II Stabilizing training compared with manual treatment in sub-acute and chronic low-back pain. Man Ther 2003;8:

Transkript

1 Eva Rasmussen Barr Leg.sjukgymn, Med dr, Specialist OMT Ortoped Medicinskt Center, Stockholm Inst Neurobiologi, Vårdvetenskap och Samhälle Karolinska Institutet

2 Disputation Eva Rasmussen Barr 24 April 2009

3 I Aerobic fitness in patients at work despite recurrent low-back pain; a cross-sectional study with healthy age- and gender-matched controls J Rehab Med 2008:40: II Stabilizing training compared with manual treatment in sub-acute and chronic low-back pain. Man Ther 2003;8: III Graded exercise for recurrent low-back pain. A randomized controlled trial with 6-, 12- and 36 months follow-up. Spine 2009;3: IV Factors predicting clinical outcome in recurrent low-back pain 12- and 36-months after an exercise intervention. In review Disputation Eva Rasmussen Barr 24 April 2009

4 Graderad träning Stabiliseringsträning ning Bakgrund Kliniska forskningsresultat Behandlingseffekten Bakgrund/Evidens Metodik

5 Alla kan träna! RÄTT nivå RÄTT motivation RÄTT sätt

6 Ryggsmärta är ett stort hälsoproblem och fortfarande en av de vanligaste orsakerna varför personer söker vård (SBU 2000, Airaksinen et al 2006) 60-80% kommer någon gång under sin livstid att ha ryggsmärta (Waddell 1987) Normalförloppet vid ryggsmärta anses vara gott upp mot 85% drabbas av återkommande besvär (Breivik et al 2006, von Korff 1994, 2005, Haestbaek 2003) ) (

7 Ca 65% av befolkningen i Norden kommer att ha ryggsmärta under tiden av ett år. (Leboueuf-Yde 2004) Förekomsten av ryggsmärta i Sverige är rapporterad till 69% (Ihlebaek et al 2006) Man har sett en ökning av förekomsten av nack- och ryggsmärta under senare år samt en ökning i antalet besök i öppenvården (Folkhälsorapporten 2005)

8 OMT Förekomst av ryggbesvär inom sport och idrott Conflicting evidence Fysiskt belastande sporter är mer associerade med risk för diksdegeneration och ländryggsbesvär (Hangai et al 2009) Förekomsten av ländryggsbesvär större hos skidåkare (längd) samt roddare än hos orienterare (Bahr 2004) Gymnaster har en hög prevalens av ryggbesvär 75-86% (Svärd et al 1990, Standaert 2002)

9 OMT Ryggbesvär - sex gånger högre risk att få återkommande ryggsmärta (Bono 2004) Ryggbesvär är en vanlig orsak till att missa match/tävling eller träningstillfälle fotboll (McCaroll et al1986), tennis (Hainline 1995), golf (Duda 1989), volleyboll (Augustsson et al 2006)

10 Ländryggsmärta Patienter med återkommande ländryggsmärta i arbete Ospecifik ländryggsmärta Friska sjuka

11 Ländryggssmärtans förlopp Förstagångs smärta Ryggsmärta och funktionsnedsättning Tiden Paris Task Force Spine 2008

12 Rasmussen Barr E, Äng B, Campello M, Arvidsson I, Nilsson-Wikmar L. Factors predicting clinical outcome in recurrent low-back pain 12- and 36 months after an exercise intervention In review AIM Syftet var att undersöka oberoende faktorer som kan predicera en dålig prognos av skattad smärta och funktionsnivå 12- and 36 månader efter en träningsperiod

13 Sämre prognos vilka patienter? Viktigt att tidigt kunna identifiera de patienter som har en sämre prognos genom att studera prediktiva faktorer. De patienter som har en sämre prognos kan behöva ytterliga vård eller omhändertagande i tillägg till träning el annan sjukgymnastisk behandling!

14 Individuella faktorer Kön Fysisk eller psykisk ohälsa Ålder Smärta Funktionsnedsättning Aktivitetsnivå Psykologiska problem Lågt skattad hälsa Trivsel på arbetet Förväntningar på återgång i arbete Tilltro till sin egen förmåga

15 Important predictive factors Baseline factors a higher pain level (>25, >53) a higher disability level (>20) a lower sense of self-efficacy (< 41) Post intervention factors a higher level of pain-frequency

16 OMT Ortopedisk Manuell Terapi Ett specialistområde inom sjukgymnastik som omfattar diagnostik, behandling av smärta och andra symptom orsakade av skador o sjukdomar i rörelsesystemet samt prevention. Den manuella undersökningen omfattar systematiskt, specifikt riktade rörelse-, smärtproduktions- resp. avlastningstester av leder, muskler o nerver I rygg och extremiteter. Med utgångspunkt från funktionsanalysen och i samråd med patienten upprättas en behandlingsplan tillsammans med patienten. I det akuta skedet åtgärder mot enskild led eller symptomgivande struktur och i det subakuta/kroniska skedet speciellt riktad funktionsträning under handledning och som egenaktivitet för att förhindra återfall Eva Rsmussen Barr leg.sjukgymn, specialist OMT Linköping

17 Funktionsanalysen Med analys av symtomen som grund byggs "funktionsanalysen" vidare med - Helhetsbedömning av hållning, rörelsemönster, rörelseomfång, okontrollerat rörelseuttag, notera provocerande och lindrande rörelseriktningar och smärtans lokalisation. Bedömning av muskelfunktion/lokala reaktioner respektive muskulär dysbalans, minskad eftergivlighet vid muskulär hyperfunktion, förmåga till korrekt innervation av hållnings-muskler, koordination vid maximala rörelseuttag samt styrka och uthållighet Kliniskt resonemang runt fynden i samband med patients psyko-sociala situation Eva Rsmussen Barr leg.sjukgymn, specialist OMT Linköping

18 OMT Behandling av ryggbesvär Manuell behandling Mobilisering Manipulation Massage Stretching Träning??? Graderad träning Stabiliserings träning Vattengymnastik Styrketräning Hemprogram

19 OMT Det finns en moderat till stark evidens att manuell behandling är effektiv för att minska smärta och för att förbättra funktion i ett korttidsperspektiv (Bronsfort et al 2004, Airaksinen et al 2006) Effekten av mobilisering och manipulation är oftast presenterad tillsammans i Review-artiklar Multidisciplinär eller multimodal behandling rekommenderas för patienter med långvarig/återkommande ländryggssmärta Kognitiva ansatser/motiverande samtal

20 Stay active! (SBU 2000) Träning och aktivitet rekommenderas vid behandlingen av patienter med återkommande och långvariga ländryggsbesvär. En av få evidensbaserade behandlingar! (Airaksinen et al 2006) Vilken aktivitet eller träning som förbättrar funktionen och minskar smärtan hos personer med ländryggsbesvär är fortfarande inte helt klarställt (Hayden et al 2005)

21 Den aktiva ingrediensen i träningsinterventionen? (Airaksinen et al 2006)? Fortsatt forskning rekommenderas! - effekten av specifika träningsinterventioner i olika subgrupperingar av ryggsmärta (Burton 2006)

22 Stabiliseringsträning inte något nytt..!!

23 Stabiliseringsträning med aktivering av den djupa bukmuskulaturen som stegrades gradvis till mer funktionella och viktbärande rörelser. Patientens smärta och om patienten klarade att utföra övningarna rätt fick styra stegringen av övningarna Att kontrollera ländryggen med hjälp av muskulaturen införlivades i det dagliga livet Disputation Eva Rasmussen Barr 24 April 2009

24 Träningseffekten?? Fysiologiska faktorer -styrka - förändring av muskelfibrerna Neuromotoriska faktorer -koordination -rekryteringsmönster Psyko-sociala/personliga faktorer - tilltron till den egna förmågan - välmåendet - förväntan/nöjdhet - följsamhet (complience) - handledd träning - förändra ryggbeteendet

25 Rasmussen Barr E, Nilsson-Wikmar L, Arvidsson I. Stabilizing training compared with manual treatment in subacute and chronic low-back pain. Man Ther 2003;8: SYFTE Att utvärdera effekten av ett graderat träningsprogram med stabiliserande övningar i jämförelse med manuell behandling i kort- och långtidsuppföljning Disputation Eva Rasmussen Barr 24 April 2009

26 Randomisering (n= 47) Inklusion Träning (n=24) Manuell (n=23) 6 veckor 3 mån utvärdering 12 mån utvärdering successivt ökad belastning. kontrollerades av sjukgymnast en gång i veckan under sex veckor manuell behandling baserad på kliniska fynd en gång i veckan under sex veckor uppmaning att fortsätta vara aktiv.

27 Funktionsförmåga DRI (0-100) p=0.04 Inklusion 10 Efter behandling 0 Träning Manuell behandling 3 månaders uppföljning 12 månaders uppföljning Disputation Eva Rasmussen Barr 24 April 2009

28 Smärta VAS (0-100) Inklusion Efter behandling 3 månaders uppföljning 12 månaders uppföljning Träning Manuell behandling Disputation Eva Rasmussen Barr 24 April 2009

29 Antal förbättrade patienter Efter behandlingen 3-månader 12-månader TR MB p TR MB p TR MB p n=22 n=19 n=17 n=16 n=17 n=14 VAS ns ns Hälsa 10 5 ns ns DRI 12 5 ns ns ODI ns 10 4 ns TR=träningsgrupp, MB=manuell behandling Förbättring >10 (VAS, hälsa, DRI, ODI) Disputation Eva Rasmussen Barr 24 April 2009

30 Signifikant färre patienter i träningsgruppen rapporterade nya behandlingsperioder vid 3- och 12 månaders uppföljning Disputation Eva Rasmussen Barr 24 April 2009

31 Rasmussen Barr E, Äng B, Arvidsson I, Nilsson-Wikmar L. Graded exercise for recurrent low-back pain. A randomized controlled trial with 6-, 12- and 36-months follow-up Spine 2009;3: SYFTE Att utvärdera effekten av ett graderat träningsprogram med stabiliserande övningar i jämförelse med instruktion om dagliga promenader i kort- och i långtidsuppföljningen Disputation Eva Rasmussen Barr 24 April 2009

32 Randomisering (n= 71) Inklusion Träning (n=36) Promenader (n=35) 8 veckor 6 månader 12 månader 36 månader successivt ökad svårighetsgrad träning i gym och hemma träning guidad av sjukgymnast en gång per vecka i åtta veckor dagliga promenader 30 min. träningsdagbok uppmanades att vara aktiva träffade sjukgymnast vecka ett och åtta

33 The training was gradually and individually developed with increased loads and functional exercises Pulleys and sequence machines were used to train the local and global stabilizing muscles in coordination Disputation Eva Rasmussen Barr 24 April 2009

34 p=0.023 p=0.025 p=0.032 Funktionsförmåga Oswestry (0-100) * * * Träningsgrupp Promenadgrupp Inklusion Efter behandling 6 månader 12 månader 36 månader

35 p=0.025 Skattad smärta 70 VAS (0-100) * Träningsgrupp Promenadgrupp Inklusion Efter behandlingen 6 månader 12 månader 36 månader Disputation Eva Rasmussen Barr 24 April 2009

36 Träningsgruppen hade jämfört med gruppen som tog dagliga promenader signifikant bättre självskattad tilltro till sin fysiska förmåga i långtidsuppföljningen signifikant bättre självskattad fysisk hälsa vid alla mättillfällena signifikant färre besök hos vårdgivare vid 12-månaders uppföljning men inte vid 36 månader Disputation Eva Rasmussen Barr 24 April 2009

37 Konklusion Bättre effekt på skattad aktivitetsnivå än manuell behandling i korttidsperspektiv och efter 3 månader på inidividnivå. Bättre effekt på smärta, aktivitetsnivå, fysisk hälsa och tilltro till sin egen fysiska förmåga både i kort och i långtidsperspektivet när det jämförs med dagliga promenader Föreslås att ha en hälsopreventiv effekt då att de som tränade ST rapporterade signifikant färre besök hos vårdgivare jämfört med kontrollgrupperna.inga objektiva mått!!

38 Träningseffekten?? Fysiologiska faktorer -styrka - förändring av muskelfibrerna Neuromotoriska faktorer -koordination -rörelsemönster Psyko-sociala/personliga faktorer - tilltron till den egna förmågan - välmåendet - nöjdhet - följsamhet (complience) - handledd träning - förändra ryggbeteendet

39 Graderad träning (Lindström et al 1992) Att klara av och må bra av övningarna (=belöning!) - pacing.ett steg i taget Undvika för höga belastningar för att undvika återfall och tappa sugen Att lära sig att vilka övningar som fungerar och vilka som ligger på gränsen till för hög belastning Hellre lite träning än inte alls!! Det är ok att man får backa ibland! Mål - nu är vi här - men målet är att.

40 Coaching verkar vara viktigt!!! Information och förståelse (Henchoz et al 2008) Reinforcement, uppmärksamhet, uppmuntran Sjukgymnastens entusiasm och kunskap (Nordin et al 1998) Påverkar tilltron till sin egen förmåga (Thomée et al 2007) Kan förändra rörelserädsla (Woby et al 2008) Disputation Eva Rasmussen Barr 24 April 2009

41 Tilltro till sin egen förmåga (Bandura 1977) Hur personer bedömer sin möjlighet att klara av en situation just nu Man sätter upp mål och förväntad utgång Gör skillnad på hur en person känner, tänker och agerar Kan vara olika stor i olika situationer Låg self-efficacy är relaterad till depression, oro, hjälplöshet och pessimistiska tankar (Dennison et al 2004, Woby et al 2007) Hög self-efficacy kan förklara varför en del patienter med smärta ändå klarar av dagliga aktiviteter och arbetsbelastningar. (Benjaminsson et al 2007)

42 Woby et al 2008

43 Att förändra tilltron sin fysiska förmåga Genom att klara av en situation (=success) Genom att se eller höra att andra har klarat av en situation Genom att någon annan (sjukgymnasten) talar om Jag vet att du klarar detta Du är redo för denna övning nu det kommer att gå bra! (Reinforcement) Genom att förväntan infrias! (Expectation)

44 Förståelse Mognad Kämpande Hantering Gemensamt mål Påminna om målsättning Utvärdera målsättning Realistiskt mål Revidera mål Sjukgymnasten Informera Demonstrera Tillåta att prova på Utmana lagom Öka förståelse Styra, guida Progression Utvärdera Feedback Stötta Uppmuntra Stärk tilltro till förmågan (Thomée 2007)

45 Fokus borde vara att stärka patients tilltro till sig själv när det gäller fysisk aktivitet för att minska konsekvenserna av smärta och funktionsnedsättning (Thomée et al 2007, Rasmussen-Barr et al 2008)

46 Kognitiv ansats??? Beteendeförändring tränar skills Förändra tankar, beteende, vanor och inställning till träningen Bra förklaringsmodeller Evidens??? Vid träningen så måste man vara koncentrerad och medveten på hur man utför rörelsen Förändra hur man behandlar sin rygg i vardags/arbetssituationer

47 Förväntan Nöjdhet Samma förväntan (expectation) på behandling i båda grupperna. Nöjdhet med behandling - skiljer sig mellan studierna Studie II - Patienterna lika nöjda med behandlingen Study III Patienterna i stabiliseringsgruppen signifikant mer nöjda än i promenadgruppen. Disputation Eva Rasmussen Barr 24 April 2009

48

49 Evidens? Kliniska studier m. Transversus Abdominus m. Multifidus

50

51

52

53 Ryggraden är instabil utan muskulatur (Morris 1961, Lucas 1970)

54 The core

55 Stabiliseringsträning är inte = att enbart aktivera m.transverus Abdominus!!

56 Stabiliseringsträning avser att träna kontroll och koordination av den muskulatur som anses ha betydelse för ländryggens stabilitet/kontroll. (Richardson et al 1997, Comersford & Mottram 2001, Hodges &Moseley 2003 ) är inte en styrketräning utan tränar förmågan att kunna kontrollera sin rygg i olika rörelser och under olika belastning (McGill et al 2003)

57 är successivt stegrad, individualiserad och specifik. Den kräver koncentration och en medvetenhet vid utförandet. (Fordyce 1976,Lindström 1992) utförs under guidning av sjukgymnast vilket anses förstärka effekten av ett träningsprogram (Airaksinen et al 2004, Henshoz et al 2008) kan vara hälsopreventiv dvs minska återkommande besvär (O Sullivan 1998, Hides 2002, Rasmussen Barr 2003, 2008)

58 Vad är stabilitet???

59 En definition av stabilisering är att placera det spinala segmentet i det mest anatomiska, smärtfria och balanserade läget och hålla det där med muskelkraft under det att man utför sina dagliga sysslor (Arthur White. Clin Biomechanic 1990)

60 Koordination mellan stabilitet och rörelse Centrala nervsystemet koordinerar rörelser genom förplanerade och kompensatoriska rekryteringsmönster (Belen kii 1967, Bouisset&Zattara 1981) Dessa rekryteringsmönster kan vara störda hos patienter med ländryggssmärta och kan öka risken för återkommande besvär (Hodges&Richardson 1996,Hodges 2003, Hodges&Moseley 2003) Rekryteringsmönster går att återträna (Schmitz&Assainate 2002,Cowan et al 2003) Ingen klar evidens mer forskning behövs!

61 Den stabiliserande muskulaturens aktivitetsmönster förändras beroende på typ av aktivitet och belastning (MacGill et al 2003) En god bålstabilitet påverkar rörelsekvalité och kraftutveckling (Elphinston&Pook 2000) Vid en försämrad eller nedsatt stabilitet så ökar risken för skada (Reeves 2008)

62 Du är inte starkare än din svagaste länk!! All bålmuskulatur är viktig för stabiliteten (Kavcic et ak 2004) Aktivitet i det ytliga muskelsystemet utan aktivitet i det djupa systemet kan påverka den segmentella stabiliteten negativt (Lucas 1970, Cholewicki 1997) *

63 Vid smärta i ländryggen ett förändrat aktivitetsmönster Överaktivitet i global muskulatur Bracing - en mer generell strategi att öka stabiliteten runt ländryggen genom öka buktrycket Minskad aktivitet TrA ökad IO (Hides et al 2009) Överaktivitet av Erector Spinae - svårt att kontrollera sin lumbalkurvatur (Hides et al 2009)

64 Stabiliteten i ryggen är beroende av samverkan mellan olika system (Panjabi 1992, 2006) Kan orsakas/påverkas av; Leddysfuntion Muskeldysfunktion Störd neural feedback Neurala Passiva Aktiva Förändrat aktivitetsmönster i bålmuskulaturen

65 Local Motor Control Role Global Stability Role Global Mobility Role - Tr Abd - Obliq. Int/Ext. - Rect. Abd. OMT Capio (Comerford M, 2003)

66 m. Transversus Abdominis In healthy subjects it is reported that M.Transversus Abdominis (TrA) have a more feed forward activation and is active regardless of direction of movement or pertubation (Hodges&Richardson 1997, 2001,2003, Saunders 2004, 2005) Tension of the lumbar fascia (=moderate contraction of TrA) affects segmental stiffness (Barker et al 2006) Is proposed to provide an alternative strategy to simple co-contraction for antagonist muscles to enhance spine stability during flexion and extension efforts (McCook et al 2007)

67 Change in thickness in subjects with LBP measured with ultrasound imagining compared to healthy subjects (Ferreira 2006) Persistent improvement in motor-control learning could be achieved with isolated training of TrA (Tsao&Hodges 2007) Nonspecific co-contraction training does not restore motor control of TrA (Hall et al 2009)

68 M. Multifidus - djupa Kompression - intersegmentell kontroll. Kontrollerar 2/3 ut av segmentella styvheten (Wilke 1995, Kaigle 1995) Tonisk aktivitet/ Typ I fibrer (Barker 2004, MacDonald 2009) Segmentellt innerverad

69 Tvärsnittsytan minskad på symptomgivande sidan (Barker 2004, Hides 2008, Wallwork 2009) Senare aktivering vid armlyft hos personer med ländryggssmärta (MacDonald 2009) Stabil. träning - kricketspelare med ländryggsmärta ökade tvärsnittsytan hos MF. Detta var associerat med en minskning av smärta med 50% (Hides et al 2008)

70 Multifidus Muscle Recovery Is Not Automatic After Resolution of Acute, First-Episode Low Back Pain Hides, Julie A. PhD; Richardson, Carolyn A. PhD; Jull, Gwendolen A. MPhty Spine 21(23), 1 December 1996, pp Skillnad i tvärsnittsyta m.multifidus - Indelades i två grupper; stabiliseringsträning och information - Träning 4 veckor - Alla lika smärtfria efteråt - Signifikant skillnad på tvärsnitts yta m. Multifidus - Långtidsuppföljning (5 år) visade på signifikant lägre återfallsfrekvens hos de som tränade stabiliseringsträning (Hides et al 2001)

71 Verkar viktigt med funktionella/belastande övningar Bålstabiliserande träning i mer funktionellt belastande övningar påverkade TrA aktiveringsgrad, mätt som muskeltjocklek, mer än vad övningar utförda i ryggkrokliggande gjorde (Mew 2009) Motorcortex förändras beroende på vad man tränar och för att återträna aktivitetsmönstret hos den stabiliserande muskulaturen är det viktigt att tidigt i rehabiliteringen träna i funktionella utgångspositioner (Van Vliet&Heneghan 2006) Bukmusklernas aktiveringsmönster förändrades vid både stegring av övningen, vid förändrad andning men också vid sjukgymnastens korrigering av övningen (McGill&Karlowicz 2009)

72 Fortsatt forskning - Jämföra stabiliseringsträning med annan träning - Studera subgrupper av ländryggssmärta - Jämföra med placebobehandling (Dos/Respons) - Hitta bra kliniska test för att utvärdera stabilitet/kontroll

73 Core stability: The centrepiece of any training program Bliss& Teeple 2005

74

75 Hållning neutral spine

76 Funktionell analys Vanehållning i stående och i sittande Aktiva rörelser i stående flex, ext, lateral flex, rotation Funktionella test

77 OMT Funktionell analys Vanehållning i stående och i sittande ( slump, sway ) Aktiva rörelser i stående flex, ext, lateral flex, rotation Funktionella test

78 Funktionell analys Titta på medrörelse alt stelhet i ryggen vid armoch benrörelser Stabilitet i bäcken/rygg/nacke Stabilitet fotled/knäled Pronation/supination fot Hur linjeras knät i förhållande till foten vid benböj

79 OMT Introduktion - koncentration Neutral spine ryggen obelastad Förklara Palpera Andas in och ut dra långsamt in nedre delen av magen utan medrörelse i ryggen Håll kvar fortsätt att andas normalt Upprepa 5x5sek (10x10 sek) Träna denna grundövning i sittande, stående, gående

80 OMT Funktionell analys Funktionella test - knäböj dubbel/enben - enbens stående - knälyft (stående +framåt) - armlyft - utfallssteg - gående (m höga knän) -enbenspendling -skipping -idrottsrelaterade rörelser Hur stabil är ryggen vid aktiva/funktionella rörelser? Använder sig personen av avvärjningsmönster pga smärtan?

81 OMT Icke belastande smärtfria övningar Koncentration Långsamt Knäfällning Armpendling Glid med hälen på underlaget Upprepa 5-10 gånger/ben/växla ben

82 OMT

83 OMT

84 OMT

85 OMT

86 OMT Bio-pressure unit Andra tester för f bålstabilitet???????????

87 OMT Kontroll av neutral spine Flexion höft och håll ryggen stabil Hållning förläng ryggen Fokus både vid upp- ocoh nedkliv Förändra underlag ökad svårighet Koordination/stabilitet höft/knä/fotled

88 OMT Utfall Kontroll av ryggen under rörelse Stabilitet knä/fot linjera Lägg till armrörelse/belastning Lägg till rotation i överkroppen/belastning Öka rörelseutslag och hastighet Växla ben

89 OMT Träning av lokal och global muskulatur tillsammans

90 OMT Koordination under belastning Behåll neutral spine kontroll av ryggen under rörelse Träna i flera plan Öka på svårighetsgrad Grenspecifik träning Efterlikna situationer där patienten har besvär eller smärta

91 Idrottsmedicin Göteborg OMT Coaching

92 OMT Stabiliseringsträning/Core inom idrott Skillnad på vanliga patienter med ryggbesvär och idrottsutövare Träningsprogrammet ska vara grenspecifikt och graderat Dynamic Trunk Stabilization: A conceptual back injury prevention program for volleyboll athletes (Smith et al 2008, JOSPT 2008;11 )

93

94 OMT Fas 1 Hitta de djupa stabiliserande muskulaturen, neutral spine, icke belastande övningar, utföres långsamt och kontrollerat, uthållighet Fas 2 Koordination, högre belastning, träna i flera plan, snabbhet Fas 3 Grenspecifika övningar som efterliknar idrotten. Bryt upp rörelser i delar och träna med tanke på bålstabilitet/kontroll Dynamic Trunk Stabilization: A conceptual back injury prevention program for volleyboll athletes (Smith et al 2008, JOSPT 2008;11 )

95 OMT Stabiliseringsträning/Core inom idrott Prestationshöjande? Skadeprevention?

96 Wet-vest OMT

97 Introduktion The most successful exercise program avoids further strain to damaged structures while encouraging a posture of minimum stress to improve function and limit disability 1967

98 Att lära patienter med ländryggsbesvär stabiliseringsträning är att arbeta evidensbaserat!

99 Tack!! Namn Efternamn 17 april