Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN MIDA CoroNet

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Karin Olander, Specialsjuksköt, GUCH-centrum (karol12); Malin Lindqvist, Sektionsledare, Avdelning 357 (malto1); Maria Samuelsson, Specialsjuksköt, Medicinmottagning 2 Östra (marsa71) Godkänd av: Putte Abrahamsson, Verksamhetschef, Verksamhet Medicin Geriatrik och Akutmottagning Östra (putab) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin Geriatrik och Akutmottagning Östra Revideringar i denna version Ersätter tidigare rutin: MIDA - CoroNet - Introduktion, verksamhetsområde Medicin, Geriatrik och Akutmottagning Östra, Område 2. Syfte Att ge en enhetlig vård som är baserad på kunskap, erfarenhet och forskningsresultat. Att systematisera och effektivisera omvårdnadsarbetet. Att säkerställa patientens vård och omhändertagande på optimalt sätt. Att minska risken för att fel och brister uppstår, att underlätta introduktionen för nyanställda samt för att underlätta införandet av ny kunskap på avdelningen. Ansvar Respektive linjechef ansvarar för att rutinen är känd och följs. Arbetsbeskrivning Inledning MIDA (Myocardial Ischemia Diagnostic Analyses) CoroNet är ett system för kontinuerlig ischemi - och arytmiövervakning. Systemet ger oss möjlighet att på ett tidigt stadium upptäcka ischemi och arytmier och att utvärdera den behandling som patienten får. Samma system används när enbart arytmiövervakning behövs. Även SaO2 och blodtryck kan följas kontinuerligt, det finns även möjlighet att bl.a. mäta invasivt CVT och artärblodtryck. CoroNet systemet består av EKG-övervakningsmodul (M510), ischemikabel (8 elektroder). arytmikabel (5 elektroder) mätenhet för blodtryck (M520), för invasivt tryck (M521), sängplatsmonitor, övervakningscentral och arbetsstation. Övervakningsutrustningen på HIA rum 1-6 och rum 7 är rumsbundna när dessa patienter byter rum skall EKG-övervakningsmodulen bytas till en märkt T1-T26 Rutinen är tänkt som en introduktion för att kunna arbeta med MIDA CoroNet systemet och skall ses som ett komplement till undervisning via erfaren personal. Fördjupande information angående handhavande finns i bruksanvisningarna från Ortivus. Patienter som skall övervakas Misstanke om/behandling av: hjärtinfarkt, instabil angina, pericardit, myocardit, endocardit och tamponad Arytmier, svår hjärtsvikt. Patienter som genomgått thoraxkirurgi och pacemaker implantation Planerade GUCH inläggningar där patienten genomgått intervention t ex. ASD och PFO slutning eller efter ordination Uppkoppling av arytmiövervakning Rugga upp huden med vit ruggsvamp. Om bröstet är hårigt, raka. Applicera elektroderna enligt bild nedan. Vid enbart arytmiövervakning kan elektrodernplaceringen varieras för att skona huden. Starta dosan genom att trycka på knappen i nedre vänstra hörnet. Kontrollera att batteriet är fullt genom att trycka på knappen på baksidan av dosan. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 16)

2 Uppkoppling av ischemiövervakning Rugga upp huden med vit ruggsvamp. Markera med spritpenna var elektroden skall sitta, då det är viktigt att elektroderna sitter på samma ställe, vid ex. byte av elektrod. Om bröstet är hårigt, raka. Applicera elektroderna enligt bild nedan. Starta dosan genom att trycka på knappen i nedre vänstra hörnet. Kontrollera att batteriet är fullt genom att trycka på knappen på baksidan av dosan. Det är viktigt att elektroderna I, E, C, A och M bildar ett band på kroppen i samma höjd. För att få rätt höjd på bandet börja med att applicera elektroden mitt på sternum. Om anatomiskt omöjligt att följa denna höjd, flytta hela bandet upp eller ner. Kabeln fästes enligt följande schema: Börja på vänster höftbenskam, fäst F-grön På höger höftbenskam, fäst N-svart Höger medioaxilarlinje, fäst I-röd. Skall sitta i samma höjd som E-gul Mitt på sternum, i höjd med intercostalrum 5 (i höjd med gropen där revbensbågarna möts), fäst E-gul Rakt under vänster bröst, i samma höjd som E, fäst C-grön Vänster medioaxilarlinje, i samma höjd som E, fäst A-brun Så högt upp i nacken som möjligt, något vid sidan om ryggraden, fäst H-lila Mitt på ryggen, i samma höjd som I, E,C, A och på samma sida om ryggraden som H, fäst M- svart Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 16)

3 Uppstart av övervakning/inskrivning på övervakningscentralen Klicka på aktuellt telemetrinummer Klicka ny patient, skriv in patientuppgifter, om patient har pacemaker, skall detta väljas. Klicka OK Gå in på kurvan igen, klicka på säng, skriv in sängnummer Kontrollera att en bra EKG kurva fås och att aktuella trendkurvor startar Paus När patienten lämnar avdelningen, stängs mätdosan av efter ett tag då den tappar kontakten med mottagaren. Ett ljudlarm hörs. Paus skall användas när patient lämnar avdelning för undersökning/behandling på annan avdelning, eller då övervakningen tas av tillfälligt av annan orsak ex. dusch. På övervakningscentralen tryck på aktuell patient - patient - start/stopp - paus eller välj paustext. Skriv helst tid för paus i rutan för fritext och tryck sätt. När patienten är åter från undersökning skall övervakningen startas så snart som möjligt och pausläget inaktiveras, kontrollera att alla elektroder sitter på. När övervakningen är pausad kommer inga ljudlarm vid ev. arytmi. Avsluta patient På övervakningscentralen tryck på aktuell patient -patient -start/stopp -avsluta patient -säng - radera inskrivet sängnummer Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 16)

4 Överlämna patient/flytta patient Alternativ 1: På övervakningscentralen tryck på aktuell patient - patient - lämna över På övervakningscentralen tryck på vilken plats patienten skall flyttas till - tryck OK för överlämning - bekräfta att inga mätenheter skall följa med Alternativ 2: På övervakningscentralen tryck på aktuell patient - patient - start/stopp - tillåt överlämning På övervakningscentralen tryck på vilken plats patienten skall flyttas till - fortsätt patient välj på listan vilken patient du vill koppla in, markera denna - starta övervakning Alternativ 3: Om patienten har avslutats och sedan ska kopplas in igen På övervakningscentralen tryck på vilken plats patienten kopplas in på - fortsätt patient - avslutade egna välj vilken patient som ska kopplas in, markera denna. - starta övervakning Tänk även på att det går att fortsätta patient från annan HIA/MIVA/PCI inom SU, Detta på samma sätt som ovan. För att se tidigare trend, på arbetsstationen, tryck på arkivet (den lilla byrån) i nedre högra hörnet. Riktlinjer för analys av arytmi Vid varje arbetspass ansvarar respektive sjuksköterska för att arytmianalys görs på dennes patienter. Sjuksköterskan som arbetar dagpass ansvarar för och dokumenterar rytmen kl Sjuksköterskan som arbetar kvällspass ansvarar för och dokumenterar rytmen kl Sjuksköterskan som arbetar nattpass ansvarar för och dokumenterar rytmen kl Görs på arbetsstationen. Detta görs på följande sätt: Markera patienten. Titta på hjärtfrekvenstrenden, markera och titta på översikt om perioder med särskilt låg (<45) eller särskilt hög (>120) hjärtfrekvens förelegat. Gå till översikt och kontrollera vilken rytm patienten går i. Klicka på händelser, markera de händelser du vill titta på och pila dig fram. Dokumentera följande i Melior: o Frekvens: Försök att ge en rättvis bild av patientens frekvens under passet. Är det t ex. stora variationer i frekvensen så skriv även vad som är den mest förekommande frekvensen. Är det t ex. endast enstaka kortare takykardi-episoder, skriv gärna om patienten gjort något speciellt i samband med detta med mera. o Rytm: Notera vilken rytm patienten går i. Vid ev. byte av rytm notera tid för detta och ev förändringar i frekvensen i samband med omslaget. o Händelser: Dokumentera de allvarliga händelserna som registrerats. Vid behov kan kopia skrivas ut. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 16)

5 Säng-enheten på HIA-rummen Att starta Klicka på ny patient, på sängenheten Starta tryckmodulen och EKG-övervakningsmodulen genom att trycka på knappen i nedre vänstra hörnet. Kontrollera så de får kontakt med sängenheten. Kontrollera att batteriet är fullt genom att trycka på knappen på baksidan av dosan. På HIA:s övervakningscentral: Klicka på aktuellt rum, klicka på ny patient, om detta inte är gjort på sängenheten. Skriv in patientdata. Om patient har pacemaker, skall detta väljas. Att tänka på Är batteriet fulladdat? Kontroll av batterinivå görs dagligen, i samband med kvällskontroller. Startar ST-analys, arytmitolkning? Kommer trendkurvorna upp? Om problem, kontrollera att elektroderna sitter ordentligt, vb rugga om och byt elektroder. Lär om MIDA/arytmi. Elektroderna skall bytas dagligen, lämpligen i samband med kvällskontrollerna. En del patienter får eksem av elektroderna, i sådana fall kan huden skyddas med cavilonspray, använd hudvänliga elektroder. Ta dagligen upp på ronden om det finns fortsatt behov av ischemi/arytmiövervakning Larm Larmen har en förvald inställning. Arytmilarm och blodtryckslarm är alltid aktiverade. Larm kvitteras med muspekaren, Esc-knappen på tangentbordet vid övervakningscentralen, eller vid slavskärmarna. När man kvitterar larm med Esc-knappen eller på slavskärmarna kvitteras samtliga ev larm. Det är därför viktigt att kontrollera man inte kvitterar andra väsentliga larm. På sängenheterna finns det en larmvakt. Alla larm på avdelning kommer upp som en kurva i nedre delen av skärmen. Larmvakten syns som ett öga upp i högra hörnet av skärmen. Under ögat finns det en liten klocka och denna talar om att larmljud är kopplat till larmvakten. Om dessa är överstrukna är funktionen inaktiverad. Se till att du både kan se och höra avdelningens larm när du står inne på rummet. HIA-personalen är ansvarig för att kontrollera alla larm. (Naturligtvis skall ansvarig EVApersonal i möjligaste mån själv kontrollera och kvittera sina patienters larm) Till vänster om ögat finns ytterligare en större klocka som talar om att ljudlarm är aktiverat på aktuell sängplats. Aktuell sängplats larm kan tystas inne på rummet längst ner på skärmen och stänger då av just detta larmljud även ute vid övervakningscentralen. Kvittera gärna larmet på sängenheten för att underlätta för dina kollegor som annars får larma av vid övervakningscentralen. Skärmsläckare På sängenheten finns en skärmsläckare, aktiveras längst ner på monitorn. När denna aktiveras syns inga kurvor på sängenheten och inga larmljud hörs. Avaktiveras genom att toucha skärmen. Släck skärmen när du lämnar rummet för att patienten inte skall störas av eventuella larmljud. Pulsoxymeter (SpO2) Koppla pulsoxymeterproben i EKG-dosans gula fattning, sätt sedan sensorn på fingret. Patienten får inte ha nagellack eller vara kraftigt smutsig. Om SpO2 skall mätas kontinuerligt sätts larmen på, det är även då viktigt att byta finger regelbundet. Det finns även öronprober i renförrådet. Pulsoxymetern kan även användas på EVA. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 16)

6 Aktivera SpO2-larm På övervakningscentralen tryck: - Rumsnummer - Larm - SpO2 - Larm på Blodtryck Non-invasivt blodtryck (NIBP) Sätt blodtrycksmanschetten med pilen över arteria brachialis. Det finns 3 st olika storlekar, försök få en som passar så bra som möjligt. Starta enstaka blodtryck På sängenheten tryck: - NIBP, eller Fler, Inställningar, NIBP - Enstaka Start På NIBP-dosan tryck - på knappen (med armen på) längst ner i vänster hörn Starta intervall blodtryck På sängenheten tryck: - NIBP eller Fler, Inställningar, NIBP - Periodiskt välj intervall i rullisten - Start För att avsluta intervall/enstaka blodtryck tryck på Stopp. Invasivt blodtryck (IBP) Via en artärkateter som vanligtvis läggs in i arteria radialis kan vi kontinuerligt mäta systoliskt, diastoliskt och medelartärtryck, en visuell tryckkurva fås även. Via artärkatetern kan vi även ta blodprover för t ex blodgasanalys. För att kunna mäta invasivt tryck behövs tryckmätaren M521. Vi har 2 st. av dessa som ligger i back i renförrådet märkt med invasiv tryckmätning. I denna back finns övrigt material och bruksanvisningar för att starta invasiv tryckmätning. För att byta tryckmätare M520 till M521 görs på följande sätt: Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 16)

7 Byte av tryckmätare för invasiv tryckmätning Koppla ur: Tryck på uppe i högra hörnet på sängenheten för att komma till fönstret med inkopplade mätenenheter. Man kommer även till detta fönster genom att trycka på fler inställningar system länk till mätenheter. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 16)

8 I det här fönstret ser man vilka mätenheter som är kopplade till sängenheten. För att koppla ur mätenheten M520, tryck på den nedre bockrutan som står innan Aktiv M520. Det kommer nu upp en dialogruta där du tillfrågas om du vill koppla ur Mätenheten. Tryck på ja. Koppla in: Sätt önskad mätenhet i hållaren, sätt i batteriladdarsladden och slå på mätenheten. Den aktuella mätenheten kommer inom kort att komma upp på den nedre listan över valbara mätenheter. Markera den önskad mätenhet. I normalfallet är detta bara en, om den urkopplade mätenheten har stängts av. En dialogruta med följande instruktion: När mätenheten blinkar långsamt, tryck på knappen för att bekräfta att rätt mätenhet kopplas in bekräfta valet genom att trycka på på-knappen på aktuell mätenhet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 16)

9 En dialogruta kommer upp som bekräftar inkopplingen. Stäng rutan över inkopplade mätenheter genom att trycka på stän. Det fyllda tryckmätningssetet kopplas till patienten (bruksanvisning för att fylla setet finns i backen i renförrådet märkt invasivt tryck och i pärmen artärtryck, som finns på HIA). Tryckgivaren sätts fast på dess hållare. Tryckgivaren och hållaren monteras på en droppställning eller på pinnen som kan sättas fast på sängen. Tryckgivaren skall placeras i samma nivå som patientens hjärta. Kabeln från tryckhållaren kopplas till anslutning P 1-4 på mätenhet M521. När allt är ihopkopplat visas vågformer på skärmen. Dessa saknar dock skalor, värden och trycktypsbeteckningar. För att kunna utföra mätning krävs det att tryckgivarna nollas och att trycktyper tilldelas. Hur detta görs finns beskrivet i bruksanvisning CoroNet sängplatsmonitor v 1.6 kapitel 9 sidan Finns på HIA i tidsskriftshållare märkt bruksanvisning till Ortivus. I pärmen artärtryck finns ytterligare information angående tryckmätning. Icke arytmiövervakad patient Patient som inte är arytmiövervakad, men där man vill följa blodtryck och SpO2. På övervakningscentralen tryck på aktuell patient -Larm -EKG -EKG alltid synligt Nej, tar en stund innan EKG-kurvan försvinner. Du skall nu slippa höra larmljud om ingen kabel. Kan även göras på sängenhetens skärm; tryck - EKG (uppe vid EKG-kurvan) - EKG alltid synligt Nej, tar en stund innan EKG-kurvan försvinner. Trendparametrar ST-VM, QRS-VD och STC-VM är några hjälpmedel för att kunna tolka ischemi och hjärtinfarktförändringar, varav ST-VM är den vi använder mest. Dessa parametrar kan man följa både på arbetsstationen och på sängenheten. Varje minut gör datorn en analys och presenterar ett beräknat 12-avledningsEKG. I detta EKG görs en rad olika mätningar vilket resulterar i ett värde på bla ST-VM, QRS-VD och STC-VM. Dessa värden presenteras i ett diagram, som binds samman och bildar en trendkurva. Bakom varje punkt i trendkurvan finns ett beräknat 12-avledningsEKG. Datorn har redan i möjligaste mån eliminerat eventuella kortvariga störningar under den gångna minuten. Förekomsten av störningar skall därför bedömas i 12-avledningsEKG-bilden. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 16)

10 ST-VM = ST-VektorMagnitud ST-VM mäter förändringar på ST-sträckan utifrån en tänkt isoelektrisk baslinje, både vid ST-sänkning och ST-höjning stiger kurvan. Vid ischemi stiger ST-VM minst 50µV från stabil baslinje. Även om stigningen är något mindre men ekg-förändringen är av klart ischemiskt utseende kan detta vara värt att notera. Kontrollera alltid MIDA-EKG, kan förändringarna bero på störningar (t.ex. baslinjedrift), frekvensförändringar eller lägesförändringar? Har patienten inte ischemi får man inga förändringar på trendkurvan. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 16)

11 STC-VM = STChange-VektorMagnitud STC-VM mäter förändringar på ST-sträckan men utgår från ett referensslag = nollvärde, till skillnad från ST-VM som utgår från patientens egen baslinje. Om patienten är ischemisk vid uppkopplandet blir kurvan bakvänd, dvs. stiger när patienten blir smärtfri. STC-VM används inte vid hjärtinfarkt. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 11 (av 16)

12 QRS-VD = QRS-VektorDifferans QRS-VD mäter förändringar i QRS-komplexet utifrån ett referensslag och utgår alltid från nollvärdet i trendkurvan. När QRS-komplexet förändras stiger trendkurvan. Vid hjärtinfarkt kan man få en uppfattning om infarktens storlek genom att mäta QRS-VDs platånivå efter 20-24timmar. Ändra trender Ett flertal trender kan väljas ex. hjärtfrekvens, ST-VM, blodtryck, pulsoxymeter mm. Två stycken trender åt gången kan väljas. För att byta trend, tryck trender, tryck ändra, välj vilken trend du vill ha och sedan OK. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 12 (av 16)

13 Tolkning av ischemi Tolkning av ischemi i MIDA-systemet bygger på allmän EKG-kunskap. Görs på arbetsstationen. Ischemisk episod (bild 1) o ST-VM stiger (B) med 50 eller mer än 50µV, från patientens baslinje (A) o Titta alltid på det beräknade 12-avledningsEKG:t för att bedöma om ST-VMstegringen är orsakad av en EKG-förändring av ischemiskt utseende. o Förändringen skall vara under minst två minuter, två intilliggande punkter på trendkurvan. Dokumentera följande o o Ischemiska episoder dokumenteras i Melior varje arbetspass. Vid förändringar med ischemisk utseende men mindre än 50µV från baslinje, dokumenteras tveksam ischemi. Dokumentera i vilket område patienten, (vilka avledningar) är ischemisk. Symtom i samband med ischemi. Antal episoder. Loopar Looparna bildas genom att VKG-elektroderna fångar upp den elektriska aktiviteten (precis som ett vanligt EKG), man kan säga att de mäter den elektriska aktiviteten runt hjärtat. Bilden ses som ett tvärsnitt från olika håll, horisontalt (ovanifrån), lateralt (från sidan) och frontalt (framifrån). Precis som ett EKG kan man dela upp looparna i, p-loop= p-vågen, qrs-loop= qrskomplexet och t-loopen= t-vågen. Tolkning av loopar Looparna kan vara svåra att tolka. Då kan man börja med horisontal-loopen och lära sig hur den ser ut. I horisontalplanet ser man framför allt förändringar på hjärtats framvägg och lateralvägg. Diafragmal förändringar kan man se i frontal- och lateral-loopen. Ren bakväggsinfarkt ses ej i frontal-loopen Högerkammarinfarkt ses ej i lateral-loopen Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 13 (av 16)

14 Horisontalloopen Framväggsinfarkt Loopen försvinner från det infarcerade området, anteriort. Loopen krymper. Bakväggsinfarkt Loopen försvinner från det infarcerade området, posteriort. Loopen krymper. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 14 (av 16)

15 Kraftig ischemi över framvägg och lateralvägg Loopen dilaterar sig åt det ischemiska hållet, den blir större. Lägesförändringar Trendförändringar som är lägesberoende kan ses som typiska förändringar av horisontal-loopen. När patienten ligger på sidan flyttar sig loopen längs med X-axeln. Tolkning av reperfusion (ST-höjningsinfarkt inkl. grenblock) Uträkning av ST-recovery används ffa. då trombolys ges i samband med STEMI. Detta är ett mått på reperfusion. Om lyckad reperfusion skall ST-sträckan ha halverats. T.ex. om ST-VM är 150µV vid start skall den sjunka till 75µV inom 60min efter det att trombolys getts. Kontrollera alltid referensslaget, uteslut störningar Tid till 50%-ig ST-recovery o o o o Ta max-värdet inom 4 timmar (A)/2=50% Räkna ut tiden till 50%-ig ST-recovery från VKG-start Dokumentera i Melior Om 50%-ig ST-recocery inte uppnåtts inom 60min skall kontakt tas med ansvarig läkare Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 15 (av 16)

16 VKG vid grenblock Det finns en begränsad erfarenhet av ischemimonitorering vid grenblock och klara riktlinjer saknas. Det finns dock en distinkt skillnad i ST-förändringar i samband med akut hjärtinfarkt, varför monitorering då verkar vara av nytta. Specialförlossningen Specialförlossningen har samma övervakningssystem. Vi kan vid behov hjälpa dem med rytmtolkning. Vid dessa fall ringer de till HIA för att be om hjälp. Patienten hittas då i arkivet, placering specförlossningen. Kan enklast sökas på namn eller personnummer. Bilagor Checklista Coronet Uppföljning och utvärdering Revisionsansvarig ansvarar för uppföljning och utvärdering. Avvikelser hanteras enligt SU:s riktlinjer för MedControl Pro. Granskare/arbetsgrupp Malin Lindström sjuksköterska Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 16 (av 16)