ÖREBRO LÄNS LANDSTING. Renal denervering. Fredrik Calais. Överläkare Kardiologiska klin USÖ. Fredrik Calais

Transkript

1 Renal denervering Överläkare Kardiologiska klin USÖ

2 Njuren och regleringen av det sympatiska nervsystemet

3 Njuren och regleringen av det sympatiska nervsystemet -sekundära effekter

4 Tidiga erfarenheter av sympaticus denervering

5

6 Anatomisk lokalisation av njurens sympatiska nervfibrer Utgår från T10-L1 Följer njurartären Ffa i adventitia Vessel Lumen Media Adventitia Renal Nerves

7 Sympatiska nervfibrer denerveras med radiofrekvensenergi Elektrod Isolerad ledare

8 Placement of Renal RF Catheter

9 Treatment by Renal RF Catheter

10 Treatment by Renal RF Catheter

11 Treatment by Renal RF Catheter

12 Treatment by Renal RF Catheter

13

14 Lokalisationen av nervfibrer tillåter en kateterbaserad approach Punktion i a.femoralis 4-6 två minuters behandlingar per artär RF Generator Automaticerad Låg- energi Säkerhetsalgoritmer inlagda 14

15 Hur fungerar njuren utan sypaticoton kontroll? Transplanterade njurar Saknar inervering Upprätthåller effektivt vätske- och elektrolybalans

16 Bevis för principen Central sympaticoton nervaktivitet Muscle Sympathetic Nerve Activity (MSNA) Renal sympaticoton nervaktivitet Norepinephrine Spillover 16

17

18

19 Symplicity HTN-1 Lancet. 2009;373: Hypertension. 2011;57: Första kohorten Rapport i Lancet, 2009: -First-in-man, ej randomiserad -45 patienter med resistent hypertoni (SBP 160 mmhg med 3 anti-htn lm, inkluderande diuretika; egfr 45 ml/min) \ Expanderad Cohort (Symplicity HTN-1): -Ökat antal patienter (n=153) -36 mån uppföljning Symplicity HTN-1 Investigators. Hypertension. 2011;57:

20 Patient karaktäristik (n=153) Demographics Age (years) 57 ± 11 Gender (% female) 39% Race (% non-caucasian) 5% Co-morbidities Diabetes Mellitus II (%) 31% CAD (%) 22% Hyperlipidemia (%) 68% egfr (ml/min/1.73m 2 ) 83 ± 20 Blood Pressure Baseline BP (mmhg) 176/98 ± 17/15 Number of anti-htn meds (mean) 5.1 ± 1.4 Diuretic (%) 95% Aldosterone blocker(%) 22% ACE/ARB (%) 91% Direct Renin Inhibitor 14% Beta-blocker (%) 82% Calcium channel blocker (%) 75% Centrally acting sympatholytic (%) 33% Vasodilator (%) 19% Alpha-1 blocker 19% Symplicity HTN-1 Investigators. Hypertension. 2011;57:

21 Procedurdetaljer och säkerhet (n=153) 38 minuters medelprocedurtid I medeltal 4 ablationer / artär Inga funktionsproblem med kateter Inga alvarliga komplikationer Mindre komplikationer 4/153: 1 njurartärsdissektion vid kateterisering, inga sequelae 3 kompikationer vid punktionsställe. Behandlade utan sequele Symplicity HTN-1 Investigators. Hypertension. 2011;57:

22 Signifikant, bestående blodtrycksreduktion BP change (mmhg) Symplicity HTN-1 Investigators. Hypertension. 2011;57:

23 Tid till effekt varierar mellan patienter Effekt= syst bltr sänkning > 10 mmg Hg

24 Distribution blodtrycksnivåer Baseline, 12 Månader, och 24 Månader 32% 13% 22% 6% 180 mmhg mmhg 56% mmhg < 140 mmhg 28% 65% 38% 39% 3% Baseline (n=150) 12 Months (n=64) 24 Months (n=18) Symplicity HTN-1 Investigators. Hypertension. 2011;57:

25 Symplicity HTN-2 Lancet. 2010;376: Patienter: 106 patienter randomiserade 1:1 till behandling med RDN vs. kontroll. Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:

26 Symplicity HTN-2 Trial Inklussionskriterier: Systoliskt BT 160 mmhg ( 150 mmhg med typ II diabetes mellitus) Stabil läkemedelsbehandling med 3 eller fler hypertonimed Ålder18-85 år Exclussionskriterier: Heodynamiskt betydelsefulla avvikelser I njurartärer eller tid intervention mot njurartär egfr < 45 ml/min/1.73m 2 (MDRD formula) Typ 1 diabetes mellitus Kontraindikation till MR. Signifikant aortastenos MI, instabil angina eller stroke senaste 6 mån. Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:

27 Patient Disposition Screenade pat (n=190) Excluderade innan randomisering (n=84) BP<160 efter 2 v kompliance värdering (n=36; 19%) Ej åtkomlig anatomi (n=30; 16%) Avböjt deltagande (n=10; 5%) Annat (n=8; 4%) Randomiserade (n=106) RDN (n=52) Kontroller (n = 54) Ej uppföljda till 6 mån (n = 3) Reasons: Withdrew consent (n=1) Missed visit (n=2) Ej uppföljda till 6 mån (n = 3) Reasons: Withdrew consent (n=2) Lost to follow-up (n=1) Analyserade (n = 49) Analyserade(n = 51) Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:

28 Syplicity HTN-2

29 Distribution blodtrycksnivåer Baseline och 6 månader Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:

30 Medicinändringar vid 36 mån

31 Njurfunktion Δ Renal Function (baseline - 6M) RDN Mean ± SD (n) Control Mean ± SD (n) Difference (95% CI) p-value egfr (MDRD) (ml/min/1.73m 2 ) 0 ± 11 (49) 1 ± 12 (51) -1 (-5, 4) 0.76 Serum Creatinine (mg/dl) 0.0 ± 0.2 (49) 0.0 ± 0.1 (51) 0.0 (-0.1, 0.1) 0.66 Cystatin-C (mg/l) 0.1 ± 0.2 (37) 0.0 ± 0.1 (40) 0.0 (-0.0, 0.1) 0.31 Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:

32 Säkerhetsmått RDN (n=49) Control (n=51) Hypertensiv händelse ej beroende på dålig kompliance 3 2 Andra kardiovaskulära event 0 0 TIA 1 2 Hypertensiv händelse pga dålig lm kompliance 1 0 Hypotensiv händelse 1 0 Stentbehandling 1 1 Illamående/ ödem 1 0 Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:

33 RDN påverkar glucosmetabolismen

34 Tecken till förbättrat glucometabolt status Change in fasting glucose (mg/dl) Fasting Glucose 1 month 3 months p=0.402 p= p=0.043 p=0.039 p for interaction (ANOVA)=0.043 Change in fasting insulin ( lu/ml) Fasting Insulin 1 month 3 months p=0.129 p= p=0.036 p=0.006 p for interaction (ANOVA)=0.016 Renal denervation (n=37) Control (n=13) Fasting C-peptide HOMA-IR 1 month 3 months p= p= p=0.006 p= p for interaction (ANOVA)=0.031 Mahfoud et al. Circulation. 2011;123: Change in fasting C-peptide (ng/ml) Change in HOMA-IR (ng/ml) month 3 months p=0.085 p= p=0.008 p=0.001 p for interaction (ANOVA)=0.003

35 Möjliga förklaringar Sypatisk hyperreaktivitet: Omfördelar blod från tvärstrimmig muskulatur till inre organ 1 Inre organ har lägre insulinkänslighet än muskulatur 1 Sypaticus aktivitet ökar glucagon secretion 2 Hämning av det sympatiska nervsystemet med moxonidine har visat sig förbättra glucosmetabolism 2 1 Julius S et al, Blood Press. 1992;1: Yakubu-Madus et al, Diabetes. 1999;48:

36 Indikationer RDN USÖ Behandlingsresistent essentiell hypertoni (vanligen 3 antihypertensiva läkemedel) Systoliskt blodtryck 160 mmhg ( 150 mmhg för patienter med DM).

37 Kontraindikationer RDN Grav stenotisk hjärtklaffsjukdom där blodtrycksreduktion kan förväntas att vara riskfylld. Hjärtinfarkt, instabil angina, eller stroke, under det senaste halvåret Graviditet. Nedsatt njurfunktion. (egfr 45 ml/min/1,73m2). Sekundär hypertoni RDN kan endast utföras på njurartärer > 4 mm i diameter i segment utan fokal patologi.

38 Remissförfarande Remiss för renal denerveringsbehandling ställs till mottagningen för terapiresistent hypertoni, hjärtmottagningen, USÖ.

39 Utredning inför behandling 1-2 förberedande besök på kardiologens mottagning för terapiresistent hypertoni. Här värderas medicinering och compliance. Screening för sekundär hypertoni inklusive njurartärsstenos. Pat som bedöms aktuella för renal denervering utreds med 24h blodtrycksmätning samt CT renalartärer.

40 Behandling Behandlingen sker vanligen polikliniskt och patienten skrivs in på kardiologens dagvårdsavdelning på morgonen, behandlingsdagen. Efter behandlingen kvarstannar patienten i ca 4 timmar i första hand för observation av punktionsstället.

41 Kontroller Efter behandlingen erbjuds patienten sköterskebesök efter 1 v och 3 månader samt läkarbesök efter 1, 6 och 12 månader för kontroll och eventuell justering av blodtrycksbehandling.

42 Renal denervering USÖ Polikliniskt ingrepp via dagvårdsavdelning Kostnad ca kr (40000 för kateter)

43 Erfarenheter RDN USÖ 2 pat behandlade Inga procedurrelaterade komplikationer Smärsamt ingrepp, kräver optimal analgesi

44 Kvinna 68 år DM, HL, HT Medicinerar med ARB Calciumblockad Tiazid Spirinolakton

45 Kvinna 68 år Blodtryck innan RDN 205/80 Blodtryck 3 mån efter RDN 165/80

46 Man 64 år Uttalad hypertoni Tecken till VK hypertrofi Stora svårigheter att tolerera blodtryckssänkande medicinering Medicinerar med Diovan 80mg

47 Man 64 år Blodtryck innan RDN 205/100 Blodtryck 3 mån efter RDN 200/115