Patientsäkerhetsberättelse NU-sjukvården 2010

Transkript

1 Sida 1(8) Ledningskansliet Datum Ulf Almqvist Chefläkare Ledningskansliet NU-sjukvården Trollhättan Patientsäkerhetsberättelse NU-sjukvården Hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits under NU-sjukvården arbetar efter en Handlingsplan för Säker Vård. Under slutet av året har en rutin tagits fram som heter Säker Vård i NU-sjukvården Rutinen är en anpassning till patientsäkerhetslagen och tydliggör bland annat ansvarsfördelningen mellan förvaltning, verksamheter och medarbetare. Organisation I NU-sjukvården finns en funktion för det övergripande patientsäkerhetsarbetet bestående av chefläkare, koordinator för Säker Vård och Vårdhygien. Till stöd för denna funktion finns tillgång till utvecklingsledare i verksamheterna och centralt. Ansvaret för det direkta patientsäkerhetsarbetet har verksamheterna. Organisationen ska säkerställa att patientsäkerhetsarbetet bedrivs systematiskt i enlighet med gällande lagar och förskrifter. Det innebär bl a att områdeschef/verksamhetschef: ska ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet ska bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten, ansvarar för att mål för verksamheten formuleras och för att dessa nås, ansvarar för uppföljning och analys av verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården Strategier inom verksamheterna Dokumentera ansvarsförhållanden avseende patientsäkerhetsarbete Utbildningsinsatser för chefer och medarbetare i patientsäkerhet Utveckla metoder för patientmedverkan Se över patientinformationen Uppföljning av avvikelser i verksamheten Synpunkter/klagomål via patientvägledare följs upp Rapportera patientsäkerhetsarbetet till områdesledningen I NU-sjukvårdens övergripande styrkort för år finns som framgångsfaktor att vi ger god behandling. Under denna rubrik ryms också patientsäkerhetsarbetet och de sjukhusövergripande aktiviteterna framgår av tabell nedan. POSTADRESS: Trollhättan BESÖKSADRESS: Lärketorpsvägen TELEFON: HEMSIDA: E-POST: nusjukv.kansli@vgregion.se

2 Sida 2(8) God behandling Med god behandling menar vi att - vi arbetar evidensbaserat - kvalitetsindikatorer visar resultat på hög nationell nivå (över medelvärdet) - vi har en hög patientsäkerhet - vi bedriver en jämlik och jämställd vård - vi följer nationella och regionala medicinska prioriteringar - vi arbetar efter nationella och regionala vårdprogram Sjukhusövergripande aktiviteter för denna framgångsfaktor: Vad Ansvar Mål Mått sjukhusövergripande Respektive verksamhet deltar i relevanta kvalitetsregister Verksamheterna jämför utfallen i kvalitetsregistren med resultaten på nationell nivå Vi arbetar med att implementera handlingsplaner och följa upp att samtliga rekommenderade åtgärder genomförts i NU-sjukvården för de regionalt och nationellt prioriterade områdena (Säker vård) Handlingsplan för Säker Vård följs i NUsjukvården Vi arbetar för att antalet avvikelserapporter ska öka Vi arbetar med att göra vården mer jämlik genom ökad kunskap Respektive områdeschef Respektive områdeschef Respektive områdeschef 100% Genomfört ja/nej Enligt VÖK (ännu ej fastlagt) Över rikets medelvärde 100% Genomfört ja/nej Chefläkare > 90% Genomfört Ja/Nej Respektive områdeschef Chefläkare 1,0 avvikelse per medarbetare Arbete pågår Genomfört ja/nej Genomfört ja/nej När

3 Sida 3(8) Rapportering av patientsäkerhetsarbetet på verksamhetsnivå sker vid uppföljningsmöten tre gånger årligen och i samband med årsredovisningen. Patientsäkerhetsberättelse skrivs på förvaltningsnivå för NU-sjukvården. NU-sjukvården har under året genomfört en omfattande revision av sitt Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Ledningssystemet är nu webbaserat, vilket medfört att det blivit mer lättläst och tillgängligt för verksamheterna. En fortsatt utveckling av systemet kommer att ske. Kvantitativa mått Antalet lämnade avvikelserapporter avseende patientavvikelser 3690 st (0,88 per årsarbetare) Antalet anmälningar till Socialstyrelsen enligt Lex Maria 25 st Antalet genomförda händelseanalyser 10(+14 psykiatri) Antalet genomförda riskanalyser 8 Händelseanalyser genomförs i de fall då det har gjorts en Lex Maria anmälan. Inom psykiatrin görs alltid händelseanalys vid Lex Maria anmälan av självmord. Riskanalyser görs alltid då väsentliga förändringar planeras inom NU-sjukvården. I vissa fall, då det har gjorts många avvikelser inom samma område, har NU-sjukvården valt att göra riskanalys istället för händelseanalys. Antalet riskanalyser som gjorts under året är ungefär oförändrat jämfört med Vård är ett projekt som genomförts i NU-sjukvården under Projektet har inneburit stora strukturella förändringar inom verksamheterna. Vid verksamhetsförändringar har riskanalys gjorts. Lika viktigt som analysen är att följa upp dessa. Så har skett inom ramen för genomförandeprojektet Vård, men då detta nu är avslutat har verksamheterna tagit över ansvaret. Vårdskademätningar Registrering av vårdskador görs med punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner (VRI) två gånger per år och regelbundet under året med Global Trigger Tool (GTT). NU-sjukvården gör varje månad observationsmätningar av följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler. Utfallet i december var 84 procents följsamhet till basala hygienrutiner och 93 procent till klädregler. NU-sjukvården har ett webbaserat system för rapportering. NU-sjukvården har också ett webbaserat system för rapportering av calici (vinterkräksjuka). Under år har kostnaden för sjuk personal i calici mer än halverats jämfört med föregående år, vilket speglar en minskad förekomst av vinterkräksjuka i NU-sjukvården under året jämfört med Från och med använder NU-sjukvården det regionala avvikelsehanteringssystemet MedControl Pro. Ärendena delas in i patientklagomål, vårdskada och/eller arbetsskada. Patientvägledarna som finns inom samtliga verksamheter i NU-sjukvården dokumentrar alla klagomål och synpunkter i Medcontrol Pro. Återkoppling av patientvägledarnas arbete ansvarar linjen för genom att informera vid bl.a APT och klinikledning samt genom informationsmaterial.

4 Sida 4(8) Kvinnokliniken och ÖNH gör journalgranskning av 10 journaler varje månad enligt SKL:s checklista för postoperativa infektioner. Koordinator för Säker Vård ansvarar för handledning och utbildning av analysledare för händelse och riskanalys. Chefläkare, hygienöverläkare och verksamhetschef för bakteriologi informerar läkarna i verksamheterna om den nya patientsäkerhetslagen och om MRSA, antibiotikaförskrivning, basala hygienrutiner och klädregler. Arbetet startades under hösten och pågår också under En standardvårdplan för trycksår är framtagen och anpassad till SKL:s åtgärdspaket för att förebygga trycksår i samband med vård. En standardvårdplan för CVK anpassad till SKL:s åtgärdspaket att förebygga infektioner vid centrala venösa infarter har arbetats fram och ska börja användas under Q En standardvårdplan anpassad till att förebygga vårdrelaterade urinvägsinfektioner är påbörjad. På medicinkliniken har beslutats att KAD sätts in efter ordination av läkare. Arbete med att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar enligt SKL:s åtgärdspaket har pågått under året. Det kommer att leda till gemensamma rutiner för NU-sjukvården för att ta fram en korrekt läkemedelslista vid inskrivning av patient. Vid utskrivning kommer patienten, som komplement till den muntliga informationen, även att få skriftlig information. Åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten Övergripande Ett PM för konsultregler vid Uddevalla sjukhus har tagits fram av chefläkaren efter en övergripande riskanalys. Syftet med detta PM är att säkerställa vårdkvaliteten på Uddevalla sjukhus efter förändringarna i Vård. Ett uppföljande seminarium har hållits under. Återkommande återrapportering av anmälningsfall och MedControl- ärenden har skett på alla nivåer i organisationen. Strategiska investeringsmedel på 300 mnkr för anpassning av vårdplatser enligt vårdhygienisk standard har godkänts. Akutvårdskedjan Funktionen akutöverläkare har införts. Dagliga videokonferanser hålls mellan NÄL och Uddevalla sjukhus för samordning av vårdplatser inom NU-sjukvårdens medicinområde. Vid behov är chefläkare och områdeschef med. Inom främst område medicin bedrivs ett projektarbete om akutvårdskedjan i syfte att förbättra processerna på akutmottagningen och vårdavdelningarna. En sjuksköterska på MAVA är ansvarig vårkoordinator. Kirurgi Klinikens PM har samlats på webben och en ny prioriteringsstämpel har tagits fram. Samtliga avdelningschefer på kirurgkliniken har fått en föreläsning om patientsäkerhet. Komplikationsgenomgångar görs regelbundet där de olika sektionerna redovisar aktuella patientfall i förbättringssyfte.

5 Sida 5(8) An/Op/IVA Efter att ha använt checklistan för Säker kirurgi under något år har den reviderats för att bli mer funktionell med utgångspunkt från enhetens förutsättningar och krav. Det som bl.a. tillkommit, via hemsidan, är en direktkanal för att kunna lämna förbättringsförslag om verksamheten och för att uppmärksamma problem med utrustning när det uppstår. En regelbunden återkoppling till personalen och andra berörda enheter planeras. Den reviderade checklistan har precis tagits i bruk, varför någon utvärdering inte kunnat göras ännu. Psykiatri Översyn av fysisk miljö i psykiatrisk slutenvård har lett till ett nytt PM. Nya riktlinjer för tillsyn av patienter nattetid har lett till ett nytt PM. Radiologi En händelseanalys avseende missad spinaltumör vid MR undersökning har gjorts. Resultatet ledde till en diskussion med bemanningsföretaget Teleradiologisk bedömning. Rutinförändring hos bemanningsföretaget sker så att liknande händelse inte inträffar igen. Kvinnokliniken Sammanlagt tre händelseanalyser har utförts under. Händelsanalyser genomförs regelmässigt vid allvarlig skada hos mor eller barn i samband med förlossning samt vid allvarliga händelser på kliniken i övrigt. Kliniken har bildat en speciell VRI-grupp som dels sköter punktprevalensmätningarna, men följer också upp avvikelser. Senast genomfördes en utredning sommaren då vi fick en ansamling av infektioner efter förlossning på BBavdelningen. Ett arbete gjordes runt detta för att se om det fanns en gemensam smittkälla, vilket inte var fallet. Efter ett antal års väntan har nu, i slutet av året, en ombyggnad av förlossningen startat. Kliniken ska få fler förlossningsrum och en av BB-avdelningarna skall renoveras för att motsvara dagens hygienkrav. Det innebär bland annat toaletter på alla rum och fler enkelrum och tvåbäddsrum. Under året har det pågått ett arbete för att få bättre följsamhet till basala hygienrutiner och klädkoder. Kliniken deltar i ett nationellt förbättringsarbete; Säker förlossningsvård, utgående från vår specialistförening och Landstingets ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF). En extern revision av vår förlossningsvård har gjorts i slutet av januari. Ett antal åtgärder utkristalliserades och vi är nu mitt upp i att genomföra dessa. Klinikens barnmorskor och läkare som tjänstgör på förlossningen genomgår för närvarande certifiering avseende tolkning av fosterhjärtljudregistrering (CTG). Certifiering utgår ifrån ett webbaserat utbildningsprogram med kunskapsprov. Vid årsskiftet har hälften av klinikens barnmorskor och läkare som tjänstgör på förlossningen genomgått kunskapsprovet med godkända resultat. Regelbunden träning i praktisk förlossningskonst genomförs för all personal. Uppföljning och utvärdering av värksvaghet har skett under tre månader, vidare analys sker under våren Medicin I början av var det många klagomål/synpunkter till patientvägledaren angående dålig tillgänglighet på neurologmottagningen. Under året har man arbetat fram nya rutiner vad gäller framför allt telefontider hos sjuksköterskor och läkare. Efter organisationsförändring har klagomålen uteblivit. Brist på endokrinologer sedan i somras har lett till en del klagomål p g a att patienterna inte har fått reda på sina provsvar. Det har utarbetats en skriftlig rutin för provsvarshantering för den endokrinolog som är i tjänst på mottagningen. Även här har klagomålen uteblivit nästan helt efter förändrat arbetssätt.

6 Sida 6(8) Åtgärdsförslag har tagits fram i samband med en händelseanalys på vårdavdelning 42 och händelse/riskanalys på avdelning 53 under som är ganska omfattande. Avseende avdelning 42 så har vissa åtgärder redan vidtagits, men det har gått för kort tid för att kunna göra en utvärdering. En utvärdering ska vara klar i slutet av april Organisatoriska åtgärder: Avdelning 42 Bereda vårdplats för akut sjuka - patient som är medicinskt färdigbehandlad på specialistavdelning skrivs över till annan vårdavdelning i väntan på utskrivning eller överflytt till annat boende. Avdelning 53 Läkemedlet Ocplex finns numera på avdelningen så att detta kan administreras snabbt till patienten. Det minskar risken för fördröjning av läkemedel till patient. Utbildningsinsatser under Tre personer inom område medicin har genomgått utbildning i Patientsäkerhet och ledarskap för säkerhet 5ECTS. Utbildning/information har skett till personal angående avvikelserapportering i MedControl Pro. Sjutton hygienombud har fått information om vikten av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler under mars och september. Stöd har givits till avdelningarna inför och under punktprevalensmätningarna under våren och hösten. Information/introduktion har givits till sjuksköterskestuderande VFU (verksamhetsförlagd utbildning) om klädkoder/hygienrutiner/förebygga UVI/förebygga liggsår.

7 Sida 7(8) Vilka resultat som uppnåtts. NU-sjukvården deltar sedan starten 2008 i punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner (VRI) två gånger per år. För den slutna, somatiska vården var utfallet 11,8 procent år 2008 och vid senaste mätningen 8,5 procent i oktober. Resultaten av mätningarna återförs till verksamheterna. Diagrammen nedan visar antalet patienter vid respektive mättillfälle, antalet patienter med VRI samt andelen VRI. Diagram 1 visar utfallet i NU-sjukvården inklusive psykiatri och diagram 2 exklusive psykiatri. Diagram 1 Antal Andel patienter med VRI i NU-sjukvården inklusive psykiatri , nov-08 nov-09 apr-10 okt-10 6,5 Procent Antal patienter Antal VRI % VRI Diagram 2 Antal Andel patienter med VRI i NU-sjukvården exklusive psykiatri 11, , nov-08 nov-09 apr-10 okt-10 8,5 Procent Antal patienter Antal VRI % VRI

8 Sida 8(8) NU-sjukvården använder Global Trigger Tool (GTT) som metod för att upptäcka vårdskador. Vid upptäckt av allvarlig vårdskada återförs utfallet till respektive verksamhet. NU-sjukvården arbetar aktivt med att gällande regler för basala hygienrutiner och klädregler efterföljs. Vi gör observationsmätningar varje månad och följsamheten till hygienrutiner är ca 80 procent och till klädreglerna ca 90 procent. NU-sjukvården arbetar med SKL:s sex handlingsprogram och har tagit fram en standardvårdplan för trycksår. Snart kommer det också att finnas standardvårdplaner för UVI och centrala venkatetrar Under ingick 17 kvalitetsregister som målrelaterade ersättningar. NU-sjukvården fick full ersättning. Tillgängligheten till vården har kraftigt förbättrats under senare delen av. Vid årets slut befann sig 89 procent av alla väntande till första besök inom vårdgarantigränsen. Vid årets slut befanns 91 procent av patienterna som väntade på behandling inom vårdgarantigränsen. Väsentlig förbättring har också skett vad gäller tillgängligheten för patienter (vuxna) med välgrundad misstanke om cancer och vid årsskiftet fick 94 procent bedömning inom två veckor. NU-sjukvården har haft en hög belastning på akutmottagningen under år. Likaså har vårdplatssituationen varit pressad och överbeläggningar framför allt på medicinkliniken besvärande. Detta har medfört synpunkter från medarbetarna som upplevt ett arbetsamt år. Flera avvikelserapporter har skrivits av dessa anledningar och även renderat i anmälning enligt Lex Maria. Arbetsmiljön har påverkats negativt och både bemanning och antalet vårdplatser har diskuterats. Det pågår ett mycket aktivt arbete med att utveckla akutvårdskedjan. Arbetet har inledningsvis fokuserat på akutmottaningen på NÄL, men omfattar nu även arbetet på vårdavdelningar och diagnostik. De regionalt framtagna ledtidsmålen för akutverksamheten har varit styrande och NU-sjukvårdens ledtider är nu i nivå med de övriga sjukhusen inom regionen.