tips samt förmedlar kontakt med syncentral och hörcentral i Kalmar Rutiner, riktlinjer och olika dokument har reviderats och nya har tillkommit SAMVERKAN FÖR ATT FÖREBYGGA VÅRDSKADOR Deltagande i projekt smida vårdkedjan med landstinget Länsgemensamt mellan kommuner och landstinget, digital informationsöverföring av utskrivningsklara patienter enligt Betalningsansvarslagen(BAL)och vårdplaneringar via Cosmic Link Länsgemensamt avvikelserapporteringssystem mellan kommuner och Landstinget i rapporteringssystemet LISA Länsgemensam rutin mellan kommuner och landstinget för läkemedelsgenomgång. Länsgemensam rutin mellan kommuner och landsting för Dosexpedierade läkemedel. Länsgemensamt arbete mellan kommuner och landsting för att minska användningen av mindre lämpliga läkemedel till äldre, enligt SKLs satsning. Medverkan av Mas som representerar länets kommuner i landstingets läkemedelskommitté. Länsgemensam rutin mellan kommuner och landstinget för övergripande riktlinjer kring egenvård. 8

9 Länsgemensam rutin mellan kommuner och landstinget för omhändertagande av patienter som drabbats av stroke, diabetes m fl. Länsgemensam hjälpmedelsverksamhet för länets kommuner(khs) är väl inarbetad och utmärkt fungerande Regelbundna samverkansmöten mellan Kommuner och landstinget på flera olika plan såsom mellan Hälsocentralens representanter och kommunen, mellan Primärvård-sjukhus och kommunledning, länsgrupp rehab efter hjälpmedelsövertagandet, mellan primärvårds rehab och kommunerna, samt att länets Masar och chefer för Hälso- och sjukvårdspersonal har regelbundna möten. Enhetschefer, biståndshandläggare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster/fysioterapeuter, omsorgsassistenter/personliga assistenter träffas kring individen vid behov för diskussioner kring olika frågor och förhållningssätt. Fastställda rutiner finns i ledningssystemet, som säkerställer hur kontakter, samverkan, rapportering osv ska gå tillväga. RISKANALYS Fortlöpande ska det göras bedömningar om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra skada/fara eller risk för skada/ fara. Detta ska ske genom tvärprofessionellt arbete, statistik, riskanalyser inom olika områden. Riskbedömningar görs enligt vedertagna bedömningsinstrument avseende fall, trycksår, undernäring och munhälsa. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONALENS RAPPORTE- RINGSSKYLDIGHET Delegationsordning avseende Anmälningsskyldighet till Inspektionen för vård och omsorg enligt Patientsäkerhetslagen kap där ansvarig nämnd delegerar till Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) att till Inspektionen för Vård och omsorg(ivo)anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada eller annan allvarlig skada än vårdskada, och ansvarig nämnd delegerar till verksamhetschefen 9

10 enligt HSL 29 att till Inspektionen för vård och omsorg anmäla om det finns skälig anledning att befara att en person, som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och som är verksam eller har varit verksam hos vårdgivaren, kan utgöra en fara för patientsäkerheten. Rutin för avvikelsehantering och rapportering internt i kommunen och mellan vårdgivare, finns i ledningssystemet. HANTERING AV KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER Rutin för hantering av klagomål och synpunkter finns i ledningssystemet. Inga klagomål via patientnämnd har inkommit under Ingen händelse enligt Lex Maria har rapporterats till IVO. SAMVERKAN MED PATIENTER OCH NÄRSTÅENDE Ett Informationshäfte är utarbetat med samlad information om kommunens hälso- och sjukvård. Där finns hänvisningar till hur patienter och närstående lämnar klagomål och anmälan till kommunen, patientnämnden och socialstyrelsen. Lämnas ut till hemsjukvårdspatienter och personer med hjälpmedels- och/eller rehab insatser. RESULTAT OCH ANALYS AV RESULTAT Mål Att registrera och följa upp riskbedömningarna och åtgärderna som ska utföras, i det nationella registret Senior Alert. Att under 2015 öka antalet riskbedömningar Att under 2015 minska antalet personer som befinner sig i risk Att fortsätta arbeta med att minska användandet av de läkemedel som bedöms vara mindre lämpliga för äldre Att tillsammans med landstinget fortsätta arbetet med god palliativ vård i livets slut Att fortsätta att uppmuntra personal att rapportera avvikelser Att fortsätta utveckling av E-hälsa och dokumentationssystemet Procapita Att se säkerhetsarbetet som förvaltningarnas helhetsansvar, inte bara mål för hemsjukvården 10

11 Fall, trycksår och undernäring är tre högt prioriterade kvalitetsindikatorer enligt Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting samt överenskommelse mellan Landstinget i Kalmar och länets samtliga kommuner. Nationella framtagna riskbedömningsinstrument 1 används i det förebyggande vård- och omsorgsarbete med målet att i tidigt skede identifiera riskpatienter och snabbt sätta in åtgärder inom dessa tre områden. Genomförda riskbedömningar registreras i det nationella kvalitetsregistret Senior Alert. Rutin för ett vårdpreventivt arbetssätt är framtaget för omsorg och hemsjukvård. Införandet av ett vårdpreventivt arbetssätt och tillämpningen av riskbedömningsinstrument är en process som pågår. Riskbedömningar görs på personer i alla åldrar. Antal registrerade riskbedömningar inom trycksår, undernäring, munhälsa och fall i Senior Alert var 2015 totalt 9 st. Nästan alla visar risk för en eller flera indikatorer. Åtgärder vid bedömd fallrisk och vid upprepade fall: översyn av hälsotillstånd/oro, vätske- och näringsbehov, läkemedel, mattor, skor, halkskydd, syn, glasögon, involverat sjukgymnast, anpasssat bostad, samtal med personal, tillsyn, fallskydd(madrass på golv), rörelselarm m.m. Åtgärder vid bedömd trycksårsrisk: Hjälpmedel, antidecubitusskydd som tossor och madrass, daglig hudbedömning, omvårdnad, nutritionsöversyn, lägesändringar, information och uppföljning med personal, konsultation av rehab mm Åtgärder vid bedömd risk för eller över- och undernäring: ökade portionsstorlekar, energiberikad mat, näringsdrycker, energipärlor, minskad tid för nattfasta, viktuppföljning, samtal med berörda, dietistkonsultation, läkemedel mot illamående osv. Dock ska man tänka på att personer som får insatser/är hemsjukvårdspatienter inom LSS, även har problem med övervikt, men kan trots övervikt vara undernärda på grund av oförmåga att hålla en sund kosthållning. Här har förvaltningen satsat på att utbilda personal till att kunna vara hälsoinspiratörer till omsorgstagare. Att ge information och kunskap om hur man kan förbättra sin livsstil, är en av hälsoinspiratörens uppgift, samt att ha kommunikation mellan personal och omsorgstagare som ett viktigt redskap för att omsorgstagare ska öka delaktighet i sin egen situation. Att få hjälp till en god munhälsa är också en viktig åtgärd. 1 Riskbedömningsinstrument: Nortonskala (trycksår), MNA (undernäring) och Downton Fall Index (fall) 11

12 Fallrapporteringen visar att under 2015 har 60 fall rapporterats, och av dessa har 2 personer drabbats av benbrott och 8 fått andra skador såsom sårskador som behövt plåstras om, några har fått sys eller tejpats, blåmärke och/eller smärta. Antalet fall rapporteras via vårt manuella avvikelsesystem, se tabell 1. Antalet inrapporterade fall har minskat. 2 personer har fallit 16 resp. 11 ggr Tabell 1. Antal fall,frakturer, mindre synlig skada eller ingen synlig skada År Ordinärt boende, frakturer Ordinärt boende, mindre synlig skada Ordinärt boende, ingen synlig skada Särskilt boende, frakturer Särskilt boende, mindre synlig skada Särskilt boende, ingen synlig skada Totalt Antal fall Läkemedel Inom hemsjukvården ska den enskilde, i första hand, själv ansvara för sina läkemedel. När förskrivaren av läkemedel har bedömt att patienten inte klarar av att själv hantera sina läkemedel övertas ansvaret av sjuksköterska 2. Sjuksköterska kan delegera läkemedelsöverlämnande till omsorgsassistenter, efter utbildning och enligt fastställda rutiner. Målet med säker läkemedelshantering är att rätt läkemedel, ges till rätt person, på rätt sätt, i rätt dos, vid rätt tidpunkt. Enligt rutin för avvikelserapportering ska den som upptäcker fel i hanteringen rapportera detta omgående. Antalet rapporterade läkemedelsavvikelser inom LSS/Socialpsykiatri under 2015 är oförändrat sedan föregående år. Inom LSS/socialpsykiatrin var de rapporterade läkemedelsavvikelserna 100 st. Avvikelserna gäller främst utebliven medicin men även dubbel dos har getts. Händelser med oklarheter i ordinationer, missförstånd i informationsöverföring har också hänt, men ingen läkemedelsavvikelse har bedömts vara av sådan allvarlig karaktär att det föranlett Lex Maria anmälan. 2 SOSFS 2000:1 allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvård Kap

13 Tabell 2. Antalet läkemedelsavvikelse Sammanställning antalet avvikelse LSS/Social psykiatri Läkemedelsgenomgångar görs systematiskt, länsgemensam rutin fungerar väl. Läkemedels fel i vårdens övergångar förekommer då patienten skrivs ut från sjukhuset, patientens läkemedelslista stämmer inte alltid överens med dosrecept och vice versa. Sjuksköterskan får ägna tid till att bevaka och korrigera så att patientens läkemedelslistor är aktuella och korrekta. Ett länsövergripande arbete mellan kommunerna och landstinget pågår för att komma tillrätta med dessa fel. ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER FÖR KOM- MANDE ÅR Organisationen bygger på att personal har kunskap, kompetens och erfarenhet. Kunskapsbaserad organisation ger oss också insikten om att det alltid kommer finnas personal som begår misstag. Patientsäkerhetsarbete måste därför bedrivas i ett systemperspektiv och förebyggande. Patientsäkerhetsarbete är inte ett arbete för en personal eller en yrkeskår utan alla i förvaltningen (politiker, ledning, vård- och omsorgspersonal) har skyldighet att bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete för att förebygga och förhindra att patienten drabbas av vårdskada. En grundläggande regel är att vårdskada kan undvikas genom högre kompetens hos personal, annan teknik och bättre rutiner. Patientsäkerhetsarbete bygger med andra ord på den säkerhetskultur som finns i en organisation. Ledningens och medarbetarnas riskmedvetenhet som visar sig i inställning, beteende och viljan att rapportera. Enligt SKL kan patientsäkerhetskulturen mätas 3. En sådan mätning syftar dels till att öka insikten om förutsättningarna 3 Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). (2009). Att mäta patientsäkerhetskulturen. Handbok för patientsäkerhetsarbete. 13

14 hos medarbetare, ledning och politiker. Dels att finna styrkor och svagheter i patientsäkerhetskulturen och därmed tydliggöra angelägna förbättringsområden. I samtal med Verksamhetschef och sjuksköterskor framkommer att avvikelser återkopplas på förekommande personalmöten Följande åtgärder föreslås ligga till grund för säkerhetsarbetet för 2016 Att följa upp följsamheten av basala hygienrutiner och repetera dessa i personalgrupperna. Att registrera och följa upp riskbedömningarna och åtgärderna som ska utföras, i det nationella registret Senior Alert. Att under 2016 öka antalet riskbedömningar Att under 2016 minska antalet personer som befinner sig i risk Att fortsätta arbeta med årliga läkemedelsgenomgångar Att tillsammans med landstinget fortsätta arbetet med god palliativ vård i livets slut. Att fortsätta förbättringsarbetet genom avvikelserapportering. Att fortsätta utveckling av E-hälsa och dokumentationssystemet Procapita. Att se säkerhetsarbetet som förvaltningarnas helhetsansvar, inte bara mål för hemsjukvården Att utveckla arbetet med ett habiliterande synsätt Att hitta nya vägar t.ex. genom hälsoinspiratörerna på förvaltningen för att kunna jobba mer hälsofrämjande. Nybro Ann-Britt Christensen, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 14