Impressiv språklig förmåga hos prematurt födda barn

Transkript

1 Impressiv språklig förmåga hos prematurt födda barn En pilotstudie av barn mellan 2;07 till 3;05 år som är födda före 32 graviditetsveckor Linnéa Fredriksson och Kristin Nordberg Fredriksson & Nordberg Ht 2010 Examensarbete, 30 hp Logopedprogrammet, 240 hp

2

3 Impressiv språklig förmåga hos prematurt födda barn En pilotstudie av barn mellan 2;07 till 3;05 år som är födda före 32 graviditetsveckor 62 Linnéa Fredriksson och Kristin Nordberg Handledare: Alexandra Rönnlund-Ruths Jan van Doorn Ht 2010 Examensarbete, 30 hp Logopedprogrammet, 240 hp

4

5 Sammanfattning Bakgrund: Prematura barn är i riskzonen för såväl generella utvecklingsproblem som språkliga nedsättningar. Problemen kan även kvarstå efter småbarnsåren. I bedömning av yngre barns språkliga förmåga används vanligtvis impressiv testning. Behov av uppföljning av prematura barns språkliga förmåga föreligger, då för tidigt födda barn i större utsträckning än fullgångna är i behov av språklig intervention. Syfte: Undersökning av tidig impressiv förmåga hos för tidigt födda barn i två- till treårsåldern vårdade på svenska neonatalvårdsavdelningar. Metod: I studien ingick 11 prematura barn födda före 31+5 gestationsveckor (graviditetsveckor) i åldrar mellan 2;07 och 3;05 år. Den impressiva delen av Reynell Developmental Language Scales III användes som mätinstrument. Testningen kompletterades med ett anamnesformulär samt en kortare föräldraintervju. Barnen testades under hösten Resultat: Ett signifikant samband mellan prematura barns prestation och gestationsvecka sågs för kronologisk ålder (p=,047). Detta samband kvarstod dock inte vid ålderskorrigering (p=,078). Då den prematura gruppens resultat jämfördes med resultat från brittisk standardisering sågs ej signifikanta skillnader (p=,054). En större andel prematura fick dock låga poäng. Inga signifikanta skillnader sågs gällande prestation i relation till könstillhörighet (p=,705). Slutsats: Att den prematura gruppen i denna studie tenderade att prestera svagare än fullgångna barn indikerar att det är viktigt att följa upp prematura barns språkutveckling. Särskild vikt bör läggas vid de allra mest för tidigt födda barnen, eftersom studien påvisade ökande svårigheter vid minskande gestationsålder.

6 Abstract Background: Children who were born preterm have been shown to be at risk of general developmental problems as well as language disabilities. Studies have shown remaining problems during early years of childhood. Receptive language tests are often used when judging the language ability of toddlers. Language ability follow-up is needed for preterm-born children, as they are more often in need of language intervention compared to fully developed children. Aim: An investigation of early receptive language ability in preterm-born children ages two to three years who were nursed in Swedish neonatal nursing ward. Method: This study included 11 children who were born preterm before 31+5 weeks of gestation in the ages 2;07 to 3;05 years. The receptive part of Reynell Developmental Language Scales III was used as a measuring instrument. The testing was complemented with an anamnestic questionary and a shorter interview with the parents. The children were tested in the autumn Results: A significant correlation between performance of the children born preterm and gestational age was seen when chronological ages are taken into consideration (p=,047). However this was not seen when age was corrected (p=,078). Comparison of results between the group of children who were born preterm and the results from British standardizations showed no significant differences. However a large share of the preterm-born children gets low points. Conclusions: The tendency of weaker performance in the preterm group compared to the full-term group indicates the importance of language development follow-up. Because this study showed increasing difficulties with declining gestational age, special attention should be paid at the most preterm born children.

7 Etiskt uttalande Detta projekt har utfärdats i enlighet med riktlinjer som står i Etikprövning av studentarbeten (fastställd av Umeå universitets medicinska fakultetsnämnd)

8 Tack till vår handledare Jan van Doorn som stöttat oss genom arbetets gång och hjälpt till med de statistiska beräkningarna. vår handledare Alexandra Rönnlund-Ruths som kommit med goda idéer och förslag. vår inspirationskälla Maria Jonsson som gav oss idén till detta arbete och som förmedlat goda kontakter på neonatalavdelningen. personal på neonatalavdelningen som varit ovärderlig hjälp i sökandet av deltagare. alla barn som deltagit i denna studie och deras familjer som så öppenhjärtigt delat med sig av sina erfarenheter. våra familjer för stöd under allt skrivande och resande. Umeå universitet som tillhandahållit testmaterial.

9 Innehållsförteckning Terminologi... 1 Inledning... 2 Bakgrund... 2 Prematuritet och neonatalvård... 2 NIDCAP... 2 Kängurumetoden...3 Vanliga begrepp inom forskning kring prematurt födda barn...3 Prematura barn i riskzon för utvecklingsproblem... 3 Metodologiska skillnader i forskning kring prematura barn... 4 Kronologisk eller korrigerad ålder... 4 Gestationsvecka, födelsevikt och lätt för tiden... 4 Val av åldersspann... 4 Neurologiska störningar... 5 Typisk utveckling av språkförståelse hos fullgångna barn... 5 Bedömning av språkförmåga hos små barn... 6 Testning av impressiv förmåga hos små barn... 6 Prematuritet och språkutveckling... 6 Könstillhörighetens inverkan på språklig utveckling... 7 Sociala och kontextuella variablers inverkan på språklig utveckling... 7 Arten av språkproblem... 8 Återhämtning av språkliga svårigheter... 8 Studiens signifikans... 8 Syfte och frågeställningar... 8 Metod...9 Deltagare... 9 Rekrytering Procedur Förstudie Testmaterial Testets genomförande Intervju Databehandling Resultat... 11

10 Den prematura gruppens språkliga prestation i jämförelse med resultat från brittisk standardisering Samband mellan gestationsålder och språklig prestation Förhållandet mellan könstillhörighet och språklig prestation Diskussion Resultatdiskussion Den prematura gruppens språkliga prestation i jämförelse med resultat från brittisk standardisering Samband mellan gestationsålder och språklig prestation Förhållande mellan könstillhörighet och språklig prestation Prematura gruppens prestation i relation till typisk utveckling av språkförståelse Svensk neonatalvårds påverkan på prematura barns utveckling Metodologiska synpunkter Urvalsprocessen Faktorer som påverkade barnens prestation eller tolkningen av densamma Indirekt påverkan på språkförmåga Framtida forskning...18 Slutsatser Referenslista Bilaga 1 Följebrev Bilaga 2 Anamnesformulär Bilaga 3 Föräldraintervju Bilaga 4 Information om försöksdeltagarna... 35

11 Terminologi Gestationsvecka (gv): Anger den graviditetsvecka barnet är född i. Expressiv språkförmåga: Den del av språkförmågan som avser produktion av tal. Fullgången graviditet: En graviditet klassas som fullgången vid 40 graviditetsveckor med en variation på ± 2 veckor. Impressiv språkförmåga: Den del av språkförmågan som avser förståelse av språk. Kronologisk ålder: Ålder beräknad med utgångspunkt från födelsedatum. Korrigerad ålder: Ålder beräknad med utgångspunkt från tidpunkt för beräknat födelsedatum. Lätt för tiden (eng. SGA, Small for Gestational Age): Mognadsmått som avser födelsevikten i förhållande till födelsevecka. Avvikelse med mer än 2 standardavvikelser under normalkurvan för populationen klassas som lätt för tiden. Neonatalvård: Den vård som inriktas mot nyfödda barn i behov av medicinsk specialistvård. Prematur: Födsel innan graviditeten är fullgången, det vill säga att födas innan 38 graviditetsveckor. Prematura barn delas ofta in i undergrupper som utgår från födelsevecka. För tidigt född: Födsel mellan 37+6 och 32+0 (graviditetsveckor + dagar). Mycket för tidigt född: Födsel mellan 31+6 och 28+0 (graviditetsveckor + dagar). Extremt för tidigt född: Födsel före 27+6 (graviditetsveckor + dagar). 1

12 Inledning Barn utvecklar vanligtvis språk utan större problem trots det avancerade system språket utgör. De första åren är en tid av intensiv språkutveckling, vilken påverkas av såväl biologiska faktorer som den miljö barnet lever i (Strömqvist, 2008). Även omständigheter kring graviditet och förlossning kan påverka barnets fortsatta utveckling. Barn som föds för tidigt, så kallad prematur födsel, är i riskzonen för språkliga svårigheter (Jansson-Verkasalo et al., 2004). Tidig kartläggning av tal och språk hos för tidigt födda förespråkas av forskare (Stolt et al., 2009). Ju tidigare intervention sätts in desto större möjligheter finns till optimal utveckling för det enskilda barnet (Nettelbladt & Salameh, 2007). Syftet med denna studie är därför att undersöka prematura barns språkförståelseförmåga. Resultaten kan belysa behovet av tidiga insatser gällande denna grupp av barn. Bakgrund Prematuritet och neonatalvård En graviditet varar normalt 40 veckor med en variation på ± 2 veckor. En för tidig födsel är således att födas innan 37 hela graviditetsveckor. Sedan 1960-talet har stora framsteg gjorts inom neonatalvården med ökad överlevnad och minskad sjuklighet som följd (Farooqi, 2007). I Sverige föds relativt få barn prematurt jämfört med övriga Europa. Detta vittnar om goda levnadsförhållanden och väl utvecklad mödrahälsovård. Bidragande orsaker till den ökade överlevnaden hos barn födda före 30 graviditetsveckor är bland annat den förbättrade andningsvården. Även nya sätt att reglera barnets vätskebalans och nutrition har ökat överlevnaden hos prematura barn (Stjernqvist, 1999). Andelen barn födda mellan graviditetsvecka 33 och 36 låg under åren 1985 till 2008 på en nivå kring fyra procent. Andelen barn födda före 32 graviditetsveckor har under samma tidsperiod legat konstant på cirka 0,9 procent. Dock har sjukligheten hos prematura barn under denna tidsperiod minskat tack vare mer utvecklad intensiv neonatalvård (Medicinska födelseregistret, 2009). Den svenska neonatalvården har skiljt sig ifrån andra länders vård av prematura barn genom att vara mindre invasiv och istället använda alternativa behandlingsmetoder. Det kan till exempel handla om att ersätta intubering med mindre invasivt andningsstöd (Lagercrantz, Hellström-Westas, & Norman, 2008). När neonatalvården först utvecklades i Sverige ansågs det att barnen behövde mycket stimulans. Idag är den gängse uppfattningen att de för tidigt födda barnen inte är understimulerade i sin vårdmiljö, snarare tvärtom. Tolkningen av barnets beteende är vägledande för att avgöra hur mycket stimuli det för tidigt födda barnet klarar av (Wallin, 2001). Den svenska neonatalvården var tidig med att betona vikten av nära kontakt mellan barn och föräldrar och metoder såsom Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP) och Kängurumetoden används idag på många svenska vårdavdelningar (Lagercrantz et al., 2008). NIDCAP Omvårdnadsmetoden NIDCAP utvecklades i USA och betonar vikten av noggrann observation av det prematura barnet samt närhet mellan barnet, vårdpersonal och föräldrar (Westrup, Stjernqvist, Kleberg, Hellström-Westas, & Lagercrantz, 2002). Westrup et al. (2002) visar att respirationen förbättras hos barn som vårdas enligt 2

13 NIDCAP. Barnen har också en högre utvecklingsnivå jämfört med kontrollgruppen. Studier visar att NIDCAP ger positiva effekter på barns kognitiva utveckling (Kleberg, Westrup, Stjernqvist, & Lagercrantz, 2002) och att förbättrat samspel mellan föräldrar och barn ger positiva effekter på kommunikationsförmågan (Kleberg, Westrup, & Stjernqvist, 2000). Kängurumetoden Kängurumetoden innebär att barnet bärs hud mot hud av föräldrarna dygnet runt och ingår i omhändertagandet av prematura barn i Sverige. De för tidigt födda barnen som vårdats med Kängurumetoden hade vid tolv månaders korrigerad ålder högre sammanlagd IQ-poäng och förbättrad förmåga till tidig kommunikation än de som ej vårdats enligt metoden (Tessier et al., 2003). Vanliga begrepp inom forskning kring prematurt födda barn Prematurt födda barn kategoriseras i svensk och internationell litteratur utifrån begrepp såsom gestationsvecka, födelsevikt, lätt för tiden samt kronologisk och korrigerad ålder. Gestationsveckan anger i vilken graviditetsvecka barnet är fött. Lätt för tiden är en kombination av gestationsvecka och födelsevikt och påvisar om barnet väger för lite i förhållande till sin gestationsålder. Detta föreligger då födelsevikten ligger 2 standardavvikelser under normalkurvan (Medicinska födelseregistret, 2009). Det är vanligt att ange den korrigerade åldern hos prematura barn, vilket anses ge en mer rättvis bild av barnets utvecklingsålder. Vid beräkning av korrigerad ålder subtraheras det antal veckor barnet fötts för tidigt från det faktiska födelsedatumet, med utgångspunkten att 40+0 är fullgången graviditet. För ett barn som till exempel är född i gestationsvecka 32+0 (veckor + dagar), subtraheras 8 veckor från den kronologiska åldern för att få den korrigerade åldern. Det innebär att när barnet är 12 månader kronologisk ålder är den korrigerade åldern 10 månader. Inom forskningsstudier är det även vanligt med indelning i undergrupper till den prematura gruppen enligt följande: För tidigt födda (37+6 till 32+0), mycket för tidigt födda (31+6 till 28+0) och extremt för tidigt födda (före 27+6) (Stjernqvist, 1999). Prematura barn i riskzon för utvecklingsproblem Allt fler barn räddas till livet som en följd av den utvecklade vården. Detta gör att fler ligger i riskzonen för utvecklingsproblem (Stjernqvist, 1999). Hos barn i 2-årsåldern som fötts extremt för tidigt ses en ökad prevalens av generella utvecklingssvårigheter (Wood et al., 2000). Stjernqvist (1999) och Bhutta, Cleves, Casey, Cradock, och Anand (2002) har visat att generella beteendeproblem och ADHD är vanligare inom den prematura gruppen. Bhutta et al. (2002) påvisar även att prematura barn ligger i riskzonen för nedsatt kognitiv förmåga. Många internationella studier visar att prematura barn i större utsträckning än fullgångna har språkliga svårigheter (Vohr, Garcia-Coll, & Oh, 1988; Aram et al., 1991; Stolt et al., 2009; Foster-Cohen et al., 2007; Jansson-Verkasalo et al., 2004). Studier visar att utvecklingsproblem kan kvarstå även efter småbarnsåren. Jennische och Sedin (2006) samt Bhutta et al. (2002) påvisar problem upp i skolåldern. Aram, Hack, Hawkins, Weissman, och Borawski-Clark (1991) ser signifikant lägre prestationer i IQtest hos barn med mycket låg födelsevikt (<1500 g) vid åtta års ålder. Klebanov, Brooks- Gunn, och McCormick (1994) ser att barn med låg födelsevikt fortfarande i 9-årsåldern har uppmärksamhetsproblem, sämre social förmåga samt beteendeproblematik i större 3

14 utsträckning än fullgångna barn. Samband mellan födelsevecka och risk för utvecklingsproblem påvisas också. Ju tidigare barnet är fött desto större är risken för såväl beteende- och uppmärksamhetsproblem (Klebanov et al., 1994) som språkliga problem (Kern & Gayraud, 2007; Foster-Cohen et al., 2007). Metodologiska skillnader i forskning kring prematura barn Det finns en stor variation i utformning av studier av prematura barns utveckling, vilket försvårar jämförelsen av resultat. Bland annat skiljer sig urvalet åt vad gäller inkluderings- och exkluderingskriterier. Urvalet kan baseras på kronologisk eller korrigerad ålder, gestationsvecka och/eller födelsevikt. Stor variation föreligger även gällande vilken ålder som undersöks. Urvalet till studier skiljer sig även åt huruvida barn med neurologiska skador exkluderas eller inte. Kronologisk eller korrigerad ålder Det är vanligt förekommande att åldern hos för tidigt födda barn korrigeras i samband med utvärdering av barnets utvecklingsnivå för att åstadkomma en mer adekvat jämförelse med normalburna barn. I vissa studier korrigeras åldern (Foster-Cohen, Edgin, Champion, & Woodward, 2007; Aram et al., 1991) i andra baseras resultaten på kronologisk ålder (Janson-Verksalo et al., 2004; Stolt & Launonen, 2007; Stolt, Haataja, Lapinleimu, & Lehtonen, 2009). Vissa studier behandlar den prematura gruppen både utifrån kronologisk och korrigerad ålder (Kern & Gayraud, 2007). Ålderskorrigering bör enligt Menyuk, Liebergott, och Schultz (1995) inte användas efter 1 års ålder. Lagercrantz et al. (2008) och Stjernqvist (1999) anser att bruk av ålderkorrigering skall anpassas till barnets gestationsålder. Lagercrantz et al. (2008) menar att korrigeringen bör avslutas vid 2 års ålder för för tidigt födda och mycket för tidigt födda barn, och vid 3 års ålder för extremt för tidigt födda barn. Stjernqvist (1999) anser att ålderskorrigering bör användas upp till 2 års ålder för för tidigt födda och upp till 4 till 5-årsåldern för mycket för tidigt födda och extremt för tidigt födda barn. Vid barnklinken på Norrlands Universitets sjukhus tillämpas ålderskorrigering upp till cirka 3 års ålder (M. Jonsson, personlig kommunikation, 10 januari 2011) Gestationsvecka, födelsevikt och lätt för tiden För att beräkna barnets mognad vid födseln kan måtten födelsevikt, gestationsvecka samt mognadsmåttet lätt för tiden användas. Vissa studier utgår från födelsevikten (Stolt & Launonen, 2007; Stolt et al., 2009) och andra från gestationsveckan (Kern & Gayraud, 2007). Det är vanligt att studier tar hänsyn till om barnet är lätt för tiden, eftersom detta har setts påverka prematura barns språkliga prestation (Mikkola et al., 2005; Stolt & Launonen, 2007). Det finns stora fördelar med att indela barnen efter gestationsvecka istället för födelsevikt eftersom gestationsvecka är en starkare neonatal predikator för språkliga svårigheter (Stjernqvist, 1999; Rijken et al., 2003). Flera studier tar dock hänsyn till både födelsevikt och gestationsvecka (Foster-Cohen et al., 2007; Jansson- Verkasalo et al., 2004). Val av åldersspann Beroende på val av ålder för inkludering i en studie fås olika resultat inom språkliga domäner. Detta beror på att språkliga svårigheter kan te sig på olika sätt under barnets uppväxt, även om de underliggande strukturerna är desamma. Exempelvis kan inledande svårigheter gällande fonologi och grammatik senare i utvecklingen yttra sig som undvikandebeteenden med nedsatt pragmatisk förmåga som följd (Nettelbladt & Salameh, 4

15 2007). Fenson et al. (2000) menar att språkliga svårigheter är mest synliga under småbarnsåren och att mätningar med språkliga test är stabila från och med slutet av andra levnadsåret. Neurologiska störningar I den prematura gruppen barn förekommer neurologiska störningar i större utsträckning än i normalpopulationen (Wood et al., 2000). Huruvida barn med neurologiska störningar exkluderas eller inte varierar i studier. Då barn med neurologiska skador exkluderas ses ingen signifikant skillnad mellan den prematura gruppen och kontrollgruppens resultat gällande språklig förmåga (Aram et al., 1991). Andra studier visar dock att signifikanta skillnader kvarstår mellan gruppen prematura barn och fullgångna inom de flesta språkliga domäner då barn med neurologiska skador exkluderas (Stolt et al., 2009; Luoma, Herrgård, Martikainen, & Ahonen, 1998). Dessa fynd tyder på att inkludering av barn med neurologiska störningar inte signifikant påverkar resultaten hos den prematura gruppen. Typisk utveckling av språkförståelse hos fullgångna barn För att barn ska utveckla en god språklig förmåga krävs vissa biologiska och kognitiva förutsättningar samt en stimulerade språklig miljö. Under första levnadsåret utvecklas förmågan att känna igen språkljud, så kallad auditiv diskriminering. Förmågan att kombinera detta med att minnas föremål, personer och händelser lägger grunden för den fortsatta språkutvecklingen. Detta är bland annat en förutsättning för att barnet ska kunna tillägna sig de första orden (Bishop, 1997). Edwards et al. (1999) beskriver Bermans teori om tre utvecklingssteg i barns impressiva språkutveckling. I det första steget är barns språkförståelse bunden till en viss kontext. Ordförrådet är relativt begränsat och likartat oavsett vilket språk det handlar om. Barnet förstår fler ord än det kan producera och substantiv dominerar barnets inre lexikon på detta utvecklingssteg. Efterhand klarar barnet av att förstå kortare yttranden som innefattar två relaterade objekt, till exempel nallen är på sängen. Yttrandet analyseras utifrån ett lexikalt perspektiv med fokus på de enheter som ingår. I analysen utgår barnet ifrån sin vardagliga kontext och förstår yttrandet utifrån det som är mest troligt, jämför sängen är på nallen (Edwards et al., 1999). Först i det andra steget börjar barnets språkspecifika utveckling av morfologiska ändelser samt frasstruktur innefattande till exempel attribut, negationer och prepositioner. Barnet kan då ta hjälp av grammatiska ledtrådar för att analysera ett yttrande. Analysen är nu inte bara bunden till en viss situation, utan barnet klarar yttranden såsom till exempel nallen är på lådan (och inte sängen ). Fortfarande vållas svårigheter då flera alternativa subjekt är möjliga, trots att grammatisk analys är utförd, till exempel mamman puttar babyn respektive babyn puttar mamman (Edwards et al., 1999). I det tredje och sista steget utvecklas allt mer komplexa syntaktiska markörer. Barnet blir mer medvetet om språket samtidigt som ordförrådet fortsätter att utvecklas. Barnet lär sig exempelvis passiv form, till exempel fåret jagas av pojken, samt mer komplexa frasstrukturer i flera led. I detta utvecklingssteg klarar barnet att koppla språklig betydelse till kunskap om sin omvärld. Barnets förståelse är inte längre bara här och nu utan behärskar även mer abstrakta språkliga analyser (Edwards et al., 1999). 5

16 Bedömning av språkförmåga hos små barn Forskning visar att bedömning av små barns språkförmåga med fördel kan inriktas på impressiv språkförmåga. Detta eftersom små barns språkförståelse ofta föregår produktionen, vilket innebär att barnet förstår mer än det kan producera. Bedömning av impressiv språkförmåga, snarare än expressiv förmåga, ger därför en mer enhetlig bild av barns befintliga språksystem (Hirsh-Pasek &, Michnick Golinkoff, 1996). Vidare menar Stolt el al. (2009) att prematuras språkliga svårigheter i tidiga år främst framträder i impressiv förmåga. Impressiv språkförmåga är en stabil språkmarkör över tid, då förmågan vid 12 månaders ålder starkt predicerar förmågan vid 24 månaders ålder. Däremot återfinner Stolt et al. (2009) inte några signifikanta samband gällande expressiv förmåga. Testning av impressiv förmåga hos små barn Det finns flera sätt att undersöka barns impressiva förmåga utan att de behöver uttrycka sig verbalt. Testförfarandet kan konstrueras så att barnet förväntas peka på eller manipulera ett eller flera föremål, så kallade act-out test. Ett annat sätt att testa impressiv förmåga är använda flervalsbilder, så kallad multipe choice pekning. Detta innebär att barnet bland ett antal bilder får välja ut den bild som passar en given instruktion (Nettelbladt & Salameh, 2007). Reynell Developmental Language Scales III (RDLS III). RDLS III är indelat i tio block med ökande svårighetsgrad. I testet tillämpas act-out samt flervalsbildspekning som svarsmetod. Blockindelningen i RDLS III och dess inbördes ordning grundar sig i Bermans teori om den impressiva språkutvecklingens tre stadier. Första steget i Bermans teori motsvarar åldersekvivalens 2;03 år. När det andra utvecklingssteget uppnåtts motsvarar detta en åldersekvivalens på 3;01 år och det tredje steget ger åldersekvivalens 6;06 år (Edwards et al., 1997). I flertalet studier av prematura barns språkutveckling används RDLS III för att mäta både impressiv och expressiv språklig förmåga, framför allt vid testning av yngre barn (Jansson-Verkasalo et al., 2004; Stolt et al., 2009). Stora standardiseringar av RDLS III är gjorda på brittiska barn. Svenska normeringar är utarbetade i samband magisteruppsatser i logopedi och avser ett ålderspann från 2;0 år till 2;5 år (Johansson & Nilsson, 2008) samt från 2;6 till 3;5 (Lindman & Åström, 2000). RDLS III används även kliniskt av logopeder både nationellt och internationellt. I Sverige används främst den impressiva delen av testet. Lindman och Åström (2000) genomförde en normering av svenska barns resultat i förståelsedelen av RDLS III och såg att resultaten överensstämde med brittisk standardisering. Författarna menar därför att de brittiska standardiseringarna bör kunna användas på svenska barn i åldrarna två till fyra år. Den brittiska standardiseringen används också i kliniskt arbete på Norrlands Universitetssjukhus (A. Rönnlund-Ruths, personlig kommunikation, 5 oktober, 2010). Prematuritet och språkutveckling Många studier undersöker språkförmåga hos prematura barn, såväl impressiv som expressiv. Flertalet studier visar nedsatt impressiv förmåga inom den prematura gruppen (Vohr et al., 1988; Vohr, Garcia-Coll, & Oh, 1989; Grunau, Kearney & Whitfield, 1990; Aram et al., 1991; Luoma et al., 1998; Jennische & Sedin 1999; Jennische & Sedin, 2001; Jansson-Verkasalo et al., 2004; Foster-Cohen et al., 2007; van Lierde, Boerjan, & De Groote, 2009; Stolt et al., 2009). Jansson-Verkasalo et al. (2004) och Stolt et al. (2009) 6

17 påvisar signifikant sämre impressiv förmåga hos prematura barn med väldigt låg födelsevikt jämfört med fullgångna i det språkliga testet RDLS III vid 24 månaders ålder. En annan studie påvisar signifikant sämre impressiv språkförmåga hos prematura barn (<32 gestationsveckor) vid 5 års kronologisk ålder (Luoma et al., 1998). Studier visar också nedsatt expressiv förmåga (Vohr et al., 1988; Vohr et al., 1989; Grunau et al., 1990; Aram et al., 1991; Luoma et al., 1998; Jennische & Sedin, 1999; Jennische & Sedin, 2001; Jansson-Verkasalo et al., 2004; van Lierde et al., 2009). Jansson-Verkasalo et al. (2004) påvisar kortare meningslängd samt något försenad grammatisk utveckling hos prematura barn födda före gestationsvecka 34. Signifikant svagare expressiv förmåga påvisas hos prematura barn med extremt låg födelsevikt (van Lierde et al., 2009) samt hos barn med mycket låg födelsevikt (Aram et al., 1991). Det finns även studier som visar att för tidigt födda barn inte har en sämre språklig förmåga än fullgångna. Ungerer och Sigman (1983) påvisar inga signifikanta skillnader gällande språklig förmåga mellan den prematura gruppen och kontrollgrupp vid 3 års ålder. Menyuk et al. (1995) påvisar att prematura barn upp till 3 års ålder får liknande resultat som kontrollgruppen gällande språkförståelse och produktion. I Deltours studie (refererad i Kern & Gayraud, 2007) återfinns inga skillnader mellan de prematura och fullgångna barngrupperna då barn med neurologiska skador exkluderats. Könstillhörighetens inverkan på språklig utveckling Könstillhörighet påverkar både fullgångna och prematura barns utveckling. Pojkar i allmänhet är mer sårbara än flickor i tidig utveckling (Stevenson et al., 2000). Prematura pojkar är extra känsliga med högre dödlighet och sjuklighet (Brothswood, Wolke, Gamsu, Benson, & Cooper, 1986). Studier av fullgångna barn visar att pojkar oftare är senare än flickor gällande tidig språkutveckling. Studier visar också att prematura pojkar är i riskzonen för språkliga problem (Brothwood et al., 1986; Farooqi, 2007). Hos populationen i helhet är språkstörning två till tre gånger så vanligt hos pojkar än hos flickor i förskoleåldern (Hartelius et al., 2008). Vid standardisering av språktestet RDLS III visas att flickor genomgående presterar bättre än pojkar gällande impressiv och expressiv förmåga (Edwards, Garman, Hughes, Letts, & Sinka, 1999). I en studie av Stolt och Launonen (2007) ses i den prematura gruppen dock inte de könsskillnader som vanligtvis föreligger. De prematura flickorna saknar det språkliga försprång som påvisas hos fullgångna flickor. Sociala och kontextuella variablers inverkan på språklig utveckling Ett problem vid forskning om prematura barns språkutveckling är att avgöra om svagare språkliga resultat är primära till prematuriteten eller sekundära till sociala och kontextuella faktorer. Flera forskare menar att sämre prestationer i språklig förmåga hos prematura barn inte bara beror på prematuriteten i sig utan samverkar med andra faktorer (Landry, Smith, & Swank, 2002). Sociala och kontextuella faktorer som påverkar prematura barns språkliga prestation är bland annat moderns utbildningslängd (Klebanov et al., 1994; Menyuk et al., 1995), barnets plats i syskonskaran (Kern & Gayraud, 2007), socioekonomisk status (Landry et al. 2002), föräldrarnas inkomst och hemmiljön (Klebanov et al., 1994). Resultaten från studier kring sociala och kontextuella faktorer är dock inte entydiga. Kern och Gayraud (2007) och Foster-Cohen et al. (2007) menar att biologiska faktorer såsom gestationsålder är viktigare än sociala och kontextuella variabler. 7

18 Arten av språkproblem Inom forskningen förs en diskussion om huruvida de språkliga problemen hos prematura barn är en följd av mer generella utvecklingsproblem eller om det är en specifik nedsättning. Prematura barn har kognitiva nedsättningar i större utsträckning än fullgångna (Bhutta et al., 2002; Mikkola et al., 2005) och prematura barns språkliga problem ses vara sekundära till generella kognitiva nedsättningar (Aram et al., 1991; Menyuk et al., 1995; Ortiz-Mantilla, Leevers, & Benasich, 2008). Van Lierde et al. (2009) visar att de språkliga skillnaderna mellan prematura och fullgångna barn delvis kan förklaras med generella nedsättningar. Landry et al. (2002) menar dock att språkliga svårigheter är oberoende av generella kognitiva problem. Några studier har ämnat att utröna huruvida språkliga svårigheter hos för tidigt födda barn beror på en försening av språkutvecklingen eller om svårigheterna är av mer avvikande och/eller bestående karaktär. Förhöjd incidens av språkstörning kan dock inte påvisas i den prematura gruppen (Aram et al., 1991; Kern & Gayraud, 2007). Återhämtning av språkliga svårigheter Det diskuteras i vilken utsträckning prematura barn tar igen svårigheter relaterade till den försenade starten. Prematura barn som var språkligt försenade vid 2 år hade kommit ikapp vid 3 år (Ungerer och Sigman, 1983). I en studie av Grunau et al. (1990) påvisas att prematura barn med sämre lingvistisk förmåga än matchad kontrollgrupp fortfarande var försenade vid 3 års ålder. Jansson-Verkasalo et al. (2004) visar att prematura barn i 4-årsåldern har en sämre återhämtning av låga språkliga prestationer jämfört med fullgångna barn. Flera studier påvisar att språkliga svårigheter hos prematura barn kvarstår upp till skolåldern (Aram et al., 1991; Jennische & Sedin, 2006). Studiens signifikans Behovet av att undersöka språkliga förmågor hos svenska barn födda prematurt förefaller stort. Internationella studier visar att prematura barn ligger i riskzon för språkliga problem (Foster-Cohen et al., 2007; Jansson-Verkasalo et al., 2004). Vidare visar studier att språkproblemen ofta kvarstår upp till skolåldern (Aram et al., 1991; Jennische & Sedin, 2006; Landry et al., 2002). Få svenska studier undersöker språk hos den prematura gruppen. Ingen svensk studie undersöker impressiv språkförmåga hos barn mellan 2 och 3 års ålder. En svensk studie är befogad eftersom det finns stora luckor i kunskapen kring språkutveckling hos prematura barn födda i Sverige. Flertalet internationella studier drar slutsatsen att språkutvecklingen hos prematura barn bör följas upp från tidig ålder (Jansson-Verkasalo et al., 2004; Stolt & Launonen, 2007; Stolt et al., 2009; van Lierde et al., 2009; Louma et al., 1998). Denna studies resultat kan säga något om huruvida den svenska prematura gruppen barn är i behov av tidig uppföljning, eftersom det finns skillnader i neonatalvårdens utformning länder emellan. Syfte och frågeställningar Syftet med denna studie var att undersöka den tidiga impressiva förmågan hos för tidigt födda barn (födda före 32 gestationsveckor) i åldern 2;07 till 3;05 år kronologisk ålder vårdade på neonatalvårdsavdelning i Sverige. Studiens frågeställningar: 8

19 1. Finns signifikanta skillnader i impressiv språkförmåga testad med RDLS III mellan den prematura gruppen och brittiska standardiseringar av testet? 2. Finns samband mellan prestation i impressiv språkförmåga och gestationsålder hos den prematura gruppen? 3. Finns signifikanta skillnader mellan flickor och pojkars impressiva språkförmåga hos den prematura gruppen? Metod Deltagare Försöksdeltagare inkluderades till denna studie om de var födda före 31+6 gestationsveckor, vårdade på neonatalavdelning på ett svenskt sjukhus, vid testtillfället 2;07 till 3;05 år gamla och hade svenska som modersmål. Deltagare exkluderades från studien om de hade medfödd skada, syndrom eller sjukdom som påverkar kognitiv förmåga och inte är en följd av prematuritet, motorisk nedsättning som omöjliggör genomförandet av testuppgifterna, kraftigt nedsatt hörsel och/eller syn eller var flerspråkiga. Totalt deltog 11 barn i studien (se tabell 1). Barnen var vårdade på neonatalavdelningar på svenska sjukhus under 2007 till Barnen indelades i åldersintervall med avseende på ålder i månader vid testtillfället. Ålderkorrigering beräknades i hela månader vilket gav ett åldersspann på 2;06-3;04 år. Sju flickor och fyra pojkar, födda före 31+5 gestationsveckor inkluderades. Tabell 1 Könsfördelning, samt variation i kronologisk och korrigerad ålder hos försöksdeltagarna Antal Kronologisk ålder Korrigerad ålder Flickor 7 2;09 3;05 2;07-3;04 Pojkar 4 2;07 3;03 2;06 3;00 Totalt 11 2;07 3;05 2;06 3;04 I tabell 2 visas gestationsålder, födelsevikt samt vårdtid för de för tidigt födda barnen. Variationen i gestationsåldern var mellan 24+5 och 31+5 veckor. Födelsevikten varierade mellan 658 och 2044 gram. Av de för tidigt födda barnen uppnådde två barn kriterierna för att vara liten för sin ålder definierat som en födelsevikt minst -2 standardavvikelser under den svenska tillväxtkurvan för nyfödda. Tabell 2 Gestationsålder och födelsevikt, samt vårdtid på neonatalvårdsavdelning angivet i medelvärde (M), standardavvikelse (Sd) och variationsbredd (Vb) Gestationsålder (veckor) Födelsevikt (gram) M (Sd) 29,1 (2,3) 1223 (441) Vb Genom intervju vid testtillfället (se bilaga 3) rapporterade föräldrarna efterfrågade aspekter av barnens utveckling. Detaljerad information presentras i bilaga 4. 9

20 Rekrytering Rekryteringen av deltagare till studien gick via tre kanaler: Rekrytering via neonatalvårdsavdelningen på Norrlands Universitetssjukhus (NUS), rekrytering via personliga kontakter samt annonsering på internet. Via barnkliniken identifierades barn födda innan vecka 32 under åren 2007 och Barn födda mellan 32 och 37 gestationsveckor exkluderades, då dessa inte alltid behövt neonatalvård. Totalt 32 förfrågningar (utskick 1) om deltagande i studien skickades ut tillsammans med följebrev (se bilaga 1), anamnesformulär (se bilaga 2) och frankerat svarskuvert. En påminnelse (utskick 2) skickades till de föräldrar som inte svarat på förfrågan om deltagande. Rekrytering skedde även genom att sprida information om studien bland vänner och bekanta då potentiella testdeltagare själva kunde kontakta testledarna, samt via internetannonsering genom trådstart på FamiljeLiv Media AB ( Totalt tillfrågades 40 föräldrar om medgivande för deltagande i studien, 32 via rekryteringsbrev och 8 genom personlig förfrågan (se tabell 3). Totalt gav 12 vårdnadshavare medgivande till deltagande. Samtliga barn matchade studiens inklusions- och exklusionskriterier. Aktuella vårdnadshavare kontaktades per telefon för överenskommelse av tid till testtillfället samt bemötande av eventuella frågor. Ett barn vars föräldrar tackade ja till deltagande testades inte, trots att barnet uppfyllde inklusionskriterierna. Orsaken var tillfällig sjukdom hos barnet. Tabell 3 Rekryteringsprocess samt antal positiva, negativa och uteblivna svar efter förfrågan om deltagande Utskick 1 Utskick 2 Annonsering Egna kontakter Totalt Antal kontakter Positiva svar Negativa svar Uteblivna svar Procedur Förstudie En förstudie genomfördes innan huvudtestning för att likrikta testförfarandet hos försöksledarna. Förstudien gjordes på två barn, en för varje försöksledare, i liknande åldersspann och under likartade förhållanden som för huvudstudien. Tillfället filmades och diskuterades gällande testledarens icke-verbala och verbala instruktioner, lokalisering av testmaterial samt deltagarnas placering i rummet. Försöksledarnas genomförande av testförfarandet och deras personliga framtoning bedömdes överensstämma väl. Testmaterial RDLS III är ett brittiskt strukturerat och standardiserat testmaterial som mäter impressiv och expressiv språkförmåga hos barn från 18 månader till 7 år. Den impressiva delen av RDLS III innefattar 30 föremål och ett häfte med bilder. Föremålen är för små barn vanliga objekt i reell eller förminskad storlek. Testet består av 62 uppgifter indelade i tio block med ökande svårighetsgrad. 10

21 Testets genomförande Undersökningarna skedde under oktober 2010 i deltagarnas hem i ett avskilt rum eller i logopedmottagningens lokaler på Norrlands Universitetssjukhus. Med i rummet var en eller två föräldrar. Den impressiva delen av RDLS III genomfördes efter det i förväg överenskomna tillvägagångssättet vilket tog ungefär 20 minuter per barn i anspråk. Testförfarandet följde anvisningar som finns angivna i den engelska manualen för RDLS III. Dock gjordes ett undantag grundat på att Johansson och Nilsson (2009) vid genomförande av svensk normering av RDLS III för 2:0-2:5 åriga barn påvisar att block F är signifikant svårare än efterföljande block. I föreliggande studie togs hänsyn till detta. Om barnen hade problem inom block F avbröts inte testningen efter ytterligare ett block som den brittiska manualen säger. I stället fortsatte testningen ytterligare två block för att utesluta att testet skulle avbrytas för tidigt. Intervju En kortare intervju med vårdnadshavaren på ungefär 15 minuter genomfördes i anslutning till testet eller per telefon. Deltagarnas föräldrar erhöll skriftlig information om testet samt datum för utförandet, för vidarebefordring vid eventuell framtida logopedkontakt. De erbjöds även en kortare återkoppling per telefon med försöksledaren som genomfört testet. Databehandling Samtliga beräkningar av rådata gjordes i SPSS (Statistical Package of Social Science) version 18. För att jämföra gruppen av prematura barns prestation med den brittiska normeringen gjordes One-Sample t-test. Beräkning av samband mellan den prematura gruppens prestation samt gestationsålder gjordes med Spearman's rho-test. Beräkningar gällande könstillhörighet i förhållande till prestation gjordes med Mann-Whitney U-test. Signifikansnivå för samtliga statistiska beräkningar var p < 0,05. Resultat Den prematura gruppens språkliga prestation i jämförelse med resultat från brittisk standardisering Den prematura gruppens resultat presenteras i tabell 4 gällande standardpoäng beräknat i medelvärde (M), standardavvikelse (Sd), variationsbredd (Vb) och median (Md) vid kronologisk ålder respektive korrigerad ålder. Även den brittiska standardiseringens resultat visas. Den prematura gruppen fick medelvärde (standardavvikelse) 34,8 (23,1) för kronologisk ålder samt 38,8 (22,1) för korrigerad ålder. Den brittiska standardiseringen har medelvärde 50 och standardavvikelsen 10. Statistisk beräkning av prematura barns prestation avseende standardpoäng jämfört med brittiska normeringar visade ingen signifikans utifrån kronologisk ålder, t(10)=-2,184, p=,054 eller korrigerad ålder, t(10)=-1,682, p=,

22 Tabell 4 Medelvärde (M), standardavvikelse (Sd), variationsbredd (Vb) samt median (Md) beräknade utifrån standardpoäng hos gruppen prematura barn vid kronologisk och korrigerad ålder, samt för brittisk standardisering Standardpoäng kronologisk ålder Prematura gruppen n=11 Standardpoäng korrigerad ålder Brittisk standardisering* n=335 Standardpoäng kronologisk ålder M (Sd) 34,8 (23,1) 38,8 (22,1) 50 (10) Vb Md *Edwards et al. (1997) Den prematura gruppens resultatfördelning visas i figur 1. Uppdelning i standardpoängsspann visade att 36 procent av de prematura barnen återfanns i spannet 0-20 standardpoäng, 18 procent inom standardpoäng, 36 procent inom standardpoäng och 10 procent inom standardpoäng. Figur 1 Andel prematura barn (procent) i respektive standardpoängsspann. Samband mellan gestationsålder och språklig prestation I figur 2 presenteras den prematura gruppens resultat beräknade från standardpoäng för kronologisk respektive korrigerad ålder i förhållande till födelsevecka. Barnens gestationsålder visas i antal hela veckor. Vid stigande gestationsålder sågs ökande poäng. Statistiska beräkningar visade signifikant positivt samband mellan standardpoäng och gestationsålder för kronologisk ålder, ρ =,608, p =,047. Vid beräkning med korrigerad ålder sågs ej signifikanta resultat, ρ =,553, p=,

23 Figur 2 Regressionslinjer för den prematura gruppen i förhållande till gestationsvecka beräknade utifrån standardpoäng för kronologisk och korrigerad ålder. Förhållandet mellan könstillhörighet och språklig prestation Skillnaden mellan flickor och pojkars prestationer presenteras i tabell 6. Resultaten beräknades på sju flickor och fyra pojkar. Flickorna fick medelvärdet 38,0 standardpoäng (kronologisk ålder) samt 40,9 standardpoäng (korrigerad ålder). Pojkarna fick medelvärdet 29,3 standardpoäng (kronologisk ålder) och 35,3 standardpoäng (korrigerad ålder). Vid statistiska beräkningar sågs inget signifikant resultat gällande prestation mellan könen. För kronologisk ålder; U=12, N1=7, N2=4, p=,705 samt för korrigerad ålder; U=12, N1=7, N2=4, p=,776. Tabell 6 Flickor och pojkars prestation beräknade från standardpoäng gällande kronologisk och korrigerad ålder presenterade i medelvärde (M), standardavvikelse (Sd), variationsbredd (Vb) och median (Md) Standardpoäng kronologisk ålder Standardpoäng korrigerad ålder Flickor Pojkar Flickor Pojkar n=7 n=4 n=7 n=4 M (Sd) 38,0 (23,1) 29,3 (25,4) 40,9 (23,3) 35,3 (22,5) Vb Md 41, ,5 13

24 Diskussion Resultatdiskussion Den prematura gruppens språkliga prestation i jämförelse med resultat från brittisk standardisering Resultaten i denna studie indikerade för den prematura gruppen en tendens till lägre prestationer i det impressiva testet RDLS III vid 2;07 till 3;05 års ålder för barn födda före 31+5 gestationsveckor i jämförelse med brittisk standardisering. Skillnaden i prestation var inte signifikant, varken gällande kronologisk eller korrigerad ålder. För kronologisk ålder var p-värdet dock mycket nära signifikansnivån. Möjligen kan urvalets begränsade storlek bidra till att signifikanta resultat inte uppnåddes. Tabell 9 visar de prematura barnens prestationer jämfört med brittisk standardisering (Edwards et al., 1997) indelat i poängspann utifrån standardpoäng. Tabell 9 Procentuell fördelning av standardpoäng för den prematura gruppen och brittisk standardisering Standardpoäng < <80 Prematura gruppen Brittisk standardisering* 0,1 95 0,1 *Edwards et al. (1997) De flesta barn i denna studie hamnade inom normalspannet, dock var andelen barn procentuellt färre än i standardiseringsgruppen. Större andel barn låg däremot inom det lägre poängspannet, vilket var anmärkningsvärt då den brittiska standardiseringen påvisar att endast ett av tusen barn hamnar inom detta spann. Inget av barnen fick de riktigt höga poängen. Detta var inte oväntat, då endast mycket få barn förväntades få dessa poäng. Resultaten vid kronologisk ålder låg nära signifikansnivån men vid korrigerad ålder ökar distansen till signifikansnivån. Kern och Gayraud (2007) ser liknande resultat då signifikans uppnåddes vid kronologisk ålder men inte vid korrigerad. De ser dessa resultat som ett tecken på språklig försening snarare än att nedsättningarna skulle vara av avvikande karaktär. En tendens till detta sågs i denna studies resultat, med tanke på diskrepansen i prestation mellan kronologisk och korrigerad ålder. Analys av enskilda barns resultat gav dock en annan bild. Tendens till klusterbildning sågs då en grupp barn fick mycket låga resultat. Medan flera barn presterade lågt fanns en annan grupp barn som presterade strax över medel. Vid beräkning av resultat för gruppen som helhet framkom därför inte de stora nedsättningarna hos vissa barn. Alltså sågs i denna studie en tendens till nedsatt impressiv språkförmåga hos den prematura gruppen, dock kunde inte signifikanta resultat påvisas. Detta resultat går i linje med tidigare forskning som inte heller påvisar signifikant lägre språklig förmåga (Ungerer & Sigman, 1983; Menyuk et al., 1995). Emellertid visar merparten av internationell forskning nedsatt generell språklig förmåga hos den prematura gruppen (Aram et al., 1991; Stolt et al., 2009; Foster-Cohen et al., 2007; Jansson-Verkasalo et al., 2004) såväl 14

25 som impressiv språkförmåga (Grunau et al., 1990; Aram et al., 1991; Luoma et al., 1998; Jennische & Sedin, 1999; Jennische & Sedin, 2001; Jansson-Verkasalo et al., 2004; Foster-Cohen et al., 2007; van Lierde et al., 2009; Stolt et al., 2009). Resultat från föreliggande studie bör tolkas med försiktighet bland annat på grund av det begränsade urvalet. Samband mellan gestationsålder och språklig prestation Resultaten från föreliggande studie visade signifikant samband mellan starkare resultat och ökande gestationsålder. Det innebär att ju tidigare ett barn föds desto större är risken för nedsatt språkförståelse. Detta signifikanta samband sågs vid jämförelse avseende kronologisk ålder. Kern och Gayraud (2007) och Foster-Cohen et al. (2007) påvisar även de att risken för språklig försening ökar med minskande gestationsålder. I denna studie gav jämförelse utifrån korrigerad ålder dock inga signifikanta resultat, något som även Kern och Gayraud (2007) ser. De noterar att prematura barns prestationer vid korrigerad ålder motsvarar normalburna barn i samma ålder, medan signifikanta resultat uppnås vid beräkning utifrån kronologisk ålder. Att ta hänsyn till korrigerad ålder vid bedömning av prematura barns förmågor förespråkas av forskare (Menyuk et al., 1995; Lagercrantz et al., 2008; Stjernqvist, 1999). Dock varierar åsikter gällande hur länge ålderskorrigering bör tillämpas. Enligt Lagercrantz et al. (2008) bör ålderskorrigeringen avslutas vid 2 års ålder för mycket för tidigt födda barn och vid 3 års ålder för extremt för tidigt födda barn. Endast ett barn i denna studie uppfyllde Lagercrantz riktlinjer för att få åldern korrigerad. Vid tillämpning av dessa riktlinjer borde eventuellt ålderskorrigering ej ha använts i denna studie. Dock föreslår Stjernqvist (1999) att mycket för tidigt födda och extremt för tidigt födda bör korrigeras upp till 4- till 5-års ålder. Förhållande mellan könstillhörighet och språklig prestation Resultaten från denna studie visade inga signifikanta skillnader mellan pojkar och flickors språkliga prestationer. Forskning visar att flickor har ett övertag gällande tidig språklig utveckling (Sansavini et al., 2006; Brothwood et al., 1986; Farooqi, 2007). Stolt och Launonen (2007) påvisar dock att prematura flickor inte har samma språkliga försprång som ses hos fullgångna. I denna studie var pojkarnas medelprestation något lägre än flickornas. Detta skulle kunna tolkas som en tendens till skillnader mellan könen. Dock gjorde det begränsade urvalet och de spretiga resultaten svårigheter med en sådan tolkning. Å andra sidan sågs avsaknaden av signifikanta resultat gå i linje med Stolt och Launonens (2007) slutsatser. Prematura gruppens prestation i relation till typisk utveckling av språkförståelse Under tidiga småbarnsår utvecklas språket i snabb takt. Sammanvägning av Bermans teori (refererad i Edwards et al., 1999) och standardisering av RDLS III ger en hänvisning om förväntad impressiv förmåga hos mindre barn. Trots att samtliga barn i föreliggande studie förväntades ha passerat det första utvecklingssteget låg fyra av barnen inom detta steg. Det innebar att de var i tidigt skede av impressiv språkutveckling och svårigheter som påvisades i testning med RDLS III förklarades med begränsat ordförråd och krav på relation till den egna vardagliga kontexten i förståelsen av ett yttrande. Två av barnen i denna studie som i stort sett förväntades ha behärskat utvecklingssteg två, påvisades dock nyligen ha behärskat steg ett och precis påbörjat nästa utvecklingssteg. Det innebar 15

26 att dessa barn precis hade börjat utveckla morfologiska strukturer och mer utvecklad grammatik. Det förklarade att dessa barn inte klarade yttranden i RDLS III som går emot det mest troliga sammanhanget utifrån lexikal tolkning. Sex barn i föreliggande studie fick resultat som visade att de inte uppnådde förväntade utvecklingssteg, vilket tyder på ökade svårigheter inom den prematura gruppen. Svensk neonatalvårds påverkan på prematura barns utveckling Enligt Lagercrantz et al. (2008) skiljer sig den svenska neonatalvården från andra länders genom att vara mindre invasiv. På de flesta stora neonatalvårdsavdelningar i Sverige tillämpas vårdmetoder som inspirerats av bland annat NIDCAP och Kängurumetoden. Dessa metoder verkar positivt på bland annat barnens kognitiva utveckling (Kleberg et al., 2002) och kommunikativa förmåga (Kleberg et al., 2000). Detta är ett intressant samband eftersom det skulle kunna innebära att studier av barn födda och vårdade i Sverige skulle kunna ge andra resultat än internationella studier. I föreliggande studie undersöktes barn som varit vårdade på svenska neonatalavdelningar. Att undersöka språkförmåga hos dessa barn skulle kunna ge en mer specifik bild av behov av uppföljning och intervention hos barn i Sverige. Att neonatalvården inte ser likandan ut på olika ställen i världen är något som även bör tas i beaktande vid jämförelse av studier om prematura barns språkförmåga. Denna studies resultat påvisade liksom många internationella studier samband mellan gestationsvecka och språklig prestation (Kern &, Gayraud, 2007; Foster-Cohen et al., 2007). Signifikant lägre prestationer i impressiv förmåga kunde dock inte påvisas, vilket går emot merparten av internationella studier som påvisar signifikant sämre resultat hos den prematura gruppen i jämförelse kontrollgrupp (Stolt et al., 2009; Foster-Cohen et al., 2007). Detta resultat skulle kunna vara en följd av den goda neonatalvården i Sverige, dock bjöd studiens begränsade deltagarantal och design inte till sådana tolkningsmöjligheter. Metodologiska synpunkter Urvalsprocessen Urvalet till denna studie utgjordes inledningsvis ur en kohort barn som alla vårdats på NUS under neonataltiden. Tanken var att testningen skulle ske i Umeå med omnejd. Rekryteringsbrev till vårdnadshavare med barn som vårdats i Umeå genererade dock få svar. För att erhålla fler försöksdeltagare utvidgades rekryteringen. Trots detta blev det totala bortfallet stort, cirka 70 procent. Vid skriftlig förfrågan om deltagande var bortfallet 81 procent, jämfört med 25 procents bortfall vid muntlig förfrågan. Att de muntliga förfrågningarna fått högre svarsfrekvens beror kanske på att kontakten blir mer personlig än vid en skriftlig förfrågan. Kanske berodde även den låga svarsfrekvensen till viss del på att de familjer som geografiskt sett bor långt från Umeå inte uppfattade att försöksledarna kunde komma till boendeorten. Det stora bortfallet i denna studie kan jämföras med andra studier för att utröna om detta bortfall var ovanligt stort. Inom forskning kring prematurt födda barn är det dock vanligt att bortfallsfrekvensen inte anges. De studier som anger antal rekryteringsförsök visar spridning i bortfallsfrekvens. Exempelvis redovisar Jansson-Verkasalo et al. (2004) en bortfallsfrekvens på 42 procent, Stolt et al. (2009) en bortfallsfrekvens på cirka 10 procent och Luoma et al. (1998) en bortfallsfrekvens på cirka 37 procent. Bortfallsfrekvensen i denna studie var får därför anses vara relativt stor. 16