Internprissättning och dess effekter vid Örebro läns landsting och Landstinget i Värmland

Transkript

1 Internprissättning och dess effekter vid Örebro läns landsting och Landstinget i Värmland Författare: Gun Stångberg Susanna Arakelyan Caroline Hultman Handledare: Fredrik Karlsson Examinator: Pia Nylinder Termin: VT13 Ämne: Examensarbete Nivå: Kandidatexamen

2 Sammanfattning Titel: Internprissättning och dess effekter vid Örebro läns landsting och Landstinget i Värmland Författare: Gun Stångberg, Susanna Arakelyan och Caroline Hultman Handledare: Fredrik Karlsson Kursansvarig: Pia Nylinder Bakgrund: Internprissättning utgör ett viktigt ekonomiskt styrverktyg som sätter pris på de interna utbyten som kan ske mellan två olika parter. Den bidrar till en bedömning av resultatet på de berörda enheterna. Internprissättningen är av stor betydelse ur resultatenhetens perspektiv. Oftast används internprissättningen för att medverka till att medarbetarna ska bli mer kostnadsmedvetna och att motivera dem till ett ekonomiskt tänkande. Internprissättningen underlättar att se vad slutprodukten kostar genom hela förädlingskedjan. Det finns olika modeller att utgå ifrån vid internprissättningen. Inom den offentliga sektorn är det den kostnadsbaserade och den förhandlingsbaserade metoden som är bäst lämpande att utgå ifrån. Syfte: Syftet med forskningen är att undersöka de ekonomiska och organisatoriska effekterna som internhandeln och prissättningen har bidragit till inom Örebro läns landsting, främst inom enheterna kost och lab samt även undersöka de interna transaktionerna inom landstinget i Värmland till viss del då de inte tillämpar någon debitering av handeln mellan sina enheter på samma sätt som Örebro gör. Metod: Undersökningen har genomförts med en kvalitativ forskningsansats i form av intervjuer. Intervjuer har genomförts med tio personer på Örebro läns landsting, för att erhålla djupare och ingående svar på vara frågeställningar. Vi har även genomfört tre intervjuer med personer inom Landstinget i Värmland. Resultat och slutsats: Vi kan konstatera att de vanligaste negativa effekterna med internhandeln som förekommer i Örebro läns landsting är konflikter och brister i effektiviteten. De konflikter som uppstår mellan de köpande och säljande enheterna är att de köpande enheterna anser att priserna är för höga, medan de säljande enheterna anser att priserna skulle kunna ligga på högre nivåer. Den interprissättningsmetod som 2

3 tillämpas i Örebro läns landsting är den kostnadsbaserade internprissättningen. Den kostnadsbaserade metoden utgår från olika prisbaser som exempelvis den aktivitetsbaserade kostnaden, påläggskalkylens kostnader etc. I Värmland har man valt en metod helt utan handel där enheterna får tilldelat ramanslag. Problem som uppstår där är incitament för produktion och kostnadsmedvetenhet. I Värmland är man medveten om bristerna med metoden och man har nyligen avslutat en utredning, projektil LEGO. Utredningen har lett till en metod för att följa upp resursförbrukningen. Nyckelord: Internprissättning, Ekonomistyrning, Offentlig sektor, Ekonomistyrning inom sjukvården, Ersättningsmodeller, DRG, New Public Management. 3

4 Abstract Title: Transfer Pricing and its effects at Örebro county council and the council in Värmland Authors: Gun Stångberg, Susanna Arakelyan och Caroline Hultman Supervisor: Fredrik Karlsson Examinator: Pia Nylinder Background: The transfer pricing makes an important major financial management tool that determines the price on internal exchanges that occur between two equal parties. It contributes to a fair assessment of the relevant units. The transfer pricing is of great importance from a profit center perspective. Implementation of transfer pricing helps employees to become cost conscious and to motivate them becoming financially aware. The transfer pricing makes it possible to see what the final product actually costs throughout the value chain. There are various models that assume the transfer pricing. The public sector is using the cost-based and the negotiation-based approaches. Aim: The purpose of the research is to examine the financial and organizational effects that the internal trade and transfer pricing have contributed to Örebro county council, mainly within the departments of nutrition and laboratory and also examine the internal transactions in the county of Värmland as they don t apply any internal billing of the internal trade between their departments in the same way as Örebro do. Methodology: The research has been carried out through a qualitative research approach in the form of interviews. Interviews have been held with ten relevant people on Örebro county council to obtain deeper and detailed answers to our questions. We also held three interviews with people within the Council in Värmland. Key findings and conclusions: We can conclude that the most common negative effects with the transfer pricing in Örebro county council are conflicts and inefficiency. The conflicts that arise between the buying and selling units are that the purchasing 4

5 units feel the prices are too high, while selling units believe that prices could be on the higher level. The most frequent transfer pricing method applied in Örebro county council is cost-based transfer pricing. The cost-based approaches are based on different price bases, such as the activity-based, applying calculus etc. The county of Värmland has chosen a method without trade between the units; each unit gets a subvention to cover the costs. The most common problem in Värmland is the lack of incentive for production and cost conscious. The county of Värmland is aware of the shortcoming of this method and has recently finished an inquiry called projektil LEGO. The inquiry resulted in a method for following up the consumption of resources. Key words: Transfer pricing, Management control, Public sector, Financial Management in health care, Compensation models, DRG, New Public Management. 5

6 Tack Vi vill tacka vår handledare, Fredrik Karlsson och kursansvarig, Pia Nylinder som har hjälpt och väglett oss under arbetets gång. Dessutom vill vi tacka alla vara respondenter, som har tagit sin tid och besvarat vara frågeställningar. Slutligen vill vi tacka varandra för ett gott samarbete och ett givande uppsatsarbete. 6

7 7

8 Innehåll Innehåll Inledning Bakgrund Problemdiskussion Syfte Frågeställning Avgränsningar Metod Val av metod- Kvalitativ metod Val av landsting Urval av intervjupersoner i Örebro Urval av intervjupersoner i Värmland Data- och litteraturinsamling Intervjuerna, utformning och genomförande Analys av insamlat material Studiens tillförlitlighet Forskarens objektivitet Teoretisk referensram Internprissättning Metoder för internprissättning Kostnadsbaserad prissättning Marknadsbaserad prissättning Förhandlingsbaserad prissättning Ersättningsmodeller och internprissättning inom sjukvården och dess eventuella effekter Ekonomistyrning i landstinget Beskrivning av organisationerna Örebro läns landsting Universitetssjukhuset i Örebro Lindesbergs lasarett Karlskoga lasarett Landstinget i Värmland Centralsjukhuset i Karlstad Sjukhuset i Arvika

9 5. Empiri Historik omorganiseringar inom Örebro läns landsting Ersättningsmodeller och internprissättning i de undersökta landstingen Örebro Värmland Intervjuer i Örebro och Värmland Örebro- säljande enheter Örebro- köpande enheter Värmland Analys Örebro Bättre nu eller tidigare? Effekter positiva/negativa Prisnivån Interna priser/externa priser Värmland Positiva/Negativa effekter Slutsats Förslag på framtida forskning Källförteckning Internetkällor Bilaga 1 Frågor till säljande enhet Örebro läns landsting Bilaga 2 Frågor till Värmlands läns landsting Bilaga 3 frågor till köpande enhet Örebro läns landsting

10 1. Inledning Vår uppsats kommer att undersöka och beskriva interhandeln och dess effekter på två landsting i Sverige. Huvudsakligen kommer Örebro läns landstings internhandel undersökas, men även internhandeln i Landstinget i Värmland. Dessa två landsting använder sig båda av interna utbyten enheter emellan. I Värmland sker ingen handel, det gör det däremot i Örebro, där enheterna köper och säljer av varandra. Detta är två olika tillämpningssätt som de båda landstingen har i sin jakt att hushålla med knappa resurser och som är en del i ekonomistyrningen. Vilka positiva och negativa ekonomiska och organisatoriska effekter generar dessa två olika metoder? Vi kommer att göra en jämförelse mellan dessa två olika sätt att tillämpa internhandel. 1.1 Bakgrund Internhandel förekommer i många organisationer, ofta när avdelningar inom företaget har ett eget resultatansvar. De förekommer inom handelsföretag t.ex. inom grossistföretagen när de distribuerar varorna genom de olika enheterna inköp och distribution till butik. Inom tillverkningsföretag sker den interna handeln med varor genom att de flyttas framåt i förädlingskedjan mellan de olika avdelningarna. Internprissättning kan man förklara som ett sätt att sätta pris på de interna utbyten som kan ske mellan två olika parter (Andersson & Hansson, 1984 s1). Brorström et al (2005) menar att internprissättningen bidrar en till en rättvis bedömning av resultatet på de berörda enheterna. Om internprissättningen fungerar korrekt kan den ha effekten att de enheter som är köpare av enheten får klart för sig vad varor och tjänster kostar (Brorström et al, 2005 s256). Internprissättning medverkar då till att medarbetarna blir kostnadsmedvetna och motiverar dem till ett ekonomiskt tänkande (Ax et al, 2009 s365, Brorström et al, 2005 s256). Brorström et al (2005) menar att internprissättning mellan enheter är ett måste ur resultatenhetens perspektiv. Författarna menar att det inte går att ta ansvar för ett resultat om enheter inom en organisation kan utnyttja en annan enhets tjänster kostnadsfritt (Brorström et al, 2005 s256). De olika modellerna som mest tas upp i litteraturen är kostnadsbaserad, marknadsbaserad prissättning och förhandlingsbaserad prissättning (Ax et al, 2009 s ). Den kostnadsbaserade metoden kan vara bäst lämpad då produkten är unikt framtagen och den marknadsbaserade metoden kan passa bättre då produkten är av standardmodell och då lättare kan jämföras med andra produkter på marknaden (Lantz, 2000 s15). Inom den offentliga sektorn är dock den kostnadsbaserade och den förhandlingsbaserade metoden 10

11 de bäst lämpade att utgå ifrån, då den marknadsbaserade metoden bara går att tillämpa då det är tillåtet att köpa externt vilket ofta inte är fallet inom t.ex. landstingen. DRG står för Diagnos Relaterade Grupper och är ett gemensamt språk inom sjukvården som ger en överskådlig beskrivning av verksamheten ur både medicinsk och ekonomiskt perspektiv. DRG kan man förklara som en klassificering av diagnoser, där man sätter patienter med samma typ av diagnoser i samma grupp (Ur Socialstyrelsen (www) (e). DRG är ursprungligen framtaget för att åstadkomma en förbättrad verksamhetsbeskrivning och för att kunna göra kvalitetsjämförelser. DRG-system finns och används i hela världen och NordDRG 1 är en variant och den gemensamma nordiska lösningen. Alla landsting arbetar med DRG som verktyg men användandet och tillämpningen görs i olika omfattning och inom olika områden. Det finns många användningsområden där relevant information kan tas fram med hjälp av DRG-systemet som t ex till beskrivning, planering, uppföljning av sjukvården, som kvalitetsinstrument, vid jämförelser, som del i ersättningssystem samt vid budgetering. Som exempel går det att få fram svar på frågor som hur patientsammansättningen ser ut och hur svårt sjuka våra patienter är samt statistik på vilka behandlingar och insatser som patienterna får Genom att jämföra sjukhusens kostnader inom de olika DRG-grupperna skapas ett mått på sjukhusens produktivitet vilket i slutändan kan användas i fastställandet av ersättningar. Genom KPP kan vi få vetskap om t ex vad behandlingen av de enskilda patienterna kostar. KPP är en metod för beräkning och redovisning av kostnaden för varje enskild patient per vårdkontakt. (Sveriges kommuner och landsting[www] (i). Det är en totalkostnadsredovisning för verksamhetens kostnad som också årligen lämnas av sjukhusen till Socialstyrelsen och ett verktyg som bl.a. används för att jämföra sjukhusens kostnader för olika vårdkontakter inom slutenvården (Sveriges kommuner och landsting[www] (j). Vilka behov som patienterna/befolkningen har, finns också att tillgå genom DRG-systemet. Systemet har också utvecklats för att underlätta kvalitetsjämförelser bl. a genom att tillämpa olika nyckeltal och kvalitetsindikatorer går det dessutom att se om de uppsatta målen har uppnåtts (Socialstyrelsen [www] (a). Logiken i DRG bygger på att medicinskt likartade vårdkontakter, som dessutom är ungefär lika resurskrävande, sorteras in i en och samma grupp, dvs. i samma DRG. Grupperingen görs utifrån vad som redan registreras i patientadministrativa system, kod för huvuddiagnos, eventuella bidiagnos- och åtgärdskoder samt ålder och kön och dessutom utskrivningssätt inom slutenvården. DRG-vikt är ett relativt mått på vård- och behandlingskostnaden för en genomsnittspatient i varje DRG-grupp. Högre vikt betyder 1 DRG används för verksamhetsbeskrivning och i Sverige används NordDRG, som är ett nordiskt case mix-system som gör det möjligt att jämföra hälso- och sjukvården i de nordiska länderna. 11 (Socialstyrelsen [www] (f).

12 större kostnader. Det finns inte bara en viktlista för NordDRG utan flera varianter som tagits fram på olika sätt och för olika ändamål. Det finns nationella vikter och landstingsspecifika vikter, listor för ersättningsändamål och listor som kan användas som referensmaterial (Socialstyrelsen [www] (c). Ca 70 miljarder kronor fördelas årligen till sjukhusen via DRG. NordDRG har fått allt större användning även på nationell nivå t ex i nationalräkenskaperna och som underlag för nationell beräkning av produktivitet/effektivitet inom sjukvården samt även inom EU, t ex EURO-DRGprojektet (Socialstyrelsen [www] (d). Under 1990-talet började man inom vissa landsting i Sverige införa en annan typ av styrnings- och ledningsmetoder som gemensamt kom att gå under begreppet New public management (NPM). New public management (NPM). NPM är en samling managementidéer med influenser från den privata sektorn. Ledorden som kännetecknar NPM är effektivitet, målstyrning och uppföljning (Bark, 2013). Lapsley (1999) gör en jämförelse mellan NPM och den framväxande snabbmatsindustrin, den s.k. McDonaldiseringen, där kvantitet sätts före kvalitet. Lapsley (1999) menar att införandet av NPM bidrar till att det blir fokus på kvantitetsmått som sätts före kvalitet och att det har en negativ påverkan när det gäller hälso- och sjukvård som är en mycket mer komplex verksamhet (Lapsley,1999 s206). Då DRG-systemet är ett instrument som används för att mäta produktionen på sjukhusen, kan det innebära att medicinska insatser genererar poäng medan t ex förebyggande och omvårdnadsinsatser inte mäts på samma sätt. Målet med införandet av denna modell var att skapa en marknadsliknande situation där de producerande enheterna skulle stimuleras till att producera så mycket som möjligt genom att de fick ersättning baserat på hur mycket de producerar. Man ville ge sjukhusen vinstmöjligheter och på så sätt få dem att arbeta effektivare och billigare (Arvidsson & Jönsson, 1991 s36). Man använde sig av DRG-kodning och DRGfinansierade ersättningsmodeller. I och med införandet av DRG-finansierade ersättningsmodeller ville man få bukt med problem som långa vårdköer och ineffektiva sjukhus och det infördes modeller som innebar att man delade upp enheterna i beställare och utförare och man införde en valfrihet inom många landsting för patienten att välja vård. Tanken med dessa system som består av enheter som är beställare (köpare) och enheter som är utförare (säljare) är att relationen mellan dessa två ska liknas vid en affärsliknande relation (Arvidsson & Jönsson, 1991 s36). Den interna marknaden var ett steg i jakten på effektivitet och 12

13 kostnadsreduktion, man ville även konkurrera med andra sjukhus för att nå effektivitet (Jones & Dewing, 1997 s262). Det finns en stor problemställning i att värdesätta hälsooch sjukvård. En ökad produktion av sjukvården har bidragit till en förbättring av tillgängligheten inom vården men har också lett till att kostnadskontrollen har försämrats. Svensson och Garelius (1994) gjorde en utredning av Stockholms läns landsting som var ett av de landsting som några år tidigare infört modeller baserade på NPM och DRG. Man kallade modellen Stockholmsmodellen. I utredningen fann man att så många som 75 % av de tillfrågade i landstinget ansåg att modellen inte var tillfredställande. Positiva effekter man märkte av var en hushållning med resurserna, man hade fått en ökad kostnadsmedvetenhet, vårdköerna hade minskat och kapacitet hade frigjorts (Svensson & Garelius, 1994 s98-101). I en studie av Charpentier och Samuelsson (1996) fann man att de produktionsökningarna som inträffade i Stockholm under det första året med modellen försvann efter några år. Fler behandlingar utfördes samtidigt som de totala kostnaderna och väntetiderna minskade (Charpentier & Samuelsson 1996, s200). Samma mönster såg man i andra landsting som också infört samma typ av NPM-influerade modeller, t.ex. Bohuslän (Bohusmodellen) och Dalarna (Dalamodellen). I Dalamodellen och Bohusmodellen fanns valfriheten att välja vård, dock var den begränsad i Dalamodellen (Arvidsson & Jönsson, 1991 s136). I Dalamodellen organiserades klinikerna som egna resultatenheter och i Bohuslän skulle sjukhusen sälja vård baserat på DRG-prislistor. Gemensamt för modellerna var skapandet av interna marknader, allt prissattes internt, hyror, röntgen, provtagningar som exempel. Det skapades också möjligheter för privata aktörer att konkurrera med den offentliga dock inte i tillräckligt stor utsträckning för att, marknadssituationen skulle bli effektiv,(arvidsson & Jönsson, 1991 s141). Genom att man får ersättning som ett fast belopp baserat på diagnos i de DRG-baserade modellerna kan detta få konsekvenser i sjukvården som risken att sjukhusen väljer lönsamma framför olönsamma patienter och underbehandling av patienter av kostnadsskäl och utskrivning i förtid (Lapsley, 1996 s85, Svensson & Garelius, 1994). I en artikelserie under våren 2013 i Dagens Nyheter har journalisten Maciej Zaremba skrivit om konsekvenserna med DRG-finansierad sjukvård. Zaremba (2013) skriver om kurser som gavs i aktiv DRG-kodning på sjukhusen både för läkarsekreterare och för läkare (Zaremba, 2013). Genom att de lärde sig vilken kod som gav mest ersättning kunde de sätta diagnoser efter detta istället för vilka symtom patienten egentligen hade. 13

14 Zaremba (2013) tar upp exempel från Tyskland i sin artikelserie där ambulanssjuksköterskor berättar att de inte längre berättar all information om patienten för sjukhusen då de då riskerar att inte få någon sängplats för den sjuke (Zaremba, 2013). Fler exempel på negativa konsekvenser fann Zaremba (2013) i Tyskland där man skriver ut patienter för tidigt, de behöver då ofta komma tillbaka och få ny behandling och sjukhusen får nya pengar för patienten då det är ett nytt vårdtillfälle (Zaremba, 2013). Fler och fler (Öberg & Widmalm 2012, Bark, 2013) förespråkar att man mer och mer byter ut NPM-modellerna och DRG-poäng då de blivit mer komplicerade än väntat och dessutom kostar alla uppföljningssystem och administration som följer stora summor varje år. Bark skriver om att samhället ska sätta tilliten till läkarnas professionalism och då få en mer fungerande sjukvård som dessutom inte behöver kosta mer då individuella variationer tar ut varandra. Istället för att klassa in patienter i koder ska man dela ut lika stora ramanslag per invånare till alla vårdenheter med samma specialitet. All tid man tidigare lagt på administration och interndebiteringar kan istället läggas på att driva god vård och etik (Bark 2013). 1.2 Problemdiskussion Skillnader mellan den privata och den offentliga sektorn Landstingets primära mål är att tillhandahålla och erbjuda hälso- och sjukvård. Beslut måste tas om hur mycket vård som ska produceras och tillhandahållas, vilket också innebär att prioriteringar görs inom sjukvården. Det finns en avgörande skillnad mellan den privata sektorn och den offentliga sektorn som styrs av politiska beslut och som till största del finansieras av skattemedel och den privata sektorn som styrs av en marknad med utbud och efterfrågan. Detta kan komma att resultera i en del komplexa målbilder som består i att det är många intressenter involverade inom den offentliga sektorn, till skillnad från den privata sektorn som även har många intressenter, men som har en stor tyngd med sitt vinstdrivande mål i sin verksamhet. Politikerna har en roll att ta vara på medborgarnas behov av hälso- och sjukvård, vårdtagarna som är i behov av vård, sjukvårdspersonalen som producerar vården, ledningen inom organisationen och finansiärerna/skattebetalarna, är exempel på intressenter inom den offentliga vårdsektorn (Sveriges kommuner och landsting[www] (b). 14

15 Syften, utformning och oönskade effekter av internprissättningen Internprissättningen är ett redskap för att göra personalen mer kostnadsmedvetna så att inte resurser tas i anspråk och används i onödan. Det finns både för- och nackdelar med internprissättningen och en nackdel är att den medför en ökad administration i form av administrativt arbete, filöverföringar och uppföljningsarbete. Internprissättningen bör vara utformad på ett sätt som gör att effekten i sin helhet blir den tänkta för organisationens gemensamma mål så att internprissättningen inte leder till en suboptimering ner i den egna verksamheten i en strävan för att kunna redovisa ett så bra resultat som möjligt för egen del. En annan oönskad negativ effekt blir då en bristande målkongruens för organisationen och problem med samordningsvinster då varje enhet fokuserar på sitt eget resultat och inte ser till organisationens helhet. Det är viktigt att den förväntade nyttan överstiger kostnaden (Andersson & Hansson, 1984 s292). De metoder som är vanligast inom den offentliga sektorn är den kostnadsbaserade och den förhandlingsbaserade. Bedömningen av hur en rättvis internprissättning sätts för de olika transaktionerna är inte helt enkelt, eftersom det ligger en subjektiv aspekt om vad som är en rättvisande prisnivå för både säljande och köpande part. Ett för lågt pris leder till att de säljande enheterna inte får täckning för de tjänster och varor som de förmedlar. Det motsatta problemet uppstår för de köpande enheterna om prisnivån är för hög så kan det tillsammans med andra faktorer som t ex existerande effektiviseringskrav och allt snävare budgetramar att förhålla sig till, att påverka deras resultat i negativ riktning. De negativa och de oönskade effekterna som medföljer här är att man också vill maximera sin egen vinst och att det på så sätt uppstår konflikter mellan de köpande och säljande enheterna i organisationen om just vilken prisnivå som är den rätta och detta kan leda till ett vi och dom -tänkande. Då ett av syftena med internprissättningen är styrning, samordning och kontroll av ett företags enheter (Arvidsson, 1971 s261), så leder inte internprissättningen här, till det önskade samordningstänkandet. Internprissättningen är ett redskap som används för att tydliggöra kostnaderna för de interna transaktionerna och som samtidigt ska motivera och ge incitament till att maximera organisationens vinst. Den används också som ett sätt att fördela resurserna mer effektivare mellan divisionerna och leda till effektiva incitament. För att de ska vara effektiva menar Lantz att de ska bidra till att divisionerna i företaget bidrar till att maximera hela företagets vinst genom att maximera sin egen (Lantz, 2000 s11). Ett problem med internprissättningen inom den offentliga sektorn är att det finns en brist på tydliga riktlinjer om hur internprissättningen ska gå till. Det uppmärksammade redan 15

16 Andersson och Hansson (1984), då det heller inte fanns några egentliga riktlinjer för hur internprissättningen inom den offentliga sektorn skulle gå till (Andersson & Hansson, 1984 s4). Det är viktigt att internprissättningen är utformad på ett tydligt sätt och att det tillämpas på ett rättvisande sätt, för att de gemensamma målen ska nås för organisationen. Då internpriserna inte bestäms av en extern marknad kan detta få påföljder att godtyckliga priser sätts som inte främjar syften som affärsmässighet och kostnadsmedvetenhet. Då det finns en skillnad mellan den privata sektorn och den offentliga sektorns finansiering där skattemedel ligger till grund, så påverkas den vid lågkonjunktur då människor blir av med sitt arbete och skatteunderlaget blir lägre. Vården inom den offentliga sektorn har en balansgång mellan patienternas efterfrågan och behov och en minskad finansiering som dessutom sker samtidigt som forskningen och utvecklingen leder till bättre och effektivare behandlingar för patienterna, så medför det ofta att också att metoderna blir dyrare. Med ekonomiska mål att få en ekonomi i balans parallellt med en ökad produktion, i kombination med effektiviseringskrav så kan det leda till att det blir problem med att få en samstämmig målkongruens, dels för ledningsansvariga och dels ute i verksamheten, då det kan uppstå ett problem om vilket av målen som ska prioriteras? Hälso- och sjukvårdsmålen eller de ekonomiska målen, då båda målen kan vara svåra att uppnå parallellt. Om är internprissättningen utformad för det tänkta ändamålet som det är avsett för, kommer den leda till att öka kostnadsmedvetenheten hos de anställda som i sin tur får den positiva effekten att resurserna utnyttjas på ett effektivt sätt. Men leder internprissättningen till kostnadsmedvetenhet och ett ekonomiskt tänkande eller finns det ekonomiska tänkandet bland personalen ändå? Som en följd av de ständiga effektiviseringarna inom den offentliga sektorn. Skillnader i utformningen av internhandeln inom Örebro läns landsting och Landstinget i Värmland Det finns skillnader i hanteringen och i utformningen av den interna handel som sker inom olika landsting och Örebro läns landsting och Landstinget i Värmland är två exempel på detta. Örebro läns landsting tillämpar interndebitering mellan de köpande och säljande enheterna. Landstinget i Värmland har intern handel men avstår från att tillämpa någon interndebitering. Därför det är intressant att se vilka för- och nackdelar de olika tillämpningsmetoderna har fört med sig. Inom Örebro läns landsting där interndebitering bedrivs, så tillkommer en administration till följd av denna. Men även 16

17 då inte interndebitering tillämpas i organisationer som t ex i Värmland så kvarstår ändå ett uppföljningsbehov som kan kräva administrativa resurser för att följa upp användningen av andra verksamheters resurser efter faktisk förbrukning som också måste tas med i bilden. Det krävs istället andra utvecklade uppföljningsmodeller för att ha en kontroll över hur de interna resurserna används. 1.3 Syfte Syftet med vår uppsats är att undersöka de organisatoriska och ekonomiska effekterna av Örebro läns landstings internhandel, främst inom enheterna kost och lab. Vi kommer också att undersöka och beskriva landstinget i Värmlands internhandel till viss del, då de inte tillämpar någon debitering mellan enheterna som Örebro gör. Vi kommer att jämföra de positiva/negativa effekter som internhandeln ger på respektive landsting. 1.4 Frågeställning Vilka metoder används för internprissättningen i Örebros läns landsting och i landstinget i Värmland? Vilka styrande effekter har detta på enheterna framförallt ur ett ekonomiskt och ett organisatoriskt perspektiv på respektive landsting? Vilka positiva /negativa effekter genererar respektive metod? 1.5 Avgränsningar Vi har valt att avgränsa oss till de två landstingen, Örebro och Värmland och enheterna för kost och laboratoriemedicin. Då vi har begränsat oss till dessa två landstings metoder för internprissättning har vi inte valt att ta med några andra landsting i studien, mer än att vi beskrivit internprissättningsmetoder generellt. Vi har också valt att begränsa oss till de styrande effekterna ekonomiskt och ur ett organisatoriskt perspektiv, vilket innebär att vi vill belysa de positiva och negativa effekterna just för dessa två landsting och inte effekterna inom andra organisationer eller några andra företag. Man kan även se internprissättningen och hur den påverkar patienterna men vi har valt att inte ha med detta perspektiv i vår uppsats mer än att vi beskriver det i teorin och diskuterar kring det i analysen och teorin, vi har inte gjort någon studie på de vårdande avdelningarna på denna effekt. 17

18 2. Metod 2.1 Val av metod- Kvalitativ metod Den metod som lämpade sig bäst till vår studie var den kvalitativa metoden bl.a. eftersom vårt syfte b.l.a var att få en bättre förståelse om ämnet internhandel (Holme & Solvang, 1997 s94). Vi inriktade oss på två landsting och ett begränsat antal enheter, detta gör att den kvalitativa metoden är tillämpningsbar då den passar när antalet intervjupersoner inte är så omfattande eftersom intervjuerna är krävande för både forskare och intervjuperson (Holme & Solvang, 1997 s105). Våra frågor skiljde sig beroende på vem vi intervjuade vilket också talar för att den kvalitativa metoden lämpar sig bäst för den här undersökningen, eftersom den kvalitativa forskningen inte lägger stor vikt på kvantitet utan snarare på ord och hur de individer man intervjuar uppfattar sin sociala verklighet (Bryman & Bell, 2003 s40). Genom att vi använde oss av den kvalitativa forskningsansatsen fick vi en relation och en närhet till de vi intervjuade som vi behövde för att få förståelse i ämnet (Holme & Solvang, 1997 s94). 2.2 Val av landsting Förslaget på ämne har vi fått från ledningskansliet inom Örebro läns landsting. De tipsade oss också om att vi kunde vända oss till landstinget i Värmland för att få erfarenhet från ett helt annat system vid internhandel. I Värmland förekommer interna transaktioner men däremot sker ingen interndebitering av dessa transaktioner. Örebro läns landsting och Landstinget i Värmland är två närliggande landsting. Örebro län har ett universitetssjukhus i Örebro och två sjukhus, Lindesberg och Karlskoga samt vårdcentraler i länet vilket gör det jämförbart med Värmlands läns landsting som har ett centralsjukhus i Karlstad samt två sjukhus, Arvika och Torsby och även där vårdcentraler runt om i länet. Vi har dels beskrivit hur Örebro läns landsting tillämpar internprissättning men också jämfört till en viss del deras olika metoder för ekonomistyrning och vilka effekter dessa metoder medför Vi har valt att i huvudsak utreda Örebro läns landsting och till viss del även undersökt Landstinget i Värmland. 18

19 2.3 Urval av intervjupersoner i Örebro Vi har grundat våra urval på de formulerade kriterier vi tog fram för intervjupersonerna, urvalet blev på detta sätt teoretiskt och strategiskt (Holme & Solvang, 1997 s101). Vi sökte efter de två enheter som sålde mest, de mest extrema fallen. Dessa två enheter var kostenheten och laboratoriemedicin. Vi fortsatte med vårt urval av de köpande enheterna, som bestod av olika representanter från förvaltningarna Lindesbergs lasarett, Karlskoga lasarett och Universitetssjukhuset i Örebro, där vi utgick ifrån de som köpte mest och som vi visste hade mest kunskap inom ämnet. Genom att välja intervjupersoner både från de säljande och de köpande enheterna ville vi få en variationsbredd och spridning hos våra intervjupersoner (Holme & Solvang, 1997 s104). Sedan inriktade vi oss på de personer med ekonomifunktioner som vi ansåg hade mest information om internhandeln inom landstinget. Antalet intervjuade enheter blev 10 stycken fördelat på köpande och säljande enheter. De säljande enheterna är representerade från kostenheten och laboratoriemedicinska länskliniken. De köpande enheterna är representerade från ekonomiavdelningarna på de respektive förvaltningarna; Lindesberg lasarett, Universitetssjukhuset i Örebro och Karlskoga lasarett, samt från kardiologen på USÖ och från medicingeriatriska kliniken på Lindesbergs lasarett. 2.4 Urval av intervjupersoner i Värmland Vi hade från början tänkt intervjua lika många personer, och gjort samma typ av urval inom landstinget i Värmland som inom Örebro läns landsting. Efter många mail, telefonsamtal och påtryckningar förstod vi att vi inte skulle lyckas få samma typ av underlag i Värmland som i Örebro. Vi ändrade då inriktning i studien från att jämföra de båda landstingen på ett likvärdigt sätt har vi använt oss av Värmland som ett jämförande objekt. Vi lyckades genomföra tre intervjuer i Värmland med tre personer som jobbar övergripande med ekonomi. Urvalet i Värmland blev ett bekvämlighetsurval då de var de personer som svarade oss till slut. Dessa personer blev de vi lättast fick tag i och därför ansåg vi att vi inte kunde värdesätta deras svar lika högt som svaren vi fick från Örebro då bekvämlighetsurval kan vara missvisande (Holme & Solvang, 1997 s183). I vår analys har vi därför inte kunnat dra slutsatser baserade på skillnader mellan de olika landstingen utan analyserat varje landsting för sig och i huvudsak koncentrerat oss på Örebro. 19

20 2.5 Data- och litteraturinsamling Vi har använt oss dels av universitetsbibliotekets databas samt lånat böcker vid olika bibliotek. Vi har också hämtat information från officiella dokument (årsredovisningar, styrdokument, verksamhetsplaner från respektive sjukhus m.m.) och även använt oss av vetenskapliga artiklar, tidningsartiklar, forskningsrapporter och avhandlingar. Vi har även fått tillgång till vissa inofficiella dokument från intranät inom landstingen. 2.6 Intervjuerna, utformning och genomförande Intervjuerna har skett i samtalsform, som är utmärkande för kvalitativa intervjuer (Kvale & Brinkman, 2009 s17). Vi har försökt sätta oss in i intervjupersonernas levda verklighet och skaffat oss förståelse om den. Vi har låtit respondenten tala fritt stora delar av intervjun och vi har ställt följdfrågor under intervjuns gång. Från början hade vi tänkt oss frågorna som semi-strukturerade med olika teman att diskutera (Bryman & Bell, 2003 s363), efter den första intervjun förstod vi att vi var tvungna att specificera våra frågor lite mer än vi hade tänkt oss. Frågorna var lite för svåra att svara på och vi behövde ge exempel på vilka effekter som kunde uppstå som en följd av internhandel. När vi gjort detta märkte vi att de intervjuade fick lättare att svara på frågorna och vi fick in mer underlag, vi valde då att komplettera den första intervjun med mer specifika frågor. Trots att det finns en risk med att frågorna blev allt för specifika så ansåg vi att vi var tvungna att göra på detta sätt för att vi skulle få svar på våra frågor. Intervjuguiden utformade vi genom att sätta ihop frågorna så att de hängde ihop och vi anpassade språket så att det passade respondenterna, vi var också noga med att anteckna vilken befattning respondenten hade och vilken enhet han/hon arbetade på (Bryman & Bell, 2003 s369). Under intervjuns gång antecknade vi svaren och andra kommentarer och tankar som vi kom på. Efter intervjuerna kontaktade vi respondenterna så att de kunde läsa igenom sina svar och hade då möjlighet att rätta till och komplettera om det har behövts. När vi redovisat våra intervjuer i rapporten valde vi valt att koda personerna för att undvika att de intervjuade ska känna sig obekväma. De säljande enheterna i Örebro heter A, de köpande enheterna i Örebro heter B och de intervjuade i Värmland har fått benämningen C då vi där inte intervjuat vare sig säljande eller köpande enheter utan de vi intervjuat där alla jobbat övergripande med ekonomi och inte varit knutna till någon särskild enhet. 20

21 2.7 Analys av insamlat material Materialet från intervjuerna delade vi upp mellan de köpande och säljande enheterna och mellan respektive landsting. Sedan delade vi in intervjuernas olika delar och grupperade de som berörde samma sak ihop (Holme & Solvang, 1997 s140). Vi ordnade även andra delar av vårt material till denna gruppering, såsom litteratur och de dokument vi hade till förfogande (Holme & Solvang, 1997 s140). Vi fick genom att studera materialet fram vissa problemområden som återkom i flera av intervjuerna och vi kunde också koppla dessa till litteraturen. Framförallt kretsade mycket av intervjuerna om konfliktsituationer och ineffektivitet till följd av internhandeln i Örebro. Ett annat återkommande problem i Örebro kretsade kring Blenda som var en omorganisation (2008/2009) som ledde till en stor omorganisation där en ny serviceorganisation bildades och som innebar en ny förvaltning LoVS, Ledning och verksamhetsstöd, där man centraliserade det som tillhört sjukvårdens driftenhet vaktmästeri, kök, städ ekonomiavdelning, personalavdelning, IT-enheter och medicinsk teknik. Vi valde därför att även behandla detta i vår uppsats då missnöjet med Blenda och internhandeln var svårt att skilja på då internhandeln infördes i den nuvarande formen i samband med Blenda. 2.8 Studiens tillförlitlighet När vi genomfört vår undersökning så har det varit av betydelse att tänka på att det resultat som vi har fått fram gett en korrekt och rättvisande bild av verkligheten. För att kunna öka tillförlitligheten i resultaten rapporterade vi resultaten till våra respondenter för att dessa personer skulle läsa igenom och bekräfta att vi uppfattat verkligheten på ett riktigt sätt. Denna metod kallas för respondentvalidering eller deltagarvalidering (Bryman & Bell, 2003 s307). För att stärka tillförlitligheten i analysen har vi vänt oss till olika chefer som innehar information om interprissättningen och om planeringsorienterad ekonomistyrning i organisationen för att kunna få in en bredd då det kan finnas en rad olika synpunkter och aspekter beroende på den verksamhet som bedrivs. De intervjuade personerna har blivit informerade om bakgrunden kring vår uppsats. Genom att vi har haft en närhet till våra respondenter och till ämnet har vi kunnat kontrollera att informationen vi fått ut av intervjuerna haft en hög validitet (Holme & Solvang, 1997 s94). 21

22 2.9 Forskarens objektivitet Holme och Solvang skriver att det är först när forskaren är medveten att det inte går att närma sig forskningen objektivt och neutralt som forskaren får distans till sin forskning. (Holme& Solvang, 1997). Vi är medvetna om konflikten som uppstår i denna situation då en av oss är anställd på en av ekonomiavdelningarna inom Örebros läns landsting. Vi är också medvetna om att detta kan hämma henne i att kritiskt granska källorna, både de primära och sekundära. Och att hennes förförståelse och värderingar kan ha påverkat resultatet av undersökningen. Dock anser vi att genom att vi alla tre granskat de källor som vi använder i denna forskning och varit delaktiga i alla moment så har vi ändå kommit fram till ett resultat som är tillförlitligt. 22

23 3. Teoretisk referensram 3.1 Internprissättning Internprissättning är ett sätt att prissätta flöden mellan enheter i en organisation, ofta då enheterna har ett eget resultatansvar och agerar självständigt (Andersson & Hansson, 1984 s291). Internprissättning används som ett sätt att underlätta den administrativa styrningen inom en organisation. När organisationer växer och delas in i mindre enheter som har ett eget ekonomiskt ansvar väcks behovet att prissätta de varor och tjänster som utbyts mellan varandra. Inom privata företag har man använt internprissättning länge och det tillämpas även i stor utsträckning inom den offentliga sektorn (Andersson & Hansson, 1984 s1). Vilken typ av prissättning man ska använda sig av beror på vilken funktion internprissättningen ska fylla, Lantz (2000) nämner fyra funktioner internprissättningen kan ha i en organisation. Den kan vara en nödvändighet då ett företag har divisionaliserats till resultatenheter, den kan användas som ett ekonomiskt styrinstrument som ska fördela resurser mellan divisioner, den kan också användas som en organisatorisk katalysator för att integrera eller disintegrera divisioner och slutligen kan internprissättningen användas för att påverka de strategiska strukturerna inom ett företag (Lantz, 2000 s11) Andersson och Hansson (1984) poängterar att vilken prissättningsnivå man ska lägga sig på är beroende av vilka organisatoriska sammanhang man vill uppnå. Vilken uppgift man vill att internprissystemet ska uppnå och vilket typ av system som passar bäst för att uppnå denna uppgift? Författarna tar upp många anledningar till varför man ska använda sig av internprissättning och vilka positiva effekter som kan komma av internprissättning. Dock påpekar författarna att det inte alltid är självklart att använda sig av internprissättning, t.ex. anses det medföra en stor kostnad. Författarna menar att det viktiga att beakta är att den förväntade nyttan måste överstiga kostnaden (Andersson & Hansson, 1984 s292). Ett skäl till att man använder sig av internprissättning inom en organisation är att man vill få medarbetarna kostnadsmedvetna (Ax et al, 2009 s365). Genom att medarbetarna blir kostnadsmedvetna bidrar detta också till att resurserna hushålls (Lantz, 2000 s11). Enskilda befattningshavare tvingas till att tänka mer på de ekonomiska frågorna då internprestationerna kostar något än om de inte gjorde det (Andersson & Hansson, 1984 s284). Andersson och Hansson (1984) menar att det inte alls är nödvändigt att användandet av internprissättning bidrar till att köparen alltid noga överväger sitt köp mot bakgrund av internpriset, dock kan man se detta då den säljande verksamheten 23

24 verkar vara ifrågasatt. Andersson och Hansson (1984) påpekar att i fall där detta sker, sker också en effekt på den säljande verksamheten som då svarar på köparens agerande genom att anpassa sitt utbud efter detta (Andersson & Hansson, 1984 s277). Författarna påpekar att detta fungerar endast i små förändringar hos köpbeteendet och inte då en stor volymminskning sker till följd av köparens agerande, detta kan få stora konsekvenser som t.ex. nedläggning av den säljande verksamheten (Andersson& Hansson, 1984 s278). Andersson och Hansson (1984) nämner också att internprissättningen bidrar till en korrekt kostnadsregistrering (Andersson & Hansson, 1984 s284), eller som Ax et al (2009) beskriver det, internprissättningen underlättar då priser externt ska sättas om man vet vad produkten kostat att tillverka vid varje enhet fram till slutprodukt (Ax et al, 2009 s365). Andersson och Hansson (1984) menar att kostnadsregistreringen också bidrar till att få korrekt redovisningsinformation som kan användas till uppföljning och värdering (Andersson & Hansson, 1984 s285). Genom att kostnadsregistreringen underlättas av internprissättningen kan även resultatet lättare kopplas till respektive enhet och en rättvis resultatbedömning kan göras för att uppnå ett av huvudsyftena med internprissättning (Arvidsson, 1971 s30). Resultatbedömningen nämner också Lantz (2000) som ett av tre huvudskäl med internprissättningen (Lantz, 2000 s12). Internprissättningen kan också användas som ett sätt att fördela resurserna mer effektivare mellan divisionerna och leda till effektiva incitament. För att incitamenten ska vara effektiva menar Lantz (2000) att de ska bidra till att divisionerna i företaget bidrar till att maximera hela företagets vinst genom att maximera sin egen vinst (Lantz, 2000 s11). Enligt Arvidsson (1971) är några av skälen till att använda internprissättning, styrning, samordning och kontroll av företagsenheter (Arvidsson, 1971 s26). Adams & Dirtina (2008) skriver att ett av målen vid internprissättningen är att säkerställa den så kallade målkongruensen mellan verksamheten och divisionerna. Anthony & Govindarajan (2007) definierar målkongruens- processen som de åtgärder som de anställda vidtar ska vara i organisationens bästa intresse. Mål kongruensen vid beslut om internprissättning kretsar kring målet att maximera vinsten för hela företaget. Ett företag kan uppnå mål kongruens när åtgärder vidtas oberoende av divisionschefens resultat för att maximera vinsten för ett företag. Detta i sin tur beror på en optimal användning av de säljande divisionernas existerande kapacitet. I strävan efter mål kongruens, vilar valet av en internprissättning på två frågor enligt Anthony & 24

25 Govindarajan (2007). Bör företaget leverera en produkt internt eller köpa på den externa marknaden? Om försäljningen görs internt, vad är det korrekta priset? För att kunna besvara frågställningarna måste man göra följande avvägning. När den säljande avdelningen arbetar vid full kapacitet, så måste den avstå från externa försäljningen i syfte att sälja till en annan division till marknadspris. I fallet när avdelningen inte arbetar vid full kapacitet ska priset på varan vara särkostnaden (Adams & Dirtina, 2008). Lantz (2000) beskriver det komplexa i att internprissättningen ska fungera både som resultatgivande för divisionerna och bidra till företagets maximala vinst (Lantz, 2000 s12). Detta gör att den optimala prisnivån kan vara svår att uppnå som gör att båda dessa syften infrias, vid lågt pris kan det vara lockande för den interna köparen men vinsten blir snedfördelad i företaget då den köpande enheten får hela vinsten för den gemensamma prestationen (Andersson & Hansson, 1984 s10). Ett för högt pris kan få den interna avdelningen att vända sig till den externa marknaden istället om detta är tillåtet, och problem med kapacitetsutnyttjandet kan uppstå (Lantz, 2000 s13). Det finns även negativa effekter ett internprissättningssystem kan medföra. En sådan effekt kan vara att ett internprissättningssystem som ska utvecklas, införas och följas upp kostar mycket både i form av pengar och tid för hantering och administration (Andersson & Hansson, 1984 s292). Ett införande av en metod inom en organisation kan innebära en stor omställning för organisationen på ett negativt sätt. Både köparen och säljaren påverkas och måste börja tänka på saker som kostnader och förbrukning som man kanske inte gjort tidigare. Chefer ute i organisationen måste börja tänka i mer ekonomiska banor än tidigare då internhandel ska tillämpas mellan avdelningar (Hultgren, 1988). Emmanuel och Messaoud (1994) tar upp ytterligare negativa effekter i form av konflikter inom organisationen, konflikter framkommer då det finns olika intressen i organisationen. Det är människorna som skapar konflikten som kan vara ett sinnestillstånd. Det kan uppstå konflikt mellan de olika enheterna på grund av internprissättningens effekter på dem. Organisationen består av många människor med olika mål och kunskaper som måste konkurrera med varandra om resurser och vinst. Författarna tar upp tre nivåer av konflikter, nivå ett som innebär konflikt mellan en enhet och styrningen, nivå två som innebär konflikt mellan enheter och nivå tre som innebär konflikt inuti en enhet. Vanliga konflikter kan handla om priset, vinstfördelning, på vilket sätt priset bestäms, hur mycket som ska köpas och hur produkten utformas, sammanfattningsvis anser författarna att konflikten formas efter hur modellen för internprissättning utformas (Emmanuel & Messaoud, 1994 s117). För 25

26 att undvika konflikter menar Emmanuel och Messaoud (1994) att man antingen skulle behöva slopa internhandel helt, inte låsa enheterna till den interna marknaden eller ta bort den interna handeln vid resultatmätning på enheterna då dessa tre scenarier ofta är anledning till konflikt (Emmanuel& Messaoud, 1994 s119). Skulle enheterna kunna handla externt skulle inte heller den negativa effekten uppstå lika lätt, att produkterna blir dyrare att köpa internt än externt att uppstå. Skulle även den externa marknaden vara tillgänglig skulle marknaden pressa ner de interna priserna och de säljande enheterna vara tvungna att effektivisera sig för att kunna möta upp de externa priserna. Då den köpande enheten är bunden av att köpa internt, antingen för att reglerna inom organisationen är sådana eller för att produkten inte finns att tillgå internt kan en nivå två konflikt uppstå som är en konflikt mellan enheterna (Emmanuel & Messaoud, 1994 s117). 3.2 Metoder för internprissättning De metoder som behandlas mest i litteraturen är den kostnadsbaserade, den marknadsbaserade och förhandlingsbaserade metoden. Schuster och Clarke (2010) påpekar att det inte finns ett korrekt eller rättvist system som passar alla utan att beroende på vilket företag/organisation och vilken funktion internprissättningen ska fylla passar en metod bättre än en annan (Schuster & Clarke, 2010 s31) Kostnadsbaserad prissättning Den kostnadsbaserade prissättningen är den metod som är den mest förekommande när det inte finns någon extern marknad att tillgå (Schuster & Clarke, 2010 s27). Den kostnadsbaserade prissättningen kan ha olika baser man utgår ifrån, den aktivitetsbaserade kostnaden, påläggskalkylens kostnader divisionskalkylens kostnader och bidragsmetodens kostnader. I ca 80 % av fallen är basen hela självkostnaden annars kan basen vara den direkta kostnaden (särkostnaden), den rörliga kostnaden eller marginalkostnaden (Ax et al 2009 s366). Den kostnadsbaserade prissättningsmetoden kräver en bred informationsbas och en diversifierad analys. Kostnaden är baserad på det historiska värdet av produkten. Priset måste täcka de kostnader som indirekt hänförs till produkten eller aktiviteten (Veres, 2011). Denna variant av prissättning kritiseras ofta i litteraturen då den inte anses vara förenlig med en decentraliserad organisation (Andersson & Hansson, 1984 s52). Svårigheter med att prissätta enligt självkostnadsprincipen kan också vara att priset exakt ska motsvara självkostnaden krävs det att man vet den faktiska volymen i förväg. En stor del av kostnaderna är fasta 26

27 och därför ändras kostnaden då volymen ändras (ESV 2001:11 s15). I Ekononomistyrningsverkets (ESV) handledning i prissättning och kalkylering för statliga myndigheter kan man läsa att genom att låta priset ibland överstiga den faktiska kostnaden kan man på detta sätt kompensera för eventuella tillfällen då prissättningen understigit den faktiska kostnaden (ESV 2001:11 s15). Genom att använda särkostnaden som bas täcks inte alla kostnader, men genom att använda sig av en påläggskalkyl får man en bättre överensstämmelse med den faktiska kostnaden för varan/tjänsten. Man kan också använda sig av självkostnaden som bas, då man även inkluderar de direkta kostnaderna med eller utan vinstpålägg (Ax et al, 2009 s366). Ett annat sätt att internprissätta är att använda sig av en standardkostnad med utgångspunkt i budgeten. På detta sätt skapas möjligheten för den säljande enheten att förbättra sig och sänka sina kostnader och på detta sätt tillgodogöra sig en vinst som består av mellanskillnaden mellan standardkostnaden och den faktiska kostnaden (Ax et al, 2009 s367). Nackdelen skulle kunna vara att genom att använda en standardkostnad ges inga incitament att effektivisera och förbättra produkten skulle kunna leda till en försämring av produktens kvalitet (Emmanuel & Messaoud, 1994 s1). Kritik ges också vid användandet av standardkostnader då de säljande enheterna ibland överdriver sina uppskattade produktionskostnader och priset sätts då för högt (Baldenius et al, 1999 s68). Schuster och Clarke (2010) tar upp möjliga problem som kan uppstå med kapaciteten, t.ex. vad man gör med outnyttjad kapacitet, hur man bestämmer priset efter historisk kapacitet, faktisk kapacitet eller framtida planerad kapacitet (Schuster & Clarke, 2010 s30). Sammanfattningsvis kan den kostnadsbaserade metoden vara tillämpningsbar i fall då man har mycket information om de faktiska kostnaderna som produkten kostar att framställa och ingen extern marknad finns att tillgå Marknadsbaserad prissättning Den marknadsbaserade prissättningen utgår från vad produkten skulle kosta på den externa marknaden. Genom att använda denna metod marknadsutsätter man verksamheten, detta bidrar till att effektivisera verksamheten då de inte kan hålla höga priser än marknaden om de vill behålla sina interna kunder (Ax et al, 2009 s367). Pristaket sätts efter det lägsta marknadspriset, ingen köpare skulle vilja betala mer för varan internt än vad som skulle vara möjligt att köpa den för på den externa marknaden 27

28 (Veres, 2011 s295). Genom att använda marknadsbaserad prissättning inom offentlig sektor skulle de lokala beslutsfattarna ledas till ett totaloptimerat agerande (Andersson & Hansson, 1984 s49). Idealet är att den interna handeln kopplas samman med den externa och de interna prestationerna skulle värderas efter marknaden, detta skulle leda till att enheterna fritt skulle kunna köpa och sälja även externt (Andersson & Hansson, 1984 s50). Förutsättningen för att marknadspriser ska fungera är att det finns en fungerande marknad med många aktörer som kan tillhandahålla dessa produkter. Dessutom ska avdelningarna som säljer/köper vara helt självständiga och ha full frihet i produktionen (Veres, 2011 s295). Problem som kan uppstå vid den marknadsbaserade internprissättningen är att det många gånger inte finns någon annan aktör som kan tillhandahålla produkterna och att det inte alltid tillåts att köpa externt då produkterna finns internt (Andersson & Hansson, 1984, s50). Ett annat problem med denna metod är då priset inte motsvarar de faktiska kostnaderna för produkten. Om man jämför kostnaderna för en extern leverantör och kostnaderna med en intern aktör kan t.ex. en extern aktör ha dyrare lokalkostnader eller uppstartningskostnader som skulle prägla priset på produkten. De kostnader skulle inte en intern aktör ha som redan finns i huset (Ax et al 2009 s 368). För att kunna tillämpa den marknadsbaserade metoden krävs det att man har kunskap om alla de faktorer som påverkar köp av en produkt förutom priset. Veres (2011) tar upp exempel som material, konsumtion, tillbehör, funktion, kvalitet, marknadsföring och annat. Dessa är faktorer som påverkar produkten och köpbeteendet hos konsumenterna (Veres, 2011 s291). När man låter enheten bestämma själva varifrån man vill köpa, internt eller extern kan också problem uppstå internt med utnyttjande av kapacitet. Genom att den säljande enheten får mindre att göra om den köpande enheten bestämmer att köpa externt ökar kostnaden per producerad enhet jämfört med den externa partens kostnader detta kan leda till problem på kort sikt (Ax et al, 2009 s368). Det kan även vara svårt att använda denna metod på produkter där priserna varierar mycket på marknaden (Arvidsson, 1971 s42). Arvidsson (1971) tar också upp problem då tillfällig dumpning av priser sker på marknaden (Arvidsson, 1971 s42). Schuster och Clarke (2010) pekar på andra problem som kan uppstå vid denna metod t.ex. kan det vara avgörande från vem informationen om priser och annat kommer, vem som bestämmer vilka leverantörer som ska tillfrågas, och hur ofta man ska fråga, och om dessa priser kommer att vara baserade på kortsiktig handel med låg volym eller långsiktigt med hög volym (Schuster & Clarke, 2010 s27). Sammanfattningsvis kan denna metod vara svår att använda inom den offentliga sektorn 28

29 då man oftast inte tillåts att köpa externt och kostnaderna för att producera varan kan skilja sig mycket åt beroende på om man producerar internt eller på den externa marknaden Förhandlingsbaserad prissättning Den förhandlingsbaserade internprissättningsmetoden utgår från de föregående metoderna marknadsbaserad och kostnadsbaserad internprissättning och sedan förhandlas ett pris fram som köpare och säljare gemensamt kommer fram till. Denna metod används mer i organisationer där produkten inte finns att tillgå externt (Baldenius et al, 1999 s67). Samarbetet mellan enheterna kan leda till bra idéer om förändring och effektivisering (Ax et al, 2009 s369). Syftet med denna metod är att man vill uppnå en marknad inom företaget (Schuster & Clarke, 2010 s31). För att denna metod ska fungera full ut krävs dock att parterna inte är låsta att köpa internt utan även kan handla externt om parterna internt inte kan komma fram till ett pris som är tillfredsställande (Arvidsson, 1971 s47). Denna metod kan dock leda till problem om parterna på avdelningar inom samma organisation inte kan komma överens kan det kan leda till oroligheter som på sikt kan skada företaget. Det kan uppstå problem när samarbetet kollapsar och en situation där båda parterna skulle kunna dra nytta av samarbetet går förlorad (Baldenius et al, 1999 s67). Emmanuel och Messaoud (1994) menar att denna metod skulle kunna sammanföra de anställda på ett positivt sätt om samarbetet och förhandlingarna lyckas kan de föra parterna närmre varandra (Emmanuel och Messaoud, 1994 s1). Andra problem kan vara att den ena parten är en mycket skicklig förhandlare och/eller har större kunskap om villkoren (Schuster & Clarke, 2010 s31). Denna metod kan även vara tidskrävande då förhandlingarna kan bli omfattande om parterna inte kan komma överens om rätt nivå på priset (Schuster & Clarke, 2010 s31). Den här metoden kan passa bra om det är få internprestationer och de inte förekommer ofta i organisationen (Arvidsson, 1971 s47). Arvidsson (1971) tar också upp risken att information undanhålls av enheterna som förhandlar med varandra (Arvidsson, 1971 s48). Sammanfattningsvis kan denna metod skapa konflikter inom organisationen och förutsättningen att man ska kunna handla externt gör den svår att tillämpa inom den offentliga sektorn. 29

30 3.2.4 Ersättningsmodeller och internprissättning inom sjukvården och dess eventuella effekter Nedan beskrivs några av de ersättningsmodeller, vilka utgör internprissättningar inom sjukvårdssektorn. Modellerna är hämtade från Sveriges kommuner och landsting (Sveriges kommuner och landsting[www] (e). Ersättning per åtgärd, som innebär en rörlig ersättning i efterskott (retrospektiv) kan ge incitament till en ökad produktion men även ge upphov till ökade produktionskostnader då det lockar vårdproducenten att producera mer än vad som efterfrågas. Det kan leda till att mer vård än vad som efterfrågas eftersom efterfrågan kan redan vara hög då endast en liten del betalas direkt av patienten. Åtgärder som inte ersätts kan bedömas som olönsamma och väljas bort. I förväg fastställd ersättning per åtgärd kan leda till både hög produktion och låga produktionskostnader. Dock kvarstår problemet med kostnadskontrollen beroende på en hög produktion snarare än höga produktionskostnader per producerad enhet. Erfarenheterna visar att det kan vara svårt att i förväg sätta rätt relativpriser och det finns risk för att vissa åtgärder blir mer lönsamma än andra och även en risk att åtgärder eller patienter väljs bort då det är omöjligt att ersätta alla åtgärder som bör utföras. I förväg fastställd ersättning per produktgrupp (t ex DRG) är en modell som innebär en rörlig ersättning som skapar ett starkt intresse för att utöka produktionen och därför kan de totala kostnaderna bli svåra att kontrollera. Det finns risk för att patienter som generar högre ersättning premieras och patienter som är dyra att behandla sorteras bort. Ersättning per produktgrupp är ett steg i att minska skillnaderna i lönsamhet mellan olika åtgärderna och öka kontrollen. Erfarenheterna visar att det finns en risk för att effektiviteten minskar då styrningen kan komma att minska utrymmet för anpassning till förbättringar genom egna idéer. Produktionsökningen kommer med de ovan beskrivna modellerna, som en följd av att ersättning per produktgrupp (DRG) stimulerar en ökning av antalet patienter medan ersättning per åtgärd stimulerar en ökning av antalet åtgärd per patient. Den ökade produktionen medför ökade kostnader bl.a. för material och i förlängningen kan det leda till ekonomiska problem. 30

31 Resultatbaserad ersättning är en rörlig ersättning som ofta grundar sig på en i förväg fastställd rörlig bonus. Den resultatbaserade målrelaterade ersättningen utgår då de förutbestämda målen har uppnåtts. Resultatbaserade ersättningar kan utformas på en mängd olika sätt och styras mot olika områden som t ex kvalitet. En nackdel mot ett område ger indirekt ett incitament till minskad effektivitet inom andra områden som inte ersätts. Denna metod kan förekomma i olika varianter. Ersättningen öppnar möjligheter men ger risk för målkonflikter. Metoden innebär svårigheter med att mäta genom att det är svårt att mäta det slutgiltiga målet som är god hälsa. Denna modell har visat sig resultera i hög produktion och låga produktionskostnader. Det finns ersättningsmodeller som inte är kopplade till produktionen, utan är anslagsfinansierade och som innebär en fast ersättning för en viss tidsperiod. Kapitation i förväg fastställd ersättning är en modell som innebär en fast ersättning som är bestämd i förväg. Fördelen med denna metod är att den anses ge en god kostnadskontroll på aggregerad nivå, men även till en låg produktivitet. Det finns en risk för låg kvalitet och låg patientservice då patienter som är dyra att behandla kan remitteras till andra eller bli placerade i kö. Anslag eller period är en metod som innebär en fast ersättning för en viss tidisperiod (en blandning av retrospektiv och prospektiv ersättning) och som inte är direkt koppad till vad som görs. Storleken på anslaget kan t ex baseras från information från tidigare års resursförbrukning och framtida behov. Modellen ger en god kostnadskontroll på aggregerad nivå men eftersom vårdproducenten inte är beroende av sina patienter för sin inkomst kan det leda till en låg produktivitet. Vid dessa modeller där vårdproducenten inte är beroende av sina patienter för sin inkomst kan leda till en minskad produktion men även till en försämrad service, såvida inte modellerna är kopplade till uppföljningar och styrning via andra metoder. Inom landstingen finns olika former av vård, t ex medicinsk service som inte bör ersättas på samma sätt. Detta leder till att flera ersättningsformer förekommer parallellt och att varje ersättningsform måste utformas med hänsyn till syftena och bedöma effekterna av dessa. De olika ersättningsprinciperna kan utgöra motpoler till varandra vilket medför bieffekter som kan mildras genom att kombinera denna med någon annan princip. Ett annat problem är att ersättningsprinciper som ger incitament till ökad produktion där 31

32 medföljer ofta en dålig kostnadskontroll, vilket i längden kan leda till okontrollerbara kostnadsökningar. Dessa kan kompletteras med någon form av inkomst- eller produktionsbegränsning s.k. tak (Sveriges kommuner och landsting[www] (f). Ovan beskrivna modeller är några exempel på hur de olika ersättningsmodellerna och tillika internprissättningen ser ut inom vårdproduktionen. De utgör olika system som bas för ersättningarna till verksamheterna på sjukhusen. Anslagsmodellen där äskanden ligger till grund för att täcka resursbehovet innebär en stark kontroll över produktionsmedlen men en svag koppling till vad som utförs. Den andra modellen som utgår från samhällets behov av hälso- och sjukvård, där har politikerna har beskrivit vad som ska utföras och sedan får verksamheterna själva organisera sig för att utföra dessa uppdrag innebär att ersättningen är kopplad till vad som utförs, där är kostnadskontrollen över produktionsmedlen sämre. Ett knappt tiotal landsting av totalt 20 landsting/regioner i Sverige (Sveriges kommuner och landsting[www] (c), har valt använda produktgrupper som bas för prestationsbaserade ersättningssystem (ofta används DRG som produktgrupp). De för- och nackdelar som har uppkommit har visats sig genom praktiska erfarenheter (Sveriges kommuner och landsting[www] (g). Olika ersättningsprinciper ger olika incitament men också både önskade och oönskade effekter. Många faktorer spelar in som påverkar det slutgiltiga utfallet då valet av ersättningsprincip styrs både av verksamhetens mål och av hur omgivningen ser ut och dessutom förändras förutsättningarna under tiden vilket medför att ersättningssystemen bör följas upp kontinuerligt (Sveriges kommuner och landsting[www] (d). Med dessa erfarenheter som bakgrund så framkommer nya idéer om ersättningsmodeller som kan kopplas mot sjukdomsgrupper och som även fokuserar på andra mål som service och medicinsk resultatkvalitet. 3.5 Ekonomistyrning i landstinget Den politiska styrningen av landstingen har i hög grad koncentreras till den centrala landstingsberedningen, det vill säga landstingsstyrelsen. Motiven har varit att renodla roller och skapa förutsättningar för en effektiv produktionsorganisation. Skillnaden mellan landstingen, vad gäller den praktiska utformningen är emellertid stor (Brorström et al, 1995 s25-26). Styrning i kommuner och landsting betyder för många budgeten. Det är få dokument inom landstinget som innebär så mycket arbete och diskussion som budgeten. Kommuner och landsting skiljer sig från andra organisationer genom att budgeten är lagstadgad. Det har den varit sedan Erfarenheterna av budgetarbete är 32

33 därmed ungefär 100 år längre än industrin. Det finns en lång tradition i frågorna kring budgetering i kommunal förvaltning. Traditionen kan till stor del hänföras till vissa traditionella syften med budgetarbetet (Brorström et al, 1995s 152). Budgetens syften är framförallt att vara ett instrument för styrning, resursfördelning, samordning och kontroll. I kommunallagen, 8 kap. 4 och 5, föreskrivs att landstinget varje år skall upprätta en budget för nästa kalenderår. Budgeten skall innehålla en plan för verksamheten och ekonomin under budgetåret, där skattesats och ekonomiska ramar anges. Av planen skall vidare framgå hur utgifterna skall finansieras och hur den ekonomiska ställningen beräknas vara vid budgetårets slut. Budgeten skall också innehålla en plan för ekonomin under en treårsperiod, där budgetåret är periodens första år. Landstingsstyrelsen har enligt kommunallagen ansvaret för att ett budgetförslag utarbetas. Detta skall i normalfallet vara gjort före oktober månads utgång. Budgeten skall fastställas av landstingsfullmäktige före november månads utgång. Budgeten är således ett instrument när det gäller att styra den ekonomiska utvecklingen. Systemet med tre års planering är ett bra hjälpmedel för att få en sund ekonomisk utveckling med balans mellan inkomster och utgifter. Kravet på treårsplan innebär en plan, som är rullande på så sätt att den alltid omfattar budgetåret och de två följande kalenderåren. Planen blir därmed automatiskt reviderad varje år i samband med budgetarbetet (Örebro läns landsting, Ekonomihandboken [www] (f). Budgetens stora betydelse i kommunala sammanhang beror inte bara på att det finns lagar som tvingar fram kommunal budgetering. Traditionellt tillskrivs budgeten också en hel rad syften som på rationella grunder kan antas vara rimliga. Det är framför allt resursfördelning, styrning, samordning och kontroll som är viktig här. Eftersom kommunen till övervägande delen saknar en marknad som kan tillåtas styra resursfördelningen har budgeten fått överta rollen. Att styra genom att tilldela en verksamhet resurser och att försöka ange vilka behov som skall tillgodoses har en lång tradition (Brorström et al, 1995 s153). Verksamhetsplan med budget är landstingets viktigaste politiska styrdokument. I verksamhetsplanen anges den politiska inriktningen för hur landstingets verksamhet och ekonomi ska utvecklas. Utifrån landstingsfullmäktiges fastställda mål och överenskommelser formulerar sedan respektive nämnd och förvaltning sin verksamhetsplan med budget. Bedömningarna som landstingsstyrelsen gör av verksamheten är inte enbart ekonomiska, utan de verksamhetsmässiga resultaten betyder lika mycket. En viktig utgångspunkt när man planerar och godkänner budget är hur man uppnått tidigare års mål och hur man har levt 33

34 upp till överenskommelserna. Arbetet med avtal och överenskommelser är en kontinuerlig process för att förbättra vården och ett redskap för att genomföra sjukvårdspolitiska mål (Örebro läns landsting [www] (g). Landstingsstyrelsen ska svara för att kontinuerligt följa nämnders och förvaltningarnas verksamhet och resultat. Uppföljningen syftar till att förvaltningar och nämnder fortlöpande ska följa det ekonomiska utfallet mot budget för att kunna reagera på avvikelser och för att uppnå de ekonomiska målen. För att underlätta denna uppföljning så har Örebro läns landsting, som exempel upprättat två delårsbokslut, per den 30 april och per den 31 augusti. Det innebär för Örebro läns landsting att delårsboksluten omfattar bl. a ett periodiserat resultat t o m april respektive augusti månad, en enkel och kortfattad verksamhetsberättelse samt en prognos över utfallet för helåret (Örebro läns landsting [www] (h). I Örebro läns landstings årsredovisning skildras landstingets verksamheter under året som gått. För varje år avslutas den löpande bokföringen med en årsredovisning i enlighet med den kommunala redovisningslagen. Årsredovisningen redogör för utfallet av verksamheten, verksamhetens finansiering och den ekonomiska ställningen vid årets slut. Årsredovisningen består av följande delar: Förvaltningsberättelse, resultaträkning, balansräkning, finansieringsanalys och en sammanställd redovisning. Årsredovisningen ger en god bild av såväl styrelsernas som landstingets och koncernens verksamhet (Örebro läns landsting [www] (i). Med ekonomistyrning avses två saker, det ena är att ekonomin ska styra. En styrning ska ske med ekonomiska mått och krav. Enheter inom organisationen får till uppgift att klara de formulerade kraven. Den andra innebörden av ekonomistyrning är att de enheter som styrs och som ska klara de formulerade kraven ska ges möjligheter att styra sin ekonomi. Ekonomistyrning är således att styra med ekonomi och att styra ekonomin. Den första innebörden av ekonomistyrningen leder fram till ett utvecklingsarbete som handlar om att finna ändamålsenliga metoder för ekonomistyrning som innebär en fokusering på ekonomin. Ett ganska traditionellt utvecklingsarbete genomförs och för olika organisatoriska enheter och nivåer fastställs vilket ekonomiskt ansvar som gäller och hur styrningen ska utövas. Den andra innebörden av ekonomistyrning ger ett utvecklingsarbete som är mer handlingsorienterat. Utgångspunkten är de förutsättningar som gäller lokalt i organisationen. För att en viss styrmodell ska bli framgångsrik måste de ansvariga själfallet ha en djup kunskap om modellens innebörd. Man måste ha tillgång till information om enhetens utveckling och ställning som gör att man snabbt 34

35 och lätt kan bedöma läget och vidta åtgärder. Tillgången till information innebär att den med ansvar ska få rapporter som är anpassade till dennes behov och efterfrågan (Brorström et al, 1995 s181). Kommuner och landsting har sedan år 2000 ett lagstadgat krav på sig att intäkterna ska överstiga kostnaderna. Balanskravet är utformat så att om kostnaderna för ett visst räkenskapsår överstiger intäkterna, skall det negativa resultatet regleras och det redovisade egna kapitalet enligt balansräkningen återställas under de närmaste följande två åren, enligt kommunallagen (1991:900), 8 kap, 5a. Beslut om sådan reglering skall fattas i budgeten senast det andra året efter det negativa resultatet uppkom. Fullmäktige måste i förvaltningsberättelsen lämna upplysningar om beslut har fattats om att inte återställa ett negativt resultat samt också ange skälen för beslutet. Ett viktigt syfte med balanskravet är att skapa förtroende för den kommunala ekonomin hos andra intressenter utanför landstinget (Örebro läns landsting, Ekonomihandboken [www] (j). 35

36 4. Beskrivning av organisationerna 4.1 Örebro läns landsting I Örebros läns landstings verksamhetsplan 2013 kan man läsa att landstingets budget påverkas främst av en negativ sysselsättningsgrad och därmed minskat skatteunderlag och skatteintäkter. Landstingets möjligheter att utföra sitt uppdrag är att ständigt söka efter bättre och mer effektiva metoder för att uppnå målen. Målet för landstinget ekonomisk politik är att skapa en långsiktig stark ekonomi och uppnå en verksamhetsmässig och finansiell god hushållning. Grundtanken med god ekonomisk hushållning är bl.a. att varje generation av länets invånare ska bära kostnaderna för den service som de själva drar nytta av och de gjorda investeringarna ska kunna ersättas. Vidare kan man läsa i verksamhetsplanen att god ekonomisk hushållning idag är en förutsättning för att i framtiden bedriva och utveckla en bra verksamhet för länets invånare (Verksamhetsplan 2013 Örebros läns landsting s71). Den offentliga sektorn styrs av politiska beslut och mål. Det finns olika styrinstrument för att uppnå dessa mål och för att få en effektiv verksamhet. Landstinget är en demokratisk styrd organisation som har till främsta uppgift att erbjuda länsinnevånarna hälso- och sjukvård inklusive tandvård utifrån befolkningens behov (Verksamhetsplan 2013, Örebro läns landsting s8). Det finns fyra förutsättningar som landstinget har sin inriktning på för planeringsperioden , som innebär en god ekologisk och ekonomisk hushållning, hög tillgänglighet som garanterar vård i rätt tid, vidare ska den sjukvård som bedrivs vara patientsäker och av god kvalité som innebär tillförlitlighet och trygghet och en samverkan mellan såväl landstingets egna verksamheter som i relation till länets kommuner, Örebro universitet och andra vårdgivare (Verksamhetsplan 2013, Örebro läns landsting s9). Örebro läns landsting är uppdelad i olika förvaltningar med organisatoriskt egna resultatansvar. De olika förvaltningarna består bl. a av Örebro universitetssjukhus, två länsdelssjukhus Lindesbergs lasarett och Karlskoga lasarett, Primärvården, Psykiatrin, Habilitering och hjälpmedel, Folktandvården och Ledning och verksamhetsstöd. Förvaltningarna måste ha ett målmedvetet arbete med att hålla ner sina budgetar sträva efter att ha en god ekonomisk hushållning samtidigt som tillgängligheten till vården ska förbättras, vilket står tydligt i verksamhetsplanen. Under de senaste åren har det upprättats ett samverkansavtal där syftet är att länsdelssjukhusen ska gemensamt verka tillsammans för att uppnå dessa mål. Detta kallar man för ett sjukhus på tre ben. Ambitionerna ska förtydligas i en 36

37 gemensam handlingsplan med ett särskilt fokus på ekonomistyrning och ledningsfrågor. (Verksamhetsplan 2013, Örebro läns landsting s5). Det är viktigt att beakta att verksamheten även styrs av lagar som t ex hälso- och sjukvårdslagen, vilket innebär att det praktiska arbetet måste följa såväl vissa specifika lagar som beslut och det är en uppgift för verksamhetschefer och anställda (Örebro läns landsting [www] (e). Med detta som bakgrund är det viktigt att se till alla delar i organisationen och se över befintliga ekonomiverktyg för att på ett så bra sätt uppnå dessa mål som beskrivits. Nedan ses en organisationsskiss över Örebro läns landsting (Verksamhetsplan 2013, Örebro läns landsting s78) 37

38 4.1.1 Universitetssjukhuset i Örebro USÖ har ca 550 vårdplatser och är ett av landets sju universitetssjukhus. Det är också en av länets största arbetsplatser med mer än anställda (Örebro läns landsting [www] (a). USÖ är organisatoriskt uppdelat på sju verksamhetsområden. Varje område leds av en områdeschef. Grundtanken med områdesindelningen är att förbättra samverkan inom och mellan områdena. Basen för sjukhusets verksamhet är självständiga verksamheter som leds av en verksamhetschef/motsvarande med ett samlat verksamhetsansvar. Barnoch kvinnosjukvård, Diagnostik, Hjärta och kärl, Huvud, hud och onkologi, Kirurgi, Medicin och rehabilitering samt en Fou-enhet. (Örebro läns landsting [www] (b) Lindesbergs lasarett Lindesbergs lasarett är ett av Örebro läns tre akutsjukhus. Lasarettet betjänar hela länet det främsta upptagningsområdet är norra delen av Örebro län, där invånare bor i Lindesbergs, Nora, Hällefors och Ljusnarsbergs kommun. På Lindesbergs lasarett bedrivs anestesi- och intensivvård, kirurgi, ortopedi samt medicinskgeriatrisk vård. På lasarettet finns dessutom sex specialistmottagningar och röntgenklinik. Lindesbergs lasarett är ett länsdelssjukhus med viss högspecialiserad vård, exempelvis utförs obesitasoperationer (fetmaoperationer). De har ett nära samarbete med Universitetssjukhuset Örebro och Karlskoga lasarett, där det finns ett gemensamt ansvar för länets patienter som är i behov av vård. (Örebro läns landsting [www] (c). Lindesbergs lasarett har ca 600 anställda och med totalt 100 vårdplatser Karlskoga lasarett Karlskoga lasarett är ett av tre sjukhus inom Örebro läns landsting. Det primära upptagningsområdet omfattar västra delen av Örebro län. Genom ett avtal med landstinget i Värmland tar lasarettet också emot många patienter som bor i östra Värmland. Totalt bor cirka invånare i området. Karlskoga lasarett har dygnetrunt- verksamhet inom intensivvård, medicin och geriatrik, kirurgi, kvinnosjukvård med förlossningsverksamhet samt ortopedi. Lasarettet har ett nära samarbete med Universitetssjukhuset Örebro. (Örebro läns landsting [www] (d). Karlskoga lasarett ca 730 anställda och har totalt 130 vårdplatser. 38

39 4.2 Landstinget i Värmland Landstinget i Värmland har en landstingsplan med uppställda mål att förhålla sig till som motsvarar Örebro läns landstings verksamhetsplan, där ett av de strategiska målen är även här en ekonomisk hushållning. Liksom i Örebro läns verksamhetsplan beskrivs de yttre faktorerna från omvärlden som påverkar Landstinget i Värmland. Landstingets ledning följer därför förändringar i den internationella och inhemska konjunkturen, den statliga finanspolitiken, Riksbankens penningpolitik och demografiska förändringar i Sverige och i Värmland. (Landstingplan 2013, Landstinget i Värmland s 13). Landstingets flerårsplan är det övergripande dokumentet för all planering i landstinget. Den anger förutsättningar för planering och ekonomi samt färdriktning, målbild och övergripande arbetsområden för perioden. För att säkerställa god ekonomisk hushållning kommer det kostnadseffektiviseringsarbete som startades 2012 att vara centrala arbetsområden också 2013 för landstinget i Värmland. Arbetet har fokus på bland annat produktionsplanering, läkemedel, upphandling och materialförsörjning samt patientsäkerhet. Landstinget ska också arbeta för att förbättra resultaten i nationella satsningar, såsom sjukskrivningsprocessen, patientsäkerhetssatsningen, rehabgarantin, äldresatsningen och kömiljarden. (Landstingplan 2013, Värmlands läns landsting s 9). Förutsättningarna för flerårsplanen fastställde Landstingsfullmäktige i november 2011 och budget för 2012 och för perioden Det innebar bland annat en skattehöjning från 10,75 till 11,20 kronor per skattekrona. Målet för perioden är att landstinget ska ha en kostnadsnivå som ger förutsättningar för ett positivt och hållbart resultat, med marginaler i enlighet med regelverket för god ekonomisk hushållning. För Landstinget i Värmland innebär detta ett överskott på två procent av summan av skatteintäkterna och statsbidragen, det vill säga över 140 miljoner kronor Med nuvarande ekonomiska förutsättningar kommer detta inte att uppnås. Ambitionen i flerårsplanen är att nå överskottsmålet 2014, och att fortsatt arbeta för att säkerställa ett positivt och hållbart resultat (Landstingplan 2013, Värmlands läns landsting s13). Resultatet från utfallet för 2011 då budget överstegs med närmare 240 miljoner kronor, påverkar de närmaste årens ekonomiska förutsättningar. Av detta negativa resultat måste 72 miljoner kronor återställas inom tre år enligt kommunallagen. Det beräknas kunna vara återställt efter Därutöver måste den obalans som verksamheterna hade i sina nettokostnader 2011 hanteras (Landstingplan 2013, Värmlands läns landsting s13). I Värmlands landstingsplan för 2013 framgår att det är hälso- och sjukvårdsuppdraget som tar ca 90 procent av landstingets ekonomiska resurser i anspråk 39

40 (Landstingsplan 2013, Värmlands läns landsting s3). Den värmländska sjukvården är organiserad i divisioner. Alla dessa har verksamheter vid sjukhusen. Sjukhusen leds av sjukhusgruppen som består av sjukhuschef, verksamhetschefer och avdelningschefer samt lokala samordnare. Nedan ses en organisationsskiss över Landstinget i Värmland. (Landstinget i Värmland [www] (a) Centralsjukhuset i Karlstad Centralsjukhuset i Karlstad fungerar både som länssjukhus för hela Värmlands befolkning och som närsjukhus för invånarna i kommunerna Karlstad, Hammarö, Kil och Forshaga Centralsjukhuset är med anställda länets största arbetsplats. Det finns 421 vårdplatser inom medicin/kirurgi/ortopedi samt övriga specialiteter, 8 vårdplatser på intensivvården, 45 vårdplatser på uppvakningsenheten, 13 vårdplatser på barnintensivvården samt 76 vårdplatser inom psykiatrin. Under 2012 mottog akutmottagningen ca besök. Antalet besök vid sjukhuset olika mottagningar förutom akutmottagningens är ca per år. (Landstinget i Värmland [www] (b). 40