EXAMENSARBETE. Omvårdnadsinterventioner som används vid smärtbehandling av för tidigt födda barn. En litteraturstudie

Transkript

1 EAMENSARBETE Omvårdnadsinterventioner som används vid smärtbehandling av för tidigt födda barn En litteraturstudie Sara Finn Anna-Karin Thomsson 2013 Filosofie kandidatexamen Omvårdnad Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Omvårdnadsinterventioner som används vid smärtbehandling av för tidigt födda barn En litteraturstudie Nursing interventions used in pain management of premature born infants A literature review Sara Finn Anna-Karin Thomsson Kurs: Vetenskapligt arbete 15 hp Vårterminen 2013 Fristående kurs Handledare: Birgitta Lindberg

3 2 Omvårdnadsinterventioner som används vid smärtbehandling av för tidigt födda barn - En litteraturstudie Sara Finn Anna-Karin Thomsson Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Abstrakt För tidigt födda barn utsätts för många smärtsamma procedurer varje dygn och detta kan leda till ett förändrat smärtbeteende senare i livet. Icke farmakologiska omvårdnadsåtgärder har visat sig ha en betydande del i smärtbehandlingen av för tidigt födda barn, då farmakologiska metoder medför många negativa effekter. Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva det nuvarande kunskapsläget om vilka omvårdnadsinterventioner som sjuksköterskan kan använda sig av för att smärtlindra barn som är födda för tidigt. Studien genomfördes som en systematisk databassökning i databaserna Pubmed och Cinahl och resulterade i 19 funna studier. Studierna erades, granskades och sex olika huvudfynd framkom: glukos, icke-nutritivt sugande, känguruvård, omhållning, massage och vårdmiljö. Varje område är smärtstillande när de används enskilt men de har ännu bättre effekt när de används i kombination. De är användbara, effektiva och säkra metoder. Det är viktigt att sjuksköterskan har kunskap om vilka icke farmakologiska omvårdnadsåtgärder som enligt forskning finns att tillgå för att lindra det för tidigt födda barnets smärtupplevelse. Detta för att minska barnets kort- och långsiktiga effekter av smärta. Nyckelord: smärta, för tidigt födda barn, omvårdnadsintervention, systematisk litteraturöversikt

4 3 En graviditet pågår i 40 fullgångna veckor och ett barn som föds före 37 fullgångna veckor räknas som för tidigt född. År 2011 föddes ca barn i Sverige varav 6 % är för tidigt födda (Socialstyrelsen, 2013). Gruppen för tidigt födda är inte stor men behöver ändå belysas då det handlar om några av de mest känsliga patienterna vi tar hand om i vården. De är mindre och skörare än en fullgången nyfödd och kan varken skydda sig mot smärtsamma procedurer eller berätta om sina upplevelser av för mycket smärta och intryck. De flesta procedurer är nödvändiga för att rädda livet på det för tidigt födda barnet, men det kan handla om upp mot smärtsamma procedurer varje dag när de vårdas på en neonatal vårdavdelning (Olsson & Eriksson, 2010). Ämnet smärtbehandling av nyfödda är ett mörkt kapitel i historiken. De yngsta patienterna i vården har nekats smärtlindring ända fram till 1980-talet då vårdgivare innan dess trodde att spädbarn inte kunde känna och uppfatta smärta. Det baserades på en studie från tidigt 1940-tal då en forskare kom fram till att de nyföddas smärttröskel var hög och att de inte kunde lokalisera eller identifiera smärtsam perifer stimulering. De kunde heller inte klaga på sin smärta genom att uttrycka sig lika effektivt som vuxna kan (Zisk, 2003). Det var främst fyra missförstånd angående det nyfödda barnets fysiologi: nyfödda har ett underutvecklat centralt nervsystem, nervfibrer kräver myelinisering för att få en smärtupplevelse, nyfödda saknar smärtreceptorer och nyfödda kan inte komma ihåg smärtsamma upplevelser (Urso, 2007). Först i slutet av 1980-talet enades forskarna om att barn kände smärta och att deras vårdgivare var skyldig att efterfråga smärtlindring på deras räkning. En studie kom som visade på att i mitten till slutet av den andra trimestern av graviditeten har foster och för tidigt födda barn alla nödvändiga anatomiska och fysiologiska komponenter som behövs för att känna och uppfatta smärta (Zisk, 2003). Därefter utfördes en studie 1985 som visade att nyfödda kan känna mycket smärta och förmodligen ännu mer än vuxna. De kunde då påvisa att nyfödda som har en omognad av hjärnbarken, omyeliniserade nervfibrer samt avsaknad av tidigare smärtsam upplevelse ändå kan känna smärta (Urso, 2007). I slutet av 1990-talet sker stora framsteg i forskningen som fastställer att nyfödda har lägre smärttröskel än vuxna. En annan viktig studie visar att foster och spädbarn, även vid tidiga stadier, uppvisar fysiologiska och beteendemässiga reaktioner på smärtsamma stimuli som liknar dem som uppvisas av vuxna (Zisk, 2003).

5 4 Enligt Lago et al. (2009) är nyfödda, speciellt för tidigt födda barn, mer känsliga för nociceptiva stimuli än äldre barn. De kan reagera med starkt fysiologiska, beteendemässiga, hormonella och metaboliska svar på sådana stimuli, vilket kan ha negativa kort- och långsiktiga effekter. I en studie av Anand (2000) resulterar en repetitiv smärt- och stressupplevelse i akut smärta, kronisk smärta och långvarig stress under en kritisk period i samband med hjärnans utveckling. Vidare säger Lago et al. (2009) att det finns flera studier som bevisar att tidig och upprepad exponering för smärtsamma stimuli under en period påverkar nervsystemets grundläggande utveckling och leder till ihållande beteendeförändringar och påverkan av sensoriska områden i hjärnan hos framför allt för tidigt födda spädbarn. Upprepade smärtstimuli eller enstaka tillfällen med högintensiv smärta under neonatalperioden kan leda till ett förändrat smärtbeteende senare i livet. Obehandlad smärta kan förutom de negativa konsekvenserna på CNS utvecklingen även ha negativa konsekvenser för sårläkning, immunförsvar, tillväxt och cirkulation. Barnen blir överkänsliga mot smärta genom förändringar i nervsystemet, och när smärtan har varit underbehandlad, blir den svårare att behandla. En snabb aktivering av fysiologiska och beteendeparametrar ses ofta vid den akuta smärtreaktionen och avklingar inom några minuter. En förhöjd basal stressnivå syns vid den obehandlade pågående smärtan. Vid den akuta smärtreaktionen rynkar barnet ihop ansiktet, gråter, hjärtfrekvensen stiger eller sjunker, blodtrycket ökar och andningen kan bli oregelbunden och apnéer kan förekomma. Vid pågående smärta blir barnet utmattat med uttryckslöshet och minskad variabilitet i fysiologiska parametrar, men kan även vara irritabel och få försämrad sömn (Gradin, Larsson, Lindh, Selander & Norman, 2009). För att lindra för tidigt födda barns smärta går det att använda sig av omvårdnadsinterventioner, vilka är icke farmakologiska åtgärder, som innefattar både miljömässiga och beteendemässiga åtgärder. Smärtan kan också behandlas på farmakologisk väg, men det innebär många nackdelar. Vårgivare måste vara medveten om bieffekterna av analgetika i det akuta skedet såsom respiratorisk depression, avstannande av tarmverksamhet, hypotension och även den toxiska effekten på lång sikt på vissa organ som är outvecklade än (Carbajal, Nguyen-Bourgain & Armengaud, 2008). Den nyföddes oförmåga att förmedla smärta gör detta till ett mycket känsligt ämne och kräver därför att andra som har kunskapen att se, bedöma och behandla barnets smärta ständigt finns

6 5 i närheten av barnet (Mancuso & Burns, 2009). Därför är sjuksköterskans roll mycket viktig, som med omvårdnadsinterventioner kan lindra och smärtstilla utan att kroppen utsätts för onödiga läkemedel. Sjuksköterskan måste jobba nära barnet för att i tid och med rätt smärtskattningsinstrument kunna identifiera vilken slags smärta barnet försöker förmedla, för att sen både kunna förebygga smärta eller lindra ett redan uppkommit smärttillstånd. Ibland räcker det med en omvårdnadsintervention och ibland i kombination av analgetika (Carbajal et al., 2008). Sjuksköterskor är ytterst ansvariga för att dokumentera de åtgärder och fysiologiska förhållanden hos en patient och bör därför kunna ha rätt bedömningsverktyg vid fastställande av smärtnivåer. Detta bör ske med samma regelbundenhet som övriga vitala parametrar dokumenteras, eftersom detta ligger till grund för vidare utvärdering och smärtbehandling (Lindh & Lundqvist, 2013). Med smärtskattningsinstrument har det visat sig vara möjligt att bedöma spädbarns smärta genom att titta på faktorer som beteende, hjärtfrekvens, syremättnad och ansiktsuttryck (Urso, 2007). Dessa finns anpassade för olika gestationsåldrar och kliniskt lätta att använda och bör användas före, under och efter alla smärtsamma interventioner (Gradin et al., 2009). Det finns egentligen ingen tvekan om att det går att göra mer för att undvika onödig smärta för det för tidigt födda barnet, och som vårdgivare har vi här ett stort ansvar (Olsson & Eriksson, 2010). Mer forskning behöver dock göras eftersom vårdpersonal nu jobbar mycket utifrån klinisk erfarenhet, samt den publicerade evidens som finns. Att forska på denna grupp begränsas även av flera etiska och metodiska hinder. Dilemmat vårdgivare brottas med är att samtidigt som det kan ge negativa följder i längden när ett för tidigt fött barn behandlas med för lite analgetika, är rädslan för negativa effekter stor vid användande av för stora mängder analgetika (Fitzgerald & Walker, 2009). Syftet med denna litteraturöversikt var att beskriva vilka omvårdnadsinterventioner som används för att smärtlindra barn som fötts för tidigt. Specifika frågeställningar: 1.Vilka omvårdnadsinterventioner finns beskrivna? 2. Vilka effekter har omvårdnadsinterventionerna?

7 6 Metod I denna systematiska litteraturöversikt beskrivs det samlade kunskapsområdet över vilka omvårdnadsinterventioner som sjuksköterskan använder för att behandla för tidigt födda barns smärta. En systematisk litteraturöversikt är en metod för att sammanfatta forskningsresultat och presentera bevis för omvårdnad (Holopainen, Hakulinen-Viitanen & Tossavainen, 2008; Polit & Beck, 2012). Litteratursökning I denna litteraturöversikt gjordes en systematisk sökning i databaserna Pubmed och Cinahl med fokus på sökorden infant premature, pain, nursing. Innan sökningarna påbörjades valdes inklusions- och exklusionskriterier ut. Inklusionskriterier var: vetenskapliga peer reviewed artiklar som svarade an på syftet, artiklar skrivna på engelska och publicerade mellan 2003 och Exklusionskriterie var review artiklar. Vi har kombinerat sökorden med den booleska sökoperatoren AND vilket gör att sökningen fokuseras på ett mera avgränsat område (jfr. Willman, Stoltz, & Bahtsevani, 2011). I Pubmed användes initialt MESH-ord, speciella sökord framtagna för den databasen, följt av fritext ord i syfte att få fler träffar. I Cinahl användes på motsvarande sätt Cinahl Headings för att hitta lämpliga Cinahl termer, samt även fritext ord. Litteraturlistor i redan funna artiklar granskades, för att ytterligare hitta artiklar som svarade an på syftet. Det valdes ut sex artiklar från den manuella sökningen. Första urvalet av studier gjordes genom att läsa titlar och abstrakt från 139 träffar, av dessa gick 51 artiklar vidare för granskning. Under den fortsatta granskningen valdes ytterligare artiklar bort då de inte berörde omvårdnad eller hade fokus på föräldrarna. Slutantalet blev tretton artiklar från databassökning och sex artiklar från manuell sökning som kvalitetsgranskades och erades. En tabell upprättades för att visa sökvägarna och antalet artiklar som valts ut. För en översikt av alla sökningar, se Tabell 1.

8 7 Tabell 1. Översikt av litteratursökningen i Cinahl och Pubmed Sökningsnr *) Sökterm Träffar Lästa abstrakt Utvalda Analys 1. Cinahl CH Infant premature CH 1+Pain CH 2+ Nurses role FT Premature CH 4 + Pain management FT 5 + Nursing FT Premature CH 7 + Pain management FT 8 + Nursing intervention FT Premature CH 10 + Pain FT 11 + Nonpharmacological CH Neonatal intensive care CH 13 + Nursing CH 14 + Pain Pubmed MSH Infant premature MSH 16 + Pain MSH 17 + Nursing FT Infant premature FT 19 + Pain FT 20 + Nursing FT Nonnutritive sucking FT 22 + Infant premature FT 23 + Pain Limits: , English, peer reviewed *CH = Cinahl Headings, *FT = fritext sökning, *MSH = Meshterm Kvalitetsgranskning Artiklarna kvalitetsgranskades utifrån granskningsprotokoll för kvantitativa studier i Willman et al. (2011, s.173). För att få stöd i granskningen upprättades ett poängsystem där varje ja fick ett poäng, nej och vet inte fick noll poäng. Svaren räknades ut procentuellt mot de femton frågeställningarna och en procentsats med graderingen låg, medel och hög användes, där % graderades låg, % graderades medel och % graderades hög (Willman et al., 2011). Fjorton studier bedömdes som hög kvalitet, fyra som medel och en som låg kvalitet. Alla studier, oavsett kvalitet, valdes att ingå. Analys Analysen som utgår från Holopainen et al. (2001) påbörjades efter att de utvalda artiklarna samlats in och kvalitetsgranskats. Artiklarna lästes först enskilt av respektive författare och sen tillsammans för att undvika subjektivitet och för att få mer tyngd i en (Holopainen

9 8 et al., 2008). Författarna diskuterade sinsemellan artiklarna och fynden tills full enighet uppnåddes angående vilka huvudfynd som gjorts. Artiklar med fler huvudfynd kom att läggas under flera områden. För att tydliggöra detta fördes materialet in i en tabell där typ av studie, deltagare, metod, huvudfynd, område och kvalitet presenterades för att få en initial överblick (Cronin, Ryan & Coughlan, 2008). Resultatet i denna litteraturstudie baseras därför på denna indelning av områden. Tabell 2. Översikt över vetenskapliga artiklar som ingår i en (n= 19) Författare År Land Typ av studie Deltagare Metod Datainsamling/ Analys Huvudfynd Områden Kvalitet (, medel, låg) Axelin et al. (2009) Finland Kvantitativ 20 RCT Omhållning är att föredra framför andra smärtbehandlingar vid smärtsamma procedurer, när effekt och säkerhet noga övervägs. Glukos ger dock lägre smärtskattningspoäng. Glukos och omhållning Boyle et al. (2006) UK Kvantitativ 40 RCT Tröstnapp minskar stress responsen vid ögonus. både med men även utan glukos. Icke nutritivt sugande och glukos Bueno et al. (2012) Brasilien Kvantitativ 88 RCT Kortare gråttid och lägre smärtskattningspoäng hos de som fick glukos jfr. med de som fick bröstmjölk 2 minuter innan hälstick. Glukos Castral et al. (2008) Brasilien Kvantitativ 59 RCT signifikant skillnad med lägre smärtskattningspoäng om barnet suttit känguru 15 minuter före hälstick jfr. med ordinarie vård. Känguruvård Cignacco et al. (2012) Switzerland Kvantitativ 71 RCT Glukos har smärtstillande effekt med eller utan omhållning vid hälstick. Men endast omhållning är inte effektivt nog att rekommendera som smärtbehandling. Glukos Cong et al. (2012) USA Kvantitativ 26 RCT Både längre och kortare känguruvård minskade det prematura barnets autonoma smärtsvar jfr. med kuvösvård vid hälstick. Känguruvård

10 9 Forts. Tabell 2. Översikt över vetenskapliga artiklar som ingår i en (n= 19) Författare År Land Typ av studie Deltagare Metod Datainsamling/ Analys Huvudfynd Områden Kvalitet (, medel, låg) Diego et al. (2009) USA Kvantitativ 56 RCT Massage ger smärtlindring vid en mindre smärtsam procedur. Massage Medel Elserafy et al (2009) Saudi Arabien Kvantitativ 36 RCT En kombination av glukos och NNS ger signifikant mindre smärta vid venpunktion. Icke nutritivt sugande och glukos Hill et al. (2005) USA Kvantitativ 12 RCT Omhållning reducerar signifikant stressresponsen under rutinvård jfr. med att inte hålla om. Omhållning Medel Jain et al. (2006) Canada Kvantitativ 23 RCT Massage av benet gav smärtlindring vid hälstick. Massage Johnston et al. (2008) Canada Kvantitativ 61 RCT Smärtresponsen minskade om barnet suttit känguru före hälstick jfr. med kuvösvård. Känguruvård Johnston et al. (2011) Canada Kvantitativ 62 RCT Smärtsvaret var marginellt lägre vid känguruvård hos mamma jfr. med pappa vid hälstick. Känguruvård Liaw et al. (2010) Taiwan Kvantitativ 104 RCT Suga på tröstnapp reducerade smärtsvar effektivt vid hälstick. Icke nutritivt sugande Liaw et al. (2012) Taiwan Kvantitativ 34 RCT Icke nutritivt sugande och omhållning lindrar prematura barns smärta vid hälstick. Icke nutritivt sugande och omhållning Ludington- Hoe et al. (2005) USA Kvantitativ 23 RCT Känguruvård 3 h innan hälstick minskar signifikant skillnaden i gråt och hjärtfrekvens jfr. med kuvösvård. Känguruvård Medel Nimbalkar et al. (2012) Indien Kvantitativ 50 RCT Känguruvård ger signifikant lägre smärtskattningspoäng och lägre beteendereaktioner. Känguruvård

11 10 Forts. Tabell 2. Översikt över vetenskapliga artiklar som ingår i en (n= 19) Författare År Land Typ av studie Deltagare Metod Datainsamling/ Analys Huvudfynd Områden Kvalitet (, medel, låg) Peng, N-H et al. (2009) Taiwan Kvantitativ 37 CCT Hjärtfrekvens är den viktigaste fysiologiska stressignalen hos för tidigt födda barn på grund av miljöstress. Vårdmiljö Låg Simonse et al. (2012) Nederländerna Kvantitativ 71 RCT Det fanns ingen signifikant skillnad i smärtskattningspoäng mellan de som fick bröstmjölk under hälstick eller de som fick glukos innan hälstick. Glukos Ward et al. (2004) USA Kvantitativ 40 RCT Barn som blev omhållna under sugning i trachealtub hade signifikant lägre smärtskattningspoäng. Omhållning Medel

12 11 Resultat Litteratursökningen gav till sist 19 artiklar som svarade an mot studiens syfte, inklusionskriterier och exklusionskriterier. Samtliga 19 artiklar kvalitetsgranskades och en sammanställning av artiklarna med tillhörande kvalitetsnivå presenteras i tabell 2. Vid den fortsatta en framkom totalt sex olika interventionsområden: glukos, ickenutritivt sugande, känguruvård, omhållning, massage och vårdmiljö. Dessa interventioner kunde användas var för sig eller i kombination. I tabell 3 redovisas de sex interventionsområdena och i vilka av de 19 artiklarna som ingick. Tabell 3. Redovisning av de sex huvudområdena Studie Glukos Ickenutritivt Sugande Känguruvård Massage Omhållning Vårdmiljö Axelin et al. (2009) Boyle et al.(2006) Bueno et al.(2012) Castral et al. (2008) Cignacco et al.(2012) Cong et al.(2012) Diego et al.(2009) Elserafy et al. (2009) Hill et al.(2005) Jain et al.(2006) Johnston et al.(2008) Johnston et al.(2011) Liaw et al.(2010) Liaw et al.(2012) Ludington-Hoe et al. (2005) Nimbalkar et al. (2012) Peng et al.(2009) Simonse et al.(2012) Ward et al.(2004) Resultatet redovisas indelade i de funna områdena där även interventionernas utformning och effekt beskrivs under respektive område.

13 12 Glukos Sex studier (Axelin, Salantera, Kirjavainen & Lehtonen, 2009; Boyle et al., 2006; Bueno et al., 2012; Cignacco et al., 2012; Elserafy, Alsaedi, Louwrens, Sadiq & Mersal., 2009; Simonse, Mulder & van Beek, 2012) återfanns inom området glukos. Oralt glukos har visat sig effektivt reducera mild till måttlig smärta samtidigt som det är en säker non-invasiv metod att använda vid enstaka procedurer (Cignacco et al., 2012; Bueno et al., 2012). Till för tidigt födda barn gavs glukos % på barnets tunga två minuter innan den smärtsamma proceduren, dosen kan administreras i små uppdelade doser (Bueno et al., 2012, Simonse et al., 2012). Bäst effekt av glukos sågs efter två minuter (Bueno et al., 2012, Simonse et al., 2012) och varade i ca fyra minuter (Simonse et al., 2012). I en studie av Cignacco et al. (2012) där kombinationen av glukos och omhållning vid hälstick studerades visades att glukos, med eller utan omhållning, hade smärtstillande effekter hos för tidigt födda barn. Även Axelin et al. (2009) studerade effekten av glukos vid hälstick eller sugning i svalg, i jämförelse med omhållning (av förälder), opioid eller placebo och fann att glukos hade bäst effekt. När de användes i kombination av varandra hade det även smärtstillande effekter under barnets återhämtningsfas efter proceduren (Cignacco et al., 2012). Både Bueno et al. (2012) och Simonse et al. (2012) jämför i sina studier skillnader i smärtstillande effekter mellan glukos och utpumpad bröstmjölk, i kombination med ickenutritivt sugande, vid hälstick. I studien av Bueno et al. (2012) gav glukos bättre effekt än bröstmjölk, mätt med lägre smärtskattningspoäng och kortare gråttid. Dock visar studien av Simonse et al. (2012) att det inte fanns någon signifikant skillnad mellan glukos och bröstmjölk som smärtlindring vid hälstick. Boyle et al. (2006) har jämfört glukos och sterilt vatten, administrerat var för sig samt i kombination med icke-nutritivt sugande. Studien gjordes vid ögonundersökning som i regel är en smärtsam och stressande undersökning för det för tidigt födda barnet. De fann att glukos gav lägre smärtskattningspoäng än vatten när de administrerades var för sig. Men i kombination med tröstnapp (icke-nutritivt sugande) gav vatten lika bra effekt som glukos. Även Elsefary et al. (2009) har i sin studie jämfört glukos, sterilt vatten och icke-nutritivt sugande, enskilt eller i kombination, vid venpunktion eller hälstick. De kom fram till att ge glukos före en akut smärtsam procedur minskade signifikant beteendemässiga smärtindikatorer och smärtskattningspoäng.

14 13 Sammanfattningsvis visade studierna att Glukos som ges per os två minuter innan en mild till måttlig smärtsam procedur har smärtstillande effekt hos prematura barn och bör ges före smärtsamma procedurer. Icke-nutritivt sugande Fyra studier (Boyle et al., 2006; Elserafy et al, 2009; Liaw et al., 2010; Liaw et al., 2012) återfanns inom området icke-nutritivt sugande. Icke-nutritivt sugande (NNS=non nutritive sucking) innebär att barnet suger på en tröstnapp för att främja dess sugbeteende, utan att ge bröstmjölk eller mjölkersättning i nutritivt syfte (Liaw et al., 2010). NNS kan även användas i kombination med glukos på barnets tunga för att lindra smärta vid hälstick (Boyle et al., 2006; Elserafy et al., 2009), det är också en säker och effektiv metod (Elserafy et al., 2009). NNS reducerar effektivt mild till måttlig smärta hos för tidigt födda barn som utsätts för hälstick. För att få effekt på måttlig till svår smärta behövs en kombination av NNS och andra omvårdnadsinterventioner, till exempel glukos (Liaw et al., 2010). Enligt Boyle et al. (2006) smärtlindrade NNS det för tidigt födda barnet bättre än enbart glukos när barnet genomgick ögonundersökning. När Liaw et al. (2012) jämförde NNS, omhållning och rutinvård som smärtbehandling vid hälstick gav NNS lägst smärtskattningspoäng. Sammanfattningsvis visade studierna att NNS reducerar effektivt mild till måttlig smärta hos för tidigt födda barn men för att få effekt på måttlig till svår smärta så bör NNS kombineras med andra omvårdnadsinterventioner. Känguruvård Sex studier (Castral, Warnock, Leite, Haas & Scochi, 2008; Cong et al., 2012; Johnston et al., 2008; Johnston, Campbell-Yeo & Filion, 2011; Ludington-Hoe, Hosseini & Torowicz, 2005; Nimbalkar, Chaudhary, Gadhavi & Phatak, 2013) återfanns inom området känguruvård. Känguruvård, även kallad hud mot hud vård, innebär att barnet placeras på mage hud mot hud på moderns eller faderns bröst. Denna vård stimulerar till bättre anknytning mellan barnet och föräldrarna genom bland annat att barnet hör dess hjärtslag, känner förälderns värme, lukt, rörelsemönster samt hör dess bekanta röst. Detta stimulerar samtidigt barnets sensoriska system varsamt och har en smärtlindrande effekt, särskilt hos för tidigt födda barn (Ludington-Hoe et al., 2005). En kortare kängurutid i mammas eller pappas famn fungerade som smärtlindring för barnet vid hälstick, i jämförelse med att genomgå smärtsam behandling i kuvös. Det reducerade den

15 14 fysiologiska smärtreaktionen (Cong et al., 2012; Castral et al., 2008). Ludington-Hoe et al. (2005) jämförde några timmars känguruvård mot att vårdas i kuvös innan ett hälstick och påvisade att hjärtfrekvensen och gråttiden reducerades signifikant hos ett för tidigt fött barn som suttit känguru några timmar före ett hälstick. Återhämtningstiden efter en smärtsam procedur var även lägre visar smärtskattningspoäng. Hud mot hud föreföll starta barnets egna smärthämmande system (Johnston et al., 2008). Enligt Johnston et al. (2011) så finns en signifikant smärtlindrande skillnad om barnet sitter känguru hos mamma eller hos pappa. Studien kom fram till att om barnet satt känguru med mamma var smärtskattningspoängen lägre än om det satt känguru med pappa. Känguruvård är en icke farmakologisk omvårdnadsåtgärd att tillgå för att hantera ett för tidigt fött barns procedursmärta och vardagliga stressfaktorer (Ludington-Hoe et al., 2005). Även Nimbalkar et al. (2013) har gjort en studie där det för tidigt födda barnet utsattes för hälstick antingen vid en kort tids känguruvård eller inlindad i en filt liggande i sin säng. Resultatet visade att hjärtfrekvens, beteendereaktioner och smärtskattningspoäng blev signifikant lägre i känguruvårdsgruppen, och de drar därför slutsatsen att kortvarig känguruvård har smärtstillande effekt innan en procedurrelaterad omvårdnadshandling. Sammanfattningsvis visade studierna att känguruvård före en smärtsam procedur minskade smärtsvaret och återhämtningstiden hos för tidigt födda barn jämfört med att vårdas i kuvös eller säng under en smärtsam procedur. Massage Två studier (Diego, Field & Hernandez-Reif, 2009; Jain, Kumar & McMillian, 2006) återfanns inom området massage. Massagen genomfördes genom att mjukt trycka på barnets hud och inte genom att stryka på huden (Diego et al., 2009). Enligt Jain et al. (2006) blev både hjärtfrekvens och smärtskattningspoäng lägre för de barn som fått sitt ben masserat innan provtagning i hälen. Däremot sågs ingen signifikant skillnad i andningsfrekvens, saturation eller serum cortisol. I en annan studie mättes hjärtfrekvensen vid en lätt smärtsam procedur (borttagande av kirurgtejp från barnets ben) efter att barnet fått antingen måttlig massage, lätt massage eller ingen massage. De kom fram till att de barn som fått måttlig massage fick en lägre hjärtfrekvensökning än de som fått lätt massage eller ingen massage alls (Diego et al., 2009).

16 15 Sammanfattningsvis visade studierna att massage kan hjälpa till att minska för tidigt födda barns smärtrespons vid mild till måttlig smärtsam procedur. Omhållning Fyra studier (Axelin et al., 2009; Hill, Engle, Jorgensen, Kralik & Whitman, 2005; Liaw et al., 2012; Ward-Larson, Horn & Gosnell, 2004) återfanns inom området omhållning. Spädbarn som blev omhållna låg i en ihopkrupen kroppsställning och hölls om försiktigt av en stödjares varma händer utan att hålla fast spädbarnet. Detta gav stabilitet och hudkontakt (Ward-Larson et al., 2004). Den ena handen hålls på barnets huvud och den andra på skinkorna före, under och efter den smärtsamma proceduren (Liaw et al., 2012). Barn som låg i en omhållen position uppvisade mindre stress och var mer fysiologiskt stabila (Hill et al., 2005). Enligt Ward-Larson et al., (2004) gav omhållning lägre smärtskattningspoäng än att inte hålla om vid sugning i trachealtub. Enligt dem är omhållning en bra icke-farmakologisk åtgärd som lindrar procedursmärta hos för tidigt födda barn. NNS och omhållning sänkte måttlig till svår smärta mer effektivt än rutinmässig vård, då endast en vårdgivare utför handlingen, för tidigt födda barn vid hälstick. NNS var mer effektivt på att lindra procedursmärta än omhållning. Jämfört med NNS var dock omhållning bättre på att behandla stress än på att behandla smärta (Liaw et al., 2012). Enligt Axelin et al. (2009) var omhållning utövat av en förälder inte bara lika bra utan till och med att föredra framför andra smärtlindringsmetoder, när både effektivitet och säkerhet noga övervägs. Sammanfattningsvis visade studierna att omhållning av det för tidigt födda barnet under smärtsamma procedurer är en bra metod för att minska smärta och om omhållning kombinerades med andra omvårdnadsåtgärder var effekten bättre. Vårdmiljö En studie av Peng et al., 2009, återfanns inom området vårdmiljö. Peng et al. (2009) visar i sin studie att rutinmässiga omvårdnadsåtgärder kan vara minst lika stressande hos för tidigt födda barn som smärtsamma procedurer. För tidigt födda barn får ofta förändringar i hjärt- och andningsfrekvens när de hanterar miljöstress. Ljus, ljud och omvårdnadsåtgärder var den viktigaste miljöpåverkande faktorn som kan vara skadlig för för tidigt födda spädbarn. ljudnivå och direkt ljus på barnet leder till stress. Därför är det viktigt att planera och minimera smärtsamma ingrepp, även genom att minska störande stimuli såsom ljud och

17 16 aktivitet på vårdsalen och skydda barnet från direkt ljus i ansiktet. De visade också på att det fanns ett förhållande mellan miljöpåverkande faktorer och stressbeteenden hos för tidigt födda barn. Barnen visade signifikant lägre stressbeteende när yttre stimuli, såsom ljud och ljus, minimerades. Diskussion Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva vilka omvårdnadsinterventioner som sjuksköterskan kan använda sig av för att smärtlindra barn som fötts för tidigt. Utifrån detta skapades två frågeställningar: Vilka omvårdnadsinterventioner finns beskrivna? Vilka effekter har omvårdnadsinterventionerna? Resultatet i denna litteraturstudie visade på sex olika områden av omvårdnadsinterventioner (glukos, icke-nutritivt sugande, känguruvård, omhållning, massage och vårdmiljö) som alla enskilt eller i kombination med varandra förbyggde eller lindrade framför allt mild till måttlig procedurrelaterad smärta hos för tidigt födda barn. Samtliga artiklar som ingick i en pekade åt samma håll, att oavsett intervention reducerar de smärta. Det finns sålunda evidens föra att anse att dessa är en viktig del i smärtbehandlingen av för tidigt födda barn på en neonatal vårdavdelning. Det finns fysiologiska förklaringar till att omvårdnadsinterventionerna reducerar smärta. Effekten av glukos, som droppas på tungan, antas fungerar genom att endogena opioider aktiveras efter att barnet fått den söta lösningen i munnen (Dilen & Elseviers, 2010). NNS antas ha sin smärtlindrande effekt genom att stimulera receptorer i munnen och på så sätt reducera den direkta smärtreaktionen (Liaw et al., 2010). Känguruvård och omhållning förefaller reducera smärtimpulser genom att barnet får stöd till självreglering. Gemensamt är sålunda åtgärder för att höja smärttröskel (Golianu, Krane, Seybold, Almgren & Anand, 2007; Hardy, 2011). När det gäller området vårdmiljö handlar det mera om att minimera faktorer som kan sänka smärttröskeln för de för tidigt födda barnen, det vill säga störande ljud och ljus (Golianu et al., 2007). Medan massage minskar uppfattningen av smärta (Hardy, 2001). Gemensamt för omvårdnadsinterventionerna var också att de är enkla att genomföra och enkla att kombinera. Ljud och ljus kan dämpas inför en förväntad smärtsam procedur, en person administrerar glukos på tungan och ger barnet en tröstnapp följt av att han/hon håller om barnet en stund före proceduren. Har proceduren planerats till att utföras vid känguruvård har följaktligen fem omvårdnadsinterventioner kombinerats för att ge barnet en god smärtlindring.

18 17 Omhållningen bör starta någon minut innan den smärtsamma proceduren, under tiden den genomförs samt de minuter barnet behöver för att återhämta sig efter den (jämför Mitchell, Brooks, & Roane, 2000). Glukos, NNS och omhållning var de tre interventioner som var mest frekvent använda enligt Sherman, Johansson, Gradin, van den Berg och Eriksson (2013) som undersökte hur sjuksköterskor i Sverige anammat de nationella riktlinjerna för behandling av procedurrelaterad smärta hos för tidigt födda barn. Studien visade att den absolut främsta enskilda metoden var att administrera glukos peroralt till barnet innan en smärtsam procedur, men även omhållning och NNS användes frekvent. Syftet med känguruvård är egentligen att förbättra anknytningen mellan föräldrarna och barnet, men har också visat sig vara en omvårdnadsintervention för att minska smärta hos barn som är för tidigt födda. I en studie av Blomqvist, Frölund, Rubertsson och Nyqvist (2013) visade de att ytterligare en positiv effekt av känguruvård är att föräldrar ser det som en fördel att de får vara delaktiga och bidraga till sitt barns välbefinnande och därmed minskade deras oro för sitt nyfödda barn. Enligt Riddell et al. (2012) är det viktigt att vårdpersonal uppmuntrar föräldrar att delta i vården av sitt barn. Genom att bedriva känguruvård vid smärtsamma procedurer och ge föräldrarna ansvar känner de att de hjälper sitt barn till ett bättre välbefinnande och chansen till mindre smärta i samband med vårdhandlingar ökar. För att främja känguruvård är det viktigt att den neonatala vårdavdelningen har en vårdmiljö som underlättar kängurusittning. Det behöver finnas extra utrymme som gör att det finns plats samt att det blir lugnt omkring barnet och föräldern. Enligt Blomqvist et al. (2013) ger en neonatal vårdavdelning som är fullbelagd inte tillräckligt med utrymme för varje familj, eller tillräckligt med tid från personalen, och upplevs även som bullrig, och detta gör att familjen avstår från att använda sig av kängurumetoden. Även personalens värderingar, kunskap och utbildning kring metoden påverkar hur ofta barnet får sitta känguru och hur säkert och tryggt detta genomförs (Nyqvist et al., 2010; Blomqvist et al., 2013). Hardy (2011) visade på en annan fördel med känguruvården. Barnet nådde en djupare sömn, var svårare att väcka och upplevde även mindre smärta vid stimuli. Han menade att vårdpersonal måste bli mer bekväm med att utföra procedurer medan barnet hålls hud mot hud. Enligt författarnas erfarenhet är det en svårighet för vårdpersonalen när föräldrarna har en negativ inställning till känguruvård och inte vill medverka i vården av sitt barn, liksom om barnets sjukdomstillstånd eller behovet av intensivvård inte tillåter känguruvård. Enligt Riddel et al. (2012) finns det begränsat med evidens för att massage kan användas som en smärtstillande intervention. Massage kan också användas för att minska stressen hos det

19 18 för tidigt födda barnet, något som också är viktigt att ta på största allvar i vården av för tidigt födda barn. Det är viktigt att barnet även får uppleva en beröring som ger välbefinnande, både av föräldrar och vårdpersonal, mellan de obehagliga procedurerna. Detta eftersom barnet som vårdas på en neonatal vårdavdelning varje dag får uppleva att hudkontakt kan vara obekväm, överstimulerande och ibland smärtsam då det kopplas ihop med alla procedurrelaterade omvårdnadshandlingar som sker många gånger varje dygn (Smith, 2012). Det för tidigt födda barnet är mer känsligt för stressande stimuli än en fullgången nyfödd. (Currie, 2008). Alla interventioner är inte smärtsamma, men forskare har observerat ökade nivåer av stresshormoner, fysiologiska reaktioner och beteendereaktioner i samband med rutin- och omvårdnadsåtgärder. Därför är det viktigt att förebygga, behandla och utvärdera smärta och stress i omvårdnaden av för tidigt födda barn (Mörelius, Hellström-Westas, Carlén, Norman & Nelson, 2006). Eftersom om stressen är långvarig och förblir olöst tenderar den att vara skadlig för individen med både kort- och långsiktiga effekter. På kort sikt kan högt blodtryck, dålig perifer genomblödning och störningar i glukosmetabolismen ses. Det vanligaste exemplet på långsiktiga problem är ett svårt sjukdomstillstånd som kan drabba den för tidigt föddes känsliga mag- tarmkanal: nekrotiserande enerokolit (NEC). Allt detta som ett resultat av obehandlad stress (Currie, 2008). De flesta studier som ingår i denna litteraturöversikt undersöker vilka omvårdnadsinterventioner som finns för att lindra smärta hos det för tidigt födda barnet när en provtagning utförs genom ett hälstick. I en systematisk översikt av Shah och Ohlsson (2012) där forskarna jämfört venpunktion med hälstick på fullgångna barn visar att venpunktion är att föredra framför hälstick. Alla studier som ingick i den systematiska översikten visade att spädbarn i venpunktionsgruppen hade statistiskt signifikant lägre smärtupplevelse än hälsticksgruppen. Med den kunskap som finns om för tidigt födda barns smärtupplevelser går denna översikt av Shah och Ohlsson (2012) inte att ignorera trots att den endast inkluderar fullgångna nyfödda. Författarna anser att det är relevant att det är relevant för vårdgivare som utför provtagningar på för tidigt födda barn att övergå från hälstick till venpunktion. I studien av Scherman et al. (2013) undersöktes om sjuksköterskor på neonatalavdelningar i Sverige tillämpar nationella riktlinjer när nyfödda utsatts för smärta, samt deras dokumentation av farmakologiska och icke-farmakologiska åtgärder. Studien visade på att nästan alla sjuksköterskor (87-98 %) använder någon form av beteendestödjande intervention

20 19 vid smärtsamma förfaranden. Detta tyder på en medvetenhet bland sjuksköterskor i Sverige att använda sig av omvårdnadsåtgärder för att minimera barnets smärta. Trots tydliga bevis att för tidigt födda barn upplever procedurrelaterad smärta och dess skadliga effekter både på kort och på lång sikt är smärtbehandling av dessa sköra barn ett kontroversiellt ämne. Diskussionen handlar bland annat om rädslan att farmakologins negativa effekter påverkar barnet i så stor utsträckning att vårdgivare i vissa fall väljer att avstå smärtbehandling vid vissa smärtsamma procedurer (Lago et al., 2009). Det är därför av ännu större vikt att de omvårdnadsinterventioner som visats i denna litteraturstudie används och utförs adekvat, för att ge det för tidigt födda barnet smärtbehandling. Det är även nödvändigt att utvärdera och redovisa om den givna smärtbehandlingen har varit tillräcklig. För att optimalt kunna genomföra detta behövs tydliga nedskrivna riktlinjer på smärtbehandling på neonatala vårdavdelningar, utifrån nationella såsom internationella riktlinjer (Sherman et al., 2013). En anledning till att det för tidigt födda barnet riskerar att inte få adekvat smärtlindring kan just vara att barnet är litet och svagt och inte förmår att signalera smärta tillräckligt tydligt. Detta i kombination med att vedertagna smärtskattningsskalor för bedömning av smärta/stress hos för tidigt födda barn bygger på barnets motoriska signaler. Fortsatt utveckling av metoder att bedöma nyfödda barns smärta (smärtskattning), för att adekvat kunna smärtlindra vid rätt tillfälle samt kunna utvärdera effekten av smärtbehandlingen, är en viktig byggsten för det för tidigt födda barnets smärtbehandling. En lovande mer objektiv metod att enkelt och kontinuerligt bedöma smärta och stress samt effekten av såväl farmakologiska som icke farmakologiska interventioner är galvanisk skin resistens (GSR) monitorering (Eriksson, Storm, Fremming & Schollin, 2008; Hoffman, Brömster, Håkansson & van den Berg, in press). Metoddiskussion Författarna valde att göra en litteraturstudie för att sammanställa kunskapsläget för hur sjuksköterskan med omvårdnadsinterventioner kan hjälpa det för tidigt födda barnet med smärtbehandling. Litteratursökningen och tillvägagångssättet är tydligt beskrivet för att öka trovärdigheten samt att läsaren ska kunna göra om studien (Willman et al., 2011). Det tillfredsställer sålunda kravet på reproducerbarhet.

21 20 Artiklarna som används till denna översikt är hämtade från två databaser, Cinahl och Pubmed. Sökningen startade genom att använda ämnesord som MESH-termer samt Cinahl Headings och senare fritextord. Författarna trodde efter det första urvalet då 51 artiklar kvarstod att fler än de slutliga 13 artiklarna skulle ingå i resultatet. Men efter att noggrannare ha tittat på de 51 utvalda artiklarna visade det sig att många inte sågs från ett omvårdnadsperspektiv och därför måste uteslutas. Därför utfördes en manuell sökning. Enligt Willman et al. (2011) så bör sökningen av ett specifikt intresseområde kompletteras med en manuell sökning i artiklarnas referenslistor för att hitta fler värdefulla artiklar och även att en balans ska finnas mellan sökning med fritextord och ämnesord. Författarna eftersträvade balans men kunde inte uppnå det på grund av för få träffar vid ämnesords sökningen. Det finns visserligen andra databaser (till exempel Web of Science) men författarna anser att Pubmed i kombination med Cinahl täcker ett stort område av neonatalsjuksköterskans omvårdnadsdomän. Limits användes (peer reviewed, english, last 10 years) för att göra sökningen snävare. Sökningen begränsades till årtalen vilket gjorde att de mest aktuella artiklarna inom området söktes fram. Detta är givet att få med det allra senaste, men även att undvika att ta med artiklar som är gamla då det är vedertaget att utvecklingen inom neonatalvården går fort. Både kvalitativa och kvantitativa studier kan ingå när befintlig forskning samlas (Willman et al., 2011). Alla artiklar som valdes ut var kvantitativa studier då syftet inte eftersträvade inifrånperspektiv. De flesta (18 av 19) inkluderade studier var randomiserade kontrollerade studier (RCT), vilket anses ha den högsta graden av evidensvärde. Enligt Willman et al. (2011) är dessa studier det bästa sättet för att utvärdera en given metods effekt. De menar också att RCT har störst vetenskaplig tyngd om det råder osäkerhet om den relativa effekten hos en viss metod. Även Holopainen et al. (2008) säger att RCT anses vara mer tillförlitliga än kvalitativa studier. Kvalitetsgranskningen är en viktig del av dataen i en litteraturöversikt. Granskningen utfördes systematiskt efter en granskningsmall vilket även det ökar trovärdigheten. Eftersom författarna har en begränsad erfarenhet av att kvalitetsgranska artiklar finns en risk att vi har både under- och övervärderat kvaliteten på artiklarna. Författarna har varit medvetna om problemet och försökt gått systematiskt tillväga. Av de artiklar som togs med i resultatet bedömdes fjorton ha hög kvalitet, fyra artiklar medel och en artikel bedömdes ha låg kvalitet. Enligt Holopainen et al. (2008) kan det ses som en svaghet när studier med låg kvalitet inkluderas, men i detta fall var det värdefull data som tillfördes litteraturöversikten från

22 21 studien som inkluderades med låg kvalitet. Analysen utfördes separat av båda författarna, oberoende av varandra och diskuterades sedan gemensamt (jämför Holopainen et al., 2008; Polit & Beck, 2012). Några områden i resultatdelen innehåller mer nerskrivet då fler artiklar hittats, till exempel glukos (sex artiklar) jämfört med vårdmiljö (en artikel). På grund av detta finns mer evidens för vissa av omvårdnadsinterventionerna som används som smärtbehandling. Eftersom alla artiklar i översikten är skrivna på engelska finns en viss risk att författarna kan ha misstolkat något begrepp då detta inte är författarnas modersmål. Slutsats Smärtbehandling är en stor del i arbetet för att som jobbar med vård av för tidigt födda barn. I denna studies sammanställda omvårdnadsinterventioner kan alla var för sig eller i kombination med varandra användas för att förebygga smärta, eller ge en smärtlindrande effekt vid smärtsamma procedurer. Den bästa smärtbehandlingen är att inte utsätta barnet för smärta alls, men det är ofta inte möjligt. Sjuksköterskan har ett ansvar att förebygga, identifiera smärta och dokumentera smärta. Genom att samordna planeringen med övriga personalkategorier inför smärtsamma procedurer kan sjuksköterskan enkelt optimera smärtbehandlingen med nämnda omvårdnadsinterventioner. Smärtskattning av för tidigt födda barn är svårt men ligger dock till grund för adekvat smärtbehandling. Vi anser att det vore önskvärt med ytterligare forskning med GSR monitorering eftersom det är en intressant mätmetod för att bedöma smärta och stress hos för tidigt födda barn.

23 22 Referenser *=artiklar som ingår i en Anand, K. J. S. (2000). Effects of perinatal pain and stress. Brain Research, 122, * Axelin, A., Salantera, S., Kirjavainen, J. & Lehtonen, L. (2009). Oral glucose and parental holding preferable to opioid in pain management in preterm infants. Clinical Journal of Pain, 25, Blomqvist, Y. T., Frölund, L., Rubertsson, C. & Nyqvist, K. H. (2013). Provision of Kangaroo Mother Care: supportive factors and barriers perceived by parents. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 27, * Boyle, E. M., Freer, Y., Khan-Orakzai, Z., Watkinson, M., Wright, E., Ainsworth, J. R. & McIntosh, N. (2006). Sucrose and non-nutritive sucking for the relief of pain in screening for retinopathy of prematurity: a randomized controlled trial. Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition, 91, * Bueno, M., Stevens, B., Ponce de Camargo, P., Toma, E., Lucia Jornada Krebs, V. & Fumiko Kimura, A. (2012). Breast milk and glucose for pain relief in preterm infants: a noninferiority randomized controlled trial. Pediatrics, 129(4), Carbajal, R., Nguyen-Bourgain, C. & Armengaud, J.-B. (2008). How can we approve pain relief in neonates? Expert Reviews Neurother, 8(11), * Castral, T. C., Warnock, F., Leite, A. M., Haas, V. J. & Scochi, C.G.S. (2008). The effects of skin-to-skin contact during acute pain in preterm newborns. European Journal of Pain, 12, * Cignacco, E. L., Sellam, G., Stoffel, L., Gerull, R., Nelle, M., Anand, K. J. S. & Engberg, S. (2012). Oral sucrose and facilitated tucking for repeated pain relief in preterms: a randomized controlled trial. Pediatrics, 129(2), * Cong,., Cusson, R. M., Walsh, S., Hussain, N., Ludington-Hoe, S. M. & Zhang, D. (2012). Effects of skin-to-skin contact on autonomic pain responses in preterm infants. The Journal of Pain, 13(7),

24 23 Cronin, P., Ryan, F. & Coughlan, M. (2008). Undertaking a literature review: a step-by-step approach. British Journal of Nursing, 17(1), Currie J. M. (2008). Stress and pain relief in the care of the surgical neonate. Seminars in Pediatric Surgery, 17, * Diego, M. A., Field, T. & Hernandez-Reif, M. (2009). Procedural pain heart rate responses in massage preterm infants. Infant Behavior and Development, 32, Dilen, B. & Elseviers, M. (2010). Oral glucose solution as pain relief in newborns: results of a clinical trial. Birth, 37(2), * Elserafy, F. A., Alsaedi, S. A., Louwrens, J., Sadiq B. B. & Mersal, A. Y. (2009). Oral sucrose and a pacifier for pain relief during simple procedures in preterm infants: a randomized controlled trial. Annals of Saudi Medicine. 29(3), Eriksson, M., Storm, H., Fremming, A. & Schollin, J. (2008). Skin conductance to a combined behavioural and physiological pain measure in newborn infants. Acta pædiatrica, 97(1), Fitzgerald, M. & Walker, S. M. (2009). Infant pain management: a developmental neurobiological approach. Nature Clinical Practice Neurology, 5(1), Golianu, B., Krane, E., Seybold, J., Almgren, C. & Anand, K. J. S. (2007). Nonpharmacological techniques for pain managements in neonates. Seminars in Perinatology, 31, Gradin, M., Larsson, B. A., Lindh, V., Selander, B. & Norman, E. (2009). Nationella riktlinjer för prevention och behandling av smärta i nyföddhetsperioden. Hämtad 12 mars 2013, från a.pdf Hardy W. (2011). Facilitating pain management. Advances in Neonatal Care. 11(4), * Hill, S., Engle, S., Jorgensen, J., Kralik, A. & Whitman, K. (2005). Effects of facilitated tucking during routine care of infants born preterm. Pediatric Physical Therapy. 17,

25 24 Hoffman, K., Brömster, T., Håkansson, S. & van den Berg, J. (in press). Monitoring of pain and stress in an infant with asphyxia during induced hypothermia A case report. Advances in Neonatal Care. Holopainen, A., Hakulinen-Viitanen, T. & Tossavainen, K. (2008). Systematic review - a method for nursing research. Nurse Researcher, 16(1), * Jain, S., Kumar, P. & McMillian, D. D. (2006). Prior leg massage decreases pain responses to heel stick in preterm babies. Journal of Paediatrics and Child Health, 42, * Johnston, C. C., Campbell-Yeo, M. & Filion, F. (2011). Paternal vs maternal kangaroo care for procedural pain in preterm neonates. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 165(9), * Johnston, C. C., Filion, F., Campbell-Yeo, M., Goulet, C., Bell, L., McNaughton, K., Byron, J., Aita, M., Finley, G. A. & Walker, C.-D. (2008). Kangaroo mother care diminishes pain from heel lance in very preterm neonates: A crossover trial. BMC Pediatrics, 8:13. Lago, P., Garetti, E., Merazzi, D., Pieragostini, L., Ancora, G., Pirelli, A. & Bellieni, C. V. (2009). Guidelines for procedural pain in the newborn. Acta pædiatrica, 98, * Liaw, J.-J., Yang, L., Ti, Y., Blackburn, S. T., Chang, Y.-C. & Sun, L.-W. (2010). Nonnutritive sucking relieves pain for preterm infants during heel stick procedures in Taiwan. Journal of Clinical Nursing, 19, * Liaw, J.-J., Yang, L., Wang, K.-W. K., Chen, C.-M., Chang, Y.-C. & Yin, T. (2012). Nonnutritive sucking and facilitated tucking relieve preterm infant pain during heel-stick procedures: a prospective, randomised controlled crossover trial. International Journal of Nursing Studies, 49, Lindh, V. & Lundqvist, P. (2013). Omvårdnad av det nyfödda barnet. P. Lundqvist (Red.), Smärtbehandling (s ). Lund: Studentlitteratur. * Ludington-Hoe, S. M. Hosseini, R. & Torowicz, D. L. (2005). Skin-to-Skin Contact (kangaroo care) Analgesia for preterm infant heel stick. AACN Clinical Issues, 16(3), Mancuso, T. & Burns, J. (2009). Systematic review - Ethical concerns in the management of pain in the neonate. Pediatric Anesthesia, 19,

26 25 Mitchell, A., Brooks, S. & Roane, D. (2000). The premature infant and painful procedures. American Society of Pain Management Nurses, 1(2), Mörelius, E., Hellström-Westas, L., Carlén, C., Norman, E. & Nelson, N. (2006). Is a nappy change stressful to neonates? Early Human Development, 82, * Nimbalkar, S. M., Chaudhary, N. S., Gadhavi, K. V. & Phatak, A. (2013). Kangaroo mother care in reducing pain in preterm neonates on heel prick. Indian Journal of Pediatrics, 80(1), Nyqvist, K. H., Anderson, G. C., Bergman, N., Cattaneo, A., Charpak, N., Davanzo, R., Ewald, U., Ludington-Hoe, S., Mendoza, S., Pallás-Allonso, C., Peláez, J. G., Sizun, J. & Widström, A.-M. (2010). State of the art and recommendations Kangaroo mother care: application in a high-tech environment. Acta Pædiatrica, 99, Olsson, E. & Eriksson, M. (2010). Oral glucose for pain relief during eye examinations for retinopathy of prematurity. Journal of Clinical Nursing, 20, * Peng, N.-H., Bachman, J., Jenkins, R., Chen, C.-H., Chang, Y.-C., Chang, Y.-S. & Wang, T.-M. (2009). Relationships between environmental stressors and stress biobehavioral responses of preterm infants in NICU. Journal of Perinatal & Neonatal Nursing, 24(4), Polit, D. F. & Beck, C. T. (2012). Nursing research. Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. (9 th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer business. Riddell, R. R. P., Racine, N. M., Turcotte, K., Uman, L. S., Horton, R. E., Osmun, L. D., Kohut, S. A., Stuart, J. H., Stevens, B. & Gerwitz-Stern, A. (2012). Non-pharmacological management of infant and young child procedural pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, (5). Scherman, E., Johansson, L., Gradin, M., van den Berg, J. & Eriksson, M. (2013). Procedural pain in neonates: Do nurses follow national guidelines? A survey to Swedish neonatal units. Journal of Neonatal Nursing, Shah, V.S., & Ohlsson, A. (2012). Venepuncture versus heel lance for blood sampling in termneonates. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1).