Stabil kranskärlssjukdom

Transkript

1 Stabil kranskärlssjukdom Margretetorp 23 maj 2019 Henrik Wagner Hjärtspecialist Överläkare Med Dr Kardiologsektionen Specialiserad medicin, Helsingborgs lasarett

2 Inledning Riskfaktorer, symtom Riskbedömning Utredning Remissen Agenda Behandling Vad gör vi på kranskärlsröntgen PCI eller CABG Trombocythämning Dubbel trombocythämning Trombocythämning i kombination med NOAC Referenser European Heart Journal (2013) 34, doi: /eurheartj/eht296 Uppföljning Familjär hyperkolesterolemi

3 Årlig incidens av angina pectoris är 1% hos män år och lite mer hos kvinnor < 65 år 4% mellan år för både män och kvinnor Årlig död % Årlig incidens av död och non-fatal Mi mellan % (RITA-2) och 2.7% i COURAGEstudierna Men stor variation mellan patientgrupper på grund av samsjuklighet Högriskpatienter: Diabetiker, perifer kärlsjuka, tidigare infarkt årlig mortalitet på 3.8% Låg risk 0.63% vid icke obstruktiva plack Bakgrund Incidensen är samma men dödligheten orsakad av koronar arteriell sjukdom minskar Möjlig orsak: förbättrad behandling

4 Riskfaktorerna Hypertoni Definition > 140 /90 mmhg, måltryck: <65 år mmhg systoliskt, > 65 år + diabetiker mmhg Diabetes Kolesterol Stillasittande livsstil Övervikt Rökning Hereditet Williams B, et al. J Hypertens. 2018;36(10): Dessa riskfaktorer inverkar negativt hos en som redan har etablerad koronarsjukdom men kan reduceras mha. medicinering

5 Retrosternal bröstsmärta, radierande i arm, bröst, hals, käke, rygg, axel Dyspne Patienten kan beskriva det som: Symtom Tryck, press, obehag, smärta, andnöd Duration: Kommer vid: minuter - 10 minuter Sekunder: mkt låg sannolikhet för koronarsjukdom Ansträngning, kyla, stress, gång i uppförsbacke som släpper inom minuter när man stannar, nitroglycerin hjälper momentant Efter stor måltid, när man stigit upp på morgonen Walk through angina, Warm up angina Symtomen kan vara olika från dag till dag och även skifta under samma dag

6 Symtom

7 5 determinanter 1. Kön 2. Ålder: man >55 Kvinna > Känd kärlsjuka 4. Typiska symtom 5. Värre vid ansträngning, ej palpatoriskt reprucerbar 1 poäng för varje 81 % specificitet 2 poäng 87% sensitivet 3 5 poäng Riskbedömning Detta måste givetvis kombineras med andra kliniska symtom samsjuklighet diabetes, hjärtsvikt

8 Riskbedömning av patienten Pre Test Probalility = PTP Bygger på: Kön Ålder symtom Vita boxar PTP < 15% Inget test BMJ 2012;344:e3485 doi: /bmj.e3485 (Published 12 June 2012) Blåa boxar PTP 15 65% och EF 50 55% A-EKG Stress-EKO Myokardperfusionsscintigrafi Ljusröda boxar PTP 66 84% Non-invasivt funktionellt test Mörkröda boxar PTP > 85% Inget test

9 Klinisk undersökning Anemi Hjärta/kärl: Blåsljud carotis, femoral, perifera pulsar Blodtryck Lungor Diabetes, thyreoidea BMI Njursjuka Basutredning Hb, vita trc CRP Thyr Elektrolyter, kreatinin Kolesterol Blodsocker Basutredning

10 Basutredning EKG Spirometri (rökare) På din egen mottagning Ekokardiografi På kliniskt fysiologiska avdelningen Du skriver remissen Om misstanken är angina pectoris måste man medicinera enligt följande: ASA Statin Snabbverkande nitroglycerin Betablockad eller Ca-blockad eller långverkande nitroglycerin

11 Arbets-EKG Vid A-EKG blir antalet falska testresultat högre än korrekta i populationer med PTP > 65 % på grund av låg sensitivitet på 50% Men man kan använda A-EKG för att prognosticera A-EKG är också bra för att värdera: arbetskapacitet Blodtrycksstegring Rytm, frekvensstegreing Symtom efter revaskularisering för att värdera restischemi Lite svårare för CABG-pat, där kan myokardscintigrafi vara bättre eftersom de redan är dokumenterat kranskärlssjuka om det är ischemi man letar efter

12 Fortsättning A-EKG- myokardperfusionsscinitgrafi Kan patienten inte cykla eller har LBBB eller annan EKG-abnormitet kan man använda myokardperfusionsscintigrafi PTP 66 85% och EF <50% utan typisk angina: Välj stressimaging som tx stress-eko eller myokardperfusionsscnitigrafi Men man kan även överväga A-EKG Om EF< 50% och typiska angina symtom: Remiss till kardiologen för ställningstagande till invasiv coroanrangiografi direkt, förutsatt att basutredningen är gjord

13

14 Riskstratifiering med stress test Diabetes, hypertension, rökning, förhöjda kolesterolvärden och förekomst av CAD har visat sig vara prediktivt negativa faktorer för ökad risk för ett kardiovaskulärt event Även ålder, njursjukdom, perifer kärlsjukdom, nedsatt VK-funktion, tidigare hjärtinfarkt, samt förekomst av angina Men att blanda in alla blir för komplext, Använd förekomsten av angina i stället. < 1% mortalitet per år = låg risk > 3% mortalitet per år = hög risk A-EKG: vid bedömning för låg eventrisk. Normalt A-EKG < 1% dödlighet /3 år Stress EKO bra för riskstratifiering: normalt stresseko, låg risk men tillkomst av nedsatt rörlighet ger ökad risk Myokardperfusionsscinitgrafi < 10% reversibel ischemi: låg risk > 10% reversibel ischemi: hög grisk

15 Vem gör vad? Remittent Arbets-EKG Fysiologiska kliniken Primärvårdsläkaren Stress-EKO Kardiologen Oftast kardiologen själv Myokardperfusionsscintigtrafi Fysiologiska kliniken Primärvårdsläkaren eller kardiologen

16 Vem kan remitteras till CT-kranskärl? PTP 15 50% Dvs. lågriskpatienter som ett alternativ till stress-imaging för rule out vid ospecifika symtom Om A-EKG eller stress imaging är inkonklusivt i lägre intervallen av intermediär PTP dvs de mellan15 65 % Om stress-testet (A-EKG, myokardscint) är positivt men klinik talar emot täta stenoser LV-Hypertrofi kan ge EKG-förändringar på A-EKG bättre remittera för CT-kranskärl eller myokardperfusionsskinitgrafi Bra att se CABG-grafter men inte nativa kärl efter som de är så kraftigt förkalkade (för kardiologen) CT-FFR: Genom en matematisk algoritm kan man räkna ut FFR 1.0 >0.8 = ingen behandlingsindikation FFR < 0.8, signifikant med behandlingsindikation. Än så länge endast i studieform

17 Vilken patient är mindre lämpad? Inte bra med stentade patienter Högriskpatienter, tx. Diabetiker, perifert kärlsjuka och typiska symtom De med lokaliserat mycket kalk redan på scouten bör man avstå CT-kranskärl för det blir svårbedömt

18 Förberedelser inför CT-kranskärl som görs av remitterande I remissen Tydlig anamnes: Symtom Hereditet, Riskfaktorer, tidigare hjärtinfarkt eventuell allergi Kreatinin Ej kontraindikation mot betablockad, nitroglycerin, kontrast Hjärtrytm: < 65/minut Ej förmaksflimmer, pacemaker Vid behov premedicinera med metoprolol mg x1 3 dagar innan undersökning, eller annan betablockad

19 Sammanfattning Nu har ni riskbedömt patienten och om misstanke är angina pectoris med typiska symtom: satt in adekvat behandling Värderat patienten med EKG ultraljud hjärta Någon form av non-invasivt test (A-EKG, myokardperfusionsscintigrafi) som bekräftat/förkastat misstanken Inkonklusiva non-invasiva test: Kvarstår misstanke (klassiska symtom, högriskpatienter) Remiss till kardiologen Ibland rekommenderar svarsutfärdaren från klinfys vidare handläggning hos kardiolog eller specifik utredningsmodalitet Atypiska symtom och låg-riskpatienter EKG Ultraljud hjärta CT-kranskärl som alternativ till A-EKG där man behöver förkasta misstanken om kranskärlssjukdom

20 Vad behöver vi veta? Remiss för coronarangiografi Riskfaktorerna, samsjuklighet, symtom (3 st) Välreglerad i BT, rökavvänjning, diabetes, kolesterol, uteslutit tx lungsjukdom Svar på gjorda undersökningar EKG EKO A-EKG Mypokardperfusionsskinitgrafi CT-kranskärl Kliniska fynd: blåsljud, svikttecken perifera pulsar, varicer, blodtryck Eventuell allergi Aktuell medicinlista Patientens inställning till vidare undersökning

21 På kranskärlsröntgen Volym Helsingborg: Öppet måndag - fredag 07:30 16:00, planerar även öppet söndagar för AKS Drygt 1400 patienter per år varav drygt 700 PCI Access-site A radialis 85% Femoralis: Pat som är CABG-opererade eller de som har komplicerad anatomi eller annat hinder för radialis Komplikationer: Ljumske 0.5 2% Composit död, MI stroke, % Utfall Inga stenoser: Medikamentell behandling eller ingen behandling Svårbedömda stenoser: Fysiologisk värdering med ifr ( 0.90) eller FFR 0.80) Medikamentell behandling Klart signifikanta stenoser: PCI CABG Signifikant Ickesignifikant

22 Riskvärdering: Hög risk för kardiovaskulär död: Proximala stenoser, huvudstam, 3-kärlssjuka PCI ad hoc CABG: Efter hjärtkonferans: (3-kärlssjuka, vänster huvudstamsstenos som påverkar LAD/Cirkumflexa, 2-kärlssjuka med diabetes mellitus, långa komplexa lesioner) PCI: Övriga som lämpar sig för PCI och de som ej accepteras för CABG pga ökad perioperativ eller postoperativ risk, patientens önskemål

23 Patientfall Man 72 år Ickerökare Diffusa symtom Hjärtultraljud EF 40% PTP 66 85% och EF <50% utan typisk angina kan man överväga A-EKG om annan noninvasiv stressmetod inte finns A-EKG: 137 W motsv 73% Hjärtfrekvens: 151 motsv 100% Blodtryck Vila: 130/80 max 225 mmhg Bryter pga trött i benen, ingen bröstsmärta.

24 EKG-reaktion Patologisk ST-T reaktion inferiolateralt

25 Remiss till kardiologen: bilden lite klarare Dyspne vid fysisk ansträngning, särskilt vid gång i motlut, bättre då han stannar. Remitteras för kornarangiografi

26 Signifikanta stenoser i LAD

27 Signifikanta stenoser i LAD

28 Sign stenos i RCA segm 3

29 Tryckmäter Cx, ej sign Diskuteras på hjärtkonferans Accepteras för PCI trots multipla stenoser i LAD och nedsatt EF

30 Signifikanta stenoser i och ledare i LAD

31 Stent distalt

32 Placering av stent proximalt

33 Slutresultat LAD

34 Slutresultat PCI mot RCA

35 Uppföljning 6 månader senare Mår alldeles utmärkt Dock missuppfattat medicineringen Slutade med alla mediciner utom trombyl efter 6 månader Återinsattes

36 Stentar I princip endast läkemedelsstentar. Indikation för läkemedels-ballong: In-stent restenos (BMS), vissa andra stenoser Resorberbara stentar: Endast i studieform Trombocythämning Acetylsalicylsyra Clopidogrel Ticagrelor Prasugrel Blockerar ADP-receptorn, kallas P2Y12-receptor-blockad Om känd poor responder på clopidogrel används ticagrelor, vanligtvis hos diabetiker

37 Poor responders har ökad risk för ny cardiovaskulär händelse

38 Trombocythämning Stabil angina pectoris: Behandlingstid: 6 månader med 75 mg ASA och företrädesvis clopidogrel 75 mg x 1 Därefter endast ASA Vid akut koronart syndrom: Behandlingstid: 1 år med 75 mg ASA och Tiacgrelor 90 mg x 2. Därefter endast ASA Förkortad behandlingstid: Om patienten ska opereras eller biopseras kan man med vissa stentar sätta ut P2Y12-receptor-blockaden efter 1 månad. Om tveksamt ASA-överkänslig stabil patient önskar vi först ordentlig utredning hos allergolog Alternativ till ASA är Rivaroxaban (Xarelto) 15 mg x 1 i kombination med clopidogrel/ticagrelor

39 Indikation för NOAK/warfarin Kombination NOAK/warfarin och clopidogrel/ticagrelor Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Warfarin Registerstudie SUS + Helsingborg Jämförde warfarin + ticagrelor (n=107) Mot warfarin + ASA + clopidogrel (n=159) Ingen skillnad i blödningar (7.5% vs 7.0% (DT vs TT)) Eller tromboembolism (4.7% vs 3.2% (DT vs TT)) Braun et al. Thrombosis Research 135 (2015) 26 30

40 WOEST-studien (knappt 300 i varje arm) Warfarin + clopidogrel Warfarin+clopiodgrel+ASA Dewilde et al. Lancet 2013; 381:

41 NOAK-preparat PIONEER-studien (drygt 700 i varje arm) Grupp 1: 15 mg rivaroxaban x 1 + clopidogrel/ticagrelor: 16,8% klinisk sign blödning Grupp 2: 2.5 mg x 1 + ASA+ clopidogrel/ticagrelor 18,0% Grupp 3: Warfarin+ASA+ clopidogrel/ticagrelor 26,7% sign skillnad jmf. Grupp 1 och 2 Gibbson et al. N Engl J Med 2016;375: DOI: /NEJMoa Re-Dual PCI ( i varje arm) Dabigatran 150 mg x 2 eller 110 mg x2 i kombination med clopidogrel eller ticagrelor Jämfördes med warfarin + clopidogrel/ticagrelor + ASA Primär endpoint major blödning eller klinisk relevant non-major blödning 15,4% i 110 mg dual vs 26, 9 % i trippelarmen 25,7% 150 mg dual vs 25,7% i trippelarmen Cannon et al.n Engl J Med 2017;377: DOI: /NEJMoa

42 Augustus-studien (Drygt 2100 individer i varje arm) 4 armar: P2Y12-receptor-blockad + Apixaban 5 mg x 2 (2.5 mg) + placebo P2Y12-receptor-blockad + warfarin + placebo P2Y12-receptor-blockad + Apixaban 5 mg x 2 (2.5 mg) + ASA P2Y12-receptor-blockad + warfarin + ASA Primary outcome: Major or clinically relevant non-major bleeding. Secondary outcomes: Death or hospitalization and a composite of ischemic events. (Apixaban vs Vka):10.5 vs 14.7 (sign) (ASA vs Placebo)16.1% vs 9.0% (sign) Död hospitalisering (Apixaban vs VKA) 23.5% vs. 27.4% (sign) (ASA vs Placebo) ingen skillnad LopesN Engl J Med 2019;380: DOI: /NEJMoa

43 Akutkirurgi och dubbel trombocythämning Registerstudie > individer Känd koronarsjuka och stentad med läkemedelsstent och som genomgick någon form av akut kirurgi där man var tvungen att sätta ut P2Y12-receptorblockaden Jämfördes med de som inte hade någon känd hjärtsjukdom och genomgått liknande kirurgiska ingrepp Ökad risk för hjärtinfarkt: (1,6% Vs 0,2%) (sign) Kardiell död: (1.0% vs 0.2%) (sign) All cause mortality: (3,1% vs 2.7%) (ej sign) Men det var bara om man satte ut läkemedlet < 1 månad som risken var sign ökad. Säkert att tillfälligt sätta ut efter 1 månad om patienten måste genomgå akutkirurgi Egholm et al. (J Am Coll Cardiol 2016;68: )

44 Ökar risken med att sätta ut långtidsbehandling med lågdos ASA? Registerstudie Hazard ratio, 1.37; 95% confidence interval, ( ) Motsvarar 1 cardiovaskulärt event hos var 74e patient som autoseponerar sin ASA Sundström et al. Circulation. 2017;136: DOI: /CIRCULATIONAHA

45 Konklusion trombocythämning och antikoagulation Stabil angina pectoris och stent: 6 månader ASA + P2Y12-receptor-blockad Akut koronart syndrom: 12 månader Det finns stentar som är godkända för 1 månads dubbel trombocythämning Trippelbehandling med warfarin ökar blödningskomplikationerna signifikant jämfört med dual-behandling Dabigatran, Rivaroxaban och Apixaban i kombination med P2Y12-receptor-blockad ger färre blödningar än trippelbehandling med warfarin Dual-behandling med apixaban ger färre blödningskomplikationer än warfarin + P2Y12-receptor-blockad 6 månaders behandling med VKA eller NOAK i kombination med P2Y12-receptor-blockad därefter endas VKA eller NOAK, om hög risk fortsätt med ASA i tillägg. Om nödvändigt, är det säkert att sätta ut P2Y12-receptor-blockad efter 1 månad, men behåll ASA Det är farligt att sätta ut ASA om man har en indikation för att medicinera med den

46 Akut koronart syndrom Uppföljning Stabil angina pectoris 2 veckor: återbesök till sjuksköterska och fysiotreapeut (fystest 1) 2 veckor: återbesök till sjuksköterska 6 10 veckor: återbesök till sjuksköterska eller läkare 4 6 månader: fysioterapeut (fystest 2) 8 månader: kontroll av blodtryck, blodprover månader: återbesök till sjuksköterska eller läkare Utremitteras eller stannar kvar ett tag till 3 månader: Läkare Vad kontrollerar vi? Blodtryck, måltryck: <65 år mmhgsystoliskt, > 65 år + diabetiker mmhg Kolesterolvärden < 1,8 LDL Riskfaktorer Livsstil Fys Medicinjusteringar

47 Familjär hyperkolesterolemi SoS Nationella riktlinjer för Hjärtsjukvård 2015 anges: att hälso- och sjukvården skall erbjuda barn och vuxna med kraftigt förhöjda nivåer av totalkolesterol eller LDLkolesterol diagnostik av familjär hyperkolesterolemi. 1/300-1/200. FH orsakar livslångt höga kolesterolnivåer i blodet och en kraftigt förhöjd risk för tidigt insjuknande i hjärt-kärlsjukdom, särskilt i kranskärlssjukdom. Hälften av männen har insjuknat i allvarlig kranskärlssjukdom vid års ålder och hälften av kvinnorna vid års ålder. Aktiviteten av receptorerna för LDL-receptorerna är avgörande för nivån av LDL-kolesterol i plasma. Uppstår genom mutation i någon av tre gener: Genen för LDL-receptorn (över 90 % av fallen). Cirka 1000 olika funktionella mutationer har beskrivits. Genen för apo B = liganden på LDL för bindning till LDL-receptorn. Genen för ett proteas, PCSK-9 (proprotein convertase subtilisin kexin -9), reglerar omsättningen av LDLreceptorproteinet

48 Vad behöver stå i remissen för att remissgranskare ska kunna prioritera rätt utredningsgång? Bakgrund Remissdatum Namn, adress och telefonnummer till remittent och patient Om förstagradssläkting** ( far, mor, syskon, barn) har haft höga kolesterolvärden >7.5 mmol/l och/eller prematur* hjärtsjukdom (< 55 år för man, < 60 år kvinnor) Lipidstigmata även hos förstagradssläktingar (Xantelasma, senxantom, arcus cornealis) Utesluta sekundära orsaker: kostbetingad hyperkolestrolemi bl.a.lchf kost Familjär hyperkolesterolemi -Diabetes, hypothyreos, leversjukdom, njursjukdom och läkemedel. >18 år med LDL> 5 mmo/l och/eller kolesterol > 7.5 mmol/l < 18 år LDL > 4.0 mmol/l och/eller kolesterol > 6.0 mmol/l Patient har haft kardiovaskulär prematur händelse eller lipidstigmata DLCN poäng (Dutch Lipid Clinic Network) Remiss skickas till Medicinmottagning/Lipidmottagning Jan Waldenströms gata 15 plan 3, Malmö Tel:

49 Sammanfattning Noggrann anamnes för och emot angina pectoris (kön, ålder, riskfaktorer och symtom) Riskbedömning: (kön, ålder, symtom, känd kärlsjuka) Adekvat utredning: (Ultraljud av hjärtat, någon form av stress-test (A-EKG, myokardperfusionsskintigrafi), CT-kranskärl Remiss till kardiologmottagningen Antingen PCI, CABG eller medikamentell behandling Potent behandling med trombocythämmare som kan kombineras med NOAK och warfarin Vi följer upp 3 månader för stabil angina pectoris, 1 år för akuta koronara syndrom Blodtryck: Normotension, LDL 1.8, påverka riskfaktorer, livsstil, sluta röka FH utreds i Malmö

50 Tack

51

52

53 Dutch Lipid ClinicNetwork(DLCN) kriterier för diagnos av heterozygot FH Grupp 1: Familjeanamnes Förstagradssläkting med känd prematur* kranskärlssjukdom ELLER 1 Förstagradssläkting med känt LDL-kol > 95:e percentilen (för ålder och kön) Förstagradssläkting med senxantom och/eller presenil arcus cornealis ELLER 2 Barn < 18 år med LDL-kol > 95:e percentilen (för ålder och kön) Grupp 2: Patientens anamnes Patienten har prematur* kranskärlssjukdom 2 Patienten har prematur* cerebral eller perifer kärlsjukdom 1 Grupp 3: Patientens fysikaliska status Senxantom 6 Presenil arcus cornealis (< 45 års ålder) 4 Grupp 4: Patientens LDL-kol (obehandlat) 8,5 mmol/l 8 6,5 8,4 mmol/l 5 5,0 6,4 mmol/l 3 4,0 4,9 mmol/l 1 Grupp 5: Genetiskt test (i) Patologisk mutation påvisad i LDLR, ApoB eller PCSK-9 generna 8 För varje grupp räknas endast en poängsiffra, alltid den högsta Definitiv FH > 8 poäng Trolig FH 6 8 poäng Möjlig FH 3-5 poäng Sannolikt inte FH 0 2 poäng *Prematur: man < 55 år, kvinna < 60 år

54 Hjärtavdelning Hjärtmottagning Vid utskrivning 2-3 veckor 6-10 veckor 4-6 månader 8 månader månader "Gula lappen" för uppföljning ifylls av utskrivande kardiolog Kombinerad besök hos sjuksköterska och fysioterapeut. Föregående prover Återbesök till sjuksköterska eller läkare föregående prover och hälsoenkät Fystest 2 Standardbrev. Kontroll av blodtryck och blodprover. Återbesök till sjuksköterka eller läkare föregående prover och hälsoenkät Ställningsstagande till behov av läkarbesök och lämplighet för Fystest 1 Fystest 1 (om inte annat är bestämt vid utskrivningen) Genomgång av riskfaktorer. Hälsokort ifylls. Vid behov medicinjusteringar samt uppföljning av dessa via sjuksköterska Genomgång av riskfaktorer. Hälsokort ifylls. Informationsbrochyr "Information efter en hjärtinfarkt" tilldelas Nitrotest utförs av avdelningspersonal Genomgång av riskfaktorer och följsamhet. Hälsokort ifylls. Vid behov medicinjustering och genomgång vid sekundärpreventiv rond Ställningsstagande till behov av läkarbesök vid 1 års besök, övriga bevakas till sjuksköterska Eventuellt ytterligare besök alternativt utremittering till primärvården SEPHIAregistrering SEPHIAregistrering