Individuellt anpassad fotortos jämfört med en prefabricerad kolfiberortos. En studie på vuxna hjärnskadade personer.

Transkript

1 Inst. för Klinisk Neurovetenskap Sektionen för Neurologi Huddinge Magisterutbildning i Klinisk neurologi, 40 p. Examensarbete, 10 p. Vårterminen 2006 Individuellt anpassad fotortos jämfört med en prefabricerad kolfiberortos. En studie på vuxna hjärnskadade personer. Författare: Angélique Slijper Leg Sjukgymnast Sjukgymnastiken Skaraborgs Sjukhus Skövde Handledare: Carin Willén Leg Sjukgymnast Med. Dr., Sahlgrenska Akademin. Institutionen för fysiologi och neurovetenskap/fysioterapi. Anna Danielsson Leg Sjukgymnast Med.Lic. Sahlgrenska Akademin. Institutionen för fysiologi och neurovetenskap/rehabilitering. Per Nordin Statistiker Skaraborgs Institutet för forskning och utveckling.

2 Sammanfattning Drygt tjugo procent av alla strokepatienter skrivs ut från en rehabiliteringsklinik med en ankle foot ortos (AFO). En fotortos används för att uppnå en så bra gångförmåga som möjligt. En fotortos frigör foten från underlaget under svängfasen samt ger stabilitet till foten under hela stödfasen. Syftet med denna studie var att jämföra användningen av en individuellt anpassad dynamisk fotortos fabricerad på ortopedteknisk avdelning med en prefabricerat dynamisk kolfiberortos modell ToeOFF på vuxna hemiplegiska patienter. Följande mätvärden användes; gångsträcka under 6 minuter, energikostnad, ansträngningsgrad, gånghastighet, stödfas i % av totala gångcykeln för respektive ben och ett utvidgat Timed Up and Go test. Även patientens upplevelse av säkerhet vid användning av respektive ortos efterfrågades. Mätningarna gjordes som en pilotstudie på totalt 5 patienter som drabbats av stroke. Resultatet visade att flest patienter uppvisade ett bättre resultat i gångsträcka under 6 minuter, gånghastighet, utvidgat Timed Up and Go test och säkerhet vid gång med en individuellt anpassad dynamisk fotortos jämfört med ToeOFF. Ansträngningsgrad visade ett lika resultat både för en individuellt anpassad dynamisk fotortos och ToeOFF. I energikostnad och stödfas i % av totala gångcykeln uppvisade gång med ToeOFF ett bättre resultat hos de flesta patienter. För att bättre kunna utvärdera bägge ortoserna krävs en större studie. Utvärderingsmetoderna som användes i pilotstudien är en bra grund för studien. Nyckelord: stroke, fotortos, gång, PCI, utvidgat TUG, säkerhet. Abstract More than 20 % of all patients with stroke are discharged from a Rehabilitation Clinic with an ankle foot orthosis (AFO). An ankle foot orthosis is used to obtain as good walking ability as possible. A foot orthosis elevates the foot during the gait swing phase and gives the foot stability during the entire midstance. The purpose of this study is to compare the use of an individually adapted dynamic foot orthosis, made on an Orthopaedic Workshop, with a prefabricated dynamic carbon ortos model ToeOFF on adult patients with hemiplegia. The following measurements were made; walking distance during 6 minutes, physical cost index, effort level of exercise, gait speed, the percentage in the stance phase of total gait cycle for each leg, and an extended Timed Up and Go test. The patients experienced security for each of the foot orthos was also examined. The project was conducted as a pilot study with a total of 5 patients with stroke. The result showed that most of the patients experienced a better result regarding walking distance during 6 minutes, gait speed, extended Timed Up and Go test and reported security with the individually adapted foot ortosis compared with a ToeOFF. The exercise levels were the same for the individually adapted dynamic foot ortosis and ToeOFF. ToeOFF showed better results regarding physical cost index and percentage in the stance phase of total gait cycle in the majority of patients. A larger study is needed for a better evaluation of both orthoses. Measurements of evaluation used in this pilot study seemed to be a good method for a larger study. Keywords: stroke, foot orthosis, PCI, extended Timed Up and Go, security. 2

3 Innehållsförteckning INLEDNING... 2 BAKGRUND... 2 SYFTE... 4 FRÅGESTÄLLNINGAR... 4 MATERIAL OCH METOD... 4 UNDERSÖKNINGSGRUPP... 4 MÄTMETODER OCH UTRUSTNING... 5 PROCEDUR... 6 RESULTAT MINUTERS GÅNGTEST... 7 PCI... 8 GÅNGHASTIGHET... 8 STÖDFAS PÅ DET HEMIPLEGISKA BENET JÄMFÖRT MED FRISKA BENET... 9 UTVIDGADE TUG TESTET... 9 BORG CR DISKUSSION KONKLUSION TACK LITTERATURLISTA BILAGOR

4 Inledning Individuellt anpassade ortoser är ett hjälpmedel som framförallt använts på CP-skadade barn. De senaste år har de även använts mer och mer för strokepatienter och patienter med traumatiska hjärnskador som har som mål att kunna gå igen samt vuxna med neurologiska skador. Sjukgymnaster förskriver en fotortos i syfte att behålla foten i ett neutralt läge samtidigt som den motverkar att patienten lär sig ett kompensatoriskt rörelsemönster. Vid den individuellt anpassade ortosen läggs mycket av tillverkningstiden på att foten ska få mycket stöd och därmed stabilitet. Det finns även möjlighet att bygga ortosen så att rörelsemöjlighet finns till dorsalflexion men inte till plantarflexion. En individuellt anpassad ortos är ett alternativ till prefabricerad ortos. Det är framförallt aktuellt för patienter som har mycket dåliga förutsättningar till att gå. Med ortosen på kan patienten gå kortare sträckor och därmed ökas patientens frihet. En granskning i litteraturen visar att fotortoser har effekt, men det är många olika modeller som används. Det är dock ofullständigt klarlagt om en individuellt anpassad dynamisk fotortos kan ge en bättre gångförmåga och vara mer energisnål vid gång jämfört med den på vår klinik ofta använda ToeOFFortosen av Camp. Bakgrund Varje år insjuknar cirka personer i Sverige i stroke. Medelåldern är cirka 75 år. Även ett betydande antal yngre personer drabbas, ca 20 % är under 65 år (1). En stroke resulterar ofta i en hemiplegi (ofullständig förlamning/svaghet på ena halvan av kroppen)(2). Hemiplegi har en negativ effekt på personens gångförmåga som blir nedsatt på grund av muskelsvagheten, men också på grund av tonusförändringar, nedsatt sensomotorisk kontroll vilket leder till förlust av förmåga att genomföra viljemässigt styrda rörelser och/eller nedsatta kognitiva funktioner. De flesta hjärnskadade patienter går med gångavvikelser som skiljer sig från normal gång. Inom 6 veckor upp till 3 månader sker den största förbättringen och cirka 80 % av alla strokepatienter får tillbaka sin gångförmåga inom 5 veckor (2). Inom rehabiliteringen är gångförmågan ett viktigt mål för patienterna (3). För att uppnå detta mål används ofta olika ortoser. En ortos har två huvudfunktioner varav den primära är biomekanisk, nämligen att kontrollera positionen. Ortosen ska korrigera eller kompensera deformitet och kontrollera rörlighet i en eller flera delar av kroppen ofta runt en led, samtidigt som den om möjligt ska tillåta normal rörlighet och funktion. Den andra huvudfunktionen är neurofysiologisk, ortosen ska minska tonus (4). Enligt en studie av Teasell et al. (5) skrivs 22 % av alla strokepatienter ut från en rehabiliteringsklinik med en ankle-foot ortosis (AFO). Det finns olika typer av fotortoser (AFO) men alla syftar till att hjälpa det hemiplegiska benet genom att frigöra foten från underlaget under svängfasen. Om patienten i svängfasen inte kan lyfta foten till neutralt läge och i stället har en hängande fot behöver patienten lyfta hela benet mer genom att flektera i höften eller genom att abducera benet och genomföra en circumduktion (cirkelrörelse) med hela benet för att frigöra foten från underlaget. En AFO håller foten i dorsalflexion samt förebygger att foten och tårna släpar i golvet under svängfasen. En släpande fot medför risk att ramla. En AFO underlättar hälkontakten i början av stödfasen och ger samtidigt mediolateral stabilitet till foten under hela stödfasen (6). Det finns begränsad bevisning att en AFO förbättrar gången (7). Att gånghastigheten ökar jämfört med gång utan AFO finns visat i ett flertal studier (6,8, 9,10). I två av studierna sågs 2

5 också att energiförbrukningen minskar vid gång med en AFO jämfört med gång utan ortos (9,10). Några undersökningar är gjorda på en Valensskena som var populär runt 90-talet (11,12). En Valensskena är en variant av AFO som består av metallbyglar som monterats i en sko. En Valensskena anses ge bättre stabilisering av foten och därmed en bättre hälisättning och frånskjut i slutet av stödfasen jämfört med en AFO gjord av plastmaterial (11). Om gång med Valensskena jämfördes med gång med en stabil sko så visade patienterna en mer dynamisk och balanserad gång med Valensskenan (12). I en annan undersökning visades att funktionella aktiviteten av den paretiska m quadriceps ökade, dock minskades aktiviteten i m tibialis anterior genom användning av Valensskena. Det sistnämnda skulle kunna resultera i ett långvarigt beroende av en ortos då fotens aktiva lyftare på framsidan underbenet minskar i sin aktivitet (13). Vid rehabiliteringen är det viktigt att snabbt komma igång till en så normal gång som möjligt. För hjärnskadade patienter är det viktigt att detta sker genom upprepade normala rörelser, så att det neurologiska systemet lär sig att reagera på ett lämpligt/passande sätt (14). Extrema rörelser och total fixering av leden är inte normalt och ger ingen normal proprioceptiv feedback till posturala mekanismer inom det centrala nervsystemet (15). Ett mer konstant, stabilt och konsekvent proprioceptivt feedback system kan ge mer pålitlig och nyttig information för balans och postural kontroll (15). Att bygga en speciellt utformad fotsula som ger mycket stöd för foten vid en individuellt anpassad dynamisk AFO skiljer sig signifikant från en traditionell AFO. En individuellt anpassad dynamisk AFOs fotsula förstärker alla dynamiska bågar i foten (de transversala, mediala och lateral longitudinala bågarna). Den minskar trycket på den metatarsala och den calcaneala trampdynan (15). Det omfördelade trycket under plantarytan har för avsikt att minska ofrivilligt utlöst ökad muskeltonus (8,16). En lätt dorsalflexion av tårna byggs ofta in i fotplattan och det anses också ha en tonusinhiberande effekt (17). En traditionell AFO ger rörelsebegränsningar bl a mot dorsalflexion och detta kan ge svårigheter med t ex att stiga upp från en stol eller går ner för en trappa (18). Målinriktad träning med möjlighet till stora mängder övning rekommenderas för att förbättra gångförmågan efter stroke (19). Det krävs mycket träning för att känna sig säker med att gå med en ortos (18). Det är viktigt att patienten går med den bästa ortosen för att kunna uppnå en effektivare träning med bättre resultat. 3

6 Syfte Syftet med denna studie är att jämföra användningen av en individuellt anpassad dynamisk fotortos fabricerad på ortopedteknisk avdelning med en prefabricerat dynamisk kolfiberortos modell ToeOFF på vuxna hemiplegiska patienter. Frågeställningar Finns det skillnad i gånghastighet vid gång med individuell anpassad dynamisk fotortos jämfört med gång med en ToeOFFortos? Är det en skillnad i tyngdöverföring till det hemiplegiska benet i form av en längre ståfas vid användning av individuell anpassad dynamisk fotortos jämfört med en ToeOFFortos? Är det skillnad i energikostnad vid gång med en individuell anpassad dynamisk fotortos jämfört med gång med en ToeOFFortos? Förbättras den funktionella gångförmågan vid gång med individuellt anpassad dynamisk fotortos jämfört med gång med en ToeOFFortos? Hur upplevs säkerheten vid användning av en individuellt anpassad dynamisk fotortos jämfört med gång med en ToeOFFortos? Material och metod Undersökningsgrupp Studien genomfördes på patienter som rehabiliterades på den medicinska rehabiliteringskliniken KSS (Skövde) eller tidigare hade genomgått rehabilitering och som hade fått en individuellt anpassad dynamisk fotortos via ortopedtekniska avdelningen. Fem personer, 4 kvinnor och 1 man, deltog i studien. De rekryterades från en lista sammanställd av ortopedtekniska avdelningen med alla individer som hade fått en individuellt anpassad dynamisk fotortos. Inklusionskriterierna var hjärnskadediagnos minst 6 månader före studiens början, ha en gångförmåga på minst 6 minuter utan levande stöd (gånghjälpmedel tillåtet). Patienten skulle ha gått med en individuellt anpassad dynamisk fotortos (minst 1 vecka) och klara att gå med en ToeOFFortos av Camp, patienten skulle inte ha smärta som hindrade gångförmågan. Patienten skulle ha förmåga till att följa instruktioner samt inte ha behandlats med botoxinjektioner i underben eller fot under 6 månader före undersökningstillfället. Patienter exkluderas från studien om de hade andra comorbida diagnoser som har ett negativt inflytande på gångförmågan såsom RA, kardiovasculära-, och andra neurologiska åkommor. Inbjudan att delta i studien gavs skriftligen. En beskrivning av studien bifogades (bilaga 1). Alla tillfrågade var villiga att delta och skrev på ett samtyckesformulär (bilaga 2). Åldersspridningen var år. Tid sedan insjukningsdatum räknat i månader hade ett medianvärde på 14 månader (10-312). Fyra patienter hade högersidig hemiplegi och en person vänstersidig hemiplegi. Två patienter hade drabbats av en intracerebral blödning, en av en aneurysm, en av en subarachnoidal blödning, och en av en cerebral infarkt. Funktionen i nedre extremitet mätt enligt Fugl Meyer (20) visade ett medianvärde på 24 (spridning 20-32). Balans enligt Fugl Meyer visade ett medianvärde på 11 (spridning 10-14). Fyra patienter gick bortsett från ortosen utan hjälpmedel och en person gick med en 4

7 kryckkäpp. Den djupa känseln var nedsatt hos 3 av deltagarna, varav en person inte hade någon djup känsel alls i varken knä, fot eller tår. Tonus i plantarflexionen var höjd hos 2 av deltagarna till grad 3 i en 6 gradig skala (0-5) enligt Ashworth (21), även knäflexorer (grad 1 resp 4) och knäextensorer (grad 2) hade förhöjd tonus hos dessa (tabell 1). Studien godkändes av regionala etikprövningsnämnden i Göteborg, Medicinska avdelningen (Dnr ). Tabell 1 Beskrivning av försökspersonerna n Kön Ålder Längd Vikt hö/vä TSS FMA34 B14 P8 Tonus Hm 1 kvinna Höger Vänste 2 kvinna r kvinna Höger Kp 4 man Höger kvinna Höger TSS= tid sedan stroke angiven i månader. FMA34= Fugl-Meyer total summa nedre extremitet (total poäng 34). B14= Balans i Fugl Meyer (total poäng 14). P8= Proprioception, den djupa känseln mät i höft, knä, fot och stortå. Total summa 8 poäng om helt normal. Tonus i plantarflexorer fot enligt modifierad Ashworthskala 0-5 (normal till max tonus). Hm= hjälpmedel Kp= en kryckkäpp Mätmetoder och utrustning 6 minuters gångtest 6 minuters gångtest genomfördes i en 75 meters bana markerad med koner i form av en åtta i en 41 meter lång och 2,68 meter bred korridor. Antal meter under 6 minuter registrerades. PCI= Physiological Cost Index För att mäta PCI registrerades pulsen med hjälp av en telemetriska hjärtfreqvensmätare av märke Polar var 25e meter under 6 minuter när patienten gick i ovanstående test. PCI= Physiological Cost Index= arbetspuls-vilopuls slag/min dividerat med medelhastighet i meter/min. När hjärtfrekvensen divideras med gånghastigheten erhålles ett värde som motsvarar de extra hjärtslag som hjärtat behöver prestera för att gå en viss sträcka. PCI anges i slag/meter. Många extra hjärtslag för att gå en viss sträcka innebär en hög energikostnad vid gång (22). I testet ingår en skattning av subjektivt upplevd ansträngning. Undersökningspersonen uppmanas att utifrån en skala på 0 till 10 (inte ansträngande till maximalt ansträngande) skatta ansträngningsgraden efter avslutat gångprov (23). 10 meter gångtest Patienten gick i självvald hastighet en sträcka på 10 meter, där tid uppmättes och uttrycktes i m/s. Samtidigt mättes ståfasen på respektive ben med hjälp av Mediologic. Mediologic telemetriska systemet (Mediologic foot pressure measuring system)( T&T medilogic Medizintechnik GmbH, Schönefeldt, Tyskland) (24). Två sulor registrerar fotens tryck på underlaget vid gång, mätningarna skickas med radiovågor från modemet på ryggen till ett annat modem som mottar de uppmätta data och vidarebefordrar dem genom en kabel till en dator. Stödfas i % av totala gångcykeln för respektive ben mättes. En normal gångcykel består av en ståfas och en svängfas, samt två perioder vari båda ben samtidigt har kontakt med 5

8 underlaget, nämligen i början och i slutet av gångcykeln när vikten förflyttas från det ena benet till den andra. I och med detta är ståfasen procentuellt längre än svängfasen vilket resulterar i ca 60 % stående på ett ben och ca 40 % svängande med samma ben under en normal gångcykel. Ökar svängfastiden för båda ben jämfört med ståfasen håller personen på att springa. Det är alltså viktigt att resultatet närmar sig 60% för båda ben för att visa bästa symmetri i gången. Utvidgat Timed Up and Go (TUG) I detta test mäts den funktionella gångförmågan. Testet står beskrivet i en undersökning av de Witt et al. (25) och på KSS finns en trappa med nästan identiska mått. Patienten stiger upp från sittande i en stol med armstöd går 1.15 meter, går sedan uppför en trappa med 12 trappsteg (27 cm djup och 16 cm hög) går 1,65 meter, berör väggen, vänder runt, går nerför trappan och sätter sig i stolen igen. Trappan har ett trappräcke på båda sidor och är 1,08 meter bredd. Tiden som patienten behöver för att genomföra hela testet mättes och används för vidare analys. Grad av säkerhetskänsla Med hjälp av Borg CR10 skalan mättes graden av säkerhetskänsla. Den är uppbyggd som en skala från 0,3 till 11, skattningar över 10 (starkaste känsla man tidigare varit med om) är tillåten för att undvika takeffekt (23) (bilaga 3). Fotortos Individuellt anpassad dynamisk fotortos gjordes av en ortopedtekniker på ortopedtekniska avdelningen (OTA). Fotens naturliga bågar får stöd av en individuellt anpassad, speciellt utformad fotsula. Genom hela fabriceringen av ortosen bibehålls ett neutralt alignment av foten. En rörelsemöjlighet till dorsalflexion men inte till plantarflexion byggs in i ortosen. ToeOFFortosen distribueras av Camp i Sverige (Camp Scandinavia AB, Helsingborg) och finns i fem olika storlekar från XS till XL (26). I skenan används glasfiber, kolfiber och kevlar för att ge elastiska, komfortabla och sega egenskapar. Ortosen måste anpassas individuellt, vid behov kan en kil eller förhöjning under hälen samt någon form av fotbädd bli nödvändig (bilaga 3). Procedur På första testdagen undersöktes patientens funktionsnivå av en sjukgymnast. På försökspersonen applicerades sedan den telemetriska hjärtfrekvensmätaren med ett band runt bröstkorgen och en klocka som sattes fast med en säkerhetsnål vid patientens ena skuldra eller i kragen så att den kunde avläses bakifrån. Även mätinstrumentet Mediologic applicerades i form av sulor under patientens fötter innanför den individuellt anpassade dynamiska fotortosen, samt ett modem som tog emot informationen och bars på patientens rygg. De nödvändiga instruktionerna inför varje test gavs av en leg sjukgymnast, som också gick bredvid patienten under hela testomgången. Vilopulsen mättes efter att patienten hade suttit lugn och tyst under 5-10 minuter. Patienten gick i en självvald hastighet med den individuellt anpassade dynamiska fotortosen och eventuella gånghjälpmedel en 6 minuters gångtest på en 75 meters bana i form av en åtta. Vid varje 25e meter noterades pulsen av leg sjukgymnasten och i slutet av 6 minuters gångtestet noterades den totala gångsträckan. På den 80 meter långa banan för 6 minuters gångtest fanns en sträcka på 10 meter utmätt för att mäta 10 meter i självvald gånghastighet. Gånghastighet och ståfasen på respektive ben 6

9 mättes av en medhjälpande forskare med hjälp av Mediologic när patienten passerade det utmätta sträcket. Patienten var omedveten var den utmätta sträckan fanns. Patienten förflyttades till en närliggande trappa och det utvidgade TUG (Timed Up and Go test) genomfördes efter instruktion av leg sjukgymnast. Sjukgymnasten noterade tidsåtgången. Efter 6 minuters gångtest och trapptestet efterfrågades patientens subjektiva säkerhetskänsla enligt Borg CR10 skalan. Angivet värde noterades. Efter den första genomförda testomgången byttes, i testomgången nummer 2, den individuellt anpassade ortosen ut mot en ToeOFFortos. Efter några minuters tillvänjning genom att gå med ortosen samt en vilopaus på minst 0,5 timme upprepades testproceduren i samma ordning som ovan beskrivet. Patienten återkom med ToeOFFortosen 1 vecka senare och upprepade alla tester på nytt men nu med ToeOFFortosen först, tredje testomgången, sedan individuell anpassade dymamisk fotortos i testomgång nummer fyra. Varje testdag tog ca 1,5 timme för patienten i tidsåtgång att genomföra. För att kunna svara på frågeställningarna användes främst de mätvärden som gjordes vid första tillfället på de båda dagarna (testomgång 1 och 3), d.v.s. de värden som uppstod efter en längre tillvänjningsfas (minst 1 vecka) vid användning av respektive ortos. Mätningarna som gjordes vid andra tillfället (testomgång 2 och 4) på båda dagarna, alltså efter en kortare tillvänjningsfas, gjordes för att se om det fanns en omedelbar skillnad vid bytet mellan ortoserna för att kunna beskriva en eventuell tillvänjningseffekt. Dessa värden redovisas endast när testresultatet visar något markant som ex när fem patienter har liknande resultat till fördel för en ortos eller när fyra patienter har resultat till fördel och den femte inte visar en skillnad. Även ortosbyte mellan testomgång 1 och 2 på första testdagen, mellan testomgång 3 och 4 på andra testdagen redovisas på detta sätt. Individuell anpassad dynamisk fotortos omnämns som Dafo. Resultat 6 minuters gångtest Total gångsträcka under 6 minuter meter Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5 0 Dafo långtillvänjning korttillvänjning långtillvänjning Dafo korttillvänjning Figur 1. Gångsträcka under 6 minuter för varje testomgång. 7

10 Vid jämförelse av testomgång 1 och 3, användning av Dafo respektive ToeOFF efter lång tillvänjning, går 3 patienter en längre sträcka med Dafo och 2 med ToeOFF. Vid jämförelse av testomgång 2 och 4, användning av ortos efter kort tillvänjning går alla patienter längre med Dafo jämfört med ToeOFF. Det går i övrigt inte att utläsa några tydliga resultat (figur 1). PCI Antal pulsslag per meter Jämförs testomgång 1 med 3, användning av ortos efter lång tillvänjning, har 3 patienter ett lägre PCI värde vid gång med ToeOFF och 2 med Dafo. Vid jämförelse av testomgång 2 och 3 får alla patienter ett lägre PCI värde vid tillvänjning av att gå en vecka med ToeOFF. (figur 2). Energikostnad vid gång 1,2 1 PCI i slag/meter. 0,8 0,6 0,4 0,2 Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5 0 Dafo långtillvänjning korttillvänjning långtillvänjning Dafo korttillvänjning Figur 2. Energikostnad vid gång uttryckt i PCI-värde vid de olika testomgångarna. Ansträngningsgraden Efter avslutat 6 minuters gångtest, testomgång 1 jämfört med 3, uppgav 2 patienter att det var mindre ansträngande att gå med Dafo, 2 att det var mindre ansträngande att gå med ToeOFF och 1 upplevde ingen skillnad. Jämförs testomgång 2 och 4 uppgav alla ett lägre värde för Dafo. Gånghastighet Om testomgång 1 och 3 jämförs, d.v.s. gång efter lång tillvänjning av respektive ortos, går 3 patienter fortare med Dafo och 2 fortare med ToeOFF ortosen. För övrigt finns det inget entydigt resultat (figur 3). 8

11 Gånghastighet i 10 meters gångtest 1,2 1 meter/sekund. 0,8 0,6 0,4 Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 patient 5 0,2 0 Dafo långtillvänjning korttillvänjning långtillvänjning Dafo korttillvänjning Figur 3. Gånghastighet i m/s vid de olika testomgångarna. Stödfas på det hemiplegiska benet jämfört med friska benet Hos 3 av patienter visades att gången blir mer symmetrisk vid gång med ToeOFF (testomgång 3) jämfört med gång med Dafo (testomgång 1). Hos de andra 2 patienter blev gången mer symmetrisk vid gång med Dafo (figur4). Differans symmetri stödfas 0,25 0,2 0,15 Dafo ToeOFF 0,1 0, , ,1 Symmetri skillnad stödfas -0,15 Patient 1-5 Figur 4. Differens Symmetriskillnad= (stödfas frisk ben Dafo / stödfas hemiben Dafo) - (stödfas frisk ben ToeOFF / stödfas hemiben ToeOFF) för de olika testpersonerna. En punkt under 0 sträcket visar storleken på hur mycket mer symmetriskt patienten går med Dafo och över 0 sträcket hur mycket mer symmetriskt med ToeOFF i förhållande till den andra ortosen. Utvidgade TUG testet Vid jämförelse av testomgång 1 och 3, d.v.s. användning efter lång tillvänjning, gick 3 av 5 patienter fortare med DAFO medan 2 patienter gick fortare med. De två patienter som gick fortare med ToeOFF ortosen gick överlag snabbare på andra undersökningsdag. 9

12 På första testdagen gick fyra patienter fortare med Dafo och en gick fortare med ortosen vid byte från Dafo till ToeOFF (1 och 2). På andra testdagen gick alla snabbare med Dafo än med vid byte från till DAFO (3 och 4). Alla patienter gick också fortare med Dafo i testomgång 4 jämfört med ToeOFF i testomgång 2 (figur 5). Utvidgat Timed "Up and Go" TUG i sekunder Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5 0 Dafo långtillvänjning korttillvänjning långtillvänjning Dafo korttillvänjning Figur 5. Utvidgade TUG-testet i sekunder vid de olika testomgångarna. Borg CR10 Alla patienter upplevde en sämre säkerhet när de bytte från Dafo till ToeOFF ortosen på första undersökningsdagen. Vid byte från tillbaka till Dafo igen på den andra undersökningsdagen kände sig fyra patienter säkrare och den femte lika säker. Om man jämför testomgång 1 och 3 d.v.s. användning efter lång tillvänjning upplevde 4 patienter sig säkrare med Dafo ortosen, medan en patient kände sig lika säker. Jämförs testomgång 2 och 4 känner alla sig säkrare med Dafo. För resultatet av alla enskilda värden vid de olika testomgångarna hänvisas till bilaga 1. Diskussion Vid gång med en individuellt anpassad dynamisk fotortos (testomgång 1) uppvisade flest patienter ett bättre resultat i följande mätvariabler: gångsträcka under 6 minuter, gånghastighet, utvidgat TUG test och Borg CR10 jämfört med ToeOFF (testomgång 3). Mätvärdet ansträngningsgrad visade ett lika resultat både för individuell anpassad dynamisk fotortos och ToeOFF. I de resterande mätvärdena PCI och stödfas i % på det hemiplegiska benet jämfört med friska benet, uppvisade gång med ToeOFF ett bättre resultat hos de flesta patienter än gång med en individuell anpassad dynamisk fotortos. Vid gång med en individuellt anpassad dynamisk fotortos (testomgång 4) jämfört med ToeOFF (testomgång 2) uppvisade flest patienter ett bättre resultat i alla mätvärden vid gång med en individuellt anpassad dynamisk fotortos. 10

13 Studien är en pilotstudie och på bara 5 personer, alltså måste alla försök till att generalisera göras med största försiktighet. Enligt litteraturen är gånghastighet en bra mätvariabel för att fånga upp förändringar i rörelseförmågan (19). Gånghastighet som mått går bra att använda upp till 2 år efter insjuknandet (19). De flesta vuxnas (20-59 år) normala gånghastighet är från 1,0 till 1,67 m/s. För kvinnor är medelgånghastigheten 1,23 m/s och för män 1,37 m/s. Alla patienternas värden visar en lägre gånghastighet än normalt för gång med en individuellt anpassad dynamisk fotortos och med ToeOFF. Endast den 5e patienten kom på andra testdagen upp i hastighet till runt 1,0 m/s. Två av fem patienter gick mycket snabbare med ToeOFF jämfört med en individuellt anpassad dynamisk fotortos, båda patienterna gick markant fortare på den andra testdagen. Den totala studien är under 2 dagar med en veckas mellanrum vilket skulle kunna innebära olika dagsform för patienten. För att kunna jämföra så rättvist som möjligt har samma patient alltid gått på samma tidpunkt på dagen på båda testdagarna. I en single case studie testades en hemiplegipatient upprepande 12 gånger under en månads tid och visade olika hastigheter vid varje testtillfälle (27). Att resultatet kan variera från dag till dag utifrån dagsform kan leda till en felkälla i studien. Att patient nummer 5 gick fortare med sin individuellt anpassade dynamiska fotortos andra testdagen jämfört med första testdagen berodde möjligtvis också på att hon hade varit slarvigt när hon tog på fotortosen. Hon haltade under första testomgång på grund av dubbelvikta tår på den hemiplegiska foten. I denna studie visas ingen klar skillnad i gånghastighet mellan de båda ortoserna. Resultatet överensstämmer med en studie av Romkes (28) där en stabil Afo (något liknande ToeOFF) jämfördes med en dynamisk fotortos som hade en kortare längd av skaftet på underbenet än den som har används i denna studie. Tre patienter fick en bättre symmetri vid gång med ToeOFF. En bättre symmetri innebär också en bättre tyngdöverföring. I litteraturen står angivet att mätning av stödfas i % av gångcykeln inte är hastighetsberoende, vilket gör den till ett bra oberoende mätvärde (6). När förhållande 60 % stödfas och 40 % svängfas för varje ben anses som normalt har hemiplegikers gång visat en stödfas på friska benet på 80 % (29). I studien visar 3 patienter sådana värden vid byte till ToeOFF efter kort tillvänjning. Även vid byte till en individuellt anpassad dynamisk fotortos efter kort tillvänjning har 2 patienter värden av strax under 80 %. Inga sådana värden finns efter lång tillvänjning. Det verkar alltså som en del av patienter behöver vänja sig vid att gå med sin ortos för att få lägre extremvärden och mer symmetri. Det går inte att se en tydlig skillnad i tyngdöverföring till det hemiplegiska benet i form av en längre ståfas vid användning av individuell anpassad dynamisk fotortos jämfört med en ToeOFF i denna studie. Med hjälp av PCI mättes energikostnaden vid gång. Tydligt blev att PCI minskade för alla patienter med ToeOFF på den andra testdagen. Tolkningen är att patienterna hade vant sig med att gå med ToeOFF och visade lägre värden. Att inte samma gällde för den individuellt anpassade dynamiska fotortos kan möjligtvis förklaras med att det inte riktigt är en tillämpning av kort tillvänjning av en individuellt anpassad dynamisk fotortos såsom vid ToeOFF. Patienten fick åter tillbaka ortosen de hade gått med en längre tid tidigare. Patienterna hade också olika förutsättningar för att vänja sig. Patienten med mycket nedsatt djup känsel i benet nämnde på båda dagarna hur ovant det kändes vid ortosbyten. I en framtida studie skulle den individuellt anpassade dynamiska fotortosen efter kort tillvänjning verkligen mätas när patienten för första gången fått sin fotortos för att kunna göra en helt rättvis bedömning. 11

14 PCI normalvärden ligger mellan 0,11 upp till 0,51 slag/minut. Endast två av patienterna hamnar inom normalvärdet för PCI. En patient ligger inom normalvärdet vid gång med den individuell anpassade dynamiska fotortos och en patient hamnar i tre av fyra testomgånger inom normalvärdet. I denna studie visas ingen klar skillnad i energikostnad vid gång med en individuellt anpassad dynamisk fotortos jämfört med gång med en ToeOFFortos. Att gå i funktionella situationer är väsentligt annorlunda än att gå fram och tillbaka i en korridor. Det är främst i funktionella situationer, vilket TUG-testet representerar, som det märks om patienten är bra på att göra korta vändningar, förflytta sig i sidled eller bakåt och plocka saker högt och lågt, som man till exempel gör när man lagar mat i ett kök. I en studie visas att patienterna har det förhållandevis svårast med momenten att gå nerför en trappa och sätta sig i stolen i det utvidgade TUG testet (19). Svårigheter med att förflytta tyngdpunkten framåt inom en understödsyta som exempelvis att stiga upp från en stol har redan tidigare angetts som ett kritiskt problem vid användning av en Afo (18). Den dynamiska balansen var sämst vid användning av statiska ortoser (18). ToeOFF ortosen kan liknas vid en statisk ortos då den inte har en rörelsemöjlighet i fotleden. Resultatet visar att patienterna går mycket bättre med Dafo i det utvidgade TUG testet. Dafo tillåter dorsalflexionrörlighet i foten i motsatts med ToeOFF som inte har den rörligheten men istället har en liten mer rundad fotsula. Detta kan möjligtvis vara anledningen till att patienterna går bättre med Dafo i det utvidgade TUG-testet. En patient uttryckte också spontant hur hon blev hindrad i rörelseförmågan av ToeOFFortosen, att hon angav att hon blev hindrad genom att inte kunna sitta på knäna ex i trädgården. Vad gäller den funktionella gångförmågan kan sägas att gång med individuellt anpassad dynamisk fotortos förbättrar den funktionella gångförmåga bättre än gång med ToeOFFortos. Att känna sig säker spelar en viktig roll i användning av en ortos (25). Patienterna skulle förmodligen på grund av denna subjektiva faktor välja att gå med en viss ortostyp. Frågan är varför patienterna upplevde den individuellt anpassade dynamiska fotortosen säkrare. Patienterna uttryckte spontant både direkt men även efter en vecka sitt missnöje om ToeOFFortosen. En patient med afasi uttryckte den är kass, jag faller av. Ytterligare en tyckte att ToeOFF kändes sladdrig och osäker. En annan tyckte att hon blev låst med ToeOFF och ostadig. Men med tanke på att individuellt anpassad dynamisk fotortos är deras egen ursprungliga ortos är det förståeligt med kritiska synpunkter mot den för deras del nya ToeOFF ortosen. Individuellt anpassad dynamisk fotortos är speciellt gjord efter foten och borde därmed sitta bättre på foten. En patient nämnde att hon fick ont på utsidan, framsidan av underbenet vid användning av ToeOFF ortosen, vilket är svårt att åtgärda när det gäller en kolfiberortos. En ortos måste vara komfortabel för att kunna användas kontinuerligt under hela dagen. Det som talar mot den individuellt anpassade dynamiska fotortosen är att den omfattar hela foten och större delar av underbenet på baksidan med plastmaterial vilket gör att den blir väldigt varm på framförallt foten. ToeOFF har en luftigare konstruktion runt foten med bara en sula. En patient nämnde specifikt att det blev varmt med individuellt anpassade dynamiska fotortosen och oroade sig inför sommaren. I vissa fall behövdes även en större skostorlek på individuellt anpassad dynamisk fotortos för att få plats med ortosen i skon. Utifrån säkerhetskänsla upplevde alla patienterna sig säkrare vid användning av en individuellt dynamisk fotortos jämfört med gång med en ToeOFFortos. I studien framkom ett moment som inte hade räknats med och som eventuellt har påverkat vissa resultat. Några patienter var nervösa inför första testomgången. De hade fått skriftlig 12

15 information om vad de kunde vänta sig, men det hade uppenbarligen inte hjälpt. Tre av fem patienter hade afasi vilket försvårade förståelsen av den skriftliga informationen. En genomgång av alla tester innan studien påbörjade hade varit lämpligt. Genomgången skulle om möjligt genomförts vid ett annat tillfälle eftersom vissa patienter var trötta efter 2 testomgångar på en och samma dag. Nervositeten avspeglade sig mest i första testomgången, gång med en individuell anpassad dynamisk fotortos efter lång tillvänjning, vilket kan ha lett till högre puls, lite avvaktande gång etc. Patienterna som deltog representerar alla ålder och hade lite olika förutsättningar inom rehabiliteringen. Förutsättningarna för testresultaten kan anses vara rättvisa då ingen större spontan återhämtningsförmåga förväntades under veckan mellan testdagarna eftersom patienterna har haft sin stroke längre än 6 månader. Studiedesignen med två testdagar med omvänd ordning av ortosanvändning har varit en bra förutsättning för att minska felkällor. En svaghet i studien är samtidigt att resultaten går att avläsa på väldigt många sätt på grund av att det är fyra olika testomgångar med lång och kort tillvänjning av respektive ortos. Att behandla resultaten på rätt sätt är svårt när studiematerial är litet och inte alltid klart pekar till fördel för den ena eller andra ortosen. Större datamängd behövs för att verifiera effekten av respektive ortos. Konklusion Resultat av studien kan tolkas som att den individuell anpassade dynamiska fotortosen kan vara att föredra framför ToeOFFortosen. En individuell anpassad dynamisk fotortos förbättrar den funktionella gångförmågan bättre än ToeOFF ortosen. När patienterna tillfrågas upplever alla subjektivt att den individuellt anpassade dynamiska fotortosen känns mycket säkrare. Ansträngningsgraden som patienter anger är i sin helhet övervägande till fördel för Dafo. Objektiva mätvärden som gångavstånd och gånghastighet visar ett resultat som pekar till fördel för Dafo medan PCI och stödfas i % pekar mer för ToeOFF. För att patienten ska veta hur testerna går till bör de genomföras med patienten innan hon/han gör sin första testomgång med ortosen. För en mer rättvis bedömning borde den första testomgången genomföras direkt när patienten fått sin ortos, på så sätt har båda ortoserna lika lång tillvänjningseffekt på respektive testdag. Tack Ekonomiskt stöd har tacksamt erhållits av Skaraborgs Sjukhus FoU råd och från Skaraborgsinstitutet, Skövde. Tack till Katarina Käll från OTA för hjälpen med alla mätningar med Mediologic. Tack till Jenny Skottheim för korrekturläsning gånger flera, utan den insatsen hade uppsatsen inte sett så svenskt ut. Tack också till mina handledare som har ställt upp under våren 2006 inom den korta och snäva tidsramen. 13

16 Litteraturlista 1. Fyss. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. (s , s 58-59) Statens folkhälsoinstitutet, rapport nr 2003:44 Sandviken: Sandvikens tryckeri; Jörgensen HS, Nakayama H, Raaschou HD, Olsen TS. Recovery of walking function in stroke patients: the Copenhagen stroke study. Arch Phys Med Rehabil 1995;76 : Bohannon RW, Horton MG, Wikholm JB. Importance of four variables of walking to patients with stroke. Int J Rehabil Res 1991; 14: Kent RM, Gilbertson L, Geddes JML. Orthotic devices for abnormal limb posture after stroke or non-progressive cerebral causes of spasticity (Protocol). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD Teasell RW, McRae MP, Foley N, Bhardwaj A. Physical and functional correlations of ankle-foot orthosis use in the rehabilitation of stroke patients. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: Lehman JF, Condon SM, Price R, de Lateur BJ. Gait abnormalities in hemiplegia: their correction by ankle-foot orthoses. Arch Phys Med Rehabil 1987; 68: Teasell R, Foley N, Bhogal S, Speechley M. Mobility and the lower extremity Evidence Based Review of Stroke Rehabilitation. (hemsida på internet, uppdaterad 25 juli 2005) < ( ) 8. Dieli J, Ayyappa E, Hornbeak S. Effect of dynamic AFOs on three hemiplegic adults. JPO 1997; vol 9, num 2, Franceschini M, Massucci M, Ferrari L, Agosti M, Paroli C. Effects of an ankle-foot orthosis on spatiotemporal parameters and energy cost of hemiparetic gait. Clinical Rehabilitation 2003; 17: Danielsson A, Sunnerhagen KS. Energy expenditure in stroke subjects walking with a carbon composite ankle foot orthosis. J Rehabil Med 2004; 36: Gok H, Kucukdeveci A, Altinkaynak H, Yavuzer G. Effects of ankle-foot orthoses on hemiparetic gait. Clin Rehabil 2003 mars;17(2): Hesse S, Luecke D, Jahnke MT, Mauritz KH. Gait function in spastic hemiparetic patients walking barefoot, with firm shoes, and with ankle-foot orthosis. Int J Rehabil Res 1996; 19(2): Hesse S, Werner C, Matthias K, Stephen K, Berteanu M. Non-velocity-related effects of a rigid double-stopped ankle-foot orthosis on gait and lower limb muscle activity of hemiparetic subjects with an equinovarus deformity. Stroke 1999; 30: Maystone M.J. The Bobath Concept Today Oktober < ( ) 14

17 15. Hylton NM. Postural and functional impact of dynamic AFOs and FOs in a pediatric population. Journal of prosthetics and orthotics 1990; vol 2, nr 1, Mueller K, Cornwall M, McPoil T, Mueller D, Barnwell J. Effect of a tone-inhibiting dynamic ankle-foot orthosis on the foot-loading pattern of a hemiplegic adult: A preliminary studie. JPO 1992; vol 4, nr2, Iwata M, Sato Y, Satoh K, Soma M, Tsushima E. An ankle-foot orthosis with an inhibitor bar: effekt on hemiplegic gait. Arch Phys Med Rehabilitation 2003; 84: Cattaneo D, Marazzini F, Crippa A, Cardini R. Do static or dynamic AFOs improve balance? Clinical Rehabilitation 2002; 16: Richards CL, Malouin F, Dean C. Gait in stroke: assessment and rehabilitation. Clin Geriatr Med 1999 nov; 15(4): Fugl-Meyer AR, Jaasko L, Leyman I, Olsson S, Steglind S. The post-stroke hemiplegic patient. 1. A method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med 1975;7: Pandyan AD, Johnson GR, Price CIM, Curless RH, Barnes MP, Rodgers H. A review of the properties och limitations of the Ashworth and modified Ashworth scales as measures of spasticity. Clin Rehabil 1999; 13: MacGregor J. The evaluation of patient performance using long-term ambulatory monitoring technique in the domiciliary environment. Physiotherapy 1981; 67: Borg GAV. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exercise 1982; 14: TT Mediologic Medizintechnik (hemsida på internet, uppdaterad ) < 25. de Wit DCM, Buurke JH, Nijlant JMM, IJzerman MJ, Hermens HJ. The effect of an ankle-foot orthosis on walking ability in chronic stroke patients: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation 2004; 18: Camp Scandinavia 2005 (hemsida på internet). < > ( ) 27. Diamond MF, Ottenbacher KJ. Effect of a tone-inhibiting dynamic ankle-foot orthosis on stride characteristics of en adult with hemiparesis. Physical Therapy1990; 7: Romkes J, Brunner R. Comparison of a dynamic and a hinged ankle-foot orthosis by gait analysis in patients with hemiplegic cerebral palsy. Gait and posture 2002; 15: Waters RL, Mulroy S. The energy expenditure of normal and pathologic gait. Gait and posture 1999; 9:

18 Bilagor Bilaga 1 Kopia till forskningspatient Hej! På bifogade blad kan du läsa om att vi önskar undersöka patienter som i dagsläget går med en individuellt anpassad dynamisk fotortos från Ortopedteknisk Avdelningen (OTA). I samarbete med OTA har vi fått veta att du har en sådan ortos. Målet är att kunna jämföra användningen av denna ortos med en prefabricerat kolfiberortos från Camp. För att kunna göra detta bör du gå en vecka med den prefabricerade ortosen model ToeOFF istället för din nuvarande ortos. En undersökning på ca 1,5 timme ingår vid ankomst innan du skickas hem med en ToeOFF ortos. Efter en vecka sker ytterligare en undersökning på knapp 1,5 timme. Vore tacksam om du vill kryssa i här nedan om du har möjlighet att delta eller ej och sedan returnera svarstalongen i bifogat kuvert, portot är redan betalt. Vänligen besvara brevet inom en vecka! Hälsningar! Angélique Slijper Leg sjukgymnast Sjukgymnastiken KSS Ja, Ja, jag är intresserad. Ring mig på telefon, säkrast kl. Nej, jag kan tyvärr inte delta i studien Namn: Personnummer:.

19 Patientinformation angående deltagande i en forskningsstudien. Efter en stroke har många personer svårt att gå, men de flesta förbättras relativt snabbt. För många finns det dock en kvarstående problematik som kan yttra sig i osäkerhet vid gång, gången blir långsammare och man orkar inte gå lika långa sträckor. Ca 22% av alla strokepatienter skrivs ut från rehabiliteringskliniken med en fotortos. Det finns olika typer av fotortoser men alla syftar till att behålla foten i ett neutralt läge, förbättra gångmönstret och öka säkerheten vid gången. Syftet med denna studie är att beskriva skillnaden mellan användning av en individuellt anpassad dynamisk fotortos som du använder nu och en prefabricerat kolfiberortos model ToeOFF av Camp. Vi har fått ditt namn från OTA som har registrerat alla som går med en individuellt anpassad fotortos. Hur går studien till? Ifall du deltar i studien behöver du komma vid 2 tillfällen med en veckas mellanrum till KSS. Vid första besöket som tar ca 1,5 timme undersöks din funktionsförmåga. Bland annat ska du gå 6 minuter i sträck samtidigt som din hjärtpuls registreras med hjälp av en pulsklocka. Efter det ska du gå upp och nerför en kort trappa. En halvtimmes paus ingår innan du en gång till ska gå 6 minuter med pulsklocka. Den subjektiva säkerhetskänslan av att gå med den ena respektive den andra fotortosen efterfrågas. Mellan första och andra besöket vilket är ungefär en vecka önskar vi att du går med den prefabricerade kolfiberortosen model ToeOFF av Camp i stället för din egen fotortos. Vid andra besöket upprepas gång- och trapptesten. Risker Båda fotortoserna används normaltvis för det problemet du har med foten och gången. Du utsätts inte för ytterligare riskmoment vid användning av den ena eller den andra fotortosen. Det kan kännas ovant att gå med en ny typ av skena varför viss träning kan behövas för att känna sig säker med att gå med fotortosen. Fördelar och nytta Det är ofullständigt klarlagt vilken fotortos som kan ge bästa gångförmågan och som är mest energisnål vid gång. Studien ska undersöka vilken fotortos som är bästa alternativet. Som forskningsperson får du möjlighet att direkt få svar på vilken fotortos som fungerar bäst för just dig. Hantering av data och sekretess De uppgifter om dig som samlas in i samband med studien kommer att hanteras konfidentiellt. Uppgifterna kommer att databearbetas, men innan några uppgifter registreras om dig i datorn kommer ditt namn och personnummer att ersättas av ett kodnummer. Kodnummer förvaras av undertecknad inlåst på annan plats än undersökningsresultaten. Undersökningsmätningarna förvaras i din journal. Ingen obehörig kommer att få tillgång om dina uppgifter. Dina svar och dina resultat kommer att behandlas så att inte obehöriga kan ta del av dem.

20 Skaraborgs Sjukhus är ansvarig forskningshuvudman och ansvarig för dina personuppgifter. Enligt personuppgiftslagen har du rätt att få ut den information som finns registrerad om dig i samband med denna studie. För att dessa uppgifter ska kunna tas fram måste du vända dig till undertecknad som förvarar kodnumret. Försäkring, ersättning Patientskadeförsäkring gäller. Ingen ersättning utges. Frivillighet Deltagandet i projektet är frivilligt och du har rätt att avbryta när som helst utan förklaring. Eventuellt avbrott av deltagande i studien påverkar inte dina eventuella vidare kontakter med sjukvården. Ansvarig person Om du har frågor angående studien är du välkommen att kontakta: Angélique Slijper Leg Sjukgymnast Sjukgymnastiken KSS Tel:

21 Bilaga 2 SAMTYCKE TILL DELTAGANDE I FORSKNINGSSTUDIE Jag har tagit del av den skriftliga informationen angående studien Individuellt anpassad dynamisk fotortos jämfört med en prefabricerat kolfiberortos vid Sjukgymnastiken, KSS, Skövde. Jag är medveten om att mitt deltagande i studien är fullt frivilligt och att jag när som helst och utan närmare förklaring kan avbryta mitt deltagande. Skövde den. Namnteckning. Namnförtydligande

22 Bilaga 3 Borg CR10 skala 0 Känns inte säkert alls 0,3 0,5 Mycket osäker känsla 0,7 1.0 Osäker känsla lätt säker känsla 2,5 3 måttlig säker känsla 4 5 stark säker känsla 6 7 mycket stark säker känsla maximal säker känsla 11 * högst möjliga maximala säkerhetskänsla

23 Bilaga 4 En individuell anpassad dynamisk fotortos. En prefabricerat dynamisk kolfiberortos modell ToeOFF.

24 Bilaga 5 Resultatet av alla enskilda värden vid de olika testomgångarna. n 6minuter gång i meter PCI Ansträngning Stödfas frisk% Stödfas hemi% m/s TUG 1 Dafo långtillvänjning 272,0 0,482 1,0 69,00 62,50 0,78 36,0 5,0 1 korttillvänjning 122,0 1,098 9,0 79,00 63,00 0,31 44,0 0,0 1 långtillvänjning 215,0 0,921 1,0 69,30 61,80 0,65 44,6 3,0 1 Dafo korttillvänjning 285,0 0,442 0,3 67,50 60,80 0,83 39,9 5,0 2 Dafo långtillvänjning 207,8 0,557 5,0 70,50 55,50 0,61 41,0 5,0 2 korttillvänjning 175,0 0,695 7,5 79,20 56,80 0,50 44,5 2,0 2 långtillvänjning 188,5 0,549 8,7 75,10 61,40 0,57 42,5 1,0 2 Dafo korttillvänjning 183,6 0,670 5,0 78,80 58,60 0,51 35,5 5,0 3 Dafo långtillvänjning 100,0 0,627 5,0 75,20 45,00 0,28 102,0 3,0 3 korttillvänjning 94,0 0,755 7,5 81,70 59,80 0,25 106,0 2,5 3 långtillvänjning 120,0 0,689 4,0 74,00 50,50 0,33 94,9 3,0 3 Dafo korttillvänjning 114,0 0,759 6,5 77,80 51,10 0,29 86,5 3,0 4 Dafo långtillvänjning 281,0 0,547 1,0 66,00 57,50 0,86 36,8 3,0 4 korttillvänjning 285,5 0,469 8,0 66,80 55,30 0,89 36,0 1,0 4 långtillvänjning 280,8 0,445 3,5 68,80 54,00 0,81 38,7 1,0 4 Dafo korttillvänjning 304,0 0,395 3,5 68,00 58,00 0,83 35,2 3,0 5 Dafo långtillvänjning 224,0 0,832 7,5 69,30 57,00 0,65 27,4 3,0 5 korttillvänjning 256,0 0,680 7,0 70,60 59,50 0,77 29,9 2,5 5 långtillvänjning 363,9 0,528 7,0 66,00 60,50 1,08 22,7 2,0 5 Dafo korttillvänjning 358,3 0,540 1,0 67,00 69,10 0,97 21,6 8,0 Borg CR10