Vårdkedja från akutmottagning till eget boende

Transkript

1 Vård- och omsorgsförvaltningen Vårdkedja från akutmottagning till eget boende Ett utvecklingsprojekt i samverkan mellan primärvård, sjukhus, vård och omsorg i Mölndals stad och Vårdalinstitutet Slutrapport Mölndals stad Mars 2012 Rigmor Hallström Delprojektledare

2 Projekt Vårdkedja från akutmottagning till eget boende Sammanfattning Projekt vårdkedja innebär att den enskilde som ingår i interventionsgruppen får tillgång till, en nyinrättad funktion, en case manager, och ett tvärprofessionellt team som följer ärendet på nära håll. I teamet ingår arbetsterapeut, sjukgymnast och biståndshandläggare. Case manager (CM) är sjuksköterska. Kontaktsköterskan (CM) har tät kontakt med den enskilde samt eventuella anhöriga. Den huvudsakliga planeringen efter sjukhusvistelse görs i hemmet (PLIH). Teamet gör regelbundna uppföljningar för att säkerställa att överenskomna insatser fungerar tillfredställande. Detta nya, mera aktiva, arbetssätt syftar till att skapa trygghet samt genom samordning av olika insatser, ge bättre förutsättningar för en väl fungerande vardag för den enskilde. Bakgrund Behovet av att utveckla och förbättra vård och omsorg för äldre multisjuka personer som ofta har sammansatta och komplexa behov är stort. Bristande samordning mellan olika vårdgivare medför svårigheter att möta och svara upp till dessa behov varvid ett förbättrat omhändertagande är nödvändigt. Denna uppfattning delas av de olika verksamheter som ingår i projekt Vårdkedja och utgör grunden till interventionsstudiens tillkomst. Interventionen är ett samarbete mellan Vårdalinstitutet, Mölndals sjukhus, Primärvården i Mölndal samt vård och omsorgsförvaltningen i Mölndals stad. Projektansvarig för interventionsstudien är Katarina Wilhelmson, medicine doktor, leg läkare, specialist i geriatrik och socialmedicin. Projektet startade hösten 08 och avslutades 30 juni Teamet har bestått av biståndshandläggare, 50%, med backup på 15%, sjuksköterska (case manager), 100% med backup på 15%, arbetsterapeut och sjukgymnast, från början 50% resp 25%, men dessa tjänster ökades upp efterhand, och var som mest 100 resp 50%. Biståndshandläggaren var projektledare, 50%, fram till , då hon gick på tjänstledighet. Därefter övertog sjukgymnasten i teamet, projektledarrollen och backup på biståndshandläggar-tjänsten gick in i teamet. Arbetsterapeut har bytts under projektets gång och saknades helt under senare delen av projektet, då sjukgymnasten hade ansvar för att lämna över arbetsterapeutiska bedömningar till kollegor på Rehab. Interventionen utgör en fortsättning på, och fördjupning av tidigare projekt (2006 och 2007/2008, tvärprofessionellt vårdplaneringsteam, projekt multisjuka) om sammanhållen vårdkedja när patienter med omfattande vård- och omsorgsbehov byter vårdgivare. Interventionsstudie Vårdkedja - från akutmottagning till eget boende Sjuksköterska med geriatrisk kompetens hade som uppgift att fånga upp personer som söker på Mölndals sjukhus akutmottagning utifrån fastställda urvalskriterier: 1

3 Alternativ 1 *Bosatt i Mölndal *Över 65 år *Minst en kronisk sjukdom *Beroende av stöd i minst en vardaglig aktivitet Alternativ 2 *Bosatt i Mölndal *Över 80 år *Mölndalsbo Personer som varit svårt sjuka, vårdats palliativ, haft ett MMT mindre än 25 samt personer som har haft kommunikationsproblem på grund av svår hörsel- och/eller synnedsättning eller grav afasi, har uteslutits, pga svårigheter att delta i den omfattande intervjun som ingick i studien. Efter att personerna informerats om, och lämnat sitt samtycke till om de vill delta i studien, har en randomisering till antingen interventionsgrupp eller kontrollgrupp gjorts. Kontrollgrupp Kontrollgruppen har fått behandling av läkare på akuten samt övrig vård och omsorg som erbjuds idag. Vårdplanering inför utskrivning har skett på avdelningen med representant från sjukhuset samt förvaltningens vårdplaneringsteam. Vid behov, har överrapportering till SoL och/eller HSL-personal på aktuellt distrikt gjorts. Forskare har, via hembesök med intervju om hälsa, funktionsförmåga, livstillfredsställelse följt upp personerna i kontrollgruppen vid flera tillfällen. Kontrollgruppen uppgick till 91 personer. De personer som inte lades in, utan åkte direkt hem från akuten, meddelades inte till kommunen. Kontrollgruppen var anonym och teamet liksom övriga i förvaltningen hade inte kännedom om vilka personer dessa var. Interventionsgrupp (vårdkedjegrupp) Kommunen inrättade ett arbetssätt med en kontaktsköterska (CM) + ett tvärprofessionellt team med arbetsterapeut, sjukgymnast och biståndshandläggare.(fortsättningsvis kommer både begreppet CM och kontaktsköterska att användas för samma funktion) Sjuksköterska med geriatrisk kompetens på akuten på Mölndal/SU faxade till CM när nya patienter inkluderats i projektet och när patienter som redan ingick, blev återinlagda. Där ingick information utefter en utarbetad checklista (bilaga 1). Detta innebar att teamet, redan på ett tidigt stadium hade en uppfattning om patientens hemsituation, om den hade hemtjänst, vilka hjälpmedel som fanns i hemmet, vilka kroniska sjukdomar den hade osv. Om patienten gick direkt hem från akuten, tog CM kontakt med patienten och bokade en planering i hemmet snarast möjligt, senast efter 1-2 dagar efter besöket på akuten. CM, biståndshandläggare och en representant för Rehab, deltog vid planeringen, och CM hade därefter kontinuerliga uppföljningar. 2

4 Om patienten blev inlagd på avd tog CM kontakt med ansvarig sköterska på avdelningen. Detta skedde samma dag eller dagen efter. CM besökte alltid patienten på avdelningen, och hade ett samtal utifrån en checklista som teamet gemensamt utformat, utifrån dom olika professionernas intresseområden. (bilaga 2). CM tog också kontakt med närstående. CM informerade teamet, och planeringen inför hemgång påbörjades i samverkan med kollegor på sjukhuset. Vid enstaka tillfällen har även övriga i teamet besökt patienten på sjukhuset. Om patienten hade behov av hemtjänst för att kunna komma hem, tog biståndshandläggaren kontakt med patienten på sjukhuset antingen genom besök på avdelningen eller genom telefonsamtal. Teamets Rehabmedlemmar tog kontakt med sjukgymnast resp arbetsterapeut för att samordna eventuella hjälpmedelsbehov eller fortsatta träning. Kontakten med avdelningspersonalen uppehölls under hela tiden patienten var inlagd, varför teamet var väl förberett när patienten kom hem. Vårdplanen signerades av biståndshandläggaren efter att avdelningen skickat kallelse till vårdplanering och den fortsatta planen/planeringen för den enskilde var klarlagd. Kallelse och signering skedde i SVPL KLARA. En planering i hemmet (kommer fortsättningsvis kallas för PLIH) hölls efter att patienten gått hem från sjukhuset. Där deltog CM, biståndshandläggare, rehabpersonal, patient och ev anhöriga. En planering i den enskildes hem innebar en ökad trygghet och hon/han kunde därmed vara mer delaktig i planeringen. Tyngdpunkten lades vid framtiden och patientens förmågor. Åtgärder/insatser formades efter detta. En personlig plan upprättades i samband med PLIH. Den enskilde fick ett exemplar för att i efterhand kunna se vad som bestämts, och teamet ett exemplar för att ha som underlag vid uppföljning. Vid eventuell återinläggning på sjukhuset, upprepades rutinen från, information från akuten, kontakt med avdelningen och anhöriga, till, vid behov ny PLIH, CM /team höll därefter kontinuerlig kontakt med patienten i 1 år, då hon/han fasades ut från projektet för att återgå till sedvanliga vårdrutiner. Hembesök erbjöds i samband med avslut, och, om behov förelåg, även under året som personen ingick i projektet. Oftast lämnade teamets rehabresurser över eventuella rehabuppdrag till sina kollegor alternativt lotsade vidare till primärvårdens rehab. Vid vissa tillfällen kunde teamets arbetsterapeut starta upp en bostadsanpassning för att minska väntetiden för patienten, och sedan lämna över till kollega på distriktet för uppföljning. Även enklare hjälpmedel kunde teamets Rehab ta med till patienten vid uppföljningsbesök. (Se bilaga 3, flödeschema Rehab) Biståndshandläggaren är ansvarig handläggare för personerna i interventionsgruppen under hela projekttiden. (Se bilaga.4, arbetetsgång för biståndshandläggaren ) I samband med hemgång från sjukhuset, gjordes den baslinjemätning, som ligger till grund för forskningen, där frågor om bl.a. livssituation, möjlighet att påverka sin situation, depression, funktionsnivå och smärta ingår. Även vissa funktionella tester gjordes då. Forskare kopplade till Vårdalinstitutet gjorde samma baslinjemätning på personerna i kontrollgruppen och därefter på båda grupperna, intervjuer och mätningar efter 3 och 6 månader samt efter ett år. Antal personer som inkluderats i interventionsgruppen uppgick till 89 stycken. Baslinjemätningar som teamet gjort är 84 st. Bortfallet beror på att en del patienter avlidet på sjukhuset, flyttat till särskilt boende eller avsagt sig medverkan. 3

5 Mål Målet med interventionen var att: *minska inläggning på sjukhus, minimera återinläggningar/returer *förbättra livstillfredsställelsen med vård- och omsorgs- och rehabiliteringsinsatser för de äldre *bibehålla/öka aktivitetsförmåga, funktionsförmåga samt hälsorelaterad livskvalitet för äldre sårbara personer som är i riskzonen för hög vårdkonsumtion. *genom systematiskt arbetssätt kring anhöriga, göra dem mer delaktiga samt mer aktivt utforma och erbjuda stödinsatser Styrgrupp Sektionschefer för biståndssektionen, hemsjukvården samt Mölndals rehab utgjorde vid uppstart styrgrupp för förvaltningens del i interventionsstudien. Projektteamet samt projektledare hade då kontinuerliga avstämningar med styrgruppen. Resultat Det är viktigt att jobba förebyggande för att bibehålla/ökad vårdtagarens funktions- och aktivitetsförmåga och reducera sjukvårdskonsumtionen. I fråga om sjukvårdskonsumtion fanns en klar skillnad. De betaldagar kommunen står för när de inte kan ta hem en patient i tid från sjukhuset var i interventionsgruppen 3 dagar, medan de var 34 dagar i kontrollgruppen under projektperioden. Antalet återinläggningar var färre i interventionsgruppen FoU i Väst anordnade den 31 maj 2011 en informationsdag, Vårdkedjan för sköra äldre - hur kan den förbättras? varifrån följande är hämtat: Preliminära resultat visar att interventionsgruppen i högre utsträckning bibehållet sin ADL förmåga än kontrollgruppen. Kontrollgruppen upplever mindre delaktighet i utformningen av sin livssituation. Det som finns publicerat som rör interventionen är study protocol, Katharina Wilhelmsson och Kajsa Eklund. Staffan Blomberg, Anna Dunér och Henna Hasson har Vårdalinstitutets uppdrag att göra en implementeringsstudie av införandet av den nya vårdkedjemodellen. "Implementing a continuum of care model for older people results from a Swedish case study" som är accepterad för publicering i International Journal of Integrated care. - Implementeringsstudien visar bland annat att det är viktigt att beakta olika organisationers traditioner när nya arbetsmodeller ska utformas och introduceras. Ledningens betydelse är stor, både symboliskt och faktiskt. Information är nödvändigt men svårt. Helene Berglund, Anna Dunér, Staffan Blomberg och Karin Kjellgren har genomfört en studie i syfte att beskriva och analysera äldres inflytande vid vård och omsorgsplaneringsmöten i hemmet respektive på sjukhus. "Care planning at home: a way to increase the influence of older people?". Resultatet var att vid vårdplanering i hemmet fanns tecken på att de äldre var mer delaktiga. Det var mindre s.k. parallella samtal i hemmet (på sjukhuset förekom ibland att t 4

6 ex en personal från sjukhuset talade med motsvarande personal från kommunen, samtidigt som något annat diskuterades på mötet). De äldres talutrymme (alltså hur mycket de faktiskt talade) på mötet var 40% (medianvärde) i hemmet jämfört med 20% på sjukhuset. Däremot var det begränsningar i de äldre personernas inflytande, oavsett om mötet ägde rum hemma eller på sjukhuset. De hade inflytande över hur mycket hjälp de skulle få hemma och de hade fullt inflytande över val av utförare (när det var aktuellt). Däremot hade de inte inflytande över hur hjälpen skulle utföras eller organiseras. T ex kunde de inte ha inflytande över hur många personal som skulle komma hem till dem, eller vilken tidpunkt de skulle komma. Planeringsteamet Intentioner fanns, att använda projekt vårdkedjas arbetsmodell i samband med att ett projekt med planeringsteam startade upp inom förvaltningen i augusti 2010 Detta med anledning av en organisationsförändring där man tillsatt en beställar-/utförarorganisation i Mölndals stad, i samband med att införandet av Lagen om valfrihet (LOV) inom hemtjänst gjordes. Planeringsteamet används, i första hand, för att kunna göra en bra beställning i samband med LOV. Dock har ingen specifik biståndshandläggare ingått i teamet, (uppdraget har roterat mellan alla på enheten), och planeringen inför hemgång har startats först vid VPL på sjukhuset, där det även bestämts om patienten ska ingå i planeringsteamet eller inte. Vårdprocessprogram De erfarenheter och den kunskap som projekt vårdkedja genererat, kommer att ligga till grund för ett vårdprocessprogram ansöktes om, och beviljades medel från VinnVård för Studien Vårdkedja: från akutmottagning till eget boende implementering och utvärdering av en intervention för multisjuka äldre med Synneve Dahlin Ivanoff, professor på Vårdalinstitutet, som projektledare. Detta är ett samarbete mellan Vårdalinstitutet, Mölndals stad, Primärvården och geriatrik och medicinkliniken (inklusive akuten) på Mölndals sjukhus. Det innebär att ett vårdprocessprogram ska utarbetas, utifrån modell projekt vårdkedja, implementeras i ordinarie verksamhet och därefter utvärderas. Reflexioner Tidig information om patient på sjukhuset Samarbetet med den geriatriska sjuksköterskan och den information hon skickat om patienten har varit mycket betydelsefull. Den tidiga informationen, redan vid besök på akuten, har, om detta ledde till inläggning, skapat tid för teamets medlemmar att förbereda en trygg och säker hemgång för patienten. Samarbetet med kollegor på sjukhuset har minskat akututryckningar med hjälpmedel. Den kontakt med anhöriga som skapats redan på avdelningen, har gett en trygghet och vetskap om att det finns en fortsättning efter sjukhusvistelsen av omhändertagande och vård i hemmet. Om akutbesöket inte ledde till inläggning, har patienten ringts upp dagen efter av CM och vid den PLIH som senare gjorts, har teamet informerat om den hjälp och det stöd som kommunen kan ställa upp med när behov uppstår. Rehabpersonal har kunnat föreslå hjälpmedel för att skapa en säkrare vardag, och biståndshandläggaren har exempelvis 5

7 informerat om Träffpunkter. Detta förebyggande arbetssätt har varit en viktig del i projektet och dessa personer hade inte fångats upp om de inte deltagit i projektet. Införandet av IT-programmet SVPL-KLARA har medfört att samtliga teammedlemmar fått tidig kännedom om inläggning av patienten på sjukhuset. Dock är detta system i behov av utveckling inom förvaltningen för att det ska kunna användas för samverkan/ informationsöverföring i vårdkedjan. 6

8 Case Manager Uppgifter: Ge specifik omvårdnad som bygger på kunskaper om aktuell sjukdom och behandling Samordna patientens väg i vårdkedjan av undersökningar, operation och behandling, återbesök och kontroller, primärvård, hemtjänst, hemsjukvård, apotek, dagligverksamhet, dagrehab. God framförhållning genom att arbeta förebyggande och tidigt upptäcka och åtgärda problem/symtom. Har bl.a. kunnat förhindra en del akutbesök på grund av att patienterna har hört av sig till kontaktsköterska och fått hjälp av akutteamet hembesök. Ge individuellt anpassat psykosocialt stöd till patient och närstående. Vara tillgänglig för patienter och närstående/vet vart & vem man kan ringa. Förmedla kunskap, informera, vägleda samt en undervisande funktion. Utvärdera kontinuerligt och dokumentera. CM har haft skrivbehörighet i SoLjournalen. Detta har kunnat användas som en informationskanal till omvårdnadsteamen som har läsbehörighet där, men inte i HSL-journalen. Samverkan med hemtjänsten har varit väldigt viktig och de har därigenom kunnat läsa ex att läkarbesök är bokat eller att God Man är underrättad. Om personen inte har anhöriga som sköter sjukvårdskontakterna faller detta ofta på hemtjänstpersonalen. Även för personer med HSV har denna informationsmöjlighet gagnat samarbetet runt patienten. Man kan i ett enda samtal både råda, informera, undervisa, vägleda och stötta!! Behöver dock inte heller betyda ett långt samtal. Har patienten en PAL, ett namn kan teamet göra mer i förväg, vara några steg före till och med innan patienten lämnat sjukhuset ex, beställning av näringsdrycker. Genom regelbundna uppföljningar hos PAL har vi sett mindre antal besök på akutmottagningen för flerbesökarna Förändring i samband med vårdvalet, har upplevts som att tillgängligheten till vårdcentralen har ökat något, men framförallt ett ökat samarbete genom att DSK har kontaktat kontaktsköterska för inplanering av läkarbesök för patienter, vilket inneburit att kontaktsköterska har/kunnat samordna med omvårdnadsteamen. Teamet blir alltid återkopplat relaterat till åtgärder, vilket innebär ännu en kvalitetssäkring i omvårdnaden då teamet kan göra uppföljningar. Patienten faller inte på så sätt mellan stolarna Kontaktsköterskan har haft sjuksköterskekompetens men har inte utfört sjukvårdsuppgifter. Dessa har slussats, i förekommande fall efter bedömning, inskrivning i hemsjukvården, vidare till hemsjukvårdens sjuksköterskor. Kontaktsköterskan har träffat den enskilde inför utskrivning och sett till att de insatser som kan vara nödvändiga för att möjliggöra hemgång ordnats via projektteamet. Primärvårdens akutteam har knutits till projektet för personer i studien som uppfyller kriterierna. Möjlighet har funnits att få hembesök av sjuksköterska/ läkare vid behov. Kontaktsköterskan har utgjort länken mellan den enskilde och akutteamet. Möjligheten till direktkontakt med Primärvårdens mobila team med tillgång till sjuksköterska/läkare har i flera fall medfört att onödiga akutbesök på sjukhus har förhindrats. 7

9 För att kunna upprätthålla den regelbundna kontakten och för ett optimalt stöd med ovanstående arbetsrutiner har vi noterat att detta försvåras med mer än ca 50 patientkontakter. CM:s roll har påverkat organisationen på så sätt att sammanlänkningen/samordningen, inneburit att hon servar de olika aktörerna, vilket lett till en personal/effektivitet/ resursfråga. Samordningen förutsätter/kräver tid, vilket innebär att rollen att serva andra sjuksköterskor, framförallt i kontakten från sjukhuset och till HSV blir avlastande. Sköterska på avdelningen har inte behövt kalla till vårdplanering. Hemsjukvårdens sköterska har fått tidig och kontinuerlig information om patienten. CM har haft en samordnande roll och utgjort en länk mellan patient/närstående, läkare, primärvård och hemsjukvård samt teamets funktion rehab och bistånd. Genom funktionen CM/team ökar möjligheten att se patienten i ett helhetsperspektiv och att arbeta förebyggande, att upptäcka och åtgärda problem samt symtom på ett tidigare stadium, genom de kontinuerliga kontakterna En förutsättning för god vård är ett väl utvecklat teamarbete och framför allt teamets tillgänglighet för en sammanhängande vårdkedja. CMs funktion har inneburit att hjälpa till med information och psykosocialt stöd utifrån patienten och närståendes behov, genom olika kontakter, bl.a. från akutmottagningen där det startat, men framför allt, till primärvård, mottagningar, daglig verksamhet, men också apotek, hemsjukvård och hemtjänst. Positiva konsekvenser av detta har visat tydligt att tillsammans med patienten och närstående ökar detta tillgängligheten för skapad kontakt med primärvård, kommun, anhörigstödjare, socialsekreterare och andra stödresurser. Genom att vi i olika instanser fått reda på varandra och chansen att etablera en relation, har detta lett till samarbete och därmed också en kvalitetssäkring. Också ekonomiska fördelar har funnits genom att man fördelat och använt resurserna på rätt ställe vid rätt tidpunkt. Man har inte planerat utefter en färdig verksamhets mall, vilken patienten ska passar in i, utan man har planerat och bedömt utifrån patientens behov! CM har fungerar som ett stöd, patienten har blir informerad och haft vetskap om under hela resans gång från inneliggande på avdelning till eventuell överflyttning till annan avdelning, sjukhus, rehab, eller till bostaden, att de kommer att bli kontaktade samt vem de kommer att bli kontaktade av hemma. En form av kontinuitetstrygghet, man vet att någon och vem som kommer att ringa, och/eller att man vet att det funnits någon att kontakta, att det funnits ett varaktigt stöd för patienten och närstående genom hela processen. Patienten kontaktade i början av studien inte själv så ofta, men när kontaktsköterska kontaktat så fanns det i stor sett alltid mycket frågor och funderingar som allt ifrån läkemedelsförfrågningar, råd om läkarkontakt men också till vem! matleverans, hemtjänst allt från nystart till utökat behov eller minskat, beroende på, om patienten blivit försämrad eller bättre i sitt allmäntillstånd. Det har också gällt frågor om räkningar. Närstående har oftare kontaktat än patienten. Anhörigstödet har bestått mycket av samtal, berättelser, bekymmer, problem eller besvär som de inte talat om för, eller med, någon annan. Den kontinuerliga kontakten har visat att patienten utökat att själv ta kontakt med CM. De kontinuerliga kontakterna har oftast skett genom telefon. Det har dock visat sig att en del har svårt att uttrycka sig samt be om hjälp i telefonen, hembesök har gjorts hos en del av dessa patienter, vilket har visat sig blivit mer personligt och kunnat hjälpa och stötta bättre. I projektet har man inte släppt patienten utan har hela tiden följt upp, bedömt, planerat och utvärderat i en process där patienten hela tiden varit delaktig. 8

10 Teamet, aktivt arbetssätt Teamet har stått för tillgänglighet och kontinuitet i kontakterna med den enskilde och anhöriga. Ett sammanhållet team för personer med sammansatta behov. Teamarbete i praktiken har gett ökad effektivitet, kommunikation, samförstånd och gemensamma värderingar. Olika glasögon har gett en tydligare helhetsbild. Tydligare roller, ökad förståelse och respekt för varandras professioner. Ökad tillgänglighet och flexibilitet. Det har varit viktigt att alla teammedlemmar suttit tillsammans. Dessutom har regelbundna möten, 1 gång i veckan, hållits. I det nära teamsamarbetet har man lärt sig att uppfatta olika behov hos patienten, efter detta har man lämnat över till rätt profession för bedömning och åtgärd. Att vara placerade under samma tak har bidragit till respekt för varandras kunskap, tillit till varandras kompetenser och förståelse för vårdkedjans betydelse. Det har varit ett värdefullt forum för reflektion, erfarenhetsutbyte och lärande. Har även varit viktigt att träffas och förstå varandra i arbetssituationen, försöka förstå varandras problem och hitta lösningar. Alla måste se sig som en del i vårdkedjan och arbeta tillsammans mot samma mål. Värdefullt att tillsammans diskutera funktions-aktivitetsförmåga, hjälpbehov, mål för rehab och ev. restriktioner/ordinationer för att kunna ge en individuellt anpassad vård- och omsorg där brukarens behov styr personalens insatser. Teamarbetet har gett förbättrade möjligheter för överrapportering och kommunikation och ökad förståelse för varandras språk vad vi menar med olika begrepp/termer ökad patientsäkerhet Närheten har betytt korta beslutsvägar. Personliga kontakter har skapat trygghet och tillit till varandras kompetenser Teamet har genom gemensam arbetsplats sammansvetsats. Det har varit viktigt att få med alla professioners perspektiv för att få en tydlig helhetsbild av den enskildes behov och situation. Genom hög tillgänglighet till varandra i teamet har insatser justerats efter behov på ett effektivt sätt. Samarbetet med hemtjänsten har fördjupats, då de utgör en viktig del i planeringsarbetet och vid uppföljningar. För att arbeta i ett team krävs en väl förankring i sin egen yrkesroll. Det krävs att man lyssnar och tar till sig övriga teammedlemmars information och synpunkter. Om man är osäker på sina egna kunskaper och sin yrkesidentitet finns risk att man hävdar sitt eget revir och samarbetet försvåras. Man bör vara prestigelös och intresserad av att arbeta i team. Detta är viktiga aspekter vid rekrytering av teammedlemmar. En tydlig trend i interventionsgruppen har varit att behovet av stöd, såsom hemtjänst och hemsjukvård har uppstått och/eller ökat över tid och blivit påtagligt när de varit inkluderade ett tag. Det förebyggande arbetssättet har gjort att personerna blivit identifierade i ett tidigt skede. Genom kontinuerliga kontakter mellan CM/team och den enskilde/anhöriga har behov uppmärksammats och åtgärdats i ett tidigt skede. Teamet har genom studien kommit i kontakt med personer som normalt inte har kontakt med kommunen ännu och har kunnat arbeta förebyggande. Behov av samordning och kontakter i vårdkedjan för målgruppen har synliggjorts då det annars är lätt att den enskilde hamnar mellan stolarna. Den enskilde har, genom kontakt med en person i teamet, kunnat nå övriga professioner och slippa valsa runt i systemet. Teamet har genom att följa individen genom hela vårdkedjan haft en hög 9

11 grad av kontinuitet, vilket skapat en trygghet hos den enskilde/anhöriga. Kontinuerliga kontakter med närstående för rådgivning/information/återkoppling har utgjort ett slags närståendestöd som visat sig vara betydelsefullt. I slutet av projektet, när patientantalet minskade p.g.a. utfasning efter att ha ingått i 1 år, minskades tjänsternas storlek, CM och biståndshandläggare. Dessa fick då även andra arbetsuppgifter, vilket försvårade samarbetet och kontinuiteten inom teamet. Det var t ex svårigheter att få ihop gemensamma tider för PLIH och teammöten. PLIH Tidigare erfarenheter har visat på betydelsen av ett gott omhändertagande i samband med hemgång. Trygghetsfaktorer som identifierats är att veta vem som möter upp hemma samt vid vilken tidpunkt. Projektteamet har lagt kraft på att säkerställa att hemgång och uppstart av insatser blivit så optimala som möjligt för den enskilde. Förhoppningen har varit att eventuella hinder för hemgång har identifierats redan vid kontakt på sjukhuset utifrån framtagen checklista. För de personer som gått direkt hem från akuten skedde all kontakt och planering i hemmet snarast möjligt, senast efter 1-2 dagar. Projektteamet deltog vid planering i hemmet samt vid kontinuerliga uppföljningar. Om möjligt bestämdes tidpunkt för planering i hemmet redan före hemgång från sjukhuset. I den traditionella gången, har man i stort sett enbart VPL om bistånd är involverat. Det är en stor vinst att ha planering, där hela teamet ingår, även om inte patienten ska ha hemtjänst eller går hem med oförändrat hemtjänst. Patienten kan vårdas av anhörig, och ha stora behov av hjälpmedel eller annat stöd, som inte framkommer och kan därmed inte åtgärdas i tid Ingenting har behövt beslutas under PLIH, på grund av dessa kontinuerliga och täta uppföljningar. Ett telefonsamtal har räckt oavsett behov ex, rehab, läkemedelsförfrågan, installering av trygghetslarm, bistånd p.g.a. det nära teamsamarbetet. Vid PLIH- Planering i hemmet har CM gjort bedömning angående patientens omvårdnadsstatus/behov och läkemedelsfrågor. Både patient och närstående har ofta haft frågor om sjukdomarnas fysiologi. I både den medicinska behandlingen och rehabiliteringen har oftast patienten haft för lite kunskap om sitt sjukdomstillstånd. Frågor om vad som är det friska och vad som är det sjuka, vad anses vara normalt och vad avviker, vad som kan bli bättre och sämre i sjukdomsbilden samt vilken del patienten själv har, och vilka möjligheter han/hon har att påverka, har diskuterats. Denna kunskap/information har påverkat val av åtgärder. Eftersom vi i teamet fått vetskap om patienten så tidigt, och därmed kunnat ta kontakt med kollega på sjukhuset, har vi gemensamt kunnat samordna förberedelser, ex förflyttning och ADL-förmåga före hemgång. Detta har vid behov, även legat till grund för biståndsbedömning och hjälpmedelsinsatser. Vid en mer regelbunden kontakt med kollegorna på sjukhuset kan man bättre utveckla ett bra samarbete. Patienten hade lättare för att formulera och bedöma sina behov i hemmiljö, än vid sedvanlig vårdplanering på sjukhuset. Hjälpmedel som ordinerats i samband med hemgången kunde testas och utvärderas direkt. Rehabpersonal kunde bedöma och informera om eventuella 10

12 andra hjälpmedel i hemmet. Om patienten hade fått ett träningsprogram från sjukhuset kunde sjukgymnasten se till att detta påbörjades direkt. I början av studien var det rutin med ett hembesök i samband med utfasningen efter 1 år, men detta ändrades under arbetets gång, pga tidsbrist och gjordes då endast efter önskemål från personen. Anhörigstöd En viktig aspekt i interventionsstudien är, att i ett tidigt skede involvera anhöriga i planeringen, och därefter finnas till hands för kontinuerligt stöd och rådgivning. Projektteamet, framför allt kontaktsköterskan har informerat om, samt vid behov, initierat till kontakt med anhörigkonsulenter samt andra resurser som finns att tillgå både i och utanför förvaltningen. Det aktiva och täta anhörigstödet från CM har bidragit till en trygghet för både patient och anhörig, vilket underlättat hemgången och undanröjt tveksamheter inför kommunens övertagande, vilket också märkts i efterfrågan på korttidsplats från patienter som ingått i studien. I början av studien delade teamet endast ut en broschyr om anhörigstödjare i samband med PLIH, men detta ändrades senare till att erbjuda anhöriga att även bli kontaktade per telefon av anhörigstöd. Avlastning kan ske genom hemsjukvårdsinsatser, hemtjänstinsatser, teamets kontinuerliga kontakter, anhöriga blir också synliga och delaktiga indirekt via kontakterna. Avlösning 8h/månad Genom kontinuerlig information och en kontaktperson att ringa, har också upplevts som ett stöd. Anhöriga har uttryckt en trygghet i att det finns någon mer/annan som också känner till familjen Tillgängligheten veta vem & vart man skall vända sig, ett enda samtal- skapar trygghet Initiera till anhörigkonsulenterna Samarbete med omvårdnadsteamen Synpunkter från en person som arbetar som samordnare i den kommunala hemtjänsten: Rent generellt säger samordnaren att om en kund har ingått i projekt vårdkedja har man känt att den är väl omhändertagen, och då vet man att det är någon som har koll på uppföljning. Omvårdnadsteamet får ofta samtal från kunder som frågar om bistånd, sjukvård och hjälpmedel som de, efter bästa förmåga, slussar vidare. Bra att kunna hänvisa till ett telefonnummer. Även lättare för kunden att komma ihåg. Tycker det är bra att CM har regelbundna samtal med kunderna, då behov av insatser kan lyftas och initieras, även sådana som inte alltid är identifierade och tydliggjorda för kunden själv, kan komma fram. 11

13 Eftersom SoL dokumentationen har innehållit anteckningar som varit mera av HSLkaraktär för projektets deltagare, än brukligt, har samordnaren kunnat följa vad som gjorts, ex i samband med ett sjukhus/akutbesök för kunden. Detta har skapat en trygghet och även kunnat underlätta planeringen av omvårdnadsinsatser. Har upplevt att det varit täta uppföljningar och snabba informationsvägar runt kommunens olika insatser. Tycker det varit en bättre samordning och information runt kunden som underlättat för omvårdnadsteamet, ex i samband med hemgång från sjukhuset och vid hembesök. Tycker att biståndsutredningarna för projektets deltagare har haft en bättre helhetssyn och varit mera täckande, ex förflyttningar och ADL, och om det behövts vara två personer från omvårdnadsteamet vid besöken. Detta har underlättat planering av scheman. Styrgrupp Sektionschefer för biståndssektionen, hemsjukvården samt Mölndals rehab utgjorde, i början av projektet, styrgrupp för förvaltningens del i interventionsstudien. Projektteamet samt projektledare hade då kontinuerliga avstämningar med styrgruppen. Trots intensiv information av projektteamet internt inom organisationen, har inte projektet upplevts som förankrat i förvaltningen. 30/9 10 gick programchef för HSV i pension. Hon stod för mycket av kontinuitet och drivande i projektet, och satt i styrgruppen i kommunen. Även sektionschefen för bistånd och enhetschefen på Rehab som ingått i styrgruppen, slutade sitt arbete. Detta har medfört att styrgruppen, blivit utbytt under projektets gång. Samarbetet mellan styrgrupp och projektteam har inte varit optimalt under senare delen av projektet, då den nya styrgruppen inte känt sig lika insatta och ansvariga för projektet. Regelbundna möten hade kunnat genomföras, då den kunskap och erfarenhet som hela tiden har funnits i projektteamet mera kunde tagits tillvara och använts i befintlig verksamhet. Inga forum har funnits att informera om projektets utveckling och avslutning, uppåt på ledningsnivå. Projektledaren kunde ha kallats till ledningsgruppsmöten för att avrapportera och informera om tankar och idéer som framkommit under arbetets gång, alternativt kunde man ha rekryterat projektledaren från chefsnivå för att få bättre förankring och informationskanaler naturligt. Detta hade medfört att övrig ledning i kommunen hade varit mera förberedd inför kommande implementering av projektet. 12

14 Bilaga 1 Nyckelfrågor vid geriatrisk bedömning av sjuksköterska på sjukhuset. Kontaktorsak/diagnos: sökorsak med relaterade diagnoser Social situation/bakgrund: socialt nätverk, boendeform, ensamboende/sammanboende, anhöriga, kommunal/privat hjälp, trappor, framkomlighet i bostad etc. Aktivitet/funktioner: beskriva funktioner/aktivitetsnivå, aktuella hjälpmedel som används, kommande behov. Observation/åtgärd: identifiera omvårdnadsproblem, beskriva patientens upplevelse av situationen, förväntningar och önskemål, sökorsak/sökmönster, sammanfattning/bedömning av situationen. Primärvårdskontakt/läkemedel: ansvarig Dr/VC, apodos, självständig/hjälp med läkemedel. 13

15 Bilaga 2 Vård och omsorg PROJEKT VÅRDKEDJA CHECKLISTA VID FÖRSTA KONTAKT Datum:. Plats:.. Namn.. Personnr:.. Skriv in patient i Observerarutan Ingår i projekt Vårdkedja. Anhörig.. PAL Övertag av ansvar Primärvården.. PAL Informationsblad + broschyr.. Nuvarande insatser/kontakter Trygghetstelefon nycklar, Hemtjänst, HSV/Rehab. Nuvarande insatser Utförda/Planerade insatser på sjukhuset 14

16 Kommunikation Andning/cirkulation Injektion, Provtagning, Inhalation Läkemedelshantering Apodos, Dosett, Handräckning Nutrition Diabetes, Kost Elimination KAD, RIK, Stomi, Inkontinensskydd Hud Sår, Eksem, Ögon Smärta Sömn ADL-aktivitet: Förflyttningar/ADL Självständig Hjälp 1-2 pers Tillsyn/påstötning Hjälpmedel I/ur säng Sitta-stå Gång Toabesök På/avklädning Daglig hygien Dusch 15

17 Vem/vilka önskas deltaga vid PLIH Hur & Vem Kontakta respektive... Informera syftet med PLIH.. Meddela vid behov PLAS/SAS. Övrigt

18 Bilaga 3 Flödesschema Rehab Kontaktsjuksköterskan informerar Rehab i projektteamet om att patienten finns antingen på avd eller i hemmet. Kontaktsjuksköterskan gör en första screening av patientens aktivitetsförmåga utifrån en checklista som teamet gemensamt satt ihop utifrån de olika yrkeskategoriernas ansvarsområden. Om behov av hjälpmedel, ADL-bedömning eller anpassning behövs inför hemgång tas därefter kontakt med kollegor på sjukhuset. Om patienten är känd av Rehab sedan tidigare tas kontakt med kollega på distriktet för informationsöverföring. Rehab i projektet skall vara den förmedlande länken till andra rehabkollegor. Om patienten är i behov av sjukgymnastik, och själv bedöms kunna ta sig dit, förmedlas en kontakt med privata sjukgymnaster genom att informera anhöriga/patienten om deras telefonnummer och de får själva sedan ta en kontakt. Detta kan sedan följas upp av rehab i projektet). Om patienten är i behov av hjälpmedel i hemmet för att kunna klara basala behov, är det rehab på sjukhuset som är ansvariga för att se till att patienten får dessa hjälpmedel detta sker i dialog med teamets Rehab. Ett första hembesök görs så snart som möjligt av projektteamet för en planering i hemmet. Vid detta kan sjukgymnast instruera patient i ev träningsprogram som medföljt från sjukhus, och ge tips och råd ang fysisk aktivitet. Arbetsterapeut kan, vid behov, påbörja bostadsanpassning. Rehabpersonal kan se över miljön i hemmet relaterat till fallrisk, testa och se över förflyttningar för att påskynda/underlätta hjälpmedelsförskrivning/behandling. Även bedöma patientens behov av träning på Dagrehab. Om patienten har kontakt med hemtjänst och har behov av hjälp med träning, överrapporterar teamets sjukgymnast detta till sg-kollega på distriktet, som har en tätare kontakt och samarbete med hemtjänsten i sitt område. Efter att planeringen gjorts i hemmet görs sedan intervjun och testerna med patienten så snart som möjligt efter hemkomst. Ev. kan några tester och frågor klaras av redan vid planeringsmötet. Kontaktsjuksköterskan tar kontakt med patient/anhöriga inom en vecka för att stämma av hur det går, och förmedlar ev frågor/behov till teamets Rehab. 17

19 Projektteamet gör en uppföljning av hur det gått hemma efter 1 vecka till 14 dagar beroende på vad som är aktuellt. Om patienten har behov av, och kan genomföra träning själv kan teamets sjukgymnast ha kontinuerlig uppföljning hos patienten, under en tid, för att sedan slussa ut patienten till Primärvårdens sjukgymnast, för mera specifik träning. Om patienten är motiverad till mera fysisk aktivitet men ex inte vågar gå själv i trappan, kan teamets Rehab vid några tillfällen följa med patienten i trappan och ut på promenad, för att stimulera till att patienten kommer ut och ex handlar själv eller medverkar vid sociala aktiviteter. Om patienten har behov av hjälp för att kunna fortsätta att komma ut, informeras teamets bist.handläggare om behov av bistånd för promenader. Rehab i projektet har huvudansvaret för patienterna i projektet under projekttidens gång och har kontinuerlig kontakt med ansvarig rehabpersonal på distriktet för att stämma av hur det går. 18

20 Bilaga 4 PROJEKT VÅRDKEDJA Arbetsgång biståndshandläggare *Maila ut info om ny person i studien till övriga i teamet. Om personen har aktuella hemtjänstinsatser mailas enhetchef i omvårdnadsteamet via Voo och respektive område. Om personen har sjuksköterskeinsatser mailas SAS samt PLAS via gruppmail (rehabresurs i teamet mailar kollegor på rehab om personen är aktuell för rehab). *Ansvar för att pappersakt upprättas och att handlingar sparas till akten. Dokumentera inkomna handlingar (SVPL etc) i gem dok i SoL. *Vid behov utreda behov av samt bevilja insatser (ex hemtjänst, trygghetstelefon) för att möjliggöra hemgång *Vid behov besök/telefonkontakt med enskilde och/eller anhöriga på sjukhuset, ev tillsammans med annan representant från teamet. *Inför PLIH, ansvar för att kalla OT, informera hsv, ssk för möjlighet till infoutbyte (Rehabresurs informerar rehabkollegor på rehab Mölndal). *Delta vid PLIH, tillsammans med teamet informera om projektet samt om kommunens tjänster. Kartlägga och bedöma eventuella behov av insatser. *Dokumentera sammanfattning av genomförd PLIH i gem dok i SoL. *Dokumentera kontakter etc i gem dok i SoL. *Genomföra baslinjemätning tillsammans med övrig i teamet. *Vid behov, löpande kontakt med den enskilde/anhöriga i biståndsfrågor. *Delta vid uppföljningar/hembesök. Ansvara för att kalla OT, meddela hsv, ssk för möjlighet till infoutbyte (rehabresurs meddelar kollegor på rehab Mölndal). *Vid gemensamma hemtjänstinsatser för make/maka notera med pellepennan att make/maka ingår i projektet samt att projektbiståndshandläggare är ansvarig handläggare för båda två. 19