Patientsäkerhetsberättelse för Västra Götalandsregionen

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Västra Götalandsregionen Avseende år Claes-Håkan Björklund Regionchefläkare

2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 6 Struktur för uppföljning/utvärdering... 9 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Samverkan med patienter och närstående Sammanställning och analys Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år

3 Sammanfattning Patientsäkerhet är ett sammanfattande namn på alla de aktiviteter som vidtas för att skydda våra patienter från vårdskador. Vårdskador är alla typer av skador som hade kunnat undvikas om sjukvården vidtagit adekvata åtgärder. Detta arbete tar sig naturligtvis olika former i en stor och komplex organisation som Västra Götalandsregionen och för att få en komplett bild av regionens patientsäkerhetsarbete finns mycket information att hämta ur de patientsäkerhetsberättelser som upprättats av de förvaltningar inom regionen som utför sjukvård och tandvård. I föreliggande regionövergripande handling beskrivs regional styrning och regionala stödaktiviteter samt uppföljning. För att försöka ge en samlad bild av arbetet i regionen har också exempel på lokalt arbete redovisats. Övergripande mål och strategi för patientsäkerhetsarbetet har fastställts av Regionfullmäktige i budget, mer detaljerade riktlinjer har beslutats av Regionstyrelsen. Regionens arbete har i väsentlig grad bedrivits inom ramen för den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet. En förutsättning för allt utvecklingsarbete är att man kan mäta resultatet av insatta åtgärder. Det är därför av central betydelse att utveckla bättre metoder för att på olika sätt mäta vårdskador, men också att mäta hur väl vårdens processer följer evidensbaserade riktlinjer för säker vård. Sedan flera år mäts vårdrelaterade infektioner på våra sjukhus, från och med i 2011 mäts även förekomst av trycksår och följsamhet till hygienrutiner och klädregler inom ramen för nationell punktprevalensmätningar. En säkrare metod att mäta vårdrelaterade infektioner har utvecklats (Infektionsverktyget) och är nu på väg att introduceras inom regionen. Läkemedelsrelaterade skador utgör en betydande del av vårdskadorna. Under året har särskild uppmärksamhet ägnats åt att få till stånd en standard både för särskild uppmärksamhet på läkemedelsbehandling vid utskrivning från sjukhus och patient/anhörigdelaktighet i detta genom krav på skriftlig läkemedelsberättelse till alla som skrivs ut från sjukhus. Ett systematiskt arbetssätt krävs för att ständigt öka säkerheten i verksamheten med utgångspunkt både från inträffade skador eller tillbud och från påvisade risker. Det viktigaste redskapet i detta arbete är regionens avvikelsehanteringssystem som förutom att stödja inrapportering av skador och tillbud även innehåller standardiserade verktyg för orsaksutredning, redovisning av åtgärder samt uppföljning. Vid allvarliga skador och tillbud används en särskild metod för händelseanalys. Systematiskt arbete krävs både i vården och i ledningen. Under året har arbetet med att utveckla regionens ledningssystem fortsatt. En förutsättning för en säker vård är att medarbetare på alla nivåer är medvetna om riskerna för skador i vården och deltar i arbetet att minska riskerna såväl i det enskilda patientmötet som i arbetet med att utveckla vården. Utan en god patientsäkerhetskultur finns inte förutsättningar för att undvika vårdskador. Under året har en regionövergripande mätning av patientsäkerhetskulturen genomförts och på basen av denna arbetar regionens förvaltningar med uppdaterade handlingsplaner för att förbättra patientsäkerhetskulturen. 3

4 Övergripande mål och strategier I budgeten för 2013 har regionfullmäktige formulerat övergripande mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet på följande sätt: Säker hälso- och sjukvård För bästa möjliga vård krävs ett systematiskt arbete med att säkerställa vårdens kvalitet och patientsäkerhet. Det är ett arbete som ska bedrivas metodiskt och utifrån ett patientperspektiv. Det är en förutsättning för att invånarna ska ha ett högt förtroende för vården. Antalet vårdskador, bland annat vårdrelaterade infektioner och skador som följd av över- eller felförskrivning av läkemedel, ska minimeras. Alla nivåer i sjukvården ska använda ledningssystem för att arbeta systematiskt med mål, åtgärder, ansvar, uppföljning och utvärdering. Arbetet ska vara långsiktigt och patientorienterat och präglat av ett förebyggande arbetssätt, faktabaserade beslut och samverkan. Västra Götalandsregionens gemensamma vårdprogram ska ingå som en del av ledningssystemet. IT ska användas som ett verktyg för att skapa en säker hälso- och sjukvård. Arbetet med en gemensam sjukvårdsjournal för varje patient är av stor betydelse för att skapa en större trygghet för patienten och ge en bättre helhetsbild för vårdpersonalen. Prioriterade mål: Regionstyrelsen ska införa kvartalsvisa öppna jämförelser av kvalitet och patientsäkerhet mellan de olika verksamheterna utifrån data i kvalitetsregister. Förekomsten av vårdrelaterade infektioner inom slutenvården ska minska. Förekomsten av riskfyllda läkemedelskombinationer ska minska. I handlingsprogrammet för God Vård har den övergripande strategin konkretiserats av Regionstyrelsen. I handlingsprogrammet beskrivs ett mätbart mål inom området patientsäkerhet nämligen att antalet vårdrelaterade infektioner i sluten somatisk vård skall vara under 8 procent. Vidare anges följande åtgärder som skall vidtas under : Införa ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete som uppfyller Socialstyrelsens krav i SOSFS 2011:9 Genomföra regiongemsamma patientsäkerhetsutbildningar och seminarier inom patientsäkerhetsområdet. Införa ett regiongemensamt system (Infektionsverktyget) för uppföljning av vårdrelaterade infektioner/antibiotikaanvändning vid samtliga sjukhus. 4

5 Skapa förutsättningar för en bred användning av NPÖ (Nationell Patientöversikt) genom att väsentliga delar av patienters vårdinformation görs tillgängliga via NPÖ och att funktioner för att ta del av uppgifter från NPÖ införs på samtliga sjukhus och vårdcentraler. Ett regionalt IT-stöd för enhetlig och sammanhållen remiss- och svarshantering utvecklas och införs. Stödet skall, utgående från remissregelverket, vara ett effektivt arbetsredskap för både remittent och remissmottagare samt garantera full spårbarhet och effektiv bevakning genom hela remissflödet. Samtliga sjukhus skall arbeta systematiskt med strukturerad journalgranskning enligt GTT (Global Trigger Tool)-modellen. Minst 20 slumpvis utvalda journaler skall granskas varje månad vid alla sjukhus. På basen av utförda mätningar ( ) av patientsäkerhetskulturen skall handlingsplaner för bättre patientsäkerhetskultur upprättas, nya mätningar skall göras Förekomst av tryckskador skall mätas årligen genom SKL:s punktprevalensmätning och handlingsplaner för minskad förekomst av tryckskador skall upprättas och förbättringsarbete påbörjas. Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler skall mätas med SKL:s punktprevalensmätning minst två gånger årligen vid varje sjukhus och samtliga utförare skall ha upprättat handlingsplaner för ökad följsamhet. 5

6 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Regionstyrelsen beslutade vid sitt sammanträde ( 310) om följande fördelning av det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet enligt patientsäkerhetslagen: Regionstyrelse och utförarstyrelser ansvarar (inom respektive beslutsräckvidd) för vårdgivarens skyldigheter avseende följande: 1 Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) respektive tandvårdslagen (1985:125) upprätthålls. 2 Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska en tidsplan upprättas. 4 Vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet 9 Vårdgivaren ska dokumentera hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten. 10 Vårdgivaren ska senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå 1. hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, 2. vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och 3. vilka resultat som har uppnåtts. Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Respektive utförarstyrelse ansvarar för vårdgivarens skyldigheter avseende följande: 3 Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen ska vara att 1. så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det, samt 2. ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. 6

7 Motsvarande utredningsskyldighet har den som bedriver verksamhet som avses i 7 kap. 7 för händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en sådan allvarlig skada som avses i 6. 5 Vårdgivaren ska till Socialstyrelsen anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Motsvarande anmälningsskyldighet har den som bedriver verksamhet som avses i 7 kap. 2. Anmälan ska göras snarast efter det att händelsen har inträffat. Vårdgivaren ska samtidigt med anmälan eller snarast därefter till Socialstyrelsen ge in den utredning av händelsen som föreskrivs i 3 första stycket. 6 Om någon har drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av annan allvarlig skada än vårdskada till följd av säkerhetsbrister i verksamheten vid en sjukvårdsinrättning eller enhet som avses i 7 kap. 7, ska vårdgivaren eller enheten snarast efter det att händelsen har inträffat anmäla detta till Socialstyrelsen. Vårdgivaren eller enheten ska samtidigt med anmälan eller snarast därefter till Socialstyrelsen ge in den utredning av händelsen som föreskrivs i 3 andra stycket. 7 En vårdgivare ska snarast anmäla till Socialstyrelsen om det finns skälig anledning att befara att en person, som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och som är verksam eller har varit verksam hos vårdgivaren, kan utgöra en fara för patientsäkerheten. 8 Vårdgivaren ska snarast informera en patient som har drabbats av en vårdskada om 1. att det inträffat en händelse som har medfört en vårdskada, 2. vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen, 3. möjligheten att anmäla klagomål till Socialstyrelsen enligt 7 kap. 10, 4. möjligheten att begära ersättning enligt patientskadelagen (1996:799) eller från läkemedelsförsäkringen, samt 5. patientnämndernas verksamhet. Informationen ska lämnas till en närstående till patienten, om patienten begär det eller inte själv kan ta del av informationen. Uppgift om den information som har lämnats ska antecknas i patientjournalen 7

8 Fördelning av ansvar i praktiskt arbete Ovanstående avsnitt redogör för den formella ansvarsfördelningen i regionens politiska organisation där bindande beslut om regionens verksamhet fattas. Styrningen av regionens hälso- och sjukvård baseras på en beställar-utförarmodell där huvudparten av resurserna till hälso- och sjukvård kanaliseras via beställarnämnderna till självständiga utförarstyrelser. Regionstyrelsen ansvarar för styrmodellen och har en uppsiktsplikt gentemot utförarna men är inte formellt överordnad utförarstyrelserna som utses av regionfullmäktige. I tjänstemannaledet finns en mer renodlad linjeorganisation där regiondirektören är överordnad respektive förvaltningschef. I regiondirektörens ledningskansli är det patientsäkerhetsenheten som under hälso- och sjukvårdsdirektören ansvarar för patientsäkerhetsfrågorna. Patientsäkerhetsenheten bereder beslut såväl för regionstyrelsen och dess utskott som för regiondirektören som leder via en koncernledningsgrupp. Patientsäkerhetsarbetet på ledningskansliet omfattar förutom beredning av övergripande beslut även samordning och stöd till det arbete som bedrivs i respektive utförarförvaltning. I praktiken sker denna samordning i nätverksform, dels via chefläkargruppen som är en formell beredningsgrupp till regiondirektören, dels via nätverksgrupper specifika för vissa frågor t.ex. antibiotikafrågor och trycksårsfrågor. Särskilt stöd kan utformas i form av regionala utbildningar och gemensamma trycksaker Patientsäkerhetsenheten följer också upp det arbete som görs i respektive förvaltning för att redovisa i första hand till regionledningen men också till SKL. Ett led i uppföljningen är sammanställning av den regionala patientsäkerhetsberättelsen. 8

9 Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning på förvaltningsnivå redovisas under rubriken Egenkontroll. Uppföljning av övergripande mål och strategier uttryckta i Regionfullmäktiges budgetbeslut görs av regionstyrelsen och redovisas i regionens årsredovisning. Uppföljning av Handlingsprogrammet för God vård görs av Regionkansliet och redovisas årligen till Regionstyrelsen. En bred uppföljning av verksamhetens kvalitet, inklusive patientsäkerhetsmått, görs i regionens verksamhetsanalys som publiceras årligen. De mål och åtgärder som berör patientsäkerhet redovisas även i denna berättelse. 9

10 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Nätverket för säker vård För att samordna patientsäkerhetsarbetet äger regelbundna möten rum tillsammans med chefläkarna vid regionens förvaltningar. Regionchefläkaren leder mötena och informerar om, stödjer, samt samordnar insatser inom den nationella satsningen för patientsäkerhet kopplat till prestationsersättning. Inom nätverket sker också erfarenhets- och informationsutbyte med målsättningen att skapa ett gemensamt förhållningssätt inom ramen för regionstyrelsens handlingsprogram och i övrigt beslutade riktlinjer för patientsäkerhet. Strukturerad journalgranskning Strukturerad journalgranskning MBJ (Markörbaserad journalgranskning) har genomförts på samtliga sjukhus i regionen. Fyrtio, trettio eller tjugo slumpvis utvalda journaler beroende på sjukhusets storlek har granskats månatligen. Resultaten från granskningarna ger också underlag för nationell uppföljning av skador i hälso- och sjukvården. Under året har även klinikvisa journalgranskningar genomförts som en del i årets patientsäkerhetsatsning. Granskningen ger underlag för utvecklingsarbete inom patientsäkerhetsområdet samt ger sjukhusledningarna möjlighet att följa antalet upptäckta skador över tid. Ett regionalt utbildningstillfälle anordnades i september månad. Utbildare utbildades på regionens sjukhus i den nya reviderade metoden Markörbaserad journalgranskning. Patientsäkerhetskultur Under året har den andra patientsäkerhetskulturmätningen genomförts i hela Västra Götalandsregionen. Formuläret som har använts är en svensk översättning av den amerikanska enkäten Hospital Survey on Patient Safety Culture. Genom analyser av de egna resultaten på alla nivåer i organisationen har förbättringsområden identifieras. Analyserna har använts som underlag för framtagande av handlingsplaner och som en del av den egenkontroll som patientsäkerhetslagen med tillhörande föreskrift ålagt vårdgivarna att genomföra. I Västra Götalandsregionen har utförarna skrivit egna handlingsplaner utifrån kraven i patientsäkerhetssatsningen och utifrån angivna instruktioner. Uppföljningar av 2013 års handlingsplaner genomfördes under juni månad. Västra Götalandsregionens övergripande handlingsplan för patientsäkerhetskultur är framtagen med förvaltningarnas handlingsplaner som utgångspunkt. Inom flertalet förvaltningar har dessutom klinikvisa handlingsplaner arbetats fram på motsvarande sätt. De privata vårdgivarna omfattas också av satsningen. Ett informationstillfälle anordnades för privata vårdcentraler. 10

11 Nedan presenteras ett urval av de aktiviteter som har genomförts under 2013 med syfte att stärka patientsäkerhetskulturen i Västra Götalandsregionen: Regionala nätverksträffar med av förvaltningarna utsedda kontaktpersoner för patientsäkerhetskultur, innehållande utbildning, diskussioner, information, brainstorming, erfarenhetsutbyte etc. Planering, genomförande, återkoppling och analys av patientsäkerhetskulturenkäten. Utbildning och erfarenhetsutbyte med särskilt fokus på benägenhet att rapportera avvikelser och överlämningar och överföringar av patienter och information. Informationsträff för privata vårdgivare. Rutiner för rapportering av avvikelser och återföring har införts som en del i introduktionsprogram för nyanställda. Mer regelbundna genomgångar av avvikelser i ledningsgrupper och på arbetsplatsträffar. Riktlinjer för avvikelsehantering har tagits fram. Ökad systematik för sammanställning och återkoppling av patientsäkerhetsdata, samt uppföljning av handlingsplaner. Arbete med sjukhusövergripande processer. Checklistor inom relevanta områden. Säker vård/patientsäkerhetskultur som en stående punkt på mötesagendor. Patientsäkerhet/patientsäkerhetskultur har varit tema på många utvecklingsdagar. Flera förvaltningar har anordnat patientsäkerhetsdagar. Utbildning i risk- och händelseanalys och NITHA utifrån behov. Gröna korset, en visuell metod för att synliggöra vårdskador genom dagliga korta avstämningar, infört på 78 % av klinikerna på Södra Älvsborgs sjukhus. Ökad användning av kommunikationsverktyget SBAR. Utveckling av förvaltningarnas hemsidor kring patientsäkerhet och patientsäkerhetskultur. Patientsäkerhetsronder, patientsäkerhetsdialoger. Patientsäkerhetsombud har införts på t.ex. Skaraborgs sjukhus Patienter bjuds in mer systematiskt för att delta i händelseanalyser i flertalet förvaltningar. 11

12 Trycksår Tre regionala punktprevalensmätningar har genomförts i Västra Götalandsregionen årligen , som en del i den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet. Vecka ingick 3206 patienter i mätningen. Återkoppling av resultaten är av stor betydelse för det fortsatta förbättringsarbetet som också kopplas till åtgärdspaketet för trycksår i samband med vård. Uppföljningens främsta syfte är att skapa underlag för förbättringsarbete för att förebygga och minska förekomsten av trycksår. I Västra Götalandsregionen har sjukhusförvaltningarna arbetat fram handlingsplaner utifrån kraven i patientsäkerhetssatsningen. Uppföljningar av 2013 års handlingsplaner genomfördes under juni månad. Västra Götalandsregionens övergripande handlingsplan för trycksår är framtagen med förvaltningarnas handlingsplaner som utgångspunkt. Nedan presenteras ett urval av de aktiviteter som har genomförts under 2013 med syfte att minska trycksåren i Västra Götalandsregionen: Regelbundna regionala nätverksträffar/mail och telefonkontakt med sjukhusens utsedda kontaktpersoner för trycksår. Tydliggörande av att riskbedömningar på patienter 70 år (på vissa sjukhus 65 år) och äldre samt patienter med uppskattad ökad risk ska göras inom 24 timmar. PPM-data har distribuerats i linjen och på flertalet sjukhus har handlingsplaner tagits fram även på verksamhetsnivå. Tydligare rutiner för uttag, sammanställning och återkoppling av data från PPMmätningar trycksår i ledningsgrupper, på APT och på förbättringstavlor. Utbildningar i PUCLAS, ett utbildningsprogram för trycksår. Utbildningar, temadagar, posterutställningar och utställningar av hjälpmedel med fokus på trycksår. En regional utbildningsdag om trycksår och trycksårsprevention med 220 deltagare från hela Västra Götalandsregionen anordnades i november. Framtagande av standardvårdplaner och eller dokumentationsmallar för dokumentation av trycksår där såväl riskbedömning, hudbedömning, preventiva åtgärder och uppföljning finns med. Framtagande av månadsvisa rapporter avseende genomförda riskbedömningar på några sjukhus. Flertalet sjukhus har utsett eller återupprättat sårombud på avdelningarna. Utveckling av sjukhusens webbplatser kring trycksår. På Skaraborgs sjukhus man tagit fram en broschyr Patientens bästa knep mot trycksår, undernäring och fall. Flera sjukhus verkar för att trycksår kategori 2-4 ska rapporteras i avvikelsesystemet. Några sjukhus har infört checklistor för att underlätta arbetet med att förebygga trycksår. Inventeringar av madrasser och trycksårsavlastande material. Inköp av madrasser och trycksårsavlastande material. Förbättrad muntlig information till riskpatienter. 12

13 Läkemedelsberättelse Det regionala arbetet har koncentrerats på att skapa styrande dokument för hur arbetet med läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelse ska bedrivas. Arbetet har bedrivits i enlighet med regionens modell för styrande dokument, vilket innebär att läkemedelskommittén tillsatt en beredningsgrupp som tagit fram ett förslag till regional medicinsk riktlinje. Efter remiss i regionens förvaltningar har läkemedelskommittén fastställt dokumentet. I riktlinjen framgår vad som avses med enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång samt läkemedelsberättelse. Vidare anges när den ska upprättas och överlämnas till patient samt ansvarsfördelning mellan utförare. Riktlinjen anger också hur uppföljning ska göras och vem som ansvarar för detta. Lokala rutiner för genomförandet i enlighet med riktlinjen har tagits fram av våra utförare. Infektionsverktyget Vårdrelaterade infektioner (VRI) utgör en betydande del av vårdskadorna, framför allt inom somatisk slutenvård. För att kunna bedriva ett effektivt förbättringsarbete med avsikt att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner är det viktigt att kunna mäta förekomsten av infektioner och på detta sätt utvärdera insatta åtgärder. Den nu använda metoden med punktprevalensmätning två gånger per år ger otillräckligt underlag för förbättringsarbete. Sedan 2008 finns vid Södra Älvsborgs Sjukhus ett system med kontinuerlig mätning av VRI. Efter modell av detta har ett nationellt system, Infektionsverktyget, utvecklats. Infektionsverktyget har drivits som pilotprojekt vid två kliniker vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset och under hösten 2013 påbörjades ett projekt för breddinförande vid alla sjukhus i Västra Götalandsregionen. Breddinförandet beräknas vara avslutat under första halvåret Överbeläggningar Arbete för att minska överbeläggningar och utlokaliseringar bedöms vara viktigt för att minska risken för vårdskador och ingår i den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet. I likhet med alla övriga landsting rapporterar Västra Götalandsregionen förekomst av överbeläggningar till en nationell databas med nationellt fastställda definitioner (se även resultatdelen av patientsäkerhetsberättelsen). Förekomsten av överbeläggningar vid regionens sjukhus överstiger riksgenomsnittet och är särskilt besvärande inom den somatiska vården (vid enskilda sjukhus finns även stora problem inom psykiatrisk vård). För att minska överbeläggningarna har samtliga sjukhus tagit fram handlingsplaner. På regional nivå har en analys av vårdplatsbehovet gjorts och regionstyrelsen har fastställt planeringstal för vårdplatstillgång. Resurser har avsatts för att öka vårdplatstillgången vid flera sjukhus. 13

14 Åtgärder för att minska överbeläggningarna omfattar dessutom: Anpassning av vårdplatsfördelning mellan olika verksamhetsområden Arbete för att minska medelvårdtid och öka polikliniseringsgrad Samverkan med kommuner för att minska antalet utskrivningsklara patienter som tvingas stanna på sjukhus i väntan på åtgärder i kommunal hälso- och sjukvård Åtgärder för att förutse och förebygga akut behov av slutenvård Patientsäkerhetsberättelse privata vårdgivare Alla vårdgivare har enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) en skyldighet att årligen upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Västra Götalandsregionen har ställt upp en mall för hur patientsäkerhetsberättelse skall skrivas av regionens egna förvaltningar. Denna mall är avpassad för den stora vårdgivarorganisationen och kan upplevas som ohanterlig och byråkratisk för mindre vårdgivare och enskilda näringsidkare som bedriver hälsooch sjukvård. För att underlätta arbetet med att utforma patientsäkerhetsberättelse för mindre vårdgivare tog patientsäkerhetsenheten fram en mall som kan användas för detta ändamål. Mallen utgår från lag och föreskrift men är anpassad till den mindre organisationen. Tre utbildningstillfällen anordnades med cirka 150 deltagare. Strama arbete mot antibiotikaresistens Regionala Stramas övergripande ansvar och samordningsfunktion i regionen Den föreslagna strukturen för Strama-arbetet i regionen har etablerats under året. Regionala Strama har förutom en övergripande och samordnade funktion övertagit huvudansvaret för arbetet mot primärvården enligt nedan. Sjukhusstramagrupper som samverkar med sjukhusens läkemedelsansvariga har tillkommit. Två av de tidigare lokala Stramagrupperna är fortsatt verksamma men har små möjligheter till operativt arbete i avsaknad av tilldelade medel. Dessutom har en länsveterinär samt en tandläkare knutits till regionens Stramarbete. Ett nätverk för lokalt ansvariga farmaceuter har skapats under ledning av Regionala Strama med målsättning att utforma mallar så att lokala förskrivardata uthämtas likvärdigt. Det möjliggör jämförelse mellan våra sjukhus och mellan större enheter inom sjukhusen. Regelbundna möten hålls för de lokala stramagrupperna och sjukhusstramaansvariga för uppdatering inom ämnesområdet samt erfarenhetsutbyte. Resultat: Förvaltningarna har tillskjutit resurser så att Sjukhusstramagrupper har skapats på våra fyra större sjukhus samt på några av de mindre sjukhusen. För de minsta sjukhusen har Regionala Strama påtagit sig detta uppdrag. Grupperna har påbörjat sitt operativa arbete ute i verksamheterna med fokus på infektionsverktygets breddinförande. Behovet av stöttning och benchmarking har blivit tydligt varför flera möten planeras under kommande år för Sjukhusstramagrupperna. Regionala Strama har, och kommer fortsatt att besöka sektorsråden för att tydliggöra behovet av lokalt stramarbete för verksamhetscheferna. Mallen för genererande av förskrivardata har fastställts och Regionala Strama kommer att presentera aggregerade data i början av Informations- 14

15 material har framtagits av Regionala Strama och har gjorts tillgängligt för samtliga att använda kostnadsfritt. En informationsinsats till regionens tandläkare planeras till våren tillsammans med läkemedelskommitténs terapigrupp tand samt andra ansvariga inom tandvården. Därtill har Regionala Strama samordnat återkommande och samtida kontakter med media i olika delar av regionen vilket resulterat i nyhetsinslag i lokalradio, TV samt lokala tidningar med syfte att informera allmänheten. Antibiotikaresistensövervakning I Stramas uppdrag ligger att övervaka antibiotikaresistensutvecklingen. Således har ett Strama-laboratorienätverk med representanter för samtliga mikrobiologiska laboratorier i regionen skapats för kunskaps- och metodutbyte samt genererande och övervakning av resistensdata kopplat till de empiriska, d.v.s. de initiala behandlingsvalen vid våra vanligaste infektioner. Data uthämtas likvärdigt vilket genererar en omfattande, heltäckande resistensdatabas för såväl öppen som sluten vård i regionen. Det skapar möjlighet att snabbare upptäcka övergripande förändringar och ger möjlighet till närmare jämförelser mellan t ex sjukhusen utifrån lokal antibiotika-användning. Regionala Strama sammanställer och vidarebefordrar data till de lokala grupperna. Den mångårig mikrobiologiska kompetensen som Regionala Strama besitter har underlättat arbetet avsevärt. Resultat: Under året har mycket tid används för att likforma uthämtande av data utifrån de olika laboratoriernas testalgoritmer. Den kopplade metoddiskussionen har varit mycket givande och uppskattad inte minst från de mindre laboratoriernas sida och har även bidragit till att tillförlitliga data genereras lokalt till de olika Sjukhusstramagrupperna från laboratorierna. En mall har utformats så att 2012 års data nu finns tillgängliga och så att kommande års data blir mer kompletta och lätt kan uthämtas. Resistensläget i Västra Götaland 2012 skiljer sig inte nämnvärt från Sverige som helhet. Inom sluten vården, särskilt inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset ses en något högre resistens än i primärvården. Eftersom primärvårdsproverna, sedan vårdvalet, inte längre skickas till det geografiskt närmsta laboratoriet kan vi bara få en bra primärvårdsanalys genom denna samlade databas. 15

16 Regionala Stramas arbete för att öka följsamheterna till behandlingsriktlinjer för vanliga infektioner i öppen vård Regionala Strama har huvudansvaret för Strama-arbetet inom primärvården. Arbetet har haft flera ben och fokuserats på handläggning av patienter med luftvägsinfektioner. A) Besök av Stramas representanter på vårdcentraler (VC) samt riktade utbildningsinsatser Vid mötet på VC ges information om antibiotikaresistenshotet samt diskussion om aktuella behandlingsriktlinjer fr. a. i form av fall-diskussioner. Våra läkare presenterar även VCs aktuella förskrivning i jämförelse med den för närliggande VC och regionen som helhet. Vi har haft som målsättning att samtidigt träffa sjuksköterskor och läkare och har ställt krav på att verksamhetschefen ska närvara. Vår erfarenhet är att en stor del av förskrivningen styrs av lokala, inte sällan logistiska förutsättningar och att ett gott samarbete mellan personalgrupperna med likformad information till patienterna samt effektiv triagering innan läkarbesöket är av stor vikt. Vi har dessutom tätt samarbete med de apotekare som besöker VC 2 gånger/år. De har även närvarat vid våra kontaktläkarutbildningar enligt nedan. Resultat: Våra allmänläkare inom Regionala Strama har sedan hösten 2012 besökt drygt 130/ca 200 vårdcentraler (VC) i regionen. Mötena har genererat mycket positiv feedback och avsikten är att besöka resterande VC under kommande år. Därtill har riktade utbildningsinsatser till ST-läkare inom allmänmedicin, AT-läkare, skolsköterskor samt utlandsutbildade läkare nyanställda i regionen genomförts. B) Kontaktläkare till Strama Varje vårdcentral ska ha en kontaktläkare till Strama enligt krav och kvalitetsöverenskommelsen mellan regionen och VC med avtal. Dessa ska vara Stramas förlängda arm på lokal nivå med ansvar för Strama-frågor och arbetet på den egna VC. Resultat: Under året har Regionala Strama (fördelat på sju tillfällen) utbildat 185 kontaktläkare. De har informerats om resistenshotet, hur man tolkar och hämtar förskrivardata, hur man håller ett reflekterande möte (se nedan) på sin VC om förskrivning och aktuella behandlingsriktlinjer. En verktygslåda med informationsmaterial har delats ut och kontaktläkarna har fått utförliga handledarmanualer samt färdigställd statistik från Strama för att underlätta arbetet. Uppdaterad statistik och nya fall skickas till dem och verksamhetscheferna varje 3-6 månad. Återkommande utbildningar på grund- och vidareutbildningsnivå planeras. 16

17 C) Reflekterande möte och självdeklarationer avseende genomfört Strama-arbete inom primärvården under mars-september 2013 Utifrån kravet i årets patientsäkerhetssatsning har de VC som lämnat ut individuella förskrivardata till förskrivarna och sedan haft en gemensam diskussion (reflekterande möte) om förskrivarmönster samt genomfört minst en falldiskussion om behandlingsriktlinjer premierats ekonomiskt ( kr/ listningspoäng). I krav för ersättning ingick även att VC skulle skicka en självdeklaration med redogörelse om hur VCs samlade förskrivning ser ut i nuläget, om det finns skillnader mellan förskrivarna (antal recept, val av preparat etc), identifiera orsaker till detta, samt ange förbättringsförslag som de identifierat bl. a. ställt i relation till de aktuella falldiskussionerna. Resultat: Sammantaget har 186/ca 200 (ca 90 %) VC i regionen inkommit med en självdeklaration vilket innebär att drygt 1000 läkare inom primärvården fått sin individuella antibiotikaförskrivarprofil samt deltagit i ett reflekterande möte. Regionala Strama har sammanställt och återkopplat resultatet av självdeklarationerna till varje VC samt till olika ledningsfunktioner inom primärvården. I deklarationerna framkommer tydligt vikten av ett samstämmigt budskap till patienterna. Det innebär att alla personalkategorier måste involveras i Strama-arbetet och vara uppdaterade om nya behandlingsriktlinjer. Flera förslag på förbättrad logistik på vårdcentralen och handläggning av infektionspatienter redovisas. Strukturella faktorer på vårdcentralen påverkar förskrivningen i hög grad och dålig kontinuitet, med många tillfälligt inhyrda läkare, lyfts fram som ett särskilt problem resulterande i dålig följsamhet till riktlinjer. Kunskap om den egna förskrivningen och den sporre som jämförelser utgör betonas. Reflekterande möten på arbetsplatsen med tillgång till egna förskrivardata samt diskussion runt patientfall uppfattas som en givande arbetsmetod som flera avser att fortsätta med. En förutsättning är dock att Strama kontinuerligt bistår med underlag. Tillgång till individuella diagnoskopplade data efterfrågas för att optimera det fortsatta arbetet. Tillgängliga system i regionen tillåter inte detta varför Regionala Strama inlett ett samarbete med medrave med målsättningen att denna databas ska generera lättframtagna och överskådliga data på VC-nivå. Självdeklarationerna har varit kunskapsbringande läsning för Regionala Strama. Analysen stöds av liknande resultat från andra landsting som genomfört motsvarande arbete och ger oss god vägledning i det fortsatta arbetet tillsammans med kontaktläkarna och primärvården som helhet. Ersättningen för utfört arbete har signalerat att regionen uppfattar Strama-arbetet som viktigt, har gett det skjuts och har påtagligt bidragit till den höga andelen inkomna självdeklarationer. Den har gett VC möjlighet att frisätta läkartid i den pressade arbetssituationen som råder på många VC idag. Att tvingas återkoppla med en självdeklaration har också varit väsentligt och det har styrt upp arbetet. Flertalet möten har skett from maj i år varför det är för tidigt att bedöma hur insatserna har påverkat förskrivningen. Den totala förskrivningen av antibiotika under oktober 2012 september 2013 har minskat med 11 % jämfört motsvarande period föregående år vilket motsvarar en minskning med ca recept. Den procentuella minskningen var den tredje största i landet, men trots detta är Västra Götaland fortfarande ett av de tre landsting som förskriver mest antibiotika. Primärvården står för 80 % av minskningen, som ses i hela regionen, undantaget tre kommuner, och omfattar framför allt antibiotika mot luftvägsinfektioner. Den 30 september 2013 skrevs i medeltal 358 recept/1000 invånare och år, högst på Tjörn (432 recept) och lägst i Dals-Ed (268 recept), som därmed tangerar målet i patientsäkerhetssatsningen på 250 recept/1000 invånare och år. 17

18 D) Strukturerad enkät till vårdpersonal Under året har 1-2 fast anställda läkare respektive sköterskor på VC som ännu inte besökts av våra regionala Stramaläkare besvarat en enkät bl.a. avseende behandlingsriktlinjer. Under hösten skickades samma enkät ut till alla våra VC för att ytterligare utvärdera Stramas insatser. Resultat: Sammanställning pågår. E) Insatser riktade mot infektioner hos patienter som vårdas på särskilda boenden (SÄBO) Ett samarbete med vårdhygiensjuksköterskorna i regionen som ansvarar för vårdhygien inom våra SÄBO har inletts. Resultat: Informationsmaterial till patienter och anhöriga om urinvägsinfektioner hos äldre hat tagits fram och distribueras till SÄBO. Riktade utbildningsinsatser till vårdpersonal verksamma inom SÄBO planeras till kommande höst. 18

19 Uppföljning genom egenkontroll Egenkontroll sker huvudsakligen i så gott som samtliga förvaltningar genom följande system: Avvikelserapporter i avvikelsehanteringssystemet MedControl PRO (MCP). Patientenkäter: Nationell Patientenkät. Punktprevalensmätningar (PPM): Inom ramen för SKLs Patientsäkerhetssatsning avseende vårdrelaterade infektioner (VRI), trycksår och basala hygien- och klädrutiner (BHK) Överbeläggningar och utlokaliseringar: daglig registrering vid samtliga enheter med slutenvård. Strukturerad journalgranskning (Markörbaserad journalgranskning, MJG): görs varje månad sjukhusövergripande genom stickprov på journaler per månad/sjukhus i somatisk slutenvård. Utöver detta görs systematiska tematiska journalgranskningar inom flera verksamheter. Attitydundersökningar hos personal har gjorts under 2013 vid samtliga enheter inom ramen för mätning av Patientsäkerhetskultur (SKL) Nationella Kvalitetsregister: verksamheterna är anslutna till relevanta kvalitetsregister och använder sig bl a av registrens utdatafunktioner, sammanställningarna i registrens rapporter och Öppna jämförelser. Rapporter och återkoppling från Patientnämnden Vissa förvaltningar har utöver ovanstående egna lokala system för egenkontroll (nedan följer några exempel som framkommit ur förvaltningarnas egna patientsäkerhetsberättelser): Avvikelser som rör laboratorieverksamhet, medicinteknik och läkemedel (SU 1 ) Egna instrument för målgruppsundersökningar (bl a barnsjukvården SU, samt vid SÄS, AL, FSS, HS). Utökade PPM för VRI (SÄS, AL månadsvis, FSS kvartalsvis) och BHK (SU månatligen, FSS kvartalsvis) Strukturerad journalgranskning med lokalt utvecklade mallar (ANS, FTV) Revisionsrapporter (bl a SWEDAC för laboratorieverksamhet vid SU, LÖFs rapporter om förlossningsskador, proteskirurgi och säker bukkirurgi vid SkaS) Följsamhet till rutiner (SU) Andra typer av uppföljningar: SBAR (SÄS), sårläkning och smärtlindring efter dagkirurgi samt 30-dagars infektionsregistrering (FSS), fallolyckor (AL) 1 För utförarförvaltningarna används följande förkortningar: SU, Sahlgrenska Universitetssjukhuset; NH=Närhälsan; NU, Sjukhusen i Norra Älvsborg och Uddevalla; SkaS, Sjukhusen i Skaraborg; SÄS, Sjukhusen i Södra Älvsborg; KS, Kungälvs sjukhus; AL, Alingsås lasarett; FSS, Frölunda specialistsjukhus; ANS, Angereds närsjukhus; FTV, Folktandvården; HH, Habilitering och hälsa; HA, Hälsan och arbetslivet. 19

20 Samverkan för att förebygga vårdskador Överföring av patient mellan enheter/verksamheter eller olika vårdgivare innebär risker om inte adekvat information överförs. En av de vanligaste identifierade orsakerna till risk för skada eller skada är brister i kommunikation vid överlämning och/eller samverkan. Sjukhus och primärvård deltar i samordnad vårdplanering mellan sjukhus, kommun och primärvård, och man använder det webbaserade systemet KLARA som är baserat på den regiongemensamma rutinen för samordnad vårdplanering. Regionalt och nationellt har gruppen mest sjuka äldre identifierats vara i behov av särskilda insatser för samordning av insatser från kommun, primärvård och sjukhus. En särskild handlingsplan har utformats och arbetet med att genomföra denna har fortsatt under Samverkan mellan olika vårdnivåer kräver regler och överenskommelser för att klargöra gränser, framför allt mellan primärvård och specialiserad vård. Under 2013 har arbetet med nivåstrukturerade vårdprogram fortsatt. För att ytterligare främja samverkan har ett pilotprojekt avseende allmänläkarkonsult startats. Projektet innebär att särskilda resurser avsätts för läkare inom primärvård och på sjukhus för att klargöra respektive ansvarsområden. Pilotprojektet avser ortopedi. 20

21 Riskanalys Inom varje förvaltning finns system för att identifiera och utreda patientsäkerhetsrisker i verksamheterna. Gemensamt är att regelbundna analyser av sammanställningar i avvikelsehanteringssystemet utgör en viktig grund för att identifiera risker när samma typ av händelser upprepas. Risker identifieras också i samband med återkommande patientsäkerhetsronder på avdelnings- och verksamhetsnivå. Systemen har i detta avseende utvecklats olika långt i förvaltningarna och deras verksamheter. Samtliga förvaltningar gör riskanalyser vid större förändringar i verksamheterna och vårdprocesserna. Riskanalyser görs också vid införande av nya metoder och ny teknik. Det är sällan som riskanalyser görs av pågående verksamhet, såvida inte risker framkommit av egenkontrollen. Detta är ett utvecklingsområde. Metoden som används för riskanalys kan variera men följer i huvudsakliga drag den som beskrivs i handboken Riskanalys & händelseanalys 2, även om andra metoder kan användas. Teamen som utför riskanalyserna finns på såväl förvaltningsövergripande som på verksamhetsnivå och där de som deltar i analysen, utöver analysledarna, är representanter från de verksamheter som berörs. Resultaten av genomförda analyser leder till att en handlingsplan upprättas för de åtgärder som ska vidtas och som fastställs av chefen på den nivå som är relevant för de verksamheter som omfattas av åtgärderna. Olika system finns för att på ett systematiskt sätt följa upp att åtgärderna vidtagits. Även på detta område har man kommit olika långt i förvaltningarna när det gäller systematiken. Det finns idag inget regionövergripande nätverk för att samordna organisationen och metoderna för riskanalyser. I de fall risker som berör flera förvaltningar identifieras, vilket främst framkommer efter genomförda internutredningar i samband med anmälan enligt lex Maria, finns en process för genomförande av vårdgivarövergripande riskanalyser där för ändamålet speciella grupper bildas där de medicinska sektorsråden har en central betydelse. Arbetet koordineras av medicinska rådgivare och koordinatorer vid Hälso- och sjukvårdsavdelningen. Under året har arbetet med bl.a. översynen av neonatologivården och av handläggning av akut/subakut ryggmärgspåverkan bedrivits på detta sätt. För detaljer i riskanalysarbetet hänvisas till respektive förvaltnings egna patientsäkerhetsberättelser (bilaga). 2 Riskanalys & Händelseanalys. Handbok för patientsäkerhetsarbete. Andra reviderade upplagan. Socialstyrelsen (2009) 21

22 Händelseanalys Incitamentet till händelseanalyser kommer främst från avvikelsehanteringssystemet. Nästintill samtliga verksamheter har rutiner och en organisation för att regelbundet bedöma inrapporterade avvikelser. Vid avvikelser som bedöms som allvarliga görs händelseanalyser av verksamheternas egna analysteam, där det finns analysledare som utbildats i händelseanalys. För mindre verksamheter som inte har egna team finns förvaltningsövergripande analysteam. Någon systematisk hänvisning till team som är helt oberoende av den verksamhet som berörs av händelsen finns inte i dagsläget, även om många förvaltningar har analysledare som arbetar förvaltningsövergripande. Händelseanalysarbetet är väl etablerat och ses idag som en självklarhet vid utredning av avvikelser. De flesta analyserna görs enligt den metod för s.k. Root Cause Analysis (RCA) som beskrivs i handboken Riskanalys & händelseanalys. Händelseanalyser görs på uppdrag av verksamhetschefen för den verksamhet som huvudsakligen är berörd i händelsen. Verksamhetschefen upprättar också och beslutar om en handlingsplan på basen av de åtgärder som föreslagits av analysteamet. Upprättandet av handlingsplaner har blivit alltmer systematiskt. När det gäller uppföljning av att beslutade åtgärder vidtagits kan detta ske på olika sätt i förvaltningarna, där de flesta uppföljningarna sker på uppdrag av verksamhetschefen och görs i den egna verksamheten. Uppföljningen bör utvecklas vidare så att den blir mer systematisk. För att utvärdera om vidtagna åtgärder haft avsedd effekt används i de fall detta görs de olika systemen för egenkontroll som beskrivits ovan. Eftersom utvärdering av vidtagna åtgärders effekt på patientsäkerheten är ett mycket svårt område behöver detta utvecklas och främst baseras på indikatorer som fastställts nationellt. Utöver specifika indikatorer, vilket finns inom några skadeområden, saknas det överenskommelser om mer globala mått på patientsäkerhet vilket belyser hur svårt detta område är. Resultaten av händelseanalyserna och handlingsplaner återförs i verksamheterna vid arbetsplatsmöten och i olika fora för dialog mellan ledning och medarbetare. För ett lärande anslås resultaten också på speciella anslagstavlor och i förvaltningarnas intranät. Arbetet med händelseanalyser har kommit långt när det gäller systemperspektivet och där skuldfrågan hos berörda medarbetare inte längre är i fokus. Under året har flera förvaltningar anslutit sig till det nationella webbaserade IT-stödet för händelseanalys, Nitha. Syftet med Nitha är att effektivisera händelseanalyserna, att öka deras kvalitet och att bidra till den nationella kunskapsbanken för händelseanalyser, vilket stärker möjligheterna att lära av sina misstag och berätta för andra. Målet är att alla händelseanalyser som görs som ett led i internutredningen vid anmälan enligt lex Maria skall göras i Nitha och att alla gjorda analyser ska överföras till Kunskapsbanken. Västra Götalandsregionen är på god väg genom den kraftiga ökningen av användningen av Nitha som setts under Arbetet med implementering av Nitha sker lokalt i varje förvaltning och där samordning och visst stöd sker från regionens Patientsäkerhetsenhet. Varje förvaltning har representanter i det regionövergripande nätverket för Nitha som har möten två gånger per år för kunskaps- och erfarenhetsutbyte. Representanterna deltar också i de nationella användarmötena. Västra Götalandsregionen har representation i den nationella styrgruppen för Nitha. Implementeringsarbetet kommer att fortsätta under

23 Källa: Nitha hemsida för utdata. Under 2014 pågår en introduktion i Västra Götalandsregionen av en ny metod för att analysera det komplexa sambandet mellan funktionerna i sjukvårdens processer, s.k. funktionell resonansanalysmetod (FRAM). Metoden identifierar såväl styrkor som svagheter i samspelet mellan funktionerna och resultaten används för att stärka goda samspel och minska sådana som kan leda till att vårdskador uppstår. Metoden är användbar för såväl analys av avvikelser som för riskanalys och design av sjukvård. 23

24 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Händelser som medfört eller kunnat medföra vårdskada rapporteras och hanteras i ett vårdövergripande IT-system, MedControl PRO. Systemet är fullt implementerat i alla förvaltningar som bedriver hälso- och sjukvård. Varje medarbetare som vill göra en avvikelserapport loggar in i systemet med sin unika Västra Götalandsregionen-identitet vilket möjliggör personlig återkoppling av ärendet under handläggningsprocessen, något som är av betydelse för att upprätthålla en hög rapporteringsbenägenhet. Vid varje nyanställning utbildas medarbetaren i systemet och om sin skyldighet att rapportera avvikelser, enligt patientsäkerhetslagen. Medarbetarna uppmuntras också till att göra avvikelserapporter i samband med de återkommande återföringar som sker vid arbetsplatsträffar och i samband med patientsäkerhetsronder. Vikten av ledningens engagemang har alltmer anammats vilket bidrar till den goda och stabila rapporteringsfrekvensen inom Västra Götalandsregionens förvaltningar. Vid inrapportering av en avvikelser anges på vilken enhet upptäckten gjordes, eller i fall med samtidig arbetsskada vilken enhet avvikelsen inträffade på. Inom varje verksamhet finns en person som på verksamhetschefens uppdrag regelbundet går igenom inrapporterade avvikelser och bedömer vilken verksamhet som har utredningsansvaret. Utredningen innefattar en riskbedömning avseende risk för upprepning och konsekvensen för patienten, enligt matrisen för riskbedömning i handboken Riskanalys och händelseanalys. Vid alla avvikelser görs en bedömning av om det fanns bidragande orsaker till händelsen och vilka åtgärder som bör vidtas för att förhindra en upprepning. Vid allvarligare avvikelser görs en internutredning med händelseanalys (se ovan) på uppdrag av verksamhetschefen. Ärendet förs vidare till chefläkaren som gör en bedömning av om avvikelsen ska anmälas enligt lex Maria. Inom verksamheterna finns rutiner för återföring av avvikelserna och resultaten av utredningarna vid arbetsplatsträffar. Sammanställningar av avvikelserna görs på verksamhetsbas för att identifiera avvikelser som upprepas och olika mönster och trender som föranleder att riskanalyser och förbättringsprojekt genomförs. Exempel på förbättringsprojekt finns i förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser (se bilaga). Det sammanhållna systemet för hantering av avvikelser inom Västra Götalandsregionen möjliggör vårdgivarövergripande analyser av avvikelserapporter. Ett arbete har inletts under 2013 där möjliga samband mellan överbeläggningar och vårdskador studeras. Resultaten kommer att publiceras under Analyser har också gjorts för att undersöka benägenheten att göra anmälan enligt lex Maria vid mycket allvarliga vårdskador. Denna ger stöd för att benägenheten är mycket hög, då över 80 % av vårdskadorna som rapporterades under mars 2013 ledde till anmälan. 24

25 Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter på verksamheten från patienter och närstående tas emot på flera sätt i förvaltningarna och deras verksamheter. Samtliga verksamheter möjliggör direkt kontakt med verksamhetschefen eller medarbetare. Vissa verksamheter har särskilda patientvägledare som tar emot och för klagomålet vidare till berörd chef för åtgärd. Klagomål kan också tas emot via särskilda brevlådor som finns i anslutning till vårdavdelningar, mottagningar och i gemensamma ytor på sjukhuset, samt via formulär på sjukhusets och verksamheternas hemsidor. För att informera patienter och närstående om deras möjligheter att klaga har förvaltningarna utarbetat särskilda broschyrer med upplysning om till vilka instanser man kan vända sig (vårdgivaren/verksamheten, IVO, Patientnämnden och LÖF) och hur kontakten kan tas. Klagomål kan också inkomma via anmälningar till IVO och Patientnämnden. Klagomål bedöms och utreds på samma sätt som avvikelser som rapporteras av hälsooch sjukvårdspersonal, och kan bli föremål för bedömning av om en anmälan ska göras enligt lex Maria. Sådana anmälningar görs i allt större utsträckning. Av de beslut från Socialstyrelsen och IVO i enskilda klagomål som inkom till Västra Götalandsregionen under 2013 hade vårdgivaren Västra Götalandsregionen gjort en anmälan enligt lex Maria i 10 % av händelserna. Detta visar att vårdgivaren tar klagomålen på stort allvar och att klagomålen utgör ett viktigt bidrag tillsammans med personalens avvikelserapportering i patientsäkerhetsarbetet och lärandet. Någon regionövergripande registrering av inkomna klagomål har inte gjorts på regionövergripande nivå under tidigare år. Sedan mars 2013 görs en sådan registrering. Dialoger förs regelbundet mellan de enskilda förvaltningarna och Patientnämnden i Västra Götalandsregionen, där Patientnämnden återför sina iakttagelser. 25

26 Samverkan med patienter och närstående Systematisk patientmedverkan i patientsäkerhetsarbetet är ett viktigt och nödvändigt förbättringsområde för att stärka patientsäkerheten, genom att tillvarata patienter och närståendes synpunkter och förbättringsförslag kring vård och behandling. Centrum för Verksamhetsutveckling (CVU) i Västra Götalandsregionen har utvecklat metoden Tänk om i 4 steg i syfte att involvera patient och närstående i att utveckla vården. 4 Steg är ett stöd för att uppnå regionens kvalitetsmål för patientmedverkan i God vård. 4 Steg för erfarenhetsbaserad verksamhetsutveckling är en metod som gör det möjligt att ta tillvara patienternas och personalens erfarenheter i syfte att öka patienttillfredsställelse och patientsäkerhet. Metoden riktar sig till chefer, verksamhetsutvecklare och andra engagerade medarbetare och fokuserar på patientens känslomässiga upplevelser av mötet med vården i vårdprocessens olika delar. 4 Steg är ett verktyg att använda i verksamhetens ordinarie förbättringsarbete. Metoden handlar i första hand om kommunikation, bemötande, service och miljö, inte om medicinsk behandling. Metoden är testad inom kirurgisk planerad vård, akutvård och planerad öppenvård. I samarbete med SKL har en nationell handbok, Patient och personal utvecklar vården tagits fram. Handbokens upplägg med tillhörande stödmaterial är självinstruerande och kan inspirera till förbättringsarbete. Under 2012 arbetade Centrum för Verksamhetsutveckling i Västra Götalandsregionen med att sprida metoden. Med fokus på att öka patientmedverkan lyfts patienten som en outnyttjad resurs fram i all verksamhetsutveckling. Under 2013 har ett flertal verksamheter inom Västra Götalandsregionen arbetat med metoden exempelvis tre verksamhetsområden på Sahlgrenska Universitetssjukhuset samt på Skaraborgs sjukhus. I Västra Götaland har mycket gjorts inom systematisk patientmedverkan under det gångna året. Detta är vi väldigt stolta över och exemplifierar därför i tabellen nedan ett urval av de åtgärder som genomförts. Samtliga förvaltningar bjuder in patienter och närstående att delta i risk- och händelseanalyser, detta tas därför inte upp i tabellen. 26

27 Exempel på genomförda åtgärder kring samverkan med patienter och närstående från regionens utförarförvaltningar: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Patienter och närstående har deltagit i verksamhetsledningarnas möten, utbildningsdagar, planeringsdagar och etikmöten Södra Älvsborgs sjukhus Patientenkäter Regelbundna träffar med brukarföreningar Café i entré har genomförts inom flera verksamheter och i de stora entréerna på sjukhustomterna AN/OP/IVA har infört anhörigsamtal efter avslutad vårdtid Involvering av patienter vid framtagande/revidering av informationsmaterial Veckans fråga Involvering av patienter vid framtagande av informationsmaterial NU-sjukvården Patienter/närstående involveras vid risk- och händelseanalyser och uppmanas då att lämna förslag till förbättringsåtgärder Skaraborgs sjukhus Patient anställd som attitydambassadör inom vuxenpsykiatrin På urologen har patienter varit delaktiga i framtagandet av en pärm med patientinformation Patientmedverkan inom geriatrik och strokeprocesserna påbörjad Systemiska möten med patient Framtagande av en film med utgångspunkt från en närståendes berättelse. Kungälvs sjukhus På sjukhusnivå genomförs årligen patient- och anhörig dialoger Alingsås lasarett Cafédialog Systemiska möten med patient Föreläsningar för allmänheten Frölunda specialistsjukhus Patientenkät 2 gånger per år Patientdialog Patienter har deltagit i utvärdering och revidering av patientbroschyrer Angereds närsjukhus Genomlysning som metodik för patientinvolvering Närhälsan Patientråd där säkerhetsfrågor tas upp Habilitering & Hälsa Alla verksamheter har brukarråd knutna till sig, där det finns möjlighet att diskutera patientsäkerhetsfrågor 27

28 Sammanställning och analys Inom samtliga förvaltningar görs regelbundet systematiska sammanställningar på basen av systemen för egenkontroll, avvikelser och resultaten av händelseanalyser. Analyser avseende mönster, trender och riskområden görs på verksamhetsnivå och förvaltningsnivå och ligger till grund för riskanalyser och förbättringsprojekt. För detaljer, se förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser (bilaga). Sedan januari 2012 samlas alla beslut i lex Maria-ärenden och klagomål från Socialstyrelsen/IVO som rör Västra Götalandsregionen i en databas. Databasen utgör ett underlag för sammanställningar och analyser avseende typer av allvarliga händelser, risksituationer, bidragande orsaker och åtgärder för att förhindra upprepning. Sammanställningar görs både regionövergripande och på basen av verksamhetstyp/specialitet. Sammanställningarna gör det möjligt för förvaltningarna att jämföra sig med hela vårdgivarområdet och finna möjligheter till goda exempel. Sammanställningarna visar att resultaten från både lex Maria-utredningar och klagomålsutredningar utgör betydelsefulla källor för kunskap om patientsäkerhetsläget och om områden där det föreligger brister. Av de klagomål som utretts framkommer att ca 1/3 innehåller brister i patientsäkerheten på systemnivå (ca 25 % av klagomålen) och ansvarsnivå (ca 10 % av klagomålen). Sammantaget visar en första sammanställning för beslut som inkommit under att de främsta bristerna ses inom områdena rutiner/riktlinjer, personal/kompetens, kommunikation/samverkan och spårbarhet/dokumentation (i nämnd ordning). Under 2013 gjordes en sammanställning av samtliga lex Maria-anmälningar som rör suicid/suicidförsök och där utredningarna visade förekomst av brister i patientsäkerheten i 70 % av fallen. Vanligast förekommande var brister i hur suicidriskbedömningarna gjordes och hur dessa dokumenterades. Resultaten utgör ett av underlagen till den regionövergripande handlingsplan för suicidprevention som bereds som ett led i regionens nollvision för suicid. Sammanställningar och analyser kommer att göras för att närmare utröna vilka aspekter inom respektive orsaksområde som är mest framträdande och i vilka risksituationer och specialiteter där dessa är mest påtagliga. Detta möjliggör fokus på riktade insatser på regionövergripande nivå och som kan utgöra komplement till det lokala patientsäkerhetsarbetet i respektive förvaltning. Databasen gör det också möjligt att fortlöpande upptäcka händelser som upprepas så att riskanalyser kan initieras som leder till att kunskapsunderlag tas fram och åtgärder kan identifieras som stärker patientsäkerheten. 28

29 Resultat Nedan visas förvaltningarna arbete så som framgår ur deras egna patientsäkerhetsberättelser och ur avvikelsehanteringssystemet MedControl Pro (gäller antalet avvikelserapporter). Händelseanalyser 3 Riskanalyser Avvikelserapporter 4 Lex Maria anmälningar Förvaltning NH SU NU SÄS SkaS KS AL ANS FSS HH 0 N 1 N FTV HA 0 N 1 5 N N 0 0 Hela VGR Under 2013 registrerades totalt avvikelser som rör vårdskada eller risk för vårdskada vid någon av Västra Götalandsregionens utförarförvaltningar, vilket motsvarar ca 0,6 registrerade rapporter per anställd. 3 Uppgifter som rör händelseanalyser, riskanalyser och lex Maria-anmälningar har hämtats ur respektive förvaltnings patientsäkerhetsberättelse 4 Uppgifter hämtade ur MedControl Pro: antal patientavvikelser utifrån registreringsdatum, upptäcktes på/inträffade på och vårdskada inträffat eller kunnat inträffa 29

30 Källa: MedControl PRO med utdataverktyget Cognos (140219). (Utsökningskriterier: Datum för registrering/avvikelser/vårdskada har inträffat+vårdskada har kunnat inträffa/upptäckt på enhet i Västra Götalandsregionen+inträffat på enhet i VGR.) Under 2013 registrerades totalt avvikelser som rör vårdskada eller risk för vårdskada vid någon av Västra Götalandsregionens utförarförvaltningar, vilket motsvarar ca 0,6 registrerade rapporter per anställd. Avvikelserapporteringen har legat på en stabil nivå de senaste åren med en viss tendens till ökning, vilket får ses som ett uttryck för en ökad rapporteringsbenägenhet hos personalen snarare än att det verkliga antalet icke önskvärda händelser som rör hälso- och sjukvård ökat. 30

31 Källa: Förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser. Antalet händelseanalyser som görs har stagnerat i regionen i sin helhet. Anledningen till detta kan vara att de händelseanalyser som görs idag är mer systematiska än tidigare år, genom att metoden för händelseanalyser har kommit att implementeras mer konsekvent. Detta är mer resurskrävande än om analyser görs med förenklade varianter av metoden. Bidragande till detta är den ökade medvetenheten om betydelsen av att analysen görs på ett likartat sätt vilket ger ett kraftigare fundament för det organisatoriska lärandet. 31

32 Källa: Sammanställning baserad på förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser. Det sammanlagda antalet riskanalyser som görs i Västra Götalandsregionen förvaltningar visar en ihållande ökning, vilket är mycket positivt. Flera förvaltningar uppvisar en kraftig ökning (främst NU och SÄS) medan andra visar en stagnation. I stor utsträckning hänger antalet riskanalyser ihop med omorganisationer i förvaltningarna. 32

33 Källa: Sammanställning baserad på förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser. Antalet avvikelser som lett till anmälningar enligt lex Maria är i ökande. Av anmälningarna under 2013 föranleddes ca en fjärdedel av skyldigheten att anmäla suicid eller försök till suicid, enligt lex Maria. 33

34 Klagomål i MCP 5 Anmälningar till PN 6 Förvaltning NH SU NU SÄS SkaS KS AL ANS FSS HH N N FTV HA 0 0 N N Hela VGR Källa: MedControl PRO via utdataverktyget Cognos. (Sökning : Avvikelser/Patientklagomål Ja/Datum registrering/inträffade på.) Klagomål som tas emot på olika sätt registreras i ökad omfattning som avvikelser i avvikelsehanteringssystemet MedControl PRO. 5 Uppgifter hämtade ur avvikelsehanteringssystemet MedControl PRO: antal klagomål utifrån registreringsdatum, inträffade på 6 Uppgifter hämtade ur Patientnämndens årsrapport för

35 Under perioden mars-oktober har 513 registreringar om inkomna underrättelser från Socialstyrelsen/IVO om klagomål gjorts. Antalet inkomna underrättelser varierar sammanlagt mellan klagomål/månad för Västra Götalandsregionens hälso- och sjukvårdsverksamheter, med snitt på ca 65/månad. Enligt Patientnämndens årsrapport för 2013 har antalet ärenden ökat med 281 under 2013 jämfört med föregående år. Då någon utredning av ärendena inte görs av Patientnämnden går det inte att avgöra hur många av anmälningarna var där det samtidigt förelåg brister i patientsäkerheten. Anmälningarna tas inte desto mindre tas på stort allvar och beaktas i patientsäkerhetsarbetet, framför allt lokalt i förvaltningarna. 35

36 Källa: Patientnämnden i Västra Götalandsregionen, årsrapport för

37 Trycksår De regionala målen för trycksår i Västra Götalandsregionens handlingsplan för 2012/2013 var: Resultatmål: Andelen trycksår/tryckskada kategori % för Västra Götalandsregionen. Processmål: En procentuell höjning med 100 % av andel dokumenterade riskbedömningar på patienter > 70 år inom 24 timmar. Andel patienter i Västra Götalandsregionen med trycksår/tryckskada grad 1-4 Analys Vecka deltog 3206 patienter i mätningen. Av dessa var 18 % riskpatienter. Andelen trycksår i Västra Götalandsregionen 2013 var 14 %, jämför riket 15 % och förra årets mätning i 14 %. Det innebär en procentuell minskning jämfört med förra årets mätning på 4 %. De regionala målet för trycksår uppfylldes således. 37

38 Riskbedömning dokumenterad, patienter 70 år och över i Västra Götalandsregionen Analys Riskbedömning var dokumenterad inom 24 timmar för 26 % av patienterna >70 år, vilket innebär att processmålet för året uppfylldes. Den mer långsiktiga målsättningen för riskbedömning av äldre > 70 år eller yngre patienter som är liggande/sittande mer än 12 av 24 timmar i enlighet med SKL:s åtgärdspaket för trycksår är givetvis 100 %. Att tidigt identifiera riskpatienter är en viktig förutsättning för att tidigt kunna sätta in preventiva åtgärder för att förebygga utvecklingen av trycksår. 38

39 Patientsäkerhetskultur De regionala målen för 2013 var: Resultatmål: En procentuell höjning med 10 % i dimensionerna: Benägenhet att rapportera avvikelser Överlämningar och överföringar av patienter och information. Processmål: En svarsfrekvens i nästa mätning av patientsäkerhetskulturen =>65 % för Västra Götalandsregionen. Svarsfrekvenser förvaltningar i Västra Götalandsregionen Analys Processmålet en svarsfrekvens =>65 % för Västra Götalandsregionen uppnåddes då regionens utfall blev 69 %. 39

40 Utfall per dimension Västra Götalandsregionen Dimensioner med ett index på 70 eller högre uppfattas som väl fungerande. Utfall mellan 51 och 69 anger att förbättringar kan vara aktuella men att de sannolikt har lägre prioritet än utfall på nivå 50 eller lägre. Dimensionsresultat < 50 anses fungera otillfredsställande och ska leda till åtgärder. Analys Utfallet för dimensionen benägenhet att rapportera avvikelser var oförändrat jämfört med Anmärkningsvärt är dock att index för dimensionen återföring och återkoppling av avvikelser har försämrats med 15. Utfallet i dimensionen överlämningar och överföringar av patienter och information blev + 2 jämfört med förra mätningen. 40

41 Västra Götalandsregionens styrkor och svagheter 2013 Siffran inom parentesen utgör det sammantagna så kallade PUK - värdet. Samarbete inom vårdenheterna (75) Västra Götalands styrkor > 70 Västra Götalands förbättringsområden Sammantagen säkerhetsmedvetenhet (54) Min närmsta chefs agerande kring patientsäkerhet (60) Återföring och kommunikation kring avvikelser (52) Information och stöd till patient vid negativ händelse (61) Lärandeorganisation (50) En icke straff och skuldbeläggande kultur (58) Information och stöd till personal vid negativ händelse (59) Öppenhet i kommunikationen (59) Västra Götalands prioriterade förbättringsområden < 50 Arbetsbelastning och personaltäthet (42) Samarbete mellan vårdenheterna (46) Benägenhet att rapportera avvikelser (40) Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete (30) Överlämningar och överföringar av patienter och information (45) Självskattade patientsäkerhetsnivå (48) 41

42 Förändring sedan 2011 Västra Götalandsregionen Anmärkningsvärt är det att resultaten avseende återföring och kommunikation och avvikelser och öppenhet i kommunikation har försämrats så pass mycket. Variation förekommer mellan förvaltningarna, de berörda förvaltningar har ringat in det som ett viktigt förbättringsområde i sina respektive handlingsplaner. Antalet genomförda Strukturerade journalgranskningar (MBJ) Mål 2013: Det minsta antalet journaler som ska granskas per månad är 40 för universitetssjukhus, 30 för länsdelssjukhus och 20 för länssjukhus. Därutöver ska strukturerad journalgranskning ha inletts på kliniknivå. MBJ Antal 2013 Förvaltningsnivå / mån Antal klinker som påbörjat MBJ Sahlgrenska Universitetssjukhuset Södra Älvsborgs sjukhus 30 1 NU-sjukvården 30 1 Kungälvs sjukhus 20 2 Alingsås lasarett 20 3 Skaraborgs sjukhus 30 3 Analys Målen har uppfyllts. 42

43 Vårdrelaterade infektioner Vårdrelaterade infektioner i somatisk slutenvård, punktprevalensmätning Det regionala målet för vårdrelaterade infektioner i Västra Götalandsregionen för 2013 var 8 %. Analys Ovanstående figur visar utvecklingen av antalet vårdrelaterade infektioner i somatisk slutenvård mätta vid en dag två gånger per år. Utvecklingen som till en början visade en sjunkande tendens har nu vänt och visar snarare en stigande tendens. Orsakerna till att minskningen avstannat kan vara flera och hänföras både till bristande rutiner och förändrad patientsammansättning på våra avdelningar. En rimlig slutsats är att vi nu inte kan förvänta oss att enbart ökad följsamhet till allmänna hygienregler kan ge ytterligare minskning utan riktade insatser mot de olika typerna av vårdrelaterade infektioner måste vidtas. Mätning av vårdrelaterade infektioner måste också göras med större upplösning för att kunna fungera som stöd till förbättringsarbete på enskilda enheter och verksamhetsområden. En sådan mätning har gjorts sedan 2008 vid SÄS och siffrorna för detta sjukhus visar fortsatt en sjunkande tendens. 43

44 Basala hygienrutiner och klädregler Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler, slutenvårdsavdelningar, punktprevalensmätning Målet för 2013 var ett genomsnittligt värde på 70 %. Analys Ovanstående figur visar följsamheten till basala hygienregler och klädregler inom sluten vård. Resultaten visar en stigande tendens för regionen som helhet och för majoriteten av utförarna 44

45 Överbeläggningar Överbeläggningar somatisk vård Utlokaliseringar somatisk vård 45