Behandling och prognos

Transkript

1 Benmärgs rgsödem Behandling och prognos Harald Roos, Lund/Helsingborg Fotbollsmedicinsk konferens

2 När r skall man göra g MR?

3 Idrott vs icke idrott Skillnader två världar - indikationer - väntetider - uppföljning - realistiska - eller orealistiska - krav - olika ekonomiska förutsf rutsättningarttningar Jon Karlsson

4 MR och idrottsmedicin MRI styr behandling - Man U s hemsida. we are awaiting the results of the MRI scan, before we can make any decision about treatment. - Avvaktar MRI svaret, men inte läkarens l kliniska bedömning - Vad är r viktigast? Jon Karlsson

5 Väntetid för f r MR Skillnader väntetider - vad är r rimligt; dagar - MRI i stället för f r klinisk undersökning - MRI ordineras av någon n annan än klubbläkaren karen och tolkas av någon n annan också Jon Karlsson

6 IDROTTSTRAUMATOLOGI MRI ser allt - är r det verkligen så? s - sensitivitet/specificitet cirka 90%, men även studier som visar lägre l noteringar - korrelation mellan relevant klinik och MRI medelgod inte mer Jon Karlsson

7 IDROTTSTRAUMATOLOGI MRI teknik - stor variation; Tesla, sekvenser - svårtolkade bilder - läs s själv ur bilden, lita inte enbart påp svaret Jon Karlsson

8 Vid skador på:

9 Vem avgör r om MR skall göras? g Spelaren Tränaren Ordföranden randen Pressen Försäkringsbolaget Sjukgymnasten

10 Är r idrottsnivån n avgörande för f r om MR är indicerad eller ej? I så fall kan väl v l inte det gälla g offentligt finansierad MR? VS motionsidrott elitidrott

11

12

13

14

15

16

17

18 Varför r blev det så? s Gav MR undersökningen inte rätt r besked? Vilka sekvenser? Vem tolkade? Vad måste m man kunna som fotbollsläkare kare? Mer MR teknik/diagnostik i de idrottsmedicinska utbildningsprogrammen?

19 MR vid symtom från n knäleden MR vid knäskador MR för f r diagnostik av meniskskador MR för f r att bedöma risken för f r artros efter skada MR för f r att ställa diagnosen artros MR för f r att mäta m progress av artros MR för f r planering av behandlingen vid artros MR för f r att utesluta andra diagnoser vid misstänkt artros

20 MR vid symtom från n knäleden MR vid knäskador MR för f r diagnostik av meniskskador MR för f r att bedöma risken för f r artros efter skada MR för f r att ställa diagnosen artros MR för f r att mäta m progress av artros MR för f r planering av behandlingen vid artros MR för f r att utesluta andra diagnoser vid misstänkt artros

21 MR vid knäskador, Frobell et al Vridtrauma Hastigt uppkommen knäsvullnad Ortoped akut Helsingborgs lasarett 2002 Aktivitet vid skada Datum för f r aktuell skada Tidigare knäskada Klinisk stabilitetsundersökning Hemartros Klinisk diagnos Hemartros Subakut MR

22 Resultat Klinisk diagnostik n=67 49% 51% Uninjured ACL n=59 78% 22% ACL rupture n=25 24% 76% n=8 Stable Instable Pain Non- classified

23

24 Benmärgs rgsödem (BML) efter ett trauma

25

26 ACL reconstruction 1year Baseline 3 mån 6 mån 1 år

27 Vad är r uttrycker ett benmärgs rgsödem Symtom Associerat med symtom Footprint Hayes, Yu Vägledande, prognostikt Frobell En effekt av MR tekniken

28 Vad är r uttrycker ett benmärgs rgsödem Representerar Trauma Fraktur Infektion Avaskulär nekros Sanders & Miller 2007

29 Sekundärt till trauma Efter korsbandsskada % Graf, Engebretsen, Vellet, Spindler, Rosen

30 Det är r teknikberoende Fältstyrka Sekvenser; T2, STIR Kvantifiering Quantification; a combination of image analysis techniques. 3D sagittal MRI data sets were fused into a dual pulse sequence MRI dataset, the dual sequence was automatically segmented by a proprietary computer algorithm separating all individual regions with unique signal and tissue boundaries conditions (VirtualScopics( Inc., 500 Linden Oaks, Rochester, NY 14625, USA)

31 Van Hoenaccker & Snoeckxs 2007 The extent of bone marrow edema reflects the biomechanics of trauma. A meticulous pattern approach of the distribution of these bone marrow changes around a joint can reveal in most instances the underlying mechanism of trauma. The clinical significance and natural history of bone marrow edema is still a matter of debate.

32 Kornaat et al With the increased use of MR imaging in evaluating joint and muscle pathology in athletes new challenges emerge. One of these challenges is the role of BME, high-signal intensity on T2-weighted MR images. Some studies find a positive association between BME and clinical complaints, whereas other studies do not. Even more interesting is the finding that BME seems to appear quite often in asymptomatic athletes.

33 Davies et al Department of Radiology,, Chelsea and Westminster Hospital, Fulham Road, London SW10 9NH, UK. AIM: To investigate the short-term term outcome and associated injuries of bone bruising in the acutely injured knee. CONCLUSION: Bone bruises persist for at least weeks, which is longer than previously quoted. Two discrete patterns of bone bruise resolution have been demonstrated.. The size and persistence of bone bruising is not related to the presence or absence or type of associated ligamentous injuries.

34

35 Hanypsiak et al BACKGROUND: Although successful at restoring near normal laxity to the knee in the short term, anterior cruciate ligament reconstructions have not been shown to prevent the development of posttraumatic arthritis. HYPOTHESIS: Bone bruises and articular cartilage injuries sustained at the time of initial injury (1991) would not resolve. Our secondary hypothesis was that the presence of a bone bruise would not be associated with long-term outcomes CONCLUSION: All bone bruises identified in our study with magnetic resonance imaging at the time of initial injury had resolved at 12-year follow-up up.. The presence of a bone bruise at the time of initial injury did not significantly alter the patient-oriented outcome by International Knee Documentation Committee after anterior cruciate ligament reconstruction.

36 Fridén n et al consecutive patients with a recent anterior cruciate ligament injury were examined with respect to type of sports activity that caused the injury, mechanism of injury and the occurrence of collateral ligament and meniscal lesions. CONCLUSION; contact sports injuries were more often sustained during weightbearing,, with a resultant joint compression of both femuro-tibial compartments as shown by the higher incidence of bicompartmental meniscal lesions. This might be an important prognostic factor for future joint disease and arthrosis.

37 Cortical depression fractures strongly realted to BML 78/121 patients Frobell et al. 2007

38 Cortical depression fractures strongly realted to BML 78/121 patients Frobell et al. 2007

39

40 Bone Marrow Lesions Large BML volymes are related to depression fractures greater trauma? A surgical trauma delays the reversion of BML The relation of these findings to OA is unclear Frobell et al. 2007

41

42

43 MR för f r att mäta m progress av artros Hunter et al. 30 mo follow up För forskningsändamål

44 MR som artros prediktor Kontrastförstärkt MR verkar ha stor potential

45

46 Cartilage Glycosaminoglycan loss in the acute phase after ACL injury Contrast enhanced MR; d Gemric ACL injury causes posttraumatic edema of the lateral femoral condyle GAG loss from both lateral and medial condyles Biochemical change Tiderius, Olsson, Nyquist, Dahlberg. A&R 2005

47 T1(Gd) 29 months after a cruciate ligament 500 injury Neuman et al. abstract 2008 T1Gd (ms) p=0.7 p=0.7 reference reference at injury medial at follow-up at injury lateral at follow-up mean p=0.015 p=0.015 Medial Lateral

48 BMI and meniscectomy Neuman et al. unpublished 300 Change dgemric index (ms) ms +40ms p= ms -2ms dgemric index (ms) p=0.092 p=0.20 p=0.002 p=0.23 Meniscectomy -100 MR1 MR2-200 BMI<25 kg/m2, n=19 BMI>25 kg/m2, n=10

49 ACL and low GAG; Summary Cartilage metabolic MR- and synovial fluid studies indicate that ACL-injured joints are not GAG-normalized years after the injury Low cartilage GAG-content may increase the risk to get a knee joint replacement (ORS 2006)

50 Should this be a cause for concern? Alterations in cartilage metabolism following ACL reconstruction persist for up to two years. Will loading (strenuous sports activities) during this period be harmful for the articular cartilage? Later return to sports?

51 Sammanfattning MR som används nds rätt r är r ett suveränt instrument Det finns en fara med övertro, överdiagnostik och därmed d negativa konsekvenser för f r patienten Kan felaktigt bidra till att minska betydelsen av en klinisk undersökning Resultatet måste m alltid vägas v in som EN del av den totala kliniska bilden Tolkningen av en MR undersökning kräver kunskaper som inte är självklara för f r en fotbollsläkare Ett benmärgs rgsödem (BML) är r ett symtom inte en diagnos BML indikerar oftast patologi som kan vara symtomgivande Lokalisation och storlek påp BML efter skada tycks återspegla traumamekanismen foot print BML går g r att kvantifiera Större volym större trauma BML ser ut att ha ett prognostiskt värdev

52 Skåne Tack för f r uppmärksamheten

53 Tack för f r uppmärksamheten i alla fall