IOL-dislokation. Dan Öhman, Överläkare Sektionschef Kirurgiska Enheten. Kinga Dabrowska-Kloda, Specialistläkare i Ögonsjukdomar.

Transkript

1 IOL-dislokation Dan Öhman, Överläkare Sektionschef Kirurgiska Enheten Kinga Dabrowska-Kloda, Specialistläkare i Ögonsjukdomar Ögonkliniken, USÖ

2 Late in-the-bag IOL-dislocation Epidemiologi & patofysiologi Klinik Primär handläggning Kirurgiska metoder USÖ Diskussion

3 Definition In-the-bag IOL dislocation IOL tillsammans med kapseln lossnar från sitt ursprungliga läge Sen dislokation inträffar från 3 mån upp till flera år efter kataraktkirurgi Litteraturgenomgång presentation av några aktuella studier

4 In-the-bag IOL-dislocation

5 Gimbel review I Update/ Review: Late in-the-bag intraocular lens dislocation: Incidence, prevention and management Howard V. Gimbel et al J Cataract Refract. Surg Första sammanställning av tidigare studier Föreslagen patogenes Zonulär svaghet preoperativt Skada på zonulatrådar under kataraktkirurgin Kapselkontraktion Trauma postoperativt Preoperativ zonular svaghet orsakas av: PEX hög myopi vissa bindvävssjukdomar (Marfan, Ehlers-Danlos, homocysteinuri, hyperlysinemi, sklerodermi, Weil-Marchesani) stigande ålder

6 Gimbel review II Postoperativ påverkan på zonulae: fibros och sammandragning av främre linskapsel trauma (även lättare t ex upprepat gnuggande) YAG kapsulotomi Profylax: försiktighet vid kirurgi- chop teknik bra, cortex aspireras tangentiellt CTR anses ge extra support, jämnar ut centripetala krafter

7 Mönestam, NUS Incidence of dislocation of intraocular lenses and pseudophakodonesis 10 years after cataract surgery Eva Mönestam Ophthalmology 2009 Material 810 patienter som genomgick kataraktoperation i Umeå Resultat 0,6% fick IOL dislokation 10-års kumulativ risk: 1% 40% hade PEX alla patienter med IOL dislokation var män (har inte bekräftats i övriga studier)

8 Clarke et al Whole population trends in complications of cataract surgery over 22 years in Western Australia Antony Clark et al; Ophthalmology 2011 Material drygt kataraktoperationer f o m 1980 t o m 2001 Resultat incidens av postoperativa komplikationer minskade genom åren förutom IOL dislokation som har ökat sedan års kumulativ incidens ökade från 0,17% till 0,30%

9

10 Ökar antalet IOL-dislokationer? Pga ökande pseudofak population? Pga ökad tid från kataraktkirurgi i populationen? Pga ökad livslängd? Pga ändrad operationsteknik ECCE mot phaco? Vilka riskfaktorer kan vi identifiera?

11 1) Ökar antal IOL dislokationer pga ökande pseudofak population?

12 Beräknad population av pseudofaka ögon med hänsyn till operationsår Antal pseudofaka ögon hos levande patienter har stigit från 8400 in 1992 till in 2012 i Värmland

13 Årlig incidens Årlig incidens Poisson regression analys visar stigande trend p<0,001

14 1) Ökar antal IOL dislokationer pga ökande pseudofaka populationen? Ja, delvis men det är inte den enda förklaringen! Vid beräkning av årlig incidens tas hänsyn till den psedofaka populationens storlek Det finns stigande trend genom åren

15 2) Ökar antal dislokationer till följd av ökad tid från kataraktkirurgi? ökad duration av pseudofaki = tiden som IOL sitter inne i ögat

16 Tid från kataraktkirurgi till IOL dislokation varierade från 3 månader till 22 år medelvärde: 8,04 år

17 Median tid från kataraktkirurgi (duration av pseudofaki) har ökat kraftigt i den levande pseudofaka populationen: från 3,3 till 7,2 år

18 Kumulativ risk: Kaplan-Meier analys Lutning av kurvan är proportionell till risken under en specificierad period efter kataraktoperation. Risken ökar upp till 10 år efter kirurgin.

19 2) Ökar antal dislokationer till följd av ökad tid från kataraktkirurgi? (duration av pseudofaki) Ja

20 3) Ökar durationen av pseudofaki eftersom livslängden ökar?

21 Tid från kataraktoperationen (duration av pseudofaki) har ökat kraftigt i den levande pseudofaka populationen: från 3,3 till 7,2 år (6,8 år om man antar att livslängd är oförändrad )

22 Ökar antal IOL dislokationer till följd av ökad duration av pseudofaki? Ja Är detta orsakad av ökande livslängd? Nej, inte huvudsakligen Ökande livslängd spelar bara liten roll

23 4) Ökar antal IOL dislokationer pga ändrad operationsteknik från ECCE mot phacoemulsifikation? Bland 140 patienter med dislocerad IOL fanns det bara 2 som opererades för katarakt med ECCE Omöjligt att jämföra operationstekniken

24 Risken för IOL dislokation är större för kohorter som genomgick kataraktoperation jmf m kohorter från (log-rank test, p<0,001) Ger vi oss på allt svårare ögon?

25 Nested case control study 1 öga m IOL dislokation 1 kontrollöga Studieögon alla patienter som opererades för sen in-the-bag IOL dislokation i Värmland under perioden Kontrollögon matchades för kirurgen, tidpunkt av kataraktoperation och follow-up tid 123 ögon i varje grupp

26 Riskfaktorer Table 1. Tested factors, nested case-control study, 123 study eyes and 123 control-eyes; binary variables Results Tested factors IOL dislocated eyes with tested factor [%] Control eyes with tested factor [%] p-value Sex (male) Side (right) Pseudoexfoliation <0.001 Glaucoma Phacodonesis Diabetes Diabetes retinopathy Recurring uveitis (>2) Previous trabeculectomy Previous vitreoretinal surgery Preoperative Operative Postoperative Zonular dehiscence <0.001 Operative complications 13.0 * 4.0 * 0.03 Type of IOL 6 different types of IOL: AR40e, MA60BM, SA60AT, MA30BA, Pharmacia 809P, others 0.09 Phacoemulsification Combined cataract extraction with glaucoma surgery Capsular tension ring <0.001 Uveitis 1 week postop Pseudophacodonesis 1 week postop IOP >40 mmhg 1 week postop YAG capsulotomy Conditional logistic regression analysis Mc Nemar test * Rupture of zonules constituted 87.5% of operative complications in the study group and 0% in the control group CTR = capsular tension ring; IOL = intraocular lens; IOP = intraocular pressure; YAG capsulotomy = yttrium aluminium garnet laser capsulotomy

27 Riskfaktorer Table 2. Tested factors, nested case-control study, 123 study eyes and 123 control-eyes, continuous variables Results Tested factors Mean value in IOLdislocated eyes control Mean value in p-value eyes Preoperative Age [yrs] Axial length [mm] 23.8 * 23.2 * Conditional logistic regression analysis * Data missing in twelve cases IOL = intraocular lens

28 Risk<RRRfaktorer- fakotid Table 3. Phaco time, nested case-control study, 210 eyes, Wilcoxon signed-rank test Number of eyes Phaco time total, mean value [sec] Phaco time effective, mean value [sec] Phaco machine Eyes with IOL dislocation Control eyes Eyes with IOL dislocation Control eyes p Eyes with IOL dislocation Control eyes p OMS Jan 1992 Jan (+/-46 SD) 116 (+/-57 SD) 63* (+/-42 SD) 51* (+/-37 SD) Surgical Design Jan 1997 Nov (+/-52 SD) 163 (+/-100 SD) 20** (+/- 14 SD) 8** (+/-4 SD) Millenium Bausch&Lomb Dec 2000 Jan (+/- 54 SD) 73 (+/-31 SD) < *** (+/-13 SD) 13*** (+/- 8 SD) < Alcon Infinity Jan *Data missing in 3 cases ** Data missing in 18 cases *** Data missing in 1 case Between November 1999 and December 2000, different types of phaco machines were in use at the same time. We did not compare phaco time for this period (30 eyes). 2 eyes were operated with ECCE without phacoemulsification. 4 eyes data missing IOL = intraocular lens; OMS = Optical Micro Systems

29 Fakotid Betydligt längre i ögonen som drabbades av sen IOL dislokation Påverkar fakoenergin zonulatrådar? Hårdare kärnor?

30 Slutsatser från vår studie Slutsatser Ökande antal av sena IOL dislokationer kan ej förklaras enbart med den ökande pseudofaka populationen Ökad incidens är orsakad av ökande duration av pseudofaki i populationen (den genomsnittliga tiden som IOL-en sitter in i ögat förlängs) Ökad livslängd i populationen är av mindre betydelse Risken är större för ögonen som opererades för katarakt under den senaste dekaden Riskfaktorer: PXF, ökad axellängd, lång fakotid, zonulatrådsruptur

31 Davis et al Late in-the-bag spontaneous intraocular lens dislocation. Evaluation of 86 consecutive cases Davis et al Opththalmology 2009 Histopatologisk undersökning av explanterade IOL pga dislokation 50% med PEX Kapselfibros och phimos signifikant fynd Inget samband med IOL typ Kapselphimos leder till centripetal traktionskraft och påverkan på zonulatrådar

32 Kapselphimos

33 Aktuella data från kataraktregistret hela Sverige (under 2012 uppehåll i registreringen)

34 Kommer incidensen av IOL dislokationer fortsätta stiga? Det finns inget enkelt svar på frågan Antal kataraktoperationer per år och därigenom pseudofaka populationens storlek ökar inte lika snabbt som tidigare dock IOL som opererades in under dekaden dislocerar snabbare jmf med dem som opererades in opererar vi allt svårare ögon? Allt fler yngre patienter som genomgår RLE lång förväntad duration av pseudofaki

35 Kliniska aspekter Ofta äldre patienter Haft sin IOL länge Inte sällan annan samtidig ögonpatologi Symptom & tecken Synnedsättning av varierande grad Total dislokation Sunset syndrome Monokulär diplopi IOL-tilt Tryckstegring Sällan orsakad av dislocerad IOL! Ofta känt glaukom Många har PEX

36 Tryckstegring vid dislocerad IOL Anatomiska faktorer Pupillblock Yttrar sig som akutglaukom UGH-syndrom Anamnes och undersökningsfynd stöder diagnosen Titta särskilt efter Tecken på irischafing Undersökning i genomfallande ljus Pigmentdispersion i kammarvätskan och kammarvinkeln Inflammation Celler mer tillförlitligt än bara ljusväg Vad säger litteraturen? 30 % har glaukom sedan tidigare 75 % oförändrad eller ökad behandling postop Postop trycksänkning på 3 mmhg 16 % postop IOP 40 mmhg Surgical repositioning of intraocular lenses after late dislocation: complications, effect on intraocular pressure, and visual outcomes Jakobsson G, Zetterberg M, Sundelin K, Stenevi U. J Cataract Refract Surg Dec;39(12):

37 Primär handläggning Kirurgi nästan aldrig akut eller bråttom Akuta/semiakuta fall Pupillblock Svårbehandlade UGH-syndrom Diamox acceptabelt under väntetiden trots ev biverkningar Behöver man operera? Ofta äldre patienter med känsliga ögon Kom ihåg afakikontaktlins och afakiglasögon Operation på hemortskliniken?

38 IOL-kirurgi där kapselstöd saknas Sent dislocerad IOL i kapselsäcken Primär IOL-implantation Lös eller dislocerad egen lins PEX Trauma (Marfan/Weil-Marchesani) Sekundär implantation Afaki efter tidigare komplicerad kataraktkirurgi Enbart linsimplantation Kombinerat med PPV för dropped nucleus

39 Kravspec USÖ kirurgiska metoder Säker Enkel Snabb Fungerar länge Kan kombineras med andra ingrepp

40 Aspekter runt kirurgin Sub-Tenon bedövning vanligast Kan oftast göras polikliniskt Vanligaste kirurgiska teknikerna Pars plana vitrektomi Avlägsnande av den dislocerade linsen Ny IOL med olika fixationstekniker Otaliga metoder finns Få studier som jämför resultat av olika tekniker

41 Främre kammarlins Kammarvinkelstödd främre kammarlins Ovanligt idag Allvarliga komplikationer välkända Ev hos utvalda fall

42 Suturfixerade linser Skleralsutur eller irissutur Suturmaterial 10/0 alt 9/0 Prolene Gore-Tex? Otaliga metoder beskrivna Hårda PMMA-linser Vikbara 3-piece Irisproteslinser Sen dislokation problem 3 14 år postoperativt Frekvens 30 35%? Vassa kanter på sutureringsöglor? Degradation av suturmaterialet

43 Lassoteknik för skleralsuturering Passande för Sunset syndrome hos äldre patienter 10/0 eller 9/0 Prolene kan användas Gore-Tex antagligen bättre Enkel teknik Ännu enklare om CTR finns

44 Iris-claw IOL Worst 1978 Modifierad iris-claw lins Ophtec Artisan AMO Verisys För afaki Refraktiv fakisk IOL

45 Artisan - egenskaper Material Overall Ø Optik Ø A-konstant ACD PMMA CQ-UV 8.5 mm 5,4 mm 115 (US) 115,7 (PCI) 3,3 mm Dioptrier (1 D), (0,5 D), (1 D) Pediatrisk Ø 4,4/6,5 mm och 4,4/7,5 mm

46

47 Litteraturgenomgång Stort antal artiklar Använd i många olika sammanhang Synresultat som vid IOL i kapselsäcken Komorbiditet viktigaste begränsande faktorn Framför eller bakom iris? 3 studier visade ingen skillnad i visus eller endotelcellsförlust 3 studier visade goda visusresultat med retropupillär implantation Endotelcellsförlust över tid vid retropupillär implantation 4 studier med 2 5 års uppföljning God synskärpa & ingen ökad endotelcellsförlust postop Endotelcellsförlust 0,5 % per år i icke-opererade ögon Efter fako 3 14 % Sen endoteldekompensation beskriven med fakisk Artisanlins

48 Kontraindikationer Artisan Alla av tillverkaren angivna kontraindikationer kan ifrågasättas ACD < 3 mm Gäller enbart främre placering ECD < 1800 celler/mm Alla andra metoder ger också intraoperativ endotelcellspåverkan Onormal iris Mindre irisdefekter kan åtgärdas Uveit och/eller glaukom Pigmentglaukom rimlig kontraindikation Ingen generellt ökad tryck- eller inflammationstendens 1 fallbeskrivning med Fuchs heterokroma iridocyklit 1 liten studie på glaukompatienter

49 Mina erfarenheter Började implantera Artisan IOL 2010 Heterogent material Primär eller sekundär implantation vid komplicerad kataraktop PPV, lensektomi, Artisan IOL PPV, explantation av luxerad IOL, Artisan IOL Artisan i kombination med andra ingrepp och DSEK Irisplastik, Artisan IOL Visusresultat förenligt med grad av komorbiditet Komplikationer Övergående postop hypotoni Självbegränsande intraokulär blödning Enstaka fall IOP-stegring, CME Inga pupillblock 2 fall av IOL-dislokation Korneal dekompensation?

50 IOL i skleralkanaler Först beskrivet av Scharioth 2007 Flera modifikationer beskrivna glued IOL Förhållandevis komplex kirurgi Ibland längre operationstid Svårigheter att hitta lämpliga IOL-typer Sutureless intrascleral posterior chamber intraocular lens fixation Scharioth GB, Pavlidis MM. J Cataract Refract Surg Nov; 33 (11):

51 Erfarenheter Fåtal artiklar i litteraturen med relativt kort uppföljning 10 mån 2 år Visusresultat förenliga med graden av komorbiditet Stabilt linsläge Våra erfarenheter Visusresultat förenligt med grad av komorbiditet Enstaka dislokationer Enstaka fall med hög astigmatism

52 Carlevale IOL Tillverkas av Soleko Marknadsförs av Alykomedical Ankarmekanism Skeralflap Ankaret dras ut med 23 G pincett Skleralflappen kan slutas med vävnadslim Monofokal IOL 6,5 mm/13,2 mm 10 vinkling Vikbar hydrofil akryl - 5 D till + 35 D (0,5 D steg) Implanterbar med injektor 2,5 3 mm incision Finns även som torisk IOL

53 Erfarenheter Används av en av våra kirurger Enkel kirurgi God centrering Innovativ och intressant design Hydrofil akryl Opacifiering? I stort sett inga publikationer om denna IOL Ingen långtidsuppföljning

54 Yamane-tekniken Variant av fixation i skleralkanaler Inga skleralflappar eller liknande Två nålar transkonjunktivalt 27 G eller 23 G 3-piece IOL Externaliserad haptik där änden bränns med termal diatermi Variant med skleraldissektion publicerad 2014 Nuvarande teknik publicerad 2017 Flanged Intrascleral Intraocular Lens Fixation with Double-Needle Technique. Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Ophthalmology Aug;124(8):

55 Tekniska aspekter Nåltyp 27 G TSK 30 G IOL-val 3-piece IOL Haptikmaterial

56

57 IOL-val Acrysof och liknande PMMA haptik Zeiss CT Lucia 202 Tidigare Aaren Scientific EC-3 PAL PVDF haptik (polyvinylidin flourid)

58 Gore-Tex suturering? Gore-Tex Vattenavvisande fluorplast Sträckt Polytetrafluoretylen (= Teflon) Vattentäta material för kläder Medicinska produkter Kärlgrafts Occluders för kardiella septumdefekter Suturer Gore-Tex suturer Många storlekar och nåltyper Ingen avsedd för ögonkirurgi CV-8 ungefär motsvarande 7-0

59 Kirurgisk teknik Cow-hitch sutur fäst i haptik Externaliserad genom sclera Fäst i skleralfåra eller under skleralflap

60 Vilken teknik är bäst? Skleralfixation med Prolene Enbart i utvalda fall, särskilt äldre patienter Risk för suturbrott på sikt Vissa linser kräver stora snitt Artisan IOL Lång uppföljning, enkel och förefaller säkert 6 mm incision, men oftast inte hög astigmatism Skleralkanalfixerade linser Många tekniker och relativt korta uppföljningar Dislokationsfrekvens på långt sikt relativt okänt Hydrofila linser kan innebära risk för senare problem Gore-Tex fixation ev lösningen på vissa av problemen

61 Diskussion