Patientsäkerhetsberättelse 2018

Transkript

1 Åstorps kommuns Patientsäkerhetsberättelse 2018 Socialnämnden Datum och ansvarig för innehållet: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rada Tripunovic Beslutat av: Socialnämnd xx DNR 2019/36 1

2 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning genom egenkontroll Avvikelser HSL Dokumentation HSL Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Uppföljning av genomförda egenkontroller Uppföljning av åtgärder Avvikelseresultat Övergripande mål och strategier för kommande år

3 1 Sammanfattning Under året har patientsäkerhet belysts i upprättande och revidering av rutiner och riktlinjer. Patientsäkerhetsberättelsen ger en möjlighet att belysa patientsäkerhet som en central del inom verksamhetsområdena både på en lokal och på en central nivå. Det är viktigt att detta arbete utvecklas till en naturlig del av alla verksamheters vardag. Ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete finns sedan år 2012 i Åstorps kommun och implementering av ett stödsystem Stratsys har påbörjats under Arbetet med uppbyggnad av processer och implementering av Stratsys fortsatte under år Målet med patientsäkerhetsarbete är att minska antal undvikbara vårdskador samt att patienterna ska erhålla en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet. För att nå målet fortsätter arbetet med avvikelsehanteringen, riskanalyser och synpunktshanteringen. Fortsatt registrering i tre nationella kvalitetsregister under år 2018 möjliggör förbättringar av egenkontroll i patientsäkerhetsarbetet som t.ex. riskanalyser, vårdtagarens och anhörigas delaktighet, strategier för förebyggande åtgärder, kompetensutveckling, behandling och åtgärder samt utveckling av teamarbetet. Hantering av avvikelser och synpunkter är en viktig del i vårt arbete för att förbättra kvalitet och därmed höja patientsäkerheten. 2 Övergripande mål och strategier Den övergripande målsättningen med patientsäkerhetsarbete är att minska antalet undvikbara vårdskador och att patienterna ska erhålla en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalité. Patienten skall inte komma till skada eller utsättas för risk för skada i vårdarbetet. All personal som arbetar inom hälso- och sjukvården ska: arbeta utifrån gällande författningar och lagstiftning arbeta följsamt till utarbetade riktlinjer och rutiner för hälso- och sjukvården arbeta preventivt i syfte att förebygga vårdskador arbeta för att öka patientens och närståendes delaktighet i hälso- och sjukvården arbeta med kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling För att uppnå ovan nämnda mål krävs att riktlinjer och rutiner ses över och revideras kontinuerligt samt att personalen använder riktlinjer och rutiner som ett levande dokument. Avvikelserapportering sker alltid när någon avvikande händelse inträffar, händelserna analyseras, åtgärder vidtas och följs upp. Patientjournal förs i den omfattning lagen föreskriver. Tvärprofessionell samverkan sker och utvecklas inom varje verksamhetsområde. Samverkan med anhöriga sker utifrån den enskildes önskan. Patienter erbjuds riskbedömningar enligt arbetsmetoden i Senior Alert. Bedömningarna omfattar risk för undernäring, fall, trycksår och ohälsa i munnen. Resultatet av riskbedömningar ska återfinnas i patientjournalen. För att förbättra vården i livets slut ska alla dödsfall registreras i Svenska Palliativa registret samt arbeta strukturerat med Nationellt vårdplan för palliativ vård (NVP). För att öka livskvalitén för personer med beteende- och psykiska symptom vid demenssjukdom används kvalitetsregistret BPSD. Kontinuerlig samverkan med Primärvården för utveckling av Hälso- och sjukvårdsavtalet. 3

4 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Socialnämnden (vårdgivaren) ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) upprätthålls. Socialnämnden ska fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Arbete med att bygga upp ett strukturerat ledningssystem för hälso- och sjukvården har pågått sedan år Socialförvaltningen har en ledningsgrupp där bl.a. förvaltningschef, verksamhetschefer, ekonom och MAS ingår samt en Kvalitetsgrupp där förvaltningschef, verksamhetschefer, systemförvaltare och MAS ingår. I ledningsgruppen tas beslut om rutiner och riktlinjer. Intern- och egenkontroller sker via avvikelserapportering, journalgranskning samt via registreringar i kvalitetsregister 4 Struktur för uppföljning/utvärdering I enlighet med krav i Socialstyrelsens SOSFS 2011:9 ska kommunen säkerställa kvaliteten och säkerheten genom systematiskt och fortlöpande kvalitetsarbete. Kraven i föreskriften gäller all vår verksamhet reglerad i bl.a. Socialtjänstlag, Lagen om stöd och service, Patientsäkerhetslagen samt Hälso- och sjukvårdslag m.fl. År 2012 påbörjades arbete med att identifiera och bygga kvalitetsledningssystemet kommunens styrmodell. Styrmodellen och kvalitetsledningssystem finns i IT-verktyget Stratsys. Styrmodellen är tydligt kopplat till det politiskt uppsatta målen. I kvalitetsledningssystemet finns en struktur som bygger på processer, riskbedömningar och egenkontroll. Kvalitetsledningssystemet har fokus på ansvar, roller och delaktighet och syftet är att alla ska vara delaktiga i patientsäkerhetsarbetet runt vårdtagare. Systemet ska underlätta insamling av data till den årliga patientsäkerhetsberättelsen och att den ska vara ett verktyg för kommunalstyrelsen inför kommande års beslut av mål för hälso- och sjukvård och sociala insatser. Vårt kvalitetsledningssystem ska bidra till ökad effektivitet, säkerhet och kvalitet genom: tydlig kvalitetsstyrning och systematisk egenkontroll av processer och följsamhet mot författningar, lagar och lokala kommunala riktlinjer och rutiner kvalitetssäkrade processer och flöden i verksamheten vilket underlättar för medarbetarna att bedriva ett likvärdigt och kvalitetssäkrat arbete gentemot den enskilde tydlig ansvarsfördelning där det framgår vem som ansvarar och leder förbättringsarbetet i verksamheten, definiera roller och funktioner viktiga för kvalitetsarbete definiera och kvalitetssäkra verksamhetens samverkan med andra verksamheter såväl internt som externt med andra myndigheter/ organisationer delaktighet för såväl medarbetare som vårdtagare i det löpande systematiska förbättringsarbetet på enheten genom lokalt förankrat kvalitetsarbete där det löpande identifieras risker, kvalitetsbrister, klagomål och synpunkter samt förslag som åtgärdas och utvecklas. All vårdpersonal ansvarar för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud. Det finns rutiner utformade av verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska för hur avvikelseprocessen ska genomföras och vilket ansvar de olika professionerna har. Under året 2018 har omvårdnadspersonal på Gruppbostäder LSS och Social psykiatri fått utbildning i registrering av fall- och läkemedelsavvikelser i avvikelsemodulen i Procapita. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar för journalgranskningen samt kontroll av följsamheten till basala hygien- och klädregler. Användningen av befintliga kvalitetsregister, Senior Alert, Palliativt register och BPSD 4

5 (register för beteendemässiga symtom vid demenssjukdom) medverkar till att patientsäkerhetsrisker identifieras i verksamheterna. 5 Uppföljning genom egenkontroll 5.1 Avvikelser HSL Aktivitet Egenkontroll Kontrollmoment för egenkontroller Utredning av avvikelse Kontroll av utredning vid avvikelse Avvikelserapport Dokumentation Stickprov Riskanalys och bedömning Kontroll av analys och bedömning av avvikelser Avvikelserapport Dokumentation Stickprov Frekvens Årligen Årligen 5.2 Dokumentation HSL Aktivitet Egenkontroll Kontrollmoment för egenkontroller Frekvens Journalgranskning Journalgranskning Granskning av journaler Halvårsvis Loggkontroller Loggkontroll Procapita Stickprov Månadsvis 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SVU (samverkan vid utskrivning) Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård trädde i kraft den 1 januari Lagen avser att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården och den landstingsfinansierade öppna vården. Parterna ska vara överens om att hemgång kan ske på ett patientsäkert sätt. Patienten och eventuellt deras närstående ska vara delaktig i sin vård och behöver information för att utöva sitt självbestämmande och ta ställning till om han/hon vill acceptera den vård som erbjuds. I Skåne finns gemensamt upprättade rutiner för samverkan vid utskrivning mellan kommunerna och Region Skåne. Sedan 2012 har planering för hemgång gjorts av ett team från kommunen med samordningsansvar för alla vårdplaneringar bestående av biståndshandläggare, sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut. SIP är sammanhållen individuell planering, dvs. när olika legitimerade personer, kontaktperson, tillsammans med patient och närstående planerar vården tillsammans allt i syfte att säkerställa vården för den enskilde. Samordnad individuell plan, SIP, är en plan som ska upprättas tillsammans med brukare om de har behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård och om det finns behov av samordning. SIP är lagstadgad sedan 2010 i särskilda bestämmelser i 2 kap. 7 socialtjänstlagen (2001:453), SoL, i 16 kap. 4 hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL och Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård 4 kap. Kvalitetsregister Senior Alert I samband med satsningen på Bättre liv för sjuka äldre har Socialförvaltningen i Åstorps kommun anslutit sig till kvalitetsregistren Svenska palliativ registret och Senior alert. 5

6 Kvalitetsarbetet med båda registren utgår från ett multiprofessionellt teamarbete samt ska ske i samverkan med andra vårdgivare som har det medicinska ansvaret för personen som te. x. Primärvården. Arbete med kvalitetsregistret Senior Alert påbörjades 2012 är infört i alla särskilda boende inom äldreomsorgen och arbete pågår med en kontinuerlig utveckling i verksamheterna. Registret är till för att identifiera, förebygga och åtgärda risk för trycksår, undernäring, fall, blåsdisfunktion samt upptäcka ohälsa i munhålan. Riskbedömningsinstrument som används är Modifierad Nortonskala för bedömning av risk för trycksår, MNA för bedömning av risk för undernäring, Downtown Fall Risk Index (DFRI) för bedömning av risk för fall och ROAG för bedömning av ohälsa i munnen. Svenska palliativregistret Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som har till syfte att successivt förbättra vården i livets slutskede. I registret görs en registrering av insatser och aktiviteter som utförts under brukarens sista tid i livet som te. x. om det varit ett brytpunktsamtal av ansvarig läkare vid beslut om palliativ vård, lindring av smärta, ångest och illamående etc. Sammantaget är syfte att öka medvetenheten om den komplexa bild som i många situationer kan uppkomma och genom registrering fånga de delar som kan förbättras. Palliativ registret är infört i alla verksamheter inom äldreomsorgen och funktionshinderverksamheten sedan tidigare. Nationell vårdplan för palliativ vård, NVP, är ett personcentrerat stöd för att identifiera, bedöma och åtgärda en enskild patients palliativa vårdbehov. NVP syftar till att kvalitetssäkra vården från det att vården övergår från botande till lindrande/stödjande vård till att patienten bedöms vara döende samt omhändertagande efter dödsfallet. NVP syftar till att ge ökad trygghet och livskvalitet för både patienten och de närstående genom att behoven identifieras, åtgärdas, följs upp och dokumenteras på ett ändamålsenligt och strukturerat sätt. NVP är implementerad i alla berörda verksamheter. Specifik omvårdnad vid demenssjukdom- BPSD registret BPSD är en förkortning för Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens. Den omfattar en rad olika symptom som har en sak gemensamt: de är ofta särskilt svåra att möta för anhöriga och även vårdpersonal. Det kan handla om psykiatriska symptom som hallucinationer och vanföreställningar eller rent beteendemässiga som skrik, rop eller störd dygnsrytm. Ca 90 procent av personer med demens sjukdom får någon gång BPSD. BPSD-registrets syfte är att genom tvärprofessionella vårdåtgärder minska förekomsten och allvarlighetsgraden av beteende och psykiska symtom/bpsd och det lidande som detta innebär och att öka livskvalitén för personen med demenssjukdom. Att arbeta med BPSDregistret ger en bra struktur i omvårdnadsarbetet och kan bidra till implementering av de nationella riktlinjerna för personer med en demensdiagnos, personcentrerad omvårdnad och ett gemensamt språk för personalen, strukturerat teamarbete, tydliga mål, kvalitetssäkring genom ständiga uppföljningar och tydliggör vårdtyngden samt bidra till en verksamhetsutveckling. För att vårdtagaren ska registreras i BPSD registret krävs en demenssjukdom och att kommunen har tagit över ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser. Om det inte finns någon demensdiagnos ska utredning initieras till ansvarig läkare. Alla med en demenssjukdom har enligt nationella riktlinjer rätt till att få sina BPSD symtom bedömda. BPSD registret är infört på Asterns demensboende och äldre boende Backsippan och Vidåsen samt verksamhetsområde Kvidinge hemsjukvård. Läkemedelshantering Följsamheten gentemot lokal rutin för läkemedelshantering följs löpande upp via avvikelser. 6

7 Avtal finns med Apoteket AB för granskning av läkemedelshantering och följsamhet till lokala rutiner för läkemedelshantering. Läkemedelsgranskning utförs en gång om året. Läkemedelsgenomgångar En läkemedelsgenomgång är en metod för analys, uppföljning och omprövning av en individs läkemedelsanvändning, som genomförs enligt ett förutbestämt strukturerat och systematiskt arbetssätt. För patienter i hemsjukvården och särskilt boende där kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar görs läkemedelsgenomgångar i samverkan med ansvarig läkare, apotekare och sjuksköterska enligt Skånemodellen. De olika patienter har olika behov, så läkemedelsgenomgår genomförs på två nivåer, basal läkemedelsgenomgång respektive tvärprofessionell läkemedelsgenomgång. Komplexa och multisjuka patientgrupper har behov av en tvärprofessionell läkemedelsgenomgång. Läkemedelsgenomgångar ska leda till bättre kvalitet samt minskning av problem relaterade till läkemedelsbehandlingen. Sjuksköterskorna arbetar kontinuerligt med att kontrollera ordinationshandlingar och tillsammans med omvårdnadspersonalen följer de upp läkemedels verkan/ biverkan och återkopplar resultatet till ordinationsansvarig läkare. Beslutsstöd och Prioriteringsordning Beslutsstöd är en stödmetod för sjukgymnaster och arbetsterapeuter för att säkerställa förskrivningsprocessen av medicintekniska hjälpmedel och ordination av träningsinsatser. Samverkan sker med Kommunförbundet Skåne. En prioriteringsordning har fastställts av Socialnämnden sedan tidigare som stödjer arbetsterapeuter och sjukgymnaster i det dagliga arbetet. Basala hygienrutiner För att uppnå en god hygienisk standard och identifiera vårdhygieniska förbättringsmöjligheter genomförs hygienrond i verksamheten en gång om året. Hygienombud har etablerats inom varje verksamhet under 2016 och uppdragsbeskrivning för hygienombuden finns tillgänglig på kommunens hemsida. Områdeschef ansvarar för att tillsammans med hygienombud genomföra hygienronden. Alla anställda som deltar i vårdoch omsorgsarbete ska ta del av webbaserad utbildning i vårdhygien, genomgå kunskapstestet samt få diplom som sedan visas för områdeschefen. Hygienrutiner följs upp och uppdateras årligen. Kommunerna har tillgång till Region Skånes hygienexperter och riktlinjer för bland annat virusorsakad magsjuka, hantering av hjälpmedel finns nu tillgängligt på kommun Åstorps hemsida. Tillsammans med hygiensjuksköterskor har hygienrond genomförts på särskilda boende och korttidsavdelning under våren Medicinskt ansvarig sjuksköterska sammankallar till regelbundna möten med hygienombuden. Uppsökande munhälsobedömning Tandvårdsenheten inom region Skåne tillhandahåller bl. a. munhälsobedömningar, nödvändig tandvård till enskilda inom kommunen samt tandvårdsutbildning till personal. Oral Care är det företag som erhållit uppdraget av region Skåne. Kommunen ska särskilt ansvara för att: -avgöra vilka som är berättigade till tandvårdsstödet och förmedla erbjudanden om munhälsobedömning till dessa årligen - vid munhälsobedömning ansvara för att vårdpersonal finns närvarande - inför nödvändig tandvård, vid behov, ansvara för förberedelser - planera munvårdsutbildning för vårdpersonal tillsammans med tandvårdsföretaget 7

8 Avvikelser Inom Socialförvaltningen är all personal enligt 6 kap. 4 Patientsäkerhetslagen skyldig att rapportera avvikelser. En avvikelse är en icke förväntad händelse i verksamheten som medfört eller kunnat medföra skada för en patient. Risk och händelseanalys görs i tvärprofessionella teamet och är en viktig del i utredningen av avvikelser. Områdeschef ansvarar för att den lokala avvikelserutinen är känd och efterföljs i verksamheten samt sammanställer avvikelser på området, följer upp dessa och återkopplar åtgärder till verksamheten i syfte att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Allvarliga avvikelser hanteras omgående, riskbedöms och rapporteras till Medicinskt ansvarig sjuksköterska. Medicinskt ansvarig sjuksköterska gör kvartalsvis och årlig sammanställning av de avvikelser som registrerats under året. Sammanställningen av avvikelserna rapporteras till Socialnämnden samt till de olika verksamheterna inom äldreomsorgen och funktionshinderverksamheten. Under 2018 har rutiner för avvikelsehantering följts upp och reviderats. Journalgranskning, loggkontroller Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar för journalgranskning och rutin för granskning av hälso- och sjukvårdsdokumentation. Till granskningen används granskningsmall och nyckel till granskningsmall framtagen av dokumentationshandledarna. Granskningen har utförts av dokumentationshandledarna i verksamheten i syfte att öka kunskapen om var bristerna finns för att kunna sätta in adekvata åtgärder. Denna metod har visat sig vara mycket gynnsam för kompetensökningen både hos handledarna och ut till legitimerad personal i verksamheten. Granskningsresultatet används sedan för planering av eventuell kompetensutbildning samt är ett verktyg för superanvändarna i sin interna handledning för att stimulera och utveckla dokumentationen i verksamheten. Handledning i dokumentation sker fortlöpande av interna handledare utifrån den lokala riktlinjen för dokumentation av hälso- och sjukvård. Ny rutin för loggkontroller i verksamhetssystem har tagits fram och implementerats. Verksamheter har börjat med systematiska loggkontroller i slutet på året. Delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter Delegering av vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter sker till omvårdnadspersonal med kompetens i arbetsuppgiften enligt lokala rutiner framtagna av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Under år 2018 har själva delegeringsförfarandet förändrats. Efter genomgången webbutbildning och godkänt teoriprov överlämnas ansvaret för den praktiska genomgången och utfärdandet av det skriftliga delegeringsbeslutet till områdesansvarig sjuksköterska som gör bedömning om personen är lämplig att utföra delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter och att delegeringen är förenligt med en god och säker vård. Delegeringarna registreras som tidigare i avsedd modul i det IT baserade dokumentationssystemet Procapita. Samverkan med andra vårdgivare En viktig del i patientsäkerhetsarbetet är hur kommunens vård och omsorg samverkar med andra vårdgivare. Formerna för samverkan regleras genom samverkansdokument. Dessa revideras vid behov i de delar som behövs. Samverkansavtal med Primärvården avseende läkarmedverkan för rådgivning, stöd och fortbildning finns. Samverkansmöte med primärvården har ägt rum under 2018 för att öka samverkan vid utskrivning från sluten vård och planering för utveckling av Hälso- och sjukvårdsavtalet. För att säkerställa informationsöverföring och samordning vid utskrivning från slutenvård sker informationsutbyte i ett IT baserat planeringsverktyg Mina planer. Syfte med kvalitetssäkring av den samordnade vården i samverkan med primärvården i Åstorp är att öka tryggheten, information och delaktighet för den enskilde. SIP och läkemedelsgenomgångar är exempel på samverkansaktiviteter som skapar direkt värde för den enskilde. 8

9 Samverkan med primärvården kring utveckling av det nya hälso- och sjukvårdsavtalet pågår kontinuerlig och rutin för mobilt team särskilda boenden SoL, LSS steg 2 har tagits fram under Rutiner revideras kontinuerligt i takt med införandet av avtalet. Utvecklingsdelen ska vara helt utvecklad år Samverkan med vårdhygien för tillgång till vårdhygienisk expertis för råd och stöd i alla vårdhygieniska frågor. I samverkan med hygiensjuksköterskor har hygienrond genomförts våren Särskilda boende fick gott resultat men en del förbättringsmöjligheter har identifierats som t.ex. tillgänglighet till och användning av handsprit, ytdesinfektion och desinfektion av patientbundna och icke patientbundna hjälpmedel, användning av plastförkläde och handskar. 7 Samverkan för att förebygga vårdskador Process Anmälan enlig Lex Maria Avvikelser HSL Dokumentation HSL Senior Alert BPSD Palliativa register Samverkan Internt och externt ska arbetet pågå för att ringa in förbättringsområden samt förebygga att vårdskador inträffar igen. Samverkan sker internt och externt. Alla anställda har skyldighet att rapportera avvikelser Intern samverkan mellan all HSL personal, HSL- områdeschef, superanvändare, systemansvariga och medicinskt ansvarig sjuksköterska. Multiprofessionellt teamarbete Innebär att de professioner som behövs för att ge den enskilde en god och säker vård samlas för att göra riskbedömningar, planera åtgärder samt följa upp åtgärder som leder till en ökad patientsäkerhet och förebygger risker. Professioner som ingår är områdeschef, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, kontaktperson och övrig omvårdnadspersonal. Multiprofessionellt teamarbete innebär att de professioner som behövs för att ge den enskilde en god och säker vård samlas för att göra observation, analys, planera åtgärder samt utvärdera dessa. Professioner som ingår är områdeschef, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och omvårdnadspersonal. Multiprofessionellt team i kommunen och behandlande läkare samverkar. 9

10 8 Riskanalys Riskanalys på följande processer görs fortlöpande: anmälan enligt lex Maria, avvikelser HSL, dokumentation HSL, registrering i kvalitetsregister Senior alert, BPSD och Palliativa register. Vid en riskbedömning värderas sannolikhet till att oönskade händelser kan inträffa och allvarlighetsgrad för den enskilde. Aktivitet som fått kritisk riskvärde 16, för år 2018 var loggkontroller som är en del av processen HSL dokumentation. Risken att verksamheten inte skulle utföra loggkontroller var stor samt som konsekvensen för den enskilde kunde vara katastrofal. Detta beroende på att implementering av rutin för loggkontroller i verksamhetssystem blivit fördröjd. Aktiviteter som fått medium riskvärde 6, är i samband processen hälso- och sjukvårdsavvikelser samt processer kvalitetsregister Senior alert och BPSD Sannolikhet Allvarlighetsgrad 1 7 Kritisk Medium Låg Totalt: 12 4 Kritisk Medium Låg Sannolikhet Allvarlighetsgrad 4 Mycket stor (kan inträffa dagligen eller vid ett av tre tillfällen) Hög (dödsfall/självmord, fysiska/sexuella övergrepp) 3 Stor (kan inträffa varje vecka eller vid ett av tio tillfällen) Betydande (allvarlig skada/påtaglig risk för skada av klienters hälsa & utveckling) 2 Liten (kan inträffa varje månad) Måttlig (risk för skada av klientens hälsa & utveckling) 1 Mycket liten (kan inträffa en gång per år) Mindre (obehag för klienten, exempelvis som en följd av brist i handläggning) 10

11 Process Aktivitet Riskanalys Riskvärde Anmälan enlig Lex Maria Rapportera vårdskada i form av avvikelse av allvarlig grad 1 Rapporten är inte fullständig 3 Avvikelser HSL Registrering 2 Brister i rapportering av avvikelser Utredning av avvikelse 3 Brister i utredning av avvikelser Riskanalys och bedömning 4 Brister i analys och riskbedömning av avvikelser Åtgärder och Återkoppling 5 Brister i att åtgärder inte vidtas och att det inte återkopplas till verksamheten Dokumentation HSL Journalgranskning 6 Journalföring uppfyller inte kraven enligt gällande föreskrifter Loggkontroller 7 Loggkontroller görs inte enligt gällande rutin Senior Alert Multiprofessionellt team möts 8 Multiprofessionellt team möts inte Registrering av riskanalys, planera åtgärder och följa upp planerade åtgärder 9 Registrering blir inte gjord enligt gällande rutin BPSD Multiprofessionellt team möts 10 Multiprofessionellt team möts inte Palliativa register Registrering i BPSD register, planera åtgärder och följa upp planerade åtgärder Multiprofessionellt team möts, analyserar och registrerar 11 Registrering, planering och uppföljning görs inte 12 Registrering och analysering görs inte av teamet 9 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Vård och omsorgspersonal är enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) skyldig att bidra till att hög patientsäkerhets upprätthålls. All personal ska till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med att rapportera inträffade avvikelser är att dra lärdom av den negativa händelsen och att med riskförebyggande insatser förhindra att samma typ av avvikelser inträffar igen. All personal rapporterar avvikelser enligt lokala rutiner för avvikelsehantering. Dessa revideras vid behov av medicinskt ansvarig sjuksköterska. 10 Hantering av klagomål och synpunkter Synpunktshantering Synpunktshanteringen är en viktig del av förvaltningens kvalitetsledningssystem. Synpunkter utgör tillsammans med Lex Sarah, Lex Maria och avvikelsehanteringen en del i kontrollen av att brukare/ vårdtagare/ klienter får sina behov tillgodosedda med god kvalitet och att våra verksamheter håller den standard som beslutats. Möjligheten att lämna synpunkter finns lättåtkomligt via kommunens hemsida. Dessutom finns blanketter för synpunkter på kommunens medborgarkontor, i förvaltningens informationsmaterial, på de olika enheterna och hos vårdtagare och brukare i relevanta fall. En synpunkt kan komma in från en vårdtagare/ klient/ brukare, anhörig, externa aktörer eller annan. Lämnas synpunkten muntligt ska den skrivas ner av den som tar emot synpunkten. Alla synpunkter som kommer in

12 dokumenteras och följs upp. Inom tre arbetsdagar skall avsändaren få en bekräftelse på att verksamheten mottagit synpunkten och inom en månad ska svar från ansvarig handläggare ges till avsändaren. Medicinskt ansvarig sjuksköterska är kontaktperson till Patientnämnden. Två ärenden har inkommit från Patientnämnden under Sammanställning och analys Synpunkter, avvikelser, Lex Sarah och Lex Maria sammanställs och analyseras årligen och redovisas för verksamheten och nämnden. 12 Samverkan med patienter och närstående I samband med samverkan vid utskrivning och SIP ska samverkan ske med aktuell verksamhet och den enskilde, eventuellt närstående, samt ansvarig läkare från primärvården/slutenvård för att utifrån den enskildes mål och behov planera den framtida vården och behandlingen. I samband med registrering i Senior alert och BPSD registret har anhöriga möjlighet att vara delaktiga i identifiering och planering av åtgärder. Detta ger stora möjligheter till delaktighet i patientsäkerhetsarbete. Vid de tillfällen det har framkommit klagomål har medicinskt ansvarig sjuksköterska eller berörd verksamhets/områdeschef tagit kontakt via telefon och erbjudit möjlighet till samtal. Innan vidare kontakt med annan myndighet te. x. patientnämnd eller annan utförare har patient och närstående rätt att se och tycka till om den skriftliga dokumentationen som skickas vidare. Återkoppling ske alltid efter svar från annan part. 13 Resultat Resultatmått Senior Alert I Senior Alert har 123 riskbedömningar registrerats på särskilda boenden vilket är en minskning jämfört med 2017 då 156 riskbedömningar registrerats. Inga riskbedömningar på hemvårdsområden har registrerats. Alla 123 registrerade riskbedömningar har påvisat någon risk för tex. fall, trycksår, undernäring eller ohälsa i munnen. I 98 % av dessa har åtgärdsplaner skapats och i 63 % har planerade åtgärder utförts vilket är en ökning på 19 % jämfört med utförda åtgärder Totalt 17 trycksår har rapporterats på totalt 13 unika personer med minst ett trycksår. Totalt 35 personer har BMI under 22 och 36 person har någon grad 2 enligt ROAG. 12

13 Statistik från Senior Alert för 2017 Åstorps kommun Statistik för Senior Alert 2018 Åstorps kommun 13

14 Svenska Palliativ registret Under 2018 registrerades 43 dödsfall (SÄBO 36 st, korttid 13 st. och hemsjukvården 7 st.) från Vård- och omsorgsförvaltningen. Nedan följer resultatdiagram med kvalitetsindikatorer på kommunnivå för 2017 och 2018 samt resultatdiagram för särskilda boende, korttidsavdelning Astern och hemsjukvården för 2018 hämtad från Palliativa registret. 14

15 Särskilda boende Backsippan, Astern, Vidåsen Korttidsavdelning Astern 15

16 Hemsjukvård 16

17 BPSD register Arbetet med BPSD är implementerat på boende Astern, Vidåsen och Backsippan. Det pågår arbetet med att implementera BPSD i hemvården. Sammanlagt har 60 st. registreringar gjorts i BPSD under 2018 vilket är en minskning på 11 % jämfört med Diagrammen visar kvalitetsindikatorer för Åstorps kommun jämfört med Skåne län och riket Läkemedelsgenomgångar Under 2018 har 54 läkemedelsgenomgångar gjorts vilket är en minskning på 14 % jämfört med Samordnad individuell planering, SIP Under 2018 är 116 samordnade individuella vårdplaner/ SIP genomförda vilket är en minskning på 1 % jämfört med Nedan följer diagram över utveckling av utförda SIP och läkemedelsgenomgångar samt diagram över olämpliga läkemedel. 17

18 Dokumentation Journalgranskning har genomförts våren 2018 på särskilda boende för att få en bild över patientsäkerheten i dokumentationen samt utvärdera genomförda åtgärder under året. I granskningen har använts mall framtagen av dokumentationsgruppen under 2017 och dokumentationshandledarna har utfört granskningen med stöd av medicinskt ansvarig sjuksköterska som ett led att öka insikten i var i dokumentationen det brister och därifrån planera åtgärder för nästkommande period i syfte att öka kvalitén av hälso- och sjukvårds dokumentation. I tabellen nedan presenteras jämförelse av resultat journalgranskning, rätt dokumentation i journalen i procent för år Resultat journalgranskning, rätt dokumentation i journalen i procent 2016 Våren 2016 hösten 2017 våren 2017 hösten 2018 våren 2018 hösten Särskilda boende, LSS gruppbostäder, Social psykiatri, Hemtagningsteamet 56 % Hemsjukvård i eget boende 50 % Särskilda boende, LSS gruppbostäder, Social psykiatri, Hemtagningsteamet 65 % Hemsjukvård i eget boende 60 % Särskilda boende, LSS gruppbostäder, Social psykiatri, Hemtagningsteamet 70 % Hemsjukvård i eget boende Ej utförd Statistik över antal bedömningar utförda med bedömningsinstrument i verksamhetssystem 18

19 Procapita Bedömningsinstrument Bergs balanstest ADL taxonomi Downton fallrisk index Modifierad Norton skala (trycksår) MNA kortversion (undernäring) ROAG (ohälsa i munhålan) Ärende inom rehabiliteringsverksamheten Aktuella ärenden följs regelbundet månadsvis. Inom denna verksamhet finns det en antagen prioriteringsordning där arbetsterapeuter och sjukgymnaster fördelar aktuella ärenden efter behovsgrad från prioriteringsnivå 1 som kräver åtgärd inom 1-2 dagar till prioriteringsnivå 4 som inte kräver lika snabba åtgärder, se nedan. Prioriteringsnivå 1 åtgärdas inom 1-2 dagar Här ingår insatser som ger förutsättningar för den enskilde att vistas i hemmet där alternativet annars är sjukhusvistelse samt insatser som förebygger/ behandlar trycksår, insatser som förebygger fall och immobilisering. Samt vård i livets slut. Funktionsnedsättning för den enskilde som medför att vardagen inte fungerar och att det finns risk för skada. Prioriteringsnivå 2 första kontakt inom 1-3 dagar efter att ärendet kommer in åtgärdat inom 10 arbetsdagar efter första kontakt. Här ingår insatser för att klara dagliga aktiviteter som personlig vård, som ger förutsättningar för en ökad aktivitet/ delaktighet. I prioriteringsnivå 2 ingår också insatser som kompenserar tillfällig eller permanent funktionsnedsättning. Funktionsnedsättning eller förändring i den enskildes livssituation som medför att vardagen fungerar, men med stora svårigheter. Prioriteringsnivå 3 första kontakt inom 1-3 dagar efter att ärendet kommer in åtgärdat 15 arbetsdagar efter första kontakt Här ingår insatser för vardagsaktiviteter med syfte att klara ett självständigt och aktivt liv. I prioriteringsnivå 3 ingår också insatser som ger möjlighet till en ökad aktivitet/ delaktighet i att kunna uträtta ärenden eller som att ta en promenad. Funktionsnedsättning eller förändring i den enskildes livssituation som medför att vardagen fungerar men med vissa svårigheter. Prioriteringsnivå 4 första kontakt inom 1-3 dagar efter att ärendet kommer in senast åtgärdat 20 arbetsdagar efter första kontakt Insatser som inte kan hänföras till vardagsaktiviteter i bostaden och närmiljön. Insatser som ger förutsättning för eller möjliggör en ökad aktivitet/ delaktighet. Beslutsstöd är en stödmetod som arbetsterapeuter och sjukgymnaster använder vid förskrivning av medicintekniska hjälpmedel och ordinationer av träningsinsatser. 19

20 13.1 Uppföljning av genomförda egenkontroller Avvikelser HSL Aktivitet Egenkontroll Beskrivning av egenkontroll Kommentar Utredning av avvikelse Kontroll av utredning vid avvikelse Granskning av ett urval av avvikelse för att säkerställa att utredning görs och dokumenteras i avvikelsemodulen i procapita. Medicinskt ansvarig sjuksköterska genomför regelbunden granskning av utredningar i inkomna avvikelser. Resultatet av granskningar rapporteras till kvalitetsgruppen. Riskanalys och bedömning Kontroll av analys och bedömning av avvikelser Granskning av ett urval av avvikelse för att säkerställa att utredning görs och dokumenteras i avvikelsemodulen i procapita. Medicinskt ansvarig sjuksköterska genomför regelbunden granskning av riskanalyser i inkomna avvikelser. Resultatet av granskningar rapporteras till kvalitetsgruppen. Avvikelser registreras och analyseras mestadels i team och enligt gällande rutin. Åtgärder planeras antingen enskilt av en yrkeskategori eller tillsammans i teamet. Vid identifierade brister i avvikelsehantering planeras och vidtas förbättringsåtgärder av områdeschefen och i teamet. Det går att identifiera behov av tätare samarbete i tvärprofessionella teamet i samband med hantering av hälso- och sjukvårdsavvikelser Dokumentation HSL Aktivitet Egenkontroll Beskrivning av egenkontroll Kommentar Journalgranskning Journalgranskning Granskning av dokumentation så att den stämmer överens med gällande föreskrifter. Journalgranskning planeras och utförs två gånger om året av dokumentationsansvariga. Granskningsresultat analyseras och återkopplas till berörd legitimerad grupp. Resultat av journalgranskning för våren 2018 finns i separat dokument att tillgå. Journalgranskning höst 2018 ersattes med arbete för implementering av KVÅ- koder (Klassifikation av vårdåtgärder) i syfte att introducera ett systematiskt arbetssätt för att beskriva äldres behov, åtgärder och resultat med enhetliga, entydiga begrepp, termer och klassifikationer. Beslutet tagen i ledningen relaterat till Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2017:67) om uppgiftsskyldighet till register över insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården, gäller från och med 1 januari Föreskrifterna innebär bland annat att kommunerna ska komplettera de patientuppgifter de lämnar till Socialstyrelsen i dag med nya uppgifter om vårdåtgärder som vidtagits (utförts) av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och där kommunen är vårdgivare. Vårdåtgärderna ska vara klassificerade enligt den mest detaljerade nivån i KVÅ Uppföljning av åtgärder Avvikelser HSL Aktivitet Åtgärd Typ av åtgärd Kommentar Registrering Återkommande information om rutin för avvikelsehantering Förbättrande Information om rutin för avvikelsehantering ges vid nyanställning och återkommande på APT. 20

21 Aktivitet Åtgärd Typ av åtgärd Kommentar Utredning av avvikelse Riskanalys och bedömning Åtgärder och Återkoppling Uppföljning av egna utredningar i HSL avvikelser Implementering av rutin för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård. Fortsatt implementering av rutin för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Återkommande återkoppling på APT/verksamhetsmöte Dokumentation HSL Förbättrande Förbättrande Förbättrande Förbättrande Aktivitet Åtgärd Typ av åtgärd Kommentar Uppföljning görs återkommande på teamträffar. Avvikelserna sammanställs och analyseras regelbundet. Legitimerad personal har fått återkommande information om den reviderade rutinen. Återkoppling på planerade och vidtagna åtgärder ges återkommande på teamträffar och APT. Journalgranskning Loggkontroller Information samt utbildning i dokumentation Kontroll av inloggningar i journalsystem Procapita enligt gällande rutin Logkontroller NPÖ Förbättrande Förebyggande Förebyggande Senior Alert Aktivitet Åtgärd Typ av åtgärd Kommentar Multiprofessionellt team möts Multiprofessionella team tar gemensamt fram rutiner för en strukturerat teamarbete för Senior Alert Förebyggande Medicinskt ansvarig sjuksköterska kommer att ta fram förvaltningsövergripande rutin för teamträffar BPSD Aktivitet Åtgärd Typ av åtgärd Kommentar Multiprofessionellt team möts Multiprofessionella team tar gemensamt fram rutiner för en strukturerat teamarbete för BPSD BPSD rutin utformas Förebyggande Förbättrande 21

22 Avvikelseresultat Avvikelsehantering Avvikelser rapporteras kontinuerligt i Avvikelsemodulen i Procapita och en gång per år genomförs en årlig sammanställning över den totala mängden avvikelser. Avvikelserna rapporteras under nio huvudgrupper: läkemedel, fall, vårdrelaterade infektioner, rehab ordination, rehab hjälpmedel, självmord och försök till självmord, övrig- vård och behandling, externa avvikelser och SVU- avvikelser. Övrig- vård och behandling avser bl.a. behandling, nutrition, decubitus, sårvård, omvårdnad insats och rehabilitering. Ingen anmälning enligt Lex Maria har gjorts under 2017 och Sammanställning totalt antal avvikelser Övergripande mål och strategier för kommande år Dokumentation HSL Under 2018 pågick arbete med implementering av KVÅ- koder (Klassifikation av vårdåtgärder) i syfte att introducera ett systematiskt arbetssätt för att beskriva äldres behov, åtgärder och resultat med enhetliga, entydiga begrepp, termer och klassifikationer. Beslutet tagen i ledningen relaterat till Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2017:67) om uppgiftsskyldighet till register över insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården, gäller från och med 1 januari Föreskrifterna innebär bland annat att kommunerna ska komplettera de patientuppgifter de lämnar till Socialstyrelsen i dag med nya uppgifter om vårdåtgärder som vidtagits (utförts) av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och där kommunen är vårdgivare. Vårdåtgärderna ska vara klassificerade enligt den mest detaljerade nivån i KVÅ. Arbete med att bevaka Socialstyrelsens uppdateringar av KVÅ koder och bygga in dessa i journalsystem kommer att fortsätta under Kontinuerlig handledning till den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen kommer ske av superanvändarna i grupp och individuellt. Utveckling av användningen av granskningsmallen ska fortsättningsvis ske under året. Journalgranskningen kommer utföras av superanvändarna som ett led i att få en större inblick i kvalitén, sammanställning och analys görs av medicinskt ansvarig sjuksköterska. 22

23 NPÖ (Nationell patientöversikt) Åstorps kommun konsumerar uppgifter i NPÖ i syfte att kvalitetssäkra informationsöverföring från andra vårdgivare samt utifrån resurseffektivitet. Ledningen hat tagit beslut om att Åstorps kommun blir producent i NPÖ. Arbete med att gå över från konsument till producent i NPÖ kommer att påbörjas hösten 2019 och är avhängigt pågående upphandling av verksamhetssystem. Avvikelser Rutin för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård har reviderats Uppföljning av rutinen görs årligen och infaller hösten Det interna arbetet med avvikelsehanteringen kommer att kontinuerligt stimuleras och utvecklas för att på så sätt förbättra det systematiska förbättringsarbetet i varje verksamhet. All omvårdnadspersonal registrerar självständigt läkemedels- och fallavvikelser i avvikelsemodulen. I teamen fortsätter utveckling av hur avvikelser och risker analyseras, utreds, åtgärdas och följs upp. Att teamledningen tar fram och analyserar data från avvikelsesystemet och att statistik och resultat används i det fortsatta förbättrings-arbetet. Granskningen av avvikelser kvartalsvis och på helårsbasis kommer av medicinskt ansvarig sjuksköterska. I syfte att ytterligare säkerställa systematiskt arbete med avvikelse på teamträffar kommer ny rutin för teamträffar i Åstorp kommun att tas fram under våren Digitalisering Under 2019 kommer digital signering av överlämnandet och administrering av läkemedel samt andra hälso- och sjukvårdsinsatser att införas inom ÄO och IFO. I syfte att säkerställa förvaring av läkemedel där hälso- och sjukvården tagit över läkemedelshantering kommer digitala läkemedelsskåp att införskaffas under I syfte att kvalitetssäkra inkontinensvården kommer digital inkontinensutredning att införas under Kvalitetsregister Fortsatt utveckling av de nationella kvalitetsregistren kommer att ske med mål att få arbetet som en del av vardagen inom alla verksamheter där Socialförvaltningen har hälso- och sjukvårdsansvar. Fokus ligger på att få ett fungerande teamarbete i de olika verksamheterna. Att teamledningen tar fram och analyserar data från kvalitetsregistren Senior alert, palliativa registret och BPSD och att statistik och resultat används i det fortsatta förbättringsarbetet. Medicinskt ansvarig sjuksköterska kommer under våren att ta fram rutin för teamträffar. Alla hemvårdsområden/boende/enheter kommer att ta fram lokala rutiner för teamarbete. Senior Alert Att teamträffar är väl fungerande på alla enheter inom äldre omsorg och funktionshinderverksamhet. Att fortsätta främja registreringen inom samtliga befintliga verksamheter där Socialförvaltningen har hälso- och sjukvårdsansvar. Att fortsätta främja användningen av resultaten från registret som ett led i förbättringsarbete ute i respektive verksamhet. Fokus kommer att läggas på förbättring av kunskaper inom området munhälsa. Palliativ vård Svenska palliativregistret ska utvecklas så att alla enheter där Socialförvaltningen har hälsooch sjukvårdsansvar ska registrera dödsfall med 100 % täckning. Kvalitetssäkra den palliativa behandlingen på primärkommunal nivå utifrån Svenska palliativregistret samt implementera nationell vårdplan för palliativ vård NVP som är strukturerad vårdplan vars dokument ger stöd för personcentrerad vård. NVP syftar till att kvalitetssäkra vården av patienter med begränsad tid kvar i livet, patienter i livets slutskede och omhändertagandet efter dödsfallet. 23

24 NVP ska implementeras inom all verksamhet där Socialförvaltningen har hälso- och sjukvårdsansvar. Utforma lokala rutiner för den palliativa vården utifrån det nationella vårdprogrammet. BPSD registret Fortsätta utveckla demensvården för att implementera och arbeta efter de nationella riktlinjerna i alla verksamheter inom Socialförvaltningen, det vill säga både inom äldreomsorgen och funktionshinderverksamheten. Fortsätta integrera BPSD som ett led i att ge god individuell personcentrerad vård till personer med en demenssjukdom utifrån de nationella riktlinjerna. Basala hygienregler Fortsätta med förbättringsarbete inom vårdhygienområdet samt öka följsamheten till lokala rutiner. Hygienrond kommer att genomföras inom LLS gruppbostäder och Social psykiatri under våren. Därefter kommer förbättringsområden att identifieras och rutiner revideras. Utveckling av Hälso- och sjukvårdsavtalet Syftet med avtalet är att säkra ett gott och jämlikt omhändertagande för de personer som har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från både Region Skåne och kommunen och därigenom bidra till ökad trygghet. Avtalet innebär, förutom grundöverenskommelsen, ett gemensamt utvecklingsåtagande med syftet att höja kvaliteten för den enskilde samtidigt som resursanvändningen ska förbättras. Utveckling av Hälso- och sjukvårdavtalet i Åstorp kommun sker i lokal samverkan mellan kommun och primärvården. Rutin för mobilt vårdteam särskilda boende SoL, LSS gruppbostäder och insatser vuxna Steg 2 är skapat i samverkan mellan Åstorps kommun, VC Åstorp och VC Familjehälsan. Hittills har 11 patienter skrivits i mobilt vårdteam. Mål för 2019: Alla patienter på särskilda boende och gruppbostäder LSS ska erbjudas inskrivning i mobilt vårdteam. Alla patienter i eget boende som uppfyller kriterier för inskrivning i mobilt vårdteam ska erbjudas inskrivning. Utvecklingen kommer att följas upp månadsvis. Samordnad vård För att öka kvalitén i den strategiska planeringen av den enskildes mål och behandling kommer arbetet att fortsätta för att få samordnade individuella vårdplaner, SIP, att utvecklas inom både äldreomsorgs och funktionshinderverksamheterna i samverkan med primärvården i Åstorp. Syftet med dessa är att få en god vård för den enskilde, öka delaktigheten för enskilda och närstående samt minska undvikbar sjukvård och återinläggningar på sjukhus. Fortsatt samverkan med primärvården i Åstorp kring Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre för Läkemedelsgenomgångar Fortsätt samarbete med primärvården i syfte att öka antal läkemedelsgenomgångar med mål att minska användning av olämpliga läkemedel för äldre. Medicintekniska produkter Arbetet med att utveckla Beslutsstöd kommer att fortsätta med fokus på att få en likvärdig förskrivning av hjälpmedel och ordinationer på träning till medborgarna utifrån prioriteringsordningen samt ökad delaktighet med de enskilda. 24

25 Risk- och konsekvensanalyser Identifiering och konsekvensanalys av risker utvecklas och implementeras i verksamheterna enligt kvalitetsledningssystemet. 25