Hypotermi i samband med prehospitalt trauma

Transkript

1 Hypotermi i samband med prehospitalt trauma Författare: Jonas Wihlborg Handledare: Anders Johansson Kandidatuppsats September 2007 Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för hälsa, vård och samhälle Avdelningen för omvårdnad Box 157, LUND

2 Hypotermi i samband med prehospitalt trauma Författare: Jonas Wihlborg Handledare: Anders Johansson Kandidatuppsats September 2007 Abstrakt Hypotermi framställs i litteratur och i utbildningssammahang som ett generellt omvårdnadsproblem i samband med omhändertagandet av de patienter som drabbas av prehospitalt trauma. Vid en sänkning av den centrala kroppstemperaturen till under 36 grader Celcius eller lägre startar ett flertal patofysiologiska förändringar som är ogynsamma för patienten. Den hypoterma traumapatienten uppvisar en försämrad förmåga att reglera sin kroppstemperatur och därmed en förvärring av morbiditet och mortalitet. Syftet med studien är att undersöka om det finns vetenskapliga bevis för att hypotermi hos den prehospitala traumapatienten är ett verkligt omvårdnadsproblem. Studien har genomförts som en allmän litteraturstudie med fokus på att finna aktuella studier med mätningar av kroppstemperatur prehospitalt hos traumapatienter. Resultatet av de olika studierna som granskats är entydigt, att incidensen av hypotermi är ett verkligt omvårdnadsproblem för den prehospitala traumapatienten. Exakta siffror är svårt att redivisa då de granskade studierna har väldigt olika design men studiens antagande blir att man kan räkna med cirka % av alla traumapatienter utvecklar hypotermi. Rekommendationen av de summerade artiklarna blir därför att alltid misstänka hypotermi hos de svårast skadade, äldre och alkoholpåverkade oavsett årstid. Vad vi kan göra prehospitalt är att förebygga, tidigt diagnosticera samt behandla hypotermi. Nyckelord Prehospital, Hypotermi, Trauma Avdelningen för omvårdnad Institutionen för hälsa, vård och samhälle Medicinska fakulteten Lunds universitet, Box 157, LUND

3 Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 1 Problembeskrivning... 2 Bakgrund... 3 Hypotermi... 3 Hypotermi och Trauma... 6 Syfte... 6 Specifik frågeställning... 6 Metod... 6 Urval av databaser... 6 Genomförande av datainsamling... 7 Genomförande av databearbetning... 8 Resultat... 8 Diskussion Diskussion av vald metod Diskussion av framtaget resultat Referenser Bilaga Granskade artiklar... 23

4 Problembeskrivning I samband med olika utbildningssituationer inom området prehospital omvårdnad samt omvårdnad av traumapatienter framställs ofta hypotermi som ett omvårdnadsproblem för patienter vilka drabbats av ett akut trauma prehospitalt. Både i litteratur och i samband med undervisning talas det om att samtliga patienter skall betraktas som hypoterma eller att de löper en stor risk att utveckla hypotermi till följd av traumat. En föreläsare på specialistutbildningen till ambulanssjuksköterska uttryckte att; "Varenda traumapatient är eller blir hypoterm." (Ribbe E ). Det betonas även i kurslitteraturen som används vid nämnda specialistutbildning att; "Utgå från att i stort sett alla fastklämda eller allvarligt skadade patienter kommer att utveckla hypotermi på skadeplatsen" samt; "Risken för hypotermi är inte årstidsberoende men ökar med tilltagande ålder" ( Renck H. 2003). I Region Skånes "Riktlinjer och behandlingsanvisningar - Akut prehospitalt omhändertagande", ambulanssjukvårdens styrdokument i Skåne, rekommenderas att traumapatienten skall hållas varm med till buds stående medel under den prehospitala vårdperioden (KAMBER Skåne 2004). Sammantaget har de källor som ovan angetts angivit hypotermi hos allvarligt skadade patienten som ett förutsägbart och allmänt problem. Samtliga betonar betydelsen av omedelbara åtgärder för att begränsa eller helt förhindra uppkomsten av hypotermi då detta tillstånd leder till ökad morbiditet samt ökad mortalitet hos dessa patienter (Socialstyrelsen 2003). Det uttalas att hypotermi hos den allvarligt skadade patienten är ett tillstånd som alltid uppträder och därför särskilt skall beaktas ur ett omvårdnadsperspektiv likväl som ur ett medicinskt perspektiv. Utifrån en både specifik samt allmän omvårdnadsansats ligger denna litteraturstudie till grund för att undersöka om framtagen kunskap kan verifiera att hypotermi är ett vanligt förekommande omvårdnadsproblem hos traumapatienter prehospitalt. 2

5 Bakgrund Hypotermi Människans förmåga att upprätthålla en jämn kroppstemperatur trots variationer i omgivningstemperatur ger oss möjligheten att leva och överleva under kraftigt varierande temperaturer. Vid omgivningstemperaturer mellan +15 Celsius (C) till +60 C kan kroppens egna värmeregleringssystem upprätthålla en normal kroppstemperatur utan att vi använder kläder (Socialstyrelsen 2003). När omgivningstemperaturen sjunker under +15 C måste vi använda oss av skyddande kläder samt öka vår fysiska aktivitet för att bibehålla vår kroppstemperatur. Kroppens normala temperatur är 37 +/- 0,5 C (Socialstyrelsen 2003). Kroppstemperaturen styrs av hypothalamus som integrerar information från perifera och centrala termoreceptorer. Vid avvikelser från normotemperatur kan hypothalamus initiera olika fysiologiska mekanismer för att återställa densamma. Vid hypotermi svarar kroppen genom en perifer vasokonstriktion för att minska värmeförlusterna samt genom att öka värmeproduktionen genom huttring, osynkroniserade muskelkontraktioner. Kroppen kan även öka den basala metabolismen i syfte att producera ytterligare värme (Söreide et.al. 2001). Hypotermi definieras ofta som central kroppstemperatur under 35 C (Socialstyrelsen. 2003) medan andra källor ofta använder 36 C (Giesbrecht, G. 2001, Söreide et.al. 2001). Vidare kan man vidare definiera olika grader av hypotermi såsom mild, moderat och svår. Gränsvärden för att bedöma graden av hypotermi varierar men i stort följs samma skala med mindre variation (Giesbrecht, G. 2001). Vid mild hypotermi, kroppstemperatur Celsius, kan fortfarande kroppens skyddsmekanismer förhindra ytterligare nedkylning, kallas även responsfas. Mild hypotermi medför symtom som huttring, takykardi, takypné, förlust av finmotorik samt koordination, apati och lättare förvirring. Patienten blir ofta blek och kall i huden. Vid moderat hypotermi, kroppstemperatur C, börjar kroppens temperaturreglering att svikta. Symtom vid moderat hypotermi kan vara somnolens, psykotiska reaktioner, bradykardi, arytmier, ökad diures, diffusa blödningar till följd av rubbningar i koagulationssystemet, minskad andningsfrekvens, hypovolemi och även huttrandet avtar. Vid svår hypotermi med en central kroppstemperatur <30 C syns ofta nedsatta muskelreflexer, medvetslöshet, extrem bradykardi, kardiella arytmier, extrem 3

6 bradypné. Det är lätt att misstolka patientens tillstånd som att denne har avlidit då varken pulsar eller andning syns. Det är ett flertal variabler som kan påverka utvecklingen av samt graden av hypotermi. Några av de faktorer som påverkar utvecklingen av hypotermi är: omgivningens temperatur, vind, tid i kyla, regn, vattentemperatur, patientens ålder, eventuell medicinering, drogintag, skador i samband med traumat, hypoxi samt andra tidigare sjukdomar. Om det föreligger en kombination av temperaturnedsättande faktorer så ökar risken att patienten utvecklar eller förvärrar hypotermin (Söreide m.fl. 2001). Tabell 1: Översikt av symtom vid olika grader av hypotermi. Mild Hypotermi (Central kroppstemperatur 34-36q Celsius) Vaken men förvirrad eller agiterad Huttrar Blek och kall hud Kalla extremiteter Takypné Takykardi Hypertoni Moderat Hypotermi (Central kroppstemperatur 30-34q Celcius) Medvetandepåverkan Stelhet i muskler och leder Bradypné Bradykardi Kardiella arytmier Hypotoni Ökad diures Svår Hypotermi (Central kroppstemperatur <30q Celcius) Medvetslös patient Mycket kall och stel patient Förlust av reflexer Dilaterade ljusstela pupiller Extrem bradypné Extrem bradykardi/ kardiella arytmier 4

7 Hypotermi påverkar kroppens alla organsystem. Hjärnans metabolism sjunker med 6-10 % per grad Celcius vid central kroppstemperatur mellan C. Initial förvirring ersätts av medvetslöshet som inträder vid cirka 30 C för de flesta patienter. Hjärtat svarar på hypotermi med initial takykardi och sedan bradykardi beroende på förlångsammad spontandepolarisering av pacemakercellerna i förmaken. Bradykardin är därför inte behandlingsbar med läkemedel som t.ex. Atropin. Vid en central kroppstemperatur av cirka 28 C ses en 50-procentig minskning av hjärtats normala frekvens. Hjärtminutvolymen och medelartärtrycket sjunker successivt i takt med kroppstemperaturen och vid en central kroppstemperatur på cirka 25 C återstår endast 45 procent av den normala kapaciteten. Patienter som utvecklar eller behandlas för hypotermi drabbas ofta av kardiella arytmier. Dessa kan bestå av alla slags arytmier t.ex. bradykardi, förmaksflimmer, ventrikeltakykardi, olika block samt asystoli. Hjärtats retledningssystem påverkas direkt och indirekt av hypotermin, då i form av elektrolytrubbningar, förändringar i aktionspotentalen, förlångsammad rörelseförmåga hos myokardcellerna och störningar i retledningssytemet. Vidare ses en perifer vasokonstriktion hos dessa patienter då detta är en av kroppens egna försvarsmekanismer vid hypotermi. Kroppen försöker härigenom att bibehålla temperaturen i kroppens centrala organ som hjärta, lungor och hjärna. Blodflödet till halva kroppsytan och en tredjedel av kroppsvolymen kan härigenom stängas av. Detta leder i sin tur till ökad blodvolym i kroppens kapacitanskärl vilket leder till ökad diures, så kallad kölddiures, samt ett ökat vätskeutträde till det interstitiella rummet. Kölddiuresen inträder redan efter minuter in i förloppet och kan bli så kraftig att den leder till ofrivillig urinavgång. När diuresen fortgått ett tag leder den till hypovolemi. Ett annat av kroppens system som blir drabbat vid hypotermi är koagulationssystemet. Ofta ses hos dessa patienter koagulationsrubbningar såsom diffusa blödningar och tromboser. Trombocytopeni och hyperkoagulation som vid dissiminerad intravasal koagulation (DIC) ses hos patienter vid svår hypotermi. Andningsfrekvensen sjunker och andningen blir ytlig. Vid kroppstemperatur under 30 C regleras inte andningen längre av hjärnan då informationen från perifera receptorer inte når fram till den. Risken för att utveckla pulmonell hypertension och lungödem blir stor och alla hypotermipatienter lider av respiratorisk insufficiens (Socialstyrelsen. 2003). Sammantaget är hypotermi ett allvarligt, och obehandlat dödligt, sjukdomstillstånd som är komplext i sin påverkan på kroppens olika organsystem. 5

8 Hypotermi och Trauma Vid trauma påverkas värmeregleringen kraftigt. Eftersom samtliga organsystem blir påverkade i samband med hypotermi blir kroppens försvar mot den skada som uppkommit försämrat eller uteblir helt. Skador på hud och muskulatur kan försämra eller eliminera signalerna från de perifera termoreceptorerna. Huttrandet, som är en av skyddsmekanismerna kroppen har, kan inte utföras optimalt. Skador i centrala nervsystemet kan leda till påverkan av både efferenta och afferenta signaler att nå sina målorgan, resulterande i försämrat försvar mot hypotermiutveckling (Söreide, m.fl. 2001). Hypovolemi och hypotension påverkar den centrala värmeregleringen. Våta eller nerblodade kläder ökar värmeförlusterna. (Socialstyrelsen. 2003). Hypoterma traumapatienter har en högre mortalitet än normoterma personer med motsvarande skador. Förutom att risken för hypotermi är stor vid traumatiska skador, kan hypotermin också påverka den traumatiska skadan (Socialstyrelsen. 2003). Syfte Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka om det finns vetenskapliga bevis för att hypotermi hos den prehospitala traumapatienten är ett verkligt omvårdnadsproblem. Specifik frågeställning Hur stor är incidensen av hypotermi, (central kroppstemperatur <36 C), i samband med prehospitalt trauma? Metod Urval av databaser Studien har genomförts som en allmän litteraturstudie. Litteratursökningen genomfördes via Internet och de databaser som användes var CINAHL och PubMed. 6

9 Genomförande av datainsamling Söktermer som användes var MESH-termerna Hypothermia", "Trauma" och " Emergency medical services. För att få ett hanterbart antal artiklar med korrekt inriktning användes begränsningar vid sökning i PubMed. Dessa var; Human, English, Core clinical journals samt Nurse journals. De artiklar som inkluderades innehöll mätning av central kroppstemperatur hos traumapatienter samt eventuella omvårdnadsåtgärder som vidtagits, dessutom var artiklarna publicerade på engelska och företrädelsevis från olika forskningscentra för att belysa ämnet från olika vetenskapliga tolkningar. Detta för att möjliggöra jämförelser beträffande klimat, responstider samt transportsystem. Studier som inkluderades värderades först via genomläsning av abstract för att utröna deras relevans, enligt ovanstående, i denna studie. Därefter gjordes ett urval utifrån de artiklar som funnits. Sökschema Databas Sökord Antal Granskade Urval 1 Valda Träffar artiklar PubMed #1 Hypothermia [Mesh] #2 Emergency medical services [Mesh] #3 Trauma [Mesh] #4 #1 AND # #5 #1 AND 3# #6 #1 AND #2 AND # #7 #1 AND #2 AND #3 LIMITED #7 LIMITS: Human, English, Core clinical journals, Nurse journals. 7

10 Cinahl #1 Hypothermia [Mesh] #2 Emergency medical services [Mesh] #3 Trauma [Mesh] #4 #1 AND # #5 #1 AND 3# #6 #1 AND #2 AND # Genomförande av databearbetning De vetenskapliga artiklar som ligger till grund för resultatet granskades enligt bedömningsmallar utarbetade av Carlsson och Eiman (Evidensbaserad omvårdnad, 2003, Malmö högskola, Hälsa och samhälle). Studierna blir graderade enligt en 3-gradig skala där I- III visar på fallande vetenskaplig trovärdighet samt relevans för denna studie (Carlsson, S m.fl. 2003). Författaren har modifierat mallen något för att följa studiens syfte. Se Bilaga 1. Därefter granskades artiklarnas innehåll relaterat till studiens syfte och resultatet sammanställdes i löpande text. Resultat Resultatet av de olika studierna som granskats är entydigt, att incidensen av hypotermi är ett verkligt omvårdnadsproblem för traumapatienten. Artikeln författad av Seekamp, A. et al. (1995), visar på att 36 % av alla traumapatienter är hypoterma. Motsvarande siffror i artiklarna författade av Luna, GK. Et al. (1987), Helm, M. et al. (1995) samt Clifton et al. (2002) är 66 %, 49,6 % respektive 28%. Husum et al. uppvisar en incidens av hypotermi på 21,2% av de patienter som ingick i deras studie. Kober et al.(2002) visar i sin studie att samtliga patienter var hypoterma (<36 C) i samband med första mätningen på olycksplatsen. Shafi et al. (2005) samt Wang et al. (2005) visar å andra sidan på en något lägre frekvens av hypotermi, 8,5 respektive 5% av studiernas patienter. I studien av Martin et al.(2005) är 8

11 incidensen så låg som 1,6%, men det kan kanske förklaras av deras något diffusa inklusionskriterier rörande vilka patienter som betraktas som traumapatienter. Studien studerar även de svårt hypoterma patienterna mer noggrant varför det kan vara dessa som avses i redovisningen av den låga incidensen. Definitionen av hypotermi var i alla studier varierande mellan kroppstemperatur <36 C-<35 C vilket säkert påverkat resultatet avsevärt. Mätningarna är i de flesta studier gjorda vid ankomst till sjukhus och den exakta tidpunkten är oftast oklart dokumenterad. Vad som ytterligare komplicerar tolkningen av resultaten är dels den stora variationen av inklusionskriterier samt skillnaden i bedömning av vad som är traumapatient eller inte. Artikeln författad av Seekamp, A. et al.(1995), blev klassad som grad III enligt bedömningsmall (se Bilaga 1). De visar även på att den, i vissa fall, organskyddande effekten av hypotermi ej är av godo i samband med trauma och underbygger dessa påstående med referenser till ett flertal tidigare studier. Studiens syfte är att undersöka hypotermins fördelar och nackdelar i samband med omvårdnad av traumapatienter. Metoden som användes var en retrospektiv studie av svårt skadade patienter som lades in på sjukhus i Hannover mellan Alla inkluderade patienter hade varit med om trafikolyckor, blivit transporterade i ambulans till sjukhuset samt träffat en läkare på olycksplatsen. I studien inkluderade patienter erhöll ingen aktiv uppvärmning utan endast traditionella uppvärmningsmetoder som filtar, varmt undersökningsrum och varma infusionslösningar användes. Dokumentation av kroppstemperatur gjordes vid ankomst till sjukhus, på operationsavdelningen och efter 24 timmars intensivvård. Även en mängd andra variabler dokumenterades som olika klockslag, vätskebalans, lab-värden, mortalitet och ventilationsstatus samt kroppstemperaturen som mättes via central venkateter. Patienterna delades in i tre grupper baserat på kroppstemperatur vid ankomst till sjukhuset. Grupp A inkluderade alla patienter med kroppstemperatur på >34 C, grupp B <34 C och grupp C <32 C. Totalt analyserades data från 641 patienter. Fyrahundra av dessa (64%) hade en kroppstemperatur på >34 C. 148 patienter (23,6%) hade <34 C och 78 patienter (12,4%) hade en central kroppstemperatur på <32 C. Medeltemperaturen för de olika grupperna vid ankoms till sjukhuset var; A=35,8 C, B= 33,0 C, C=30,9 C. Sex timmar efter ankomst till sjukhuset hade 88% av patienterna en central kroppstemperatur över 34 C. Efter 24 timmars sjukhusvård hade 99% av patienterna detsamma. I tabellform redovisas att patienter i grupp C hade signifikant svårare skador än de i grupp A och B. Tiden från det att olyckan inträffat till dess att patienten ankom till sjukhuset 9

12 var likvärdig mellan grupp A och B (50 och 59 min). Medan grupp C hade en längre tid på olycksplatsen (88 min). Mortaliteten hos de olika grupperna var 28,4% i grupp A, 45,7% i grupp B och 53,2% i grupp C. Studien anser sig påvisa att det är patientens skador i första hand som avgör mortalitet såväl som morbiditet, men att hypotermi ökar mortaliteten med en koefficient på 0,2 per grad Celsius. I diskussionsavsnittet fastslår författarna att tiden tills dess att patienten kommer till sjukhus är kritisk avseende utvecklingen av hypotermi samt mortaliteten hos dessa patienter. Författarna tycker sig även fastslå att de flesta patienter ej förvärrar hypotermin under perioden på sjukhus utan att snarare, utan aktiva uppvärmningsmetoder, förbättrar sin situation. Vidare fastslås att även om patienter har en kroppstemperatur på <32 C så är det inte hypotermin i sig utan hypotermi i kombination med andra skador som leder till en hög mortalitet. Diskussionen kring hypotermins positiva effekter vid kirurgi (t.ex. hjärtkirurgi) och dess negativa effekter vid trauma är fortfarande lite svävande och oklar. Anknytning till experimentell forskning rörande adenosintrifosfat (ATP) görs också. Författarna tror sig kunna se ett samband mellan hypotermi och minskad bildning av ATP. Vid inducerad hypotermi har kroppen ett lager av ATP i de flesta organ som gör att de vitala organen skyddas, medan vid accidentell hypotermi har ATP redan använts upp i samband med nedkylning och det minimerar kroppens chanser att återuppbygga lagret av ATP utan att organ skadas. Det poängteras att ytterligare forskning på området pågår och att dessa teorier inte är helt vetenskapligt underbyggda ännu. I slutsatsen sammanfattas studien genom att bekräfta att hypotermi är vanligt förekommande hos traumapatienter. Artikeln skriven av Luna, GK. Et al. (1987) (klassad som grad I enligt bedömningsmall, se bilaga 1), har sitt ursprung från kirurgkliniken på Harbour medical centre i Seattle, tillhörande university of Washington, USA. Artikeln definierar problemområdet i första stycket genom att först definiera och beskriva såväl homeostas som hypotermi och underbygga detta på ett vetenskapligt sätt med referenser till tidigare forskning. Studiens syfte kan beskrivas som en vilja att fastställa incidensen av hypotermi, riskfaktorer och dess påverkan på morbiditet och mortalitet. Därför inducerades en prospektiv studie på svårt skadade patienter som blivit undersökta och behandlade på traumasjukhus. De patienter som inkluderades i studien blev alla under en 16-månadersperiod med start i Januari 1995 intuberade prehospitalt eller på akutmottagning. En temperaturgivare placerades i trachealtuben för att mäta den centrala kroppstemperaturen. Temperaturen mättes från det att tuben placerades och vidare under 24 timmar eller tills patientens temperatur var >36 C. Intubation valdes som det enda inklusionkriteriet då författarna ansåg att denna åtgärd endast utfördes på svårt skadade 10

13 patienter. Endast traumapatienter blev inkluderade i studien. De variabler som användes var ett flertal inkluderande ålder, skadans svårighetsgrad, alkoholhalt i blodet, erhållna infusionslösningar och blod, tid till normotemperatur (>36 C) och överlevnad. I resultatet redovisas att 100 patienter blev granskade för att delta i studien. Av dessa uppfyllde 94 stycken inklusionskriterierna. Den undersökta gruppen bestod av 30 kvinnor och 64 män i ålder varierande mellan år. 74 patienter blev monitorerade under 24 timmar eller tills dess att deras kroppstemperatur var >36 C. Initial medeltemperatur för alla patienter var 35 C (29,8-40 C). 63 patienter (66%) var hypoterma initialt och av dessa hade 41 stycken (43%) en temperatur på C och 22 stycken (23%) <34 C. Patienterna med svår hypotermi hade signifikant svårare skador och högre mortalitet än patienterna med normal temperatur. Det fanns en statistisk signifikans för att äldre (>60 år) hade sämre överlevnad oavsett initial temperatur eller skador. Ingen korrelation fanns mellan olika skadetyper och utvecklandet av hypotermi, däremot kunde svårigheten av skador kopplas direkt till dödligheten. Sextiotvå procent av alla patienter hade alkohol i blodet och en statistisk signifikans för att alkoholpåverkade patienter löper större risk att utveckla hypotermi kunde säkerställas. Skillnaden i medelkroppstemperatur mellan den alkoholpåverkade gruppen och den icke alkoholpåverkade var 2 C. Femtioåtta patienter överlevde, 43 avled. De som ej överlevde hade en medeltemperatur på 2 C lägre än de som överlevde. De som överlevde var generellt yngre, mindre skadade och behövde ej blodtransfusioner. De fåtal försök till aktiv återuppvärmning som gjordes (Peritoneala vätskor, värmetäcken osv..) gjordes på de kallaste patienterna och gav tveksam effekt. Diskussionen inleds med att konstatera att mild hypotermi är väldigt vanligt förekommande och ganska lätt behandlingsbart med enkla medel. Det redovisas att det inte kunde säkerställas några skillnader i incidensen av svår hypotermi kopplat till årstiden då traumat inträffat. Med undantaget av skadornas svårighetsgrad har studien visat på vilka predisponerande faktorer som ökar risken för utvecklandet av hypotermi. Äldre var mer benägna att utveckla hypotermi, likaså var äldre överrepresenterade när det gällde ökad dödlighet av trauma. Man poängterar även betydelsen av tiden på olycksplatsen och vidtagna omvårdnadsåtgärder för utvecklingen av hypotermi. Studiens slutsats blir att hypotermi är ett vanligt förekommande tillstånd i samband med svårare trauma men också att hypotermin inte i så hög grad som ålder eller skadans art avgör utgången för patienten. Författarna rekommenderar aggressiv behandling för att minska graden av eller helt förebygga hypotermi. En vilja att utveckla en eller flera mer lätthanterliga och effektiva uppvärmningssystem efterlyses till sist. 11

14 Den granskade artikeln av Helm, M. et al. (1995) blev klassad som grad II enligt bedömningsmall (se bilaga 1). I introduktionen ger författarna en bild av dels hypotermin som sådan, här definierat som kroppstemperatur under 36 C, sedan vilken roll densamma spelar i samband med trauma. Uppdelning sker till 5 olika frågeställningar, incidens och grad av hypotermi, årstidberoende, identifierande av riskgrupper inom studiematerialet, förändringar i kroppstemperaturen under den prehospitala fasen och konsekvensen för det akuta omhändertagandet nav patienten. Studien utformades som en prospektiv studie som inkluderade 302 traumapatienter som transporterats med räddningshelikopter i området. Datainsamlingen pågick under ett års tid. Metoden som användes var att initialt mäta patienternas kroppstemperatur samt vid ankomst till sjukhuset. Då örontermometer användes exluderades alla patienter under 16 år på grund av möjligheter till felvärden samt de patienter där indikation fanns att öra eller temporalben var skadat. På 228 av patienterna mättes kroppstemperaturen enligt protokoll. Den största gruppen patienter hade råkat ut för trafikolyckor (69 %) och 27 % av alla patienter hade multipla skador. Cirka 50 procent (49,6) eller nästan varannan patient hade hypotermi vid första och andra mättillfället. Inom denna grupp hade 6,6 % moderat hypotermi och 0,5 % svår hypotermi. Enligt de statistiska beräkningar som gjorts kunde man inte säkerställa någon signifikant skillnad vid olika årstider kopplat till incidensen av accidentell hypotermi. Däremot påvisar studien att "fastklämda" patienter, där räddningsarbetet tagit längre tid hade en större incidens av hypotermi, 98,1 % i jämförelse med övriga gruppen 34,5 %. En annan riskfaktor som kunde säkerställas var ålder över 65 år, där dessa patienter visade en klar ökning av hypotermifrekvensen. En intressant observation som gjordes var att endast 4,4 % av de hypoterma patienterna uppvisade symtom som shivering i samband med omhändertagandet. Detta talar för, enl. författarna, att de normala skyddsmekanismerna satts ur spel i samband med traumat. Författarna beskriver slutligen att accidentell hypotermi är vanligt förekommande vid trauma oavsett årstid. Vidare framkommer att variationen av eller avsaknaden av symtom gör det svårt att diagnostisera hypotermin utan att kunna mäta temperaturen. Därför poängteras att mätning av kroppstemperatur prehospitalt bör ske rutinmässigt med en enkel metod som till exempel örontemperaturmätare. Artikeln av Kober, A. et al.(2002) blev klassad som grad I enligt bedömningsmall (se bilaga 1) och har sitt ursprung i Wien, Österrike. Artikeln inleds med en kortare förklaring kring pulsoximetri, dess funktioner och felkällor. Författarna redovisar sambandet mellan 12

15 alkoholintag, hypotermi och trauma. De hänvisar bl.a. till en tidigare studie där det visat sig att 72 % av alla traumapatienter i stadsmiljö är hypoterma, i detta fall definierat som en central kroppstemperatur <35,9 C. Författarna tar sedan upp möjligheterna med aktiv uppvärmning med hjälp av en batteridriven kolfiberfilt. Syftet med studien var att testa hypotesen att tidig aktiv uppvärmning ökar den perifera cirkulationen i armar och fingrar vilket skulle resultera i bättre tillförlitlighet av användandet av pulsoximetrimätningar i samband med trauma. Patienterna som inkluderades i studien hade mindre omfattande skador eller mindre trauma. De patienter som ej kunde meddela sig med ambulanspersonalen samt medvetandepåverkade patienter exluderades. Totalt ingick 24 patienter i studien. Patienterna randomiserades in i två grupper varefter den ena erhöll aktiv uppvärmning och den andra passiv. I de fall som interventionen med aktiv uppvärmning inleddes erhöll patienten denna omedelbart på skadeplatsen. Patienterna blev monitorerade avseende puls, blodtryck, shivering och kroppstemperatur. Ytterligare observationer som gjordes var hudtemperatur, pulsoximetrivärden samt felmeddelanden från pulsoximetriutrustningen. Resultatet visar att samtliga patienter var hypoterma (<36 C) i samband med första mätningen på olycksplatsen. Vårdtiden i ambulans var i medeltid 30 minuter. Den initiala medeltemperaturen var 35,6 C för alla patienter. De patienter som erhöll endast passiv uppvärmning behöll denna kroppstemperatur under vårdtiden medan de som erhöll aktiv uppvärmning hade en medelkroppstemperatur på 36,1 C vid avlämnandet på sjukhus. Vidare fann de att den perifera temperaturen (underarmar och fingrar) var högre i gruppen som erhöll aktiv värmning varför även pulsoximetrimätningarna blev säkrare. I diskussionen poängteras problemen med att erhålla tillförlitliga värden i samband med användandet av pulsoximetri på den traumatiserade och hypoterma patienten. Slutsatsen blir att aktiv värmning ökar den perifera cirkulationen hos hypoterma traumapatienter samt därigenom ökar tillförlitligheten av pulsoximetrimätningar. Författarna tror att just felvärden och larmeddelanden från den tekniska utrustningen kan vara ett problem för personalen då diagnostiken av andningsproblem eller hypoxi kan bli lidande under rådande förhållanden. De rekommenderar aktiv uppvärmning som lösning på problemet. Studien av Shafi, S. et al.(2005) blev klassad som grad II enligt bedömningsmall (se bilaga 1). Artikeln inleds med en bakgrundsdiskussion kring de positiva effekterna av inducerad hypotermi i samband med t.ex. stroke och hjärtstopp samt vissa forskningsresultat som visar på en eventuell nytta av detsamma vid svårare trauma. Syftet med studien var att bevisa om 13

16 hypotermi är bra eller dåligt för traumapatienten. Hypotesen som testades var att hypotermi i sig inte ökar mortaliteten utan att detta beror på skadornas svårighetsgrad. Data samlades in från en nationell databas för traumapatienter och analyserades rörande förhållandet mellan hypotermi, skadornas svårighetsgrad samt förekomsten av shock. Totalt blev journaler granskade. Exklusionskriterier var bl.a. barn, äldre samt bristfälliga journaler. Patienterna blev indelade i två grupper varav den ena bestod av de som var normoterma vid ankomst till sjukhus och den andra av hypoterma. Statistiska beräkningar gjordes sedan på detta material för att visa på eventuella skillnader mellan grupperna. Vid analys av materialet finner författarna att 8,5% av alla patienter är hypoterma vid ankomst till akutmottagning, i detta fall definierat som en central kroppstemperatur <35 C. Efter att ha analyserat och jämfört materialet rörande ålder, kön, skadornas svårighetsgrad, olika skador finner författarna att mortaliteten i samband med hypotermi är en enskild faktor för ökad mortalitet. De svagheter som författarna själva identifierar med studien innefattar bl.a. avsaknaden av data rörande uppvärmningstekniker, prehospital vårdtid, äldre patienter samt barn. Slutsatsen blir att hypotermi är en faktor som inte bara pekar på skadornas svårighetsgrad i samband med trauma utan även höjer mortaliteten enskilt. Artikeln av Wang, H.E. et al.(2005) blev klassad som grad III enligt bedömningsmall (se bilaga 1). Författarna inleder med att gå igenom nationella standardbehandlingar för traumapatienter och konstaterar därmed att hypotermi skall behandlas aggressivt i förhållande till dessa. Studiens syfte är att genom retrospektiv dataanalys försöka utröna om det verkligen föreligger en koppling mellan hypotermi och ökad mortalitet hos traumapatienter eller om detta kan relateras till andra kliniska fynd. Patientdata samlades in från 27 olika akutmottagningar under tidsperioden Barn exkluderades ur materialet. Antalet patienter som inkluderades i studien blev Temperaturmätning registrerades vid ankomst till akutmottagning och i genomsnitt hade patienterna en central kroppstemperatur under 35 C i 5% av samtliga fall. Man fann klara samband mellan mortalitet och hypotermi med så mycket som trefaldigt ökad mortalitet för vissa patientgrupper som t.ex. skallskadade eller thoraxskadade patienter. I diskussionen framhåller författarna komplexiteten kring hypotermins verkningar hos den svårt skadade patienten och i samband med detta även svårigheten att göra en studie som kan innefatta samtliga faktorer för att ge en korrekt bild av problemets omfattning. Begränsningar med studien innefattade också avsaknaden av data kring valda tekniker för uppvärmning varför detta inte kan valideras i studien. Slutsatsen blir att studien visar att hypoterma traumapatienter uppvisar en statistiskt säkerställd ökad 14

17 mortalitet jämfört med normoterma. Skillnader i skadornas svårighetsgrad, prehospital vårdtid, åtgärder som aktiv uppvärmning och vätsketerapi gav bara marginella skillnader i det studerade materialet varför författarna rekommenderar prospektiva studier för att evaluera dessa åtgärders nytta för patienterna. Artiklen av Martin, R.S. et al. (2005) blev klassad som grad I enligt bedömningsmall (se Bilaga 1). Studien inleds med att författarna konstaterar att hypotermi är ett verkligt problem för traumapatienten enligt aktuell forskning samt att mortaliteten är kraftigt förhöjd hos de patienter som uppvisar svår hypotermi. Det påpekas dock att mekanismerna kring detta ännu inte är helt klarlagda. Genom att analysera ett stort material avser författarna att kunna komma närmre problemets lösning. Syftet med studien är att ytterligare beskriva accidentiell hypotermi samt betydelsen av hypotermi och post-traumatisk shock för mortaliteten hos dessa patienter. Studien var en retrospektiv dataanalys av patientjournaler från en nationell databas. Journalerna var från tidsperioden Bland de variabler som analyserades kan nämnas kroppstemperatur vid ankomst till sjukhus som en av mest centrala. Författarna fann att av patienterna (1,6%) uppvisade en central kroppstemperatur på <35 C vid ankomst till sjukhus. Ett samband mellan låg kroppstemperatur och ökad mortalitet fanns liksom en konstant mortalitetsprocent på cirka 40% för alla patienter med svår hypotermi. Samband mellan svåra skador och ökad incidens av hypotermi fanns också. Studien visar att hypotermi är ett stort problem för den svårt skadade patienten samt att det finns en elva gånger större mortalitet för de patienter som var svårt hypoterma vid ankomst till sjukhus. Författarna anser att den ökade mortaliteten beror på den komplexa patofysiologiska bilden hos dessa patienter som försvåras av hypotermins effekter. Slutligen rekommenderar författarna aktiv uppvärmning av dessa patienter. Artikeln av Clifton, G. et al.(2002) blev klassad som grad I enligt bedömningsmallen (se Bilaga 1). Författarna genomförde en randomiserad, prospektiv multicenterstudie med 392 inkluderade patienter. Det primära målet med studien var att fastställa om inducerad moderat hypotermi kunde ha en positiv effekt på patienter med hjärnskada efter trauma. Patienterna delades in i två grupper varav grupp 1 fick genomgå hypotermibehandling och grupp 2 bibehölls normoterma. Som utgångsvärde mättes patienternas kroppstemperatur initialt vid ankomst till akutmottagning via blåskateter. Vid dessa mätningar kunde man identifiera hypotermi (<35 C) på 28% av alla patienter. Efter detta delades patienterna in i två randomiserade grupper varefter den ena erhöll hypotermibehandling och den strävade andra 15

18 mot normal kroppstemperatur. Det användes ingen aktiv uppvärmning för de patienter dom varit hypoterma vid ankomst. Av resultatet kan man utläsa att det fanns framförallt två variabler som gjorde stor skillnad på resultatet, dessa var ålder och kroppstemperatur vid ankomst till akutmottagning. Författarna fann att de positiva resultaten av hypotermibehandlingen avtar med stigande ålder. Efter 45 års ålder ser man en markant minskning av påverkan på antal vårddygn, morbiditet och mortalitet. Den andra variabeln som visade sig vara avgörande för patientens morbiditet var kroppstemperaturen. De patienter som redan uppvisade en kroppstemperatur <35 C hade betydligt mindre eller ingen alls gynnsam effekt av den inducerade hypotermin. Som bifynd kunde man konstatera att det var endast marginella skillnader i patienternas kroppstemperatur relaterat till vilken årstid eller utomhustemperatur som rådde. Man fann även att patienter med hög alkoholhalt i blodet var överrepresenterade i gruppen med hypotermi samt att patienter med lågt Body Mass Index (BMI) löpte en större risk för detsamma. Slutsatsen blir att studien inte kan påvisa att inducerad hypotermi gagnar patienter med hjärnskada efter trauma. Artikeln författad av Husum, H. et al.(2002) erhöll grad I enligt bedömningsmall (se bilaga 1). Författarna inleder med att slå fast att traumatiserade patienter löper en ökad risk att utveckla hypotermi. Man beskriver även nyttan av kontrollerad och inducerad hypotermi som behandlingsform inom intensivvården men slår fast att den accidentiella formen är en markör för ökad mortalitet och morbiditet. Författarna beskriver vidare svårigheterna med att värma en redan hypoterm patient till normal kroppstemperatur. Referenser till annan forskning görs med hänseende på förebyggande prehospitala åtgärder som t.ex. användandet av filtar av reflektivt material. Syftet med studien var att studera just effekten av enkla förebyggande åtgärder för patienter med penetrerande trauma som fick en förlängd prehospital vårdtid. Studien genomfördes i Kambodja och norra Irak under De patienter som inkluderades hade blivit utsatta för trauma till följd av detonation av landminor. Patienterna delades in i två grupper där den ena gruppen erhöll enkla åtgärder och den andra var konservativt behandlad. Den intervention som gjordes innefattade enkla åtgärder som att ta av blöta kläder, förmedling av kroppsvärme, filtar, vindskydd samt varma intravenösa vätskor. Kroppstemperaturen mättes vid i vissa fall prehospitalt och i vissa fall vid ankomst till sjukhus. Totalt innefattade studien data från 170 patienter. Långt de flesta av patienterna blev graderade som svårt skadade och 21.2% av alla patienter hade en kroppstemperatur <36 C. Studiens resultat visar att de patienter som inte erhöll enkla uppvärmningsåtgärder enligt ovan hade kvarstående hypotermi med. De patienter som erhöll enkla uppvärmningsåtgärder blev alla utom en 16

19 normoterma innan ankomst till sjukhus. Man kunde inte påvisa skillnader i patienternas kroppstemperatur relaterat till årstid eller omgivningens temperatur. Däremot kunde man påvisa att förlängd prehospital vårdtid var en riskhöjande faktor för utvecklandet av hypotermi. I diskussionen fastslår författarna att de lättare samt moderat skadade patienterna har en god förmåga att höja sin kroppstemperatur med upp till 1 C/timme medan de svårare skadade inte alls har denna förmåga. Istället anser författarna att det viktigaste man kan göra för dessa patienter är att aktivt motarbeta utvecklingen av hypotermi då detta annars har väldigt ogynnsamma effekter på patientens morbiditet och mortalitet. Slutsatsen är att accidentiell hypotermi efter penetrerande trauma är vanligt framförallt när den prehospitala vårdtiden blir förlängd. Enkla tekniker för passiv uppvärmning hjälper till att förebygga hypotermi och bör vara standardiserat inom den prehospitala vården. Diskussion Diskussion av vald metod Svårigheten med att hitta adekvat material har varit markant i denna studie. Det material som finns där mätning av kroppstemperatur gjorts prehospitalt på traumapatienter är väldigt få. Därför har sökmetoden blivit begränsat till genomläsning av abstrakt i syfte att utröna studiernas relevans för denna studie. Sökprofilens begränsningar har därmed inneburit att materialinhämtningen baserats på undertecknads förmåga att utläsa detsamma och detta är ingen optimal situation. Dock måste återigen påpekas att inom området finns det begränsat med vetenskapliga arbeten att tillgå och detta pekar på behovet av förnyad forskning på området. Av det material som fanns kunde granskningsmallen som användes (Carlsson m.fl. 2003) användas som ett redskap till att fastställa det vetenskapliga värdet liksom relevansen av materialet kopplat till denna studie. Ingen av artiklarna uppfyllde alla inklusionskriterierna och den geografiska spridningen var mindre än önskat. 17

20 Diskussion av framtaget resultat Hypotermi hos de svårast skadade patienterna ökar dödlighet med en faktor på 0,2 per grad Celsius kroppstemperatur samt potentierar risken för post-traumatiska komplikationer och leder till ökad morbiditet enligt Luna, GK. et al. Artikeln av Martin, R.S. et al. (2005) redovisar att alla patienter med svår hypotermi uppvisar en mortalitet på cirka 40% oavsett om skadornas svårighetsgrad. Svårigheter i samband med monitorering av patienternas vitala parametrar i samband med hypotermi är väldokumenterat i studien av Kober, A. et al.(2002). Shafi, S. et al.(2005) beskriver efter att ha analyserat och jämfört materialet rörande ålder, kön, skadornas svårighetsgrad, olika skador att hypotermi i samband med trauma är en enskild faktor för ökad mortalitet. Samma resultat påvisas i artiklarna av Wang et al. (2005), Martin, R.S. et al. (2005)och Husum et al. (2002). Således är det i flertalet av de granskade artiklarna fastslaget att hypotermin både har en klart negativ inverkan på överlevnad som på post-traumatiska komplikationer för patienter som drabbas av trauma prehospitalt samt att de svårast skadade också var de som utvecklade den svåraste hypotermin. Orsaken till varför hypotermin har en hög incidens och avsaknaden av skyddsmekanismer hos dessa patienter är ännu inte helt klarlagt vetenskapligt. Patienter som drabbas av hypotermi i samband med trauma har en väsentligt större mortalitet och även större risk för post-traumatiska komplikationer än normoterma. Luna, GK. et al.(1987) redovisar användandet av olika omvårdnadsåtgärder och uppvärmningsmetoder men kan ej påvisa större skillnader vid användandet av dessa. Kober, A. et al.(2002) fastslår i sin tur vikten av aktiva uppvärmingsåtgärder som en omvårdnadsåtgärd med stor effekt för patienten. De patienter som erhöll endast passiv uppvärmning behöll sin kroppstemperatur under vårdtiden oavsett initial hypotermi medan de som erhöll aktiv uppvärmning hade en väsentligt högre medelkroppstemperatur vid avlämnandet på sjukhus. Vidare fann de att den perifera temperaturen (underarmar och fingrar) var högre i gruppen som erhöll aktiv värmning varför även pulsoximetrimätningarna blev säkrare. Wang, H.E. et al.(2005) redovisar brist på data rörande kring valda tekniker för uppvärmning varför detta inte kan valideras i studien. Studien visar att skillnader i kroppstemperatur relaterat till vidtagna åtgärder såsom aktiv uppvärmning och vätsketerapi i det studerade materialet saknas varför författarna rekommenderar prospektiva studier för att evaluera dessa åtgärder. I artikeln av Husum, H. et al.(2002) påvisas den positiva effekten av enkla förebyggande åtgärder för patienter med penetrerande trauma som fick en förlängd 18

21 prehospital vårdtid rörande utvecklingen av hypotermi. De omvårdnadsåtgärder som gjordes var att ta av blöta kläder, förmedling av kroppsvärme, filtar, vindskydd samt infusion av varma intravenösa vätskor. Slutsatsen i deras studie blev att enkla tekniker för passiv uppvärmning hjälper till att förebygga hypotermi och minskar därmed mortalitet och morbiditet hos traumapatienterna. Övriga granskade artiklar redovisar inte vilka omvårdnadsåtgärder som vidtagits eller effekten av dessa. Som bifynd i studien kan nämnas att tidsfaktorn, patientens ålder, alkoholintag och lågt BMI redovisas som riskfaktorer när det gäller utvecklandet av hypotermi. Den diskussion som Seekamp, A. et al. tar upp angående ATP är kanske en bakomliggande orsak till både de äldres högre incidens av hypotermi och det faktum att patienter ej uppvisar några vanliga hypotermisymtom i samband med trauma. Det skulle kanske kunna vara lösningen till varför inducerad hypotermi kan ha en organskyddande effekt i samband med elektiv kirurgi och strokebehandling medan det för traumapatienten leder till organsvikt av olika svårighetsgrad. Luna, GK. et al. (1987), vars material är hämtat från en amerikansk storstad, fastslår att så mycket som 62 % av alla patienter hade alkohol i blodet. Det är svårt att tolka siffrorna rörande alkoholintoxikation utan att ha data från annan forskning men så som författarna själva har föreslagit kan alkoholen troligen öka risken för individen att råka ut för en olycka och likaså minska förutsättningarna för ett optimalt räddningsarbete. Detta kan då i sin tur leda till en ökad risk för hypotermiutveckling då, som ovan nämnts, tiden är avgörande för densamma. Det kan bara spekulera i om andra former av intoxikationer ger liknande effekter på hypotermi- utvecklingen, till exempel olika former av droger. Materialet som föreligger ger oss ingen möjlighet att utläsa detta. Flera av studierna visar att omgivningstemperatur som skiftar med årstiden inte har någon inverkan på incidensen av hypotermin. Ingen av studierna redovisar klart vilka klimatförhållande som förekommit när det gäller de patienter med svår hypotermi som funnits i materialet, det vore önskvärt att försöka spåra detta för att till exempel påvisa vindstyrka eller regn som en riskfaktor. Med det material som föreligger är det inte möjligt att göra detta. 19

22 Konklusion och implikation Incidensen av hypotermi i samband med prehospitalt trauma är stor och måste betraktas som ett verkligt omvårdnadsproblem. Exakt hur stor kan man inte utläsa av studiens material då det föreligger vissa tolkningssvårigheter rörande inklusions- och exklusionskriterierna hos de granskade studierna. Studiens antagande blir att man kan räkna med cirka % av alla traumapatienter utvecklar hypotermi. De patienter som löper störst risk att utveckla hypotermi är de svårast skadade. Kroppens förmåga att själv skydda sig mot hypotermi blir nedsatt till följd av de skador som föreligger. Rekommendationen av de summerade artiklarna blir därför att misstänka hypotermi hos de svårast skadade, äldre och alkoholpåverkade oavsett årstid. Vad vi kan göra prehospitalt är att påskynda räddningsarbetet, utnyttja resurser såsom värme i sjukhytten, filtar och varma infusionslösningar samt att undvika ytterligare nedkylning. Tidig diagnostik med hjälp av central temperaturmätning i ambulanserna är värdefullt för att tidigt i vårdförloppet kunna förebygga, diagnostisera och behandla hypotermi. Slutligen bör denna studie uppmuntra till ytterligare studier i ämnet då det verkar vara en brist på material rörande den prehospitala vinklingen av ämnet. 20

23 Referenser Backman, J. (1998). Rapporter och uppsatser). Lund: Studentlitteratur Carlsson, S, Eiman, M. (2003). Evidensbaserad omvårdnad. Malmö högskola, Hälsa och samhälle. Caroline, N. (1995). Emergency care in the streets. Boston, USA: Little, Brown and company. Clifton, G,L. Miller, E,R. Choi, S,C. Levin, H,S. McCauley, S. Smith, K,R, Jr., et al. (2002). Hypothermia on admission in patients with severe brain injury. Journal of neurotrauma, 19, Giesbrecht, G. (2001). Prehospital treatment of hypothermia. Wilderness and environmental medicine, 12, Helm, M. Lampl, L. Hauke, J. Bock, K,H. (1995). Accidental hypothermia in trauma patients- Is it relevant to prehospital energency treatment. Der Anaestesist, 44, Husum, H. Olsen, T. Murad, M. Heng, Y-V. Wisborg, T. Gilbert, M. (2002). Preveting postinjury hypothermia during prolonged prehospital evacuation. Prehospital and disaster medicine, 17,1, Kamber Skåne. (2007). Riktlinjer och behandlingsanvisningar - Akut prehospitalt omhändertagande. Lund: Region Skåne. Kober, A. Scheck, T. Lieba, F. Barker, R. Vlach, W. Schramm, W. et al. (2002). The influence of active warming on signal quality of pulse oximetri in prehospital trauma care. Anesthesia and analgesia, 95, Luna, G.K. Maier, R.V. Pavlin, E,G. Anardi, D. Copass, M. Oreskovish, M. (1987). Incidence and effect of Hypothermia in seriosly injured patients. American journal of truama, 27, Martin, R,S. Kilgo, P,D. Miller, P,R. Hoth, J. Meredith, J,W. Chang, M,C. (2005). Injury- Associated hypothermia: An analysis of the 2004 national trauma data bank. Shock, 24,2, Seekamp, A. Ziegler, M. Van Griesven, M. Grotz, M. Regel, G. (1995). The role of hypothermia in trauma patients. European journal of energency medicine, 2, Shafi, S. Elliott, A,C. Gentilello, L. (2005). Is hypothermia simply a marker of shock and injury severity or an independent risk factor for mortality in trauma patients? Analysis of a large national trauma registry. Journal of Trauma, 59, Socialstyrelsen. (2003). Hypotermi, kylskador och drunkningstillbud i kallt vatten. Stockholm: Modins tryck. 21

24 Söreide, E. Grande, C.M. (2001). Prehospital trauma care. New York: Marcel Dekker. Wang, H,E. Callaway, C,W. Peitzman, A,B. Tisherman, S,A. (2005). Admission hypothermia and outcome after major trauma. Critical care medicine, 33,6,

25 Bilaga 1 Granskade artiklar Seekamp, Luna, Helm, Kober, Shafi, Wang, Martin, Clifton, Husum, A. et al. G, et al. M. et A. et al. S. et al. H. et al. R. et al. G. et al. H. et al. al. Abstract Introduktion Syfte Metod Metodval adekvat till frågan Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig) Urval (Antal, beskrivning) Hypoterma traumapatienter Bortfall Bortfall med betydelse på resultatet Etiska aspekter Resultat Frågeställning besvarad Resultatbeskrivning (Redovisning, tabeller) Statistisk analys (beräkningar, metod) Tolkning av resultatet Diskussion Problemanknytning Diskussion av egenkritik och felkällor Anknytning till tidigare forskning Slutsatser Överensstämmelse med resultat Ogrundade slutsatser Total poäng (max 46 p) % Grad III I II I II III I I I