Personlighet och personlighetssyndrom

Transkript

1 Personlighet och personlighetssyndrom Kent-Inge Perseius, Leg sjuksköt. specialist i psykiatri Med Dr, Docent Lektor Röda Korsets Högskola

2 Personlighet Personlighet kan kort beskrivas som de väl invanda och stabila mönster av; tankar Känslor beteenden som är förknippade med en individs livsstil och anpassning

3 Femfaktormodellen - the big five McCrae & Costa 1997 neuroticism - orolig, spänd, blyg och skuldbenägen extraversion (utåtriktad) - social, lättsam, dominant, självsäker och äventyrslysten conscientiusness (samvetsgrann) - dvs noggrann och pålitlig openness (öppensinnad) - estetiskt sinnad, fantasirik och nyfiken Agreeableness (behaglig) - osjälvisk och samarbetsinställd kombinationen av dessa personlighetsdrag hos var och en av oss anses vara en central del i det som gör oss unika som människor

4 Ekvifinalitetsprincipen I komplexa system kan ett givet slutresultat uppnås på flera sätt Gäller även psykiatrisk etiologi: summan av de genetiska faktorerna sätter sårbarhetströskeln för varje enskild individ, medan livserfarenheten (miljön) bestämmer om individen knuffas över tröskeln till ohälsa

5 Personlighetssyndrom Innebär att personlighets- och mognadsutvecklingen har påverkats eller störts av olika faktorer. Till 99,9 % är vi människor genetiskt lika varandra. 0,1 % genetisk variation kan verka litet men tillsammans med kulturella aspekter och miljöaspekter ger den ett ofantligt utslag vad gäller olikheter i personlighet Genetiska bidraget till personligheten och därmed också personlighetsstörning anses vara mellan 40 och 60 procent (tvillingstudier) Uppväxttrauman, d v s sexuella, psykiska och fysiska övergrepp är andra faktorer som anses leda till risk för att utveckla en personlighetsstörning (se t ex Paris, 1997) Hos enskilda individer är förstås balansen mellan bidragen från arv och miljö olika (ekvifinalitetsprincipen)

6 Normalitet och avvikelser I vardagen normalt och konstigt knutet till våra egna värderingar Vill bo på hästgård normalt eller patologiskt normal personlighet pers syndr pers syndr

7 Epidemiologi Prevalens: 9 % - 13 % för personlighetsstörningar generellt 0,5 % - 5 % för de olika specifika personlighetsstörningarna Olika fördelning mellan i könen för de olika specifika personlighetsstörningarna Metodologiska svårigheter gör dock dessa data i viss mån osäkra

8 Diagnostik Klinisk bedömning utifrån kriterier Strukturerade intervjuer t ex SCID II, personlighetstest LEAD Grundkriterier för PS måste vara uppfyllda innan man får sätta en specifik diagnos personlighetsstörningarna

9 Personlighetssyndrom enligt dsm5 Kluster A (udda excentriker och ensamvargar) Paranoid personlighetsstörning Schizoid personlighetsstörning Schizotyp eller schizotypal personlighetsstörning

10 Personlighetssyndrom enligt dsm5 Kluster B; dramatiska, emotionella och impulsstyrda Antisocial personlighetsstörning Borderline personlighetsstörning Histrionisk personlighetsstörning Narcissistisk personlighetsstörning

11 Personlighetssyndrom enligt dsm5 Kluster C; ängsliga, räddhågade och kontrollerande Fobisk personlighetsstörning Osjälvständig personlighetsstörning Tvångsmässig personlighetsstörning

12 Utifrån föreläsningen Fundera och Diskutera två och två under några minuter: Varför ska man överhuvudtaget diagnostisera människors personlighet? Vem är du? Vilken personlighetsstörning ligger du själv närmast

13 Co- morbiditet och differen4aldiagnos4k Det finns diagnostiska överlapp mellan PS och kliniska syndrom Långvarig psykossjukdom kluster A ADHD, bipolär sjukdom, PTSD kluster B (ffa BPS) Depression, ångestsyndrom kluster C

14 Co- morbiditet och differen4aldiagnos4k Bilden kompliceras ytterligare av co-morbiditet mellan vissa PS, andra PS och mellan PS och kliniska syndrom Mer än 90% co-morbiditet mellan BPS ångestsyndrom och depression Viss co-morbiditet mellan bipolär sjukdom och kluster B Hög samsjuklighet mellan schizofreni och kluster A

15 Prognos Prognosen är förstås individuell och beroende av vård och stödinsatser, dock finns vissa tendenser kring prognosen för de olika klustren Kluster A verkar tämligen stabil över tid Kluster B har det svårast under tidig vuxenålder sedan lindrigare med stigande ålder Kluster C tenderar att få ökade svårigheter med stigande ålder

16 Suicidrisk Personer med personlighetssyndrom har förhöjd risk att dö i förtid på grund av suicid. Vid samsjuklighet med depression och missbruk ökar risken ytterligare.

17 Doktorsavhandling september 2006 Borderline Personality Disorder Studies of suffering, quality of life and dialectical behavioural therapy, Karolinska Institutet

18 Borderline personlighetssyndrom emotionellt instabilitet Instabilt känsloliv snabba humörsvängningar. Bristande impulskontroll Instabil identitet Instabila relationer Självskadebeteende Suicidalitet (ca 10 % suiciderar)

19 Borderline personlighetssyndrom Hur vanligt? 0,5-1 % av befolkningen Ca % av pat inom psyk öppenvård Ca % av pat inom psyk slutenvård Oftast yngre kvinnor (ca 75 % av dem som söker psykaitrin) Killar med BPD inom kriminalvården istället för psykiatrin? Samsjuklighet Depression, Ångestsyndrom, Ätstörningar, Missbruk Svåra att behandla, avbryter ofta sina behandlingar

20 BPS och den biosociala teorin 1. Hög känslighet låg tröskel för att gå igång på känslomässiga reaktioner 2. Stark reaktivitet omedelbara och extrema reaktioner kraftiga fysiologiska påslag försvårar kognitiv bearbetning 3. Långsam återhämtning efter en känsloreaktion Långvarig reaktion ökar känsligheten inför nästa emotionella stimulus

21 Patientperspektivet kärnan i avhandlingsarbetet To tame a Vulcano: patients with borderline personality disorder and their perceptions of suffering Via dagböcker, dikter etc och intervjuer studera personer med BPS (n=10) lidande och möten med vården Perseius KI, Ekdahl S, Åsberg M & Samuelsson M. To tame a volcano: Patients with BPD and their perceptions of suffering. Archives of Psychiatric Nursing, 2005, 19

22 BPS - svårighet att reglera och hantera känslor Att leva i ett kaos av känslor Känslor (ångest, tomhet, meningslöshet, hopplöshet, ilska) som växlar snabbt och oförutsägbart, och ter sig obegripliga och omöjliga att dämpa eller få kontroll över. Jag har känslostormar inom mig. Arg, ledsen utan att egentligen veta varför Det känns som jag ska explodera Jag får panik av alla känslor, en rädsla som sprider sig som en löpeld Alla tror att vi skadar oss själva för att få uppmärksamhet, men det gör vi inte, vi skadar oss själva för det gör så förbannat ont

23 BPS - tomhetskänslor När lidandet inte är explosivt är det tomhet, nedstämdhet och mörker Jan Stenmark Omgivningens konturer löses upp allt flyter samman till en grå sörja medan skymningen faller bakom mig Jag måste fortsätta min vandring in i mörkret. Om du lyssnar riktigt noga kan du hör hur jag gråter inom mig

24 Borderline personlighetsstörning - självförakt och självhat Att förakta och hata sig själv till den grad att man inte är värd medmänsklighet och kärlek att man inte ens är värd att leva Jag hatar den jag ser i spegeln så mycket att det gör riktigt ont i mig Rör mig inte. Jag tycker inte om någon och ingen får lov att tycka om mig. Hör ni vad jag säger, men den lilla tjejen inuti strävar fortfarande efter att bli omtyckt Jag behöver ingen för jag är ingen

25 Borderline personlighetsstörning - självskador och självmordsbenägenhet Avleda inre smärta med yttre, självbestraffning, flykt, alternativ till suicid, dödslängtan Jag kan inte leva men vill heller inte dö. Lever fast jag inte gör det Jag är så jävla arg på mig själv för att jag inte klarar av att skära mig ordentligt - än. Jag vågar inte stänga dörren Våga vara någon som ska leva, som ska finnas kvar, som ska arbeta en gång i tiden NO LIFE, photo: Leon Neal

26 På gränsen En annan verklighet 98 sömnpiller & fyra flaskor Theralen Med känslornas knytnäveslag i mellangärdet kraften av ett godståg försöker du använda det du lärt av otaliga hjälpare nio till fem Ständigt vid vägs ände greppar du varje halmstrå En annan verklighet och du står till synes oberörd behåller åtminstone halva masken på Men jag vet att du varje gryning i stiltjen hissar dina segel för att nå eller komma bortom all hjälp

27 Psykiatriska vården till stor del vanmäktig och oförstående Att inte bli förstådd och bli respektlöst bemött och aldrig har jag riktigt känt att det är någon som förstått mig, alla sa att de förstod men sen hände ingenting De har tagit över, alltid, besluten och ansvaret, alla, de har aldrig frågat vad jag tyckte eller ville Perseius et al 2005

28 Psykiatriska vården till stor del vanmäktig och oförstående Okunskap och dåligt anpassade metoder om jag mådde riktigt dåligt alltså så har dom bara hällt i mig mediciner, så dom kunde ha lugn och ro på avdelningen och dom gjorde ingenting annat som att prata eller så Perseius et al 2005

29 Psykiatriska vården till stor del vanmäktig och oförstående Bristande kontinuitet och svek Det hände ju många gånger att de liksom lämnade över mig till någon annan för dom tyckte det blev för jobbigt och tufft, och då blir ju ett svek, då vågar man ju liksom inte öppna sig mer Perseius et al 2005

30 Det gör så ont att vandra här ensam. Jag lovar att jag ska acceptera ditt sällskap på vägen, men jag vill inte bli körd med eller jäktad. Var bara där och våga hålla ut din hand, så kanske jag vågar hålla ut min Perseius m fl 2005

31 A life 4ptoeing Doktorandprojekt kring närstående och närståendestöd 4ll personer med BPS Doktorand Susanne Ekdahl, beteendevetare, MSc

32 Beskriva läget sedan försöka hjälpa 4ll Två beskrivande delstudier Två delstudier inriktade ak pröva interven4on Gruppinterven4on inriktad på egenvårsstöd

33 Närstående Patienter Upplevelser - erfarenheter A life tiptoeing To tame a vulcano Att ständigt trippa omkring på tå Att leva i ett kaos av känslor Skuld och skam Självförakt och självhat Maktlöshet Tomhet, nedstämdhet och mörker Upplevelser av möten med psykiatrin Livslång sorg Känslan av utanförskap och övergivenhet Att dölja sitt lidande bakom en mask av normalitet Att inte bli förstådd Förlorat tilliten Att bli respektlöst bemött Bristande kontinuitet och svek

34 Personalens perspektiv Forskning gjord utifrån att personalperspektiv pekar på att patienter med emotionell instabilitet: Väcker osäkerhet och vanmakt. Suicidaliteten och självskadebeteendet skapar stress. De anses inte sällan vara utspelande och manipulativa. Tendensen att avbryta behandlingar skapar frustration. Sammantaget leder detta till att man verkar ha svårare att vara empatisk mot patienter med emotionell instabilitet än andra grupper av patienter

35 Psykiatrin bilder och motbilder

36 Rötägg och latmaskar med dåliga chefer I en del av mina studier såväl som i forskning kring återhämtning mera allmänt framstår ofta psykiatrin som mera av motkraft än medkraft. Hur kan det komma sig? Har psykiatrin större andel rötägg i personalgrupperna än andra branscher Har psykiatrin större andel oengagerade latmaskar i personalgrupperna än andra branscher Har psykiatrin större andel dåliga chefer än andra branscher

37 Psykiatri är utmanade och svårt Att ta sig grupper av människor som samhället I övrigt helst verkar vilja glömma Att kombinera vård av svårt lidande människor med samhällsskydd vård under tvång Att vara medias strykpojk nr 1 - om man gör något får man ofta skit för det, om man inte gör något får man skit för det Vanmakt i förhållande till grupper där det inte finns någon tydlig farmakologisk behandling Det är mycket lidande som ska hanteras Stress och utmattningseffekter bland personalen

38 Vara medkraft vid PS och BPS - vad säger forskningen? Säkra överlevnad, förbättra patientens förmåga att hantera symtom. Förstärk kompetensen kring att hantera och reglera känslor och impulser. Förbättra färdigheter för hantering av stress, svårigheter och utmaningar i livet. Förbättra sociala färdigheter och utveckla mera konstruktiva sätt att kommunicera och relatera till andra. Hjälp patienten att utveckla strategier (tänkande och beteende) för att hantera vardagliga situationer American Psychiatric Association 2001, National Institute for Mental Health in England 2003.

39 Hög grad av struktur, att ha ett tydligt fokus och göra en sak i taget underlättar för att försöka nå dessa mål. Att få hjälp att ta eget ansvar för sin vård och sitt liv verkar också vara av stor vikt. American Psychiatric Association 2001, National Institute for Mental Health in England I relation till behandling med DBT beskrivs detta på följande sätt av patienterna: här får man verkligen jobba med det man har problem med och försöka förändra det / jag har ett ansvar; det är jag som måste förändra saker med hjälp av min terapeut Perseius et all 2003

40 Hur ser verkligheten ut Varje person i ett arbetslag har sina alldeles egna hypoteser kring patienternas problem och vad som skulle kunna hjälpa. Runt på avdelningen går 20 personer och prövar sina alldeles egna hypoteser på de alltmera förvirrade patienterna. Som dock är anpassningsbara och lär sig att när Janne jobbar gör vi si och när Lisa jobbar gör vi så. Fast så vidare värst hjälpta blir de ju inte

41 Forskning kring Expressed Emotions, EE Säger att omgivningens bemötande (känslotryck ) påverkar återhämtning och prognos vid psykisk ohälsa - detta gäller såväl: relationer i familjer och bland närstående som relationer i vårdmiljöer McDonagh 2005 (forskningsöversikt)

42 Hög EE = Negativism, kritiska och dömande attityder samt överengagemang / överbeskydd försämrar prognos och återhämtning Låg EE = Accepterande och icke-dömande hållning samt lagom engagemang och hjälp till självhjälp förbättrar prognos och återhämtning

43 Hög stressbelastning utbrändhet hos personal är riskfaktorer för att få vårdmiljöer med högt EE

44 Det finns alltid tre vägar ut Problemspecifik metodik Stressminskning Livskvalitet

45 Problemspecifik metodik Medicinering Psykoterapi (t ex DBT, MBT) Kent-Inge Perseius 2014

46 Stressminskning Kontaktperson stödsamtal Case-management Krisintervention Närstående, familjearbete, resursgrupp Tillämpad problemlösning Socialt stöd social skills training Utbildning i stresshantering Boendestöd Kent-Inge Perseius 2014

47 Livskvalitet Relationer Stimulerande aktiviteter

48 Människa med samma behov som Leva av Leva med Leva för Men med svårigheter att tillgodose dessa behov själv vi andra Maslow

49 Livskvalitetsstrategier Kanske den kraftfullaste typ av intervention jag arbetat med Inriktar sig på resurser, speciella begåvningar, intressen drömmar och önskningar kring vad man vill med sitt liv. Sådant som skapar mening och ger tillfredställelse något att leva för. Att ha en sysselsättning eller ett arbete som man trivs med är ofta centralt, men också att skaffa sig en eller flera hobbies. Är kännetecknande för socialpsykiatri allmänt sett. Exempel: Konceptet för Integrered psykiatri, Bostonmodellen, Psykiatrin i Trieste, Italien.

50 Fokus på livskvalitet gården Nymålen i Oskarshamn Kent-Inge Perseius 2014

51 Livskvalitet - medkraft Många med självskadeproblematik har blivit hjälpta på Nymålen flera med problem som den koventionella psykiatrin stod vanmäktig inför och som innan Nymålen gjorde karriär som vårdvörstingar Verksamheter som använder sig av livskvalitets-tänk och livkvalitetsstrategier har bättre förutsättningar vara medkrafter än de som inte gör det Den konventionella psykiatrin kringskär sina möjligheter att vara en verklig medkraft genom sin begränsade behandlingsarsenal Det finns en spridd missuppfattning att den specialiserade psykiatrin bara kan syssla med vissa saker inte andra Det är dock inte vad man gör som definierar verksamheten utan vad man har för mål med det man gör

52 Psykiatrisk slutenvård bilder och motbilder

53 Psykiatrisk slutenvård Inläggningar inom slutenvård är för personer med BPS är ofta förenade med självskadebeteende och suicidalitet samt samsjuklighet med framför allt ångestsyndrom Vakta och vänta på att medicinen ska verka den subspecialiserade slutenvårdens signum Kunskapsbristen kring BPS är stor och mytbildningen omfattande Ju mera kategoriska uttalanden desto större kunskapsbrist skulle kunna användas som tumregel Det ska vara tråkigt att slutenvårdas blir det för roligt växer de fast är en vanlig devis Rädslan för att personer med BPS ska växa fast gör ofta att man kör med hårdför gatekeeping kring slutenvården Patienterna blir stoppade i dörren tills de kommer in med ambulans

54 Psykiatrisk slutenvård - vad man kan göra Arbeta med: Planerade inläggningar kan vara ett sätt att komma till rätta med långa vårdtider Klinisk hypotesprövning Omvårdnadsdiagnoser Systematisk självskattning av symtom Kedjeanalyser vid självskadetillfällen Extra svår problematik kräver extraordinära lösningar t ex i hur man organiserar vården

55 Klinisk hypotesprövning Man har en idé kring hur man skulle kunna komma tillrätta med ett avgränsat patientrelaterat problem och prövar den under en begränsad tid. Man arbetar med en hypotes i taget under en bestämd tid, t ex en vecka. Alla arbetar efter samma uttalade hypotes Knepet är att hitta brytpunkterna mellan att pröva hypoteser tillräckligt envist och länge och att överge hypoteser som inte håller En sådan hypotes skulle kunna vara att självskadebeteendet hos en viss patient kommer att minska om man inte gör för stor affär av det, utan istället fokuserar på och interagerar kring andra mera positiva saker. OBS: Detta är inte detsamma som vara nonchalant.

56 Omvårdnadsdiagnoser Man plockar ut enskilda symtom, problem eller beteenden som i konsensus patienten anser är upphov till lidande och är besvärande för det dagliga livet. Exempel på detta skulle kunna vara att välja att arbeta med misstänksamhet eller aggressivitet. Man har då skaffat sig tydligare fokus för sina åtgärder. I nästa steg kan man sedan söka kunskap kring hur man kan arbeta med dessa specifika problem om man inte redan har den kunskapen. Att söka litteratur på området tillsammans med patienten skulle sannolikt ge det hela ytterligare genomslagskraft. NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) är en organisation som under 2000-talet utvecklat standardiserade omvårdnadsdiagnoser kopplade till omvårdnadsåtgärder, tänkt som en hjälp i omvårdnadsarbetet.

57 SjälvskaOning av symtom

58 Kedjeanalyser Efter varje självskadetillfälle sätter man sig ned med patienten och går med hjälp av papper och penna mycket konkret och detaljerat igenom: Vad som hände innan självskadetillfället Vad man tänkte och kände kring detta Vad som hände i kroppen stressfysiologiskt Hur man kan tänkas vara extra sårbar just nu Vad självskadande kan tänkas ha för kortsiktiga och långsiktiga konsekvenser Hur man skulle kunna ha gjort istället På detta sätt kommer förhoppningsvis både personal och patient att förstå självskadeproblematikens dynamik bättre. Man provar det under en tidsperiod och följer upp om det innebär några förändringar av självskadebeteendet.

59 Från motkraft till medkraft några viktiga punkter Var respektfull, lyssna, bekräfta kommunicera Patienterna gör för det mesta så gott de kan under tuffa omständigheter En del går ev att förstå om man tänker i termer av självförakt och självhat Undvika att spekulera och tolka fråga, kommunicera Försök förstå självdestruktivitetens dynamik hos varje person och vid varje tillfälle Undvik kamp kommunicera, kompromissa. Vården är ingen korrektionsanstalt Försök vara etiskt reflekterande vad är det att göra gott och inte skada i just denna situation

60 Manipulation - eo säo ao försöka bevaka sina intressen Att man som personal känner sig manipulerad inte är detsamma som att personen ifråga försöker manipulera. Det kan förvisso vara så att någon med emotionell instabilitet, i likhet med de flesta andra människor, ibland faktiskt försöker manipulera. Ett litet mindre negativt laddat begrepp i sammanhanget brukar vara att säga att man försöker vara strategisk för att få saker och ting att gå den väg man själv önskar. Om man lider av psykisk ohälsa och är i en stressad situation kanske det inte alltid är så lätt vara välbetänkt och finkänslig när man försöker bevaka sina intressen.

61 Det finns goo hopp Personer med emotionell instabilitet och självskadebeteende är ofta resursrika. När de använder alla dessa resurser självdestruktivt kommer det att se förskräckande ut ut. Kan man få en liten kil av hopp, tilltro till sig själv och tro på framtiden så de kan börja använda sina resurser mera konstruktivt, kan det gå väldigt snabbt mot förbättring och återhämtning. Av personer som någon gång vårdats för emotionell instabilitet uppfyllde 60 % inte längre de diagnostiska kriterierna 15 år efter att de initialt fick sin diagnos. Efter ytterligare 10 år så uppfyllde enbart 8 % de diagnostiska kriterierna. Tiden är alltså en gynnsam faktor verkar utvecklas så de skarpaste kanterna slipas av.