Styrprocessen från målsättningar till överenskommelser

Transkript

1 Revisionsrapport Landstinget Gävleborg Styrprocessen från målsättningar till överenskommelser September 2010 Lars Åke Ullström Hans Åkerman 1

2 Innehållsförteckning Sammanfattning och revisionell bedömning Revisionsfråga Uppdrag och revisionsfråga Avgränsning Metod Bakgrund Vägledande och styrande dokument Resultatet av granskningen Vilka förutsättningar har landstingsledningen skapat för att stödja implementeringen av de balanserade styrkorten i verksamheterna? Iakttagelser Revisionell kommentar Har division och verksamheter arbetat på ett strukturerat sätt i införandet av de balanserade styrkorten? Iakttagelser Revisionell kommentar Anknyter överenskommelserna till de mål som formulerat i de balanserade styrkorten och framgår dessa mål av upprättade balanserade styrkort? Iakttagelser Revisionell kommentar Är överenskommelser och uppdrag till cheferna i verksamheten rimliga? Iakttagelser Revisionell kommentar Arbetar division och verksamheter i sitt styr- och uppföljningsarbete i enlighet med styrmodellen? Iakttagelser Revisionell kommentar Arbetar vårdenheterna i sitt styr- och uppföljningsarbete i enlighet med den nya styrmodellen? Iakttagelser Revisionell kommentar Vilka aktiviteter är genomförda/planerade för att tillförsäkra att den nya styrmodellen ska fungera som avsett under nuvarande budgetår? Iakttagelser Revisionell kommentar Hur sker återkoppling till landstingsstyrelsen om hur division och verksamheter uppfyllt uppsatta målsättningar? Iakttagelser Revisionell kommentar

3 Sammanfattning och revisionell bedömning Komrev inom PricewaterhouseCoopers har på landstingets revisorers uppdrag granskat om landstingsstyrelsen på ett ändamålsenligt sätt har implementerat balanserade styrkort och överenskommelser som styrinstrument samt om landstingsstyrelsen skapat ändamålsenliga rutiner för återrapportering av hur landstingets verksamheter har uppfyllt målen i Ett livskraftigt Gävleborg. Landstingsstyrelsen har tydliga mål och styrande dokument både vad gäller överenskommelser, styrkort och befogenheter till verksamhetens chefer. Koncernledningen har en ändamålsenlig organisation för att införa styr- och ledningsmodellen i sina verksamheter. Landstingsstyrelsen hade dock på ett tidigare stadium kunnat formulera de kriterier som indikerar måluppfyllelsen i Ett livskraftigt Gävleborg samt även formulerat tydliga rutiner för hur beslut fattas och kommuniceras till verksamheten. Användandet av balanserade styrkort som styrinstrument har i varierande grad trängt ner i landstingets verksamheter. En förklaring till detta är att en tydlig och övergripande samordning av insatserna för att införa styrkorten i verksamheterna saknas. Överenskommelserna och de balanserade styrkorten överensstämmer och upplevs i huvudsak rimliga av 60 % av tillfrågade verksamhetschefer. Verksamhetscheferna upplever dock att de har alltför begränsade möjligheter att påverka innehållet i överenskommelse och styrkort. En fördjupad dialog i samband med att överenskommelser och styrkort upprättas, bör bidra till en ökad delaktighet samt att en ökad frekvens av verksamhetscheferna upplever att tilldelat uppdrag är rimligt. Samtliga divisioner har infört balanserade styrkort i sitt ledningsarbete. Styrkortets tyngd som styrdokument varierar dock mellan de olika divisionerna. Styrkorten har inte fullt ut införts som styrmedel på vårdenhetsnivå. Tydliga rutiner saknas för rapportering av styrkortens måluppfyllelse till landstingsstyrelsen. Sammanfattningsvis kan vi konstatera att Landstingsstyrelsen har skapat en ändamålsenlig organisation och struktur för implementeringen av den nya styrmodellen. Granskningen har dock identifierat följande områden där åtgärder för att stärka införandet av styrmodellen behöver vidtas: Strategisk styrning av implementeringsprocessen Landstingsstyrelsen behöver vidta åtgärder för att de balanserade styrkorten ska fungera som styrdokument på vårdenhetsnivå. Landstingsstyrelsen behöver vidta insatser som tillförsäkrar att styrmodellen tillämpas i verksamheten bland annat genom att upprätta ett styrkort för den politiska ledningsnivån. Landstingsstyrelsen behöver utforma riktlinjer för hur uppföljning av styrkortens måluppfyllelse ska genomföras och rapporteras till koncernledning. 3

4 Insatser för en ökad dialog och delaktighet bland verksamhetschefer Landstingsstyrelsen behöver vidta insatser för att förstärka verksamhetschefernas delaktighet då överenskommelser och styrkort utformas. Dialogen behöver även innefatta ett tydliggörande av verksamhetschefernas mandat och befogenheter. Tydliga rutiner för hur beslut fattas och offentliggörs i organisationen Landstingstyrelsen behöver utforma mer strukturerade rutiner för hur beslut kommuniceras ner i organisationen samt för hur förändringar i verksamheternas förutsättningar processas i organisation. Koppling mellan mål och mätetal, en röd tråd i målstyrningen Landstingsstyrelsen behöver utveckla de mått som används för att beskriva måluppfyllelsen av de kvalitativa målen i styrkortet så att dessa bättre beskriver när verksamheten uppnått avsett mål. Roller och ansvar Landstingstyrelsen behöver upprätta en strategisk plan för att driva införandet av styrmodellen i verksamheterna Planen behöver fastställa vem som ansvarar för att utveckla och fördjupa styrmodellen både på en övergripande nivå och på divisionsnivå. Uppföljning/återrapportering Landstingsstyrelsen behöver utforma riktlinjer för uppföljning och återrapportering. Riktlinjerna kan exempelvis innehålla uppgifter om när uppföljning/återrapportering av styrkort skall ske, hur eventuella avvikelser från uppsatta mål skall hanteras samt hur styrkorten ska anknytas till processen med att formulera mål för kommande verksamhetsår. 4

5 1. Revisionsfråga Landstinget Gävleborg har antagit ett flertal verksamhetsmässiga mål utifrån dokumentet Ett livskraftigt Gävleborg. Vid granskning under 2009 noterades bland annat att återrapporteringen till fullmäktige varit bristfällig samt att en tydlig koppling saknats mellan de styrkort och överenskommelser som upprättats i verksamheterna. I delårsrapport 2009 fanns för första gången samtliga mål redovisade, dock utan att närmare beskriva kraven för måluppfyllelse. Styrelsen har i februari 2010 fastställt effektmål för landstingets verksamheter vilka finns beskrivna i dokumentet Indikatorer för uppföljning av Ett livskraftigt Gävleborg. Balanserat styrkort ska tillämpas som styrmodell inom landstingets verksamheter. I genomförda granskningar under år 2009 har framkommit att utformningen skiljer sig åt mellan olika verksamheter samt att kopplingen till landstingsfullmäktiges mål inte varit tydlig. För den politiska organisationen finns inga styrkort. Överenskommelser finns upprättade inom vissa verksamheter men inte alla. Utformningen av överenskommelserna varierar mellan olika verksamheter. 1.1 Uppdrag och revisionsfråga Har landstingsstyrelsen på ett ändamålsenligt sätt implementerat balanserade styrkort och överenskommelser som styrinstrument för landstingets verksamheter på divisionsverksamhets- och vårdenhetsnivå? Har Landstingsstyrelsen skapat ändamålsenliga rutiner för återrapportering av uppfyllelsen av Ett livskraftigt Gävleborg? Revisorerna har satt upp följande kontrollmål/granskningsmål: Vilka förutsättningar har landstingsledningen skapat för att stödja implementeringen av de balanserade styrkorten i verksamheterna? Har division och verksamheter arbetat på ett strukturerat sätt i införandet av de balanserade styrkorten? Framgår landstingsstyrelsens mål av upprättade balanserade styrkort? Anknyter överenskommelserna till de mål som formulerat i de balanserade styrkorten? Är överenskommelser och uppdrag till cheferna i verksamheten rimliga? Arbetar division och verksamheter i sitt styr- och uppföljningsarbete i enlighet med styrmodellen? Arbetar vårdenheterna i sitt styr- och uppföljningsarbete i enlighet med den nya styrmodellen? Vilka aktiviteter är genomförda/planerade för att tillförsäkra att den nya styrmodellen ska fungera som avsett under nuvarande budgetår? Hur sker återkoppling till landstingsstyrelsen om hur division och verksamheter uppfyllt uppsatta målsättningar? 5

6 1.1.1 Avgränsning Granskningen avgränsar sig till styrmodellens tillämpning ner till vårdenhetsnivå. Enkätundersökningen riktar sig till hela landstingets organisation inom dessa nivåer. Intervjuer kommer att genomföras med berörda chefer på verksamhetsnivå Metod Vi har granskat relevanta styrdokument såsom landstingsstyrelsens protokoll, styrkort, överenskommelser och verksamhetsplaner. Under granskningen har vi också tagit del av en högskoleuppsats som berört verksamhetsstyrning inom landstinget Gävleborg. Intervjuer med rådgivare i hälso- och sjukvårdsfrågor och samordningsdirektör inom koncernledningen, divisionernas controllers, ordförande och ledamot från landstingsstyrelsens budgetberedning samt enkätundersökning riktad till 30 chefer på verksamhetsnivå av vilka 21 chefer besvarat enkätfrågorna (70 % svarsfrekvens). 6

7 2. Bakgrund 2.1 Vägledande och styrande dokument Följande dokument som berör de styrprocesser som infört och tillämpas i landstinget Gävleborg har granskats: Måldokument Indikatorer för uppföljning av ett livskraftigt Gävleborg Strategikarta, Redovisning i PowerPoint-format, 2009 Budget och planeringsförutsättningar Budget och ekonomisk plan Överenskommelser landstingsdirektören divisionscheferna Balanserade styrkort Bemanningsplan (bilaga till det balanserade styrkortet) Produktionsplan (bilaga till det balanserade styrkortet) PM Enkät till vårdenhetscheferna en sammanfattning av genomförande och resultat, Befogenhetsplan för landstinget Gävleborg, beslutad Verksamhetsstyrning, uppsats/slutarbete ÅsaLinnea Davidsson, Högskolan Gävleborg

8 3. Resultatet av granskningen 3.1 Vilka förutsättningar har landstingsledningen skapat för att stödja implementeringen av de balanserade styrkorten i verksamheterna? Iakttagelser Landstingsstyrelsens styrning av verksamheterna bygger på tre grundläggande dokument: Budget och ekonomisk plan Överenskommelser mellan landstingsdirektör och divisionschefer samt Balanserade styrkort, resultatbudget, bemanningsplan och produktionsplan (vilka redovisas som bilagor till överenskommelsen) samt Befogenhetsplan för landstinget Gävleborg Överenskommelserna och de balanserade styrkort som införts inom landstinget Gävleborg bygger på den övergripande målsättningen landstingsstyrelsen formulerat i ett livskraftigt Gävleborg. I budget och planeringsförutsättningar framgår att införandet av vårdval i verksamheterna samt förändringsarbete enligt de tre plattformarna ska vara styrande. De tre plattformarna för förändringsarbetet är: Decentralisering och utveckling av närsjukvården för en ökad effektivitet Effektivisering av inköp och vårdnära administration (under denna plattform ingår även ambitionen att införa Lean 3 inom verksamheterna), samt Centralisering av specialistfunktioner som akutverksamhet, slutenvård och operation Landstingsfullmäktige har också identifierat tre sjukdomsgrupper 4 där förebyggande insatser ska prioriteras. Budgetförutsättningarna gör tydliga prioriteringar som anger den inriktning som landstingsstyrelsen önskar att verksamheterna ska ha under kommande budgetår. I överenskommelsen framgår de resurser som tilldelas respektive division inför budgetåret. Generellt fastslås att de minskade ekonomiska ramarna ska mötas med mer kostnadseffektiva metoder och arbetssätt. Överenskommelsen anknyter till målen i Ett livskraftigt 1 Dnr M36: LS 699/09 2 Dnr M36: LS 261/09 3 Lean Production är en filosofi om hur man hanterar resurser som utvecklats av bland andra biltillverkaren Toyota. Syftet med Lean är att identifiera och eliminera alla faktorer i exempelvis en produktionsprocess som inte skapar värde för slutkunden. Enkelt uttryckt handlar metoden om att skapa mer värde för mindre arbete 4 De sjukdomar som identifierats är psykiska sjukdomar, tumörsjukdomar samt hjärt- och kärlsjukdomar. 8

9 Gävleborg 5. I samtliga överenskommelser framgår att måluppfyllelsen ska följas upp, frekvens på uppföljningstillfällen samt vilka som ska delta vid uppföljningen. Den mer allmänna ambitionsinriktningen som formuleras i överenskommelsen preciseras i divisionens balanserade styrkort där mätbara mål formuleras. Landstingets målsättning Ett livskraftigt Gävleborg ska slutredovisas Koncernledningen sammanställer för närvarande uppgifter till denna redovisning. Koncernledningen har utarbetat indikatorer för ett livskraftigt Gävleborg som företrädesvis kan hämtas ur landstingets egna verksamhetssystem eller ur nationella system. Landstingsdirektören har också i sin befattning uppdraget att utarbeta ett förslag till ny målsättning. Den ny målsättning inför perioden kommer sannolikt att knytas till Socialstyrelsens god vård-koncept 6. En fördel med att knyta framtida målsättning till detta koncept är att måluppfyllelsen är mätbar, vilket underlättar för den politiska ledningen att bestämma adekvata mål i sitt styrkort för hälso- och sjukvården i länet. Landstinget får även ökade förutsättningar att jämföra sina verksamheter med motsvarande verksamheter i andra landsting. De nya målen kommer att ingå i förutsättningarna för budget Landstingsförvaltningen leds av en koncernledning som beskrivs på landstingets hemsida enligt följande 7 : Landstingets koncernledning leder hela landstinget vilket inkluderar den operativa ledningen av hälso- och sjukvården. Koncernledningen är också att vara beredningsstöd till den politiska organisationen och bidrar med sakkunskap både till de förtroendevalda och till landstingets verksamheter. Koncernledningen, som leds av landstingsdirektören, kommer att ha fokus på strategiska frågor samt operativ ledning av hälso- och sjukvården. Koncernledningen kommer att bestå av funktioner med koncernövergripande ansvar inom olika områden, ett antal strategiska kompetenser samt cheferna för divisionerna inom hälso- och sjukvården. Koncernledningen utgörs av de linjeansvariga divisionscheferna för hälso- och sjukvården och förvaltningschefen för den administrativa stödverksamheten, funktionsdirektörerna 5 Det vill säga god tillgänglighet, gott bemötande, effektiva och säkra processer, goda medicinska resultat, ekonomi i balans samt rätt kompetens och bemanning. 6 Konceptet framgår bland annat ur Socialstyrelsen föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12), Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kvalitetssystem i hälso- och sjukvården(sosfs 1996:24) samt av handboken God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (ISBN: ) 7 Beskrivningen av koncernledning, hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp samt samordningsdirektör hämtat från uppsats Högskolan i Gävle av ÅsaLinnea Davidsson rörande Verksamhetsstyrning inom landstinget Gävleborg

10 som har områdesansvar 8, samt landstingsdirektören. Även landstingsdirektörens sekreterare ingår som sammanhållande stödresurs och sekreterare. Koncernledningen sammanträder varannan vecka. Däremellan träffas hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp (i fortsättningen kallad HSL), vilket består av divisionscheferna, förvaltningschefen, samordningsdirektören, landstingsdirektören samt landstingsdirektörens sekreterare. I HSL behandlas hälso- och sjukvårdens operativa frågor. Koncernledningen har inte något formaliserat uppdrag. Landstingsdirektören uttrycker koncernledningens uppdrag och funktion enligt följande genom e-post ( ) via sin sekreterare: I första hand är ledningsgruppen till för Svante (landstingsdirektören, vår anm.) i egenskap av ytterst ansvarig för hela landstinget. Ledningsgruppen är Svantes "storhjärna" (hans egna uttryck) där utrymme finns för deltagarna i ledningsgruppen att vara med och påverka beslut och för att alla ska kunna arbeta och ta sitt ansvar både när det gäller att ansvara för helheten men också för delarna 9. I augusti 2009 beslutade koncernledningen om följande prioriterade områden för sitt fortsatta arbete: Profil (Byggande av varumärke inkl värdegrund och medarbetarskap/ledarskap) Ledningssystem Projekt Hälsovalet Regionalisering Strategi Planering Uppföljning Samverkan Utöver koncernledningen finns också, vilket framgår ovan en mer operativt inriktad ledningsgrupp för hälso- och sjukvården, HSL. Det är ytterst landstingsdirektören som bedömer i vilket forum ett ärende ska behandlas. I mitten av år 2009 inrättades en tjänst som samordningsdirektör inom koncernledningen, Samordningsdirektören ingår i hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp och koncernledningen. Samordningsdirektörens har ansvar för: planering och genomförande av ledningsgruppens arbete 8 Funktionsansvariga med områdesansvar är ekonomidirektör, personaldirektör samordningsdirektör, kanslidirektör, regionvårdsdirektör, utvecklingsdirektör avtalsdirektör och kommunikationsdirektör 9 Citerat från a. a. Verksamhetsstyrning, Åsa Linnea Davidsson 10

11 att bistå landstingsdirektören med uppdragsförmedling, planerings- och prioriteringsarbete gentemot politiken vid rådsträffar ansvara för att ledningsprocesserna mellan koncernstaben och verksamheterna koordineras landstingets ledningssystem att utveckla beslutsprocessen enligt SMART 10 kvalitetssäkring beredning, beslut och implementering inom tjänstemannaorganisationen överenskommelserna samt det fortsatta införandet av balanserade styrkort Samordningsdirektören har som framgår av uppdragsformuleringen ovan en central funktion vad gäller landstinget styr- och ledningsprocesser. Landstingsdirektören för en dialog om målen för landstinget med landstingsstyrelsens budgetberedning. Dialogen innefattar förutom resursfördelning också de mjuka målen vilka ingår i de balanserade styrkorten. Resultatet av dialogen redovisas av direktören till HSL. Målformuleringsprocessen mellan politisk ledning och verksamhet har upplevts som otydlig. En grupp bestående av representanter från landstingets budgetberedning och en representant från koncernledningen har tillsatts för att utarbeta tydligare rutiner för arbetet med att formulera politiska mål för landstingets verksamheter. I detta uppdrag ingår även att formulera tydliga mål för verksamheten som är möjliga att utvärdera. HSL fattar relativt många beslut (uppskattningsvis 20 i månaden) i verksamhetsfrågor. Redovisningen av dessa beslut sker inte efter enhetliga rutiner. Vissa beslut framgår av minnesanteckningarna och vissa stadfästs genom att landstingsdirektören publicerar beslutet på landstingets intranät (Plexus). Landstingsledningen har inte upprättat en tydlig struktur för hantering, uppföljning och kontroll av de beslut som avhandlas i HSLs och koncernledningens. Koncernledningen upplever en tendens mot att fler operativa beslut behandlas av HSL. Tendensen tolkas som en indikation om att den nya organisationen ännu inte hittat sin form i verksamheterna (organisationsförändringen syftade, enligt koncernledningen, snarare till att flytta ner de operativa besluten till verksamhetsnivå). Landstinget har även ett antal gamla styrdokument som inte upphört att gälla. Dessa dokument skapar oklarheter inom organisationen (då deras innebörd ibland kolliderar med senare styrdokument). Lednings- och verksamhetsstöd (LOV) har fått uppdraget att samordna befintliga styrdokument. Detta uppdrag är i det närmaste färdigt men har fördröjts något på grund av att landstinget under våren har infört nytt verksamhetssystem. Koncernledningen utarbetade under år 2008 en strategikarta 11, vilken skulle tjäna som underlag för formulering av verksamheternas framtida mål. Kartan bygger på Ett livs- 10 Metod för målstyrning SMART= Specifikt, Mätbart, Accepterat, Realistiskt och Tidssatt 11

12 kraftigt Gävleborg och tydliggör vision och nyckelfaktorer för målformulering i samband med upprättande av verksamheternas balanserade styrkort. De som möter oss ska känna sig sedda och respekterade. Gott bemötande Goda medicinska resultat Vi jämför gärna våra resultat med andra. Vi finns till hands för dem som behöver oss. Hög tillgänglighet Varje medarbetare hos oss spelar roll. Effektiva och säkra processer Vi jobbar i kloka flöden och försöker alltid göra mer på bättre sätt. Rätt kompetens Rätt bemanning Vi använder våra resurser så klokt att de räcker till för dem som kommer efter oss. Införandet av överenskommelser och balanserade styrkort genomfördes under stark tidspress varför diskussioner om innehållet och rimligheten i överenskommelserna gavs begränsad tid. Innevarande år har processen fått ta något mer tid och koncernledningen har också ägnat mer tid till att diskutera divisionernas produktionsplanering. Flera av verksamheterna har också börjat införa Lean. Landstinget Gävleborg har också tydliggjort de befogenheter som landstingets chefer på olika nivåer har, i dokumentet Befogenhetsplan för landstinget Gävleborg 12. Befogenhetsplanen omfattar landstingsdirektör, divisionschef (i förekommande fall förvaltningschef), verksamhetschef/avdelningschef samt vårdenhetschef/enhetschef. Planen är en strukturerad och tydlig beskrivning av de olika chefsnivåernas befogenhet att besluta rörande verksamhet, ekonomi och personal. Befogenhetsplanen bestämmer, inom ramen för de styrdokument som meddelats, den delegation som landstingsdirektören meddelat till verksamhetens chefer. Enligt befogenhetsplanen har verksamhetschef ansvar och befogenheter 13 att enligt hälso- och sjukvårdslagen svara för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främja kostnadseffektivitet. En komplikation i detta sammanhang antyds i några kommentarer i enkäten vilka antyder att kravet på 11 Se bild nedan 12 Beslutad av landstingsdirektören , dnr M 50:LS 280/08 13 Befogenhetsplanen preciserar verksamhetschefens ansvar och befogenheter till det ansvar och befogenheter som framgår ur Förordningen (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården samt Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1997:8) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvård. 12

13 kostnadseffektivitet från koncernledningen riskerar att kollidera med verksamhetschefens ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen. Rutinerna för verksamhetsrapportering har förbättrats. Budget och ekonomi är transparent och behöver i princip inte rapporteras då uppgifterna finns tillgängliga genom det gemensamma ekonomisystemet. Graden av måluppfyllelse i det balanserade styrkortet behöver dock regelbundet rapporterar. Koncernledningen har uppfattningen att denna rapportering också genomförs av divisionscheferna. Indikatorerna för ett livskraftigt Gävleborg och de balanserade styrkorten har under införandet av styrmodellen haft ett lösare samband med varandra än vad som idag är fallet. Indikatorerna har utformats under år 2010 med syfte att utvärdera ett livskraftigt Gävleborg. Under arbetets gång har koncernledningen valt att utforma styrkortens målområden med utgångspunkt i denna målsättning. Det finns därför fortfarande olikheter i vad beskrivs som uppfyllelse av mål i de båda styrdokumenten (styrkorten och indikatorerna för Ett livskraftigt Gävleborg ). Landstinget kommer, enligt samordningsdirektören under våren att introducera integrerat ledningssystem inom sina verksamheter. Ledningssystemet kommer att göra det lättare och att hålla verksamheten uppdaterad om gällande regler och riktlinjer. Ledningssystemet gör det också möjligt för koncernledningen att följa upp att regelverket efterlevs Revisionell kommentar Vi bedömer att landstingsstyrelsen har upprättat tydligt formulerade mål och styrande dokument både vad gäller överenskommelser, styrkort och befogenheter till verksamhetens chefer. Det hade dock varit en fördel för processen i verksamheterna, om indikatorerna för måluppfyllelse utformats samtidigt som målen för Ett livskraftigt Gävleborg formulerades. Vi bedömer att landstingsledningens styrning av verksamheterna kan struktureras ytterligare. Framför allt kan rutinerna för hur beslut fattas och kommuniceras till verksamheten göras tydligare och mer enhetliga. HSL och koncernledning har karaktären av beredningsgrupper för landstingsdirektören. Vi ser en risk att koncernledning och HSL genom sin mindre tydliga funktion, kan inverka negativt på utveckling och effektivitet inom landstingets verksamheter. En tendens till detta, som vi kunnat iaktta är att en ökad frekvens av verksamhetsbeslut tenderar att behandlas i HSL eller i koncernledningen. Granskningen ger också vid handen att rutiner fortfarande saknas för hur landstingsstyrelsen involveras i målsättningsprocessen. Landstinget har ännu inte formulerat ett styrkort för den politiska 13

14 ledningen, vilket har varit en av ambitionerna 14. Skälet till detta var varit flera. Bland de orsaker som anförs är att implementeringsprocessen främst förekommit inom koncernledningen samt att landstingsstyrelsens fokus i perioder upptagits av andra, mer jordnära, frågeställningar. Landstingsstyrelsen behöver utforma rutiner för hur beslut kommuniceras med verksamheten samt för hur förändringar i verksamheterna förutsättningar processas i organisationen Landstingsstyrelsen behöver utforma en övergripande strategi som tillförsäkrar att styrmodellen tillämpas i verksamheten, i detta sammanhang skulle upprättandet av ett styrkort för den politiska ledningen bidra till att öka styrkortens dignitet som styrdokument inom landstingets verksamheter 3.2 Har division och verksamheter arbetat på ett strukturerat sätt i införandet av de balanserade styrkorten? Iakttagelser 15 Samtliga verksamhetschefer (utom en) som svarat på enkäten har överenskommelse och samtliga chefer har infört styrkort i sin verksamhet. I den enkät som verksamhetscheferna besvarade under augusti månad 2010 framgår att en relativt hög andel av de chefer som besvarat enkäten upplever att det stöd som erbjuds för att introducera styrmodellen i sina verksamheter inte motsvarar deras förväntningar. 73 % av cheferna anser att de inte, eller bara till viss del har tillräckligt stöd sitt uppdrag att införa balanserade styrkort som styrmodell. Verksamhetscheferna har i sina kommentarer till frågan påtalat att samordning på stabs- och ledningsnivå är otillräcklig samt att de saknar tillräckligt administrativt stöd. I en kommentar efterlyses även utbildningsinsatser för att bättre hantera de balanserade styrkorten på verksamhetsnivå. Cirka hälften av verksamhetscheferna anser att de inte ger vårdenhetscheferna inom sin verksamhet tillräckligt stöd i att införa styrmodellen. Bland de kommentarer som lämnats finns bristande tid samt uppfattningen att styrmodellen ska introduceras på vårdenhetsnivå först under år Landstingsledningen har ambitionen att ett politiskt styrkort ska upprättas under våren Enkätsvaren redovisas i bilaga 1 14

15 Enkätsvaren visar också att en relativt stor andel verksamhetschefer upplever sig mindre delaktiga i utformningen av överenskommelser och styrkort. Bland kommentarerna beskrivs att koncernledningen har ändrat verksamhetens ekonomiska förutsättningar utan att detta ger avtryck i överenskommelse eller styrkort 16. I en kommentar anförs att denna typ av ändrade förutsättningar ibland hanteras genom muntliga överenskommelser med närmaste chef. Flera av verksamhetschefernas kommentarer hänvisar till att de upplever en motsättning mellan det ansvar lagstiftaren (och landstingsdirektören genom befogenhetsplanen) lagt på verksamhetschefen och de resurser som tilldelats verksamheten. Den bild som enkätsvaren ger bekräftas av divisionernas controller. Inom samtliga divisioner saknas en tydlig struktur för var ansvaret ligger, för att styrprocessen ska tillämpas som styrinstrument i verksamheten på det sätt landstingsstyrelsen tänkt sig. De olika divisionerna har valt att lägga ansvaret för styrkorten på olika funktioner inom divisionsstaben. Flertalet i controllergruppen upplever att de huvudsakligen bevakar de mål och nyckeltal i styrkortet som berör målet - en ekonomi i balans. Ofta saknas någon som tar ett tydligt övergripande ansvar för att utveckla divisionens styrkort. Divisionernas controllers upplever också att HSL inte efterfrågar en redovisning av styrkorten. Bristen på regelbunden uppföljning skickar ut signaler om att denna redovisning inte prioriteras vilket riskerar att reducera motivation och engagemang i verksamheternas arbete med styrkorten. Divisionernas controller uppfattar att HSL inte på ett tydligt sätt samordnar och driver arbetet med att utveckla arbetet med styrkorten framåt. En effekt har enligt controllergruppen blivit att de olika divisionerna kommit olika långt i arbetet med att utveckla styrkorten i sina verksamheter. De tillämpar också, i vissa delar, styrkorten olika i sina verksamheter. Divisionernas controller ser en risk i att den svaga samordningen leder till att verksamheterna utvecklar egna styrkort som avviker från landstingsstyrelsens mål. Samordningsdirektören har nyligen uppmärksammat landstingsledningen behovet av att utveckla och förstärka verksamhetens delaktighet i processen, bland annat genom att tydliggöra roller och spelregler Revisionell kommentar Vi kan konstatera att implementeringen av styrmodellen har kommit olika långt bland landstingets verksamhetschefer samt att engagemang samt att delaktighet och motivation varierar. Både i intervjuer och i enkätsvar uttrycks att en tydlig övergripande samordning av införandet av styrmodellen i verksamheterna saknas. Behovet av enhetlighet och samordning efterfrågas, både på koncernledningsnivå och på divisionsnivå. 16 Närmare 80 % av enkätsvaren anger att förändringar i överenskommelsen inte genomförs då verksamhetens ekonomiska förutsättningar förändras. 15

16 Landstingstyrelsen behöver upprätta en strategisk plan för att driva införandet av styrmodellen i verksamheterna Planen behöver fastställa vem som ansvarar för att utveckla och fördjupa styrmodellen både på en övergripande nivå och på divisionsnivå. Landstingsstyrelsen behöver vidta åtgärder för att förstärka verksamhetschefernas inflytande och därmed också delaktighet i implementeringsprocessen. 3.3 Anknyter överenskommelserna till de mål som formulerat i de balanserade styrkorten och framgår dessa mål av upprättade balanserade styrkort? Iakttagelser Vid vår granskning av divisionernas styrkort framgår att dessa följer en enhetlig struktur som anknyter till de målsättningar som fastslagits i Ett livskraftigt Gävleborg 17. Styrkorten finns, tillsammans med resultatbudget, bemanningsplan och produktionsplan som bilaga till landstingsdirektörens överenskommelse med divisionens chef. Inom de divisioner som inte uppnått en ekonomi i balans finns även en åtgärdslista för att uppnå nödvändiga kostnadsminskningar bifogad till överenskommelsen. Styrkorten innehåller mätbara målsättningar inom respektive målområde 18. Hur och när måluppfyllelsen ska mätas samt önskvärt läge 2010 (några av divisionerna har lagt in önskvärt läge för de tre närmaste åren). I styrkortet, eller i bilagor till detta, finns även tidsangivelser för under vilka perioder mätning av måluppfyllelsen ska genomföras. Styrkortens layout har utformats olika på de olika divisionerna. Samtliga granskade styrkort är dock åskådliga och lätta att avläsa. Genomförd enkätundersökning bekräftar att verksamhetscheferna upplever att överenskommelse och styrkort överensstämmer 19. De upplever också att verksamhetens mål anknyter till landstingets övergripande målsättning men att uppdraget som verksamhetschef har en sämre anknytning till målen 20. Enkätsvaren pekar också på att verksamhetscheferna anser att de mått som används för de kvalitativa mål som uppställts, behöver utvecklas ytterligare. 17 Divisionernas styrkort innehåller rubrikerna: Bemötande, tillgänglighet, resultat, processer, ekonomi i balans och rätt bemanning 18 Gott bemötande, god tillgänglighet, goda medicinska resultat, effektiva och säkra processer, ekonomi o balans samt rätt bemanning och kompetens 19 Dock anser 20 % av cheferna att det föreligger en viss diskrepans mellan överenskommelse och det balanserade styrkortet för deras verksamhet % av enkätsvaren anser att uppdraget endast till viss del anknyter till landstingets mål 16

17 3.3.2 Revisionell kommentar Vi kan konstatera att innebörden i överenskommelser och styrkort är relativt väl samstämmiga. Verksamhetscheferna upplever dock i något mindre utsträckning att deras uppdrag har tydlig anknytning till landstinget mål. En möjlig förklaring till skillnaden kan vara den konflikt mellan landstingsstyrelsens krav på kostnadseffektivitet och de krav lagstiftaren lägger på verksamhetschefen som några av kommentarerna till enkäten berört. Det finns anledning att rikta fokus på denna diskrepans i samband med revidering av nuvarande överenskommelser. Det finns också skäl att utveckla de mått som används för att beskriva måluppfyllelsen av de kvalitativa målen i styrkortet. 3.4 Är överenskommelser och uppdrag till cheferna i verksamheten rimliga? Iakttagelser Ingen av verksamhetscheferna upplever att deras uppdrag inte alls är rimligt medan 40 % av de verksamhetschefer som besvarat enkäten upplever att uppdraget till viss del inte är rimligt. De kommentarer som lämnats antyder att verksamhetscheferna upplever att den främsta orsaken till att uppdraget inte är rimligt är brist på tilldelning av resurser. Kommentarerna berör också att verksamheten genom alltför knappa resurser riskerar att få brister inom patientsäkerhet och arbetsmiljö. De flesta av verksamhetschefernas kommentar är försiktigt avvaktande då de ännu inte har tillräcklig erfarenhet av den nya styrmodellen för att bilda sig en uppfattning. Divisionens controller upplever att verksamhetscheferna behöver mer ekonomistöd än de har idag. I enkätsvaren anförs att landstingsledningen ibland har ändrat verksamheternas förutsättningar under pågående verksamhetsår utan att ta upp frågan om ändringar i överenskommelser och balanserade styrkort. Kommentarerna i enkäten antyder att bristen på dialog omkring dessa beslut riskerar att minska styrsystemets trovärdighet. Mer än varannan verksamhetschef upplever att de inte har tillräckliga befogenheter för att utföra sitt uppdrag. I kommentarerna uttrycks att begränsningarna i befogenheterna att lönesätta, anställa och genomföra organisationsförändringar upplevs alltför begränsade. En lika stor andel av enkätsvaren upplever att det finns andra styrande dokument som utfärdats av landstingsledningen vilka begränsar deras mandat att leda verksamheten. Några kommentarer beträffande denna fråga berör också nya beslut som fattats av koncernledningen, vilka upplevs inverka på verksamhetschefernas mandat. Sex av tio verksamhetschefer upplever att de saknar mandat att utforma förändringar och samverkanslösningar med angränsande verksamheter. 17

18 3.4.2 Revisionell kommentar Vi kan konstatera att 60 % av verksamhetscheferna upplever sitt uppdrag som rimliga eller i huvudsak rimliga. Verksamhetscheferna intar också en avvaktande hållning då styrmodellen fortfarande upplevs ny och ovan att arbeta efter. Det främsta skälet till att uppdragen inte bedöms rimliga har anknytning till de resurser som tilldelats verksamheten. Vi bedömer att en fördjupad dialog i samband med att överenskommelser och styrkort upprättas kan bidra till att färre verksamhetschefer upplever att tilldelat uppdrag är orimligt. Mer än hälften av verksamhetscheferna beskriver att de inte har tillräckliga befogenheter för att utföra sitt uppdrag samt att mandatet att samverka med andra verksamheter saknas. Vi bedömer att det finns, speciellt mot bakgrund av att fler operativa beslut tenderar att avgöras på HSL och koncernledningsnivå, anledning att i dialog med verksamhetscheferna utforma och tydliggöra, deras befogenheter för att optimera deras förutsättningar att genomföra sitt uppdrag. Landstingsstyrelsen behöver vidta åtgärder för att utveckla dialogen med verksamhetscheferna om förutsättningar för att lösa verksamhetens övergripande uppdrag inom ramen för de mål som anges i styrkorten. Dialogen behöver även innefatta ett tydliggörande av verksamhetschefernas mandat och befogenheter. 3.5 Arbetar division och verksamheter i sitt styr- och uppföljningsarbete i enlighet med styrmodellen? Iakttagelser Som framgått under kapitel använder sig samtliga divisioner av överenskommelser och styrkort i sitt ledningsarbete. Alla verksamhetschefer som besvarat enkäten, utom en 21, har gällande överenskommelse för sin verksamhet. Uppföljningen av de balanserade styrkorten varierar mellan divisionerna men följs upp regelbundet. Av svaren och kommentarerna i enkätundersökningen framgår att några av de mål som formulerats i styrkorten upplevs mindre relevanta som mått på verksamheternas måluppfyllnad. Nära 60 % anser att de mått som används, inte alls eller bara till viss del beskriver hur väl målen uppnås. Hela 80 % av enkätsvaren uppfattar att verksamheten behöver lägga en stor arbetsinsats för att leverera uppgifter till styrkortet. Vid en granskning av divisionernas balanserade styrkort för 2010 framgår att divisionerna inom flera områden riskerar 21 Denna enhetschef har ett balanserat styrkort, vilket han betraktar som sin överenskommelse. 18

19 att inte uppnå uppsatt mål. Det finns inte några tydligt utformade rutiner för hanteringen av avvikelser från målsättningen i styrkortet. Osäkerhet på hur styrkorten ska tillämpas samt brist på administrativt stöd anges i kommentarerna som problematiskt i verksamheternas tillämpning av styrmodellen. Divisionernas controller beskriver att styrkortets dignitet som styrande dokument varierar mellan divisionerna. Division medicin har kommit längst med att systematiskt arbeta med det balanserade styrkortet medan division primärvård upplever att styrkortet dåligt knyter an till divisionens uppdrag (exempelvis vårdvalet) och planerar att revidera befintligt styrkort för att detta bättre ska beskriva de åtaganden divisionen har Revisionell kommentar Vi kan konstatera att samtliga divisioner infört balanserade styrkort i sitt ledningsarbete. Styrkortets tyngd som styrdokument varierar dock mellan de olika divisionerna. I enkätsvaren anförs att lagstiftning och statliga föreskrifter ibland kolliderande med landstingets mål för verksamheten som de formulerats i styrkortet. Bland de faktorer som i verksamhetschefernas kommentarer till enkäten anförs som problematiska är att snabba ändringar av koncernbeslut (eller nya beslut) upplevs skapa problem då förutsättningarna för överenskommelser och styrkort då förändras. En annan faktor som upplevs problematisk är brist på administrativt stöd och kunskap om styrmodellen anges som brister i verksamhetens förutsättningar att tillämpa styrmodellen Arbetar vårdenheterna i sitt styr- och uppföljningsarbete i enlighet med den nya styrmodellen? Iakttagelser Samhällsmedicin inom landstinget Gävleborg genomförde under våren 2009 en enkät riktad till vårdenhetscheferna inom samtliga divisioner 23. Frågorna berörde den intervjuades tidigare erfarenheter, krav i arbetet, rollförväntningar, stöd från verksamhetschef och övrig organisation, divisionens arbete med ledningsfrågor samt landstingets ledarutvecklingsprogram. Sammanställningen av enkätsvaren gav en bild av vårdenhetschefernas situation som indikerade att en stor del av dessa arbetade under pressade förhållanden men också att flertalet upplevde arbetet som meningsfullt samt att de hade tillräcklig kompetens för att lösa sitt uppdrag. 22 Se även under kapitel Uppgifterna hämtade ur PM Enkät till vårdenhetscheferna- en sammanfattning av genomförande och resultat, daterad Enkäten genomfördes under perioden och syftar till att förmedla en bred beskrivning av hur vårdenhetscheferna uppfattar sitt uppdrag. 19

20 De frågeställningar i enkäten till vårdenhetscheferna som berörde styrprocessen antydde däremot att många av vårdenhetscheferna inte upplevde delaktighet i divisionens styrprocesser. Detta framgick bland annat genom att mindre än hälften av de chefer som besvarat enkäten inte ansåg att de hade tillräckligt tydligt formulerade mål för sin verksamhet. Mindre än hälften av svarande upplevde att verksamhetschefen gav dem stöd och/eller feedback i arbetet. Endast en tredjedel av vårdenhetscheferna upplevde dessutom att verksamhetschefen arbetade målmedvetet med att utveckla och använda överenskommelser som styrmedel inom verksamheten. Endast något fler än hälften av vårdenhetscheferna upplevde att verksamhetens ledningsgrupp fungerade väl. Av enkätsvaren i genomförd enkät till verksamhetscheferna inom landstinget framgår att cirka hälften av verksamhetscheferna upplever att de ger vårdenhetscheferna nödvändigt stöd i att introducera styrmodellen på vårdenhetsnivå. Av kommentarerna till enkäten framgår att några verksamhetschefer har uppfattat det som att vårdenhetscheferna inte ska tillämpa styrkorten förrän nästa budgetår. Några verksamhetschefer antyder att vårdenheterna är produktionsinriktade och är mindre benägna att prioritera administrativa processer som uppföljning av de balanserade styrkort. Av intervjuerna med divisionernas controllers framgår att ansvaret att införa styrkorten på vårdenhetsnivå ligger på verksamhetscheferna. Styrkorten avhandlas av verksamhetschefen med vårdenhetscheferna i olika forum. Bland annat redogörs för måluppfyllelsen i ledningsgrupper, på arbetsplatsträffar samt genom interna informationskanaler som landstingets intranät, e-post eller brev till samtliga medarbetare. Några verksamhetschefer uppger att styrkorten regelbundet avhandlas vid samverkansgrupper med fackliga representanter. I någon enstaka kommentar anges också att vårdenhetscheferna är delaktiga då de balanserade styrkorten utformas inom verksamheten Revisionell kommentar Vår bedömning är att styrkorten inte fullt ut införts som styrmedel på vårdenhetsnivå. Enkätkommentarerna antyder att verksamhetscheferna regelbundet informerar vårdenhetscheferna om graden av måluppfyllelse inom divisionen. Landstingsstyrelsen behöver vidta åtgärder för att de balanserade styrkorten även ska fungera som styrdokument på vårdenhetsnivå. 20

21 3.7 Vilka aktiviteter är genomförda/planerade för att tillförsäkra att den nya styrmodellen ska fungera som avsett under nuvarande budgetår? Iakttagelser Divisionens controller beskriver att de inte känner till någon övergripande strategi eller aktiviteter för att stödja styrmodellens introduktion i verksamheterna och funktion under innevarande budgetår. Som framgår ovan har de olika divisionerna skapat olika organisationer för att arbeta och följa upp styrmodellen. Uppföljningen av styrkorten genomförs regelbundet men följer ingen enhetlig modell inom de olika divisionerna. Enkäten till verksamhetscheferna antyder också att ansvaret att utforma rutiner för hur styrkorten följs upp och rapporteras till stor del överlämnats till respektive verksamhetschef. Koncernledningen har inte vidtagit några åtgärder för att säkerställa att styrmodellen uppnår de målsättningar som uppställt för innevarande budgetåret. Information om måluppfyllelsen i styrkorten har, enligt divisionernas controller, inte efterfrågats. Landstingsdirektören har inte heller meddelat några tydliga direktiv om hur måluppfyllelsen ska redovisas. Landstingets controller saknar en tydlig strategi för införandet av styrmodellen från koncernledningen. Situationen skapar osäkerhet på lägre nivåer i organisationen vilket i ett längre perspektiv riskera att minska motivation och engagemang att införa ledningssystemet Revisionell kommentar Vi kan konstatera att övergripande aktiviteter behöver vidtas för att säkerställa styrmodellen. Intervjuerna ger vid handen att uppföljning, återkoppling av måluppfyllelsen till koncernledning och landstingsstyrelse inte har skett. På divisionsnivå saknas tydliga riktlinjer för hur denna återrapportering ska ske. Landstingsstyrelsen behöver utforma riktlinjer för hur uppföljning av styrkortens måluppfyllelse ska genomföras och rapporteras till koncernledning. Riktlinjerna bör innehålla rutiner för när uppföljning av styrkorten ska genomföras samt hur avvikelser från uppsatta mål ska hanteras. 3.8 Hur sker återkoppling till landstingsstyrelsen om hur division och verksamheter uppfyllt uppsatta målsättningar? Iakttagelser Ekonomisystemet är transparent och möjligt för koncernledningen att följa upp regelbundet utan rapportering från divisionerna. Enligt divisionernas controller sker för närvarande 21

22 ingen regelbunden återkoppling av måluppfyllelsen i styrkorten under pågående verksamhetsår. Divisionernas controller upplever att koncernledningen och landstingsstyrelse inte systematiskt efterfrågar dessa uppgifter. Enligt koncernledningen är formerna för rapportering av de balanserade styrkorten till landstingsstyrelsen för närvarande föremål utredning i samband med att processfrågor diskuteras kring hur de politiska målen ska formuleras Revisionell kommentar Vi kan konstatera att rutiner saknas för rapportering av styrkortens måluppfyllelse till landstingsstyrelsen. Formerna för rapporteringen ska utformas i samband med att diskussioner förs om hur processen med att formulera kommande verksamhetsmål ska utformas. Landstingsstyrelsen behöver upprätta riktlinjer för återrapportering av hur divisionerna uppfyller de mål som fastställts i de balanserade styrkorten samt hur styrkorten ska anknytas till processen med att formulera mål inför kommande verksamhetsår. 24 Se kap sid 9. 22

23 Bilaga 1 Styrkort Mandat och befogenheter 23

24 Överenskommelsen 24