Reviderat Guldpiller I DETTA NUMMER AV TERAPITIPS KAN DU LÄSA OM: - Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre Läs mer på sidan 5

Transkript

1 TerapiTips NR 2 APRIL 2016 UTGIVEN AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I LANDSTINGET SÖRMLAND I DETTA NUMMER AV TERAPITIPS KAN DU LÄSA OM: Nytt från Läkemedelskommittén Sidan 2 Nya medarbetare Sidan 3 Mellansvenskt läkemedelsforum 2016 Sidan 4 Reviderat Guldpiller Sidan 5 Opioider - tänk på! Sidan 5 Rekommenderade opioider - morfin och oxikodin Sidan 6-7 Försäljning av hjärtkärlläkemedel inom läkemedelsförmånen Sidan 8-10 BPSD- beteendesymptom vid demenssjukdom Sidan Lönar det sig att anmäla sina synpunkter på upphandlade läkemedel? Sidan 14 Läkemedelshantering Sidan 15 Förväxlingar av insuliner Humulin NPH och Humalog enligt rapporter i Synergi Sidan 16 Reviderat Guldpiller - Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre Läs mer på sidan 5

2 NR SIDAN 2 Ordföranden har ordet Välkommen till vårnumret av TerapiTips! Läkemedelskommitténs turné med presentation av årets Reklista är nu avslutad. Informationen vi får möjlighet att förmedla och den dialog kring läkemedel vi har vid dessa lunchbesök är värdefulla när det gäller att bygga en ändamålsenlig, säker och samtidigt kostnadseffektiv användning av läkemedel i vårt landsting.tack alla expertgrupper som tagit fram rekommendationerna och tack alla verksamheter som avsätter tiden att ta emot oss! I TerapiTips försöker vi sprida information inom läkemedelsområdet och hoppas att ni läsare tycker det är läsvärt. Läkemedelskommittén fick under medel för att förstärka bemanningen med kliniska apotekare. Ni har mött och kommer att möta fler nya ansikten under året, dels nyanställningar men också vikarier för våra föräldralediga medarbetare. Förhoppningsvis kan vi i framtiden knyta även våra vikarier mera fast till den fortsatta utvecklingen av det viktiga arbetet kring läkemedel i det direkta vårdarbetet på sjukhus och på vårdcentral. Läs mer om våra nya medarbetare på sidan 3. Mellansvenskt läkemedelsforum gick av stapeln 3-4 februari och lockade även detta år cirka 600 deltagare från vår region. Läs mer på sidan 4 om hur deltagarna betygsatte utbildningsdagarna. Utbildningen återkommer även 2017, närmare bestämt 1-2 februari! Anmälan under december, håll utkik när vi annonserar! Guldpillerhäftet rekommenderade läkemedel till våra mest sjuka äldre har kommit i en ny reviderad version som du läser mer om på sidan 5. Hur försäljningen av hjärt-kärlläkemedel inom läkemedelsförmånen ser ut kan du läsa om på sidan I detta nummer kan du också läsa en artikel om BPSDregistret som är det mest effektiva arbetsredskapet för att behandla beteendesymptom vid demenssjukdom. Viktig information till stor praktisk nytta för vårt arbete med dessa patienter på sidan Vad är läkemedelsförsörjning? Hur berör upphandling av läkemedel mig? Lönar det sig att har synpunkter på upphandlade läkemedel? Flera frågor belyses kort på sidan 14. Säkerheten är viktig vid all läkemedelsanvändning och det beskrivs i två artiklar på sidan15-16 varav den ena belyser avvikelser vi noterat vid ordination av insuliner. Till sist vill jag och hela Läkemedelskommittén önska er alla en fortsatt lagom lång och riktigt skön vår och vi återkommer i juni med ett sommarnummer av TerapiTips! Lars Steen Ordförande Läkemedelskommittén Nyheter inom smärtområdet och då särskilt gällande opioider berättar expertgruppen för Smärta, rörelseorganens sjukdomar och osteoporos på sidan 5-7.

3 SIDAN 3 NR Nya medarbetare i Läkemedelskommittén Jag heter Simat Ghanni och är apotekare. Jag tog min apotekarexamen från Uppsala Universitet och började min yrkeskarriär med att arbeta på öppenvårdsapotek i Eskilstuna. I december 2015 tillträdde jag min vikarietjänst som klinikapotekare vid Läkemedelskommittén. Jag jobbar med läkemedelsgenomgångar inom slutenvård (på Mälarsjukhuset) och primärvård. Det är väldigt roligt och intressant att arbeta som klinisk apotekare. Jag har ett stort engagemang för en god, säker och ändamålsenlig läkemedelsanvändning särskilt för äldre i vårt samhälle. Simat Ghanni, leg apotekare Läkemedelskommittén Jag heter Karin Öhlén och började arbeta för Läkemedelskommittén i mitten av januari. Jag blev färdig apotekare 1985 och började därefter arbeta som klinisk prövningsledare på Astra-Zeneca med framtagningen av Losec (omeprazol). Förutom arbete på öppenvårdsapotek i Östersund har jag också erfarenhet från Sjukhusapoteket i Sundsvall under åren 1994 t.o.m Jag har också jobbat tre år som chef för tillverkningen av extemporeläkemedel på Apotekets Produktionsenhet i Göteborg (numera APL). Sedan 2002 jobbar jag för Läkemedelskommittén i Västernorrland (Sundsvall) som informationsapotekare. Jag är nu tjänstledig för att arbeta som vikarierande klinikapotekare på Mälarsjukhuset. Karin Öhlén, leg apotekare Läkemedelskommittén Hej, Louise Furubom heter jag och tillträdde min tjänst som apotekare vid årsskiftet. Mina främsta arbetsuppgifter är läkemedelsgenomgångar i slutenvård och primärvård och som frakturkoordinator i Eskilstuna. Jag läste Apotekarprogrammet i Uppsala och efter det har jag på olika håll i landet jobbat på apotek både statligt och privat, gått magisterprogram i klinisk farmaci och arbetat kliniskt som konsult och anställd på landsting. Kommer senast från apoteksvärlden i Uppsala. Är jätteglad över att jag vågade ytterligare en flytt och åter befinner mig i landstingsvärlden med alla möjligheter det ger att påverka läkemedelsanvändningen i stort och smått! Louise Furubom, leg apotekare Läkemedelskommittén

4 NR SIDAN 4 Mellansvenskt läkemedelsforum 3-4 februari 2016 Mellansvenskt läkemedelsforum 2016 som hölls i Västerås lockade ca 600 deltagare där ett sjuttiotal kom från Sörmland Även i år så blev detta arrangemang mycket lyckat. Utvärdering av forumet gjordes med enkätfrågor varav några frågor och svar finns nedan. Hur svarade utbildningen mot dina förväntningar? Antal svarande: Totalt Medelvärde Mycket dåligt Mycket väl 210 5,07 Kommer du att för egen del kunna tillämpa det du lärt dig i din kliniska vardag? Antal svarande: Totalt Medelvärde Mycket litet Det mesta 200 4,8 Skulle du rekommendera utbildningen till en kollega? Antal svarande: Totalt Medelvärde Inte alls Ja, absolut 209 5,53 För ST-läkare som behöver ett kursintyg så skall nedanstående blankett skickas in till Läkemedelskommitténs ordförande i respektive landsting, i Sörmland är det till Lars Steen Socialstyrelsens blankett för kursintyg Årets presentationer hittar du på Region Örebro läns hemsida Nästa Mellansvenskt Läkemedelsforum kommer äga rum i Karlstad den 1-2 februari 2017! Björn Lundahl, informationsläkare Läkemedelskommittén Björn Lundahl, informationsläkare Läkemedelskommittén Landstinget Sörmland

5 SIDAN 5 NR Reviderat Guldpiller Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre belönades 2014 med Dagens Medicins utmärkelse Guldpillret. En reviderad version; både kort- och bakgrundsdokumentationen, finns nu klar på nätet och kortversionen (lathunden) finns också tryckt och kommer att distribueras som förra gången. Behandlingsrekommendationerna gäller de 25 vanligaste tillstånden hos de mest sjuka äldre, det vill säga gruppen med omfattande både omvårdnads- och sjukvårdsbehov. Vårdprogram och behandlingsriktlinjer i allmänhet bygger så gott som alltid på studier av renodlade sjukdomstillstånd där betydligt yngre människor inkluderats. Syftet med guldpillerhäftet är att förbättra livskvaliteten för de mest sjuka äldre genom att undvika läkemedel som inte tillför något positivt, undivka vårdskador pga polyfarmaci och olämpliga läkemedel samt ge konkret stöd för att avsluta läkemedelsbehandling som inte längre fyller sin funktion. Marie Holmberg Clausen, överläkare, specialist i geriatrik Sammankallande samarbetsgruppen äldre och läkemedel Opioider tänk på! Inom terapiområdet smärta så duggar de farmakologiska nyheterna inte särskilt tätt (dessvärre). Det är dock av intresse hur vi använder våra skattemedel på bästa sätt och här kan vi spara en hel del på läkemedelskontot t.ex. genom att använda Effentora resoriblett istället för Abstral när vi har inneliggande patienter; detta tas då hem på rekvisition. Kostnaden för Effentora (oavsett styrka) är 1230 kr för 28 st = 44 kr/st och för Abstral (oavsett styrka) 2055 kr för 30 st = 68.50/st. Båda preparaten är snabbverkande Fentanyl som framförallt används vid genombrottssmärta vid svåra smärttillstånd. När det sen kommer till receptförskrivning så blir förhållandet det omvända och där kostar Effentora 76 kr/st och Abstral 71.50/st, så här blir Abstral det bästa alternativet! Norspan (Buperenorfin) har under året kommit i nya styrkor 15, 30 respektive 40 mikrograms plåster. Här ber jag att få referera till förra årets artikel (TerapiTips nr ) vad gäller TLV:s krav för att det skall få förskrivas med rabattering. Vid högre styrkor så är ett betydligt billigare alternativ istället Fentanylplåster som heller inte har samma begränsning i läkemedelsförmånen. Vad gäller ekvipotens mellan Norspan och Fentanyl så motsvarar 15 mikrogram Norspan ca 12 mikrogram Fentanyl och 30 mikrog. Norspan ca 25 mikrogram Fentanyl. Se även konverteringsguide opioider i Behandlingsriktlinjer smärta hos äldre 2015! Norspan skall inte användas vid maligna tillstånd eftersom man här ofta behöver titrera upp opioiddoserna i nivåer som klart överstiger den högsta godkända Norspandosen på 40 mikrog/timme. Ett annat viktigt påpekande med plåsterbehandling är att vara observant på risken att det hamnar i händerna på människor med missbruksproblematik. Vi har senaste året tyvärr sett flera dödsfall relaterade till missbruk av Fentanyl och tyvärr händer det att plåster tas bort från behövande patienter och istället används i missbrukssyfte. Kenneth Fernström, överläkare Smärtmottagningen Nyköpings Lasarett Sammankallande expertgruppen smärta/rörelseorganens sjukdomar och osteoporos

6 NR SIDAN 6 Rekommenderade opioider - Morfin Oxikodon Substansen känd sedan Extraherad ur opium 1804 Syntetiserad 1916 Verkningsmekanism typ av opioidreceptor (OR). Agonist My-OR +++ Kappa-OR + Agonist My-OR +++ Kappa-OR + Oral biotillgänglighet, medelvärde Cirka 33% Cirka 67% Passage över blod-hjärn-barriären Aktiva metaboliter (metaboliserande enzymer) Interaktioner, farmakodynamiska Interaktioner, farmakokinetiska: a) Vid hämning av CYP2D6 (t ex med paroxetin eller fluoxetin) eller vid brist på CYP2D6 b) Vid hämning av CYP3A4 (t ex med klaritromycin) c) Trippelinteraktion: Vid kombination av a + b (hämning av både CYP2D6 och CYP3A4) OBS! Dubbel CYP-hämning kan ses med flera systemiska antimykotika. d) Vid användning av enzyminducerande läkemedel (t ex rifampicin, karbamazepin) morfin och oxikodon Morfin och oxikodon är två opioider som rekommenderas i vårt landsting. Det finns såväl likheter som skillnader mellan dessa två substanser, vilket framgår i nedan tabell som sammanställts av docent Ellen Vinge, specialist i klinisk farmakologi och ordförande i Läkemedelskommittén Landstinget i Kalmar län. Måttlig Efflux-transportproteiner begränsar passage morfin-6-glukuronid (UGT-enzymer, särskilt UGT2B7) Alkohol kan förstärka effekterna. Morfin kan förstärka effekten av andra CNS-hämmande medel. Påverkas ej Påverkas ej Påverkas ej Ökad metabolism (glukuronidering). Mindre effekt. Hög Influx-transportproteiner underlättar passage oximorfon (CYP2D6 ) noroxikodon (CYP3A4) Alkohol kan förstärka effekterna. Oxikodon kan förstärka effekten av andra CNShämmande medel. Något högre plasmanivå av oxikodon, men mycket lägre nivå av metaboliten oximorfon. Cirka 2 gånger högre nivåer av oxikodon, och högre nivåer av oximorfon. Lägre nivåer av noroxikodon. Cirka 3-5 gånger högre nivåer av oxikodon. Lägre nivåer av metaboliterna. Ökad metabolism av oxikodon. Ökad bildning av noroxikodon. Mindre effekt. Renal utsöndring Substansens halveringstid vid normal njurfunktion Den aktiva metaboliten M6G utsöndras renalt. Plasmakoncentrationen av M6G stiger när GFR sjunker. Ca 2-3 timmar Plasmakoncentrationen av oxikodon är högre hos patienter med nedsatt njurfunktion (kreatclearance <60 ml/min) jämfört med patienter med normal njurfunktion. Ca 3 timmar

7 SIDAN 7 NR Äldre Effektduration med depot-tabletter (tabletter med fördröjd frisättning), enligt FASS-texter. OBS! Förväxla inte depot-tabletter med vanliga tabletter/kapslar, som frisätter läkemedel direkt men har kortvarigare effekt. Morfin Dosen kan behöva reduceras vid behandling av äldre patienter, vid hypothyroidism och vid kraftigt nedsatt lever- eller njurfunktion. Dolcontin depottabletter: Maximal analgetisk effekt uppnås inom 2-5 timmar. Effekten varar 8-12 timmar. Depolan depottabletter: frisätter morfinhydroklorid successivt vilket förlänger doseringsintervallet upp till 12 timmar. Oxikodon Äldre får högre plasmanivåer av oxikodon jämfört med unga vuxna. Efter en dos på 5 mg intravenöst fick individer >70 år 40-80% högre exponering, mätt som AUC. OxyContin (depottabletter): Maximal analgetisk effekt uppnås inom 3 timmar och effekten varar ca 12 timmar. Beroendeutveckling Ja Ja. Något större risk med oxikodon än med morfin? Hjälpämnen som kan ge allergiska reaktioner med astma Depolan depottablett 60 mg och 100 mg innehåller färgämnet para-orange (E 110). Depolan depottablett 200 mg innehåller färgämnena paraorange (E 110) och nykockin (E 124). Jämförbara doser (ekvianalgetiska) a) Intravenös dos b) Per os: första dosen/dygnet c) Per os: vid upprepad dosering med individuell dostitrering Defined Daily Dose (DDD) enligt WHO 10 mg morfin motsvarar 10 mg oxikodon 10 mg morfin motsvarar 5 mg oxikodon 10 mg morfin motsvarar 7-8 mg oxikodon 100 mg 75 mg Sammanfattning: Morfin och oxikodon ger lika god smärtlindring, men doseringen måste anpassas individuellt. Oxikodon är känsligt för interaktioner via CYP-enzymer, som kan leda till förstärkt effekt. Vid nedsatt njurfunktion påverkas morfin (aktiv metabolit ansamlas), men även oxikodon. Möjligen är risken för missbruk något större med oxikodon. Oxikodonpreparat är fortfarande något dyrare än morfinpreparat, vid jämförbara doser. Läkemedelskommittén rekommenderar morfin och oxikodon. Referenser kan erhållas vid förfrågan. Kenneth Fernström, överläkare och Gösta Lööf, informationsapotekare För expertgruppen smärta/rörelseorganens sjukdomar och osteoporos

8 NR SIDAN 8 Försäljning av hjärt-kärlläkemedel inom läkemedelsförmånen Den totala kostnaden inom förmånen (receptförskrivning) för läkemedel inom hjärt-kärlområdet har under senare år minskat, då ett flertal patent utgått för läkemedel med stor försäljning. Kostnaden för 2015 uppgår till ca 70 mnkr. När det gäller volymen, så har den ökat något jämfört med 2014 och uppgår 2015 till ca 57 miljoner DDD (definierade dygnsdoser). Hur ser då försäljningen ut för de olika grupperna av läkemedel? I figur 1 visas volymen (DDD) för de olika grupperna och i figur 2 kostnaden. Den i särklass största försäljningen volymmässigt har läkemedel som påverkar reninangiotensinsystemet (ACE-hämmare och ARB inklusive kombinationer), följt av lipidsänkande läkemedel. Kostnadsmässigt är lipidsänkare och ACE/ARB inklusive kombinationer störst följt av betareceptorblockerare. I figur 3 visas hur försäljningen volymmässigt förändrats 2015 jämfört med 2014 för de olika substanserna inom området lipidsänkare. Simvastatin har minskat och Atorvastatin har ökat kraftigt. Noterbart är att såväl rosuvastatin (Crestor) som ezetimibe (Ezetrol) också ökat och att kostnaden för Atorvastatin, Crestor och Ezetrol nu är lika stor, ca 4 mnkr! Atorvastatin är den enda lipidsänkaren som är rekommenderad i Reklistan I gruppen betareceptorblockerare har de i Reklistan 2016 rekommenderade substanserna bisoprolol och metoprolol ökat och samtliga övriga minskat, se figur 4. Inom gruppen ACE-hämmare/ARB ses stora ökningar av Losartan och Candesartan inklusive kombinationer, medan ACE-hämmare som grupp inklusive kombinationer minskat något, vilket framgår av figur 5. Sammanfattningsvis kan sägas att totalt sett, så har såväl volymen som kostnaden av försålda läkemedel inom hjärt-kärlområdet ökat något och att följsamheten till Reklistan är god. Gösta Lööf, informationsapotekare Sammankallande expertgruppen hjärt-kärlsjukdomar Expedierade DDD under 2014 och Diuretika Betareceptorblockerande Kalciumantagonister Medel som påverkar Medel som påverkar medel reninangiotensinsystemet serumlipidnivåerna Figur 1

9 SIDAN 9 NR Diuretika Försäljning (Kr) under 2014 och Betareceptorblockerande medel Kalciumantagonister Medel som påverkar Medel som påverkar reninangiotensinsystemet serumlipidnivåerna Figur 2 Expedierade DDD under 2014 och Simvastatin Atorvastatin Rosuvastatin Ezetimib Figur 3

10 NR SIDAN Expedierade DDD under 2014 och Propranolol Sotalol Metoprolol Atenolol Bisoprolol Figur Expedierade DDD under 2014 och 2015 ACE-hämmare, inkl kombinationer Losartan, inkl kombinationer Kandesartan inkl kombinationer Figur 5

11 SIDAN 11 NR BPSD - beteendesymptom vid demenssjukdom Rop och skrik, vandring, plockande, hamstrande, hallucinationer, vanföreställningar, aggressivitet Svårhanterliga symptom förknippade med demenssjukdom, och medicinering hjälper inte! Expertgruppen Äldre och läkemedel önskar återigen att få fästa uppmärksamheten på beteendesymptom vid demenssjukdom - i dagligt tal under samlingsnamnet BPSD. Det är frågan om en flora av symptom som är svåra att hantera. I stort sett alla personer med demenssjukdom drabbas av BPSD, mer eller mindre, någon gång under sjukdomens förlopp. Kruxet är att medicinering, vilket vi inom vården är bäst på, oftast är av underordnad betydelse. Det hjälper inte! Det finns däremot ett starkt vetenskapligt stöd för att det som tar skruv är att de initiala interventionerna ska vara av icke-farmakologisk art. Det innebär att de första åtgärderna bör omfatta en anpassning av omgivande miljö och bemötande. För en närmare beskrivning läs hur en av Eskilstuna kommuns demenssjuksköterskor, Silviasjuksköterska Katarina Söhr beskriver icke-farmakologiska åtgärder och BPSD registret. Vi ber också att få hänvisa det reviderade BPSD avsnittet i vårdprogrammet för demenssjukdom Länsgemensamt program för vård och omsorg av personer med demenssjukdom Marie Holmberg Clausen, överläkare, specialist i geriatrik Sammankallande samarbetsgruppen äldre och läkemedel Beskrivning av arbetssättet med hjälp av BPSD registret Beteendeförändringar vid demenssjukdom, i dagligt tal numera benämnt BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom) orsakar stort lidande för den sjuke och dennes anhöriga, och är ibland svåra att hantera för personal och omgivning. Minskning av symptom har kunna påvisas då man använder sig av ett strukturerat arbetssätt med observation, analys, åtgärder och uppföljning. Evidens finns! Själva arbetssättet är oerhört viktigt eftersom det också förebygger symtom som oro, depression m m. BPSD registret är ett kvalitetsregister som också kan och ska användas som ett arbetsredskap/hjälpmedel för att underlätta och understödja det strukturerade arbetssättet. Arbetssättet ger möjlighet att, på både kort och lång sikt, följa upp effekten av olika åtgärder (till exempel i form av aktiviteter och bemötandemetoder). Registrering/skattning/ uppföljning/utvärdering av vidtagna insatser genomförs tillsammans av personal (kontaktperson och eller multiprofessionella team) och av den eller de i personalgruppen som är utbildade i hantering av registret (BPSD administratörer). De Nationella riktlinjerna för Vård och omsorg vid demenssjukdom 2010, anger att eventuella beteendeförändringar bör följas upp minst en gång per år. Följsamhet till rekommendationen minskar på sikt kostnaderna för hälso- och sjukvården liksom för socialtjänsten/kommunen. NPI Neuropsychiatric Inventory-Nursing Home NPI-NH är en skala för att mäta beteendesymptom vid olika demenssjukdomar. Skattning sker i 12 symptomdomäner: vanföreställningar, hallucinationer, agitation, depression, ångest, eufori, apati, avflackning, irritabilitet, avvikande motoriskt bettende, nattlig oro samt aptit- och ätstörningar. Man ska alltid börja på samma sätt! Genom observationer av vårdare skattas frekvens (förekomst) och svårighetsgrad av de olika symptomen. Frekvensen (1-4 poäng) och svårighetsgraden (0-3 poäng) för varje delsymptom multipliceras till en slutsumma vilket ger en maximal poäng 144 poäng (4 x 3 inom 12 domäner kan ge 144 p). Ju högre poäng, desto svårare symptom.

12 NR SIDAN 12 Utifrån poäng på beteendets förekomst och svårighetsgrad, och efter bedömning av hur väl ¹basala behov kan anses tillfredställda, och efter observation av tecken på sjukdom, så gör kontaktpersonal och BPSD administratör en analys/bedömning av vad som eventuellt behöver åtgärdas; i miljön, med avseende på kost, med avseende på bemötande och ²förhållningssätt hos alla i personalen, och eller vilken aktivitet som ska utföras. En förbättring synliggörs (ofta) vid uppföljning efter insatt aktivering, förändring i miljön, beröring, sång och musik eller utevistelse. Åtgärder i form av beröring/massage kan ske på olika sätt t ex genom att personal ger beröring eller att brukaren kan träffa vårdhund där brukaren själv klappar/borstar hunden. När effekt föreligger så noteras sjunkande poäng. Andra aktiviteter som brukar föreslås är: Gungstolsvagga Massage/Taktil beröring. Ex: manikyr, pedikyr, smörja: händer, fötter, ansikte. Sång: allsång, vårdarsång. Fysisk aktivitet i kombination av att vara till nytta - köra matvagnen till och från köket. Aktivitet, kan innebära delaktighet i sin egen vardag. T ex delta i köksarbete, städarbete mm. Kan även vara gemensamt med andra. Fysisk aktivitet: sittgympa, dans, boll, boule, bowling. Fallskärm som används med handhållning i grupp där gruppen hanterar en boll som rullar mellan deltagare, tyngd på boll varierar efter gruppens fysiska förmåga. Kognitiva aktiviteter: musikfrågesport, tipspromenad, bingo, minneslådor, Memory.Mentex, kortspel. Fia. Utevistelse, kan ske från 1-14 ggr per vecka utifrån bedömning. Forskning har sett att fysisk aktivitet samt utevistelse är bl a oroshämmande och ger bättre sömn. Exempel på skattning och åtgärd: Skattning i september gav 68 poäng. Åtgärder blev gungstolsvagga i kombination med massage av fötter under natten. Vid uppföljning i november blev poängen 43 när åtgärden gungstolsvagga samt massage hade genomförts under en månad dvs 25 poängs minskning som uttryck för en förbättring. Se staplarna nedan. Vid denna uppföljning beslutades om fortsatt aktivitet och tillägg med promenad utomhus för att se om sömnsvårigheter skulle avta. Osv med ny uppföljning. ¹Basala behov är mat, dryck, sömn, urin, avföring, syn, hörsel och daglig positiv samvaro. Sjukdomstecken som bedöms är temp, puls, blodtryck, även ortostatiskt, andning, smärta och blodsocker. ²Ett gemensamt förhållningssätt gentemot den demenssjuke kan sägas föreligga när vårdenheten har dokumenterat i en Bemötandeplan hur/vad vårdare ska säga och/eller positionera sig i förhållande till brukarens kognitiva förmågor samt med tanke på syn och hörsel.

13 SIDAN 13 NR Nedan finns exempel på en tydlig strukturerad bemötandeplan, för en annan brukare, där det framgår vad som ska vara förberett innan omvårdnad ges. Tydlig beskrivning finns om hur vårdaren ska förhålla sig, och hur bemötandet som ska ske blir synligt. De skattningar som genomförs av multiprofessionella team ger goda förutsättningar för sjunkande poäng vid uppföljningar. Alla bidrar med sin yrkeskompetens för att bedöma att de basala behoven är tillgodosedda, för att utesluta ohälsa och tecken på smärta och för att ta ställning till att ombesörja läkemedelsgenomgång vid behov eller regelbundet. Katarina Söhr Demenssjuksköterska Eskilstuna kommun

14 NR SIDAN 14 Lönar det sig att anmäla sina synpunkter på upphandlade läkemedel? Natriumkloridinfusion, synpunkter på förpackningar De senaste åren har Läkemedelskommittén fått synpunkter på de förpackningar med natriumklorid infusion som har upphandlats upphandlades enbart en förpackning per förpackningsstorlek för infusionsvätskor med natriumklorid. Den tillverkare som erbjöd lägst pris antogs vid tilldelningen, vilket för vissa produkter blev Ecoflac infusionsflaska och på andra produkter blev infusionspåse från något av de tre företag som tillverkar dessa. Det medförde att det för vissa storlekar var upphandlat infusionsflaska och på andra infusionspåse. T.ex: NaCl inf 100 ml och 250 ml infusionsflaska (Ecoflac, Braun) NaCl inf 500 ml och 1000 ml infusionspåse (Freeflex, Fresenius Kabi) osv Läkemedelskommittén fick många synpunkter på det upphandlade sortimentet. Flera vårdenheter önskade infusionspåse som alternativ förpackning på några av de storlekar där enbart infusionsflaska, upphandlats. Inför 2015 upphandlades tre olika förpackningstyper på varje förpackningsstorlek med natriumklorid infusion där de olika sorterna skulle motsvara olika behov som stående förpackning, billig förpackning och förpackning med luer-lockport : NaCl infusionsflaska (KabiPac på alla storlekar, utom 50 ml som var Ecoflac) NaCl infusionspåse NaCl infusionspåse med Luerlock-koppling Tidigt under 2015 uppmärksammades Läkemedelskommittén på att det var stora problem vid användning av KabiPac, framför allt med 100 ml-flaskan. Den tömdes inte helt när dropp gavs, det blev en stor residualvolym och i vissa fall uppstod ett baksug. Företaget kontaktades och en dialog kring problemen inleddes. Tillsammans med tillverkaren Fresenius Kabi och några sjuksköterskor från MSE och NLN ordnades en workshop där olika storlekar av KabiPacflaskan testades och jämfördes med infusionspåsar. Tid för tömning av förpackningen mättes. Resultaten visade att det var stora skillnader mellan infusionspåse och infusionsflaska, att större förpackningar av KabiPac tömde sig helt/nästan helt. Flaskan på 100 ml tömdes oacceptabelt långsamt och restvolymen i flaskan när infusionen stannade var oacceptabelt stor. Testen utfördes med olika typer av aggregat, och aggregat med luftning fungerade bättre med KabiPac flaskorna. Fresenius Kabi tog med sig resultaten och har sedan dess försökt ändra utformningen av förpackningen Med anledning av problemen förlängdes inte avtalet på KabiPac-förpackningarna efter den 31 december 2015 och en ny upphandling gjordes. I upphandlingen ställdes kvalitetskrav och utfallet blev istället Ecoflacflaskor från Braun. För infusionspåsarna gjordes ingen ny upphandling. Freeflex infusionspåsar kvarstår upphandlade precis som tidigare. Från 1 januari 2016 är således tre olika förpackningar upphandlade för varje förpackningsstorlek: infusionsflaska (Plastflaska EcoFlac) infusionspåse (Freeflex vanlig infusionspåse) infusionspåse med Luerlock-koppling (Freeflex infusionspåse med Luerlock-koppling) En sammanställning över de upphandlade läkemedlen finns på Läkemedelskommitténs webbsida för upphandlingsarbete. Det kan noteras, att ett sjukhus var mycket nöjda med KabiPac-flaskan och har inte haft några problem. Det kan bero på att man på olika sjukhus använder olika typer av aggregat tillsammans med flaskorna, eftersom aggregaten verkar påverka infusionsflaskans tömning. Finns det något upphandlat läkemedel (markerat med tummen upp symbolen i Proceedo) som inte fungerar som det bör i sjukvården kontakta Läkemedelskommittén. Maila lakemedel.avtaladeprodukter@dll.se Det är ett bra sätt att bidra till förbättringar! För läkemedel som inte är upphandlade har vi inte lika stor möjlighet att påverka utformningen av produkten. I dessa fall kan man kontakta Läkemedelsföretaget direkt. Mailadresser finns i FASS på respektive preparat. Agneta Schultz, leg apotekare För expertgruppen vätskor och nutrition

15 SIDAN 15 NR Läkemedelshantering I begreppet läkemedelshantering ingår ett flertal funktioner för att läkemedelsbehandling av våra patienter ska ske på ett patientsäkert sätt. I landstinget Sörmland har vi sedan många år möjlighet/skyldighet att skriva avvikelser då vi upptäcker att det skett en avvikelse som skadat eller kunnat orsaka en vårdskada hos en patient. Utifrån detta har expertgrupp Läkemedelshantering tittat på de rapporter avseende läkemedel som inkommit under 2015 i Synergi. Totalt fanns 282 avvikelser inrapporterade. Vi är väl medvetna om att detta inte är alla avvikelser som hänt och att man inte kan dra alltför stora växlar av resultatet men vi får ändå en hint om var svagheter kan finnas och därmed var en förbättringspotential finns. Av dessa dominerade avvikelser som rörde fel i samband med hantering av läkemedelsordinationer vid inskrivning och utskrivning dels recept men även dosrecept 37 st motsvarande 13 %. 7 avvikelser rörde svårigheter att späda olika läkemedel följt av att ordinerat läkemedel inte delats ut till patient inskriven i hälso- och sjukvårdsverksamhet (6 st). Tre rapporter handlade om att läkemedel ordinerats trots kontraindikation under UPP-märksamhet i patientjournalen. Det fanns också några rapporter avseende avvikelser med Fragminordinationer. Den dominerande avvikelsen utgjorde som sagt felaktigheter av olika slag avseende läkemedelsordinationer/läkemedelslistor men också fel vid inskrivning, förbered-verkställ - dosordination vilket i vissa fall kan få stora konsekvenser. Vid varje besök hos läkare bör läkemedelslistan stämmas av (ingår i enkel läkemedelsgenomgång) och läkemedelslistan måste uppdateras. Patienten ska också få den uppdaterade listan med sig i samband med avslutat besök. Våra patienter kommer från 4 april 2016 att få tillgång till sin journal på nätet och därmed också sin läkemedelslista. Många kliniker har utarbetat s.k. favoriter i läkemedelsmodulen för den egna kliniken. Då det sker förändringar avseende bl.a. upphandlade läkemedel är det viktigt att någon ansvarar för att dessa favoriter kontrolleras och vid behov uppdateras. Läkemedelshanteringsgruppen har beslutat att regelbundet titta igenom de avvikelserapporter som rör läkemedel och läkemedelhantering för att utifrån dessa hitta eventuella svaga punkter och därmed risk för vårdskador. Så att skriva avvikelser rörande läkemedel och läkemedelshantering är en viktig del i vårt gemensamma patientsäkerhetsarbete. Marie Portström, chefsläkare Sammankallande expertgruppen läkemedelshantering

16 NR SIDAN 16 Förväxlingar av insuliner Humulin NPH och Humalog enligt rapporter i Synergi Läkemedelskommitténs expertgrupp för läkemedelshantering har via avvikelserapporter i Synergi blivit uppmärksammade på förväxlingsrisken mellan Humulin NPH och Humalog samt Humulin NPH och Humalog Mix och har tittat närmare på dessa. I Reklista 2016 finns en kommentar för att uppmärksamma risken för förväxling: - Humalog: OBS! Förväxlingsrisk med Humulin och Humalog Mix föreligger. - Humalog Mix: OBS! Förväxlingsrisk med Humulin och Humalog föreligger. Vid sökning i Synergi finns totalt 3 st avvikelserapporter under åren där det framgår att Humulin NPH och Humalog eller Humalog Mix har förväxlats både på recept (2 st) och på vårdavdelning (1 st). Under 2016 har hittills inga sådana rapporter inkommit. Det finns ytterligare avvikelser där andra insuliner har förväxlats t.ex. Novorapid har förväxlats med NovoMix och Humalog har förväxlats med Humalog Mix. Ytterligare rapporter om förväxling finns där preparatnamn inte anges eller bara delvis anges. Läkemedelskommittén träffade representanter för Lilly i mars 2016 och påtalade förväxlingsrisken mellan Humulin NPH och Humalog. Representanterna från Lilly upplever inte att det är ett stort problem, då de oerhört sällan får sådana rapporter. Ett tips till förskrivare är att alltid skriva basinsulin eller måltidsinsulin i ordinationen vid förskrivning av insuliner. Vid förskrivning av Humulin rekommenderars att alltid ange tillägget NPH när det är ordinerat för att ordinationen ska bli tydlig! Dvs. skriva Humulin NPH. Humulin NPH Basinsulin Humalog Måltidsinsulin Under 2015 rapporterterdes sex avvikelser med insulin i Synergi: 1. Humalog har ordinerats istället för Humulin NPH. 2. Novorapid har administrerats istället för NovoMix. 3. Insulatard har administrerats istället för Novorapid. 4. Ett långverkande insulin har administrerats i stället för ett kortverkande. Namnet på insulinerna framgår inte av avvikelsen. 5. Insulinordinationen i journalen var felaktig, ej uppdaterad. 6. Ordinationen av snabbverkande insulin var ofullständig. Avvikelserapporterna på insuliner i Synergi är väldigt få, men detta är troligen inte alla avvikelser som har skett, eftersom vi vet att en avvikelse inte alltid rapporteras i Synergi. För att vi ska kunna åstadkomma förändringar och minska riskerna i vården är det mycket viktigt att fortsätt att registrera avvikelser ang. läkemedel och läkemedelshantering i Synergi! Kom ihåg att ange läkemedlens namn i rapporten! Agneta Schultz, leg apotekare För expertgruppen läkemedelshantering

17 SIDAN 17 NR

18