Vad är god arbetslivsinriktad rehabilitering? - Rapport från en konsensuskonferens i Östergötland

Transkript

1 Institutionen för Hälsa och samhälle Linköpings universitet Landstinget i Östergötland Försäkringskassan Vad är god arbetslivsinriktad rehabilitering? - Rapport från en konsensuskonferens i Östergötland

2 1. Varför en konsensuskonferens? Landstinget i Östergötland, Försäkringskassan och Institutionen för Hälsa och samhälle, Linköpings universitet genomförde en konsensuskonferens om arbetslivsinriktad rehabilitering den 3 november Med arbetslivsinriktad rehabilitering avses en sammanhållen individuellt strukturerad process där individen aktivt deltar i olika koordinerade insatser, ofta parallellt. Processen styrs utifrån mål för rehabiliteringen satta av individen och försäkringsgivaren i samverkan och enligt arbetslinjens princip om att primärt komma i arbete. Av denna definition framgår att arbetslivsinriktad rehabilitering är i teori och praktik ett komplext begrepp som ger utrymme för många olika tolkningar och osäkerhet rörande ansvar och befogenheter. Konsensus betyder att nå enighet om något. Vid denna konferens hade en expertpanel i uppdrag att bedöma kunskapsläget rörande arbetslivsinriktad rehabilitering. Uppgiften omfattade dels att fastställa kunskapen om de faktorer som påverkar återgång i arbete samt identifiera de rehabiliteringsprogram eller åtgärder som har en god effekt. Till stöd för sitt arbete hade panelen en litteraturöversikt som Institutionen för hälsa och samhälle vid Linköpings universitet tagit fram. I panelen ingick: Johan Alinder, Neurocentrum, US, Landstinget i Östergötland Per Carlsson, Institutionen för hälsa och samhälle, Linköpings universitet (ordförande) Birgitta Classon, Arbetsförmedlingen (projekt Faros Norrköping) Kerstin Ekberg, Institutionen för hälsa och samhälle, Linköpings universitet Erik Fransson, Primärvården väster (vårdcentralen Lyckorna), Landstinget i Östergötland Birgitta Gustavsson, Norrköpings kommun Christina Källgren Peterson, kansliet, Landstinget i Östergötland Charlotte Norgren, Östgötahälsan i Linköping (Garudateamet) Torbjörn Rudström, Kusthälsan i Linköping Hans Tropp, Ortopedkliniken, ViN, Landstinget i Östergötland Birgitta Wågbrant, Försäkringskassan i Östergötland Birgitta Öberg, Institutionen för hälsa och samhälle, Linköpings universitet Konsensuskonferensen genomfördes som en del av den principöverenskommelse för samverkan som slöts mellan landstinget och Försäkringskassan i juni Ökad samverkan bedömdes vara ett sätt att möta 2

3 det växande antalet långtidssjukskrivna i länet. Dessutom har olika former av samverkan mellan huvudmännen prövats i olika typer av försöksprojekt. Särskilt framgångsrikt har det s k SOCSAM-försöket i Finspång visat sig när man följt upp effekterna av finansiell samordning mellan landstinget och Försäkringskassan. Landstinget och Försäkringskassan är överens om att samverkan i länet kan förbättras ytterligare genom att utveckla gemensamma mål och uppföljningar på länsnivån. Målet för en fungerande samverkan är att skapa goda förutsättningar för patienten/den försäkrade att så snabbt som möjligt kunna återfå sin förmåga till egen försörjning, vilket innebär välfärdsvinster såväl för individen som för samhället. Genom utvecklingsarbete, kunskapsspridning och forskning vill man skapa en gemensam bild av: ohälsan inom de aktuella grupperna vilka verkningsfulla insatser som är tillgängliga Denna ansats förefaller angelägen med tanke på att forskning och utvärderingar av rehabilitering är eftersatt. Bristen på systematisk kunskap inom området arbetslivsinriktad rehabilitering har nyligen uppmärksammats i en statlig utredning. I den föreslås bland annat att det inrättas ett särskilt statligt organ KARM (Kunskap om arbetslivsinriktade rehabiliteringsmetoder) med uppdrag att sammanställa den kunskap som finns när det gäller arbetslivsinriktad rehabilitering och göra den tillgänglig i form av systematiska litteraturöversikter. Även om visst utvärderingsarbete och viss forskning sker tycks mängden vetenskapligt utförda utvärderingar av rehabiliteringsmetoder vara mycket liten Källa: SOU 2003:1 2. Syfte, genomförande och medverkan Konferensen genomfördes med syfte att sammanställa vetenskaplig och erfarenhetsbaserad kunskap och rekommendera åtgärder i länet. En litteraturöversikt utförd av Linköpings universitet bildade utgångspunkt för diskussionen. Rapporten, som sändes ut till deltagarna tre dagar före konferensen, är ett första steg i länet mot att skapa en mer evidensbaserad grund för planering och fördelning av resurser till arbetslivsinriktad rehabilitering. Totalt deltog 170 personer från relevanta organisationer i länet. Inledningsvis lyssnade deltagarna på presentationer rörande förändringar i regelverket samt betydelsefulla samhällsförändringar. Därefter deltog panelen i tre diskussionsgrupper med 25 inbjudna deltagare i vardera som under drygt två 3

4 timmar inventerade de erfarenheter som finns lokalt om faktorer och åtgärder som har betydelse för återgång i arbete på individnivån, arbetsplatsen respektive samhällsnivån. Varje sådan diskussionsgrupp leddes av en utsedd ordförande från panelen. Två sekreterare i varje grupp förde anteckningar. Gruppdiskussionerna kretsade kring följande frågor: 1. Hur ser konferensdeltagarna på litteraturöversikten. Finns det felaktigheter i rapporten? Känner deltagarna till ytterligare vetenskaplig kunskap som bör kompletteras? 2. Finns det andra förslag till förbättringar av rehabiliteringsinsatser för att underlätta återgång i arbete? Förslag till verksamma åtgärder/program. På basis av de synpunkter som framkom under eftermiddagens gruppdiskussioner och litteraturöversikten utarbetade panelen sitt konsensusutlåtande som följer nedan. 3. Sjukfrånvaro som samhällsproblem Den snabba ökningen av sjukfrånvaron i Sverige sedan 1997 har blivit ett stort problem med stor ekonomisk och mänsklig betydelse. Statens utgifter för sjukfrånvaron är nu lika stora som hela hälso- och sjukvårdsbudgeten. De vanligaste rapporterade orsakerna till sjukskrivning är funktionsnedsättning som en följd av sjukdomar i rörelseorganen, psykiska sjukdomar respektive andningsorganens sjukdomar, Psykiska besvär är den sjukfrånvaroorsak som ökat snabbast. År 2001 var 6.1 % av kvinnorna och 3.2 % av männen i Östergötland långtidssjukskrivna (> 60 dagar). Sjukskrivningstidens längd för de som hade ett arbete var i genomsnitt 114,3 dagar och för arbetslösa personer 130,3 dagar. Andelen långtidssjukskrivna kvinnor är jämförelsevis hög i de flesta av Östergötlands kommuner. Behovet av effektiva insatser som hindrar att sjukskrivningar uppstår och främjar återgång i arbete för att minska antalet nya långtidssjukskrivningar och förkorta sjukskrivningstider är således stort. Övergripande samhällsförändringar såsom utvecklingen mot en flexiblare arbetsmarknad och försämrad ersättning vid frånvaro, men även brister i prevention och rehabilitering, har angetts som förklaringar till de påtagliga svängningarna i sjukskrivningsfrekvens. Om ökningen skulle fortsätta i samma takt beräknas sjukfrånvaron bli fördubblad fram till år 2010 och därmed starkt begränsa utrymmet för framtida reformer i välfärdssystemet. Statens målsättning är istället att halvera nivån fram till Orsaker till sjukfrånvaro och möjliga förbättringar på individnivån 4

5 Mycket av den litteraturen som beskriver arbetslivsinriktad rehabilitering ur ett individperspektiv gäller studier av åtgärder på grund av sjukdomar i rörelseorganen. Det finns dock vissa likheter i problematiken hos sjukskrivna oavsett medicinsk orsak som tyder på att en del erfarenheter från rehabilitering av funktionsnedsättning i rörelseorganen även kan vara giltiga för andra diagnosgrupper Faktorer som påverkar återgång i arbete I den vetenskapliga litteraturen finns det en rad relevanta prognostiska faktorer som kan användas av olika professionella grupper för identifiering av specifika förebyggande åtgärder och målgrupper för olika insatser till sjukskrivna. Redovisningen innefattar både individuella och arbetsrelaterade/ekonomiska faktorer (Se litteraturöversikten). Det finns stöd för att alla dessa bör beaktas i en bedömning och ge underlag för beslut om lämpliga rehabiliteringsinsatser. Mycket tyder på att åtgärder som syftar till återgång i arbete är mer framgångsrika om de individer som är föremål för rehabiliteringen själva är delaktiga redan i planeringen av insatsen. Ökad delaktighet för den enskilde ställer dock nya krav på dem som arbetar med rehabilitering. Under konferensen framkom ytterligare faktorer som spelar roll. Bland annat betonades betydelsen av att stödet från organisationer och professionella grupper i rehabiliteringsprocessen fullföljs och inte avstannar i förtid. Det tycks också vara framgångsrikt när både den sjukskrivne och de som ska ge stöd kan ställa tydliga och ömsesidiga krav på delaktighet. En annan faktor som påverkar återgång i arbete är att rehabiliteringsinsatserna samordnas i olika faser så att rätt aktör kommer in vid rätt tidpunkt i processen. 4.2 Åtgärder/program som syftar till att underlätta återgång i arbete Åtgärder/program som rapporteras i den vetenskapliga litteraturen Förutsättningarna att påverka ett sjukdomsförlopp och typen av åtgärder kan variera under olika faser av sjukdomen. En vanlig indelning är; akut fas, subakut fas och kronisk fas. Det finns inga bevis för att större rehabiliteringsinsatser såsom multiprofessionella interventioner vid besvär i rörelseorganen är effektivt i ett tidigt skede av en sjukskrivningsepisod. En mer adekvat insats i ett tidigt skede är utesluta allvarliga sjukdomar och att individen ges information och stöd för att utveckla egna strategier för att hantera och förstå sina besvär. Det är av stor vikt 5

6 att den sjukskrivne är aktiv och bibehåller kontakten med arbetsplatsen även i den akuta fasen. Psykosociala och arbetsrelaterade faktorer dominerar riskbilden i högre grad än rent biologiska ju längre tid som gått från insjuknande eller sjukskrivning. Det ger bättre resultat om hänsyn tas till dessa faktorer vid bedömning och åtgärdsplanering redan i den subakuta fasen. Rehabiliteringsåtgärder i subakut och kronisk fas bör inkludera en kombination av åtgärder t.ex. medicinsk behandling, arbetsträning, ändring i ergonomi och arbetsorganisation. Under den kroniska fasen är åtgärder som aktiverar och stimulerar attityd- och beteendeförändring av stor vikt. Det finns evidens för att arbetsgivaren eller andra personer från den sjukskrivnes arbetsplats bör kopplas in i den individuella rehabiliteringsprocessen och det finns begränsad information som visar att en case manager knuten till arbetsplatsen kan bidra till ett bättre rehabiliteringsresultat. Det finns begränsad evidens för att vid mycket långvariga sjukskrivningar förefaller den mest effektiva insatsen vara byte av arbetsuppgifter eller byte av jobb. Vid utveckling av olika individuella rehabiliteringsprogram är det av största vikt att man utgår från lokala förhållanden avseende åtgärder och arbetsmarknad Gynnsamma åtgärder/program baserade på lokala försök mm som framkommer i diskussionen eller finns dokumenterade på annat sätt. En tidig bedömning av rehabiliteringsbehovet hos sjukskrivna utifrån en helhetssyn utgör en grundförutsättning för att lyckas välja adekvata åtgärder. Vissa försök med att tillämpa en bredare bedömning i olika typer av teambaserade arbetsformer i primärvården eller i företagshälsovården anses vara lyckosamma. Följande gynnsamma åtgärder har rapporterats från olika försöksprojekt och erfarenheter i klinisk verksamhet: Rehabiliteringspersonal bemöter den sjukskrivna på den nivå hon/han befinner sig med ömsesidig respekt och krav. Vårdgivaren meddelar på ett tydligt sätt när den medicinska insatsen ska avslutas. 6

7 Flera försök med att utnyttja en särskilt utsedd person som rehabiliteringssamordnare i Motala och Linköping, eller att anställa en klinisk coach som bland annat prövats i Garuda teamet verkar lovande. 4.3 Panelens rekommendationer på individnivån Åtgärder/program som bör prövas i någon typ av försöksverksamhet. Vi rekommenderar att det genomförs mer utvecklade försök med olika former av s.k. case manager. Dessa försök bör i stor utsträckning anpassas till lokala förhållanden och till olika faser av rehabiliteringsprocessen. Vidare bör försök där olika modeller för tidig medverkan från arbetsgivare utvärderas. Metoder och förhållningssätt bör utvecklas som tar hänsyn till följande specifika perspektiv; kvinnors situation, etnisk bakgrund, olika utbildningsnivå samt personer med beroendeproblem. Utvärdering av modeller för metoder för informationsspridning som syftar till att påverka allmänhetens kunskap om egenvård, förhållningssätt till hälsa, ohälsa och sjukdom bör ske. Det vore särskilt intressant att undersöka om det går att påverka personer med besvär i rörelseorganen att bibehålla en hög aktivitetsnivå trots sina besvär. Samverkan mellan specialistenheter som exempelvis ortopedi och smärtspecialister kommer att fortsätta att spela en viktig roll i de fall där fördjupad bedömning behövs av patienter med kroniska rygg-/ nackbesvär. I tider av minskade resurser till länssjukvården på grund av minskade resurser finns det en risk att denna patientgrupp kan få stå tillbaka för andra. Detta bör följas upp på något sätt. Vidare borde en utökad samverkan mellan primärvården och företagshälsovården kunna leda till effektiviseringar. Idag brottas medicinska beslutsfattare med en konflikt som finns rörande prioriteringar i vården. Enligt hälso- och sjukvårdslagens människovärdesprincip får inte sociala förhållanden vara en prioriteringsgrund. Detta kommer ibland i konflikt med en önskan att få personer som är sjukfrånvarande från arbete att återgå så snart som möjligt. Här krävs tydliga riktlinjer och eventuellt en debatt kring de principer som skall gälla. 7

8 Det finns anledning att undersöka på vilket sätt kunskap om stress, utmattningsrelaterade besvär och beroendeproblematik ska kunna spridas till de olika aktörer som är involverade i rehabilitering. Läkare saknar bra metoder för att bedöma arbetsförmåga. Det finns en viss begreppslig osäkerhet som t ex gäller skillnaden på bedömning av funktionsförmåga och arbetsförmåga. Försök med utnyttjande av annan kompetens för denna bedömning än enbart läkare skulle kunna leda till bättre beslutsunderlag. 5. Arbetsplatsens roll för god arbetslivsinriktad rehabilitering 5.1 Faktorer som påverkar återgången i arbete Det råder inget tvivel om att det är arbetsgivaren som har ansvaret för att sjukskrivna medarbetare rehabiliteras tillbaka till arbete. Det finns vetenskapligt stöd för att arbetsgivaren och arbetsplatsen bör engageras redan i den akuta fasen. Erfarenhet i Östergötland talar dessutom för att det är en fördel om: Tidiga insatser från arbetsgivare/arbetsplats kommer till stånd. Arbetstagaren är delaktig i sin rehabiliteringsprocess. De olika aktörernas ansvarsområden är tydliggjorda och samordnade Att kommunikationen mellan arbetsgivaren och aktörerna är tidig och väl fungerande. Det finns vetenskapliga studier som redovisar hinder för återgång i arbete: Individens bedömning av sin egen hälsa påverkar motivationen Sjukskrivningens omfattning och längd, d.v.s. antal dagar i frånvaro från arbetet Ålder Om arbetsgivaren och/eller arbetskamraterna inte vill ha tillbaka sin sjukskrivne medarbetare. Erfarenheter i Östergötland redovisar ytterligare hinder i form av: Vissa regler hindrar igångsättande av effektiva insatser, t ex utbildning för anställda långtidssjuka, arbetstagare över 45 år och arbetstagare i väntan på medicinska åtgärder. Många (>30) underställda hos personalansvariga chefer. 8

9 5.2 Åtgärder/program som syftar till återgång i arbete Åtgärder som rapporteras i den vetenskapliga litteraturen Den s.k. Sherbrookemodellen med en kombination av individinriktade kliniska åtgärder och arbetsplatsbaserad intervention är effektiv. Litteraturen ger i allmänhet stöd för att åtgärder på arbetsplatsen har en betydelsefull roll för återgång i arbete vid sjukskrivning. Hit räknas individuell arbetsplatsanpassning som underlättar återgång i arbete. Andelen som återgår fördubblas och andelen förlorade arbetsdagar halveras jämfört med inga åtgärder på arbetsplatsen respektive enbart individinriktade åtgärder. Generella program på arbetsplatsen, såsom disability-management program som inkluderar ett teamarbete med den sjukskrivne som medaktör, och med aktivt stöd från arbetsledning, ger fördubblad återgång i arbete och halverar antalet förlorade arbetsdagar Åtgärder/program baserade på lokala försök Det finns en rad tecken på framgångsrika försök i Östergötland men som ännu inte är utvärderade. Rehbus, Rehvin, Valentine inom landstinget, som är olika försök där individinriktade och arbetsplatsbaserade åtgärder kombineras. Tidig kontakt av chef och företagshälsovården (dag 3) och därefter regelbunden kontakt, i samverkan med chefen, ger rätt insats direkt. Rehabiliteringsförsäkring för organisationens enheter, en viss summa av personalkostnaden dras från varje enhet till en rehabiliteringspott. Vid rehabiliteringskostnader får enheten medel från denna pott. Coach till chefer med personalansvar i rehabiliteringsfrågor. Arbetsgivarring/företagarring med syfte att främja rehabilitering över gränser. Faros projektet som innebär att pröva och utvärdera förutsättningarna för utökad samverkan mellan arbetsförmedlingen, arbetsgivaren och försäkringskassan. Viktigt att ge stöd i ett tidigare skede så snart man vet att arbetstagaren inte ska återgå till tidigare arbetsplats. Garuda för att utveckla ny typ av rehabilitering av stressrelaterade tillstånd. 9

10 5. 3. Panelens rekommendationer Panelen rekommenderar att pågående utvecklingsprojekt i Östergötland såsom Rehbus, Rehvin, Valentine, Garuda blir föremål för utvärderingar. Vidare föreslås att det startas någon typ av försök med syfte att pröva: Recom, dvs. motsvarigheten till Rehbus/Rehvin, på kommunal nivå Tidig kontakt av företagshälsovården (dag 3) och därefter regelbunden kontakt, i samverkan med chefen, ger rätt insats direkt. Coach till cheferna i rehabiliteringsfrågor. En anpassad Sherbrooke-modell, med kombinerade klinisk och arbetsplatsbaserade åtgärder Vi rekommenderar att undersöka förutsättningarna för att utveckla ett länsgemensamt policydokument om värdegrund, medarbetarskap, sjukskrivning och ansvar. Ett sådant bör utarbetas på basis av diskussioner på några av länets arbetsplatser. Undersöka förutsättningar för att kunna arrangera möten mellan läkare, arbetsgivare och arbetstagare tidigt under sjukdomsepisoden (gärna före sjukskrivningen). 6. Strukturella och organisatoriska faktorer på samhällsnivån 6.1 Faktorer som påverkar återgång i arbete Det finns alltför få vetenskapliga studier som berör samhällsbaserade strategier såsom organisationsstrukturer, ekonomiska incitament i ersättningssystem, lagar och regler för att främja återgång i arbete, för att kunna dra några slutsatser med implikationer för Östergötland. Svenska försöksverksamheter med finansiell samordning, t ex SOCSAM, som syftar till ökad samverkan mellan aktörerna, har minskat antalet långa sjukskrivningar. Möjligheter har här skapats för aktiva rehabiliteringsinsatser. Lokala erfarenheter från Östergötland visar att det är viktigt att arbetsformerna för finansiell samordning anpassas till lokala förhållanden. Det finns stöd för att återgång till arbetet förhindras av fördröjningar i förmedling av information eller behandling, och av ineffektiv kommunikation mellan berörda samhällsaktörer. De främsta faktorer som underlättade återgång i arbete utgjordes av arbetsplatsbaserade rehabiliteringsprogram, effektiv kommunikation, teamarbete, samt ömsesidig respekt mellan aktörerna. 10

11 En jämförelse av olika länders sjukförsäkringssystem pekar på stora skillnader i sjukskrivningsmönster, som talar för att välfärds - och samhällssystemets utformning är en faktor av betydelse. Jämförelserna pekar på att en likartad och strukturerad handläggning av försäkringsärenden och en tydlig satsning på hälsobefrämjande åtgärder är en viktig förutsättning för att förebygga sjukfrånvaro. 6.2 Åtgärder/program som syftar till att underlätta återgång i arbete I litteraturen saknas beskrivning av åtgärder på samhällsnivån för att underlätta återgång i arbete efter sjukskrivning. En tvärprofessionell process rymmer flera olika roller. Erfarenhetsmässigt har vi olika syn på hur processen ser ut, vilket fördröjer åtgärder och försämrar resultat. Rehabiliteringsprocessen ser förmodligen också olika ut för olika diagnosgrupper. Det är viktigt att bli överens om grunddragen i processen för den arbetsinriktade rehabiliteringen. Tabell 1 i litteraturöversikten bör utgöra en användbar utgångspunkt för utformning av en sådan allmängiltig process. En tvärprofessionell process inrymmer flera olika roller och har vi inte klarhet i hur strukturen på processen ser ut blir det förvirrande för såväl aktörerna som för individen. 6.3 Panelens rekommendationer De olika aktörerna i länet bör gemensamt utveckla en mer systematisk beskrivning av processen för rehabilitering till arbete där roller, ansvar och informationsflöde är tydligt beskrivet. Detta arbete bör utgå från den översikt över behov, åtgärder och aktörer som redovisats i litteratursammanställningen. Processen för rehabilitering till arbete måste på ett flexibelt sätt kunna anpassas även till andra diagnosgrupper än rörelseorganens sjukdomar, t.ex. psykisk ohälsa och neurologiska sjukdomar. 11