UTVÄRDERING AV SAMVERKANSMODELL FÖR HÄLSOSAMT ÅLDRANDE

Transkript

1 Vad händer när ett lyckat hälsofrämjande projekt avslutas? Finns de positiva effekterna kvar när ett par år har gått? UTVÄRDERING AV SAMVERKANSMODELL FÖR HÄLSOSAMT ÅLDRANDE SLUTRAPPORT -18 månader efter interventionen avslutats Klas Göran Sahlén Helene Johansson Lennart Nyström Lars Lindholm

2 Innehåll Inledning... 4 Sammanfattande slutsatser... 5 Perioden månader... 5 Perioden 0-36 månader... 5 Interventionen gav positiva förändringar... 5 Båda interventionsgrupperna haft positiva resultat... 5 Komponenter av betydelse... 6 HK är en extremt kostnadseffektiv intervention MADRS gruppens positiva resultat är utplånade... 6 Medverkande är nöjda... 6 Deltagarna är tre år äldre... 6 Bakgrund... 7 Interventionen... 7 Studiepopulationen... 7 Sammanfattning av perioden från projektstart till 12 månaders uppföljning Slutsats efter 12 månader: Utvecklingen från månader Slutsats efter 18 månader: Effekt utvärdering 0-36 månader Statistisk analys Studiepopulation Inklusionskriterier Primära utfallsmått Subgruppsanalyser Livsstilsfaktorer Slutsats efter 36 månader baserat på primära utfallsmått Kostnadseffektivitet Kostnad för interventionen Vårdutnyttjande Läkemedelsanvändning Processutvärdering Sammanfattning Deltagarnas uppfattningar om nyttan av medverkan i Samverkansprojektet... 23

3 36 månaders enkät Bifogade kommentarer Intervjuer med deltagare Slutsatser sett ur deltagarnas perspektiv Metodologiska reflektioner Vad har vi lärt oss av försöket? Appendix A Trender över 36-månader av 18 månaders intervention fördelat på kön och ålder Appendix B Trender kring rökning kost och motion, över 3-års uppföljning av 18 månaders intervention fördelat på kön och interventionsgrupp Appendix C1. Prevalens (%) av användning av läkemedel under senaste veckan vid baseline, vid 6 månader och vid 3-års uppföljning av 18 månaders intervention fördelat på interventionsgrupp (%) Appendix C2. P-värde för Mc-Nemars test av skillnad i läkemedelsanvändning mellan baseline och 6 månaders uppföljningen och mellan baseline och 36-månadersuppföljningen fördelat på grupp (HKMS/HK/Totalt) Appendix D Deltagarrapporterad effektbeskrivning fördelat på län... 44

4 Inledning Den 16 januari 2014 fick Folkhälsomyndigheten i uppdrag att genomföra fördjupade analyser avseende försöksverksamheten Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande, som myndigheten genomfört på uppdrag av regeringen (dnr S2010/2056/FST). Därutöver ska myndigheten genomföra en 36-månadersuppföljning. Uppföljningen ska ske i linje med upplägget för det ursprungliga uppdraget (VERK 2010/140). Uppdraget syftar till att ge ytterligare kunskap om de hälsofrämjande effekter som kan uppnås för den enskilda individen såväl som samverkanseffekter av arbetet med samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande i landsting, kommun samt ideella organisationer. Föreliggande rapport har utarbetats av en forskargrupp vid Umeå universitet, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Enheten för epidemiologi och global hälsa. Rapporten disponeras enligt följande: 1. En kort beskrivning av interventionen som pågick under 18 månader. 2. Sammanfattning av resultaten under interventionsperioden uppdelat i två delar där den första delen beskriver 0-12 månader och den andra delen 0-18 månader. 3. Resultat för hela 3-års perioden (1) Effektutvärdering 0-3 år (2) Kostnadseffektivitet (3) Processutvärdering (sammanfattning) (4) Deltagarnas uppfattningar om nyttan av medverkan i Samverkansprojektet 4. Slutsatser 5. Rekommendationer

5 Sammanfattande slutsatser I denna sammanfattning ger forskargruppen sina en resonerande syntes som baseras på våra insamlade data och våra erfarenheter och kunskaper. Perioden månader Under perioden 18 månader till 36 månader genomfördes ingen intervention, utan det är helt enkelt fråga om att undersöka långtidseffekterna av den tidigare interventionen. Våra viktigaste iakttagelser är att förbättringar som åstadkommits under projektets aktiva 18 månader bröts för samtliga primära utfallsmått utom HbA1c. Vi kan inte påvisa skillnader när det gäller primära utfallsmått mellan de som deltagit i hälsokontroll med motiverande samtal och de som erbjudits hälsoundersökning utan motiverande samtal. De flesta kommunerna erbjuder fortfarande mötesplatser och aktiviteter men detta är ofta organiserat på lokal nivå som ett samarbete mellan mötesplatsen och vårdcentralen. Det finns däremot ingen tydlig organiserad samverkan mellan landsting och kommun för den aktuella åldersgruppen. Deltagarnätverk som initierats under de första 18 månaderna lever i viss utsträckning vidare. Flera deltagare har också uppgivit att hälsoarbete inte känns prioriterat av VC. Perioden 0-36 månader Interventionen gav positiva förändringar Primära utfallsmått förbättrades medan interventionen pågick, men försämrades när interventionen upphörde. Det finns således ett dos-respons förhållande, vilket brukar tolkas som en viktig indikation för orsakssamband. Med andra ord så lönar det sig att intervenera vi kan se positiva förändringar för deltagarna som en konsekvens av interventionen. Båda interventionsgrupperna haft positiva resultat Det finns inga avgörande skillnader i utfall mellan HKMS och HK. I de tidigare rapporterna kunde vi inte se några skillnader mellan HKMS och HK, men det fanns en hypotes om att HKMS skulle bidra till mer genomgripande förändringar av levnadsvanor som därför skulle visa sig vara mer uthålliga. De primära utfallsdata från perioden 18 till 36 månader visar att HKMS gruppens positiva förändringar inte är uthålligare, med något enstaka undantag. Båda interventionerna har haft effekt, men ungefär lika stor. Den grupp som fått motiverande samtal har dock signifikant bättre utfall när det gäller hur man själv uppfattat sitt deltagande och de följder som deltagandet gett. Denna skillnad har inte återspeglats i skillnader i primära utfallsmått. Däremot finns påvisbara skillnader när det gäller hur man själv uppfattat sitt deltagande och de effekter som deltagandet gett mellan de två grupperna, till fördel för de som deltagit i hälsokontroll med motiverande samtal.

6 Komponenter av betydelse Då båda gruppernas interventioner haft gynnsamma effekter upptill 18 månader måste orsaken sökas i komponenter som fanns hos båda. Vi bedömer att följande inslag har haft stor betydelse: a. Deltagarna anmälde sig till studien efter att läst annonsen eller fått annan information, och lottades till en av de två interventionerna. Det betyder att deltagarna var tämligen motiverade. b. Medicinska och andra test (vikt, kondition etc.) är motivationshöjande när man försöker ändra levnadsvanor. c. Feedback i någon form från hälso- och sjukvårdspersonal är också motivationshöjande. HK är en extremt kostnadseffektiv intervention. Kostnaderna för interventionerna är låga. Oavsett hur kostnaderna för kommunal samverkan och mötesplatser belastar de olika grupperna rubbas inte vår slutsats att HK är ett mer kostnadseffektivt alternativ jämfört med HKMS eftersom det inte kunde påvisas någon skillnad i effekt mellan grupperna. Vi har tidigare beräknat att de interventioner som utvärderas kan ger en hälsovinst i storleksordningen 0.02 QALY under första året Om kostnaden för interventionen ligger i storleksordningen 1500 kronor per år (=HK-gruppens kostnad) blir kostnadseffektivitetskvoten lika med kronor/qaly. Förbättringen i hälsorelaterad livskvalitet som sker under första året (0,02 QALY) tycks i stort sett hålla i sig under tre-årsperioden. Det betyder att den ackumulerade förbättringen under tre år handlar om QALY, och kostnadseffektivitetskvoten sjunker då till till kronor per vunnen QALY. Om vi i förra rapporten bedömde att HK är en mycket kostnadseffektiv intervention finns nu skäl att skärpa formuleringen till extremt kostnadseffektiv. MADRS gruppens positiva resultat är utplånade Vi skrev i vår 18 månaders rapport att de största effekterna syns i gruppen som inkluderas p.g.a. lättare depression. De positiva effekterna för MADRS-gruppen efter 18 månader är efter 3 år utplånade. Det här beror förmodligen på att täta kontakter med vårdcentralen är särskilt viktiga för den här gruppen, och när den organiserade interventionen upphör avtar stödet från vårdcentralen. Medverkande är nöjda Deltagarna i HKMS rapporterar signifikant högre kunskaper om aktivitetsutbud, bättre kontaktvägar i kommun och sjukvård, fler nya vänner och bättre matvanor. Personal, både från landsting och kommun, är mycket nöjda med och tacksamma för att de fått möjlighet att delta i projektet som också i stort sett fungerat bra. Men vi kan också konstatera att kommunernas insatser har varierat stort. Deltagarna är tre år äldre Alla resultat måste tolkas i skenet av att hela populationen blivit tre år äldre. En tre år äldre population har normalt något högre blodtryck, man idkar något mindre fysisk aktivitet etc. Detta påverkar dock inte våra slutsatser i den del som jämför de två interventionerna eftersom åldersfaktorn påverkat båda grupperna lika.

7 Bakgrund Interventionen Umeå universitet fick 2011 i uppdrag av Statens Folkhälsoinstitut att genomföra en effektutvärdering av projektet Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande. Projektet har genomförts i fyra landsting/regioner och 17 kommuner/stadsdelar. Projektet planerades som en randomiserad studie med en interventions- och en kontrollgrupp, men det är mer korrekt att beskriva projektet som en randomiserad studie där interventionen består av två komponenter en baskomponent (hälsoundersökning) till deltagarna i båda grupperna och en tilläggskomponent (motiverande samtal inklusive information om lokala aktiviteter) till deltagarna i en av grupperna. I figur 1 beskrivs de två interventionerna. Studiepopulationen Deltagare rekryterades lokalt vilket innebar att rekryteringen genomfördes utifrån lokala förutsättningar. Vanliga rekryteringsmetoder var annonsering i lokalpress, information via föreningar och via primärvårdens kontaktnät ( Baseline rapport 2012). Potentiella deltagare prövades mot inklusionskriterierna, och de som inkluderades gav samtycke till deltagande. Därefter randomiserades deltagarna till en av studiens två grupper. Hälsokontrollen med medicinska provtagningar, konditionstest och en enkät var gemensam för de två grupperna (Figur 1). Den ena gruppen fick feedback genom motiverande samtal och explicit information om relevant utbud av sociala mötesplatser och aktiviteter, medan den andra gruppen fick feedback såsom respektive vårdcentral rutinmässigt brukar ge den. Feedback i den senare gruppen genomfördes inte helt standardiserat.

8 FIGUR 1. BESKRIVNING AV INTERVENTIONER. FLÖDE OCH INNEHÅLL. Drygt 1900 personer i åldern år rekryterades till projektet och 25 % av dessa ingick i det som initialt kallades för kontrollgruppen men som i denna rapport benämnes HK (Hälsokontroll). Resterande deltagare återfinns i HKMS gruppen (Hälsokontroll med motiverande samtal) (Tabell 1).

9 TABELL 1. ANTAL RANDOMISERADE TILL HÄLSOKONTROLL MED MOTIVERANDE SAMTAL (HKMS) OCH HÄLSOKONTROLL (HK) FÖRDELAT PÅ SOCIO-DEMOGRAFISKA KARAKTERISTIKA Socio-demografiska Kategori HKMS HK Total (n=1914) karakteristika Antal % Antal % Antal % Kön Kvinnor Män Högsta utbildning Grundskola Gymnasium Universitet Annat Huvudsaklig informationsväg Primärvård Annons Broschyr Privat Föreningsliv Kommunen Övrigt Födelseregion Sverige Norden Öv Europa Övrigt Ej angivet Inklusionskriterium Blodtryck HbA1c Oro Bukomfång

10 Sammanfattning av perioden från projektstart till 12 månaders uppföljning Tolvmånaders-utvärderingens viktigaste iakttagelser Båda interventionerna (i fortsättningen HKMS och HK) har haft ungefär lika stor effekt. Hälsocoachningen gavs ett mycket högt betyg av deltagarna dvs. bra eller mycket bra stöd för att förändra levnadsvanor. Då båda interventionerna hade gynnsamma effekter måste orsaken sökas i komponenter som fanns i båda. Vi bedömer att följande inslag har haft stor betydelse: o Deltagarna anmälde sig till studien efter att läst annonsen eller fått annan information, och lottades till en av de två interventionerna. Det betyder att deltagarna var tämligen motiverade. o Hälsokontrollen är motivationshöjande när man försöker ändra levnadsvanor. o Feedback i någon form från hälso- och sjukvårdspersonal är också motivationshöjande. De största effekterna syntes i gruppen som inkluderas p.g.a. mild depression. Rekrytering genom annonsering ledde till att långtidsutbildade är överrepresenterade i båda grupperna. Vårdutnyttjandet förändrades inte mellan åren 2011 och Kostnaderna för alternativet HKMS var cirka kronor per deltagare medan HK kostade cirka 1500 kronor per deltagare. Analysen av hälso- och sjukvårdens insatser och kostnader är relativt detaljerad, medan motsvarande analys av kommunernas insatser och kostnader är mindre precis. Hälsokontroll (utan MS) är en kostnadseffektiv intervention. Långtidsuppföljning av interventionerna skulle ha ett stort värde. Första året har varit framgångsrikt, men frågan är hur uthålliga effekterna är. Slutsats efter 12 månader: Vår bedömning var att interventionen hälsokontroll (HK) skulle vara värdefull ur folkhälsosynpunkt. Redan på kort sikt erhålls vinster i form av bättre självrapporterad hälsa. På längre sikt förebyggs hjärtinfarkter, stroke, diabetes och förmodligen depressioner. Begränsas kostnaden till cirka 1500 kronor per deltagare och år är interventionen också kostnadseffektiv. Beträffande målgruppen ser vi ingen anledning att exkludera personer med läkemedelsbehandling. Om någon patientgrupp ska prioriteras, av t ex resursskäl, borde det vara de med ökad risk att utveckla depression. Den gruppen har den sämsta hälsan och samtidigt den största nyttan av interventionen. Nackdelen med vårt förslag är att fortsatt selektion är trolig, dvs. långtidsutbildade kommer att delta i högre grad än korttidsutbildade.

11 Utvecklingen från månader De iakttagelser som gjordes vid 12 månaders-uppföljningen bekräftades i allt väsentligt vid 18 månaders-uppföljningen. De positiva trenderna fortsatte, om än med minskad styrka, samtidigt som skillnaderna mellan de två grupperna lyste med sin frånvaro. Utvecklingen mellan 12 och 18 månader kan illustreras med figur SBT Baseline 6 mån 12 mån 18 mån HKMSK HKMSM HKK HKM FIGUR 2. GENOMSNITTLIGT SYSTOLISKT BLODTRYCK (SBT) BASELINE SAMT VID 6, 12, OCH 18 MÅNADERS UPPFÖLJNING FÖR KVINNOR (K) OCH MÄN (M) I HKMS - OCH HK-GRUPPEN En av de få skillnaderna mellan interventionsgrupperna var att andelen rökare hade minskat för både kvinnor och män i HKMS gruppen men endast för kvinnor i HK gruppen. En positiv förändring var att andelen som inte tränar alls minskade i båda grupperna för både kvinnor och män. Dessutom ökade andelen som tränar 2.5 timmar för både män och kvinnor i HKMS gruppen. Andelen med mild depression dvs. att man i MADRS-skalan hade ett värde mellan 12 och 20 minskade för både kvinnor och män i HKMS-gruppen samt för kvinnor i HK-gruppen.

12 Slutsats efter 18 månader: Vår bedömning är att våra slutsatser efter 12 månader i allt väsentligt kvarstår. De små skillnader i resultat som HKMS-gruppen uppvisar jämfört med HK-gruppen förändrar inte vår slutsats att interventionen hälsokontroll (HK) skulle vara värdefull ur folkhälsosynpunkt. Redan på kort sikt ges vinster i form av bättre självrapporterad hälsa. På längre sikt förebyggs hjärtinfarkter, stroke, diabetes och förmodligen depressioner. Begränsas kostnaden till cirka 1500 kronor per deltagare och år är interventionen också kostnadseffektiv. Om någon patientgrupp ska prioriteras, t ex resursskäl, borde det vara personer med depressions risk Den gruppen har den största nyttan av interventionen och kan också var en grupp som har nytta av motiverande samtal.

13 Effekt utvärdering 0-36 månader Statistisk analys Effekten av interventionerna följdes från projektstart (baslinje) med uppföljning vid 6, 12, 18 och 36 månader. De primära utfallsmåtten systoliskt och diastoliskt blodtryck, HbA1c, HDL, LDL, triglycerider, midjemått, EQ5D, EQ5D-VAS och MADRS har analyserats med mixed linear models, med avseende på skillnader mellan HKMS-gruppen och HK-gruppen, samt trend över tid med hänsyn till ålder, kön och utbildningsnivå. Skillnader i läkemedelsanvändning mellan baslinje och 6-månadersuppföljningen samt mellan baslinje och 36-månadersupppföljningen har analyserats med Mc-Nemars test. Skillnader i livsstilsfaktorerna rökning, fysisk aktivitet, vardagsmotion och kost (konsumtion av fisk, grönsaker, frukt/bär och godis) mellan baslinje och uppföljning efter 36 månader har analyserats med Mc-Nemars, test med avseende på skillnader över tid mellan HKMS och HK, samt mellan kvinnor och män. Skillnader i utbildningsnivå mellan HKMS och HK-gruppen analyserades med chi-2 test. Studiepopulation Initialt randomiserades 1914 individer. Tyvärr kunde inte vårdcentralerna Gislaved (n=59) och Smålandsstenar i Gislaveds kommun samt Kungshälsan och Rosenhälsan i Jönköpings kommun (n=50), som randomiserat 213 individer, delta i 36-månadersuppföljningen. Av de återstående inbjöd vårdcentralerna 1553 till 36-måndadersuppföljningen varav 1310 (84 %) deltog. Bortfallet varierar mellan länen (Värmland 8,2 %, Södermanland 8,3 %, Jönköping 20 % och Skåne 25 %). På vårdcentralsnivå var variationen mycket stor med bortfall som varierade mellan 53 % och enstaka deltagare. Huvudorsaken till bortfallet var att deltagarna inte gick att nå eller inte ville delta men 21 uppgavs ha flyttat, 12 var sjuka, och 11 hade avlidit. Det är ingen skillnad i bortfall mellan HKMS- och HK-gruppen (179/1175=15,2 % vs. 64/378=16,9 %). Det är inte heller någon skillnad i bortfall med avseende på kön (kvinnor 16,2 %, män 14,7 %) eller mellan deltagare och bortfall med avseende på ålder (66,5 år vs. 66,6 år). Antalet deltagare vid 36 månaders uppföljning var 1310 individer. Av dessa deltog drygt 950 i HKMS gruppen (625 kvinnor och 325 män) och 300 i HK gruppen (175 kvinnor och 125 män) vi de fem mättillfällena. Skillnaden i storlek mellan grupperna påverkar den statistiska analysen, tolkningen av data och möjligheterna till subgruppsanalyser. Medelåldern vid baseline i HKMS- och HK-gruppen var 66,6 år. Männen var i genomsnitt 0,54 år äldre än kvinnorna (p=0,021). Andelen med folk/grundskola, gymnasieutbildning/yrkesskola/folkhögskola, universitets/högskola eller annan utbildning var 26 %, 38 %, 30 %, och 6 % respektive och det var ingen skillnad mellan HKMS- och HK-gruppen.

14 Inklusionskriterier Av de 1310 som deltog i 36-månadersuppföljningen hade 16 individer randomiserats trots att de vid hälsokontrollen inte uppfyllde något av inklusionskriterierna förhöjt blodtryck ( /90-99), förhöjt blodsocker (HbA1c: 42-52), lätt depression (MADRS: 12-20) och förhöjt bukomfång (män 94cm, kvinnor 80cm). Trots detta har dessa inkluderats i vår analys men denna åtgärd påverkar inte resultatet. Förhöjt bukomfång var det vanligast inklusionskriteriet (93 %) följt av förhöjt systoliskt (48 %) respektive diastoliskt blodtryck (23 %), förhöjt HbA1c (19 %) och förhöjt MADRS 13 %. Flertalet individer uppfyllde således flera kriterier. Andelen som endast uppfyllde kriteriet förhöjt bukomfång var 33 % (n=437). Motsvarande siffra för förhöjt blodtryck var 2,6 % (n=34), förhöjt HbA1c 0,5 % (n=6) och förhöjt MADRS 0,5 % (n=6). Detta komplicerar givetvis en subgruppsanalys med avseende på inklusionskritererna, men studien var ju inte heller designad för det. Primära utfallsmått Målblodtryck (Källa: Vårdguiden) Den blodtrycksnivå som du brukar försöka uppnå med behandlingen är att blodtrycket bör vara under 140/90 mmhg Nomalt HbA1c (Källa: Diabetesförbundet) För personer över 50 år är mmol/mol normalt. Blodfetter referensvärden (Källa: Västra Götalandsregionen) Det skadliga kolesterolet LDL i blodet kan det bidra till så kallad åderförfettning och bör ligga mellan 2,0 5,3 mmol/l. HDL brukar kallas det nyttiga kolesterolet och är förknippat med en skyddande effekt och bör vara mellan 1.0 2,7 mmol/l om du är kvinna, och mellan 0,8-2,1 mmol/l om du är man För höga halter av triglycerider kan också bidra till åderförfettning och det normala referensvärdet mellan 0,45 2,6 För samtliga 10 primära utfallsmått föreligger en signifikant förbättring dvs. avtagande trend för systoliskt och diastoliskt blodtryck, HbA1c, HDL, LDL, triglycerider, och bukomfång och stigande trend för EQ5D, EQ5D-VAS och MADRS över studieperioden kontrollerat för grupp, ålder, kön och utbildningsnivå (Figur 3-5). Samma resultat erhålls om analysen görs separat för kvinnor respektive män eller om analysen görs separat för olika utbildningsgrupper. Endast i resultatet EQ5D-VAS spelade utbildningsnivån någon roll. Endast för HDL (p=0,006) och bukomfång (p=0,042) är HKMS gruppen signifikant lägre än HKgruppen justerat för ålder, kön och utbildningsnivå. Trenden över 36-månadersperioden var alltså positiv för båda interventionsgrupperna. De flesta primära utfallsmåtten försämrades när den aktiva interventionen avslutades vid 18 månader.

15 FIGUR. 3. GENOMSNITTLIGT SYSTOLISKT (SBT) OCH DIASTOLISKT BLODTRYCK (DBT) SAMT MIDJEMÅTT VID BASELINE, 6, 12, 18 OCH 36 MÅNADERS UPPFÖLJNING FÖR KVINNOR (K) OCH MÄN (M) I HKMS - OCH HK- GRUPPEN. FIGUR. 4. GENOMSNITTLIG BLODFETTER (HDL, LDL OCH TRIGLYCERIDER) VID BASLINJE, 6, 12, 18 OCH 36 MÅNADERS UPPFÖLJNING FÖR KVINNOR (K) OCH MÄN (M) I HKMS - OCH HK-GRUPPEN.

16 FIGUR. 5. GENOMSNITTLIG EQ5D, TTO OCH RS, SAMT MADRES VID BASLINJE, 6, 12, 18 OCH 36 MÅNADERS UPPFÖLJNING FÖR KVINNOR (K) OCH MÄN (M) I HKMS - OCH HK-GRUPPEN. HbA1c kan enkelt beskrivas som ett långtidsblodsocker för den senaste 3-veckorsperioden. Här avviker trenden från det beskrivna mönstret eftersom den positiva utvecklingen fortsätter efter 18 månaders uppföljning oavsett interventionsgrupp eller kön. Det finns dock en viktig skillnad mellan HbA1c och övriga primära utfallsmått. HbA1C kan påverkas positivt med tre veckors medvetna livsstilsförändringar medan övriga kräver längre tidsperiod. Rekommendationen var att kallelse till 36 månaders uppföljning skulle göras 2-3 veckor före uppföljningstillfället. HbA1c 39 38, , ,5 36 Baseline 6 mån 12 mån 18 mån 36 mån HKMSK HKMSM HKK HKM FIGUR. 6 GENOMSNITTLIGT HBA1C VID BASLINJE SAMT VID 6, 12, 18 OCH 36 MÅNADERS UPPFÖLJNING FÖR KVINNOR (K) OCH MÄN (M) I HKMS - OCH HK-GRUPPEN.

17 Subgruppsanalyser Deltagare med förhöjt MADRS ( 12) vid baseline (n=166) har förbättrat sig mer över studieperioden än de med normalt MADRS (<11) (n=1144), men skillnaden är endast signifikant för den självskattade hälsorelaterade livskvaliteten mätt med EQ5D instrumentet. Vid baseline var 63 % av deltagarna pensionärer, 20 % anställda, 6,9 % egenföretagare, 3,8 % sjukskrivna och 0,9 % arbetssökande. Drygt 98 % av pensionärerna 42 % av egenföretagarna och 15 % av de anställda var 65 år eller äldre. Således utgörs majoriteten av de som är 65 år och äldre av pensionärer varför subgruppsanalysen fokuserar på åldersgrupperna 60-64, och år i stället för sysselsättning. Av naturliga skäl föreligger skillnader i genomsnittligt systoliskt och diastoliskt blodtryck, HbA1c och midjemått både för män, kvinnor och totalt. Trenden för de primära utfallsmåtten över studieperioden uppvisar påfallande likhet mellan de tre åldersgrupperna. Livsstilsfaktorer Prevalensen rökare minskade signifikant från baslinjen till 36-månadersuppföljningen i HKMS-gruppen (6,8 % vs. 4,5 %; p<0.001) men inte i HK-gruppen (8,5% vs. 7.8%; p=0.54). Den största minskningen i prevalensen rökare var hos kvinnor i HKMS gruppen (8,1 % vs. 5,4 %; p=0,001). Andelen som ägnade <30 minuter, 0,5-2,5 timmar resp. >2,5 timmar per vecka åt vardagsmotion ändrades signifikant över studieperioden. Dock var skillnaden inte signifikant om materialet delades upp med avseende på grupp respektive kön. Andelen som inte ägnade sig åt fysisk träning minskade signifikant i HKMS-gruppen (37 % vs. 21 %; p<0,001) men inte i HK-gruppen (31% vs. 23 %; p=0,12). Minskningen var signifikant både för kvinnor (p<0,001) och män(p=0,002) totalt. Ingen förändring av konsumtion av grönsaker, frukt/bär och fisk/skaldjur kunde observeras, men andelen som åt godis 2 gånger per dag minskade signifikant i HKMS-gruppen (6,6 % vs. 2,4 %; p<0,001) men inte i HK-gruppen (7,3 % vs. 4,9 %; p=0,26). Minskningen var mer uttalad för kvinnor (6,7 % vs. 3,3 %; p<0.001) än män (8,1 % vs. 6,2 %; p=0,16).

18 Slutsats efter 36 månader baserat på primära utfallsmått Vår bedömning är att våra slutsatser efter 18 månader i allt väsentligt kvarstår. De förbättringar som förelåg efter 18 månader har i viss mån begränsats med undantag för den fortgående positiva trenden för HbA1c. Det kvarstår dock en positiv effekt om vi jämför projektets start med situationen efter 36 månader. Vår slutsats är att interventionen hälsokontroll (HK) är värdefull ur folkhälsosynpunkt. På kort sikt ges vinster i form av bättre självrapporterad hälsa. På längre sikt förebyggs hjärtinfarkter, stroke, diabetes och förmodligen depressioner. Begränsas kostnaden till cirka 1500 kronor (vilket är fallet för HK-gruppen) per deltagare och år är interventionen också kostnadseffektiv.

19 Kostnadseffektivitet Kostnad för interventionen I vår rapport från 12-månadersuppföljningen gjordes en utförlig beräkning av kostnader för de två alternativen: Mötet med deltagaren kostade drygt 700 kronor i HKMS och drygt 400 kronor i HK, beroende på att den genomsnittliga sammanlagda möteslängden för alla samtal i HKMS var 157 minuter mot 90 minuter för HK. Kostnaderna för provtagning laboratorieanalys, dokumentation och lokal var identisk i de båda grupperna (ca 1000 kronor). HKMS hade dessutom kostnader för projektledning, utbildning och samordning i storleksordningen 3700 kronor per deltagare. Slutligen uppgick kommunala insatser till drygt 5000 kronor per deltagare i HKMS. Det gav en total kostnad på per deltagare i HKMS-gruppen och 1436 kronor per deltagare i HKgruppen. Då det inte kunde påvisas någon skillnad i effekt med avseende på de primära utfallsmåtten mellan grupperna var HK ett mer kostnadseffektivt alternativ. En svårighet i kostnadsberäkningarna var att de mötesplatser som finansierades av kommunerna i viss mån användes av båda grupperna, men detaljerade uppgifter om nyttjandet saknas. Om vi gör (det osannolika) tankeexperimentet att grupperna nyttjade mötesplatser i lika grad, och att HKMS utgör cirka 75 % av deltagarna skulle 75 % av 5000 kronor belasta den gruppen och 25 % gruppen HK. Då minskar total kostnaden för HKMS med 1250 kronor till drygt 9000 kronor och HK-gruppens kostnader ökar med 1250 kronor till knappt 3000 kronor. Efter den justeringen, är kostnaden för HKMS cirka 3 gånger större per deltagare. Vårdutnyttjande Samtliga landsting/regioner har i samarbete med de enheter som förvaltar vårdregister levererat information om vårdutnyttjande under perioden 2011 till Dessa data är svåra att analysera eftersom fördelningarna är skeva. De är tydligare vad gäller vårddagar och inläggningstillfällen i sluten vård. De flesta individer har inte nyttjat någon slutenvård men några få personer har mellan 20 och 30 dagar. Vid så skeva fördelningar är medelvärde inte ett pålitligt centralmått, utan median är bättre. Ytterligare ett problem beror på att grupperna är olika stora. Ovanliga värden, dvs. stor konsumtion av öppen eller sluten vård, har större chans att inkluderas i det större samplet, vilket skapar en obalans. I tabell 2 har vi därför medelvärde och median (inom parantes). Medianerna är med något undantag desamma för båda grupperna.

20 TABELL 2. KONSUMTION AV ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD 2011 TILL 2014 FÖR DE TVÅ INTERVENTIONSGRUPPERNA, MEDELVÄRDE (MEDIAN). 2011: Läkarbesök Vårdcentral Övrigt besök Läkarbesök Övrigt besök Sjukhus Vårddagar Inläggningstillfällen HKMS 2.0 (1) 4.2 (2) 1.1 (0) 1.2 (0) 0.18 (0) 0.07 (0) HK 2012: HKMS HK 2013: HKMS HK 2014: 1.7 (1) 2.4 (2) 2.1 (1) 2.7 (2) 2.4 (2) 4.1 (2) 8.4 (6) 7.3 (6) 7.0 (5) 6.1 (4) 0.8 (0) 1.2 (0) 1.0 (0) 1.4 (0) 1.3 (0) 0.6 (0) 1.4 (0) 1.0 (0) 1.2 (0) 1.0 (0) 0.14 (0) 0.39 (0) 0.17 (0) 0.56 (0) 0.47 (0) 0.05(0) 0.11 (0) 0.06 (0) 0.11 (0) 0.11 (0) HKMS 3.0 (2) 5.0 (2) 1.4 (0) 1.3 (0) 0.65 (0) 0.13 (0) HK 2.3 (1.5) 4.0 (2) 1.0 (0) 0.9 (0) 0.53 (0) 0.08 (0) Intervjuer med deltagarna har avslöjat att allvarlig sjukdom upptäckts genom de prover som togs vid hälsokontrollen. Därigenom har diagnostik och behandling skett tidigare än vad som skulle varit fallet utan interventionerna. Detta kan ha påverkat vårdkonsumtionen under studieperioden. Detta komplicerar tolkningen av vårdkonsumtionsdata. Det finns en föreställning och förhoppning att prevention borde leda till mindre vårdkonsumtion. I vilken grad det verkligen är så beror bl.a. på tidshorisonten. Det är troligt att de interventioner vi studerat leder till mindre vård för bl.a. hjärtsjukdom och diabetes i ett medellångt perspektiv, säg 5-10 år. Vad som händer i ett ännu längre perspektiv är emellertid oklart den som lever längre pga. undviken hjärtsjukdom ökar sin risk att drabbas av cancer och demens. Vi menar därför att det är klokt att inte tillmäta förändringar i vårdkonsumtion en stor betydelse vid utvärdering av preventiva program. Som framgår av tabell 2 finns inga stöd för att anta att projektet inneburit kostnadsförändringar till följd av vårdkonsumtion som bör inkluderas i en kostnadseffektivitets analys.

21 Läkemedelsanvändning Deltagarna fick själva bedöma läkemedelsanvändningen under den senaste veckan. Detta redovisas vid baslinje, 6 och 36-månadersuppföljningen i detalj i Appendix. För blodtryckssänkande ökade användningen signifikant mellan baslinje och 6- månadersuppföljningen, från 1,2 % till 6,9 % och mellan baslinje och 36- månadersuppföljningen från 1,2 % till 21 % (Figur 7). Ökningstakten var signifikant i både HKMS- och HK-gruppen och nästan identisk. Det var också en signifikant ökning i användningen av blodfettssänkande medicin och diabetesmedicin mellan baslinje och 36- månadersuppföljningen i både HKMS- och HK gruppen och totalt, samt för lugnande/ångestdämpande och antidepressiva läkemedel. FIGUR 7. ANVÄNDNING AV BLODTRYCKSSÄNKANDE, BLODFETTSÄNKANDE OCH DIABETESMEDICIN VID BASLINJE, 6, 12, 18 OCH 36 MÅNADERS UPPFÖLJNING FÖRDELAT PÅ GRUPP (HKMS, HK) Den ökade läkemedelskonsumtionen är en intressant men svårtolkad observation. Man skulle kunna argumentera för att kostnaderna för ökad läkemedelsanvändning ska inkluderas i en kostnadseffektivitetsanalys. Det är emellertid inte okomplicerat eftersom man i så fall också borde inkludera effekten av minskad sjuklighet. Det blir här också viktigt att komma ihåg att kostnader för läkemedel fördelas jämt över tiden och att effekter till följd av minskad sjuklighet kommer långt fram i tiden. När det gäller jämförelsen mellan de två interventionerna spelar läkemedelskonsumtionen ingen roll eftersom ökningen är likartad för båda grupperna. Av ovanstående skäl ser vi inga skäl att inkludera läkemedelskostnader i analysen.

22 Processutvärdering Processutvärderingen i samband med 36-månaders uppföljning av projektet Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande har syftat till att utvärdera de processer som arbetades fram under studien och fortlevnaden av de strukturer som skapats. Processutvärderingen redovisas i detalj i en separat delrapport men en kort sammanfattning ges nedan. Sammanfattning Utvärderingen är baserad på enkät- och intervjudata. Respondenter/informanter var medverkande i projektet från kommuner, inkl. Friskvården i Värmland och landsting (projektledare, hälsocoacher, kontaktpersoner, verksamhetschefer, mötesplatsansvariga, kommunsamordnare, politiker). Syftet med enkätstudien var huvudsakligen att belysa hållbara effekter av projektdeltagandet på lokal nivå på mötesplatser och vårdcentraler samt i samverkanssystemet som sådant. Syftet med de uppföljande telefonintervjuerna var att få en fördjupad kunskap om eventuella hållbara effekter (struktur och process), samt förutsättningar och hinder för samverkan. Enkätdata visar att de flesta respondenter i både kommun- och landstingsgruppen anser att projektdeltagandet lett till att det idag på den egna arbetsplatsen finns en ökad medvetenhet om vikten av att främja ett hälsosamt åldrande, ett ökat engagemang i arbetet med att främja ett hälsosamt åldrande, samt ett tydligare uppdrag. I kommungruppen som representeras av respondenter från 11 kommuner (n=23) ansåg 61 % att det idag finns ett utökat utbud av mötesplatser/aktiviteter som drivs av kommunen och att detta är en följd av projektet. Samtidigt menar 39 % att utbudet av mötesplatser/aktiviteter som drivs av ideella föreningar har ökat. Nästan alla anser att man idag har en ökad kunskap om vårdcentralernas hälsofrämjande verksamhet (20/23) och ideella organisationers utbud av mötesplatser/ aktiviteter i syfte att främja ett hälsosamt åldrande (21/23). I landstingsgruppen som representeras av respondenter från 14 kommuner (n=30) rapporterade 60 % att de på vårdcentralen fortsättningsvis erbjuder hälsoundersökningar (två av länen har under projektets genomförande infört hälsoundersökningar för specifika åldersgrupper). Sjuttiosju procent anser att de tack vare projektdeltagandet har fått ökad kunskap om kommunens- och 57 % att de fått ökad kunskap om ideella sektorns utbud av mötesplatser/aktiviteter i syfte att främja ett hälsosamt åldrande. I kommungruppen rapporterade 78 % att man idag har ökad samverkan med vårdcentralerna och 83 % med ideella sektorn, som en följd av projektet. I landstingsgruppen menade 67 % att man har ökad samverkan med kommunen och 40 % med ideella sektorn. Kvalitativa data i form av skriftliga kommentarer och telefonintervjuer visar att fortsatt samverkan mellan mötesplatser och vårdcentraler framförallt beskrevs som personbunden i termer av etablerade kontakter och visst samarbete. De hinder för samverkan som diskuterades var såväl strukturella som kulturella och förlades både i den egna organisationen och hos samverkande parter. Att uppdraget att samverka var personbundet snarare än knutet till funktion nämndes av flera som ett stort hinder för hållbar samverkan. Uppstarten av projektet där fokus låg på vårdcentralernas arbete snarare än samverkansstrukturer kan ha bidragit till att man inte lyckades bygga upp en hållbar struktur för formaliserad samverkan högre upp i organisationen.

23 Deltagarnas uppfattningar om nyttan av medverkan i Samverkansprojektet I samband med 36 månaders-uppföljningen besvarade deltagarna en enkät. Den syftade till att fånga upplevda effekter av deltagandet i projektet. Det fanns också möjligheter att skriva egna kommentarer. Information om deltagarnas uppfattningar om nyttan av projektet har fördjupats genom 15 telefonintervjuer där deltagarna gavs möjlighet att utveckla sina tankar om vad man tror om sin framtida livsstil vilket kan tolkas som den långsiktiga nyttan av projektet. 36 månaders enkät Figur 8 visar hur deltagarna i efterhand värderar sitt projektdeltagande. Totalt värderar 93 % i HKMS-gruppen och 83 % i HK-gruppen deltagandet som mycket bra eller bra (p0,001). Det är signifikant fler i HKMS-gruppen i Sörmland och Värmland som värderar deltagandet som mycket bra, jämfört med HK-gruppen (94 % vs. 82 % resp. 96 % vs. 86 %; p<0,001). Totalt* HKMS HK Jönköping HKMS HK Skåne HKMS HK Sörmland* HKMS HK Värmland* HKMS HK % Mycket bra Bra Varken bra eller dåligt FIGUR 8. DELTAGARNAS VÄRDERING (%) AV SITT EGET DELTAGANDE I PROJEKTET FÖRDELAT PÅ GRUPP OCH REGION, (*P<0,001). [SVARSALTERNATIVEN DÅLIGT OCH MYCKET DÅLIGT REDOVISAS INTE (N=10)] I Figur 9 redovisas upplevda effekter av projektdeltagandet. I Appendix D redovisas de upplevda effekterna länsvis för de båda grupperna. Det fanns nio påståenden att ta ställning till med svarsalternativen Stämmer helt, Stämmer ganska bra, Stämmer ganska dåligt

24 och Stämmer inte alls. Svarsalternativen har i analysen dikotomiserats till två kategorier Stämmer (helt, ganska bra) och Stämmer ej (ganska dåligt, inte alls). HKMS-gruppen har i samtliga påståenden instämt i signifikant högre utsträckning (p<.001) jämfört med HKgruppen (se Figur 9). Genom att delta i projektet har jag... Fått ökad kunskap om levnadsvanornas betydelse för hälsan* Blivit inspirerad till att förändra någon/några av mina levnadsvanor* Upptäckt nya aktiviteter som jag fortfarande ägnar mig åt* Fått nya vänner som jag fortfarande har kontakt med* Blivit mer fysiskt aktiv* Fått hälsosammare matvanor* Fått ökad kunskap om kontaktvägar till föreningar/aktiviteter i närområdet* Fått ökad kunskap om kontaktvägar till kommunal service* Fått ökad kunskap om kontaktvägar inom hälso- och sjukvården* % HKMS HK FIGUR 9. RAPPORTERADE EFFEKTER (%) AV PROJEKTDELTAGANDE (*P < 0,001) Bifogade kommentarer Över 300 av deltagarna bifogade kommentarer i enkätformuläret. Kommentarerna har kategoriserats med avseende på: åsikter om projektet, synpunkter på eget deltagande eller upplevda effekter, besvikelse över att ha tillhört HK-gruppen, förklaringar till att resultatet av projektdeltagandet inte blivit det förväntade, samt önskemål om någon form av fortsättning. Åsikter om projektet Den allmänna uppfattningen om projektet var att det i grunden är ett bra initiativ till att engagera äldre och att fler borde få möjligheter att delta i en liknande verksamhet. Vidare föreslogs att; verksamheten borde erbjudas redan vid 50-års ålder; uppföljningen borde vara tätare; hörsel, syn, tänder, PSA-test (för män) och mer fysiska tester borde ingå. Flera framförde också synpunkter om att det i större utsträckning borde bygga på kontakt mellan deltagarna för gemenskap, gemensam uppmuntran och träning. Slutligen påpekades vikten av att få provsvar både muntligt och skriftligt för att kunna utläsa förändringar över tid, gärna med referensvärden utifrån kön och åldersgrupp.

25 Synpunkter på eget deltagande/upplevda effekter Många kommentarer förtydligade på ett positivt sätt vad projektet betytt för deltagarna själva, alltifrån att det varit roligt och stimulerande till att det varit livsavgörande Roligt, stimulerande, inspirerande, positivt, motiverande, bra, trevligt, lärorikt, det bästa som kunnat hända, livsavgörande Kommentarerna uttrycker tacksamhet över inspiration, stöd och ökad kunskap, samt möjligheter att få prova på nya aktiviteter och lära känna nya människor. Exempel på vinster som beskrivs är ökad medvetenhet om hälsan och levnadsvanornas betydelse; att man fått en kick till att åstadkomma levnadsvaneförändringar, en bekräftelse på att hälsan är god och nya vänner, samt att man blivit gladare. Jag fick en bekräftelse på att min hälsa är god och att jag lever tämligen sunt Sedan tidigare känner jag till att mat och motion är viktiga för att behålla hälsan. Men ändå så syndar man. Därför har det varit viktigt med en hälsocoach som på ett informativt sätt har stöttat mitt agerande för ökad motion och vissa förändringar av mina kostvanor. Projektet har tvingat mig att hålla mig sund genom att jag känt det som en viss koll och uppmuntran Jag har blivit gladare av att vara med i projektet. När jag började var jag väldigt nere och deppig Det har varit positivt, kommit igång med promenader Jag fick en kick i rätt riktning och nya vänner. Mitt deltagande har varit livsavgörande eftersom en vaken sjuksköterska fick mig till läkare för att hon insåg att jag hade kärlkramp. Förutom sundare levnadsvanor av olika slag vill jag poängtera hur viktigt det varit med en ny social kontakt. Har genom projektet träffat en fin vän på orten med samma intressen som jag själv och detta har varit utvecklande och gett trevnad och det är mycket viktigt i åldrandet. Det bästa med projektet är att vi startat en samtalsgrupp som träffas regelbundet Några kommentarer visar på visst missnöje med deltagandet (se kommentarer från HKgruppen nedan). Kommentarerna handlar om att man hade velat ha tätare uppföljning och bättre uppbackning av coachen för att ytterligare sporra till levnadsvaneförändring och vidmakthållande av förändring, samt att man saknade kontakt med andra deltagare. Enstaka kommentarer antyder att man inte haft så stort utbyte av projektet. I nuläget inget projekt jag haft behov av, haft fullt upp, kanske i framtiden. Ett projekt för pensionärer och ensamma äldre. Förklaringar till att resultatet inte blivit det förväntade

26 Flertalet deltagare har velat förklara varför de inte kunnat tillgodogöra sig projektet på ett optimalt sätt eller varför man inte uppnått förväntade resultat. Många kommentarer tyder på vikten av regelbunden uppföljning i form av provtagning och/eller coachning för att inte falla tillbaka i gamla rutiner. Vetskapen om planerad uppföljning sporrar till en sundare livsstil, man skärper till sig. Bor långt ifrån aktiviteter, svårt få ihop tid till förändring, drabbades av sorg, drabbades av sjukdom/ledproblem, dålig karaktär, dålig initiativförmåga, halt ute i vinter, behöver någon vän att vara aktiv med, föll tillbaka i gamla rutiner när projektet tog slut, visste inte att det skulle bli uppföljning Visste inte att det skulle bli uppföljning i januari Det hade sporrat till sundare leverne. För mig var den här uppföljningen bra men den kunde ha kommit tidigare. Hade slutat väga mig. I och med kallelsen har jag tagit itu med situationen. Besvikelse över att ha tillhört kontrollgruppen Ett antal deltagare har velat uttrycka sin stora besvikelse över att ha hamnat i den passiva kontrollgruppen och därmed inte fått möjligheter till coachning och planlagda aktiviteter. Det faktum att man hamnade i kontrollgruppen har bidragit till att man inte fått det stöd man hade behövt för att åstadkomma en önskvärd livsstilsförändring. En deltagare uttrycker med tydlighet att medverkan i projektet inte har gett någonting överhuvudtaget. Att dra lott för att få delta med ledare (motion) tycker jag var fel Hade otur som hamnade i kontrollgrupp Fruktansvärt besviken att jag drog en nit-lott och hamnade i kontrollgruppen och inte fick någon coachning. Dock var det bra med provtagning. Eftersom jag hamnade i kontrollgruppen blev jag besviken. Hade hoppats få hjälp med viktnedgång Jag fick inte delta i aktiviteter då jag var med i kontrollgruppen Jag var med i den grupp som endast fick genomgå konditionstest och provtagning på labbet. Om jag skulle förbättrat mina kost- och motionsvanor hade jag behövt stöd. Jag kanske hade fått nya vänner, nya idéer om jag inte enbart varit i kontrollgruppen som ingen brydde sig om Tråkigt! Vad skulle ha inspirerat, aktiverat, ändrat, gett mig mer kunskap genom att delta i projektet. Jag har ju bara tagit prover och fyllt i formulär Hamnade i en passiv grupp. Om jag varit i aktiv grupp hade det gått bättre

27 Inte för att det gett mig någonting men jag har i alla fall fått testat att jag kan gå fram och tillbaka i en korridor i ett visst antal minuter Har dessutom lämnat labprover men resultaten har jag fått smyga mig till på andra vägar. Skit tycker jag. Har i stort givit mig NADA! Önskemål om fortsättning Den vanligaste kommentaren om framtida önskemål från deltagare i båda grupperna är någon form av fortsättning antingen i projektet som helhet eller i form av möjligheter till regelbunden uppföljning/hälsokontroll och/eller coachning/rådgivning. Graden av regelbundenhet som anges är från två gånger per år till vartannat år. Andra önskemål är att få tips på lämpliga appar som stöd i vidmakthållande av beteendeförändring och tips på träningsmöjligheter för pensionärer (gärna gratis). Flertalet uttryckte önskemål om att få fortsätta med de aktiviteter man provat på under projekttiden som exempelvis vattengymnastik. Ett antal kommentarer betonar också vikten av fler möjligheter till gruppträning. Önskar att man inte lämnas åt sitt öde när projektet är slutfört. Liver fortsätter trots allt. Önskar en hälsokontroll t.ex. vartannat år utan att behöva söka för någon sjukdom. Efter en hälsokontroll vaknar man till om värdena försämrats För mig skulle det kännas bra att få en sjuksköterska som man får träffa regelbundet och som kan puffa på och sporra om det behövs och som har koll på mina värden Vill fortsätta ha kontakt med sjukvården 1gång per år för fortsatt kontroll och rådgivning om åldersrelaterade krämpor Hoppas det blir vattengympa igen. Det bästa jag varit med om samt träffa nya människor Vill ha fler gruppträningar som qigong, yoga

28 Intervjuer med deltagare Samtliga deltagare som fyllde i 36 månaders uppföljningsenkät tillfrågades om de kunde kontaktas för kompletterande telefonintervju och en stor andel svarade ja. Detta indikerar ett stort intresse att dela med sig av sina erfarenheter. De som uppgett kontaktuppgifter har till övervägande del positiva erfarenheter av projektet. För att få en så stor variation som möjligt bland våra informanter för att fånga såväl kritiska som positiva synpunkter på verksamheten sågs bortfallet vid en specifik vårdcentral under projektet som en indikator på hur verksamheten fungerade. Vi valde också att se till att intervjuerna genomfördes bland deltagare från alla fyra regionerna. Vi har också intervjuat deltagare som i enkäten haft skriftliga synpunkter som vi bedömde ytterligare kan bidra till ökad variation av synpunkter. Telefonintervjuerna genomfördes augusti till oktober 2015 dvs månader efter att man fyllt i enkäten och mer är 2 år efter att interventionen avslutats. Intervjuerna spelades in och pågick mellan 10 och 20 minuter. En tematisk intervjuguide utvecklades med tanken att skilja på erfarenheter under projektet, och efter projektets avslut fram till den dag intervjun genomfördes, samt för att blicka in i framtiden. Följdfrågor för förtydliganden gjordes. Analysen av materialet har inspirerats av innehållsanalys där beståndsdelar i intervjuerna har kondenserats och grupperats. Projektet beskrivet av våra informanter Motivet för att delta kan enkelt beskrivas som en vilja att få hälsoinformation som inte nödvändigtvis behövde kopplas till den egna individens behov. Självfallet finns också individer som hade ett eget motiv som till exempel att man visste att man hade risk att utveckla diabetes, andra hälsoproblem eller att man ville ha trevligt och lära känna nya människor i sin omgivning. Det finns också exempel på att man kände sig krasslig eller lite nere vilket bidrog till att man beslutade sig för att delta. Bland de intervjuade projektdeltagarna finns hela skalan av åsikter om vad projektet betytt för just den individen, även om man har en stark övervikt på positiva kommentarer. Projektet har ändrat mitt liv, projektet gav mig en tankeställare och projektet gav en liten kick som jag behövde, är några citat som beskriver motiven. Många informanter ser projektet som en helhet där de olika delarna förstärker varandra men det finns också några som säger att projektet kanske inte var så viktigt för mig eller det var trevligt, men inget mer men det tillhörde undantagen. Eftersom vi också ville fånga negativt inställda personer sökte vi i enkätsvaren efter sådana, men det visade sig under intervjuerna att den negativa bilden man ville förmedla oftast handlade om en konkret detalj som man var missnöjd med och som färgat svaret i enkäten.

29 Aktiviteter Projektets tre delar aktiviteter, motiverande samtal och provtagningar har haft olika tyngd för olika respondenter. En generellt positiv bild kring aktiviteter och mötesplatser förmedlas. Särskilt aktiviteter som hade tydliga inslag av att umgås och som gav möjligheter att lära känna nya människor har beskrivits i positiva ordalag och som något som inte finns i lokalsamhället i normala fall. Som nyinflyttad blev vi indragna i en mängd aktiviteter som bidrog till att vi kände oss socialt välkomnade. Det underströks också att det var så enkelt att delta när man var med i projektet. Aktiviteter såsom föreläsningar har däremot inte beskrivits med samma omfamnande värme även om många aktiviteter av den typen också har uppskattats. Föreläsningarna som anordnades var i och för sig bra, men jag deltog inte därför att jag hade nog av aktiviteter. Provtagningarna Våra informanter menar att provtagningarna har varit av stor betydelse. Många ser dem som den avgörande beståndsdelen. Provtagningarna gav mig en helt avgörande kick är ett citat från en kvinna i Skåne. I materialet finns också ett flertal beskrivningar där provtagningarna har kopplats samman med förändrade motionsvanor eller matvanor. De blev en morot att börja träna eller Jag fick klart för mig att jag hade högt blodsocker och kunde göra något åt det. Intervjuerna ger fog för en hypotes som visar på en skillnad mellan könen där framförallt männen understryker att provtagningarna fungerar som en tävling med sig själv, medan kvinnor i större utsträckning ser provtagningarna som en del som tillsammans med det motiverande samtalet eller olika aktiviteter ger motivationen. För männen blir då coachen en peppande personlig tränare medan kvinnorna ser coachen som en motivationshöjande partner. Motiverande samtal Det motiverande samtalet beskrivs av vissa informanter som den avgörande ingrediensen i projektet, vilket man också kan koppla till att många menar att personerna som arbetar i projektet är mycket viktigare än aktiviteterna. Distriktssköterskan gav mig allt eller Coachen betyder mer än alla aktiviteter i världen är två uttryck för detta. Samtidigt kan vi konstatera att det verkar vara stor skillnad på kvaliteten i det motiverande samtalet. Den slutsatsen baseras på att några av våra informanter i HKMS-gruppen inte vet om de fått motiverande samtal eller kort återkoppling samtidigt som det också finns informanter som erfarit att samtalet haft en mästrande karaktär eller att det är tydligt att samtalet haft en rådgivningskaraktär eftersom det mesta var känt. Vad hände efter att projektet avslutats? Telefonintervjuerna har också handlat om hur livet förändrats efter att projektet upphört. Tre områden beskrivs ofta i termer av upplevda livsstilsförändringar. Det handlar om kost, motion och att man fått nya vänner eller träningskompisar. Man menar också att man utrustats med kunskap och verktyg som gör att man fortfarande har bättre självkänsla.

30 Eftersom projektet upptäckte att jag hade diabetes så har jag ändrat kosten helt och hållet. Jag äter lite annorlunda nu jämfört med hur jag åt före projektet. Kostvanor har varit i fokus men eftersom vi redan åt bra mat före projektet så har jag inte ändrat på något. Dessa tre citat ger en god bild av deltagarnas inställning kring hur man anser att man förändrat sig oavsett om man tillhör HKMS-gruppen eller HK-gruppen. De deltagare som upplevde att man hade en förbättringspotential anser att man har förändrat sig. Det är en förändring som inte bara rör dem själva utan också familjemedlemmar har följt den utvecklingen. Det är vanligt att man beskriver att man förstått sambanden mellan kost och de olika medicinska proven. En man beskriver att han diagnosticerats med diabetes och behandlats och hur han själv förstått hur kost och motion påverkar sjukdomen och att han nu är medicinfri. Han har nu en helt ny livsstil och kan också tjäna som exempel på att projektet inneburit att deltagarna har blivit remitterade till olika undersökningar och behandlingar till följd av projektet. De flesta uppger en hög motionsaktivitet. Vi kan dock inte hävda att den helt beror på projektet men många understryker att projektet gav en kick att börja motionera eller att man gavs möjlighet att pröva nya motionsaktiviteter som man har fortsatt med. Promenadgruppen lever ännu liksom att vi går ett gäng tanter till gymmet och har trevligt med muskelbergen, det hade jag aldrig gjort utan projektet är exempel på att många motionsaktiviteter i grupp lever vidare 2-3 år efter att projektet avslutats. Betydelsen av att fortfarande ha kvar de nya vännerna är inte bara relaterat till motion. Det beskrivs också som viktigt i sig att utöka sitt nätverk. Särskilt viktigt blir det under kritiska skeenden i livet såsom när man går i pension, när man flyttar till ett nytt ställe som pensionär eller när man förlorar sin make/maka. Åsikter kring framtiden Våra informanter menar, med ett undantag, att projektet borde övergå i kontinuerlig verksamhet. Många tror att projektet har påverkat dem för all framtid medan andra menar att man har förstärkt en tidigare livsstil. Om inte projektet eller liknande hälsofrämjande arbetsmetoder fortsätter beskriver våra informanter hinder på både individ- och organisationsnivå. På individnivå beskrivs att man ska försöka tvinga sig till att fortsätta eller att det är lätt att man inte tar tag i att testa sig. En tolkning är att många är rädda för att man utan stöd knappast kommer att klara att ta tag i önskad livsstilsförändring. Någon har i ett nytt projekt fått möjligheten att fortsätta att följa upp sina värden vilket upplevs som mycket positivt. Det finns en tydlig skillnad i hur våra informanter ser på eget ansvar kontra samhällets ansvar. När det gäller de aktiviteter som erbjudits under projekttiden menar många att studieförbund och organisationer erbjuder många saker som man kan delta i. Det är upp till en själv att utnyttja möjligheterna. Men när det gäller provtagningarna finns ett samhällsansvar eftersom många äldre inte tar prover om man mår bra. Om man dessutom möts av en negativ attityd inom hälso- och sjukvården så förstärks risken att inga prover tas. Den negativa attityden till hälsofrämjande aktiviteter i hälso- och sjukvården uttalas genom att konstatera att det inte är lätt att få tid för provtagningar när man är frisk. En informant fick följande svar när han på eget initiativ tog kontakt med sin vårdcentral för att fortsätta

31 med årliga kontroller som han var beredd att betala för, Du som är frisk ska inte belasta hälso- och sjukvården med att ta prover, trots att han tillhörde en familj där många hade högt blodtryck och han också var inkluderad i detta projekt på grund av lätt förhöjt blodtryck. Flera informanter har synpunkter på hur viktigt bemötandet inom hälso- och sjukvården är och att man önskar en framtida förändring. Proffsigt men jag vill ha mer av dialog för att ta till mig deras budskap. En mästrande sjuksköterska biter inte på mig. Jag är en stark person som kan hantera poliser. Citaten är alla exempel på en önskan om ett mer hälsofrämjande bemötande.

32 Slutsatser sett ur deltagarnas perspektiv Enkäten, dess kommentarer och intervjuerna med deltagare ger likartade slutsatser. När aktiviteter som erbjudits kunnat genomföras i ett socialt sammanhang som informanterna uppskattat har dessa haft ett betydande värde. Vidare kan det konstateras att den medicinska provtagningen också haft ett betydande värde. Den grupp som fått motiverande samtal har signifikant bättre värdering av sitt eget deltagande i projektet och de följder som deltagandet gett. Intervjuerna och kommentarerna i enkäten visar att några individer har uppskattat motiverande samtalsmetodiken, men det är också tydligt att kvaliteten på dessa samtal har varierat. Däremot upplevs en högkvalitativ återkoppling av provsvar viktiga. Intervjuerna visar att när det gäller kost och motion tror många att förändringen är bestående. Både kommentarer och intervjuer indikerar att det för ett icke obetydligt antal deltagare varit livsavgörande och det faktum att man fått nya vänner understryks av många. Slutsatsen av intervjuer och kommentarer är att informanterna menar att det egna ansvaret måste ges förutsättningar och en årlig kroppsbesiktning borde finns enkelt tillgänglig. Hälsooch sjukvården måste ta ansvar för att erbjuda den tjänsten och samtidigt arbeta för att förändra attityden till hälsofrämjande insatser hos en del medarbetare.

33 Metodologiska reflektioner Att bedriva forskning ute på fältet innebär problem men ger också fantastiska möjligheter. Problemen handlar i mångt och mycket om en forskningsstudies krav på att allt ska vara kontrollerat och kunna repeteras. Ett sådant exempel är randomiseringen till de två grupperna. Även om en omfattande instruktion hade utarbetats så ska man komma ihåg att det är många personer som ska genomföra momentet. Vi har observerat avsteg från instruktionen som skulle kunna minska säkerheten i våra resultat. Vi har också observerat vissa problem som i första hand bör vara lärdomar inför framtida projekt. På vissa vårdcentraler har förmodligen interventionen MS spillt över till HKgruppen vilket kan urvattna resultaten när det gäller den del där jämförelser mellan de två grupperna gjorts. Skäl till överspillet är att samma personal jobbat med båda grupperna, och att MS- metodiken indirekt färgat bemötandet av deltagare i kontrollgruppen. MS-metodiken är också spridd i den svenska hälso- och sjukvården. Det har också förekommit att personer från samma hushåll lottats till olika grupper. Detta innebär sammantaget att värderingen av den motiverande samtalsmetodiken kan ha missgynnats av projektets design. Ett projekt ute på fältet som detta har emellertid också den stora fördelen att lära av processen av att implementera ett arbetssätt. Hur bra ett arbetssätt kan fungera vet man aldrig förrän det har fått utsättas för ute på fältet miljön. Detta projekt har genomförts på ett sätt att det finns kunskap om de utmaningar som kan uppträda vid en implementering i befintliga verksamheter. Metodproblem och ute på fältet lärdomar har, som vi bedömer det, inte på något avgörande sätt påverkat våra slutsatser. Mötesplatserna har ofta varit tillgängliga för alla, och kontakter har knutits mellan personer som fått olika interventioner. Förmodligen har dessa inspirerat och uppmuntrat varandra vilket för individerna varit positivt men samtidigt urvattnat skillnaderna mellan grupperna. Det finns skäl att anta att mötesplatserna och de sociala nätverk som skapats och förstärkts varit mer betydelsefulla än vad designen av detta projekt medgivit att undersöka. Detta belyses i den separata processutvärderingen. Om ett liknande försök ska genomföras igen tror vi att en design med interventions- och kontrollkommuner vore värd att pröva. Med en sådan design skulle många metodproblem kunna hanteras. Man skulle också på ett enkelt sätt kunna se till att grupperna blev ungefär lika stora och undvika att viktiga resultat försvinner pga. att små grupper kräver kraftigare effekter för att påvisa statistisk signifikans. Man skulle undvika kontaminering mellan deltagare och utförare. Man skulle ta kontroll över randomiseringen. Självklart skulle andra metodproblem uppkomma men dessa torde bli mindre omfattande.

34

35 Vad har vi lärt oss av försöket? Vi väljer att avsluta vår rapport med några kortfattade råd till Folkhälsomyndigheten och landstingen/regionerna. Råden baseras på de lärdomar som projektet gett samt den erfarenhet som forskargruppen har inom forskningsfältet. Resultaten visar entydigt att regelbundna hälsokontroller är effektiva, uppskattade och kostnadseffektiva för den aktuella åldersgruppen. Utvärderingen ger stöd för att alla landsting/regioner borde erbjuda återkommande hälsokontroller till äldre. Det finns indikationer på att kommunernas mötesplatser och aktiviteter är betydelsefulla. En personlig inbjudan till en första hälsokontroll i samband med sin pensionering skulle minska den sociala snedrekryteringen (jämfört med det utvärderade projektet) men också förmå en del mindre motiverade personer att komma med. Vi finner stöd för att tidpunkten pensionering skulle falla väl ut eftersom pensioneringen ger ett möjlighetsfönster för livsstilsförändringar, särskilt om det lokala utbudet av mötesplatser är stimulerande. Våra data visar också att effekter till följd av den genomförda interventionen är färskvara. Medan interventionen hälsokontroll pågår finns mätbara effekter som avklingar när interventionen upphör. Vi bedömer att om den aktuella gruppen skulle erbjudas minst ett besök per år kan effekten kvarstå. När individuella behov finns, t ex vid depression eller när det finns särskilda krav på motivations höjande aktiviteter, bör besöken göras mer frekvent. En sådan intervention, med muntlig och skriftlig återkoppling av resultat, kostar i storleksordningen 500 kronor per besök (30 minuter med en sköterska/annan personal plus prover). Det borde vara möjlig att finansiera för landstingen/regionerna särskilt mot bakgrund av att denna åldersgrupp redan i dag genomför många besök som delvis skulle kunna undvikas. Kan resultaten från försöket upprepas (vinna 0,02 QALY per år) är den synnerligen kostnadseffektiv.

36 Appendix A Trender över 36-månader av 18 månaders intervention fördelat på kön och ålder 145 Genomsnittligt systoliskt blodtryck (SBT) vid baseline, 6, 12, 18, och 36 månaders uppföljning fördelat på kön (K, M) och åldersgrupper SBT Baseline 6 mån 12 mån 18 mån 36 mån Tid efter randomisering K60-64 K65-69 K70-75 M60-64 M65-69 M DBT Genomsnittligt diastoliskt blodtryck (DBT) vid baseline, 6, 12, 18 och 36 månaders uppföljning fördelat på kön (K,M) och åldersgrupper Baseline 6 mån 12 mån 18 mån 36 mån Tid efter randomisering K60-64 K65-69 K70-75 M60-64 M65-69 M70-75

37 Genomsnittligt HbA1c vid baseline, 6, 12, 18 och 36 månaders uppföljning med avseende på kön (K,M) och åldersgrupp HbA1c Baseline 6 mån 12 mån 18 mån 36 mån Tid efter randomisering K60-64 K65-69 K70-75 M60-64 M65-69 M70-75 Genomsnittligt HDL vid baseline, 6, 12, 18 och 36 månaders uppföljning med avseende på kön (K,M) och åldersgrupper 2 HDL 1,8 1,6 1,4 1,2 1 Baseline 6 mån 12 mån 18 mån 36 mån Tid efter randomisering K60-64 K65-69 K70-75 M60-64 M65-69 M70-75

38 Genomsnittligt LDL vid baseline, 6, 12, 18 och 36 månaders uppföljning fördelat på kön (K,M) och åldersgrupper LDL 4 3,8 3,6 3,4 3,2 3 Baseline 6 mån 12 mån 18 mån 36 mån Tid efter randomisering K60-64 K65-69 K70-75 M60-64 M65-69 M70-75 Genomsnittlig triglycerid vid baseline, 6, 12, 18 och 36 månader fördelat på kön (K,M) och åldersgrupper 1,5 Triglycerider 1,4 1,3 1,2 1,1 K60-64 K65-69 K70-75 M60-64 M Baseline 6 mån 12 mån 18 mån 36 mån Tid efter randomisering M70-75

39 Genomsnittligt midjemått (cm) vid baseline, 6, 12, 18 och 36 månaders uppföljning fördelat på kön (K,M) och åldersgrupper MIDJA cm Baseline 6 mån 12 mån 18 mån 36 mån Tid efter randomisering K60-64 K65-69 K70-75 M60-64 M65-69 M70-75 Genomsnittligt EQ5D vid baseline, 6, 12, 18 och 36 månaders uppföljning fördelat på kön (K,M) och åldersgrupper EQ5D 0,85 0,83 0,81 0,79 0,77 0,75 Baseline 6 mån 12 mån 18 mån 36 mån Tid efter randomisering K60-64 K65-69 K70-75 M60-64 M65-69 M70-75

40 Genomsnittligt MADRS vid baseline, 6, 12, 18 och 36 månaders uppföljning fördelat på kön (K,M) och åldersgrupper MADRS Baseline 6 mån 12 mån 18 mån 36 mån Tid efter randomisering K60-64 K65-69 K70-75 M60-64 M65-69 M70-75

41 Appendix B Trender kring rökning kost och motion, över 3-års uppföljning av 18 månaders intervention fördelat på kön och interventionsgrupp Andel (%) Variabel Katgori Kön Grupp Follow-up Baseline 6 mån 12 mån 18 mån 36 mån Rökning Rökare K HKMS <0.001 HK M HKMS HK TOT HKMS <0.001 HK Vardagsmotion <1 tim K HKMS HK M HKMS HK TOT HKMS HK Fysisk träning 0 min K HKMS <0.001 HK M HKMS HK TOT HKMS <0.001 TOT Grönsaker <1g/dag K HKMS HK M HKMS HK TOT HKMS TOT Frukt/Bär <1g/dag K HKMS HK M HKMS HK TOT HKMS TOT Fisk/Skaldjur <1g/vecka K HKMS HK M HKMS HK TOT HKMS TOT Godis 2 g/dag K HKMS <0.001 HK M HKMS HK TOT HKMS TOT

42 Appendix C1. Prevalens (%) av användning av läkemedel under senaste veckan vid baseline, vid 6 månader och vid 3-års uppföljning av 18 månaders intervention fördelat på interventionsgrupp (%). Läkemedel Baseline 6 mån 36 mån HKMS HK Totalt HKMS HK Totalt HKMS HK Tot Astma/allergimedicin Smärtstillande medicin utan recept Smärtstillande medicin med recept Blodtryckssänkande medicin Blodfettsänkande medicin Diabetesmedicin Magkatarr/ magsårsmedicin Lugnande/ångestdäm pande medicin Sömnmedel/insomnin gsmedicin Antidepressiv medicin Naturläkemedel Annat läkemedel

43 Appendix C2. P-värde för Mc-Nemars test av skillnad i läkemedelsanvändning mellan baseline och 6 månaders uppföljningen och mellan baseline och 36- månadersuppföljningen fördelat på grupp (HKMS/HK/Totalt) Läkemedel 0-6 månader 0-36 månader HKMS HK Totalt HKMS HK Totalt Astma/allerg Smärtstillande utan recept Smärtstillande med recept Blodtryckssänkande <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 Blodfettssänkande < <0.001 Diabetes , <0.001 <0.001 <0.001 Magkatarr/magsår Lugnande/Ångestdämpande , Sömnmedel/Insomnings Antidepressiv Naturläkemedel

44 Appendix D Deltagarrapporterad effektbeskrivning fördelat på län Samtliga figurer i Appendix D beskriver den andel av deltagarna som uppgett att påståendet Stämmer helt eller Stämmer ganska bra. Fått ökad kunskap om levnadsvanornas betydelse för hälsan Jönköping Skåne Sörmland Värmland % HKMS HK Inspirerats till att förändra levnadsvana/levnadsvanonor Jönköping Skåne Sörmland Värmland % HKMS HK 44

45 Upptäckt nya aktiviteter som jag fortfarande ägnar mig åt Jönköping Skåne Sörmland Värmland % HKMS HK Fått nya vänner som jag fortfarande har kontakt med Jönköping Skåne Sörmland Värmland % HKMS HK Blivit mer fysiskt aktiv Jönköping Skåne Sörmland Värmland % HKMS HK 45

46 Fått hälsosammare matvanor Jönköping Skåne Sörmland Värmland % HKMS HK Fått ökad kunskap om kontaktvägar till aktiviteter/föreningar i kommunen Jönköping Skåne Sörmland Värmland % HKMS HK Fått ökad kunskap om kontaktvägar till kommunal service Jönköping Skåne Sörmland Värmland % HKMS HK 46

47 Fått ökad kunskap om kontaktvägar inom hälso-och sjukvård Jönköping Skåne Sörmland Värmland % HKMS HK 47