En litteraturstudie. Eveline Klarström Jessica Larsson. Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap. Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet.

Transkript

1 Att fortsätta med livsuppehållande behandling eller inte sjuksköterskans erfarenheter av vilka faktorer som leder till etiska svårigheter vid beslutsfattandet En litteraturstudie To continue with life sustaining treatment or not nurse s experiences of what factors that lead to ethical difficulties in the decision making A litterature study Eveline Klarström Jessica Larsson Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå Handledare: Ingrid Andersson Examinerande lärare: Barbro Renck

2 Sammanfattning: Titel: Att fortsätta med livsuppehållande behandling eller inte sjuksköterskans erfarenheter av vilka faktorer som leder till etiska svårigheter vid beslutsfattandet Engelsk titel: To continue with life sustaining treatment or not nurse's experiences of what factors that lead to ethical difficulties in the decision making Fakultet: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Institution: Institutionen för Hälsovetenskaper Ämne: Omvårdnad Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp grundnivå Författare: Eveline Klarström och Jessica Larsson Handledare: Ingrid Andersson Sidor: 32 Nyckelord: Livsuppehållande behandling, Beslutfattande, Sjuksköterskans erfarenheter, Etik Introduktion: En livsuppehållande behandling är en behandling som syftar till att hålla en patient vid liv när dennes tillstånd är livshotande. När en patient är nära livets slut måste ett beslut gällande den livsuppehållande behandlingen tas. Sjuksköterskan har ett etiskt och omvårdnadsmässigt ansvar att medverka i avgörandet om behandling. Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskans erfarenheter av vilka faktorer som leder till etiska svårigheter vid beslutsfattandet om att fortsätta med eller avsluta en livsuppehållande behandling. Metod: Litteraturstudien baserades på Polit och Becks niostegsmodell. Databassökningen genomfördes i databaserna Cinahl och PubMed. Tio artiklar svarade på litteraturstudiens syfte och kvalitetsgranskades därefter. Efter analys av de tio artiklarnas resultat framkom underkategorier och huvudkategorier som utgjorde litteraturstudiens resultat. Resultat: Det slutliga resultatet delades in i fem huvudkategorier vilka var: Patienten, Anhöriga, Kommunikation, Organisation och Vårdpersonalens egenskaper med tillhörande underkategorier. Slutsats: Det finns, utifrån sjuksköterskans erfarenheter, olika faktorer som kan leda till etiska svårigheter vid beslutsfattandet om att fortsätta med eller avsluta en livsuppehållande behandling. Dessa faktorer kan vara av betydelse för vårdpersonal att känna till för underlättande av beslutsfattanden. 2

3 Introduktion... 4 Patientlagen... 4 Eutanasi... 4 Etik... 5 Livsuppehållande behandling... 5 Sjuksköterskans roll och delaktighet vid beslutsprocessen samt i vårdandet av patient... 6 Anhöriga som surrogat-beslutsfattare... 7 Problemformulering... 7 Syfte... 8 Metod... 9 Litteratursökning... 9 Inklusion- och exklusionskriterier... 9 Urval Urval Urval Databearbetning Forskningsetiska överväganden Resultat Patienten Anhöriga Kommunikation Organisation Vårdpersonalens egenskaper Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Klinisk betydelse Förslag till fortsatt forskning Slutsats Referenslista

4 Introduktion Döden är en naturlig del av livet som alla människor någon gång kommer att drabbas av. Alla individer som lämnar livet har rätten till samma goda omhändertagande och vård som de som föds. Det är viktigt att under båda dessa förhållanden bekräfta, se och hjälpa individen vilket idag inte alltid är en självklarhet (Statens Offentliga Utredningar [SOU] 2000:6). Döendet kan ses som ett förlopp som både kan vara långdraget eller mycket kort, men det är alltid avgränsad tills döden träder in. Det kan vara svårt att besluta om när döendet börjar och när slutet närmar sig och detta kan ha grund i att personal inom vården kan känna att det är ett misslyckande om de inte lyckas rädda liv då de är skolade i att göra det (SOU 2000:6). Patientlagen Patientlagen (SFS 2014:821) syftar till att stärka och förtydliga patientens ställning samt till att understödja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Sjukvård får inte ges utan en patients samtycke och innan samtycke inhämtas har patienten en rättighet att få information, samt att patienten när som helst får dra tillbaka sitt samtycke. Om en patient väljer att avstå från en viss behandling eller vård, ska denne få information om vilka konsekvenser detta kan leda till. Sjukvården ska så långt som möjligt utföras i samråd med patienten med dennes medverkan genom att vård- eller behandlingsåtgärder utgår från patientens önskemål och individuella förutsättningar. Vid utformningen och genomförandet av sjukvården ska patientens närstående få möjligheten att delta i de fall där det är lämpligt och om tystnadsplikt eller sekretess inte hindrar detta (SFS 2014:821). Eutanasi Ordet eutanasi kommer ursprungligen från antikens grekiska vilket betyder god död (Coombs 2016). Eutanasi är en medicinsk handling som syftar till att smärtfritt avsluta livet för en person som är drabbad av outhärdligt, förlängt och obotligt lidande för att förhindra honom eller henne från att uppleva sådant lidande (Minerva & Sandberg 2017). Människor som drabbas av en allvarlig eller obotlig sjukdom eller upplever outhärdlig smärta kan, på platser där det är lagligt, be läkare om hjälp att få slut på sitt lidande. Detta kan göras genom att antingen stoppa behandlingar som är avsedda att förlänga livslängden (i veckor, månader, ibland år) eller genom att ge patienter läkemedel som kommer att leda till döden (Minerva & Sandberg 2017). Mediciner har nått imponerande resultat under de senaste decennierna när det gäller att förlänga liv och öka välbefinnandet, men trots detta är inte alla sjukdomar botbara och vissa orsakar fortfarande obotligt lidande. Ett av huvudargumenten mot eutanasi är att läkare har en plikt att läka sjukdomar och återställa hälsa, och enligt läkareden bör de inte döda människor under några omständigheter (Minerva & Sandberg 2017). Passiv eutanasi innebär att en läkare tillåter sin patient att dö, genom att hålla tillbaka eller dra tillbaka vital behandling från honom eller henne (Varelius 2016). En annan form av passiv eutanasi är när den lidande patienten frivilligt vägrar intag av mat och vätska (Minerva & Sandberg 2017). Dödsorsaken här anses vara patientens tillstånd och inte en åtgärd som utförs av läkaren. Aktiv eutanasi innebär istället att en patients död är resultatet av att läkaren dödar honom eller henne, typiskt genom att administrera dödlig medicinering (Varelius 2016). Detta görs inte i Sverige då dödshjälp enligt svensk lag uttryckligen är förbjudet, likaså är det brottsligt att hjälpa någon att ta sitt liv (Sveriges riksdag 1997:147). 4

5 Etik Alla människor och olika situationer berörs av etik och dessa ställs ofta inför etiska överväganden både privat och i yrkeslivet. Vårdpersonal ansvarar ständigt för de val som görs och/eller de följder som blir av att inte agera. Etiken grundar sig i vad som är rätt/orätt och gott/ont och den visar sig i vad vi tycker, tänker och säger medan moralen visar sig i våra handlingar. Vi visar professionalitet i vår yrkesroll och därmed i etiska situationer när vi kan argumentera för våra handlingar. När anhöriga, omsorgstagare eller patienter får svar som: 'Jag vet inte, det är så vi brukar göra' eller 'Det blev bara så' från vårdgivaren så ger det inget förtroende (Olivestam & Thorsén 2007). Svensk sjuksköterskeförening [SSF] (2016) rekommenderar gruppsamtal om etik för att den etiska medvetenheten hos sjukvårdspersonalen kontinuerligt skall kunna utvecklas. Genomförandet av reflektionen kan bland annat ske genom att vårdpersonalen träffas på så kallade etikforum, etikronder eller dialogtorg. På vissa arbetsplatser förekommer det även etikombud. Bland annat diskuterar vårdpersonalen för- och nackdelar om olika synsätt och upplevda problem under samtalet. Alla deltagarna ska enligt SSF (2016) ha samma rätt att få tala och samtalen skall präglas av ett aktivt lyssnande och av en öppen inställning. Reflektionen syftar till att personalen blir medveten om etiska dilemman, diskuterar olika uppfattningar och skapar möjligheter att få ett nytt och djupare tankesätt, vilket eventuellt kan förändra och påverka personalens utgångspunkt. Reflektioner och diskussioner kring olika etiska dilemman i grupp kan resultera i att vårdpersonalen blir mer förberedda inför kommande liknande situationer och minska deras stress inför dessa (SSF 2016). En välkänd teori med syftet att underlätta för människor att handla moraliskt rätt är Childress och Beauchamps (2008) normativa etiska teori som föreskriver fyra allmänna etiska principer som anses borde vara vägledande inom omvårdnadsetik. De fyra principerna är autonomiprincipen, rättviseprincipen, göra-gott-principen och icke-skada-principen. Autonomiprincipen innebär att varje människa har rätten att bestämma över sitt eget liv, så länge det inte skadar en annan människas självbestämmande. En patient har rätten att vara delaktig i beslutsprocessen och dennes värderingar och acceptans spelar en central roll. Rättviseprincipen innebär att människor har en moralisk skyldighet att handla rättvist mot varandra, och att ingen människa ska särbehandlas negativt på grund av egenskaper som kön, ålder, bakgrund eller åsikt. Göra-gottprincipen innebär att förebygga skada och att minska skador som redan uppkommit. Att främja hälsa och välbefinnande är målet med denna princip. Icke-skada-principen innebär att vårdpersonalen ska sträva efter att inte öka lidandet för patienten, exempelvis vid valet av insatser och åtgärder. Människor ska inte drabbas av skador i form av psykisk/fysisk smärta eller kränkt integritet (Beauchamps & Childress 2008). Livsuppehållande behandling Författningen SOSFS 2011:7 Livsuppehållande behandling beskriver den livsuppehållande behandlingen som något som ges för att upprätthålla en patients liv vid tillstånd som är livshotande. Behandlingen syftar framförallt till att upprätthålla patientens blodcirkulation, andning och hjärtfunktion i ett tillstånd som är livshotande, vid vården i slutskedet av livet. Livsuppehållande behandling kan innefatta allt från att det vid plötsligt hjärtstopp utförs hjärtoch lungräddning till tekniska apparater eller avancerad läkemedelsvård (SOSFS 2011:7). 5

6 En dialysbehandling är en typ av en livsuppehållande behandling (Russ et al. 2007). Hos patienter med allvarliga njursjukdomar i slutskedet och som genomgår dialysbehandling kan förekomsten eller utvecklingen av andra sjukdomar försämra deras prognos och leda till att beslut gällande fortsatt dialysbehanling måste tas (Maurizi-Balzan et al. 2015). Ett beslut om livsuppehållande behandling måste göras när en patient är nära livets slut. Dessa beslut regleras inte av några lagar då det fattas i Sverige (Silén et al. 2008), men de bygger på riktlinjer som Socialstyrelsen publicerar (SOSFS 2011:7). Silén et al. (2008) skriver vidare att när det gäller ett sådant beslut är patientens egna önskemål avgörande. I avgörandet att livsuppehållande behandling ska avslutas innefattas den uppskattade livslängden patienten har kvar, det faktiska eller förväntade lidandet hos individen samt anhörigas upplevelse av patientens lidande (Silén et al. 2008). Medicinsk etik och lag tillåter en självständig patient att vägra vital behandling, oavsett om dennes sjukdom är reversibel eller inte och huruvida han eller hon skulle avlida av sjukdomen inom en viss period. Även om patienten inte är permanent medvetslös eller terminalt sjuk är det inte oetiskt att avbryta alla medel för livsuppehållande behandling i enlighet med patientens förutsättningar och önskemål (Varelius 2016). Det är inte en avgörande händelse i sig att den livsuppehållande behandlingen avslutas, utan ett resultat av utvecklingen och processen för patienten. På vilket sätt den livsuppehållande behandlingen avslutas och hur förloppet utvecklas inför beslut är betydelsefullt. Anhöriga beskriver starka känslor och har ofta synpunkter (Cook et al. 1999). Klar och tydlig information till patient och dennes anhöriga är en förutsättning för att de ska kunna vara delaktiga i beslutsfattandet. Ett beslut som är noga genomtänkt och där patientens bästa är målet ska ske gemensamt mellan patient och dennes anhöriga, sjuksköterska och läkare (Hermsen & ten Have 2005). Sjuksköterskans roll och delaktighet vid beslutsprocessen samt i vårdandet av patient Sjuksköterskans kompetens baseras på en humanistisk värdegrund, som innebär att människan ses som en helhet och hans eller hennes fyra grundläggande ansvarsområden är att lindra lidande, återställa hälsa, förebygga sjukdom och främja hälsa. Patientens värdighet, autonomi och integritet ska respekteras och sjuksköterskan ska utifrån patientens och/eller närståendes behov förespråka deras vilja och önskemål (SSF 2014). I avgörandet om behandling har sjuksköterskan ett omvårdnadsmässigt och etiskt ansvar att medverka. En viktig del i grunden till avgörande är kunskap och observationer om patienten som sjuksköterskan besitter (SSF 2017). Omvårdnaden av en patient i livets slutskede innebär ofta att engagera sig i en individ med olika psykiska symtom som förvirring, depression och ångest samt fysiska symtom som dyspné och smärta (Wallerstedt & Andershed 2007). Patientens behov ska tillgodoses av sjuksköterskan, förändringar skall kunna hanteras och lidandet ska lindras genom lämpliga åtgärder så långt det är möjligt. Sjuksköterskan ska utöver detta även utföra och delta vid ordinationer och behandlingar, alltifrån när det gäller kurativ behandling till symtomlindrande behandling samt delta i olika möten med läkare (Wallerstedt & Andershed 2007; SSF 2017). När en patient har nedsatt autonomi agerar sjuksköterskan som patientens förespråkare, värnar om att dennes vilja respekteras och accepteras (Hermsen & ten Have 2005). Sjuksköterskan är den i vårdteamet som oftast har den närmaste och oavbrutna relationen med patienten och dennes anhörig men på grund av faktorer som bland annat kunskapsbrist, bristande självförtroende samt 6

7 konflikträdsla så upplever många sjuksköterskor sig hindrade att agera förespråkare för patienten. Detta leder ofta till att sjuksköterskor oavsiktligt blir mer passiva vid beslutsfattandet om att fortsätta eller avsluta patientens livsuppehållande behandling (Tee et al. 2013). Genom att sjuksköterskan exempelvis förmedlar vidare viktiga signaler och iakttagelser angående patienten till resten av vårdteamet som de inte hunnit se, så bidrar han eller hon indirekt till beslutsfattandet om att fortsätta eller avsluta den livsuppehållande behandlingen. Många gånger är det, enligt sjuksköterskan, han eller hon som är den första professionen av vårdteamet att ta upp frågan gällande patientens fortsatta livsuppehållande behandling. Flera sjuksköterskor upplever otrygghet och att de hamnar i ett etiskt dilemma när beslut fattas utan att sjuksköterskan medverkat i det (Valsø et al. 2013). Det är läkaren som är ansvarig för att fatta det slutgiltiga beslutet om livsuppehållande behandling men det måste grundas på patientens önskemål eller av patientens anhörig om patienten inte själv har förmåga att ta beslutet. Det är också nödvändigt att beslutet diskuteras med resterande vårdpersonal som är ansvariga för patienten, så att olika synvinklar av situationen lyfts fram och för att göra alla medvetna om patientens eller anhörigas önskningar (Silén et al. 2008). Anhöriga som surrogat-beslutsfattare När patienten själv är oförmögen att fatta egna beslut gällande kurativ eller livsuppehållande behandling, på grund av exempelvis allvarlig kognitiv svikt eller medvetslöshet, tar anhöriga normalt en ökande roll i beslutsfattandet. I många fall fattar de anhöriga alla beslut vilket kan kallas surrogat beslutsfattande (Shanley et al. 2017; Wendler 2017). Detta kan gynna beslutsfattandet i de fall då anhöriga känner till patientens värderingar och preferenser, samt har kännedom om vilken typ av liv patienten vill leva. Ytterligare underlag för att förlita sig på patientens anhörig som surrogat i beslutsfattandet är att de ofta vill främja sin anhörigs välbefinnande, samt att de är en viktig del av patientens liv och kommer att påverkas av vad som händer med honom eller henne (Wendler 2017). De anhöriga kan uppleva vissa svårigheter i rollen som beslutsfattare vilka är bland annat att veta när de ska fatta besluten, att de är osäkra på patientens önskemål och preferenser och att de kan känna osäkerhet angående om de fattat rätt beslut eller inte (Shanley et al. 2017). Anhöriga som surrogat beslutsfattare beskriver ofta en börda och emotionell stress som kan vara långvarig. Stressen ökar för den anhöriga när livet för patienten börjar lida mot sitt slut. Många beskriver osäkerhet kring deras roll i beslutsfattandet samt bristande kunskap för att kunna fatta kritiska beslut. Utan stöd i beslutsfattandet kan det hända att anhöriga undviker att fatta beslut, vilket kan leda till dåliga resultat för patient med oförmåga att fatta egna beslut samt skuldkänslor hos den anhörige (Shanley et al. 2017). Problemformulering Möjligheterna att rädda och upprätthålla liv är idag större än någonsin vilket bidrar till att det i allt fler fall görs försök att hålla människor vid liv trots omständigheterna. Svårigheter kring att fatta ett beslut gällande livsuppehållande behandlingar är idag ett vanligt förekommande dilemma och leder ofta till otrygghet bland sjukvårdspersonal. Sjuksköterskan är den professionen i vårdteamet som oftast har den närmsta relationen med patienten och som agerar som patientens förespråkare när denne har nedsatt autonomi, detta genom att värna om att patientens vilja accepteras och respekteras. Sjuksköterskan bidrar indirekt till beslutsfattandet om att fortsätta 7

8 eller avsluta patientens livsuppehållande behandling genom att förmedla viktiga observationer angående patienten till resten av vårdteamet. Det är viktigt att identifiera och lyfta fram möjliga faktorer som påverkar vid beslutsfattandet, för att det ska underlätta för vårdpersonalen att genomföra dessa beslut. Syfte Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskans erfarenheter av vilka faktorer som leder till etiska svårigheter vid beslutsfattandet om att fortsätta med eller avsluta en livsuppehållande behandling. 8

9 Metod En litteraturstudie består av granskning av vetenskaplig litteratur, grundad på tidigare utförd forskning, i form av sökning av både kvantitativa och kvalitativa artiklar. Detta sker på ett kritiskt och metodiskt sätt (Forsberg & Wengström 2016). Litteraturstudien baserades på Polit och Becks (2017) niostegsmodell: 1. Problemområde identifierades och ett syfte och eventuella frågeställningar formulerades. 2. Planering gjordes angående vilka databaser, sökord och urvalskriterier som skulle användas. En sökstrategi lades upp. 3. Databassökningen genomfördes och antalet träffar redovisades. 4. Urval 1 gjordes genom att abstrakt och titel granskades, artiklar som var irrelevanta valdes bort och de som var relevanta valdes ut beställdes eller laddades ned. 5. Artiklarna lästes igenom och nya referenser identifierades. 6. Artiklarna lästes igenom och granskades mer utförligt i förhållande till syftet. 7. Artiklarna kvalitetsgranskades kritiskt. 8. Bearbetning av data skedde och materialet analyserades. Det söktes efter teman för syntes av allt material. 9. Resultatet från syntesen sammanfattades (Polit & Beck 2017). Litteratursökning Det första steget i litteratursökningen inleddes med steg 1 ur Polit och Becks (2017) modell, vilket innebär att ett syfte formulerades. Sökningen efter vetenskapliga artiklar planerades sedan att utföras i Cinahl och PubMed enligt steg 2. Cinahl lämpar sig då den innehåller referenser till områdena omvårdnad, arbetsterapi och sjukgymnastik, och PubMed områdena omvårdnad, medicin och odontologi (Forsberg & Wengström 2016). Vid sökningen användes först databasen Cinahl där Cinahl Headings (MH) nyttjades. I PubMed användes motsvarigheten Medical Subject Headings-termer (MeSH). Sökorden Life support care och decision making var Headings och MeSH-termer som identifierades. Inklusions- och exklusionskriterier som användes var Peer rewieved-artiklar som inte skulle vara publicerade tidigare än och senare än samt att de skulle vara skrivna på svenska eller engelska. I steg 3 genomfördes databassökningen först i Cinahl sedan i PubMed där Headings- och MeSH-termerna Life support care, decision making och Ethics nursing till att börja med söktes separat. Sökorden kombinerades sedan med varandra. Fritexttermerna Life sustaining treatment, nurs* och Withdraw* lades till i sökningen och söktes i olika kombinationer, se tabell 1 och tabell 2. Under litteratursökningens gång uppkom förslag på liknande artiklar som det då söktes på manuellt. Inklusion- och exklusionskriterier Det som exkluderades ur studien var reviewartiklar och artiklar där patienterna var under 18 år. Artiklarna som inkluderades till studien innehöll endast allmänsjuksköterskors erfarenheter vilket innebar att artiklar där sjuksköterskorna var specialistutbildade exkluderades. 9

10 Tabell 1 - Databassökningens resultat från Cinahl redovisas Databas Sökning Sökord Träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 CINAHL Enskilt antal träffar med begränsningar S1 Life support care (MH) 854 S2 Decision making (MH) S3 Life sustaining treatment 590 S4 Ethics nursing (MH) S5 withdraw* Sökordskombinationer med begränsningar S6 S1 AND S S7 S2 AND S S8 S3 AND S S9 S1 AND S Manuella sökningar Summa Tabell 2 - Databassökningens resultat från PubMed redovisas Databas Sökning Sökord Träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 PubMed Enskilt antal träffar med begränsningar S1 Life support care [MeSH] S2 Decision making [MeSH] S3 Life sustaining treatment S4 Ethics nursing [MeSH] S5 nurs* S6 withdraw* Sökordskombinationer med begränsningar S7 S1 AND S2 399 S8 S1 AND S2 AND S ((2)) 3 3 S9 S2 AND S3 349 S10 S2 AND S3 AND S (2) ((1)) 2 2 S11 S3 AND S5 AND S (3) ((2)) 0 S12 S1 AND S (3) 0 Manuella sökningar 2 0 Summa Total summa Cinahl &PubMed ( ) = interna dubbletter (( )) = externa dubbletter Antalet dubbletter subtraheras från antalet valda artiklar i urval 1. MH = subject heading; searches both major and minor headings. MeSH = Medical Subject Headings. 10

11 Urval 1 Titel och abstrakt av de framkomna artiklarna lästes igenom, och där valdes de artiklar ut som var relevanta till studiens syfte, enligt steg 4 i Polit och Becks (2017) modell. Sökningarna i Cinahl gav totalt 17 artiklar, där sex av artiklarna framkom efter manuell sökning, samt 14 artiklar ur PubMed där två av artiklarna var manuella. Artiklarna som framkom genom manuell sökning granskades likt de andra artiklarna genom att börja om på steg 3 i niostegsmodellen. Detta gav totalt 31 artiklar till urval 1. De exkluderade artiklarna stämde inte överrens med författarnas kriterier utan innehöll intensivvårdssjuksköterskor, barnsjuksköterskor eller läkares erfarenheter. Flertalet artiklar svarade inte heller mot litteraturstudiens syfte. Urval 2 De framtagna artiklarna från urval 1 sorterades sedan ut genom att samtliga genomlästes i sin helhet, för att se om artiklarna överensstämde med litteraturstudiens syfte. Artiklarna som exkluderades var reviewartiklar, artiklar som istället innehöll problemområdet utifrån en läkares eller intensivvårdssjuksköterskas perspektiv eller artiklar som inte lyfte fram faktorer som leder till etiska svårigheter inom problemområdet. Efter genomläsning av samtliga artiklar, enligt steg 5 och 6 i niostegsmodellen, identifierades inga nyuppkomna referenser att tillföra litteraturstudien. Urval 3 De valda artiklarna granskades kritiskt utifrån vetenskaplig kvalitet med hjälp av Forsberg och Wengströms (2016) granskningsmallar checklista för kvantitativa artiklar och checklista för kvalitativa artiklar, enligt steg 7. Detta gjordes för att garantera artiklarnas kvalitet och trovärdighet. Totalt inkluderas tio artiklar till urval 3, se bilaga 1. Databearbetning Databearbetningen började, enligt steg 8, med att artiklarna numrerades från 1-10 och sedan analyserades artiklarnas resultat. Detta genom att artiklarnas resultat genomlästes noggrant och översattes med hjälp av en svensk-engelsk ordbok. Ett induktivt arbetssätt användes där underkategorier utformades och antecknades ner på lappar som var numrerade efter artiklarnas nummer. De påvisade underkategorierna antecknades ner under de tillhörande artiklarna där underkategorin identifierats. Samma underkategori kunde identifieras i ett flertal artiklar och varje artikel berörde olika underkategorier. Enligt steg 9 i niostegsmodellen skedde en syntes av den insamlade datan från steg 8. De underkategorier som tillhörde samma område sammanfördes och totalt formades fem huvudkategorier. Dessa huvudkategorier presenterar olika faktorer som leder till etiska svårigheter vid beslutsfattandet om att fortsätta med eller avsluta en livsuppehållande behandling. Det gjordes bearbetning av underkategorier och huvudkategorier flertalet gånger för att försäkra att kategoriseringen blev korrekt. Dessa huvudkategorier med tillhörande underkategorier redovisades i litteraturstudiens resultat. 11

12 Forskningsetiska överväganden Forsberg och Wengström (2016) förklarar att det är viktigt att litteraturen som väljs ut till en litteraturstudie har genomgått etiska överväganden eller fått tillstånd av en etisk kommitté. Det är även viktigt att alla artiklar som ingår i litteraturstudien redovisas, och att alla resultat presenteras (Forsberg & Wengström 2016). Forskaren har själv det yttersta ansvaret att säkerställa att forskningen är moraliskt acceptabel och av god kvalitet, samt att den inte förvrängs eller fabriceras (CODEX 2017). Datan som användes till denna litteraturstudie har varken fabricerats eller förvrängts av författarna. Samtliga artiklar till litteraturstudien hade fått tillstånd av etisk kommitté eller genomgått etiska överväganden. För att minska risken för bristfällig översättning av artiklarna användes en svensk-engelsk ordbok och för att undvika plagiering använde författarna en noggrann referenshantering. 12

13 Resultat Litteraturstudiens resultat baseras på totalt åtta artiklar vars analysmetod var kvalitativ och två artiklar vars analysmetod var kvantitativ, och som sammanställts i fem olika huvudkategorier med tillhörande underkategorier. Huvudkategorierna karakteriserar olika faktorer utifrån sjuksköterskans erfarenheter som leder till etiska svårigheter vid beslutsfattandet av livsuppehållande behandlingar. Huvudkategorierna delas in i olika underkategorier, vilka representerar olika beståndsdelar av varje faktor. Huvudkategorierna med dess underkategorier var Patienten: ålder, religion, oacceptans, oförmåga att fatta beslut och sjukdomstillstånd, Anhöriga: oacceptans och okunskap, Kommunikation: mellan vårdpersonal och mellan personal och patient/anhörig, Organisation: tidsbrist, rutiner, hierarki och graden av tjänstgöring, Vårdpersonalens egenskaper: kompetens, erfarenhet och rädsla. Figur 1. Beskriver olika faktorer som utifrån sjuksköterskans erfarenheter leder till etiska svårigheter vid beslutsfattandet om att fortsätta med eller avsluta livsuppehållande behandlingar. Patienten Nio artiklar belyser att sjuksköterskor ser patienten som en förekommande faktor som leder till etiska svårigheter vid beslutsfattandet av livsuppehållande behandling, där ålder (Halvorsen et al. 2008), religion (Carmel et al. 2007), oacceptans (You et al. 2015), oförmåga att fatta egna beslut (Tsaloglidou et al. 2007; Halvorsen et al. 2008; Silén et al. 2008; Hov et al. 2009; Dreyer et al. 2010; Gielen et al. 2010; Walker & Breitsameter 2015; You et al. 2015) och sjukdomstillstånd (Carmel et al. 2007; Gielen et al. 2010) är förekommande beståndsdelar av denna faktor. 13

14 Det framkom av sjuksköterskor att patientens ålder spelade in vid beslutsfattandet om att fortsätta med eller avsluta livsuppehållande behandling. Sjuksköterskor beskrev att om patienten var mycket gammal var läkaren oftare ovillig att fortsätta med behandlingen än om patienten var ung, även fast den yngre patienten var mer allvarligt sjuk (Halvorsen et al. 2008). Carmel et al. (2007) påtalar att sjuksköterskor uppfattar patientens religion som en bidragande beståndsdel i beslutsfattandet. Sjuksköterskor i You et al. (2015) studie nämner patientens oacceptans gällande sin dåliga prognos, som svårigheter att förstå begränsningar och komplikationer av den livsuppehållande behandlingen, som de främsta beståndsdelarna som leder till etiska svårigheter vid beslutsfattandet av att fortsätta eller avsluta. Ännu en vanligt förekommande beståndsdel utifrån sjuksköterskans erfarenhet är när patienten har oförmåga att fatta egna beslut på grund av exempelvis kognitiv svikt eller medvetslöshet, vilket resulterar i etiska svårigheter att fatta beslut gällande patientens behandling (Tsaloglidou et al. 2007; Halvorsen et al. 2008; Silén et al. 2008; Hov et al. 2009; Dreyer et al. 2010; Gielen et al. 2010; Walker & Breitsameter 2015; You et al. 2015). Ibland leder dessa svårigheter till att patienten ges behandling trots att han eller hon inte vill ha den: There have been patients just lying there without even knowing they d been on dialysis. They re not really aware of what s going on and what you re doing. (Silén et al. 2008) Även patientens sjukdomstillstånd visade sig utifrån sjuksköterskans erfarenheter ur Carmel et al. (2007) och Gielen et al. (2010) studie vara en beståndsdel som leder till etiska svårigheter vid beslutsfattandet. Sjuksköterskor anser att behandling som syftar till att förlänga livet hos en patient som genomgår allvarligt lidande i livets slutskede inte borde administreras. Den uppskattade kvarvarande livslängden patienten hade påverkade också beslutet gällande behandling. En sjuksköterska påtalar att om patienten har några år kvar att leva så är de mer positiva till behandling än om patienten endast har några veckor kvar (Gielen et al. 2010). Anhöriga Åtta artiklar belyser att sjuksköterskor ser patientens anhöriga som en förekommande faktor som leder till etiska svårigheter vid beslutsfattandet av livsuppehållande behandling där oacceptans och okunskap (Halvorsen et al. 2008; Silén et al. 2008; Hov et al. 2009; Dreyer et al. 2010; Gielen et al. 2010; Dreyer et al. 2011; Walker & Breitsameter 2015; You et al. 2015) är förekommande beståndsdelar av denna faktor. Sjuksköterskor belyste att anhörigas oacceptans gällande patientens dåliga prognos spelade in i beslutsfattandet av att fortsätta med eller avsluta den livsuppehållande behandlingen (Halvorsen et al. 2008; Silén et al. 2008; Dreyer et al. 2010; Gielen et al. 2010; Walker & Breitsameter 2015; You et al. 2015). Sjuksköterskor i Walker och Breitsameter (2015) studie förklarar att det är vanligt förekommande att anhöriga insisterar på att den livsuppehållande behandlingen ska fortgå även i de fall behandlingen endast förvärrar patientens lidande snarare än att lindra. De anhöriga har ofta svårigheter att acceptera patientens dåliga prognos (Dreyer et al. 2010; Walker & Breitsameter 2015). Det visade sig även utifrån sjuksköterskors erfarenheter att anhörigas medicinska okunskap relaterat till utbildning ofta spelade in i beslutsfattandet, de anhöriga förstod inte att behandlingen inte skulle bota patienten eller endast skulle bidra till lidande för patienten (Halvorsen et al. 2008; Silén et al. 2008; Dreyer et al. 2010; Gielen et al. 2010; Walker & Breitsameter 2015; You et al. 2015). Sjuksköterskor i Silén et al. (2008) studie uppgav att när patienten själv inte kan fatta beslut kring sin livsuppehållande behandling är det den närmaste anhörig som i stor utsträckning 14

15 skall påverka dessa beslut och ibland är det olämpligt och inte för patientens bästa. Sjuksköterskorna menar vidare att många anhöriga har för mycket makt över patientens behandling, med tanke på att de inte har den medicinska kunskapen (Silén et al. 2008). Detta kunde ibland leda till bristande respekt för patientens önskemål eller patientens bästa (Dreyer et al. 2010). Kommunikation Sju artiklar belyser att sjuksköterskor ser kommunikationen som en förekommande faktor som leder till etiska svårigheter vid beslutsfattandet av livsuppehållande behandling där kommunikationen mellan vårdpersonalen (Tsaloglidou et al. 2007; Silén et al. 2008; Hov et al. 2009; Dreyer et al. 2011; Walker & Breitsameter 2015) och kommunikationen mellan vårdpersonal och patient och/eller anhörig (Silén et al. 2008; Hov et al. 2009; Dreyer et al. 2010; Gielen et al. 2010; Dreyer et al. 2011; Walker & Breitsameter 2015) är förekommande beståndsdelar av denna faktor. Det visade sig att bristande kommunikation mellan vårdpersonal på grund av tidsbrist eller att läkare inte lyssnade på eller samarbetade med sjuksköterskan resulterade i att den livsuppehållande behandlingen fortsatte per automatik. De hann då varken reflektera över eller tala med varandra om behandlingen verkligen var till nytta för patienten eller endast bidrog till lidande (Silén et al. 2008; Hov et al. 2009). I Tsaloglidou et al. (2007) nämner sjuksköterskor att bristen på kommunikation mellan läkare och sjuksköterskor är ett hinder för deras deltagande i beslutsprocessen. Det visade sig däremot att en god kommunikation mellan sjuksköterska och läkare bidrog till att beslut lättare kunde tas, sjuksköterskorna uppgav att de kunde göra beslutsfattandet lättare för läkare så att de kände sig mindre ensamma i beslutet och att de hade stöd (Silén et al. 2008). Även sjuksköterskor ur Walker och Breitsameter (2015) belyser att de gärna vill kommunicera och samarbeta med ansvarig läkare för att kunna fatta beslut tillsammans. Sjuksköterskor påtalade att god kommunikation mellan vårdpersonal och patienter resulterade i en god relation vilket gjorde att de kände att de förstod patienternas önskemål, som i sin tur lättare ledde till att beslut gällande behandling kunde tas (Hov et al. 2009; Dreyer et al. 2010; Gielen et al. 2010). En god kommunikation mellan vårdpersonal och anhörig bidrog enligt sjuksköterskor till att de anhöriga förstod och lättare kunde acceptera patientens situation och därmed inte lämnades ensamma med obesvarade frågor gällande beslutet (Dreyer et al. 2011; Walker & Breitsameter 2015; Gielen et al. 2010). I de tillfällen där det inte fanns en god kommunikation mellan vårdpersonal och patient/anhörig visade det sig att det var svårare att komma fram till ett beslut som kändes rätt för alla parter. Anhöriga lämnades ofta med obesvarade frågor och kunde ej komma fram till ett beslut (Dreyer et al. 2011). Organisation Sju artiklar belyser att sjuksköterskor ser organisationen som en förekommande faktor som leder till etiska svårigheter vid beslutsfattandet av livsuppehållande behandling där tidsbrist (Tsaloglidou et al. 2007; Dreyer et al. 2011; You et al. 2015), rutiner (Carmel et al. 2007; Hov et al 2009; Gielen et al. 2010), hierarki (Tsaloglidou et al. 2007; Silén et al. 2008; Hov et al. 2009; 15

16 You et al. 2015) och graden av tjänstgöring (Tsaloglidou et al. 2007; Dreyer et al. 2011) är förekommande beståndsdelar av denna faktor. Tidsbrist för vårdpersonal beskrivs av sjuksköterskor vara en stor utmaning för att kunna vårda patienter och för att kunna ge dem behandling som är till nytta. Bristen på tid är ett vanligt förekommande hinder och gör det svårare för läkaren att både komma fram till ett bra beslut samt att hålla sig till det (Dreyer et al. 2011; You et al. 2015). Även sjuksköterskor i Tsaloglidou et al. (2007) studie påtalar detta: Everybody should be involved, but it's very difficult to get everyone together in making decisions mainly because everybody is always so busy. (Tsaloglidou et al. 2007) I Hov et al. (2009) beskriver sjuksköterskor att bristen på tydliga rutiner för när livsuppehållande behandling ska fortgå eller inte kan leda till osäkerhet vid beslutsfattandet. Utan tydliga riktlinjer kände sjuksköterskor ofta att vad de än gjorde så blev det felaktigt: It was such a lengthy process and it was terribly painful for the patient and his relatives, because we didn t manage to make a clear decision about what we should do, and we were limping around Sometimes he got his medicine, sometimes we did this, sometimes that, and it was exhausting. (Hov et al. 2009, s. 654) Sjuksköterskor tenderade att ha svårt att beskriva vilka rutiner som gäller vid livsuppehållande behandling. Vårdpersonalen är oense om lagen tillåter avstängning av livsuppehållande behandlingar, det finns inga tydliga rutiner (Gielen et al. 2010). Hierarkin mellan sjuksköterska och läkare påtalades av sjuksköterskor i flera artiklar som något problematiskt som bidrog till etiska svårigheter vid beslutsfattandet, för att kunna ta det mest gynnsamma beslutet för patienten (Tsaologlidou et al. 2007; Silén et al. 2008; Hov et al. 2009; You et al. 2015). Sjuksköterskor i Silén et al. (2008) indikerade att läkare kunde reagera med viss irritation när deras beslut om att inte avsluta livsuppehållande behandling ifrågasattes av sjuksköterskor och de kände att läkarna blev uppretade när de upprepade gånger ifrågasatte vad de såg som ett felaktigt beslut. Vidare beskrev sjuksköterskorna att det är de som utför besluten som läkarna tar och att de är medvetna om sin plats i hierarkin, de gör som de blir tillsagda (Silén et al. 2008). Sjuksköterskor påtalar att på vissa arbetsplatser, främst i vårdhem, hade en stor del av läkarna en tjänst på 20 % som innebär arbete en dag i veckan vilket gjorde graden av tjänstgöring till en beståndsdel som ledde till etiska svårigheter vid beslutsprocesser. Denna grad av tjänstgöring beskrivs som extremt begränsad gällande beslutsprocessen för patienten och dennes anhöriga när det handlar om svåra frågor kring den livsuppehållande behandlingen (Dreyer et al. 2011). I Tsaloglidou et al. (2007) benämns också tjänstgöringen som en svårighet vid beslutsprocesser, då arbetslaget med läkare på de stora vårdavdelningarna mestadels ändras var sjätte månad, vilket leder till att arbetsförhållandena ständigt förändras. 16

17 Vårdpersonalens egenskaper Fyra artiklar belyser att sjuksköterskor ser vårdpersonalens egenskaper som en förekommande faktor som leder till etiska svårigheter vid beslutsfattandet av livsuppehållande behandling där kompetens (Tsaloglidou et al. 2007; Silén et al. 2008; Hov et al. 2009), erfarenhet (Tsaloglidou et al. 2007; Hov et al. 2009) och rädsla (Tsaloglidou et al. 2007; Silén et al. 2008; Dreyer et al. 2010) är förekommande beståndsdelar av denna faktor. I Hov et al. (2009) kände sig sjuksköterskorna stolta över den kompetens de besatt angående patienternas behov och att de förlitade sig på sina kliniska bedömningar. Trots detta ville vissa sjuksköterskor bli mer kompetenta inom palliativ vård och yrkesetik för att lättare kunna delta i beslutsprocessen om att hålla en patient vid liv eller att bidra till att patienten får en fridfull död (Hov et al. 2009). Sjuksköterskor uppfattade det som att läkare behandlade patienter in i det sista utan tillräcklig reflektion över konsekvenserna för patienten. De ansåg att vissa läkare var mer redo än andra att fatta besluten kring den livsuppehållande behandlingen (Silén et al. 2008). Deltagande sjuksköterskor i Tsaloglidou et al. (2007) studie anser att erfarenhet, men även kunskap, är centrala beståndsdelar som hjälper sjuksköterskor att spela en betydande roll i etiskt beslutsfattande (Tsaloglidou et al. 2007). Erfarna sjuksköterskor beskrev känslan de kände som nyexaminerade och hur de då ibland kunde försöka fly från döende patienter genom att argumentera för att behålla behandlingen (Hov et al. 2009). Sjuksköterskans erfarenhet och kunskap urskiljs också i Tsaloglidou et al. (2007) studie: We don t have enough confidence when we qualify as nurses. It s something that comes with the experience, with knowledge, it comes with the years. I think it is particularly hard for junior nurses to freely express themselves. (Tsaloglidou et al. 2007, s. 998) Sjuksköterskor uppfattade att osäkerhet fanns hos läkare när de verkade ha rädsla för att fatta beslut gällande behandling. Detta resulterade i att behandlingen i många fall fortsatte även om den inte visade någon förbättring i patientens tillstånd (Silén et al. 2008). Vidare visade det sig även att vissa sjuksköterskor var rädda för att vara den ansvarige för patientens död, exempelvis genom att ge en hög morfindos till en patient i livets slutskede (Dreyer et al. 2010). 17

18 Diskussion Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskans erfarenheter av vilka faktorer som leder till etiska svårigheter vid beslutsfattandet om att fortsätta med eller avsluta en livsuppehållande behandling. I resultatet framkom fem olika huvudkategorier med tillhörande underkategorier. Dessa var Patienten med tillhörande underkategorier ålder, religion, oacceptans, oförmåga att fatta beslut och sjukdomstillstånd, Anhöriga med tillhörande underkategorier oacceptans och okunskap, Kommunikation med tillhörande underkategorier mellan vårdpersonal och mellan vårdpersonal och patient/anhörig, Organisation med tillhörande underkategorier tidsbrist, rutiner, hierarki och graden av tjänstgöring samt Vårdpersonalens egenskaper med tillhörande underkategorier kompetens, erfarenhet och rädsla. Resultatdiskussion Litteraturstudiens resultat visar att patientens anhöriga spelar en roll vid beslutsfattandet och leder många gånger till etiska svårigheter vilket gör det svårare att fatta beslut. Ofta förstår inte anhöriga att den livsuppehållande behandlingen inte botar patienter utan endast bidrar till lidande. Gallaghera et al. (2015) och Cook et al. (1999) som studerar utifrån intensivvårdssjuksköterskans kontext, påtalar också att patientens anhörigas känslor spelar roll vid beslutsfattandet av livsuppehållande behandling. Det är viktigt att som sjuksköterska, i mötet med en familjs lidande, ge de anhöriga stöd samt ge dem kunskap om patientens prognos (Gallaghera et al. 2015). Sjuksköterskor i Gallaghera et al. (2015) beskriver även vikten av att skapa tidsrymd för att kunna finnas där för patientens anhöriga samt för att kunna bedöma de anhörigas förståelse av situationen och engagera sig i aktivt lyssnande. Tidsrymden underlättar även för de anhöriga att ta in vad som har hänt och vad som har sagts (Gallaghera et al. 2015). Författarna förmodar att intensivvårdssjuksköterskor blir mer involverade med anhöriga med tanke på att patienterna på en intensivvårdsavdelning oftare är mer kritiskt sjuka än på de allmänna vårdavdelningarna. Anhörigkontakten blir därigenom något som är vanligt förekommande på dessa avdelningar, och som kan leda till att intensivvårdssjuksköterskor ser anhöriga som en naturlig del och därför involverar dem. I litteraturstudiens resultat framkom det att en bristande kommunikation både vårdpersonalen emellan och mellan vårdpersonal och patient/anhörig ledde till att det var svårare att fatta beslut gällande den livsuppehållande behandlingen. Coombs et al. (2016) styrker detta i sin studie där det beskrivs att information och kommunikation för att förbereda anhöriga i beslutet om att avsluta eller fortsätta patientens livsuppehållande behandling är avgörande för att kunna fatta det vitala beslutet. Vidare skriver Coombs et al. (2016) att för att kunna utbyta god kommunikation och information till anhöriga är det av vikt att intensivvårdssjuksköterskor bedömer de anhörigas behov av information och tar sig tid att framföra denna. Det leder till att relevant information levereras på ett sätt som passar den enskilde anhöriga. Förståelsen kring hur och varför den livsuppehållande behandlingen fortsätter eller avslutas är en förutsättning för att anhöriga ska vara tillfredställda med omsorgen. Intensivvårdsjuksköterskor kan använda olika strategier som hjälp vid informations- och kommunikationsutbyte med anhöriga, såsom att ta hjälp av journaler och förklara hur vasoaktiva läkemedel fungerar och vad som sker vid återkallande av dessa (Coombs et al. 2016). I introduktionen redogör Hermsen och ten Have (2005) att tydlig och klar information till patient och dennes anhörig är en förutsättning för att de ska kunna vara delaktiga i beslutsfattandet. Detta är synligt i studiens resultat där det visar sig att en bristfällig kommunaktion mellan vårdpersonal och patient/anhörig ledde till att det var svårare att komma 18

19 fram till ett beslut där alla inblandade kände sig tillfreds. Utifrån resultatet ses ett behov av förbättrad kommunikation då det inte är en självklarhet att patient/anhöriga besitter den kunskapen som krävs för att kunna fatta rätt beslut. Därför är det viktigt att vårdpersonalen tar sig tiden att kommunicera till och informera dem. Här ser författarna att det bland annat är en god kommunikation som leder till ökad kunskap och därmed gör det lättare för patient/anhöriga att acceptera. Metoddiskussion För att säkerställa att litteraturstudien följde ett systematiskt och korrekt tillvägagångssätt strukturerades den enligt Polit och Becks (2017) niostegsmodell. Det finns en risk för att författarna missat väsentliga artiklar då endast Cinahl och PubMed användes till artikelsökningen, men då författarna ansåg sig nå ett tillräckligt stort antal relevanta artiklar ur dessa databaser så valde de att inte utöka sökningen. Artiklarnas publiceringsdatum begränsades från 2007 till 2017 för att erhålla aktuell forskning. Spannet på elva år kan eventuellt ge olika resultat och därmed vara en svaghet då sjukvården har utvecklas under dessa år. Sökorden life support care, decision making, life sustaining treatment, ethics nursing, nurs* och withdraw* söktes först enskilt och sedan i olika kombinationer och redovisas i tabell 1 och 2. Dessa sökord ansågs relevanta då de resulterade i artiklar som svarade på litteraturstudiens syfte. Resterande sökordskombinationer, med sökorden ovan, som inte redovisas i tabell 1 och 2 valdes att inte redovisas på grund av att de framkomna artiklarna inte inkluderades till urval 1, antingen då de inte svarade på litteraturstudiens syfte eller inte överrensstämde med författarnas valda inklusionskriterier. De sökordskombinationer som endast gav dubbletter från tidigare sökningar valdes också att inte redovisas i tabellen. De framkomna artiklarna granskades kritiskt med hjälp av Forsberg och Wengströms (2016) strategi för granskning av data utifrån vetenskaplig kvalitet, där alla artiklar visade sig hålla en god kvalitet och därför valdes ut till studiens resultat. Av de tio framkomna artiklarna bestod åtta av dem av kvalitativ forskning, och två av kvantitativ vilket författarna ser som en styrka då syftet var att belysa sjuksköterskans erfarenheter. Författarna ansåg att de kvalitativa artiklarna beskrev sjuksköterskans erfarenheter på ett mer djupgående vis då det gav en bredare bild ur sjuksköterskans synvinkel. Detta belyser även Forsberg och Wengström (2016) som beskriver att kvalitativa forskningsmetoder syftar till att tolka eller beskriva ett fenomen på ett djupgående sätt. Kvalitativa metoder kan även syfta till att förstå och förklara upplevelser och erfarenheter. Då de framkomna artiklarna hade sitt ursprung från sju olika länder kan det hända att resultaten skiljer sig då sjukvården ser annorlunda ut globalt. Även samhällsrelaterade faktorer som religion kan skilja sig mellan de olika länderna. Författarna urskiljde vissa skillnader mellan de olika artiklarnas resultat men det går inte att tyda om skillnaderna beror på kulturella olikheter eller inte, vilket kan ses som en svaghet för studien. Artiklarnas olika ursprung kan även ses som en styrka gällande mångfaldsperspektivet, då ett flertal underkategorier visat sig vara förekommande i flertalet länder. Denna samstämmighet kan därför styrka dessa underkategorier och visar att det är de enskilda faktorerna i sig som påverkar vid beslutsfattandet och inte alltid var i världen man befinner sig. 19

20 Samtliga artiklar som inkluderades till litteraturstudien var skrivna på engelska som inte är författarnas modersmål. För översättningshjälp användes en svensk-engelsk ordbok samt att författarna läste texterna högt tillsammans och diskuterade oklarheter. Översättningen kan trots detta ha blivit något påverkad då vissa engelska termer inte har någon svensk översättning, samt att vissa engelska termer kan ha olika betydelser beroende på sammanhang. Författarna valde att inkludera artiklar där både patienter befann sig i livets slutskede och där patienter ännu inte befann sig i livet slutskede, som dialyspatienter. Fokus var att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter som erhöll all form av livsuppehållande behandling, vikten lades inte på var i livet patienten befann sig. Sjuksköterskorna i artiklarna arbetade inom olika områden, allt från sjukhem till dialysavdelningar till onkologavdelningar vilket innebär att det kunde vara en stor variation i patienternas ålder. Detta kan ha påverkat studiens resultat då det kan vara stor skillnad på att vårda en äldre patient till skillnad från en ung patient, och det kan i sig påverka vilka faktorer som förekommer och leder till etiska svårigheter i beslutsfattandet. Det kan vara svårare för alla parter som är involverade att acceptera att en ung patients liv lider mot sitt slut än när en äldre patients liv lider mot sitt slut då det anses vara naturens gång. Detta skulle kunna resultera i att den livsuppehållande behandlingen fortsätter även i de fallen där det inte gynnar patienten, och att det leder till etiska svårigheter i beslutsfattandet. Klinisk betydelse Resultatet från litteraturstudien leder till ökad kunskap och förståelse för vilka faktorer som leder till etiska svårigheter vid beslutsfattandet av livsuppehållande behandling i klinisk miljö. Genom att veta vilka dessa faktorer är kan det underlätta för vårdpersonalen att hantera och genomföra dessa beslut. Detta kan även bidra till att risken minskar att hamna i situationer där etiska svårigheter kring beslutsfattandet förekommer, då förebyggande åtgärder enklare kan vidtas. Förslag till fortsatt forskning Det vore angeläget att forska mer kring detta område utifrån allmänsjuksköterskans position, då författarna anser det väsentligt och intressant på grund av att förekomsten av etiska svårigheter vid beslutsfattande kring livsuppehållande behandling är frekvent förekommande. Annan aktuell forskning kan vara om möjliga förebyggande åtgärder och interventioner för att minska risken för etiska svårigheter samt att kunna hantera dessa vid förekomst. Då anhöriga visade sig vara en förekommande faktor i åtta av tio artiklars resultat vore det även relevant att forska vidare om anhörigas perspektiv i hur det är att vara beslutsfattare åt patienten. Slutsats Det framgick av litteraturstudiens resultat att det finns ett flertal olika faktorer som leder till etiska svårigheter i beslutsfattandet. Okunskap och oacceptans ledde under alla omständigheter till etiska svårigheter när ett beslut gällande livsuppehållande behandling skulle tas. Det visade sig även att egenskaper hos vårdpersonalen som exempelvis rädsla ofta ledde till etiska svårigheter i beslutsfattandet, många var rädda för att vara den som ansvarar för patientens död. En god kommunikation mellan alla parter samt att vårdpersonalen överlämnar givande information till patient och dess anhöriga ledde däremot ofta till att det var enklare att fatta beslut som alla var nöjda med. 20