Medicinskt Program Arbete. Fokusrapport. Kataraktoperationer i Stockholms Läns Landsting. Stockholms läns landsting

Transkript

1 Medicinskt Program Arbete Fokusrapport Kataraktoperationer i Stockholms Läns Landsting Stockholms läns landsting 2003

2 Fokusrapport Kataraktoperationer i Stockholms Läns Landsting Huvudförfattare: Magnus Gjötterberg, SPESAK i ögonsjukdomar ISBN: Beställarkontor vård

3 Inledning Denna fokusrapport om Kataraktoperationer i Stockholms läns landsting är framtagen inom ramen för det medicinska programarbetet för nervsystemets sjukdomar. Fokusrapporten baseras bland annat på Nationella kataraktregistret och Socialstyrelsens MARS- dokument. Fokusrapporten riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal som kommer i kontakt med patienter med katarakt eller gråstarr, beställare av hälso- och sjukvård samt patient- och handikapporganisationerna. Rapporten innehåller dels en kartläggning av utbud, efterfrågan och behov, dels en beskrivning av hur katarakt diagnostiseras och behandlas och med angivande av kvalitetsindikatorer. Rapporten utgör därmed också underlag för planering, utveckling och uppföljning av sjukvårdsavtal. Arbetssätt och förankring Rapportansvarig och författare är Magnus Gjötterberg, SPESAK i ögonsjukdomar. Fokusrapporten har antagits av Neurorådet och Stockholms Medicinska Råd. Kaj Lindvall Projektledare Lars-Olov Ronnevi Medicinskt råd Nervsystemets sjukdomar 1

4 2

5 Innehållsförteckning Inledning...1 Definition...5 Symptom och förlopp...5 Etiologi och patogenes...5 Diagnostik...5 Behandling...6 Efterbehandling...6 Förebyggande behandling...7 Epidemiologi...7 Organisation av kataraktvården...7 Kartläggning av utbud, efterfrågan, behov och producenter...7 Underlag och referenser

6 4

7 Definition Katarakt kallas strikt medicinskt varje grumling av ögats lins. I det aktuella sammanhanget är definitionen en grumling som ger synnedsättning eller annan synstörning. Symptom och förlopp Vanligen grumlas ögat lins långsamt, under loppet av flera år, efter 60 års ålder. I regel grumlas bägge linserna. I början kan symptomen bestå av ökad känslighet för bländning och tendens till närsynthet för att övergå i en regelrätt synnedsättning. Graden av synpåverkan kan variera från lätt bländning till förlust av synen med enbart förmåga skilja mellan ljus och mörker. Etiologi och patogenes Huvudorsaken torde vara bristande nutrition av linsen som långsamt tillväxer under hela livet. Yttre faktorer såsom långvarig exposition för ultraviolett ljus anses kunna påskynda kataraktutveckling. Diabetes kan göra samma sak. Det finns också katarakt som är medfödd och linsgrumling som uppstår som komplikation till andra ögonsjukdomar. Dessa former är sällsynta och beskrivs ej här. Samma sak gäller traumatisk katarakt och de typer som uppkommer i samband med ämnesomsättningsrubbningar och som komplikation till långvarigt intag av vissa läkemedel t ex kortison. Diagnostik Diagnosen ställs av ögonläkare vid undersökning i ögonmikroskop. Patienten har i regel upplevt synstörningar vilka fått honom eller henne att söka optiker eller ögonläkare. Synskärpan med bästa glaskorrektion uppmäts och ställs i relation till linsstatus. Ofta måste hänsyn tas till andra ögonförändringar som åldersförändringar av gula fläcken som också kan försämra synen i den aktuella åldersgruppen. 5

8 Behandling Den enda behandlingen är kirurgisk med avlägsnande av den egna linsen, undantagandes kapseln i vilken en tunn plastlins placeras. Vid en förundersökning bestäms styrkan hos den lins som skall opereras in. Operationen tar ca 15 minuter och utförs i lokalbedövning med mikroskop. En driven operatör gör cirka 15 operationer en operationsdag. Det är tekniskt lättare att operera tidigt i sjukdomsförloppet, innan linsen hunnit stelna för mycket. Det gamla begreppet, att vänta tills grå starren mognat gäller inte längre. Synen återkommer momentant. En efterkontroll sker hos läkare. Slutlig synmätning och värdering av glasögonbehov görs hos optiker. Komplikationer är sällsynta. En fruktad sådan är infektion som ofta leder till svår synnedsättning eller förlust av synen, uppträder i ca ett fall på operationer. Hälsonyttan Denna är oomtvistat mycket hög. Att för en rimlig kostnad, ca kr, slippa blindhet ger för såväl den enskilde som samhället stora vinster. Patienterna upplever vanligen den stora vinsten när bägge ögonen opererats. Obalansen mellan ett opererat och ett oopererat öga stör ofta. Den patientupplevda kvaliteten varierar likväl, 5 10% upplever ingen nytta. Ofta beror detta på andra ögonsjukdomar som åldersförändringar i gula fläcken där man haft svårt att bedöma synpåverkan från respektive sjukdom före operation. En annan faktor som bidrar till begränsad omedelbar nytta är att det, av flera skäl, är fördelaktigt att operera tidigt i sjukdomsförloppet. Det är tekniskt enklare. För äldre patienter är det svårt att ta igen förlorad livskvalitet varför man inte ska vänta till att synrelaterade nedsättningar uppstått. En katarakt blir aldrig bättre, bara sämre. Väntar man med operation tills kraftig synnedsättning uppstått upplevs nyttan naturligtvis som större och statistiken blir skenbart bättre, men av ovan nämnda skäl är det mindre lämpligt. Efterbehandling Efterstarr kan uppkomma, denna orsakas av att bakre kapseln grumlas. Förr var denna senkomplikation vanlig och kunde uppstå efter något år hos hälften av de opererade. Behandlingen består av att läkaren skjuter hål på hinnan med en laser. Med modern kirurgi och allt bättre linser har frekvensen efterstarr minskat till under 10%. 6

9 Förebyggande behandling Någon sådan av betydelse saknas. Påverkan av ultraviolett ljus starkt solsken är rimligen endast av marginell betydelse (i synnerhet i vårt land). Nutritionsfaktorer orsakade av dålig kost saknar relevans i vårt land. Epidemiologi De flesta populationsundersökningar som har utförts har syftat till att kartlägga förekomsten av linsgrumlingar och inte behandlingskrävande katarakt. Prevalensen stiger kraftigt efter 60 år och kvinnor är i majoritet. De regioner som har balans i efterfrågan och tillgång på operationer ligger på en årlig nivå av antal opererade ögon numerärt motsvarande 1% av befolkningen. Sannolikt finns ett mörkertal av personer med katarakt som skall få bättre syn efter en kataraktoperation men där synen inte upplevs så dålig att den motiverat läkarkontakt. Då behandlingsresultaten inte påtagligt försämras vid sen operation kan detta inte anses vara något stort problem. Organisation av kataraktvården Kataraktkirurgin utförs i dagkirurgi. Proceduren har under 90 talet effektiviserats så långt att den egentligen ej längre är dagkirurgi enligt SLLs regelverk. Operationen sker i droppanestesi och patienten kan lämna kliniken omgående. Insatskostnaderna för att starta en kataraktopererande enhet är inte större än att några kirurger kan starta en klinik med kort startsträcka, se nedan. Detta blev tydligt i samband med upphandlingen år Den centrala rollen spelas av kataraktkirurgen, en härför särskilt utbildad ögonspecialist. Utbildningen ligger väsentligen efter ST (underläkarperioden). En färdig kataraktkirurg av hög klass har opererat tusen katarakter och bör operera fem hundra årligen för att bibehålla fingerfärdigheten. Övriga ögonläkare och optiker bidrar till att fånga upp patienter med katarakt och utfärda remiss. Kartläggning av utbud, efterfrågan, behov och producenter Patienterna söker någon inom ögonvården vid synstörningar. I enstaka fall kommer patienten via primärvården men dess roll är försumbar. Väntetiderna hos ögonläkarna, såväl de offentliga som de privata är långa i synnerhet för patienter med obestämd, ej akut, lätt synnedsättning. Kataraktpatienten löper ringa risk för sämre operationsresultat av att vänta även om perioden med sänkt livskvalitet förlängs. När patienten väl kommer till ögonläkare ställs diagnosen 7

10 snabbt vid en enkel undersökning och kräver ingen kompetens utöver den som varje ögonläkare bör besitta. Behovet har berörts ovan, det kan skattas till operationer årligen. Under 90-talet har antalet opererade patienter (ögon) stadigt ökat, se figur 1. Åren 2001 och 2002 opererades i SLL ögon. Denna volym var upphandlad av fem privata producenter samt S:t Eriks Ögonsjukhus. KATARAKTOPERATIONER I SLL Sophiahemmet SÖS Globen Novius Optagon Europaklin Medocular S:t Erik Figur 1. Efterfrågan Landstinget kan uppfylla vårdgarantin i och med att flera av de privata vårdgivarna har en väntetid understigande tre månader. S:t Erik har ( ) 800 patienter i kö och därmed ca fyra månaders väntetid. Producenter Europakliniken, Globen, Medocular, Novius, S:t Erik och Optagon är dagens producenter. S:t Eriks Ögonsjukhus fick efter många turer efter upphandling år som tillfälligt utökades till under hösten Speciell hänsyn togs till sjukhusets roll som utbildningsanstalt såväl för medicine studerande och sjuksköterskor som för utbildning av ST- läkare och kataraktkirurger. Avtalet sträcker sig t o m 2003 med möjlighet till två års förlängning. Utöver denna volym opereras årligen ca 500 patienter på S:t Eriks, patienter som är särskilt vårdkrävande (ibland narkos) och ej lämpade för den typ av dagkirurgi med snabb genomströmning som upphandlingen förutsätter. Medicinska riktlinjer Beträffande kataraktvården är dessa tydliga. Endast en, väl definierad, behandling finns. Indikationen synstörande linsgrumling innehåller ett mått av 8

11 subjektiv värdering där patient och läkare tillsammans måste fatta beslut. Kvalitetsaspekter på utförande och insatsvaror kan ställas, se nedan. Volym och ekonomi Totalt har sannolikt ca katarakter opererats år avtalskatarakter, 500 mer vårdkrävande och 200 helt privata där patienten betalar hela kostnaden. Siffrorna för år 2002 är av samma storleksordning. Andelen första ögon är ca 60% och andra ögat således 40 %. Medelåldern är ca 75 år. Två patienter av tre är kvinnor. Kostnaden för dessa operationer uppgår till ungefär 110 miljoner (exkl. de helt privata ). Inräknad är då kostnaden för komplikationer. Behovet av operationer till ger ytterligare 14 miljoner. På sikt måste även den ökande befolkningen där antalet invånare ökar med 1% årligen tas med i kalkylen. Vårdkedjor Kedjan är mycket kort. Den vanligaste är att optiker remitterar till allmän ögonläkare, ofta privat, som sänder patienten vidare till opererande enhet. Efter operationen kontrollerar optiker och bedömer glasögonbehovet. Kvalitetsindikatorer Struktur: Deltagande i nationella kataraktregistret. Antal operationer årligen per operatör: Mål: 500 för utbildad kirurg. Process: Väntetider mellan remiss ankomst till operatör och operation. Mål: Vårdgaranti 3 månader uppfylld. Antal patienter med syn sämre än 0,5 på bästa ögat före operation Mål: Färre än 20% Antal andra ögon Mål: Över40 % Resultat: Komplikationer: Incidens infektioner med svår synförlust: Mål: Högst en på Tappade linskärnor (kostnadskrävande komplikation som kräver omfattande kompletterande högspecialiserad operation) Mål: Högst en på 250 9

12 Patientnytta: Mål: Minst 95 % av patienterna upplever nytta. Framtida utveckling Något stort teknikgenombrott förväntas ej inom överskådlig framtid. Bättre linser som medger seende på olika avstånd kan förväntas, kan öka kostnaderna för insatsvaran. När sådana linser kommer kan operationsindikationerna komma att vidgas till mindre utvecklad katarakt. En ytterlighet kan bli att äldre personer utan katarakt opereras för att slippa glasögon, den inopererade multifokala linsen ersätter den förlorade ackommodationen och behovet av läsglasögon försvinner. Kostnaden för sådana operationer kan knappast belasta det allmänna. Implementering/Konsekvenser Som framgår av rapporten är läget i SLL avseende kataraktoperationer tillfredsställande. Rapporten utmynnar därför inte i några förslag som på avgörande sätt ändrar dagens struktur eller organisation. Erfarenheterna från upphandlingen har i stort varit positiva. Gällande avtal löper ut och i god tid innan dess måste strategin fastläggas och, om så anses lämpligt, en ny upphandling startas. En viss successiv ökning av efterfrågan kan förväntas även som en utveckling på linssidan med bättre proteser. Detta har en kostnadsdrivande effekt som i viss mån kan kompenseras av en ytterligare effektiviserad dagkirurgisk process. Några dramatiska ekonomiska följder förväntas inte. Tillgången på kompetent personal medför i dag ingen begränsning av produktionen och någon svår brist förutses inte inom överskådlig tid. Nya kirurger kan utbildas i takt med behovet. Underlag och referenser Nationella kataraktregistret. Socialstyrelsens MARS- dokument. 10

13 Beställning Kontorsservice Tel: ; Fax: E-post: Postadress: Box 6401, Stockholm Besöksadress: Olivecronas väg 7, bv; Sabbatsbergs sjukhus Bestälarkontor Vård Box 6909, Stockholm Telefon Fax