Vaxholm 1:an. Utvärdering av Turboprojektet i Vaxholm 22 fallstudier av multisjuka 75+ Ulla Gurner Johan Fastbom

Transkript

1 Husläkarmottagningen Vaxholm Vaxholm 1:an Utvärdering av Turboprojektet i Vaxholm 22 fallstudier av multisjuka 75+ Ulla Gurner Johan Fastbom Rapporter/Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum; 2002:2, ISSN Box STOCKHOLM (OLIVECRONAS VÄG 4) TEL.VX: FAX: ISSN

2 1 Förord Stiftelsen Äldrecentrum Äldrecentrum har, på uppdrag av Stockholms läns landsting, i flera studier visat att äldre med sammansatta behov inte garanteras en trygg och värdig vård och omsorg. De multisjuka äldre är högkonsumenter av vård och omsorg. Ansvaret för dem är splittrat mellan vård- och omsorgsnivåer samt mellan huvudmännen. De får omfattande insatser med bristfällig eller ingen sammantagen planering. De är en heterogen grupp vad gäller kostnader för vård och omsorg. Som multisjuka har de dock en likartad problembild och gruppen är därför homogen i sina behov av lösningar för att få sina behov tillgodosedda. Av landsting och kommuner krävs fokus på helhetslösningar med gemensam styrning, prioritering och finansiering av verksamheten kring de äldre multisjuka/multisviktande. Det är därför av intresse att studera olika modeller för hur de multisjukas vård- och omsorgsbehov tillgodoses. Husläkarstationen i Vaxholm har drivit ett så kallat turboprojekt, Utvecklad primärvårdsbaserad äldrehälso- och sjukvård. Äldrecentrum har fått primärvården i Vaxholms och Nordöstra sjukvårdsområdets (NÖSO) uppdrag att utvärdera projektet. Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) har, för att utveckla primärvården, beviljat medel till tio projekt för utveckling av arbetet på vårdcentraler och husläkarstationer. Under en tvåårsperiod, med start årsskiftet 1999/2000, skall man inom dessa projekt arbeta med ett reducerat antal listade patienter. I genomsnitt 1500 patienter per husläkare. Äldrecentrums utvärdering av projektet har syftat till att undersöka hur primärvårdens förändrade arbetssätt fungerar i förhållande till de problem och behov de äldre multisjuka (75+) och deras anhöriga har. undersöka hur primärvårdens förändrade arbetssätt uppfattas av den personal inom primärvård, hemtjänst och slutenvård som planerar för och arbetar med äldre (75+). ge en beskrivning av primärvårdens verksamhet och utveckling samt samverkan med slutenvård och kommunens äldreomsorg kring äldre (75+). Studien visar att det i Vaxholm finns en samarbetskultur, som turboprojektet kunnat vidareutveckla, där primärvård och kommunens äldreomsorg nu utvecklar former för samverkan som ger de multisjuka en tryggare vård och omsorg än vad Äldrecentrum funnit i liknande studier i andra delar av länet. Detta har bidragit till att de multisjuka i Vaxholm har färre besök på akutsjukvården och färre slutenvårdsvistelser. Ansvarig för denna undersökning har varit utredaren Ulla Gurner, som utvecklat metoderna för studien, och svarar för analyser och slutsatser. Johan Fastbom, docent i geriatrisk farmakologi står för läkemedelsanalyserna. I intervjuarbetet har utredarna Gabriella Monti och Ingrid Hjalmarsson medverkat. Vetenskapligt ansvarig inom Äldrecentrum har varit forskningsledaren professor Mats Thorslund. April 2002 Sven Erik Wånell Direktör Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum

3 2 Förord - Vaxholms husläkarmottagning När vi på husläkarmottagningen i Vaxholm fick möjlighet att söka projektmedel för att kunna arbeta med en fullt utbyggd primärvård (1.500 listade per husläkarteam) ville vi visa hur vi då på ett bra sätt kunde ta hand om våra äldre, framför allt de äldre med många sjukdomar, multiskröpliga, med just husläkarteamet som bas. Vi hade en klar erfarenhet av att den äldre delen av befolkningen inte bara hos oss utan generellt kommit lite på undantag när ädelreformen och husläkarreformen infördes. De äldre har inte haft samma förmåga att göra sin stämma hörd, att få tid för sina problem i konkurrens med de yngre aktiva välartikulerade i befolkningen, som kunde uppleva sina besvär nog så akuta och behandlingskrävande och ofta bara stod på mottagningen för att få hjälp. Ofta har det också varit denna grupp som recenserat primärvården, hur den fungerat, hur tillgängligheten varit etc. Vi har i den situationen många gånger haft svårt att prioritera de äldre, som ofta haft svårare att komma i kontakt med mottagningen. Vi upplevde också ett större behov av hembesök hos äldre än vi kunde tillfredsställa. Med ett resurstillskott såg vi en chans att kunna prioritera de äldre på ett effektivare sätt. Vi ville bl a genom ett nytt sätt att organisera oss skapa bättre möjlighet för de äldre att få kontakt med mottagningen, ge större möjlighet till hembesök och på det sättet skapa en ökad trygghet att den lokala sjukvården faktiskt går att nå när man behöver den. Den äldre skulle inte behöva ha en uppfattning om att enda verkliga möjligheten till kontakt med sjukvården skulle vara att åka till sjukhusets akutmottagning. Denna möjlighet att de äldre skulle uppleva en ökad trygghet vad gäller den lokala sjukvården var ett av våra huvudsyften med att engagera oss i projektet. Vi ville också fördjupa vårt samarbete och vår samverkan med slutenvården och kommunen så att omvårdnadspersonalen omkring de äldre också på ett lättillgängligt sätt kunde få kontakt med oss. För att skapa denna miljö och kultur av samverkan för ökad trygghet har vi sett de lokala husläkarteamen som nyckelgrupper. Där finns läkare och distriktssköterskor, som ofta känner den äldre sedan lång tid tillbaka, kanske har barn och barnbarn som patienter och som känner till den lokala miljön och nätverket i lokalsamhället. Det praktiska projektarbetet har letts av projektledare/husläkare Helena Schildt Tossman med husläkare Per-Åke Tjärnvall och distriktssköterskorna Margoth Hällquist och Lena Ström som medarbetare. Förutom den centrala utvärderingen av de olika projekten som kommer att genomföras ville vi göra en mer noggrann analys av vårt lokala projekt. Nordöstra sjukvårdsområdet (NÖSO) har bidragit till att göra denna omfattande lokala utvärdering möjlig. Äldrecentrum i Stockholm, som tidigare genomfört liknande utvärderingar, har genomfört själva utvärderingen. Vi kan med tillfredsställelse notera att flera av de mål med projektet vi ställt upp har uppnåtts. Detta har lett till att projektet har permanentats i den ordinarie verksamheten. Vi har uppskattat att ledningen i kommunen och inom sjukvårdsområdet (Nordöstra sjukvårdsområdet) stött våra idéer och deltagit i ledningsgruppen för projektet. April 2002 Åke Hazell Verksamhetschef Husläkarmottagningen i Vaxholm

4 3 Innehållsförteckning FÖRORD STIFTELSEN ÄLDRECENTRUM... 1 FÖRORD - VAXHOLMS HUSLÄKARMOTTAGNING Sammanfattning Bakgrund... 8 VILKA ÄLDRE INGÅR I GRUPPEN MULTISJUKA/MULTISVIKTANDE?... 9 VÅRD- OCH OMSORGSKONSUMTION FÖR UPPDRAGET TURBOPROJEKTET I VAXHOLM Syfte Metod och tillvägagångssätt UNDERSÖKNINGSMATERIAL Intervjuer Sluten- och öppenvårdsregister samt äldreomsorgsdata Journaler medicinlistor samt övriga handlingar Intervjuer med ansvariga och personal Undersökningsgrupp BORTFALL BESKRIVNING AV POPULATIONEN Kön Ålder Civilstånd Utbildningsbakgrund och tidigare yrkesverksamhet Boende Anhöriga Resultat UTNYTTJANDE AV VÅRD OCH OMSORG Slutenvård Öppenvård Äldreomsorg FUNKTIONSFÖRMÅGA OCH HÄLSOTILLSTÅND Diagnoser Hjälp med olika ADL aktiviteter Symptom/problem Hörsel Syn Vikt Tänder Bedömt hälsotillstånd MEDICINER OCH MEDICINERING Antal läkemedel Kvalitet i läkemedelsanvändningen Den äldres problem med mediciner och medicinering Läkarnas kommentarer kring aktuella läkemedel HJÄLPMEDEL OCH BOSTADSANPASSNING DEN ÄLDRES OCH ANHÖRIGAS SYN PÅ SLUTENVÅRD Den äldres bedömning av de insatser som genomförts Den anhörigas bedömning av de insatser som genomförts Hur skulle man vilja att insatserna var utformade DEN ÄLDRES OCH ANHÖRIGAS SYN PÅ ÖPPENVÅRD/PRIMÄRVÅRD Den äldres bedömning av de insatser som genomförts Den anhörigas bedömning av de insatser som genomförts Hur skulle man vilja att insatserna var utformade DEN ÄLDRES OCH ANHÖRIGAS SYN PÅ REHABILITERING Den äldres och anhörigas bedömning av de insatser som genomförts Hur skulle man vilja att insatserna var utformade DEN ÄLDRES OCH ANHÖRIGAS SYN PÅ ÄLDREOMSORG Den äldres bedömning av de insatser som genomförts Den anhörigas bedömning av de insatser som genomförts Hur skulle man vilja att insatserna var utformade... 32

5 4 DEN ÄLDRES OCH ANHÖRIGAS SYN PÅ INFORMELLA INSATSER Kommentarer kring de insatser som genomförts INTERVJUER MED ANSVARIG PERSONAL INOM NÖSO, VAXHOLMS HUSLÄKARMOTTAGNING OCH ÄLDREOMSORGEN I VAXHOLM SAMT MED VÅRD- OCH OMSORGSPERSONAL I VAXHOLM Äldreteamet kommentarer av verksamheten Organisation för gemensam planering Seminarier Äldreomsorgens vårdbiträden Sjukhemmet Servicehusen Medicinsk kompetens och kvalitet Utskrivningning från slutenvård KOMMENTARER KRING HUSLÄKAR- OCH DISTRIKTSSKÖTERSKEJOURNALERNA Fallbeskrivningar SJUKHEMSBOENDE år känner trygghet sedan flytt till sjukhem från ordinärt boende år känner trygghet sedan flytt till sjukhem från ordinärt boende år känner trygghet sedan flytt till sjukhem från servicehusboende år anhöriga önskar ökad kontakt med sjukhemmetspersonal SERVICEHUSBOENDE år behov av samordning mellan husläkarmottagning, sluten- och öppenpsykvård samt kommunens äldreomsorg år behov av fåtal kända vårdbiträden samt sjuksköterske- och läkarkontakt år behov av fasta tider för hemtjänstinsatser (även bemanning nattetid på servicehuset) samt ökad sjuksköterske- och läkarkontakt år behov av ökat och mer aktivt stöd genom hemtjänsten samt kontinuerligt läkar- och sjuksköterskekontakt år behov av hemtjänststöd för skör maka/make samt bättre samverkan mellan sjukhus-, hemtjänst-, rehab-, sjuksköterskeoch läkarinsatser ORDINÄRT BOENDE MED MYCKET STÖD FRÅN HEMTJÄNSTEN år behov av samordnat stöd mellan husläkarmottagning och kommunens hemtjänst samt i behov av ytterligare hemtjänstinsatser år trygg med den täta kontakt som finns mellan den äldre, anhöriga, hemtjänst och husläkarmottagningen ORDINÄRT BOENDE MED MINDRE STÖD FRÅN HEMTJÄNSTEN år behov av individuellt anpassade hemtjänstinsatser, rehabilitering samt läkarkontakt i hemmet år behov av anpassat stöd från hemtjänsten samt behov av direktnummer till husläkarmottagningens äldreteam år behov av aktivt uppsökande verksamhet samt hemtjänststöd efter behov år klarar sig bra och får det stöd som själv efterfrågas ORDINÄRT BOENDE UTAN STÖD FRÅN HEMTJÄNSTEN år längre vårdtid på sjukhuset och rehabilitering/funktionsträning i hemmet samt uppföljning av hemtjänstinsatser och insatser efter behov år behov av uppsökande verksamhet från husläkarmottagning och kommunens äldreomsorg år behov av gemensam genomgång med husläkarmottagningens äldreteam och kommunens äldreomsorg kring frågor om smärtproblematik, rehabilitering samt hemtjänststöd år behov av uppföljning och gemensam planering mellan den äldre, anhöriga, äldreteamet, och kommunens hemtjänst år behov av uppföljande samtal med husläkarmottagningens äldreteam efter flera specialistkontakter samt behov av individuellt anpassad rehabilitering i hemmet år behov av uppföljning och samtal med husläkarmottagningens äldreteam efter sjukhusvård och specialistkontakter samt behov av individuellt utformad rehabilitering år klarar sig väl med det stöd som personen själv efterfrågar Sammanfattande diskussion UTVECKLING AV VERKSAMHETEN Husläkarmottagningens äldreteam Kommunens äldreomsorg Slutenvården Läkemedelsrevisioner Slutsatser och förslag till åtgärder Bilaga 1 Läkemedelsanvändning hos äldre en bakgrundsbeskrivning, Johan Fastbom... 67

6 5 1 Sammanfattning Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum fick under början av år 2000 primärvården i Vaxholms och Nordöstra sjukvårdsområdets (NÖSO) uppdrag att utvärdera projektet Utvecklad primärvårdsbaserad äldrehälso- och sjukvård i Vaxholm 1. Äldrecentrums utvärdering av Vaxholmsprojektet har syftat till att studera hur primärvården med husläkarteam som bas påverkat samarbetet mellan slutenvård, primärvård och äldreomsorg samt fungerat utifrån multisjuka äldres (75+) behov. Undersökningen rör boende i Vaxholm och i frågor som rört projektet har husläkarmottagningen samverkat med Vaxholms kommun och NÖSO. Undersökningen bygger på intervjuer med 22 multisjuka äldre 75+ samt separata intervjuer med 21 anhöriga till dessa sluten- resp öppenvårdsdata samt äldreomsorgsdata för de multisjuka personerna journaler från primärvården samt i vissa fall kommunens äldreomsorg för de multisjuka personerna de multisjuka personernas vid intervjutillfället aktuella medicinlistor intervjuer med - verksamhetsansvariga inom primärvård, Vaxholms kommun samt inom NÖSO - husläkare, distriktssköterskor samt kommunala sjuksköterskor och vårdbiträden som arbetat nära de multisjuka äldre som ingår i undersökningen Studien visar att primärvårdens äldreteam tillsammans med kommunens äldreomsorg har funnit en framkomlig väg för att få till stånd en tryggare vård och omsorg för äldre med sammansatta behov. I Vaxholm tonar en ljusare bild fram än inom områden som tidigare studerats. Ett formaliserat samarbete mellan husläkarmottagningens äldreteam och kommunens äldreomsorg har successivt fått växa fram. Problem har i flera och komplicerade fall kunnat lösas på ett pragmatiskt sätt. Behoven hos de äldre multisjuka och inte ansvarsgränser har fått bli utgångspunkt. Utvärderingen visar på behov av och möjligheter att vidareutveckla den väg som börjat beträdas. Kvaliteten i insatserna har i de fall där husläkarmottagningens äldreteam arbetat aktivt och i samverkan med kommunens äldreomsorg visat på mycket positiva resultat för de äldre multisjuka. Fortfarande finns dock problem att bearbeta. I den struktur som byggts upp finns goda möjligheter både att bearbeta och lösa dessa problem. 1 Husläkarmottagningen i Vaxholm är ett av tio s k Turboprojekt som vid årsskiftet 1999/2000 beviljades medel av Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) för att utveckla arbetet inom primärvården på vårdcentraler och husläkarmottagningar. Dessa sk Turboprojekt skulle under en tvåårsperiod få möjlighet att arbeta med ett reducerat antal listade patienter (1500 patienter per husläkare). En utvärdering av samtliga Turboprojekt har, på en övergripande nivå, skett genom institutionerna för allmänmedicin och samhällsmedicin. Inget explicit i den övergripande utvärderingen har behandlat Vaxholms projektets speciella inriktning på gruppen 75 år och äldre.

7 6 Problem som återstår att lösa inom öppen och sluten sjukhusvård Sjukhusets akuta omhändertagande av äldre med flera sjukdomar behöver förändras i riktning mot ett snabbt omhändertagande med bedömning av specialist. Nya mediciner behöver testas och planering för fortsatt medicinering efter utskrivning ska ske i samråd med primärvården. I bedömningen av vårdtid måste hänsyn tas till den totala sjukdomsbilden i kombination med ålder och livssituation utanför sjukhuset. Före utskrivning från sjukhuset måste planering för uppföljning och fortsatt behandling ske på ett för patienten säkert sätt där hänsyn tas till den äldres totala livssituation för dessa patienter måste alltid kontakt etableras med husläkarmottagningen. Problem som återstår att lösa inom primärvården/husläkarmottagningen Information om äldreteamets existens och funktion behöver nå samtliga multisjuka Vaxholmsbor Numret till äldreteamets jourtelefon behöver lämnas ut till målgruppen. Samtliga äldre multisjuka behöver regelbunden kontakt och uppföljning av äldreteamet i samarbete med kommunens äldreomsorg. Genomgång av läkemedelslistor för samtliga äldre multisjuka både i särskilt och i ordinärt boende. Problem som återstår att lösa inom rehabilitering Äldreteamen behöver vid behov kunna förstärkas med rehabiliteringskompetens i vid bemärkelse - sjukgymnast, arbetsterapeut, logoped, kurator och psykolog. Individuellt anpassad rehabilitering och upprätthållande funktionsträning behöver kunna ges i den äldres hemmiljö. Aktivt engagemang och mer personligt utformad träning krävs för dem som vill och klarar av att ta sig till primärvårdsrehabiliteringen. Omsorgs- och rehabpersonal behöver kunna lägga ner tid för motivering av trötta och uppgivna äldre och ges möjligheter att erbjuda för individen passande aktiviteter. Problem som återstår att lösa inom äldreomsorgen Mer individuellt anpassade skräddarsydda stödinsatser. Hjälp ska även kunna omfatta enstaka serviceinsatser. Utforma nya hjälp och stödinsatser som motsvarar de äldres behov och som nu inte ingår i hemtjänstutbudet. Äldre multisjuka behöver ett färre antal vårdbiträden som väl känner deras situation och som har möjlighet att arbeta i lugnare tempo. Sjuksköterska behöver placeras på servicehusen som även behöver bemannas med omsorgspersonal nattetid.

8 7 Hemtjänstens vårdbiträden behöver kunna vara omedelbart nåbara genom mobiltelefon för husläkarmottagningens äldreteam. Samtliga äldre multisjuka utan äldreomsorgsinsatser behöver kontaktas för besök av biståndsbedömare tillsammans med husläkarmottagningen. Problem som återstår att lösa inom informell omsorg Vård- och omsorgsinsatser måste utformas i samråd med anhöriga. Anhörig behöver anpassat stöd även med mindre hjälpinsatser och här krävs nytänkande, speciellt för samboende make/makar som har svårt att ta emot hjälp men själva utför tunga omvårdnadsinsatser. Anhöriga som har synpunkter och klagomål på hur vård fungerat behöver möjlighet att framföra dessa till patientombudsmannen även i muntlig form.

9 8 2 Bakgrund Vård och omsorg kan sägas fungera relativt väl för äldre utan kognitiva funktionsnedsättningar och med begränsade medicinska problem eller någon väldefinierad diagnos. För multisjuka/multisviktande äldre framträder däremot en annan bild. 2 Äldre med de största vård- och omsorgsbehoven prioriteras inom både sjukvård och inom kommunens äldreomsorg. En mycket stor del av de ekonomiska resurserna inom sjukhusvård, primärvård och kommunal äldreomsorg kommer just denna grupp äldre tillgodo. Sättet att tillgodose de äldres behov av vård och omsorg har förändrats. Omstrukturering av sjukhusvården har inneburit både en minskning av antalet vårdplatser och kortare vårdtider. Antalet vårdtillfällen har ökat samtidigt som vårdtiden på sjukhus har minskat. Äldreomsorgens utveckling under 1990-talet har inneburit en mer restriktiv hjälptilldelning. Den totala volymen äldreomsorg har legat konstant samtidigt som antalet personer som får hjälp minskat. De mest hjälpbehövande får stora insatser framför grupper med mindre hjälpbehov. En ökad andel vård- och omsorgsuppgifter sköts av anhöriga och andra närstående. 3 Många äldre har då de lämnar sluten sjukhusvård stora kvarstående behov av vård-, rehabilitering och omsorg. På hemmaplan ska dessa multisjuka/multisviktande äldres behov tas om hand av primärvård och äldreomsorg. Att de svårigheter som existerar i Stockholms län inte bara är ett lokalt fenomen visar en genomgång av omkring 50-talet studier genomförda i olika delar av landet under senare år 4. I denna studie slås bl a fast att slutenvården har svårt att hinna med behov kopplade till den äldres totala livssituation. De korta vårdtiderna innebär att äldre skrivs ut med omfattande behov av medicinsk vård och behandling, rehabilitering och omsorgsinsatser utan en säkrad informationsöverföring till primärvården. Insatserna efter slutenvård är splittrade och helhetsansvar saknas. Vårdplanering vid utskrivning från slutenvård fungerar bristfälligt. Distriktssköterskan är sällan med och distriktsläkaren så gott som aldrig. De rehabiliteringsinsatser som ges är för vissa patienter omfattande, men punktvisa och splittrade. Anhöriga görs sällan delaktiga i den vård och omsorg som beslutas, trots att de anhöriga utgör basen i omsorgen av de äldre. De mest utmärkande problemen har varit knutna till bristen på helhetssyn och samverkan mellan vård- och omsorgsgivare. En nyligen genomförd fallstudie 5 i Stockholms län tyder inte på att samverkan mellan vårdoch omsorgsgivare har ökat eller att äldre med sammansatta behov garanteras en trygg och värdig vård och omsorg. Resultatet pekar snarare på det motsatta förhållandet. Det är en mörk bild som tonar fram vad gäller samverkan. De i studien ingående multisjuka äldre är högkonsumenter av vård och omsorg. Ansvaret för dem är ytterligt splittrat mellan vård- och 2 Helhetssyn behövs i vården av multisjuka äldre, U Gurner och M Thorslund, Läkartidningen, 2001(21):s Äldreuppdraget, Slutrapport, Socialstyrelsen följer upp och utvärderar, Rapport nr 2000:4 4 Den geriatriska patienten i vårdkedjan, Var finns hindren och utmaningarna?, U Gurner & SE Wånell, Äldrecentrum, 1999:06 5 Dirigent saknas! 26 fallstudier av multisjuka behov och konsumtion av sluten- och öppenvård, kommunal äldreomsorg samt av informella insatser, U Gurner Äldrecentrum 2001:6

10 9 omsorgsnivåer samt mellan huvudmännen. De får massiva insatser utan sammantagen planering. Dirigent saknas! Den mängd insatser som ges, styckevis och delt, utan gemensam planering, uppdelat på olika verksamheter och till låg kvalitet genererar kostnader 6 utan nytta. De vinster som eventuellt skulle kunna göras, samhällsekonomiskt och mänskligt, handlar om samordning. Studierna visar att enbart avtal och policyförklaringar om samverkan inte löser situationen. Av landsting och kommuner krävs fokus på helhetslösningar med gemensam styrning, prioritering och finansiering av verksamheten kring de äldre multisjuka/multisviktande. Vilka äldre ingår i gruppen multisjuka/multisviktande? Under 1997 genomfördes inom Äldrecentrum en studie för att med hjälp av Stockholms läns slutenvårdsdata söka uppskatta antalet personer med komplexa vård- och omsorgsbehov 7. I en serie studier har Äldrecentrum sedan utgått från äldre patienter (75+) som under ett år vårdats på sjukhus vid tre eller fler olika tidpunkter och då fått tre eller fler olika sjukdomsdiagnoser registrerade. Med denna stränga definition av undersökningsgrupp fångas en grupp äldre med komplexa behov som kan antas behöva fortsatt stöd och samarbete mellan olika vård- och omsorgsgivare. Gruppen har definierats som "multisjuka". Multisjuka enligt denna definition utgör 13 procent av samtliga slutenvårdade 75 år och äldre. En uppföljning, som genomförts av epidemiologiska enheten vid Samhällmedicin, 8 visar att andelen multisjuka i Stockholms län ligger på samma nivå (ca 5000 pers) även under åren fram till år I flera studier har perspektivet vidgats till "multisviktande" äldre. Dessa har varit personer, 75 år och äldre, som haft någon komplicerad eller flera sjukdomsdiagnoser, problem med nedsatt rörlighet och ork samt behov av rehabiliterings- och/eller funktionsuppehållande insatser under lång tid. Detta har sammantaget inneburit en skör livssituation, snabbt föränderlig och med behov av återkommande omprövning av vård-, omsorgs- och rehabiliteringsinsatser. Antalet multisviktande är betydligt många fler än antalet "multisjuka". Äldre sjukhemsboende är t ex underrepresenterade bland dem som sjukhusvårdats. För att komma närmare sanningen om denna grupps storlek borde beräkningarna, förutom slutenvårdskonsumtion, även baseras på primärvårds- och äldreomsorgsdata. Inte ens en summering av dessa tre källor skulle räcka. En ökad andel vård- och omsorg ges ju av anhöriga och andra närstående och här sker överhuvud ingen registrering. 9 Om vi bortser från svårigheterna att överhuvudtaget uppskatta storleken på den informella omsorgen så är inte heller öppenvårdens eller äldreomsorgens register tillgängliga eller möjliga att använda för beräkningar av antal multisviktande. Detta beroende på lagliga hinder för att koppla samman register och på låg datakvalitet. Utifrån svenska epidemiologiska studier har försök gjorts att skatta andelen multisviktande i befolkningen. Definitionen av gruppen har varierat liksom andel av befolkningen - från ca 25 6 Vad kostar vård och omsorg av äldre multisjuka?, Beräkning av kostnader för sluten- och öppenvård, kommunens äldreomsorg samt informella insatser för 26 multisjuka 75+, L Jönsson & U Gurner, Äldrecentrum 2001:7 7 Äldre med komplex sjukdomsbild och stora vårdbehov, Registerdatastudie om slutenvårdskonsumtion inom SLL hos personer 75 år och äldre, U Gurner & I Nydevik, Äldrecentrum 1997:10 8 Opublicerade data 9 Szebehely, M. (2000). Äldreomsorg i förändring - knappare resurser och nya organisationsformer, Välfärd, vård och omsorg. SOU 2000:38, , Socialdepartementet, Stockholm

11 10 procent av befolkningen 77 år och äldre till 57 procent i åldersgrupperna år 10`11. (Omkring personer inom Stockholms läns landsting.) Vård- och omsorgskonsumtion för 75 + I Stockholms län är sju procent av befolkningen 75 år och äldre. Under år 1999 vårdades 28 procent (37 614) av dessa inom sluten sjukhusvård 12. De utnyttjade en tredjedel av alla vårddagar. Multisjuka har betydligt längre vårdtider än övriga slutenvårdade. Medelvärde för total vårdtid under 1999 var för de multisjuka 39 dagar att jämföras med 15 dagar för övriga. Medianvärdet visar än tydligare på de skillnader som finns i vårdtid, 32 resp 7 dagar för den icke multisjuka gruppen. En jämförelse mellan åren 1994 och 1999 visar dock att medelvårdtiderna har minskat betydligt även för gruppen multisjuka - med hela 10 dagar. 13 Ser vi till samtliga i gruppen som är 75 år och äldre så besöker dessa primärvårdens läkare i genomsnitt 5,4 gånger under ett år 14. (De mellan år 1,9 gånger och de under 65 år endast 0,8.) Även äldreomsorgens insatser ökar med stigande ålder. Andelen äldre i Stockholms län, som har hemtjänst eller bostad inom det särskilda boendet, var i åldersgruppen år endast 7 procent. För dem 80 + låg de kommunala insatserna på en betydligt högre nivå, 40 procent 15. Uppdraget Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) har beviljat medel till tio projekt för utveckling av arbetet på vårdcentraler och husläkarmottagningar. Under en tvåårsperiod, med start årsskiftet 1999/2000, har man inom dessa projekt arbetat med ett reducerat antal listade patienter, i genomsnitt 1500 patienter per husläkare. På övergripande nivå har en utvärdering av de tio sk Turboprojekten genomförts av Samhällsmedicin och Allmänmedicinska enheten 16. Husläkarmottagningen i Vaxholm driver ett av Turboprojekten. Inget explicit i den utvärderingen som skett på övergripande nivå behandlar Vaxholms projektets speciella inriktning på gruppen 75 år och äldre. Äldrecentrum har därför fått primärvården i Vaxholms och Nordöstra sjukvårdsområdets (NÖSO) uppdrag att utvärdera projektet "Utvecklad primärvårdsbaserad äldrehälso- och sjukvård i Vaxholm". Turboprojektet 17 i Vaxholm I Vaxholms kommun finns en husläkarmottagning där så gott som samtliga Vaxholmsbor, drygt 8000 personer, är listade. Husläkarmottagningen arbetade före projektstart med fyra husläkarteam. HSNs s k Turbopengar innebar ett tillskott med ytterligare ett husläkarteam. 10 Zarit, S, Johansson, B & Berg, S (1993) Functional Impairment and Co-Disability in the Oldest Old. A Multidimentional Approach. Journal of Ageing and Health; 5, Styrborn, K (1997) Äldres komplexa vårdbehov - En deskriptiv studie, Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrums rapport 97:11 12 Äldrecentrum och Epidemiologiska enheten/samhällsmedicin 13 Rapport under våren HSN 15 Socialtjänsstatistik 16 Opublicerade data 17 Se fotnot 1 på sid 5

12 11 Fr o m början av år 2000 har två av husläkarmottagningens fem team på något sätt varit inblandade i arbetet med de flesta 75 + som haft en komplex sjukdomsbild. Husläkarmottagningen har kontakt med omkring 550 Vaxholmsbor i åldersgruppen 75+. Av dessa bor nära en fjärdedel i särskilt boende och övriga i det ordinära bostadsbeståndet. Syftet med Vaxholms s k Turboprojekt var att ge personer, 75 år och äldre, ökad trygghet inom sjukvården. För att uppnå detta skulle samtliga 75+ skötas av två husläkarteam, utskrivningarna från slutenvården ske enligt ett strukturerat program, kommunens äldreomsorg ges optimalt stöd av primärvården, antalet hembesök öka samt medicinering vara optimal med bl a minskning av psykofarmaka inom det särskilda boendet. Det förändrade arbetssättet förväntades sänka kostnaderna för länssjukvården i o m att de totala kostnaderna för öppenvård och kommunens äldreomsorg skulle utnyttjas på ett mer effektivt sätt.

13 12 3 Syfte Äldrecentrums utvärdering av projektet har syftat till att för äldre multisjuka 75+ boende i Vaxholm undersöka hur primärvårdens förändrade arbetssätt påverkat hur vård- och omsorgskedja fungerat i förhållande till behoven hos de äldre själva och deras anhöriga vilken vård- och omsorg de fått hur vård- och omsorgsgivare samarbetat den personal inom primärvård, hemtjänst samt sjukhusets sluten- och öppenvård som planerar för och arbetar med äldre (75+). 4 Metod och tillvägagångssätt Undersökningsmaterial Undersökningen bygger i huvudsak på intervjuer med 22 multisjuka äldre 75+ samt separata intervjuer med 21 anhöriga till dessa sluten- resp öppenvårdsdata samt äldreomsorgsdata för de multisjuka omfattande månader journaler från primärvården och i vissa fall äldreomsorgen för de multisjuka omfattande månader de multisjuka undersökningspersonernas vid intervjutillfället aktuella medicinlistor intervjuer med verksamhetsansvariga inom primärvård och kommun i Vaxholm samt inom NÖSO samt med husläkare, distriktssköterskor samt kommunala sjuksköterskor och vårdbiträden som i sitt arbete träffat de multisjuka äldre som ingår i undersökningen. (Sammantaget 23 intervjuer.) Intervjuer För att närmare studera hur primärvårdens förändrade arbetssätt påverkat hur vård- och omsorgskedjan fungerar i förhållande till behoven hos de äldre genomfördes i slutet av år 2001 intervjuer med 22 multisjuka/multisviktande äldre samt 21 anhöriga till dessa. Undersökningsgrupp och kontakter med undersökningspersonerna För att ringa in de personer som skulle komma att ingå i studien genomfördes en analys av slutenvårdsdata för perioden 1 maj år april år Undersökningspersonerna

14 13 skulle under denna tolvmånadersperiod (kvalificeringsperioden) ha två eller fler slutenvårdsvistelser samt diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper 18. Vid intervjun, som genomfördes under oktober/november 2001, hade undersökningspersonerna alltså varit utskrivna från den vårdepisod då de inkluderades i undersökningen i minst sex månader (analysperioden). Äldrecentrum fick genom HSNs tillstånd tillgång till namn och adressuppgifter för de personer som enligt definitionen var möjliga att ingå i undersökningen. Till dessa skickades brev med information om undersökningen. Brevet undertecknades av chefen för husläkarmottagningen i Vaxholm samt av Äldrecentrums projektansvariga. Några dagar efter det att brevet gått ut togs telefonkontakt. Vid detta tillfälle gavs de äldre ytterligare information om projektet och tid för intervju i hemmet bokades med dem som tackade ja till medverkan. Före intervjutillfället gav undersökningspersonerna sitt skriftliga godkännande till medverkan och tillstånd att inom studien ta del av registeruppgifter och övriga handlingar som rörde dem inom sluten- och öppenvård samt inom kommunens äldreomsorg. Efter intervjun med den multisjuke togs kontakt med den anhörige som undersökningspersonen valt och själv frågat om medverkan till en anhörigintervju. Intervjuerna med anhöriga genomfördes till största del per telefon. Vid intervjuerna har en frågeguide, med en kombination av öppna och mer strukturerade frågor 19, använts. Frågorna omfattar, förutom uppgifter om hälsa och funktionsförmåga, den egna uppfattningen och bedömningen av problem och behov samt hur dessa hanterats och tillgodosetts inom slutenvård, primärvård samt kommunens äldreomsorg. Frågorna till anhöriga har koncentrerats till hur anhöriga ser på den multisjukas behov, problem samt hur dessa tillgodosetts inom olika vård- och omsorgsnivåer. Sluten- och öppenvårdsregister samt äldreomsorgsdata Efter godkännande från undersökningspersonerna erhölls genom HSN utdrag ur Stockholms läns landstings slutenvårds- och öppenvårdsdatabas. Från Vaxholm erhölls uppgifter ur kommunens datasystem för äldreomsorgsinsatser. Den tidsperiod uppgifterna rör sträcker sig från maj år 2000 till november 2001 (kvalificerings- och analysperioden). Journaler medicinlistor samt övriga handlingar Från husläkarmottagningen erhölls husläkar-, distriktssköterske-, undersköterske- sjukgymnast- samt arbetsterapeutjournaler. Varje patients läkemedel (preparat, beredningsform, styrka, dosering) erhölls i form av de medicinlistor som var aktuella vid tiden för intervjun. Från kommunen erhölls biståndsbeslut och i vissa fall biståndsbedömningar. Data från intervjuer, register och journaler har bearbetats med hjälp av statistikprogrammet SPSS. Medicinlistorna har matats in i ett specialgjort dataprogram 20, som klassificerat läkemedlen enligt ett av WHO rekommenderat system, ATC-systemet (Anatomical Therapeutic Chemical Classification). 18 Beskrivning av gruppering utgår från Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 (ICD 10), Socialstyrelsen. 19 De båda frågeguiderna för äldre- och anhörigintervjuerna kan rekvireras via ulla.gurner@aldrecentrum.se 20 Bearbetningar och analyser av läkemedelsdata har genomförts av Johan Fastbom, Äldrecentrum

15 14 Analys av läkemedelsanvändningens kvalitet I dataprogrammet har bl a kvaliteten i läkemedelsanvändingen analyserats, med hjälp av olika indikatorer 21. Användning av läkemedel med antikolinerga effekter. Dessa medel som bl.a. omfattar neuroleptika (antipsykotiska medel) av högdostyp, den äldre typen av antidepressiva medel (tricykliska) samt medel mot inkontinens (urinläckage) har en stark benägenhet att hos äldre utlösa kognitiva störningar eller förvirring. andra medel som kan framkalla kognitiva störningar och förvirring. Risken med dessa preparat är mindre än för de antikolinerga medlen, därför räknas i analysen endast de fall som använder tre eller fler av dem. långverkande lugnande medel eller sömnmedel. Ger, jämfört med mer kortverkande preparat, fler biverkningar, i form av trötthet/dåsighet, kognitiva störningar och fall. två eller flera läkemedel (regelbundet) inom samma terapeutiska ATC-grupp (fyrställig, ibland treställig, kod), där kombinationen är onödig eller förenad med ökad risk för biverkningar ( dubbelanvändning ). Exempel på sådana kombinationer är två eller fler opioider. Vissa kombinationer räknas inte, eftersom de kan vara befogade, exempelvis flera olika insuliner. tre eller fler psykofarmaka. Innebär en påtaglig risk för biverkningar. läkemedel i kombinationer som kan leda till att de påverkar varandras effekter (läkemedelsinteraktioner). I analysen räknas andelen individer som har minst två sådana preparatkombinationer. Bakgrunden till valet av ovanstående indikatorer är att användning av dessa preparat/preparatkombinationer innebär en signifikant ökad risk för läkemedelsproblem, främst i form av biverkningar. Det bör dock framhållas att de, vid en given tidpunkt, inte nödvändigtvis behöver orsaka problem i det enskilda fallet. I vissa fall kan de till och med vara befogade. Varje läkemedelsordination behöver dock föregås av en bedömning av nyttan i förhållande till risken med behandlingen. För behandling som ger utfall enligt dessa indikatorer bör det därför finnas synnerliga skäl. Intervjuer med ansvariga och personal För att ytterligare bredda kunskapen om hur primärvårdens arbetssätt förändrat samverkan mellan parterna och i det praktiska arbetet kring den multisjuka äldregruppen genomfördes 23 intervjuer. Nio av dessa med verksamhetsansvariga inom primärvård och kommun i Vaxholm samt inom NÖSO. Resterande 14 intervjuer genomfördes med husläkare, distriktssköterskor samt kommunala sjuksköterskor och vårdbiträden. Samtliga dessa har i sitt arbete haft kontakt med undersökningspersonerna. Vid intervjuerna ställdes frågor om kunskap och förväntningar på projektet vid start, erfarenheter av projektets verksamhet samt visioner om dess vidare utveckling. 21 Kvaliteten på läkemedelsanvändningen hos äldre. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar. 2000:8. Socialstyrelsen, 2001.

16 15 5 Undersökningsgrupp År 1999 var 574 personer i Vaxholm 75 år eller äldre (6.5 % av befolkningen 38 % män och 62 % kvinnor). Drygt en fjärdedel av dessa vårdades någon gång under året inom sluten sjukhusvård. Detta är en mindre andel än i länet som helhet där andelen slutenvårdade var omkring en tredjedel av samtliga 75+. Endast 26 personer kunde år 1999 definieras som multisjuka. Medelålder för denna grupp var 80. De hade under detta år i genomsnitt vårdats på sjukhus fyra gånger med en sammanlagd genomsnittlig vårdtid på 24 dagar. Vid sjukhuset hade de fått diagnoser inom fem olika diagnosgrupper. Drygt hälften av dem var kvinnor. Äldrecentrums undersökningsgrupp skulle ha vårdats på sjukhus under perioden maj 2000 april Under denna period fick 180 personer 75+ sluten sjukhusvård. Då antalet multisjuka under denna period endast uppgick till 17 personer utvidgades och ändrades definitionen till att gälla tre diagnoser samt minst två slutenvårdsepisoder. Den grupp som då selekterades fram bestod av 53 personer. Av dessa hade över hälften avlidit. Den möjliga undersökningsgruppen kom därför slutligen att bestå av totalt 22 personer. Bortfall Samtliga 22 multisjuka enligt den något utvidgade definitionen, tre diagnoser samt minst två slutenvårdsepisoder, accepterade att ingå i studien. Beskrivning av populationen Kön 13 personer var män (59%) och nio var kvinnor (41%). Kvinnorna är underrepresenterade i förhållande till sin andel av befolkningen. Bland dem som avlidit fanns ett flertal kvinnor. Ett ytterligare skäl till kvinnornas låga andel kan vara Vaxholms förhållandevis höga andel särskilda boenden. Undersökningspopulationen består av äldre med många slutenvårdsvistelser och de särskilt boende kommer då endast undantagsvis med 22. Ålder Medelåldern var vid intervjutillfället 82 år. Den yngste i undersökningsgruppen var 75 och den äldste 92 år. Kvinnorna var äldre med en medelålder på 84.5 år i jämförelse med männens 80. Civilstånd 8 personer (36%) var gifta, av dessa var 7 män. Av de 13 personer (59%) som mist sin partner fanns 7 kvinnor och 6 män. En person hade aldrig varit gift. 22 Under den 12 månadersperiod som undersökningspersonerna kvalificerade sig för att bli multisjuka bodde endast en person i särskilt boende under hela perioden

17 16 Utbildningsbakgrund och tidigare yrkesverksamhet Hälften av dem som ingick i undersökningen hade endast genomgått obligatorisk skola (11). Sju personer hade någon form av påbyggnad efter den obligatoriska skolan. Fyra hade någon form av högskoleutbildning, samtliga män. Männen hade huvudsakligen haft sin yrkesverksamhet som chaufförer, administratörer, egna företagare samt inom försvaret. Kvinnorna inom vård samt administration och kontorsarbete. Boende De flesta (60%) bodde i ordinärt boende, 9 män och 4 kvinnor. Dessa hade genomsnittligt bott i samma bostad i 23 år. Fem personer bodde i servicehus, tre av dessa hade flyttat dit under det senaste året. Av de fyra personer som var sjukhemsboende hade två flyttat dit under det senaste halvåret. Ingen hade bott där mer än något år. Anhöriga En person saknade anhörig. Övriga 21 multisjuka äldre gav oss sitt tillstånd att kontakta och intervjua anhörig. Samtliga anhöriga hade på ett eller annat sätt varit involverade i den multisjukas vård- och/eller omsorg. Maka i sju fall, dotter eller son i åtta resp tre fall. I ett fall hade ett barnbarn varit den som stöttat mest, i ett annat en sonhustru och i ett tredje fall en god vän.

18 17 6 Resultat Utnyttjande av vård och omsorg Slutenvård Undersökningspersonerna har i genomsnitt varit inom sluten sjukhusvård tre gånger under kvalificeringsperioden och en gång efter denna. Under hela undersökningsperioden har personerna i genomsnitt vårdats på sjukhus fyra gånger - som mest åtta och som minst två gånger. Under kvalificeringsperiodens 12 månader var den genomsnittliga vårdtiden 21 dagar - som mest 69 och som minst två dagar. Efter intagning i studien och tiden fram till intervjutillfället hade sex personer återigen vårdats på sjukhus. För hela undersökningsperioden låg den genomsnittliga vårdtiden på 28 dagar. Som mest hade en person 112 vårddygn. De flesta vårdtillfällen, både för män och kvinnor, har varit inom allmän internmedicin. Härefter har många vårdats vid kirurgklinik eller geriatrisk klinik. I övrigt speglar tabell 1 några individers specifika sjukdomsdiagnos. Av kvinnorna har ett par vårdats för cancersjukdom. Bland männen har någon vårdats för psykisk sjukdom. Tabell 1 Vårdtillfällen inom olika specialiteter i procent (hela undersökningsperioden) Specialitet Andel vårdtillfällen Kvinnor N=31 Män N=62 Totalt N=93 Allm intern medicin Allm kirurgi Geriatrik Ortopedi Onkologi 20-7 Psykiatri Infektion Neurokirurgi Thoraxkirurgi Totalt Öppenvård Brister i landstingets öppenvårdsdatabas I landstingets öppenvårdsdatabas finns undersökningspopulationen registrerad för 952 insatser genom husläkarmottagning eller sjukhusets öppenvård. Insatserna består av besök på mottagning eller i patientens hem eller av annan typ av kontakt med eller kring undersökningspersonerna. Efter jämförelse med de husläkar-, distriktssköterske- och undersköterskejournaler som ingick i undersökningsmaterialet påfördes ytterligare 683 poster (42%). Den

19 18 öppenvårdsdatabas som kompletterats på detta sätt bygger därför på analyser av totalt 1635 insatser. Härutöver har två av undersökningspersonerna även fått besök av primärvårdens nattpatrull utgående från Åkersberga - sammanlagt 171 gånger. I landstingets öppenvårdsdatabas saknades registreringar av direkta möten mellan patient och vårdgivare för 33 husläkarkontakter, 143 distriktssköterskekontakter, 93 undersköterskekontakter samt för fyra kontakter med sjukgymnast eller arbetsterapeut. Förutom dessa direkta kontakter mellan patient och vårdgivare består de flesta nya påförda posterna av telefonkontakter med patient, anhörig, andra vård och omsorgsgivare samt av telefonreceptförskrivning. Landstingets öppenvårdsdata kompletterad med uppgifter från husläkarmottagningen Under kvalificeringsperiodens 12 månader hade undersökningspersonerna i genomsnitt 56 insatser genom landstingets öppna vård. Efter intagning i studien och t o m intervjutillfälle (ca 6 månader) var dessa insatser i genomsnitt 46. Under hela undersökningsperiodens ca 18 mån har företrädare för vården träffat eller haft annan typ av kontakt med eller om undersökningspersonerna i genomsnitt 102 gånger. Spridningen på antal kontakter är stor mellan undersökningspersonerna. Som mest har öppenvården träffat, eller på annat sätt genomfört insatser knutna till en person 562 gånger, som minst endast 15 gånger. Medianvärdet ligger på 69 kontakter. Insatserna sker i hälften av fallen genom distriktssköterska (30%) och undersköterska (9%) vid husläkarmottagningen eller av sjuksköterska på specialistmottagning (10 %). Läkarna står för 43 procent av kontakterna. Sjukgymnaster, arbetsterapeuter och övriga paramedicinare för omkring 5 procent. Resterande fall träffar audiolog eller personal på dagkirurgi eller dagvård. Husläkarmottagningen genomför de flesta öppenvårdsinsatserna (65%). Hälften av läkarinsatserna sker ex vis härifrån. Därnäst träffar undersökningspersonerna läkare på specialistmottagning. I endast 8 procent av fallen har de äldre haft kontakt med läkare på akutmottagning. På husläkarmottagningen sker de flesta insatserna (61%) genom distriktssköterska eller undersköterska. På specialistmottagningen är läkarkontakterna de vanligaste liksom på akutmottagning där dessa insatser i stort sätt står för samtliga kontakter, se tab 2. Tabell 2 Antal kontakter* för olika yrkesgrupper fördelade över landstingets olika delar av öppenvård (kvalificerings- och analysperioden, ca 18 mån) Funktion Husläkarmottagn Specialistmottagn Akutmottagn Övrigt** Totalt Läkare Distriktsköterska Sjuksköterska Undersköterska Sjukgymnast Arbetsterapeut Övrigt *** Hörselvårdsass/Audiolog Dagkirurgi/Dagvård Teambesök Antal totalt * Specialist-, akut och övrigtmottagningarnas registreringar består till ca 90 % av patientbesök. I redovisningen från husläkarmottagningen ingår, förutom direkt kontakt med patient på mottagningen eller i patientens hem (70%), även telefonkontakt med patient, anhörig eller andra i patientens vård- och omsorgsnätverk samt telefonreceptförskrivningar. ** Dagvård/Dagkirurgi, Forskningsmottagning *** Logoped, kurator, dietist, akupunktör

20 19 Direkta möten mellan läkare och patient sker i de flesta fall inom den öppna sjukhusvården och där på en specialistmottagning, se tab 3. Akutmottagningens läkarinsatser utgör den smärre delen. Trots detta kan det för vissa av undersökningspersonerna bli många besök hos läkare på akutmottagning. Genomsnittsvärdet var fyra besök. Samtliga personer har uppsökt läkare på akutmottagning åtminstone en gång. Som mest har en person varit där 14 gånger. Sin husläkare har man i genomsnitt träffat 11 gånger under hela undersökningsperioden. Som mest 30 och som minst två gånger. Tabell 3 Andel läkarmöten inom resp mottagning av samtliga läkarkontakter (kvalificeringsoch analysperioden, ca 18 månader) Typ av mottagning Andel besök n=713 Andel övrigt* n=368 Andel totalt n=1081 Specialistmottagning Akutmottagning 8-8 Övrig mottagning** 1-1 Öppen sjukhus mottagning totalt Husläkarmottagning Besök i hemmet Husläkarmottagning totalt * Telefonkontakt med patient, anhörig eller andra i patientens vård- och omsorgsnätverk samt receptförskrivningar ** Dagvård/dagkirurgi, forskningsmottagning Tar vi hänsyn till det arbete som ligger utanför det direkta patientmötet så står läkarna inom primärvården för dryga hälften av insatserna kring den multisjuka patientgruppen. Då inräknas också kontakter per telefon med den äldre, dennes anhöriga eller med företrädare för landstingsvård/äldreomsorg. Sju procent av insatserna består av receptförskrivningar per telefon. Vaxholms husläkarmottagning genomför i stor utsträckning insatserna hemma hos de personer som ingår i undersökningen. I nära hälften av de ca 250 husläkarbesöken har läkaren kommit hem till den äldre. Nära 90 procent av de direkta kontakterna med husläkarmottagningens distriktssköterskor eller undersköterskor sker i hemmet. I genomsnitt har undersökningspersonerna i det ordinära boendet haft 47 möten med distriktssköterskor eller undersköterskor. Variationerna i denna grupp är dock mycket stora vilket medianvärdet på 3 besök visar. Fem personer har varken träffat distriktssköterska eller undersköterska. En person har däremot träffat någon av dessa 409 gånger. Hembesöken har till övervägande del (80%) genomförts av distriktssköterska (68%) eller undersköterska (12%). I 15 procent av fallen har läkare varit den som besökt den multisjuka i hemmet. I sex procent av fallen har en sjukgymnast eller arbetsterapeut varit hemma hos patienten. Äldreomsorg I Vaxholm har omkring en fjärdedel av åldersgruppen 75 år och äldre insatser genom kommunens äldreomsorg. Drygt hälften får hemtjänstinsatser i det ordinära boendet i övrigt består insatserna av särskilt boende. Kommunen har 46 platser på sjukhem varav 34 för permanent boende samt 12 för avlastning/korttidsboende. De två servicehusen har 43 resp 27 lägenheter.