Lex Sarah - rutiner och tillämpning

Transkript

1 Revisinsrapprt Inger Kullberg Cert. kmmunal revisr Lex Sarah - rutiner ch tillämpning Mjölby kmmun

2 Lex Sarah - rutiner ch tillämpning Innehållsförteckning 1. Sammanfattning ch revisinell bedömning Bakgrund Revisinsfråga Genmförande Granskningsresultat Synpunkter ch kmmentarer Det finns ändamålsenliga rutiner för rapprtering, utredning ch anmälan av Lex Sarah Synpunkter ch kmmentarer Medarbetare sm möter brukare känner till hur de ska rapprtera missförhållanden Synpunkter ch kmmentarer Lex Sarah rapprterna används för att utveckla verksamheten ch förhindra att fel Synpunkter ch kmmentarer... 7 Mjölby kmmun

3 Lex Sarah - rutiner ch tillämpning 1. Sammanfattning ch revisinell bedömning På uppdrag av de förtrendevalda revisrerna i Mjölby kmmun har genmfört en granskning avseende rutiner ch tillämpning av Lex Sarahrapprtering. Att rapprtera ch utreda felaktigheter inm vård ch msrg ger underlag för ett systematiskt kvalitetsarbete sm syftar till att förbättra kvaliteten ch undvika att felaktigheter ch missförhållanden upprepas. För att detta ska fungera krävs att det finns ändamålsenliga rutiner ch att de är väl kända ch efterlevs i verksamheten sm finns närmast brukaren. Med hänvisning till att det kmmer in så få Lex Sarah rapprter i Mjölby finns det trligtvis ett strt mörkertal. Detta kan ber på att persnalen inte känner till skyldigheterna eller att de ser Lex Sarah sm en repressalie istället för en möjlighet att förbättra verksamheten. Revisinsfrågan Har Omsrgs- ch scialnämnden säkerställt att nämndens skyldigheter enligt Lex Sarah uppfylls? besvaras på följande sätt: Granskningen visar att nämnden inte fullt ut har säkerställt att skyldigheterna uppfylls. Mtiveringen finns i hur nämnden lever upp till revisinskriterierna. Den revisinella bedömningen utgår från följande antaganden/revisinskriterier: Det finns ändamålsenliga rutiner föra rapprtering, utredning ch anmälan av Lex Sarah. Det är psitivt att rutinerna är dkumenterade ch att de finns lättillgängliga på intranätet. Det är likaså psitivt att nämnden ch msrgschefen alltid är invlverade i alla Lex Sarah-ärenden. Det är en brist att rutinerna inte är kmpletta ch i vissa fall felaktiga. Medarbetare sm möter brukare känner till hur de ska rapprtera missförhållanden Persnalens kännedm m skyldigheten att rapprtera missförhållanden/ risker för missförhållanden är bristfällig. Lex Sarah- rapprterna används för att utveckla verksamheten ch förhindra fel Lex Sarah-hanteringen är inte en naturlig del av vardagen eller det systematiska kvalitetsarbetet. Ingen av Lex Sarah rapprterna uppges ha föranlett någn ändring av rutiner eller arbetssätt. Det bedöms därför inte bidra till att förhindra att missförhållanden upprepas. Mjölby kmmun 1 av 8

4 Lex Sarah - rutiner ch tillämpning 2. Bakgrund Scialtjänstlagen, SOL, kap14 2 säger att var ch en sm arbetar inm scialtjänsten ska medverka till att verksamheten är av gd kvalitet. Likaså sägs att alla sm arbetar inm scialtjänsten genast ska rapprtera m hn/han uppmärksammar eller får kännedm m ett missförhållande eller påtaglig risk för ett missförhållande sm rör någn enskild, Lex Sarah. Först ska missförhållandet /risken för missförhållandet undanröjas. Därefter ska en utredning av missförhållandena göras, den ska inledas utan dröjsmål. Utredningen ska förutm viss frmalia, visa på rsakerna till missförhållandet, m någt liknande har inträffat i verksamheten tidigare, m det finns risk för upprepning, vilka åtgärder sm vidtagits. Utredningen ska ckså innehålla ett ställningstagande till m det är ett allvarligt missförhållande ch då ska det anmälas till IVO, inspektinen för vård ch msrg. Nämnden har ansvar för att ge alla anställda både muntlig ch skriftlig infrmatin m lagstiftningen ch hur en rapprtering ska gå till. Det ska ske i samband med nyanställning ch därefter minst en gång/år. Nämnden har ckså skyldighet att fastställa rutiner. 1 Syftet med Lex Sarah är: Att förebygga missförhållande Förhindra att misstag/missförhållanden upprepas Att brister/missförhållanden ska rättas till Skydda den enskilde Vilket ska leda till: En möjlighet för verksamheten att utvecklas Bidra till att den enskilde får insatser av gd kvalitet Lagstiftningen kring Lex Sarah infördes 1999 ch har förstärkts ch förtydligats senast Det finns föreskrifter ch allmänna råd, utgivna av scialstyrelsen därefter har en detaljerad handbk för tillämpning av Lex Sarah, 2013 givits ut av Scialstyrelsen. I handbken framhålls vikten av en perspektivförskjutning. Individperspektiv Vem gjrde fel Syndabckstänkande Straffa Systemperspektiv Vad har brustit i rganisatinen Tnvikt på förebyggande åtgärder åtgärder ch riskanalys 1 Enligt Scialstyrelsens författningssamling 2011:5 Mjölby kmmun 2 av 8

5 Lex Sarah - rutiner ch tillämpning Då en Lex Sarah-rapprt är aktuell kan det inte uteslutas att även andra åtgärder måste vidtagas, det kan vara plisanmälan eller arbetsrättsliga åtgärder. Det är viktigt att inte sammanblanda detta med Lex Sarah, sm har ett helt annat syfte. Inspektinen för vård ch msrg, IVO, sm numera är den sm tar emt anmälningar från kmmunerna har vid flera tillfällen i sina beslut påpekat vikten av att kmmunerna inte ska nöja sig med att knstatera att en anställd gjrt fel, utan utreda varför den anställde gjrt fel Revisinsfråga Revisinsfråga: Har Omsrgs- ch scialnämnden säkerställt att nämndens skyldigheter enligt Lex Sarah uppfylls? Revisinskriterier: Det finns ändamålsenliga rutiner för rapprtering, utredning ch anmälan av Lex Sarah Medarbetare sm möter brukare känner till hur de ska rapprtera missförhållanden Lex Sarah rapprterna används för att utveckla verksamheten ch förhindra att fel uppstår 2.2. Genmförande Granskningen har genmförts genm att följande persner har intervjuats: Omsrgschefen Enhetschef för ett särskilt bende ch dagverksamhet Enhetschef för ett hemtjänstmråde Enhetschef för gruppbstad enligt LSS Enhetschef för daglig verksamhet LSS Persnalgrupp på ett särskilt bende Persnalgrupp på bendestöd Persnalgrupp på en gruppbstad enligt LSS Persnalgrupp med representanter från två dagliga verksamheter Därutöver har förvaltningens Infrmatin ch rutiner gällande rapprt ch anmälan m missförhållanden enligt Lex Sarah granskats. De ti senaste utredningarna sm gjrts efter Lex Sarah- rapprter har ckså granskats. Mjölby kmmun 3 av 8

6 Lex Sarah - rutiner ch tillämpning 3. Granskningsresultat Omsrgs- ch scialförvaltningen består av tre delar, en del är all verksamhet inm äldremsrg ch msrg till persner med funktinsnedsättningar. Avdelningen leds av msrgschefen. Den är funktinsindelad ch det finns 12 enhetschefer. De arbetar alla med sk delat ledarskap. På ett särskilt bende t ex finns det två chefer. De har ett gemensamt ansvar för driften av benden, men har delat upp arbetet med persnalen. En medarbetare har alltid bara en chef. Det har sedan augusti 2012 kmmit in 10 Lex Sarah-rapprter, varav tre rör samma ärende, en km från en privat entreprenör. Ingen av de kmmunala ärendena har anmälts till Scialstyrelsen/IVO Synpunkter ch kmmentarer Verksamheten för äldre ch funktinshindrade är en str verksamhet sm pågår dygnet runt alla årets dagar. Det är inte trligt att antalet Lex Sarah rapprteringar överensstämmer med faktiska förhållanden. Det finns skäl att anta att det finns ett mörkertal. Det innebär att det kan finnas händelser sm skulle kunna tillföra verksamheten möjligheter att utveckla kvaliteten Det finns ändamålsenliga rutiner för rapprtering, utredning ch anmälan av Lex Sarah Det finns rutiner sm är antagna av Omsrgs- ch scialnämnden De finns tillgängliga för medarbetarna på intranätet. Rutinerna ch infrmatinen är krt ch kncis ch det finns ckså en rapprteringsblankett i anslutning till rutinerna. Rutinen innebär att den persnal sm uppmärksammar ett missförhållande/risk för missförhållande ska rapprtera det till sin närmsta chef. Tillsammans ska de sedan sammanställa en skriftlig rapprt. Infrmatin ska ges till msrgschefen sm har ansvar för att registrera ch bevaka ärendet. Omsrgschefen ska ckså göra årliga sammanställningar av Lex Sarah rapprter. Den ansvarige chefen ska medelbart vidta de åtgärder sm krävs för att avhjälpa missförhållandet. Det är ansvarig chef sm utreder händelsen, samt tar ställning till m ch hur den enskilde ska ges stöd ch infrmatin m händelsen. Nämnden ska infrmeras m alla inkmna rapprter. Det är ckså nämnden sm fattar beslut i alla Lex Sarah-ärenden. Nämnden tar ställning till m vidtagna Mjölby kmmun 4 av 8

7 Lex Sarah - rutiner ch tillämpning åtgärder är tillräckliga ch m missförhållandet kan anses vara allvarligt, ch ska då ckså besluta att göra en anmälan till Scialstyrelsen. Omsrgschefen ska, enligt riktlinjerna, årligen göra en sammanställning av inkmna rapprter ch utredningar Synpunkter ch kmmentarer Det är psitivt att rutinerna är upprättade ch att de finns lättillgängliga på intranätet. Det är psitivt att nämnden ch msrgschefen alltid är invlverad i alla Lex Sarah. Rutinerna har upprättats innan Scialstyrelsen utgav sin handbk. Det kan vara skälet till att de inte är kmpletta. Granskningen har visat på att det finns behv av en revidering av rutinerna. Följande bservatiner har gjrts: I rutinerna står att det är Scialstyrelsen sm handlägger anmälningar m Lex Sarah, det är numera IVO, inspektinen för vård ch msrg Handläggning av ärendet ska frtlöpande dkumenteras i ett särskilt dkument, det räcker inte med att bara göra en utredning Enligt rutinerna ska närmast ansvarig chef ta emt ch utreda ev missförhållande. Av förarbetena till lagen framgår att den närmast berörda chefen eller arbetsledaren sm regel inte bör utreda en rapprt m missförhållanden. Den sm gör utredningen bör uppfattas så neutral ch partisk sm möjligt. I Scialstyrelsens handbk står att chefen behöver fkusera på att åtgärda felaktigheten samt att stötta persnalen I rutinerna anges att mttagande chef sm avgör m ch hur den enskilde ska infrmeras. Den enskilde bör infrmeras ch det bör nteras i scialtjänstakten att ett Lex Sarah ärende pågår. Denna instruktin bör finnas med i rutinerna Det saknas tidsgränser för hur snabbt en utredning ska göras, enligt lagstiftningen ska det ske skyndsamt. I rutinerna bör det finnas en tlkning av vad sm är acceptabelt Rutinerna bör kmpletteras med uppgifter m hur handlingarna ska arkiveras ch hur de ska gallras Den persnalgrupp sm varit invlverade i en Lex Sarah har ftast strt behv av stöd, detta bör framgå av rutinerna Nämnden har inte fått några årliga sammanställningar av Lex Sarahrapprter. Mjölby kmmun 5 av 8

8 Lex Sarah - rutiner ch tillämpning 3.3. Medarbetare sm möter brukare känner till hur de ska rapprtera missförhållanden Rutinerna ch blankett för rapprtering av missförhållanden finns på intranätet sm är tillgängligt för alla medarbetare. I Scialstyrelsens handbk anges att även muntlig infrmatin bör ges vid nyanställning samt därefter minst en gång årligen. För att undersöka hur väl känd rapprteringsskyldigheten var har fyra persnalgrupper intervjuats. En persnalgrupp hade nyligen gjrt en rapprt ch de var väl insatta i hur de skulle göra. De visste ckså var rutiner ch blanketter fanns. En annan persnalgrupp sm hade arbetat tillsammans i verksamheten under många år uppgav att det inte varit aktuellt. De var medvetna m skyldigheten ch visste ckså hur de skulle agera. Ytterligare en persnalgrupp sm intervjuades kände till skyldigheten, men var säkra på var rutiner ch blanketter fanns. De hade en pärm med inaktuella riktlinjer. Den fjärde gruppen sm intervjuades, där alla hade arbetat i många år, hade fått infrmatin m Lex Sarah alldeles innan intervjun. De grupper sm varit invlverade i någn Lex Sarah-händelse uppgav att det för rapprtören alltid lett till behagligheter ch att man därmed försökte undvika att bli inblandad i någt sådant igen. De efterlyste ckså ett aktivare stöd från arbetsledningen Synpunkter ch kmmentarer Sammantaget kan knstateras att persnalens kännedm m skyldigheten att rapprtera missförhållanden/risk för missförhållanden, inte är tillräcklig. Bestämmelserna m Lex Sarah är en del i arbetet med att säkra ch utveckla kvaliteten i verksamheten vilket syftar till att missförhållanden inte ska uppstå eller upprepas Lex Sarah rapprterna används för att utveckla verksamheten ch förhindra att fel Rapprter ch utredningar m missförhållanden/risk för missförhållanden syftar till att utveckla verksamheten ch förhindra att felaktigheter upprepas. Anmälan till IVO syftar till att ge förutsättningar för en natinell kartläggning av systematiska felaktigheter inm scialtjänsten för att sprida kunskap i syfte att förhindra felaktighter. En anmälan ger ckså IVO en möjlighet att bedriva tillsyn m de gör bedömningen att det finns brister i verksamhetens redvisade åtgärder. Mjölby kmmun 6 av 8

9 Lex Sarah - rutiner ch tillämpning I denna granskning har 10 Lex Sarah rapprteringar ch utredningar granskats. De har inkmmit under periden till granskningstillfället. Det är samtliga rapprter/utredningar under denna tidsperid. En utredning har rapprterats till IVO, det var en privat utförare. Mjölbys rutiner är tydliga över vad en utredning ska innehålla i enlighet med SOSFS2011:5. Trts det saknade de granskade kmmunala utredningarna flera väsentliga mråden. Den utredning sm gjrts av den privata utföraren uppfyllde kraven på innehåll ch analys. Granskningen visade att utredningsförfarandet har vissa brister. Utredningarna följer inte en enhetlig struktur ch har inte heller det innehåll sm krävs. I fyra av ärendena har man skrivit ihp rapprt ch utredning. I en av rapprterna är rapprtören annym, vilket inte är förenligt med gällande bestämmelser. De övriga utredningarna beskriver vad sm gjrts men saknar andra väsentliga delar. Det saknas analys av vad sm är rsak till det inträffade. I fyra av ärendena vidtas arbetsrättsliga åtgärder. Det saknas en beskrivning av åtgärder för att förhindra att samma missförhållanden uppstår med annan persnal. Nämnden har gjrt bedömningen att ingen av de utredningar sm avser kmmunal verksamhet har avsett någt allvarligt missförhållande ch anmälan har därför inte gjrts till tillsynsmyndigheten. Vid intervjuerna framkmmer att inget Lex Sarah-ärende har föranlett någn förändring av rutiner eller riktlinjer Synpunkter ch kmmentarer Lex Sarah-hanteringen inm förvaltningen är inte en naturlig del av vardagen eller det systematiska kvalitetsarbetet. Det bedöms därför inte bidra till att förhindra att missförhållanden upprepas. De utredningar sm gjrts avseende kmmunal verksamhet uppvisar alla brister. Att en ta emt en rapprt från en annym rapprtör visar på brister i kunskap m bestämmelserna. Minst tre av rapprterna avser missförhållanden sm enligt vår bedömning är allvarliga ch brde ha anmälts till IVO. Mjölby kmmun 7 av 8

10 Lex Sarah - rutiner ch tillämpning Ange datum Ange namn Prjektledare Ange namn Uppdragsledare Mjölby kmmun 8 av 8