Handlingar till hälso- och sjukvårdsutskottets sammanträde i Vänersborg den 9 oktober 2013

Transkript

1 Handlingar till hälso- och sjukvårdsutskottets sammanträde i Vänersborg den 9 oktober 2013

2 1 (2) Föredragningslista Sammanträde med hälso- och sjukvårdsutskottet den 9 oktober 2013 Plats: Sessionssalen, residenset, Vänersborg Tid: Kl Inledande formalia Mötets öppnande Upprop Val av justerare Eventuella beslut om närvarorätt Eventuella beslut om yttranderätt Beslutsärenden 1. Handlingsplan för att minska förskrivning av sömn- och lugnande medel /Karin Lendenius, Claes Ridderbjelke Diarienummer RS Ändrade regler för subventionering av preventivmedel /Johan Flarup Diarienummer RS Ändring av nuvarande 3 Kontraktstid i Krav- och kvalitetsbok för VG Primärvård /Rose-Marie Nyborg Diarienummer RS Förslag till indexreglering av slutenvårdsavgiften samt höjning av högkostnadsskydd i sluten vård inom Västra Götalandsregionen /Monica Rosendahl Widman, Carin Svensk Diarienummer RS Yttrande över motion av Lisbet Sundén Andersson (M) och David Josefsson (M) om att förstärka dialysvården / Diarienummer RS Anmälningsärenden Diarienummer RS Eventuella tillkommande ärenden Postadress: Regionens Hus Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: post@vgregion.se

3 Föredragningslista från hälso- och sjukvårdsutskottet, (2) Informationsärenden 7. Detaljbudget HSU /Anna Erlingsdotter Wass 8. Handlingsplan för genomförande av Utvecklingsstrategi för tandvård i Västra Götaland /Ann-Marie Olhede 9. Vårdplatssituationen samt uppföljning av sommarens verksamhet /Claes Håkan Björklund 10. Väntetid och tillgänglighet till fördjupad utredning BUP /Stephan Ehlers 11. Information från hälso- och sjukvårdsdirektören Efter sammanträdet: Seminarium - Vårdval VG Primärvård rehabilitering Tänk på miljön Res gärna kollektivt (

4 Ärende 1

5 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer RS Ärende 1 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Handläggare: Claes Ridderbjelke Telefon: E-post: claes.ridderbjelke@vgregion.se Till hälso- och sjukvårdsutskottet Handlingsplan för att minska förskrivning av sömn- och lugnande medel Förslag till beslut 1. Godkänna upprättad handlingsplan för att minska förskrivning av sömn- och lugnande medel. 2. Avsätta 3 mnkr från hälso- och sjukvårdsutskottets utvecklingsanslag 2014 för genomförandet av handlingsplanen. Sammanfattning Förskrivningen av sömn- och lugnande medel i Västra Götalandsregionen är högst i landet. Den höga förskrivningen har pågått under lång tid. I Öppna jämförelser 2012 har Västra Götalandsregionen en påtagligt högre andel regelbundna användare än många andra landsting. Hälso- och sjukvårdsutskottet uppdrog åt hälso- och sjukvårdsdirektören att ta fram en handlingsplan för att förbättra Västra Götalandsregionens resultat i jämförelse med övriga landet. En projektledare har rekryterats och en styrgrupp leder arbetet. Med anledning av att det är svårt att trappa ner och avsluta bensodiazepiner, har styrgruppen valt att sätta fokus på att minska nyinsättningar. Läkemedlen skall endast användas för kortare period, men många blir kontinuerliga användare. I genomsnitt blir 14 % kontinuerliga användare. En minskning av nyrekryteringen kommer på sikt att synas i den totala förskrivningen. Ca två tredjedelar av nyinsättningen sker inom VG Primärvård. Det finns en stor variation. Projektet har identifierat ett antal enheter som i högre utsträckning genererar långtidsanvändare. Vidare kommer projektet att se över behovet av särskilda resurser för stöd och hjälp till långtidsbrukare som vill avsluta sin behandling. Handlingsplanen innehåller fem åtgärdsplaner; * Information och utbildning till förskrivare * Tydliggöra ledningens ansvar * Utveckla styrsystemen * Information till allmänheten * Utveckling och ökad användning av icke farmakologiska metoder Postadress: Regionens Hus Göteborg Besöksadress: Lillhagsparken 5 Göteborg Telefon: Webbplats: E-post: post@vgregion.se

6 Datum Diarienummer RS (2) För att genomföra handlingsplanen behövs resurser motsvarande 3 mnkr för läkarinsatser, informationsmaterial, annonsering m.m. Projektet avslutas hösten 2014 med en slutrapport. I slutrapporten kommer att redovisas hur det fortsatta arbetet med att minska förskrivningen skall säkras. I samband med detta kan behov av resurser för stöd till långtidsbrukare som önskar avsluta behandling komma att behöva aktualiseras. Beredning Förslaget till handlingsplan har diskuterats med sektorsråden för psykiatri och allmän medicin, Läkemedelskommittén, terapigruppen psykiatri och regionala läkemedelsgruppen. Hälso- och sjukvårdsavdelningen Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Karin Lendenius Läkemedelschef Bilaga 1. Regional handlingsplan för att minska förskrivningen av sömn- och lugnande medel

7 Handlingsplan sömn- och lugnande läkemedel Regional handlingsplan för att minska förskrivning av sömn- och lugnande medel 1

8 Handlingsplan sömn- och lugnande läkemedel Omslagsbild Förbrukningen av sömn- och lugnande läkemedel i Västra Götalandsregionen, sista halvåret 2012 och första halvåret 2013, fördelat på kommuner. Röda områden: Förbrukning högre än medelvärdet för Västra Götalandsregionen Gula områden: Förbrukning högre än medelvärdet för riket, men lägre än medelvärdet för Västra Götalandsregionen Gröna områden: Förbrukning lägre än medelvärdet för riket Det är viktigt att notera att färgkodning styrs av gränsvärden och att mycket små förändringar kan göra att kommuner byter färg från ett år till ett annat. Förskrivningen till användarna i en kommun sker huvudsakligen från de förskrivare/enheter som finns inom kommunen. Förskrivningen kan variera kraftigt mellan olika enheter inom en kommun, så att någon eller några vårdenheter med hög förskrivning kan göra att kommunen faller ut som högförbrukande. 2

9 Handlingsplan sömn- och lugnande läkemedel Bakgrund Förskrivningen av sömn- och lugnande läkemedel i Västra Götalandsregionen är högst i riket. Detta förhållande var omtalat redan under 70-talet och har stått sig sedan dess. Läkemedelskommittén gav 2011 i uppdrag till terapigrupp psykiatri att titta närmare på detta förhållande och vilka åtgärder som kunde vidtagas. Terapigruppen har analyserat frågan och återrapporterat till Läkemedelskommittén, som i sin tur har genomfört utbildningsaktiviteter riktade till bland annat förskrivare. I Öppna jämförelser 2012 intog Västra Götalandsregionen återigen bottenplaceringen med en påtagligt högre andel regelbundna användare än många andra landsting. I samband med HSU:s beslut om åtgärder med anledning av Verksamhetsanalys 2011 uppmärksammades detta och ett uppdrag gavs till Hälso- och sjukvårdsdirektören. I juni 2013 presenterades för första gången Öppna jämförelser av läkemedelsbehandlingar - jämförelse mellan landstingen (Ref 7). Här framgår åter igen att det finns en påtaglig variation mellan landstingen i förskrivningen av sömnoch lugnande medel. Västra Götaland har liksom tidigare år den högsta användningen och tidigare minskningar har ersatts av ökning. Uppdrag Hälso- och sjukvårdsutskottet gav Hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att återkomma med förslag till handlingsplan för att förbättra Västra Götalandsregionens resultat vad gäller förskrivningen av lugnande medel och sömnmedel i jämförelse med övriga landet. Under våren 2013 tillsattes en styrgrupp och anställdes en projektledare. Se sid 15. Vilka läkemedel som omfattas Till sömn- och lugnande läkemedel brukar vid nationella jämförelser räknas mediciner i form av bensodiazepiner, vilka används både som sömnmedel och lugnande medel, samt bensodiazepinliknande sömnmediciner. De farmakologiska grupper som ingår är således: Bensodiazepiner som lugnande Grupp: N05 BA Bensodiazepiner som sömngivande Grupp: N05 CD Bensodiazepinliknande sömnmedel Grupp: N05 CF Dessa läkemedel är internationellt accepterade vid kortvarig behandling av ångesttillstånd och tillfälliga sömnstörningar. Indikationer för långtidsanvändning inom dessa områden saknas helt.vid långtidsbruk eller hög konsumtion av dessa läkemedel kan allvarliga biverkningar, samt beroende och missbruk uppkomma. 3

10 Handlingsplan sömn- och lugnande läkemedel Vid farmakologisk behandling av sömnstörning anges de bensodiazepinliknade sömnmedlen som förstahandsval, men även dessa preparat är beroendeframkallande och ingår i den identifierade gruppen. Behandling av sömnstörning Ett nationellt kunskapsstöd för behandling av sömnstörningar finns i en SBU-rapport om behandling av sömnbesvär hos vuxna (Ref 1). I rapporten anges råd om egenvård som den vanligaste starten på behandling, men litteraturgenomgången behandlar i övrigt de behandlingsmetoder som tillkommer utöver detta. Här framhålles psykologisk behandling med KBT eller kortvarig behandling med de bensodiazepinliknande sömnmedlen, som de mest effektiva metoderna. Man varnar dock för de negativa effekterna av sömnmedelsbehandling. Vägledande för behandling av sömnstörningar i Västra Götalandsregionen är Regional medicinsk riktlinje läkemedel för behandling av sömnstörningar (Ref 2) och de rekommendationer som ges i den årligen återkommande REK-listan (Ref 3). Båda dessa dokument anger att icke farmakologiska åtgärder ska utgöra grunden i behandlingen. Om farmakologisk behandling måste tillgripas är förstahandsvalet zopiklon och andrahandsvalet zolpidem. Båda dessa medel medför risk att utveckla beroende. Bland de rekommenderade läkemedlen finns endast propiomazin som saknar risk för tillvänjning och beroendeutveckling. Riktlinjen för behandling av sömnstörning hos vuxna tar även upp icke rekommenderade läkemedel. Här nämns bensodiazepiner, melatonin och naturläkemedlet valeriana. Melatonin tas i form av kurer och har en annan verkningsmekanism än andra sömnmedel. Inom Västra Götalandsregionen förskrivs jämförelsevis mycket av även dessa medel. Indikationen enligt FASS är dålig sömnkvalitet hos patienter över 55 år. Medlen tycks dock, både i Västra Götaland och riket i övrigt, relativ ofta användas även till de yngre patientgrupperna. Skälet till det är att man har sett gynnsamma effekter på sömnstörningar hos barn och unga med ADHD. Inom Västra Götalandsregionen sker denna förskrivning företrädesvis från BUP samt Habilitering och Hälsa. Den ökande användningen av melatonin till barn och unga bör belysas ytterligare, men lämnas i detta sammanhang utanför då det inte anses medföra risk för beroende och inte brukar finnas med i jämförelser mellan landstingen. Behandling av ångest och depression För behandling av depression finns Socialstyrelsens (SoS) nationella riktlinjer för behandling av depression och ångest (Ref 4). De nationella riktlinjerna rangordnar de olika behandlingarna på en skala från 1-10 där låg siffra betyder högsta rekommendationsgrad. Utanför denna gradering finns behandlingar som endast bör prövas inom ramen för forskning och sådant som betraktas som icke göra. 4

11 Handlingsplan sömn- och lugnande läkemedel De nationella riktlinjerna rangordnar psykologiska behandlingsmetoder, främst KBT, högt vid i princip alla lindriga och medelsvåra tillstånd av depression och ångest. Rekommendationsgraden som anges är oftast 1 eller 2, dvs likvärdigt eller bättre än depressionsbehandling med läkemedel. Där farmakologisk behandling rekommenderas framhålles preparat av typen antidepressiva. Läkemedel ur bensodiazepingruppen används ibland som tillägg vid behandling av depression och ångest, men får i den nationella riktlinjen rekommendation 10, dvs den lägsta, eller betecknas som icke göra. Både vid lindrig depression och lindrig ångestproblematik ges fysisk aktivitet relativt hög rekommendation. Rekommendationsgraden varierar och nedan ges några exempel: Vuxna med depressiva symtom rekommendation 3 Lindrig depressionsepisod rekommendation 6 Lindrigt ångestsyndrom rekommendation 3 Lindrig panikångest, agorafobi och GAD rekommendation 6 För Västra Götalands finns en Regional medicinsk riktlinje läkemedel för behandling av depression hos vuxna (Ref 5). Här rekommenderas psykoterapi, farmakologisk behandling eller i svåra fall ECT. Vid farmakologisk behandling rekommenderas antidepressiva. Bensodiazepiner nämns inte som ett behandlingsalternativ. Ett förslag till regionuppdrag som fokuserar på de centrala rekommendationerna i nationella riktlinjerna för vård vid depression och ångestsyndrom har tagits fram. Även här lyfts överförskrivning av vanebildande sömn och lugnande preparat fram och att minska detta ingår i uppdraget. Behovet av att öka tillgången till KBT är en annan central del. Regionuppdraget har behandlats i Program- och prioriteringsrådet och planeras läggas fram för HSU hösten Även den regionala psykiatriplanen som tas fram under hösten och kommer att följas av en åtgärdsplan första kvartalet 2014 kommer att belysa detta. Utsättning av preparaten För bensodiazepiner, använda som lugnande medel, kan utsättningsreaktioner uppträda redan efter så kort tids behandling som någon vecka med normaldos och det är en allmän uppfattning att några månaders behandling medför en betydande risk för att utveckla ett beroende. En nedtrappning måste alltid ske stegvis och under lång tid. Sker utsättning allt för abrupt finns risk för allvarliga biverkningar. Utsättning hos långtidsanvändare är förknippat med stor arbetsinsats och ett personligt och professionellt stöd behövs under hela utfasningsperioden som ofta uppgår till mellan 3-6 månader. Vidare förutsätter all nedtrappning en delaktig, motiverad och medansvarig patient, varför en tids motivationsarbete ofta måste föregå den egentliga nedtrappningen.även bensodiazepiner för sömn och de bensodiazepinlika sömnmedlen måste sättas ut stegvis. Nedtrappningen kan ske 5

12 Handlingsplan sömn- och lugnande läkemedel något snabbare, men även här torde en motiverad och medansvarig patient vara en förutsättning. För all läkemedelsutsättning rekommenderas att Handboken FAS UT (Ref 6) används. Handboken behandlar utsättning av lugnande medel i kapitel 36 och sömnmedel i kapitel 37. Således finns ett gott kunskapsstöd att tillgå om man vill avsluta behandlingar. Man måste dock vara medveten om det omfattande arbete som krävs vid utsättning efter lång tids behandling. Åldersjustering av dosen ska dock alltid övervägas. Detta är inte minst viktig för dessa preparat då förvirringstillstånd och muskelsvaghet med falltendens annars lätt uppträder. Handboken betonar att sömnmedel ska användas så lite som möjligt och ses som ett komplement till andra åtgärder. Läkemedelsanvändning ska inriktas på att erbjuda ett begränsat antal doser. Förskrivning i Västra Götalandsregionen Inom Västra Götalandsregionen förskrivs mer än i riket av både lugnande och sömngivande läkemedel. Antalet regelbundna användare i Västra Götalandsregionen jfr med landet 6

13 Handlingsplan sömn- och lugnande läkemedel I Öppna jämförelser (Ref 4 och 7) konstateras att det finns en påtaglig skillnad mellan landstingen i användningen av dessa läkemedel och påpekar att det är en intressant fråga i vilken mån befolkningens psykiska ohälsa kan förklara denna skillnad. I förarbetena till denna handlingsplan som gjordes av terapigrupp psykiatri framhåller man att en av förklaringarna sannolikt är en så kallad lokal tradition i Västra Götalandsregionen. De viktigaste bärare av denna tradition är troligen förskrivare och patienter. Förskrivare lär av äldre kollegor och befolkningen har en vana att efterfråga preparaten. Motsvarande resonemang kan förklara skillnaderna inom regionen, samt ge en logisk förklaring till att skillnaderna är relativt bestående. Skillnaden i förskrivning i Vgr jfr med riket över tid 7

14 Handlingsplan sömn- och lugnande läkemedel Ungefär 10% av invånarna i regionen använder dessa läkemedel. Övervägande är användningen av de bensodiazepinliknande sömnmedlen som används av ca 7%. 100,0% Andel av befolkning i VGR som under 2012 använt benzodiazepiner eller benzodiazepinliknande medel 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% Man Kvinna 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 4,5% 7,2% 5,8% 20% 34% 27% 7% 13% 10% Totalt 0,0% Totalt Andel användare i befolkningen fördelat på ålder och kön En tremånadersuppföljning av patienter som fått preparaten nyinsatta visar att drygt 14 % av dem blir regelbundna eller höganvändare av preparaten. Diagramrubrik 13,0% 1,2% Tillfälliga användare Regelbundna användare Höganvändare 85,7% Andel av nyinsättningar under 1 år som1 år senare är regelbundna användare 8

15 Handlingsplan sömn- och lugnande läkemedel Det finns bra data över förskrivningen inom Västra Götalandsregionen. Såväl kommuner som arbetsplatser kan jämföras avseende förskrivningen av sömn- och lugnande medel. Den helt dominerande förskrivningsformen är receptförskrivning. Det finns inom Västra Götalandsregionen en stor spridning över hur mycket sömnoch lugnande de olika arbetsplatserna förskriver. Det är osannolikt att denna spridning helt skulle kunna förklaras av skillnader i befolkningens psykiska ohälsa. Under 2012 gjordes 62 % av nyinsättningarna inom VG Primärvård. Sjukhusen (inkl dess öppenvårdsmottagningar) står för 22 % och övriga 15 % är fördelade mellan olika förskrivare, t.ex. privatpraktiserande läkare, företagshälsovård osv. Jämför man den totala förskrivningen är VG Primärvårds andel till 72 %. Totalt antal användare av sömn- och lugnande medel samt nyinsatta Antal Patienter Nyinsatta Användare VGPV Sjukhus Övriga Totalt Förskrivningar och nyinsättningar i Vgr fördelat på primärvård, sjukhus och övriga 9

16 Handlingsplan sömn- och lugnande läkemedel Överväganden Då syftet med denna handlingsplan är att förbättra Västra Götalandsregionens resultat vad gäller förskrivningen av lugnande medel och sömnmedel i jämförelse med övriga landet och regionens vårdgivare under lång tid förskrivit betydligt mer av dessa läkemedel jämfört med riket, måste en minskning komma till stånd. Samtidigt påpekar SBU-rapporten om behandling av sömnbesvär hos vuxna (Ref 1) att det finns risk för både över och underförskrivning av dessa läkemedel. För att inte riskera underbehandling torde en rimlig målsättning vara att Västra Götalandsregionen inom några år ska ligga i nivå med riket avseende användningen. Det är viktigt att med tanke på utsättningsbevär låta förändringen ta tid. Kraftfullare åtgärder skulle sannolikt kunna ha snabbare effekt på Västra Götalänningarnas totala användning, men samtidigt riskera onödigt lidande och att patienter med behov ställs utan hjälp. Vårdgivarna måste också få tid på sig att utveckla och öka användning av ickefarmakologiska metoder. Både nationella och regionala kunskapsdokument (Ref 1-5) rekommenderar detta. Dokumenten är dock relativt färska och det är rimligt att tro att de ännu inte hunnit få fullt genomslag i den kliniska vardagen. Forskning inom detta fält pågår inom Västra Götalandsregionen. Bland annat vill man avseende primärvården undersöka vilka faktorer som har betydelse för förskrivningen av psykofarmaka och vad som gör att man som läkare skriver ut psykofarmaka mot bättre vetande eller i tveksamma fall, samt hur denna förskrivning skulle kunna förändras. Resultat börjar nu publiceras och en första artikel visar att många faktorer, som inte har med patientens medicinska behov att göra, har betydelse för hur psykofarmaka förskrivs. För att underlätta för förskrivare att göra rätt är det angeläget att detta fält bevakas den dag VGR kompletterar sina journalsystem med ett aktivt beslutsstöd. För att påverka förskrivarna i riktning mot minskad förskrivning är det angeläget att dessa har god tillgång till ickefarmakologiska metoder så som individuell psykoterapi och gruppbehandlingar i form av KBT-baserad sömnskola, ångest- och stresshanteringskurser. Vidare behövs stödresurser som kan stötta kring fysisk aktivitet och skapa rutiner för utfärdande och uppföljning av FaR (fysisk aktivitet på recept). Att få förskrivarna att förskriva mindre av preparaten torde ha större möjlighet att lyckas om behandlingsarsenalen utökas med tillräcklig tillgång till icke farmakologiska metoder. Linjeorganisationen har ett ansvar att tillhandhålla dessa verktyg. Då förskrivningen varierar kraftigt mellan kommuner och arbetsplatser finns anledning att överväga differentierade åtgärder beroende på förskrivningsmönster. Utöver en generell kunskapshöjning kan arbetsplatsbesök på utvalda enheter ge ökat genomslag. Med tanke på de svårigheter det innebär att trappa ner och sätta ut bensodiazepiner finns anledning att i första hand sätta fokus på nyinsättningar. Att minska nyrekryteringen till användargruppen kommer på sikt även att synas i den totala 10

17 Handlingsplan sömn- och lugnande läkemedel förskrivningen och att preparaten sätts i fokus kommer sannolikt även att generera nedtrappningar och utsättningar i den takt som är möjlig. Det är angeläget att vården då har möjlighet att möta upp även de svårare fallen. Projektet kommer parallellt med handlingsplanens genomförande att utreda behovet av särskilda resurser och i vilken form vården skulle kunna tillföras sådana. Vid en komplettering av styrsystemen och eventuell målrelaterad ersättning är det angeläget att indikator väljs med omtanke, för att inte riskera negativa konsekvenser. Det är angeläget att uppmärksamma svårigheterna med att sätta ut dessa läkemedel. Nedtrappning och utsättning kräver stora behandlingsinsatser och kontinuerlig uppföljning. Att sätta ut preparaten utan att tillhandahålla detta är tveksamt. Åldersjustering kan ändå vara aktuell och skall alltid övervägas. Den nya regionala riktlinjen om läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelse (Ref 8) kommer att ge upphov till många tillfällen till åldersjustering. Läkemedelsberättelser vid utskrivning bör uppmärksamma så att benzodiazepiner vid behov under slutenvårdstillfälle inte blir ett recept vid utskrivningen. Då ca två tredjedelar av nyinsättningarna sker inom VG primärvård är det naturligt att fokusera mycket av åtgärdsförslagen här. Man kan dock inte bortse från nyinsättningar som sker inom specialistsjukvården. I patientens ögon kan en insättning som sker inom specialiserad sjukvård få en större tyngd och sedan bli svår att inte fortsätta förskriva inom primärvården. Specialistsjukvårdens förskrivning är fördelad på många specialiteter. De psykiatriska indikationerna är dock renodlat avsedda för korttidsbruk, och det är angeläget att specialistpsykiatrin avslutar dessa före utremittering till primärvården. Jämlik vård Sömnbesvär drabbar betydligt fler kvinnor än män. SBU-rapporten om sömnbesvär (Ref 1) anger att 69 % av personer med sömnbesvär är kvinnor, men att det inte är belagt i vilken utsträckning dessa skillnader har fysiologiska respektive sociala förklaringar. Andra grupper som i större utsträckning drabbas av sömnbesvär är äldre och socioekonomiskt svaga grupper. Också depression och ångestsjukdomar drabbar betydligt fler kvinnor än män. Skillnaderna i användning av sömn och lugnande medel följer i stort sett skillnaderna i sjukdomspanoramat som beskrivits ovan. Man måste dock komma ihåg att de diagnoser som sätts delvis kan vara beroende av olika gruppers förmåga att kunna utrycka sitt lidande och på olika gruppers inställning till att söka sjukvård. T.ex. spekuleras det ofta i att män i större utsträckning självmedicinerar med alkohol istället för att söka vård. Det kan också vara så att samhället ställer olika krav på olika grupper och att dessa därför utvecklar sjukdomstillstånd och besvär i olika omfattning. Det finns anledning att ytterligare analysera de skillnader som finns i fördelningen av sjukdomsbördan och om detta beror på över/underdiagnostik eller på att olika grupper utsätts för olika påfrestningar och därför utvecklar sjukdomstillstånd på ett 11

18 Handlingsplan sömn- och lugnande läkemedel olikjämnt sätt. I litteraturen finns mycket hypoteser, men få distinkta svar på varför skillnader föreligger. Då denna handlingsplan ska fokusera på att minska användningen av lugnande och sömngivande läkemedel i Västra Götalandsregionen låter sig denna fördjupning inte göras inom ramen för detta arbete, utan vi får här nöja oss med att konstatera att grupper drabbas ojämnlikt av besvären och att behandling med de aktuella läkemedlen i stort sett följer denna ojämnlikhet. Det är angeläget att förskrivarna medvetandegörs om dessa skillnader. Åtgärder Åtgärderna beskrivs nedan översiktligt under fem rubriker och bryts sedan ner i fem åtgärdsplaner. 1 Information och utbildning till förskrivare Det finns anledning att tror att förskrivarna i allmänhet ganska väl känner till både läkemedlens kortsiktigt positiva effekter och de negativa effekter som kan uppkomma i form av beroende. Det är dock inte säkert att man fullt ut inser hur snabbt en beroendeproblematik kan uppkomma eller att abstinens med symtom som liknar dem vid ångest och depression kan uppkomma under pågående behandling. Svårigheten med att sätta ut eller trappa ner preparaten kan också vara underskattade. Nationella kunskapsdokument och regionala riktlinjer är relativt nya. Praxis och kunskap har förändrats över tid varför en kunskapsökning och uppdatering kan behövas. Se åtgärdsplan 1 2 Tydliggöra ledningens ansvar Ledningen har ansvar för att evidensbaserade, regionalt och nationellt rekommenderade metoder är kända och tillämpas i verksamheten. Den stora förskrivningen av bensodiazepiner antyder att varken de Nationella riktlinjerna för vård vid depression och ångest (Ref 4) eller Regional medicinsk riktlinje läkemedel för behandling av sömnstörning (Ref 2) tillämpas i tillräcklig omfattning. Gemensamt för dessa dokument är att båda framhåller icke farmakologiska metoder. Nationella riktlinjerna för depression och ångest rangordnar psykologiska metoder, framför allt KBT, högt vid i princip alla lindriga och medelsvåra tillstånd av depression och ångestsyndrom. Varje verksamhetschef kan begära ut personlig statistik för förskrivare inom verksamheten, vilket kan vara ett medel för åstadkomma styrning. Ledningen bör uppmärksammas på denna möjlighet. Enskilda läkare kan på samma sätt begära data avseende egen förskrivning. Regionuppdraget avseende ångest och depression har tagit fasta på det och framhåller både minskning av beroendeframkallande läkemedel och ökning av tillgången till icke farmakologiska metoder som centralt. Under framtagandet av regionuppdraget har en gapanalys gjorts. Den visar på skillnader mellan det önskvärda och nuvarande tillstånd i Västra Götalandsregionen. 12

19 Handlingsplan sömn- och lugnande läkemedel Särskilda funktioner för nedtrappning och utsättning kan behöva tillskapas, vilket kommer att närmare analyseras under projekttiden. Se åtgärdsplan 2 3 Utveckla styrsystemen Krav- och Kvalitetsboken som anger förutsättningarna för att bedriva vårdverksamhet inom VG Primärvård innehåller ett antal uppföljningsindikatorer, varav fyra avser sömn och lugnande medel. Samtliga mäter pågående behandling och speglar inte i vilken utsträckning nyinsättningar sker. En indikator mäter hur mycket psykosociala/psykoterapeutiska insatser som ges, men den är begränsad till patienter med depression. Det har under arbetet med denna handlingsplan framkommit att det finns anledning att komplettera uppföljningen med en indikator som speglar nyinsättningar. Kontakter har tagits med Vårdvalskontoret och en sådan indikator tas i bruk Se åtgärdsplan 3 4 Information till allmänheten Kunskapen hos allmänheten om sömn- och ångestdämpande medels begränsade nytta är sannolikt låg. Studier visar att dessa medel gör viss nytta vid korttidsanvändning, men att den även då är väldigt begränsad. Effekten avtar med tiden man tar preparatet och vid långtidsanvändning kan ofta ingen effekt påvisas. Däremot uppkommer biverkningar och risk för beroende. På andra håll i landet har information till allmänheten visat sig vara verksamt för att minska användningen. Patientfall med positiva förtecken kan gärna användas och ge pedagogiska fördelar. Se åtgärdsplan 4 5 Utveckling och ökad användning av ickefarmakologiska metoder Gemensamt för nyare kunskapsdokumenten kring ångest, depression och sömnstörningar är att de framhåller icke farmakologiska metoder. Här kan nämnas psykoterapi, fysisk aktivitet och gruppbehandlingar i form av sömnskola, ångest- och stresshanteringskurser. Kognitiv beteendeterapi (KBT) nämns ofta som en effektiv inriktning för både individuell terapi och gruppbehandling. Gapanalysen som gjordes i samband med regionuppdraget för ångest och depression visar på en diskrepans mellan tillgång och behov i Västra Götalandsregionen. Se åtgärdsplan 5 13

20 Handlingsplan sömn- och lugnande läkemedel Uppföljning En förändring i riktning mot minskad förskrivning måste tillåtas ske i den takt som är medicinskt riktig och etisk försvarbar. En uppföljning riktad mot andelen regelbundna användare kopplad till en målrelaterad ersättning riskerar driva vårdgivarna till allt för drastisk förändringstakt. Antalet förskrivna FaR och uppföljda FaR till patienter med ångest och depression ska öka. Antal patienter med depression och ångest som erhållit KBT ska öka. Följs upp inom Rehab-garantin Andel patienter som fått något av de aktuella preparaten nyinsatt och efter 180 dagar har förbrukat mer än 90 dygnsdoser ska minska Utveckla mått och mätmetod för specialistpsykiatrins utsättning av Benzodiazepiner och benzodiazepinliknande sömnmedel före utremittering till primärvården Projektet avrapporteras hösten 2014, men kompletteringar avseende mätetal som är beroende av långtidsuppföljning kan behöva göras. I samband med rapporteringen beskrivs hur projektet långsiktigt säkerställs. Ekonomi Projektledare under 18 månader Läkare, ca 25 % under del av projekttiden Informatör/sekreterare, ca 25 % under del av projekttiden Övriga kostnader: - Informationskampanj, annonsering - Material (böcker, informationsmaterial m.m.) Projektledare bekostas under 2013 och 2014 av Område läkemedels ordinarie ramar. Under 2014 kommer ett tillskott på ca 3 mkr att behövas. I samband med slutrapportering kan behov av resurser för stöd till långtidsbrukare som vill avsluta behandling komma att framföras 14

21 Handlingsplan sömn- och lugnande läkemedel Referenslista Nr Författare Titel År 1 SBU, Statens Behandling av 2010 ISBN 978- beredning för sömnbesvär hos vuxna, medicinsk utvärdering 2 Västra Götalandsregionen Nr 199 Regional medicinsk riktlinje läkemedel för behandling av sömnstörning 3 Västra Götalandsregionen 4 Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för behandling av depression och ångest 5 Västra Götalandsregionen 6 Claes Lundgren i samverkan med läkemedelskommittéer i 14 landsting 7 Socialstyrelsen och SKL 8 Västra Götalandsregionen REKlistan Regional medicinsk riktlinje läkemedel för behandling av depression hos vuxna 2009 (uppdaterad 2013) ISBN FAS UT 2010 ISBN Öppna jämförelser 2013 Läkemedelsbehandlingar jämförelse mellan landstingen Regional medicinsk riktlinje läkemedel om läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse Styrgrupp: Karin Lendenius Jan Carlström Lise-Lotte Risö Bergerlind Johan Sandelin Karin Rignér Lennart Bogren Område läkemedel HSA Ordförande Läkemedelskommittén Kunskapscentrum för psykisk hälsa Vuxenpsykiatrins sektorsråd Allmänmedicins sektorsråd Terapigrupp psykiatri Projektledare: Claes Ridderbjelke 15

22 Åtgärdsplan 1: Information och utbildning till förskrivare Åtgärd Innehåll Ev. mätetal Vem När Ta fram relevant statistik avseende enheternas förskrivning Arbetsplatsbesök hos förskrivare/enheter med stor förskrivning och många nyinsättningar Erbjuda utbildning o information till förskrivare inom ramen för befintliga utbildnings och informationsstrukturer Ge utrymme för frågan inom Medicinsk revision Kunskapshöjning för övriga medarbetare Identifiera enheter med mycket nyinsättningar som blir regelbunden användning Presentera statistik, samt informera om läkemedel, styrande dokument, icke farmakologiska metoder och utsättning. Påpeka vikten av att uppmärksamma preparaten vid Antal besökta enheter Tas fram av apotekare på område Läkemedel Projektledare ihop med läkare läkemedelsgenomgångar. Innehåll enligt ovan Projektledare Läkare Ev. apotekare Inom ramen för medicinsk revision påminna enheterna om uppdrag och riktlinjer, samt återföra resultat Ta fram basal information/utbildning, gärna webbaserad Vårdvalskontoret I samarbete med Informationsavdelning Kv 3, 2013 Provbesök kvartal Ev. justering Drift kvartal 1 och Start kvartal med forts 2014

23 Åtgärdsplan 2: Tydliggöra ledningens ansvar Åtgärd Innehåll Ev. mätetal Vem När Uppmärksamma koncernledningen på problemet och informera om handlingsplanen Besöka förvaltningsledningar eller motsvarande Få till stånd en regiongemensam uppstartsaktivitet Se över behovet av och formerna för särskilt stöd vid nedtrappning och utsättning av beroendeframkallande läkemedel Informera om projektet, förmedla viss kunskap i ämnet, samt medvetandegöra ledningen om sitt ansvar att tillämpa evidensbaserade metoder, följa upp och att tillhandahålla resurser att genomföra behandling enligt god evidens Erbjuda information enl ovan till ledningen inom sjukhus och primärvård Aktualisera detta för samtliga förvaltningsledningar som en möjlighet att använda egna utsedda resurspersoner samordnat Framföra eventuella behov till lämplig organisation och ledningsnivå Hälso- och sjukvårdsdirektören Kvartal Projektledare Kvartal Samtliga förvaltningars HFS-processledare och FaR-samordnare i respektive nätverk Projektledare och styrgrupp 2014

24 Åtgärdsplan 3: Utveckla styrsystemen Åtgärd Innehåll Ev. mätetal Vem När Utveckla indikator till Krav- och kvalitetsboken Ta fram indikator Uppföljning av indikator avseende nyinsättningar (se ovan) Återföra resultat inom ramen för medicinsk revision Undersöka möjlighet att koppla stimulansmedel till indikatorn 2015 Utveckla mått och mätmetod för specialistpsykiatrins utsättning av BDZ och sömnmedel före utremittering till PV Uppdatera eller ta fram regionala styrdokument Skapa system för regelbunden återföring - nyhetsbrev - enhetsvis Se åtgärdsplan 1, rad 4 Lyfta frågan till beredning av Kok-bok 2015 Ta fram indikator Regionala medicinsk riktlinjer läkemedel för depression, ångest och sömnstörning tas fram eller revideras andel patienter som fått något av de aktuella preparaten nyinsatt och efter 180 dagar har förbrukat mer än 90 dygnsdoser Förslag: färre patienter ska utremitteras med pågående behandling Vårdvalskontoret Blev klart kv 2, 2013 Införs 2014 Vårdvalskontoret återför VGR-resultat Projektet återför enhetsvis Vårdvalskontoret 2014 Vårdvalskontoret Terapigruppen inom ramen för regionuppdrag ångest och depression Start 2014 Ev. med utgångsvärde

25 Åtgärdsplan 4: Information till allmänheten Åtgärd Innehåll Ev. mätetal Vem När Informationskampanj Tas fram i samråd med informationsenheten Erbjuda alla Information om vårdgivare ickefarmakologisk information till behandling vid väntrum sömnproblem, ångest och stress, samt risker med Hälsofrämjande föreläsningar för allmänheten 2014 skall ha detta tema Information på webben läkemedelsbehandling. Information om ickefarmakologisk behandling vid sömnproblem, ångest och stress, samt risker med läkemedelsbehandling. Bygga på och marknadsför Informationsavdelning och projektledare Regionens processledare HFS (Hälso-främjande sjukvård), samt FaRsamordnare Regionens samtliga utförare genom respektive processledare HFS Regionens E- hälsoenhet? Våren 2014 Kv

26 Åtgärdsplan 5: Utveckling och ökad användning av icke farmakologiska metoder Åtgärd Innehåll Ev. mätetal Vem När Skapa en samlad bild över tillgången till icke farmakologiska metoder i VgPV Öka användningen av fysisk aktivitet som behandling Stimulera till användning av gruppbehandling Ökad användning av individuell KBT Tillskapa regional modell för internetbaserad KBT Samtliga vårdgivare redovisar. Lyfta frågan till beredning av Kok-bok 2015 Utbildning om effekten av fysisk aktivitet vid depression och ångest Ta fram data över användningen av FaR Ta fram regional och kvalitetssäkrad modell för gruppbehandling Sömnskola, Ångesthanteringskurs och Stresshanteringkurs Öka tillgången till individuell KBT vid sömnstörning, ångestsyndrom och depression Utarbeta metod för och implementera internetbaserad KBT vid ångest och depr i VGR Ökning av FaR vid depression och ångest Antal givna KBT vid sömnstörning, ångest och depression ska öka Vårdvalskontoret Via regionens FaRnätverk Terapigrupp FaR Analysenheten Kunskapscentrum för psykisk hälsa Ingår i regionuppdrag ångest och depr Ingår i regionuppdrag ångest och depr

27 Ärende 2

28 1 (3) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer RS Ärende 2 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Handläggare: Johan Flarup Telefon: E-post: johan.flarup@vgregion.se Ändrade regler för subventionering av preventivmedel Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslår att regionstyrelsen föreslår regionfullmäktige besluta: 1. Fastställa regelverk för subvention av hormonella preventivmedel. 2. Regelverket börjar gälla 1 mars Regionstyrelsen får i uppdrag att följa kostnadsutvecklingen och vid behov vidta åtgärder för att hantera större kostnadsökningar. Sammanfattning av ärendet Styrelsen för Sveriges Kommuner och Landsting har vid sammanträde 14 juni 2013 beslutat att rekommendera landsting och regioner att anta en gemensam enhetlig modell för preventivmedelssubvention. Rekommendationen innebär att åldersgräns för subvention är till och med 25 år, att egen kostnad inte ska överstiga 100 kr per år vid köp av subventionerade preventivmedel samt att preventivmedel ska ingå i läkemedelsförmånerna för att vara aktuella för subvention. Föreliggande förslag till regelverk innebär att Västra Götalandsregionen anpassar sitt regelverk till den av SKL föreslagna gemensamma enhetliga modellen för hormonella preventivmedel. Det huvudsakliga motivet till förändringen är att åstadkomma en mer jämlik vård. Preventivmedelssubventioner i Västra Götalandsregionen och i riket Idag skiljer sig reglerna för subvention av preventivmedel mellan landsting och regioner. Åldersgränserna är olika, vilka preparat som omfattas av subvention varierar och egenavgiften har olika storlek. Regelverkens olika utformning kan uppfattas som orättvisa och att sjukvårdshuvudmännen inte erbjuder en jämlik vård. Västra Götalandsregionens nuvarande regler för preventivmedelssubvention beslutades av hälso- och sjukvårdsutskottet 23 januari 2008 (Dnr RSK ). Nuvarande subvention innebär att regionen subventionerar samtliga hormonella preparat med indikationen Postadress: Regionens Hus Göteborg Besöksadress: Regionens Hus Lillhagsparken 5 Telefon: Webbplats: E-post: post@vgregion.se

29 Datum Diarienummer RS (3) antikonception oavsett om de har läkemedelsförmån eller ej. Vidare gäller Västra Götalandsregionens subvention till och med 19 år. Egenavgiften är 25 kr per tremånadersperiod, alternativt 25 kr i engångsavgift för långtidsverkande preparat. Förslagets innehåll och konsekvenser Syftet med att subventionera preventivmedel till unga kvinnor är att minska antalet oönskade graviditeter och att undvika aborter. Det nya regelverket för subvention av hormonella preventivmedel innebär att Västra Götalandsregionen anpassar sin preventivmedelssubvention till den rekommendation som beslutats av SKL. För regionen innebär det att åldersgränsen höjs från 19 till 25 år, att egenavgiften för p-piller lämnas oförändrad, att egenavgiften för långtidsverkande preparat höjs samt att det sortiment som subventioneras begränsas i jämförelse med vad som subventioneras enligt nuvarande regelverk. Höjningen av åldersgränsen innebär att ytterligare ca kvinnor i Västra Götaland kan komma att omfattas av subventionen. Det är också i åldern upp till 25 år som frekvensen av oönskade graviditeter och aborter är högst. Anpassningen av egenavgiften innebär att skillnaden i kostnad mellan exempelvis p-piller och mer långtidsverkande preparat utjämnas. De invändningar som rests mot ett förändrat regelverk handlar främst om den begränsning som föreslås införas i det subventionerade sortimentet, att preparaten ska ingå i läkemedelsförmånen. Sektorsrådet för kvinnosjukvård har bl.a. framfört att unga kvinnor ofta behöver byta preparat några gånger innan de hittat ett preventivmedel de är riktigt nöjda med. Många p-piller ingår inte i läkemedelsförmånen, som inte heller omfattar p-ring eller p- plåster. Sektorsrådet menar också att det är en stor fördel att kunna välja vilket preventivmedel som helst och få det subventionerat eftersom det medför att de yngsta har den bästa möjligheten att förebygga oönskade graviditeter. Skälen för att begränsa subventionen till att enbart omfatta preparat inom läkemedelsförmånen är i huvudsak två. För det första har Sverige, via Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), ett system med bedömning av läkemedels kostnadseffektivitet. Detta bör även omfatta hormonella preventivmedel. För det andra bör regelverket utformas så att en god kostnadskontroll möjliggörs. En nationell subvention av samtliga preparat utan krav på läkemedelsförmån skulle möjliggöra en friare prissättning som i sin tur kan leda till kostnadsökningar. Ekonomiska konsekvenser De ekonomiska konsekvenserna av förslaget till nytt regelverk är svårbedömda. Den avgörande faktorn är hur många kvinnor i åldern år som kommer att utnyttja subventionen. Man kan anta att en del kommer att välja preparat utan läkemedelsförmån. Idag kostar preventivmedelssubventionen Västra Götalandsregionen mellan 12 och 13 mnkr. Ungefär 80 % av kostnaderna är för preparat utanför läkemedelsförmånen. Skulle samtliga kvinnor under 26 år som idag använder hormonella preventivmedel, dessa är idag ca , välja preparat inom läkemedelsförmånen skulle regionen få en ökad kostnad för subventionen på ca 10 mnkr. Dessutom skulle verksamheternas kostnader för läkemedelsförmånen öka med 3 4 mnkr. Detta scenario bedöms dock inte som särskilt sannolikt.

30 Datum Diarienummer RS (3) Ett mer troligt scenario är att ett antal kvinnor väljer preparat utanför förmånen. Om lite drygt hälften av kvinnorna valde preparat inom läkemedelsförmånen skulle detta innebära en ökad kostnad för regionen med ca 3 mnkr, varav ca 2,5 mnkr skulle bestå av en ökad förmånskostnad. En ytterligare faktor som är svårbedömd är möjligheten att läkemedelsföretag väljer att ansöka om läkemedelsförmån för preparat som idag ligger utanför subventionen. Om ansökningarna beviljas borde detta inte leda till några större prisförändringar. Däremot kan volymerna öka vilket påverkar regionens kostnad för subventionen. Finansiering Hälso- och sjukvårdsavdelningens bedömning är att det förändrade regelverket inte kommer att innebära några större kostnadsökningar för preventivmedelssubventionen. Primärvården kostnader för läkemedelsförmånen har också minskat under flera år i följd. För 2014 bör kostnaderna för det förändrade regelverket därför kunna hanteras inom befintliga budgetramar. Kostnadsutvecklingen behöver dock följas och en beredskap finnas för att hantera större kostnadsavvikelser. Inför 2015 kan budget för preventivmedelssubventionen hanteras inom det ordinarie budget- och vårdöverenskommelsearbetet. Beredning Förslag till ändrade regler för subventionering av preventivmedel har tagits fram av hälsooch sjukvårdsavdelningen. Läkemedelskommittén, regionala läkemedelsgruppen, terapigrupp gynekologi och sektorsrådet kvinnosjukvård har lämnat synpunkter på förslaget. Hälso- och sjukvårdsavdelningen Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Karin Lendenius Läkemedelschef Bilaga Regelverk för subvention av hormonella preventivmedel

31 1 (1) Datum Diarienummer RS Hälso- och sjukvårdsavdelningen Handläggare: Johan Flarup Telefon: E-post: Regelverk för subvention av hormonella preventivmedel till unga kvinnor Västra Götalandsregionen subventionerar hormonella preventivmedel med indikation antikonception som omfattas av läkemedelsförmånen, oavsett beredningsform. Subventionen gäller till och med 25 år. För att ett recept ska bli subventionerat måste det märkas med PP-25. Egenavgiften är max 100 kr per år. För exempelvis p-piller innebär detta en egenavgift på 25 kr per tremånadersperiod. För beredningsformer som är verksamma längre än ett år är egenavgiften max 100 kr per uttag. Läkemedel som lämnas ut mot recept på apotek ska enligt lag bytas ut mot det billigaste, utbytbara läkemedlet inom läkemedelsförmånen. Läkemedelsverket beslutar vilka läkemedel som är utbytbara. Subventionen av egenavgiften för preventivmedel ned till 25 kronor gäller för den billigaste utbytbara produkten. Väljer patienten ett dyrare alternativ får patienten själv stå för mellanskillnaden (merkostnaden) utöver den subventionerade egenavgiften om 25 kr per tremånadersperiod. Recept får utfärdas för 3, 6, 9 eller 12 månader. Recept som skrivs ut nära åldersgränsen 26 år skall anpassas så att denna gräns överskrids med så få månader som möjligt. Recept utfärdade inom Västra Götaland kan hämtas ut på vilket apotek som helst i landet. För fakturaunderlag och fakturering svarar apoteken enligt särskild anvisning. Regelverket börjar gälla Recept förskrivna enligt det tidigare regelverket och innan ska expedieras under hela sin giltighetstid. Utöver den särskilda subventionen för hormonella preventivmedel finns möjlighet att lämna ut preventivmedel för patienten kostnadsfritt i samband med preventivmedelsrådgivning. Detta gäller för preventivmedel som inte är klassade som läkemedel och som rekvireras av vårdenheten, exempelvis kopparspiral, kondomer eller pessar. Postadress: Regionens Hus Göteborg Besöksadress: Regionens Hus Lillhagsparken 5 Telefon: Webbplats: E-post: post@vgregion.se

32 Ärende 3

33 1 (3) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer RS Ärende 3 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Handläggare: Rose-Marie Nyborg Telefon: E-post: rose-marie.nyborg@vgregion.se Ändring av nuvarande 3 Kontraktstid i Krav- och kvalitetsbok för VG Primärvård Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslår att regionstyrelsen föreslår regionfullmäktige besluta: 1. 3 Kontraktstid i Krav- och kvalitetsbok för VG Primärvård ändras till en giltighetsperiod omfattande två år med förlängning två år i taget om ingen av parterna sagt upp kontraktet senast 12 månader före avtalstidens slut. Sammanfattning av ärendet Att bedriva vårdverksamhet idag inom vårdval VG Primärvård är tidsbegränsat. För samtliga nuvarande vårdgivare samt nya godkända vårdgivare som startar före utgången av 2014 gäller kontraktet till och med 31 december I kontraktet finns ingen förlängningsklausul. Inför en ny kontraktsperiod har kontakt tagits med regionkansliets juridiska enhet om möjligheten att förlänga nuvarande kontrakt istället för att genomgå ett nytt ansöknings- och godkännandeförfarande i samband med ny kontraktsperiod. Den bedömning som juridiska enheten gör är att det är möjligt att förlänga kontrakten och att det även går att ändra kontrakten till att istället gälla tillsvidare, vilket är ändamålsenligt med hänsyn till att valfrihetssystemet är något som pågår kontinuerligt. Av 2 i kontraktsvillkoren framgår att Västra Götalandsregionen har rätt att genom politiska beslut ändra villkoren i förfrågningsunderlaget. Kontraktet är en del av förfrågningsunderlaget. Så snart Västra Götalandsregionen har fattat beslut om ändring av villkor ska en skriftlig information till leverantörer ske. Leverantör som inte accepterar ändrade villkor ska meddela regionen inom 60 dagar för att inte bli bunden av de nya villkoren. För en leverantör som inte accepterar de nya villkoren kommer kontraktet att upphöra 12 månader efter att 60- dagarsfristen har löpt ut. Det finns således inte något som hindrar att regionen beslutar om att ändra i förfrågningsunderlaget. Det krävs emellertid att ändringen skriftligen tas in i varje kontrakt ( 6 ändringar och tillägg till kontrakt ska för att vara giltiga vara skriftliga och undertecknade av båda parter). Det senare förfarandet får anses vara en fråga om en verkställighetsåtgärd där Postadress: Regionens Hus Göteborg Besöksadress: Lillhagsparken 5 Göteborg Telefon: Webbplats: E-post: post@vgregion.se

34 Datum Diarienummer RS (3) vårdgivare som är nu är verksamma inom ramen för VG Primärvård med kontrakt gällande till och med december 2014 erbjuds en förlängning av kontraktet enligt ovanstående förslag. Motivering Att ändra kontrakten att gälla tillvidare är ändamålsenligt och är i linje med syftena med lagen om valfrihetssystem där kontinuitet i vårdrelationerna skulle underlättas då valfrihetssystemet pågår kontinuerligt. I andra landsting/regioner förekommer nästan enbart kontrakt som löper tillsvidare. Tidsbegränsad kontraktsperiod med lika lång giltighetstid för alla vårdgivare infördes i syfte att vid en ny kontraktsperiod ge möjlighet att genomföra större förändringar i uppdraget. Vid den tidpunkten var lösning för primärvårdsrehabilitering en fråga för utredning och det var oklart om det i ett senare skede skulle inkluderas i vårdcentralens åtagande. I 2 i Krav- och kvalitetsboken framgår att det finns möjligheter för Västra Götalandsregionen att ändra i villkoren för uppdraget. Med föreslagen hantering kan förändringar i krav och villkor i Krav och kvalitetsboken för VG Primärvård genomföras successivt istället för som i tidigare planering, då en revision med alla större förändringar skulle ske inför en ny kontraktsperiod från och med En sådan hantering, med alla förändringar vid ett tillfälle, skulle ställa stora krav på omställning för regionens vårdcentraler. Med föreslagen hantering behöver nuvarande leverantörer inte heller genomgå ett nytt ansöknings- och godkännandeförfarande. Redovisning av förslag Nedan redovisas två alternativ till förändrade kontraktsvillkor. Alternativ två av de redovisade förslagen kan vara att föredra eftersom det kan uppfattas som något mer förutsägbart för kontraktsparterna. Alternativ 1 Ett kontrakt kan löpa tillsvidare till dess att någon av parterna säger upp det. Kontraktet förenas då vanligen med en uppsägningstid (tolv månaders uppsägningstid förekommer inom andra landsting). Exempel: 3 Kontraktstid Kontraktet gäller från datum månad år och tillsvidare med tolv månaders uppsägningstid. Uppsägningen ska vara skriftlig Regler för förtida upphörande finns i 8. Alternativ 2 Ett kontrakt kan vara en kombination av ovanstående. Det vill säga kontraktet är tidsbegränsat men förlängs automatiskt om ingen av parterna säger upp kontraktet. Exempel: 3 Kontraktstid Kontraktet gäller från datum månad år till och med datum månad år. För det fall avtalet inte sagts upp av någon part skriftligen senast tolv månader före avtalstidens slut förlängs avtalet med två år i taget med tolv månaders uppsägningstid. Regler för förtida upphörande finns i 8. De två alternativa utformningarna som presenteras innebär inga större skillnader. En uppsägning kan däremot medföra stora förändringar för part (såväl offentlig part som leverantör) varför det kan vara motiverat med en längre sådan. Några speciella skäl till varför