SLUTRAPPORT Strukturerad Vårddokumentation. Ulrika Landström Sida: 1 (19) Slutrapport. Projekt Strukturerad Vårddokumentation

Transkript

1 SLUTRAPPORT Ulrika Landström Sida: 1 (19) Slutrapport Projekt Post: Stockholm, Tfn: växel ,

2 SLUTRAPPORT Ulrika Landström Sida: 2 (19) Förord Detta är slutrapporten från projektet En strukturerad vårddokumentation ska stödja en god, säker och jämlik vård samt utgå från patientens vårdprocess. Den ska vara systematisk, standardiserad och kvalitetssäkrad vilket ger förutsättningarna för återanvändbarhet och minskad dubbeldokumentation. Förslagen får ses som en inleverans till projektägaren att ta med i det fortsatta nationella arbetet med att bygga upp en framtida organisation och styrning för standardiseringsarbete. Frågor om innehållet besvaras av Ulrika Landström Tfn: e-post: ulrika.landstrom@regionorebrolan.se Britt-Marie Horttana Tfn: e-post: britt-marie.horttana@regionorebrolan.se Päivi Laritz Tfn: e-post: paivi.laritz@regionvarmland.se Christina Lindberg Tfn: e-post: christina.lindberg@socialstyrelsen.se Post: Stockholm, Tfn: växel ,

3 SLUTRAPPORT Ulrika Landström Sida: 3 (19) Innehåll 1 Utgåvehistorik för dokumentet Basfakta... 4 Uppdragsgivare och uppdragstagare Sammanfattning Projektdeltagare Definitioner Bakgrund Projektmål och prioritering Mål Projektmålets prioritering Utfall projektmål och resultat utifrån enkätsvar Särskild processmetodik för strukturerad dokumentation Skriftliga underlag gällande strukturerad dokumentation Nationella riktlinjer för diabetes, astma/kol och stroke Strukturerad vårddokumentation Förslag på metod för framtagande av strukturerad vårddokumentation God, säker och jämlik vård Nationell stödfunktion Projektförlopp Tidplan Erfarenheter Förslag till fortsatt arbete Bilagor Projektresultat Referenser Post: Stockholm, Tfn: växel ,

4 SLUTRAPPORT Ulrika Landström Sida: 4 (19) 1 Utgåvehistorik för dokumentet Utgåva Datum Kommentar P1.0-1 P Version för avstämning med projektgrupp Version för beslut av styrgrupp 1.0 Version beslutad av styrgrupp 2 Basfakta Uppdragsgivare och uppdragstagare Beställare: Projektledare: Patrik Sundström Ulrika Landström Post: Stockholm, Tfn: växel ,

5 SLUTRAPPORT Ulrika Landström Sida: 5 (19) 3 Sammanfattning Projektet har bedrivits under hösten 2016 på uppdrag av SKL, med grund i de samtal som förts inom Hälso- och sjukvårdsdirektörsnätverket, om behov av ökad samverkan gällande strukturerad dokumentation. Projektets uppdrag var att: - Inventera och visa exempel på dokumentationspolicy - Beskriva process för att skapa strukturerad dokumentation - Ta fram exempel på strukturerad vårddokumentation inom tre områden - Astma/KOL - Diabetes - Stroke - Beskriva och föreslå gemensam funktion för stöd och samverkan Samtliga 21 Landsting/Regioner har varit engagerade och deltagit genom att besvara enkäten som skickades ut för att kunna kartlägga nuläget och efterfrågan gällande behovet av framtida stöd inom området strukturerad dokumentation. Intervjuer har också genomförts med olika nationella aktörer inom området. Utav resultatet så kan vi se att inriktnings- och styrdokument har hamnat högre på agendan. Drygt hälften av landstingen, uppger idag att de har en riktlinje alternativt policy för dokumentation. När Socialstyrelsen utredde frågan 2014 hade inget landsting en skriftlig policy/riktlinje. När det gäller process och metodik för att skapa strukturerad dokumentation inom landstingen, så uppfattar vi däremot att det inte förekommer i någon större utsträckning. Det finns initiativ beskrivna, men projektet har inte fått in några dokumenterade underlag förutom en enklare checklista från en region, som används som metodstöd vid upprättandet av strukturerade mallar. Vid efterfrågan på exempel på skriftliga underlag för strukturerad vårddokumentation, inom de efterfrågade områdena, så svarar flera att man har skriftliga underlag för dokumentationen, men det är ett fåtal exempel som bifogats. Utifrån det inskickade materialet går det inte att utläsa huruvida regioner/landsting följer de nationella riktlinjerna för sjukdomsgrupperna astma/kol, diabetes och stroke. Samtliga 21 landsting/regioner uppger att det finns behov av nationell samordning och kompetenscentrum för ett verksamhetsnära stöd. Vid intervjuerna framkommer att de nationella projekten/uppdragen fokuserar mer på tekniska lösningar och standarder, samt nationella riktlinjer. Verksamhetsföreträdare lyfter fram behovet av stöd gällande dokumentation i det kliniska arbetet som skall täcka behovet gällande journalföringsplikten, rapportering till kvalitetsregister och/eller uppföljning till olika vårdprogram och behandlingsriktlinjer som kan vara komplexa och omfattande. Resultatet från projektet skall ses som en inventering av nuläget inom regioner och landsting samt vilka nationella aktörer som har uppdrag inom området strukturerad dokumentation. Projektet redovisar utifrån inkomna svar och dialog inom projektgruppen, förslag till nationell och regional organisation för stöd och samordning inom strukturerad vårddokumentation inom landsting och regioner. Förslagen får ses som en inleverans till projektägaren att ta med i det fortsatta nationella arbetet med att bygga upp en framtida organisation och styrning för standardiseringsarbetet. Post: Stockholm, Tfn: växel ,

6 SLUTRAPPORT Ulrika Landström Sida: 6 (19) 4 Projektdeltagare Beställare Patrik Sundström, Styrgrupp Patrik Sundström, Harald Grönqvist, Åsa Himmelsköld, Ulrika Landström, Region Örebro Län, Under projektets genomförande slutade Åsa Himmelsköld sin anställning på och styrgruppen valde att inte ersätta Åsa utan fortsatte med den kvarvarande bemanningen. Projektledning Ulrika Landström, Region Örebro Län, Projektgrupp Ulrika Landström, Region Örebro Län, Britt-Marie Horttana, Region Örebro Län, Christina Lindberg, Socialstyrelsen Päivi Laritz, Region Värmland Erik Sundvall, Region Östergötland Christoffer Johansson, Västra Götalandsregion Kurt Helenelund, Inera Referensgrupper/ Informationsspridning Socialstyrelsens e-hälsoråd Nationellt Informatiknätverk Referensgrupp för vårddokumentation Nationell e-hälsodag Läkarsällskapets e-hälsodag Projekt med anknytning till detta projekt: Nationella riktlinjer i nya digitala format, Socialstyrelsen Kunskapsstöd för Primärvården, Post: Stockholm, Tfn: växel ,

7 SLUTRAPPORT Ulrika Landström Sida: 7 (19) 5 Definitioner I projektarbetet kommer följande ord och begrepp att användas. Ord/begrepp Policy Riktlinjer Rutiner Semantisk Interoperabilitet Förklaring Policy är ett kortfattat dokument på en övergripande nivå om specifika, strategiskt viktiga områden. Den är vägledande för beslut och styrning. En policy innehåller organisationens grundläggande synsätt och viljeinriktning. Riktlinjer är dokument som innehåller en anvisning eller rekommendation för hur t ex en policy ska uppnås. Riktlinjer avser främst frågor rörande ren verkställighet. Riktlinjer kan betraktas som en slags handbok som ska ange ramarna för handlingsutrymmet i en viss fråga. Övergripande vägledning för att följa en policy. Rutiner hur aktiviteter ska utföras. Som stöd kan finnas checklistor, mallar, blanketter, formulär m.m. Semantisk interoperabilitet: när information som dokumenteras i individens process är beskriven (med termer, begrepp, koder, klassifikationer) och strukturerad (satt i en kontext) på ett standardiserat sätt, så att det är möjligt att återanvända den i olika syften, (och i olika system) utan att betydelsen och sammanhanget går förlorat. Hämtat från Socialstyrelsens rapport Långsiktig utveckling av strukturerad dokumentation Nedanstående ord/begrepp har projektet inte hittat nationella definitioner på, utifrån olika källor har projektgruppen tolkat och använt dessa. Arbetshypotesen för strukturerad vårddokumentation i projektgruppen är: Inmatning av patientinformation sker på ett för användaren enkelt och strukturerat sätt. All relevant patientinformation bearbetas och extraheras så att den presenteras flexibelt för användaren utifrån behov vid en given tidpunkt i vårdprocessen, d v s rätt information vid rätt tillfälle på rätt plats. Följer nationell informationsstruktur (NI) som stödjer det verksamheten behöver och är gemensam inom hälso- och sjukvården i Sverige. Följer nationell informationsstandard som möjliggör digitalt informationsutbyte gemensamt inom hälso- och sjukvården i Sverige Informationen ska kunna kodsättas med Nationellt fackspråk (NF) utökat med hälso- och sjukvårdens relevanta kodverk som inte ingår i NF. Arbetshypotesen för Nationella urval i projektgruppen är: De termer och begrepp som används i nationella riktlinjer, vårdplaner och andra nationella kunskapsdokument skulle behöva samordnas och finnas tillgängliga sammanställda som ett nationellt urval i mallbibliotek och terminologtjänst kopplat till nationell informationsstruktur och nationellt fackspråk för att uppnå semantisk interoperabilitet. Det nationella urvalet skulle vara möjligt att hämta till olika journalsystem och skulle ge förutsättningarna till en enhetligt strukturerad vårddokumentation. Detta skulle ge förutsättningarna för en nationellt enhetligt strukturerad vårddokumentation där termer och begrepp som beskrivs i nationella riktlinjer och nationella vårdprogram och andra nationella kunskapsdokument samlas i ett Nationellt urval. Post: Stockholm, Tfn: växel ,

8 SLUTRAPPORT Ulrika Landström Sida: 8 (19) Projektgruppen har fokuserat på struktur och innehåll i den vårdnära journaldokumentationen och inte tekniska standards. 6 Bakgrund Projektet har bedrivits under 2016 på uppdrag av SKL, med grund i de samtal som förts i Hälso- och sjukvårdsdirektörs nätverket om behov av ökad samverkan i frågorna En strukturerad vårddokumentation ska stödja en god, säker och jämlik vård samt utgå från patientens vårdprocess. Den ska vara systematisk, standardiserad och kvalitetssäkrad vilket ger förutsättningarna för återanvändbarhet och minskad dubbeldokumentation. Området Informatik och strukturerad dokumentation belyses i de båda utredningarna, Nästa fas i e- hälsoarbetet SOU 2015:32 och Effektiv vård SOU 2016:2, samt i Socialstyrelsens rapport Långsiktig utveckling av strukturerad dokumentation Regeringsuppdrag Syftet med slutrapporten är att, baserat på projektplanen, redovisa projektets måluppfyllelse; vad som har genomförts i projektet, hur det har genomförts samt vilka resultat som framkommit. Resultatet från projektet ska ge nationellt underlag som ger förutsättningar för landstingen att införa strukturerad vårddokumentation i verksamheten. 7 Projektmål och prioritering 7.1 Mål 1. inventera och visa exempel på dokumentationspolicy 2. beskriva process för att skapa strukturerad vårddokumentation 3. ta fram exempel på strukturerad vårddokumentation inom tre vårdprocesser/förlopp (diabetes, astma/kol, stroke). 4. beskriva förslag till nationell stödfunktion för strukturerad vårddokumentation 5. genomföra informationsinsatser till landsting/regioner angående uppbyggnaden av strukturerade dokumentation 7.2 Projektmålets prioritering Prioritering: 0,5 Resultat 0,4 Tidpunkt 0,1 Kostnad 7.3 Utfall projektmål och resultat utifrån enkätsvar Projektets mål var att inventera och visa exempel på Dokumentationspolicy och Strukturerad vårdinformation för 3 vårdprocesser/förlopp - diabetes, astma/kol samt stroke hos landets regioner och landsting. Inventeringen gjordes genom enkät och telefonuppföljning, samt att landsting/regioner ombads att skicka in relevant material till projektgruppen. Samtliga 21 Landsting/Regioner har besvarat enkäten. Inventering och analys utifrån enkätsvar och inskickat material kan ses i sin helhet i bilaga 6. Post: Stockholm, Tfn: växel ,

9 SLUTRAPPORT Ulrika Landström Sida: 9 (19) Inventering av dokumentationspolicy/riktlinjer är gjord. Av enkätsvaren framgår att 12 av 21 landsting/regioner har svarat att de har en skriftlig dokumentationspolicy/ dokumentationsriktlinje och 9 landsting/regioner har ingen. Av dessa 12 landsting/regioner som har en skriftlig dokumentationspolicy/ dokumentationsriktlinje så är det bara en Region som har antagit den på Politisk nivå, övriga 10 landsting/regioner på tjänstemannanivå och en region svarar att delar tagits på politisk nivå, andra delar på tjänstemannanivå. Bifogar två bilagor som exempel på Vårddokumentationspolicy (bilaga 4) från Uppsala läns landsting och Riktlinje journaldokumentation (bilaga 5) där 8 regioner/landsting inom SUSSA samverkan har enats kring riktlinjen. Reflektion Frågan om inriktnings- och styrdokument har hamnat högre på agendan. När Socialstyrelsen utredde frågan 2014 hade inget landsting en skriftlig policy/riktlinje. Inom kundgruppen SUSSA (i samverkan mellan landstingen/regionerna Blekinge, Dalarna, Halland, Norrbotten, Sörmland, Västerbotten, Västernorrland, Örebro) med samarbetspartners har man tagit fram ett gemensamt underlag för Riktlinje journaldokumentation. Dock verkar semantiken oklar utifrån inskickat material vad är policy och vad är riktlinje? 7.4 Särskild processmetodik för strukturerad dokumentation Av enkätsvaren framgår att 7 landsting arbetar enligt en särskild processmetodik för strukturerad dokumentation. Projektgruppen har svårt att urskilja vad processmetodiken är för framtagande av strukturerad dokumentation. Svaren skiljer åt från att man har en vårdprocess till att man har dokumentation av Standardiserade vårdförlopp enligt flödesanalyser. Projektgruppen har fått frågan: "vad är/betyder strukturerad vårddokumentation". Det finns ingen nationell definition av strukturerad vårddokumentation (som projektet hittar). Reflektion Även om det inte går att uttala med säkerhet, ger svaren en fingervisning om att det inte i någon större utsträckning förekommer en särskild metodik för att ta fram strukturerad vårddokumentation 7.5 Skriftliga underlag gällande strukturerad dokumentation Av enkätsvaren framgår det att 11 Landsting/Regioner svarar Ja att de har skriftliga underlag gällande strukturerad dokumentation för diabetesvården. 10 Landsting/Regioner har svarat Nej på frågan. 5 Landsting/Regioner svarar Ja att de har skriftliga underlag gällande strukturerad dokumentation för strokevården och 16 svarade Nej. 8 Landsting/Regioner svarar Ja att de har skriftliga underlag gällande strukturerad dokumentation för astma/kolvården och 13 svarade Nej. Utifrån inskickat material och pågående arbeten, så valde Projektgruppen att jobba vidare med diabetes där projektgruppen fick in några olika typer av dokument. Projektgruppen fick in journalmallar för diabetespatienter från 4 regioner/landsting, (olika yrkesgrupper och vårdnivåer), dessa innehåller 236 unika termer för diabetes. Av dessa 236 termer förekommer inte samma term för diabetes i samtliga 4 regioners/landstings dokumentationsmallar. Levnadsvanor är ett område som det finns en viss samsyn kring hos dessa 4 regioner/landsting. Term Fasta val Fritext Övrigt Alkohol 2 1 Saknas helt i ett landsting Fysisk aktivitet 3 Fysisk aktivitet enligt NDR i ett landsting Post: Stockholm, Tfn: växel ,

10 SLUTRAPPORT Ulrika Landström Sida: 10 (19) Tobak 3 Tobak enligt NDR i ett landsting Skriftliga underlag för andra patientgrupper/vårdprocesser, där svarade 16 landsting/regioner att man hade för läkare och sjuksköterskor, där man bl.a. har strukturerad dokumentation för cancervård, standardvårdplaner med riskbedömning och åtgärder, ett antal olika besöksanteckningar, omvårdnadsprocessen generella och individuella vårdplaner, sår och sårbehandling, levnadsvanor, mm. 16 landsting/regioner svarade att de arbetar med gemensamma journalmallar för flera yrkeskategorier och verksamhetsområden. Reflektion De prioriteringar som gjorts via Nationell samverkan för kunskapsstyrning, diabetes, astma/kol och stroke under 2016, har inte visat på något tydligt genomslag i den strukturerade vårddokumentation. Utifrån inskickade mallar för de aktuella sjukdomsgrupperna, kan vi inte utläsa att de nationella kunskapsdokumenten återspeglas i den strukturerade vårddokumentationen. Tesen om strukturerad vårddokumentation som en möjliggörare för en mer effektiv och kunskapsbaserad hälso- och sjukvård har ännu inte fått genomslag i praktiken Vidare skulle projektgruppen ta fram exempel på strukturerad vårddokumentation inom tre vårdprocesser/förlopp (diabetes, astma/kol, stroke). För att kunna analysera inskickat material så läste Projektgruppen på om de nationella riktlinjerna för dessa sjukdomsgrupper. I ett försök att visualisera den nationella styrningen, som kan påverka vårddokumentationen ser projektgruppen att det är svårt för verksamheter att navigera bland beslutsgrupper och de dokument/riktlinjer som ibland inte är samordnade. Se bilaga Nationella riktlinjer för diabetes, astma/kol och stroke Nationella riktlinjer för diabetes innehåller 140 rekommendationer varav 50 bedöms ha stor betydelse för hälso- och sjukvårdens ekonomi och organisation samt för att personer med diabetes ska få en god och jämlik vård. Syftet med riktlinjerna enligt Socialstyrelsen är att både stimulera användandet av vetenskapligt utvärderade och effektiva åtgärder och att vara ett underlag för öppna och systematiska prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Målet är även att bidra till att patienter får en god vård oavsett regional tillhörighet eller annan grupptillhörighet. Riktlinjerna riktar sig till politiker, chefstjänstemän och verksamhetschefer Samt andra yrkesverksamma inom vård och omsorg. Socialstyrelsen förväntar sig att rekommendationerna påverkar resursfördelningen inom vården och omsorgen på så sätt att förhållandevis mer resurser fördelas till högt prioriterade tillstånd och åtgärder än till dem som har fått låg prioritet. De nationella riktlinjerna för astma/kol är väl genomarbetat. Det finns många centrala rekommendationer där de flesta hittas i en tillstånds- och åtgärdslista med totalt 133 rekommendationer varav de 13 sista är FoU eller icke göra. De nationella riktlinjerna för stroke är under omarbetning/revidering, där remissversionen beräknas vara klar under våren Post: Stockholm, Tfn: växel ,

11 SLUTRAPPORT Ulrika Landström Sida: 11 (19) 7.7 Strukturerad vårddokumentation Projektgruppen skulle ta fram exempel på strukturerad vårddokumentation inom tre vårdprocesser/förlopp (diabetes, astma/kol, stroke). Då inskickat material var dels för litet (stroke och astma/kol) och för stor variation gällande sökord (236 stycken för diabetes) fanns inte förutsättningarna att ta fram förslag inom utsatt tidplan. För att dokumentera diabetespatientens läkemedelsbehandling används som exempel många olika sökord. Det kan vara i löpande text och i sammanfattningar men även i en särskild läkemedelsmodul och/eller i specialistsystem för ordinationer, till exempel för waranbehandling. Nedan redovisas exempel på sökord som fanns i inskickade mallar, gällande läkemedelsbehandling för diabetespatienter hos fyra landsting. Vi har inte bedömt eller inhämtat ytterligare sökord från läkemedelsmodul eller andra sammanfattningar som slutanteckning/epikris. Aktuell läkemedelsbehandling Antihypertensiva läkemedel ASA ASA ej Waran Diabetesbehandling Fortsatta läkemedel Lipidsänkande läkemedel Läkemedel Läkemedelsanteckning Läkemedelsberättelse Läkemedelsförändring Patientens läkemedelslista Waranbehandling Exempel på sökord med fritextfält inom mallen för diabetespatienten hos fyra landsting Aktuellt Aktuellt hälsotillstånd Allmäntillstånd Bedömt hälsotillstånd Reflektion Projektgruppen fick in journalmallar för diabetespatienter från 4 regioner/landsting, (olika yrkesgrupper och vårdnivåer). Mallarna innehöll sammantaget 236 unika termer. Det fanns inte någon överensstämmelse gällande betydelsen/utformningen av respektive term. T ex så kunde ett sökord vara fritextfält för ett landsting medan ett annat landsting med samma sökord hade fasta val. En viss samsyn kunde ses för levnadsvanor. Se vidare bilaga 6. Post: Stockholm, Tfn: växel ,

12 SLUTRAPPORT Ulrika Landström Sida: 12 (19) 7.8 Förslag på metod för framtagande av strukturerad vårddokumentation När det gäller process och metodik för att skapa strukturerad dokumentation inom landstingen, så har vi inte funnit någon gemensam metod utifrån inskickat material. Det finns några initiativ beskrivna utifrån vårdprocesser. Dessa avsåg inte direkt metoden för framtagande av strukturerad vårddokumentation. En region hade skickat in en checklista som metodstöd vid upprättandet av strukturerade mallar. Projektgruppen rekommenderar nedanstående punkter som ett enklare metodstöd vid upprättandet av mallar/formulär för strukturerad vårddokumentation. Detta för att uppfylla journalföringsplikten och också väva in nationella kunskapsdokument och behov av utdata, direktöverföring av information. Kontrollera och ställ er nedanstående frågor i dialog med verksamheten Finns nationella kunskapsdokument för sjukdomsgruppen samt nationella vårdprogram? Till exempel nationella riktlinjer, nationella vårdprogram, Finns andra nationella riktlinjer som är relevanta för sjukdomsgruppen, till exempel levnadsvanor och uppmärksamhetsinformation. Vilket utdatabehov finns det? Lokalt, nationellt? Finns behov av direktöverföring till kvalitetsregister, anslutning till NPÖ eller andra nationella tjänster. Rådfråga ämneskunnig klinisk verksam om det är något mer som behöver kompletteras för god, säker och jämlik vård. Om möjligt skall de termer och begrepp som valts ut kopplas till nationell informationsstruktur (NI) och nationellt fackspråk (NF). För att samordna och tillgängliggöra de termer och begrepp som används i nationella riktlinjer, vårdplaner och andra kunskapsdokument, så behöver grundförutsättningarna till allt material vara framtaget. Nationella aktörer såsom Socialstyrelsen arbetar idag med att digitalisera Nationella riktlinjer i projektet Nya digitala format vilka ska kunna tillgängliggöras via API (gränssnitt), samt tillhandahålla en kodverksserver för nationellt fackspråk. Andra viktiga kunskapsdokument som tas fram är de nationella kunskapsstöd och behandlingsstrategier som bidrar till en jämlik vård, (via SKL exempelvis diabetesvård, astmavård, KOL-vård), Nationella vårdprogram för olika cancerdiagnoser (via Regionala Cancercentrum), Kunskapsstöd för primärvården (SKL via de kunskapsdokument som publiceras), samt Kvalitetsregisterorganisationer för uppföljning och utvecklingsarbete. Inera AB tillhandahåller en teknikstandard för nationell arkitektur, via Ineras förvaltning av information (Tjänstekontrakt), funktion (Tjänsteplattform) och teknik (kommunikation via Sjunet/Internet), där man avser att tillhandahålla en Terminologitjänst. Projektgruppen föreslår att man etablerar en landstingsgemensam samverkan med nationell koordinering där landsting/regioner och andra nationella aktörer inom området strukturerad vårddokumentation erbjuds deltagande. Post: Stockholm, Tfn: växel ,

13 SLUTRAPPORT Ulrika Landström Sida: 13 (19) Vidare bör arbetet fokuseras på att sammanställa de termer och begrepp som ett nationellt urval i mallbibliotek och terminologtjänst, kopplat till nationell informationsstruktur och nationellt fackspråk för att uppnå semantisk interoperabilitet. När förutsättningarna med nationellt mallbibliotek och terminologitjänst finns så bör arbetsgången vara fortsatt att: De termer och begrepp som valts ut till nationellt urval godkänns av uppdragsgivaren Man skapar en journalmall/nationellt urval i ett designverktyg Verifierad och godkänd journalmall/nationellt urval publiceras eller presenteras i nationellt mallbibliotek och termer i nationell terminologitjänst, för möjligheter till återanvändning Lokala tillägg i egen journalmall hanteras av respektive vårdgivare Respektive vårdgivares systemförvaltningsorganisation ansvarar för konfigurering/implementering i eget verksamhetssystem Beslutsregler och beslutsstöd. Beslutsstödsystem kan utgöra en del av kunskapsstyrningen inom hälso- och sjukvård och bidra till en evidensbaserad och jämlik hälso- och sjukvård. För att beslutstödet skall kunna reagera på en beslutsregel behövs en inleverans av strukturerad information till beslutsstödet. Till exempel strukturerad vårddokumentation, läkemedelsinformation, laboratorievärden. Beslutsstödsystem kan i den kliniska situationen ge förslag på åtgärder eller aktiviteter som ansvarig vårdpersonal får värdera innan genomförande. Projektgruppen har för sjukdomsgrupperna inte funnit någon nationell standard för hur man implementerar och skriver beslutsstödsregler. Se vidare bilaga 3, Rapport kring beslutsregler och beslutsstöd. Post: Stockholm, Tfn: växel ,

14 SLUTRAPPORT Ulrika Landström Sida: 14 (19) 7.9 God, säker och jämlik vård Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen tagit fram målnivåer för indikatorer inom de nationella riktlinjerna för diabetesvård. Målnivåerna utgår alltid från en indikator, som enklast beskrivs som en angivelse av hur stor andel av en viss patientgrupp som bör få en viss behandling eller åtgärd. Dessa 21 indikatorer för diabetesvård från de nationella riktlinjerna hämtas från 7 olika källor, som ska ge hälso- och sjukvården tydliga och mätbara kvalitetsmål att arbeta mot, samt att bidra till att alla patienter får en god vård enligt hälso- och sjukvårdslagens intentioner. Bilden ovan illustrerar exempel på 21 indikatorer för diabetesvården utifrån nationella riktlinjer, samt dess informationskälla Reflektion Indikationer för diabetesvården hämtas till stor del via hälsodataregister. Vilket kan var en del av förklaringen till varför spåren av nationella diabetesriktlinjer är svåra att se i vårddokumentationen. Två av källorna är Nationella kvalitetsregister där landsting/regioner har en frivillig rapportering. Post: Stockholm, Tfn: växel ,

15 SLUTRAPPORT Ulrika Landström Sida: 15 (19) 7.10 Nationell stödfunktion I enkätfrågan om det finns behov av ett nationellt kompetenscentrum: Svaret var 100% JA från samtliga 21 landsting/regioner som svarade. Har ni egna förslag till verksamhetsnära stöd och vilken nationell samordning som behövs? Önskemål som framkommit: Samverkan utifrån konkret arbete för att få snabbare framdrift Gemensam normering av vilka termer vi ska använda oss av Etablera gemensam metodik Former för att dela med oss av arbeten Stöd kring implementering av Nationellt fackspråk/nationell informationsstruktur En gemensam terminologiserver En databas där man kan hämta mallar Kompetensutvecklingsinsatser Projektgruppen föreslår, utifrån inkomna svar, att det behövs etableras en landstingsgemensam samverkan med nationell koordinering, med uppdrag att: Samordna framtagandet av nationella urval av termer m.m. inom olika områden Etablera gemensamma principer, arbetssätt och metodik Samverka genom konkret arbete samtidigt på flera håll i landet Skapa arenor för samverkan och spridning av erfarenheter Identifiera och möta behov av kompetensutveckling Identifiera och påtala behov av IT-infrastruktur, t.ex. terminologitjänst En etablerad samverkan tydliggör sambandet med strukturerna för kunskapsstyrning och blir den pusselbit som nu saknas i helheten 8 Projektförlopp 8.1 Tidplan Projektet pågår under tiden Under perioden maj juni har arbete med att ta fram projektplan samt bemanna projektgrupp och utse referensgrupper för informationsspridning genomförts Initiering av projektet Med utgångspunkt från överenskommelsen formulerades förslag till projektdirektiv. Parallellt med detta togs förslag till projektorganisation fram. Projektdirektivet godkändes av projektägare , samt uppdrogs projektledningen att ta fram projektplan. Post: Stockholm, Tfn: växel ,

16 SLUTRAPPORT Ulrika Landström Sida: 16 (19) Förberedelser Under denna tid tog projektledning och projektgrupp fram förslag till projektplan inklusive modell för genomförandet av projektet. På styrgruppsmöte beslutade styrgruppen att godkänna projektplanen samt att starta genomförandet av projektet Genomföra projektet Nedanstående bild beskriver den genomförandemodell som har använts för att producera projektets resultat. För detaljer, se dokument Vårddokumentation_Projektplan_1.0, kapitel 6.1 Genomförandemodell. Under projektet har följande möten genomförts Sju projektgruppsmöten i form av Skypemöte/arbetsmöte Sju fysiska heldagars projektmöten i Örebro Fyra styrgruppsmöten, varav ett som telefonmöte Förankring av projektet har genomförts fortlöpande till olika intressentgrupper såsom: Nationellt Informatiknätverk, Socialstyrelsens e-hälsoråd, Taktisk samverkansgrupp Referensgrupp för vårddokumentation, (kopplat till NPÖ-förvaltning) Läkarsällskapets e-hälsodag, Nationell e-hälsodag. Samt kontakter med projekten: Nationella riktlinjer i nya digitala format Socialstyrelsen Kunskapsstöd för primärvården SKL Gemensamt ramverk för standard för interoperabilitet, del 2. SKL, E-hälsomyndigheten, Inera, Swedish MedTech Post: Stockholm, Tfn: växel ,

17 SLUTRAPPORT Ulrika Landström Sida: 17 (19) Avveckla projektet Under denna period har arbete pågått med att sammanställa projektets resultat samt framställa slutrapport. Under perioden har även kvalitetssäkring av projektresultat genomförts. På styrgruppsmöte kommer projektledningen att presentera slutrapporten för projektets styrgrupp för fortsatt hantering. 9 Erfarenheter Som underlag till erfarenheter från projektarbetet har utvärdering enligt en metod som kallas PMI genomförts P = Plus, vad har varit positivt M =Minus, vad har varit mindre positivt I = Intressant, vad kan vara intressant att ta med in i arbetet inför nästa projektgenomförande P Det finns flera nationella aktörer som arbetar inom området och vårt projekt har väckt frågor om samarbete och samverkan. Svar från samtliga landsting/regioner är de ser ett stort behov av ett verksamhetsnära kompetenscenter M Ibland något långa ledtider, på grund av att man ska vänta in när andra projekt har tid/möjlighet att träffa oss. I Många är villiga att samarbeta, men det saknas uttalad ansvarig för samverkan inom området strukturerad vårddokumentation, någon som har mandat att ta initiativ. 10 Förslag till fortsatt arbete Projektgruppen föreslår att man etablerar en landstingsgemensam samverkan med nationell koordinering där landsting/regioner och andra nationella aktörer inom området strukturerad vårddokumentation erbjuds deltagande. I det fortsatta arbetet, bör även Socialstyrelsens rapport, Långsiktig utveckling av strukturerad dokumentation Regeringsuppdrag 2016 beaktas. Sist i rapporten föreslår Socialstyrelsen strategier för det fortsatta arbetet med fokus på samordning, kunskapsöverföring och utveckling. Det är dags att gå från ord till handling och prova en metod. Post: Stockholm, Tfn: växel ,

18 SLUTRAPPORT Ulrika Landström Sida: 18 (19) Figuren ovan illustrerar förslag till angreppssätt för att strukturera och koda informationen. För en mer detaljerad beskrivning av metoder, flöden och förslag till samverkan, vänligen se bilaga 1. Post: Stockholm, Tfn: växel ,

19 SLUTRAPPORT Ulrika Landström Sida: 19 (19) 11 Bilagor Projektresultat Bilaga Beskrivning Dokumentnamn Utgåva, datum 1 Förslag på metod och organisation Bilaga Vilka gör vad på nationell nivå Bilaga Rapport, Riktlinjer, regler och beslutsstöd Bilaga Exempel på Dokumentationspolicy, Landstinget i Uppsala Län Bilaga Riktlinje journaldokumentation, SUSSA landstingen Bilaga Inventering av enkätsvar och inskickat material Bilaga Referenser Ref.nr. Dokumentnamn, dokumentbeteckning Utgåva, datum 1 Vårdanalys rapport 2015:7 Lång väg till patientnytta en rapport 2015:7 uppföljning av nationella riktlinjers inverkan på vården i ett decentraliserat system 2 Cancercentrum i samverkan vårdprogram lungcancer, punkt 1.3 Fastställt av Regionala Cancercentrum 3 Socialstyrelsens rapport Långsiktig utveckling av strukturerad dokumentation Regeringsuppdrag i samverkan Kunskapsstöd för primärvården, delrapport Nästa fas i e-hälsoarbetet SOU 2015:32 6 Effektiv vård SOU 2016:2 7 Nationella riktlinjer i nya digitala format, Delrapport 2, Socialstyrelsen 8 PM Socialstyrelsen, Gemensam informationsstruktur för att strukturera och koda information i kunskapsstöd Dnr: 5557/2016 Post: Stockholm, Tfn: växel ,

20 SLUTRAPPORT, bilaga 1 Ulrika Landström Sida: 1 (7) Bilaga 1 Förslag på metod och organisation för att skapa strukturerad vårddokumentation Projekt Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax:

21 SLUTRAPPORT, bilaga 1 Ulrika Landström Sida: 2 (7) Innehåll Utgåvehistorik för dokumentet... 2 Förslag på metod och organisation... 3 Förslag på metod för framtagande av strukturerad vårddokumentation... 4 Beskrivning av flöde... 6 Förslag organisation, nationell stödfunktion... 7 Utgåvehistorik för dokumentet Utgåva Datum Kommentar P1.0-1 P Version för avstämning med projektgrupp Version för beslut av styrgrupp 1.0 Version beslutad av styrgrupp Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax:

22 SLUTRAPPORT, bilaga 1 Ulrika Landström Sida: 3 (7) Förslag på metod och organisation Projektet föreslår att man etablerar en landstingsgemensam samverkan med nationell koordinering, i samverkan med samtliga sjukvårdsregioner. Detta baseras på inkomna svar och intervjuer med nationella aktörer, samt landsting och regioner. Enligt förslag i Socialstyrelsens rapport Långsiktig utveckling av strukturerad dokumentation Regeringsuppdrag 2016 beskrivs utvecklingen inom området och vad som behöver göras för att arbetet framöver ska leda till en ändamålsenlig och strukturerad dokumentation. Sist i rapporten föreslår Socialstyrelsen strategier för det fortsatta arbetet med fokus på samordning, kunskapsöverföring och utveckling. Dessutom föreslår projektet ett samverkat arbetssätt utifrån en gemensam process, för att utvecklingstakten ska öka. Exempel på nationella aktörer som tar fram det material som ger grundförutsättningar till att skapa strukturerad vårddokumentation: Socialstyrelsen, nationella riktlinjer, termbank, hälsodataregister Socialstyrelsens projekt Nya digitala format där man digitaliserar Nationella riktlinjer, vilka tillhandahålls via API (gränssnitt), samt kodverksserver för publicering av Nationellt fackspråk. Sveriges kommuner och Landsting, Nationella programråd för kunskapsstyrning Nationella vårdprogram för olika cancerdiagnoser via Regionala Cancercentrum Kunskapsstöd för primärvården via de kunskapsdokument som publiceras, Kvalitetsregisterorganisationer för uppföljning och utvecklingsarbete Det är dags att gå från ord till handling och prova en metod. Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax:

23 SLUTRAPPORT, bilaga 1 Ulrika Landström Sida: 4 (7) Förslag på metod för framtagande av strukturerad vårddokumentation När det gäller process och metodik för att skapa strukturerad dokumentation inom landstingen, så har vi inte funnit någon gemensam metod utifrån inskickat material. Det finns några initiativ beskrivna utifrån vårdprocesser. Dessa avsåg inte direkt metoden för framtagande av strukturerad vårddokumentation. En region hade skickat in en checklista som metodstöd vid upprättandet av strukturerade mallar. Projektgruppen rekommenderar nedanstående punkter som ett enklare metodstöd vid upprättandet av mallar/formulär för strukturerad vårddokumentation. Detta för att uppfylla journalföringsplikten och också väva in nationella kunskapsdokument och behov av utdata, direktöverföring av information. Kontrollera och ställ er nedanstående frågor i dialog med verksamheten Finns nationella kunskapsdokument för sjukdomsgruppen samt nationella vårdprogram? Till exempel nationella riktlinjer, nationella vårdprogram, Finns andra nationella riktlinjer som är relevanta för sjukdomsgruppen, till exempel levnadsvanor och uppmärksamhetsinformation. Vilket utdatabehov finns det? Lokalt, nationellt? Finns behov av direktöverföring till kvalitetsregister, anslutning till NPÖ eller andra nationella tjänster. Rådfråga ämneskunnig klinisk verksam om det är något mer som behöver kompletteras för god, säker och jämlik vård. Om möjligt skall de termer och begrepp som valts ut kopplas till nationell informationsstruktur (NI) och nationellt fackspråk (NF). För att samordna och tillgängliggöra de termer och begrepp som används i nationella riktlinjer, vårdplaner och andra kunskapsdokument, så behöver grundförutsättningarna till allt material vara framtaget. Nationella aktörer såsom Socialstyrelsen arbetar idag med att digitalisera Nationella riktlinjer i projektet Nya digitala format vilka ska kunna tillgängliggöras via API (gränssnitt), samt tillhandahålla en kodverksserver för nationellt fackspråk. Andra viktiga kunskapsdokument som tas fram är de nationella kunskapsstöd och behandlingsstrategier som bidrar till en jämlik vård, (via SKL exempelvis diabetesvård, astmavård, KOL-vård), Nationella vårdprogram för olika cancerdiagnoser (via Regionala Cancercentrum), Kunskapsstöd för primärvården (SKL via de kunskapsdokument som publiceras), samt Kvalitetsregisterorganisationer för uppföljning och utvecklingsarbete. Inera AB tillhandahåller en teknikstandard för nationell arkitektur, via Ineras förvaltning av information (Tjänstekontrakt), funktion (Tjänsteplattform) och teknik (kommunikation via Sjunet/Internet), där man avser att tillhandahålla en Terminologitjänst. Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax:

24 SLUTRAPPORT, bilaga 1 Ulrika Landström Sida: 5 (7) Projektgruppen föreslår att man etablerar en landstingsgemensam samverkan med nationell koordinering där landsting/regioner och andra nationella aktörer inom området strukturerad vårddokumentation erbjuds deltagande. Vidare bör arbetet fokuseras på att sammanställa de termer och begrepp som ett nationellt urval i mallbibliotek och terminologtjänst, kopplat till nationell informationsstruktur och nationellt fackspråk för att uppnå semantisk interoperabilitet. När förutsättningarna med nationellt mallbibliotek och terminologitjänst finns så bör arbetsgången vara fortsatt att: De termer och begrepp som valts ut till nationellt urval godkänns av uppdragsgivaren Man skapar en journalmall/nationellt urval i ett designverktyg Verifierad och godkänd journalmall/nationellt urval publiceras eller presenteras i nationellt mallbibliotek och termer i nationell terminologitjänst, för möjligheter till återanvändning Lokala tillägg i egen journalmall hanteras av respektive vårdgivare Respektive vårdgivares systemförvaltningsorganisation ansvarar för konfigurering/implementering i eget verksamhetssystem Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax:

25 SLUTRAPPORT, bilaga 1 Ulrika Landström Sida: 6 (7) Beskrivning av flöde Flödesbeskrivning för framtagandet av nationella urval och användning i strukturerad vårddokumentation. För att samordna och tillgängliggöra de termer och begrepp som används i nationella riktlinjer, vårdplaner och andra kunskapsdokument, så behöver grundförutsättningarna till allt material vara framtaget. Nationella aktörer såsom Socialstyrelsen arbetar idag med att digitalisera Nationella riktlinjer i projektet Nya digitala format vilka ska kunna tillgängliggöras via API (gränssnitt), samt tillhandahålla en kodverksserver för nationellt fackspråk. Andra viktiga kunskapsdokument som tas fram är de nationella kunskapsstöd och behandlingsstrategier som bidrar till en jämlik vård, (via SKL exempelvis diabetesvård, astmavård, KOL-vård), Nationella vårdprogram för olika cancerdiagnoser (via Regionala Cancercentrum), Kunskapsstöd för primärvården (SKL via de kunskapsdokument som publiceras), samt Kvalitetsregisterorganisationer för uppföljning och utvecklingsarbete. Inera AB tillhandahåller en teknikstandard för nationell arkitektur, via Ineras förvaltning av information (Tjänstekontrakt), funktion (Tjänsteplattform) och teknik (kommunikation via Sjunet/Internet), där man avser att tillhandahålla en Terminologitjänst. Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax:

26 SLUTRAPPORT, bilaga 1 Ulrika Landström Sida: 7 (7) Projektgruppen föreslår att man etablerar en landstingsgemensam samverkan med nationell koordinering där landsting/regioner och andra nationella aktörer inom området strukturerad vårddokumentation erbjuds deltagande. Vidare bör arbetet fokuseras på att sammanställa de termer och begrepp som ett nationellt urval i mallbibliotek och terminologtjänst, kopplat till nationell informationsstruktur och nationellt fackspråk för att uppnå semantisk interoperabilitet. Landsting/regioner kan inhämta de publicerade nationella urvalen från nationella terminologitjänsten och ansvarar själva för att implementera framtaget resultat i sina vårdsystem Förslag organisation, nationell stödfunktion Kommentarer och önskemål som framkommit bland annat från enkätsvaren är: Samverkan utifrån konkret arbete för att få snabbare framdrift Gemensam normering av vilka termer vi ska använda oss av Etablera gemensam metodik Former för att dela med oss av arbeten Stöd kring implementering av Nationellt fackspråk/nationell informationsstruktur En gemensam terminologiserver En databas där man kan hämta mallar Kompetensutvecklingsinsatser Projektet föreslår att man etablerar en landstingsgemensam samverkan med nationell koordinering, i samverkan med samtliga sjukvårdsregioner. Den nationella koordineringen sker genom att förmedla/informera till de lokala kontaktpersonerna i virtuella organisationen per sjukvårdsregion som praktiskt arbetar med att ta fram ett nationellt urval, för den strukturerade vårddokumentationen. Ansvaret för att för att starta upp arbetet med nationella urval (nationellt fackspråk), vilka styrdokument/riktlinjer som är klara att användas, samt vilka sjukvårdsregioner som tilldelats ämnesområden koordineras i samråd med sjukvårdsregionerna. Syftet med nationella stödfunktionen är att: Dela erfarenheter Sprida kunskap Informationsspridning Utbildningssamordning Samordning med andra projekt/uppdrag inom området Arbetsuppgifter och ansvar: Metod- och modellstöd vid tillämpning av nationell informationsstruktur samt vid utvecklingsarbete med informatik och strukturerad vårdinformation i hälso- och sjukvården. Projektstöd för professionsdriven utveckling av strukturerad vårddokumentation, bland annat journalmallar. Modellstöd för arbete på verksamhetsnivå med effektiv och patientsäker dokumentation. Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax:

27 SLUTRAPPORT, bilaga 2 Ulrika Landström Sida: 1 (8) Bilaga 2 Vem/Vilka gör vad på Nationell nivå Projekt Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax:

28 SLUTRAPPORT, bilaga 2 Ulrika Landström Sida: 2 (8) Innehåll Utgåvehistorik för dokumentet... 3 Nationella uppdrag, vem/vilka gör vad? december Vilka är aktörerna?... 4 Nedan listas det som dessa nationella aktörer producerar... 6 Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax:

29 SLUTRAPPORT, bilaga 2 Ulrika Landström Sida: 3 (8) Utgåvehistorik för dokumentet Utgåva Datum Kommentar P1.0-1 P Version för avstämning med projektgrupp Version för beslut av styrgrupp 1.0 Version beslutad av styrgrupp Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax:

30 SLUTRAPPORT, bilaga 2 Ulrika Landström Sida: 4 (8) Nationella uppdrag, vem/vilka gör vad? december 2016 Dokumentation om vem/vilka gör vad på nationell nivå. Ett försök till att visualisera den nationella styrningen, samt en beskrivning över grupperna. För Landsting/Regioner med respektive ledningsorganisation, Verksamhetschefer, Kvalitetsorganisation och Systemförvaltning som är mottagare av alla styrdokument och rekommendationer är detta en djungel att hålla en bevakning på. Av enkätsvaren och det inskickade materialet framgår det tydligt att alla landsting/regioner försöker tolka, tillämpa och omarbeta dokumentationen till "något" som fungerar för verksamheterna i sin vardag. Vidare ses mer koppling i dokumentationsmallar till kvalitetsregister än till nationella riktlinjer. Kvalitetsregister organisationer och regionala cancercentrum verkar vara de organisationer som har närmast kontakt och mer styrning för hur man dokumenterar i verksamheten. Med bilden nedan illustrerar vi hur det ser ut idag, hur många olika aktörer som arbetar inom området och som ska bevakas. Vilka är aktörerna? Rådet för styrning med kunskap 9 myndigheter. Rådet för styrning med kunskap behandlar strategiskt viktiga frågor som bidrar till att rätt kunskap når fram till huvudmän och profession på deras villkor. Kunskap som bidrar till god kvalitet i vård och omsorg till nytta för patienter och brukare. I rådet ingår nio myndigheter och Socialstyrelsens generaldirektör är ordförande. En utsedd huvudmannagrupp informerar om behov. Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax:

31 SLUTRAPPORT, bilaga 2 Ulrika Landström Sida: 5 (8) Dessa myndigheter ingår: Socialstyrelsen, E-hälsomyndigheten, Folkhälsomyndigheten, Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd, Inspektionen för vård- och omsorg, Läkemedelsverket, Myndigheten för delaktighet, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Socialstyrelsen med expertgrupper Nationella Riktlinjer för sjukdomsgrupper idag 23 st pågående/under revidering och slutgiltiga. Socialstyrelsens nationella riktlinjer är ett stöd vid prioriteringar och ger vägledning om vilka behandlingar och metoder som olika verksamheter i vård och omsorg bör satsa resurser på. Astma/KOL. Nationella riktlinjer innehåller rekommendationer för vård vid astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Rekommendationerna gäller alla åldersgrupper inom diagnostik och utredning, läkemedelsrelaterad behandling, omvårdnad och rehabilitering samt symtombedömning och uppföljning. De vänder sig till beslutsfattare och profession. Diabetes. Nationella riktlinjer för diabetesvård innehåller rekommendationer om riktad screening, prevention och levnadsvanor, glukoskontroll, hjärt-kärlsjukdom, omvårdnad, diabeteskomplikationer samt diabetes och graviditet. De vänder sig till beslutsfattare och profession inom området. Stroke. Det pågår en revidering av de nuvarande nationella riktlinjerna för strokesjukvård från De reviderade riktlinjerna kommer att vara ett stöd för dem som fattar beslut om hur resurserna ska fördelas inom hälso- och sjukvården. En remissversion av de reviderade riktlinjerna beräknas vara klar våren Regionala Cancercentrum i samverkan Vårdprogram för cancer diagnoser idag 28 st. De nationella vårdprogrammen bygger på bästa medicinska kunskap och ger rekommendationer om utredning, behandling, omvårdnad, rehabilitering och uppföljning av patienter. Målet med de nationella vårdprogrammen är att de ska bidra till en jämlik och god vård till alla patienter oavsett bostadsort, kön och socioekonomisk status. Kvalitetsregister organisationer Varje Kvalitetsregister har en expertgrupp idag runt ett hundratal kvalitetsregister Kunskapsstyrning, Nationella programråd SKL samt expertgrupper. Idag tre inom kroniska sjukdomar (astma/kol, diabetes, stroke). Nationella programrådet för astma/kol har som målsättning att minska variationer i astma- och KOLvården samt öka följsamheten till bästa tillgängliga kunskap. Programrådets insatser utgår bland annat från Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL. Nationella programrådet för diabetes har sedan 2014 tagit fram studier, framgångsfaktorer och nationella kunskapsstöd som ska bidra till en jämlik vård för patienter med diabetes. Programrådet har identifierat framgångsfaktorer hos landsting och vårdenheter med särskilt goda resultat för diabetesvården. Nationella programrådet för stroke arbetar bland annat med att identifiera förbättringsområden, genomföra en inventering av kunskapsunderlag och en kartläggning för att hitta goda exempel inom strokevården. Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax:

32 SLUTRAPPORT, bilaga 2 Ulrika Landström Sida: 6 (8) Nedan listas det som dessa nationella aktörer producerar: Nationella riktlinjer Kursiva är pågående projekt Astma och KOL riktlinje 136 sidor, plus tillstånds- och åtgärdslistor, vetenskapliga underlag och övriga bilagor som hör till riktlinjerna Regionala Cancercentrum i samverkan Vårdprogram Akut myeloisk leukemi AML Kunskapsstyrning, Nationella Programråd ADHD Bröst- prostata- tjocktarms- och ändtarmscancer Aggressiv B-cellssymtom Antibiotika resistens STRAMA Depression och ångest Barncancer långtidsuppföljning Astma-/KOLvård Demens Bröstcancer Biobank Depression och ångest Bukspottscancer Diabetesvård Diabetes riktlinje 143 sidor, plus tillståndsoch åtgärdslistor, vetenskapliga underlag och övriga bilagor som hör till riktlinjerna Hjärntumör e-hälsa Internetbaserat stöd och behandling Endometrios Hudmelanom Levnadsvanearbete Epilepsi Huvud- och halscancer Primärvård Hjärtsjukvård Kronisk myeloisk leukemi Strokevård Lungcancer Levercellscancer Missbruk och beroende Livmoderkroppscancer MS och Parkinsons sjukdom Lung- och lungsäckscancer Palliativ vård Mantelcellslymfom Psoriasis Matstrups- och magsäckscancer Rörelseorganens sjukdomar Myelom Schizofreni Neuroendokrina buktumörer Schizofreni antipsykotisk läkemedelsbehandling Njurcancer Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax:

33 SLUTRAPPORT, bilaga 2 Ulrika Landström Sida: 7 (8) Nationella riktlinjer Kursiva är pågående projekt Schizofreni psykosociala insatser Regionala Cancercentrum i samverkan Vårdprogram Okänd primärtumör Kunskapsstyrning, Nationella Programråd Sjukdomsförebyggande metoder Palliativ vård Stroke, riktlinje under revidering. remissversion beräknas bli klar våren 2017 Peniscancer Tandvård Prostatacancer Rehabilitering Sköldkörtelcancer Tjock- och ändtarmscancer Urinblåse- och urinvägscancer Äggstockscancer Under projektets gång har vi uppmärksammat att det pågår många projekt/utredningar på nationell nivå som knyter an till detta projekt. I Vårdanalys rapport 2015:7 Lång väg till patientnytta en uppföljning av nationella riktlinjers inverkan på vården i ett decentraliserat system, ses en rad kloka och välvalda ord som stämmer väl överens med slutsatserna i detta projekt. I sammanfattningen av rapport 2015:7 står det bl.a. att vissa positiva effekter men ett otillräckligt stöd och att det saknas robusta strukturer och processer för att ta vidare, implementera och följa upp nationella riktlinjer i vårdens vardag. I dagens system för kunskapsstyrning görs i många delar ett förtjänstfullt arbete på såväl nationell som regional och lokal nivå men systemet hänger inte ihop. Vidare kan projektet instämma i att Det behövs olika typer av kunskapsstöd och en mer utvecklad struktur Vi kan konstatera att nationella riktlinjer har ett högt förtroende hos berörda aktörer. Ändå brister landstingens och kommunernas arbete med att införa och följa upp de rekommendationer som ges i riktlinjerna. Regionala Cancercentrum i samverkan. På uppdrag av landstingsdirektörerna finns en nationell samverkansgrupp (RCC i samverkan), med cheferna för de sex regionala cancercentrumen. SKL är stödjande part och svarar för ordförandeskapet i gruppen. Samverkansgruppen verkar för att genomföra cancerstrategins intentioner, bland annat genom att skapa nationell samordning av riktlinjer och vårdprogram, samordna kvalitetsregister och verka för guidelines avseende utbildning, utveckling och forskning. När man läser i det nationella vårdprogrammet för Lungcancer, det enda vårdprogrammet som ligger lite i närheten av astma/kol (Lungsjukdomar), så har även de påpekat på skillnader mellan nationella riktlinjer och nationella vårdprogram. Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax:

34 SLUTRAPPORT, bilaga 2 Ulrika Landström Sida: 8 (8) Citat från gällande vårdprogram lungcancer: Rekommendationer i det nationella vårdprogrammet (föreliggande dokument) baseras i allt väsentligt på Socialstyrelsens riktlinjer. Dokumenten skiljer sig dock åt på flera punkter, vilka sammanfattas i nedanstående tabell. En viktig skillnad är att Socialstyrelsens riktlinjer endast tar upp frågor som i någon mening är kontroversiella, dåligt evidensbaserade eller där det finns skillnader i regional tillämpning, medan det nationella vårdprogrammet är mer heltäckande. En annan skillnad är att riktlinjerna värderar enskilda åtgärder var för sig, medan vårdprogrammet redovisar och värderar åtgärderna i ett sammanhang (algoritmer). I Socialstyrelsens riktlinjer anges för varje moment en prioritering som egentligen skall ses som en styrkegrad i rekommendationen, medan den faktiska prioriteringen mellan olika åtgärder sker i respektive landsting. Nationella riktlinjer Nationellt vårdprogram Socialstyrelsen initierar Professionsdrivet Selektiva Heltäckande Enstaka åtgärder Algoritmer Standardiserad evidensgradering Ej formaliserad evidensgradering hänvisning till nationella riktlinjer Styrkegradering av enskilda rekommendationer ( prioritering ) Rekommendationer som skall, bör, kan Även tabellen ovan är citerad från gällande vårdprogram lungcancer, punkt 1.3 Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax:

35 Rapport Beslutsstöd Författare Avd Telefon Datum Version Sida Kurt Helenelund (E. Sundvall, C. Johansson) (17) Projekt Noteringar Strukturerad vårddokumentation Riktlinjer, regler och beslutsstöd Rapport version PA1 Inledning Denna rapport är en delleverans inom SKL-projektet Strukturerad vårddokumentation. Rapporten belyser olika aspekter av riktlinjer och regler i beslutsstödsystem. Beslutsstödsystem kan vara del av kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvård och för att kunna leverera evidensbaserad och jämlik hälso- och sjukvård. En grundförutsättning är att det finns strukturerad dokumentation/information. Beslutsstödsystem kan i den kliniska situationen ge förslag på åtgärder eller aktiviteter som ansvarig vårdpersonal får värdera innan genomförande. Det finns idag olika sätt att lösa hur man implementerar och skriver beslutsstödsregler, projektet har dock inte funnit någon Sverige standard för sjukdomsgrupperna Astma/KOL, Stroke och Diabetes. Med beslutsstödsystem avses i denna rapport: IT-stöd som hjälper medarbetare inom vård och omsorg, och invånare att fatta beslut angående hälsa. Rapporten visar också på två praktiska exempel, ett exempel från SLL i journalsystemet TakeCare och ett exempel från Region Östergötland i journalsystemet Cambio Cosmic (där beslutsstödssystemet är baserat på leverantörsoberoende specifikationer från openehr). Varför beslutsstödsystem? Beslutsstödsystem är en viktig del av kunskapsstyrning av hälso- och sjukvård och för att kunna leverera evidensbaserad och jämlik hälso- och sjukvård (evidensbaserad praktik). Beslutsstödsystem kan användas för att reducera osäkerhet och för att säkra att riktlinjer efterlevs och att dessa tillämpas så likformigt som möjligt. Idag är de flesta riktlinjer på papper och gör sig inte påmindaeller smidigt tillgängliga direkt i vårdsituationen där riktlinjen skulle behövas. Riktlinjer bör helst vara tillgängliga via beslutsstödsystem direkt och integrerat med de vårdsystem som används av medarbetarna inom hälso- och sjukvård. Användning av beslutsstödsystem Beslutsstödsystem kan användas på olika sätt av flera aktörer inom många aktiviteter i kliniska processer. Aktörerna kan vara medarbetare i hälso- och sjukvården eller individer med eller utan pågående hälsoärende. Beslutsstödsystem kan integreras med sensorer ( Internet of Health Things, IoHT) och medicinskteknisk (MT) utrustning. Beslutsstödsystem kan vara av olika typer, olika avancerade och kan baseras på olika lösningar. Se kapitel 0 och 0 för en översikt. Beslutsstödsystem kan användas som stöd för poängberäkning i kliniska bedämningsskalor, eller för att förebygga, bedöma, föreslå åtgärder och för uppföljning. Beslutsstödsystem kan också användas för att styra arbetsflöden (deterministiska) och för datadrivna adaptiva processer (icke-deterministiska).

36 Rapport Beslutsstöd Författare Avd Telefon Datum Version Sida Kurt Helenelund (E. Sundvall, C. Johansson) (17) Projekt Noteringar Strukturerad vårddokumentation Internet of Health Things (IoHT) Min hälsodata Hälsoapp Beslutsstöd Observationer i klinisk process Kvalitetsregister Forskningsdatabaser Sociodemografisk information Regler och riktlinjer Evidens Forskningspublikationer Förebygga Symptom Utreda Diagnos Behandling Uppföljning Flödesstyrning Beslutsstöd Hälsoapp Figur 1 - Användning av beslutsstödsystem i olika sammanhang En viktig aspekt av moderna beslutsstödsystem är möjligheten att standardisera regel- och informationsspecifikationer och att kunna dela och exekvera dessa specifikationer i olika målmiljöer. Det borde till och med vara möjligt att utveckla och förvalta gemensamma nationella specifikationer av riktlinjer som är maskinläsbara och som kan implementeras i olika målmiljöer hos vårdgivare i hela Sverige, se Figur 2 nedan. För att möjliggöra detta behövs standarder för regelspecifikationer, informationsspecifikationer (detaljerade kliniska modeller) och terminologibindningar. Ändringsförslag Förvalta nationella maskinläsbara riktlinjer Nationell Katalog för riktlinjer Tillhandahålla Distribuera regler detaljerade kliniska modeller terminologier VÅRDGIVARE A VÅRDGIVARE B Anpassa riktlinjer Modul för beslutsstöd Anpassa riktlinjer Modul för beslutsstöd JS1 JS2 JS3 Lokal katalog för riktlinjer Lokal katalog för riktlinjer Dela med sig Figur 2 - En nationell infostruktur för maskinläsbara riktlinjer

37 Rapport Beslutsstöd Författare Avd Telefon Datum Version Sida Kurt Helenelund (E. Sundvall, C. Johansson) (17) Projekt Noteringar Strukturerad vårddokumentation Processer för att ta fram beslutsstödsystem I Sverige är det flera aktörer som arbetar med riktlinjer för hälso- och sjukvård både på nationell och på lokal nivå. Vidare finns det riktlinjer på EU- och internationell nivå. Se vidare i projektets huvudrapport mer information om olika aktörer och initiativ i Sverige. I den fortsatta beskrivningen har vi förenklat och vi utgår från att det finns en eller flera fastställda och publicerade riktlinjer för en viss sjukdomsgrupp eller viss vårdprocess. I figuren nedan visas översiktligt ett tänkt flöde från riktlinje till implementation i ett eller flera vårdsystem. Exempel på detta ges i kapitel 0, Exempel på beslutsstödsystem. Verksamhetsnära Verksamhetsnära och IT-nära Implementera Kliniker, Verksamhetsspecialist regler, Informatiker och IT specialist regler Automatisera CDS-API JS1 Specificera regler JS2 Riktlinje Analysera riktlinje Anpassad riktlinje Specificera informationsbehov för regler Exekverbara regler Modul för beslutsstöd Exekverbar JS3 Ansvarig läkare Medicinska experter Standarder Arden Syntax GELLO OpenEHR GDL Implementationer och standarder... Drools Javascript Jess Java Standarder CDS Hooks

38 Rapport Beslutsstöd Författare Avd Telefon Datum Version Sida Kurt Helenelund (E. Sundvall, C. Johansson) (17) Projekt Noteringar Strukturerad vårddokumentation Steg Kommentar Exempel Analysera riktlinje Nationell eller internationell riktlinje analyseras och anpassas efter verksamhetens specifika behov. Resultatet är en förädlad eller anpassad riktlinje för en viss vårdgivare, process eller aktivitet i process. Den anpassade riktlinjen fastställs av ansvarig läkare eller motsvarande. Specificera regler Specificera informationsbehov för regler Exekverbara regler Modul för beslutsstödsystem Regler beskrivs formellt och strukturerat enligt standard eller med systemspecifika (proprietära) formler. Regler beskrivs tillsammans i team av både verksamhets- och IT-specialister. Observera att det finns flera alternativa sätt av formellt specificera regler både öppet specificerade/standardiserade och proprietära format. Se kapitel 0 och 0. Informationsbehov beskrivs formellt och strukturerat enligt standard eller med systemspecifika (proprietära) format. Informationsbehov beskrivs tillsammans i team av både informatiker, verksamhets- och IT-specialister. Regler har behov av information för att kunna utvärderas (exekveras). Analysen av informationsbehovet ska säkra att regler kan informationsförsörjas med rätt information med rätt betydelse. Det är optimalt om formella regelstrukturer och tillhörande informationsbehov kan översättas automatiskt till maskinläsbara format som kan exekveras. Det finns möjlighet att ladda exekverbara regler i moduler för beslutsstödsystem. Modulen för beslutsstödsystem kan innehålla exekverbara regler för olika riktlinjer för olika processer och aktiviteter. Modulen för beslutsstödsystem kan anropas från olika vårdsystem och journalsystem. På så sätt kan samma beslutsstödsystem anropas från olika leverantörers produkter. Olika standarder finns för integration av beslutsstödsystem och journalsystem, en intressant standard är CDS-Hooks, se kapitel 0. NEWS Royal College of Physicians UK Swedish national cardiology guidelines based on European Society of Cardiology guidelines Figur 5 - Formel för att beräkna NEWS totalpoäng Regler (formler) specificeras som matematiska (logiska) uttryck med termer som variabler. Figur 8 Regler enligt openehr GDL ( Guideline Definition Language 1.) I TakeCare specificeras termer som minsta dataelement. Termer kan ha terminologibindning. Se Figur 4 - Beräkning av NEWS totalpoäng i TakeCare I openehr specificeras regler med hjälp av GDL Guideline Description Language där de även binds till openehr-arketyper och terminologier. I TakeCare blir formler och tillhörande information (termer) direkt exekverbara i systemet. De implementationer som gjorts av openehr GDL i Sverige för strokeprevention har automatöversatt till ett språk som heter Drools som kan exekveras direkt. Andra språk är möjliga för exekvering. I TakeCare är beslutsstödsystem en integrerad del av produkten. I implementationen av beslutsstödsystem för att förebygga stroke så kan modulen för beslutsstödsystem anropas från flera leverantörers journalsystem. Se Figur 9 - Beslutsstödsystem för prevention av stroke i Cosmic Figur 10 - Beslutsstödsystem för prevention av stroke i DIPS 1

39 Rapport Beslutsstöd Författare Avd Telefon Datum Version Sida Kurt Helenelund (E. Sundvall, C. Johansson) (17) Projekt Noteringar Strukturerad vårddokumentation Exempel på beslutsstödsystem Exempel 1: National Early Warning Score (NEWS) i TakeCare Syftet med National Early Warning Score (NEWS) är att öka patientsäkerheten genom att standardisera bedömningen av alla inneliggande patienter och därmed ge ett effektivt omhändertagande varje gång en eventuell försämring inträffar. NEWS innebär en poängsättning på basala vitalparametrar som redan idag är praxis att både mäta och dokumentera (tabell 1). Fördelen med NEWS jämfört med att enbart dokumentera vitalparametrar är att NEWS-poängen genererar genom åtgärdstrappan (tabell 2) ett förslag till åtgärd som kan bistå den kliniska bedömningen och handläggningen på ett standardiserat sätt. NEWS kommer från Royal College of Physicians i Storbritannien, men åtgärdstrappan är anpassad till Karolinska Universitetssjukhusets infrastruktur och integrerad med den redan befintliga möjligheten till kontakt med Mobila Intensivvårds Gruppen (MIG) där 3 poäng på en enskild parameter (röda fält i tabell 1) är likvärdigt med de tidigare använda MIG kriterierna. Tabell 1 - National Early Warning Score (NEWS) Fysiologiska parametrar Andningsfrekvens Saturation Syrgas Ja Nej Temperatur Systoliskt blodtryck Hjärtfrekvens Medvetandegrad Alert Sänkt, kräver röst/ smärtstimuli. Tabell 2 - NEWS åtgärdstrappa NEWS Övervakningsfrekvens Åtgärd 0 Minst var 12:e timme Fortsätt beräkna NEWS minst var 12:e timme 1-4p totalt Minst var 4-6:e timme Informera patientansvarig sjuksköterska. Patientansvarig sjuksköterska gör en bedömning om NEWS bör tas oftare samt om läkare skall kontaktas. Minst 5p totalt Minst 1 gång/timme Brådskande bedömning på plats av patientansvarig läkare. Minst 7p totalt Eller 3p på en enskild parameter Kontinuerlig monitorering Bedömning och handläggning enligt ABCDE Patientansvarig sjuksköterska ska omedelbart tillkalla patientansvarig läkare. Bedömning och handläggning enligt ABCDE. Kontakt med MIG. Överväg att flytta patienten till högre vårdnivå. Fastställda av Chefläkare Kvalitet och Patientsäkerhet vid Karolinska sjukhuset.

40 Rapport Beslutsstöd Författare Avd Telefon Datum Version Sida Kurt Helenelund (E. Sundvall, C. Johansson) (17) Projekt Noteringar Strukturerad vårddokumentation Nedan visas exempel på inmatningsformulär för vitalparameterar i TakeCare. De inmatade parametrarna används i formler för NEWS beslutsstödsystem. Figur 3 - Formulär för registrering av vitalparametrar i TakeCare Följande formulär används för att specificera formel för NEWS totalpoäng.

41 Rapport Beslutsstöd Författare Avd Telefon Datum Version Sida Kurt Helenelund (E. Sundvall, C. Johansson) (17) Projekt Noteringar Strukturerad vårddokumentation Figur 4 - Beräkning av NEWS totalpoäng i TakeCare, se formel nästa figur Figur 5 - Formel för att beräkna NEWS totalpoäng

42 Rapport Beslutsstöd Författare Avd Telefon Datum Version Sida Kurt Helenelund (E. Sundvall, C. Johansson) (17) Projekt Noteringar Strukturerad vårddokumentation Figur 6 - Mätvärdesskala (koder) för puls enligt NEWS Exempel 2: OpenEHR GDL i Cambio Cosmic (i Östergötland) samt hos konkurrerande openehr-kompatibla leverantörer Det stroke-preventiva beslutsstödet är utvecklat av ett forskarlag bestående av tre kardiologer och en primärvårdsläkare vid Linköpings universitetssjukhus och universitet, i samarbete med Cambio baserat på Cambios generella openehr/gdl-baserade beslutsstödsplattform. Beslutsstödet tar fram ett underlag men det är sedan läkaren som gör bedömningen och fattar beslut. Är det andra faktorer som behövs för att läkaren ska kunna fatta beslut kan läkaren skjuta upp det och få en påminnelse exempelvis en dag eller en vecka senare. Studien där samtliga vårdcentraler i Region Östergötland deltar pågår under ett år från och med januari Förutom att följsamhet till riktlinjer och föreskrivning av proppförebyggande läkemedel studerar man också tillsammans med forskare från institutionen för kognitionsvetenskap,

43 Rapport Beslutsstöd Författare Avd Telefon Datum Version Sida Kurt Helenelund (E. Sundvall, C. Johansson) (17) Projekt Noteringar Strukturerad vårddokumentation Linköpings universitet, hur beslutsstödet fungerar i det kliniska arbetet. Man studerar också hur beslutsstödet kan fungera med andra beslutsstöd, eftersom det är troligt att användningen av beslutsstöd kommer att öka de kommande åren. Systemet kombinerar openehr arketyper med GDL som sen automatiskt transformeras till Drool som exekveras i IT-stödet. Även möjligheter till transformering till Java (och Javascript) för exekvering av regler är möjlig. Figur 7 - Struktur för regler och arketyper enligt openehr rules = < ["gt0018"] = (RULE) < when = <"$gt0108!=null",...> then = <"$gt0014=1 local::at0031 Present ",...> priority = (11) > ["gt0019"] = (RULE) < when = <"$gt0109!=null",...> then = <"$gt0010=1 local::at0034 Present ",...> priority = (9) > ["gt0026"] = (RULE) < then = <"$gt0016.magnitude=( ( ( ( ( (gt0009.value+$gt0010.value)+$gt0011.value)+$gt0015.value)+$gt0012.value)+$g t0013.value)+$gt0014.value)",...> priority = (1) > > Figur 8 Regler enligt openehr GDL visad i sitt tekniska format. Den som författar regler använder dock vanligen ett användarvänligt verktyg (finns som öppen källkod på Då visas de språkneutrala koderna (som $gt0014 och at0031 ovan) istället med sina svenska eller engelska kliniskt bekanta termer.

44 Rapport Beslutsstöd Författare Avd Telefon Datum Version Sida Kurt Helenelund (E. Sundvall, C. Johansson) Projekt Strukturerad vårddokumentation Noteringar (17) Beslutsstödsystem för prevention av stroke integrerat med Cosmic. Samma modul för beslutsstödsystem används för flera leverantörers journalsystem. Figur 9 - Beslutsstödsystem för prevention av stroke i Cosmic Beslutsstödsystem för prevention av stroke integrerat med Norska DIPS. Samma modul för beslutsstödsystem används för flera leverantörers journalsystem.

45 Rapport Beslutsstöd Författare Avd Telefon Datum Version Sida Kurt Helenelund (E. Sundvall, C. Johansson) Projekt Strukturerad vårddokumentation Noteringar (17) Figur 10 - Beslutsstödsystem för prevention av stroke i DIPS

46 mallar regler Rapport Beslutsstöd Författare Avd Telefon Datum Version Sida Kurt Helenelund (E. Sundvall, C. Johansson) Projekt Strukturerad vårddokumentation Noteringar (17) Typer av beslutsstödsystem och verktyg Att välja beslutsstödsverktyg Beslutsstödsystem är verktyg för att stödja medarbetare inom hälso- och sjukvård och för att stödja komplexa beslutsprocesser. Verktygen är mer än att bara automatisera procedurer eller transaktioner, de modellerar kognitiva processer för problemlösning som baseras på mänsklig erfarenhet ex vis felsökning, diagnostik eller riskbedömning. På grund av att specialistkunskaper och speciella verktyg behövs bör dessa verktyg endast användas när beslutslogiken är för komplex att representera med endast beslutsträd, beslutstabeller eller if-then-else sekvenser. Typer av beslutsstödsystem Beslutsstödsystem kan vara av olika komplexitet och baseras på olika lösningar från enkla formulärsbaserade check-listor till AI och maskininlärning. Exemplen i denna rapport är av de första två typerna i figuren nedan. RM Data Data Data Data Data Integrerad information Strukturerad information Standardiserade mallar Check-listor Styrs av Socialstyrelsens föreskrifter och kliniskt behov Handkodade regler i programkod eller regelspråk Lagar och riktlinjer Inga standarder (OpenEHR GDL) Handkodade regler i programkod (LISP, Prolog, ) eller regelspråk Lagar och riktlinjer Regelmotor Expertsystem Övervakad maskininlärning med domänkompetens Både strukturerad och ostrukturerad data Baserat på forskning och evidens Oövervakad maskininlärning (självlärande) Både strukturerad och ostrukturerad data Djupa neurala nätverk ( tals lager) Inga standarder Djupa neurala nätverk ( tals lager) Inga standarder Inga standarder Slutna respektive öppna beslutsstödsystem Beslutsstödsystem kan vara integrerade och del av MT utrustning för ex vis dosering av läkemedel det är då slutna beslutsstödsystem. Ett beslutsstödsystem kan också användas i interaktion med medarbetare inom hälso- och sjukvård eller av individ med eller utan pågående hälsoärende. Det är då öppna beslutsstödsystem.

47 Rapport Beslutsstöd Författare Avd Telefon Datum Version Sida Kurt Helenelund (E. Sundvall, C. Johansson) Projekt Strukturerad vårddokumentation Noteringar (17) Beslutsstödsystem och processer Beslutsstödsystem kan användas för formella processer (jmfr workflow och processtyrning) hjälper användarna att göra saker rätt. Beslutsstödsystem kan också användas som beslutsstöd i informella och adaptiva processer (datadrivna processer) som hjälper användarna att göra rätt saker. Vertikala verktyg Det finns ett fåtal verktyg som är specialiserade för en viss bransch t ex riskbedömning i bank och försäkring eller seismologi inom oljeletning. Dessa verktyg är ofta mycket dyra och kommer färdiga med paketerad information. Horisontella verktyg Ett antal verktyg har specialiserade språk och algoritmer anpassade för speciella problemområden ex vis felsökning, diagnostik eller rådgivning i kundsupport. Många leverantörer inom detta segment har också riktat om sin verksamhet från att vara leverantörer till att bli leverantörer av applikationer för kundvård eller kundsupport där deras beslutsstödsverktyg är en integrerade del av lösningen. Generella verktyg De flesta beslutsstödsystem återfinns i denna kategori. Verktygen är ofta kompletta integrerade utvecklingsmiljöer inklusive UX utformning för kunskapsbaserade system. Applikationerna som utvecklas med dessa verktyg är ofta fristående och inte integrerade med andra applikationer. Från början var de utvecklade applikationerna ofta PC-baserade, en del nya verktyg idag är serverbaserade som gör att flera klienter kan använda beslutsstöd. Beslutsstödsbibliotek En ny klass av verktyg fokuserar på integration med andra applikationer och i inbyggda system (embedded systems). Verktygen består av en utvecklingsmiljö för att skapa regelsystem och en runtime miljö som består av en regelmotor och en regelbas. Run-time miljöer finns idag mest för Java. Enligt analytiker så är detta segment på tillväxt eftersom reglersystem ofta måste integreras som en del av andra applikationer och inte bara som fristående beslutsstöd. Dessutom är dessa verktyg till för att klara av stora volymer. AI språk Artificiell intelligens var mycket populär i akademiska kretsar ett tiotal år sedan. Många specialiserade språk skapades för att kunna kodifiera kunskap och deduktiva regler. Exempel på sådana språk är LISP och Prolog för att nämna två av de mest populära. Typer av regelbaserade system Ett av de absolut vanligaste sätten att representera kunskap i AI är i form av regler, s.k. regelsystem. Det finns ett antal olika inriktningar att koda och exekvera regler varav en del här endast beskrivs kortfattad.

48 Rapport Beslutsstöd Författare Avd Telefon Datum Version Sida Kurt Helenelund (E. Sundvall, C. Johansson) Projekt Strukturerad vårddokumentation Noteringar (17) Framåt- och bakåtresonemang I Prolog behöver vi bara representera den specifika kunskapen, kontrollstrategin är ju fix (djupet först med kronologisk backtracking). Det finns dock inget i definitionen av ett regelsystem att man måste använda någon speciell strategi. Det finns två huvudstrategier: Framåtresonemang (från data till slutsatser; datadrivna resonemang) eller bakåtresonemang (från hypoteser till vilka data som måste vara sanna för att hypotesen skall vara det. Regelbaserade system Regelbaserade system representerar kunskap som passar människans förmåga att lösa problem. Dessa typer av system är lämpliga när man försöker fånga en organisations procedurer eller policy och där det är viktigt att ha spårbarhet av hur en slutsats nåddes. En bra indikation av att ett regelbaserat system är rätt val är att problemet kan lösas av en expert via telefon. Fallbaserade system I dessa typer av system läggs ett stort antal fall in i kunskapsbasen och ett problem matchas mot denna bas för att jämföra med existerande fall i basen. Fallbaserade system är mindre lämpliga där spårbarhet i slutsatser krävs. Dessa typer av system är lämpliga för felsökning, diagnostik och kundsupport. Villkorsbaserade system Villkorsbaserade system bygger på att man anger ett antal villkor som måste gälla. Målet med dessa system är att hitta en av möjligen många lösningar som uppfyller samtliga villkor. Den hittade lösningen behöver inte nödvändigtvis vara den bästa lösningen. Dessa typer av system är lämpliga för planering av ex vis lastning av fartyg eller arbetsschema. Neurala nätverk och Deep-learning Neurala nätverk försöker simulera hur människans hjärna fungerar. Neurala nätverk består av ett stort antal neuroner och nätverket kan läras upp genom att köra ett antal exempel genom det där man vet resultatet. På så sätt lärs nätverket upp för att kunna analysera vissa typer av problem. När man exekverar ett neuralt nätverk så matar man det med information och om informationen matchar tidigare inlärda lösningar så hittas en lösning. Det finns inget som garanterar att den funna lösningen är optimal. Neurala nätverk är självlärande och är användbara för att hitta lösningar baserat på tidigare erfarenhet. Det är omöjligt att spåra hur en viss slutsats nås. Deep-learning är en del av området maskininlärning som är baserad på en uppsättning algoritmer som försöker modellera abstraktioner i data på hög nivå genom att använda många processlagar (neurala nätverk) med komplexa strukturer, bestående av många linjära och icke-linjära transformationer.

49 Rapport Beslutsstöd Författare Avd Telefon Datum Version Sida Kurt Helenelund (E. Sundvall, C. Johansson) Projekt Strukturerad vårddokumentation Noteringar (17) Översikt: Standarder och verktyg för beslutsstödsystem Sammanställningen nedan är ett arbetsutkast som sannolikt inte är komplett och bör därför kompletteras innan beslut om fortsatta beslutsstödsvägar övervägs. Rader markerade med ljusröd färg är tveksamma (avseende aktivt underhåll etc) och kanske inte ska vara med i en slutgiltig värdering. BEHOV: Att på ett strukturerat sätt beskriva regler för vård och omsorg eller generellt Namn Typ Organisation Sektor Kommentarer Reference Arden Syntax Regelspråk HL7 Hälso- och sjukvård a rule-based specification allowing medical knowledge to be encoded and packaged into knowledge modules for use by decision support services GEM - Guidelines Elements Model OpenClinical Hälso- och XML-based guideline document model that can store and organize the heterogeneous information contained sjukvård in practice guideline documents. GEM is an international ASTM standard for the representation of practice guidelines in XML format. GLIF - Guideline Inerchange format Utbytesformat OpenClinical Hälso- och is a language for modelling clinical guidelines in a systematic manner allowing GLIF resources to be used sjukvård within decision support services. GELLO - Guideline Expression Language Object-oriented Regelspråk HL7 Hälso- och sjukvård HL7 and ANSI adopted standard supporting object oriented decision support queries and expressions. It is a language that can be used to interrogate medical records using standards such as HL7 s RIM and vmr. HL7 Infobuttons EHR API HL7 Hälso- och a specification designed to allow clinical systems to request decision support recourses from external systems sjukvård using some element of context, e.g. patient record information. In its simplest form it is a linking mechanism. HL7 DSS (Decision Support Service) API HL7 Hälso- och a specification enabling CDS through standard interfaces based upon SOAP and RESTful web services. It OMG sjukvård has been designed specifically to support Service Oriented Architecture (SOA). PROforma Regelspråk OpenClinical Hälso- och sjukvård modelling language and notation used to define decision support guidelines and algorithms. PROforma is used commercially in products such as Arezzo and was developed by Cancer Research UK. SEBASTIAN OpenClinical Hälso- och sjukvård comprises two components (i) systemising/representing clinical knowledge, and (ii) allowing that knowledge to be shared and used by decision support services. GDL - Guideline Description Language Regelspråk inom OpenEHR OpenEHR Hälso- och sjukvård GDL is a formal language designed to represent clinical knowledge for computerized decision support. GDL is designed to be natural language- and reference terminology- agnostic by leveraging the designs of openehr Reference Model and Archetype Model. SWRL - A Semantic Web Rule Language Ontologispråk W3C Generell A proposal for a Semantic Web Rule Language (SWRL) based on a combination of the OWL DL and OWL Lite sublanguages of the OWL Web Ontology Language with the Unary/Binary Datalog RuleML sublanguages of the Rule Markup Language. The proposal extends the set of OWL axioms to include Horn-like rules. It thus enables Horn-like rules to be combined with an OWL knowledge base. A high-level abstract syntax is provided that extends the OWL abstract syntax described in the OWL Semantics and Abstract Syntax document [OWL S&AS]. An extension of the OWL model-theoretic semantics is also given to provide a formal meaning for OWL ontologies including rules written in this abstract syntax. RuleML Regelspråk RuleML Inc Generell RuleML (Rule Markup Language, which has also become a Rule Modeling Language and a Rule MetaLogic) is a unifying family of XML-serialized rule languages spanning across all industrially relevant kinds of Web rules. As a research-based language family, RuleML acts as the connector between RIF -- via the emerging RIF RuleML subfamily -- and Common Logic -- via the planned CL RuleML subfamily. As an industry-focused de facto standard, RuleML has become the overarching specification of Web rules crosss-fertilizing with corresponding OMG specifications (mainly SBVR and PRR) and constituting the foundation of an OASIS specification (LegalRuleML). Through its participation in SWRL and SWSL, RuleML has already accommodated and extended other rule languages, building interoperation bridges between them. The current Specification of RuleML is Version

50 Rapport Beslutsstöd Författare Avd Telefon Datum Version Sida Kurt Helenelund (E. Sundvall, C. Johansson) Projekt Strukturerad vårddokumentation Noteringar Regelspråk RuleML Inc Generell (17) s Version 1.0. Drools -Jboss Regelspråk JBoss.org Generell Drools is a Business Rules Management System (BRMS) solution. It provides a core Business Rules Engine (BRE), a web authoring and rules management application (Drools Workbench) and an Eclipse IDE plugin for Protégé Ett ontologi och regelverktyg, Stanford U Generell Protégé is supported by a strong community of academic, government, and corporate users, who use Protégé har verktygskoppling till SWRL to build knowledge-based solutions in areas as diverse as biomedicine, e-commerce, and organizational och Drools modeling. Jess Rule Language Regelspråk Sandia National Laboratories SD Rule-L -Semantic Decision Rule Language Generell Jess is a rule engine for the Java platform. To use it, you specify logic in the form of rules using one of two formats: the Jess rule language (prefered) or XML. You also provide some of your own data for the rules to operate on. When you run the rule engine, your rules are carried out. Rules can create new data, or they can do anything that the Java programming language can do. Regelspråk Generell SDRule-L is a commitment language for modeling dynamic and non-monotonic decision rules. SDRule-L models are further stored in an XML-based markup language called Semantic Rule Markup Language (SDRule ML), which is a hybrid language of Rule Markup Language (Rule-ML) and Object Role Modeling Markup Language (ORM-ML). BAL -Business Action Language Regelspråk IBM Generell You use constructs to build rules. You use operators to perform arithmetic operations, associate or negate conditions, and compare expressions. You use literals to declare values as being of a particular type. You use punctuation to structure rules, avoid ambiguity, and provide clarity. ARL -Advanced Rule Language Regelspråk IBM Generell The Advanced Rule Language (ARL) was designed for the decision engine. It contains a set of keywords, and has its own syntax. The ARL documentation describes only the BOM-to-XOM mapping language for decision CDS hooks CDS API CDS Hooks Generell CDS Hooks is a technology from SMART on FHIR that allows third-party CDS systems to register with an EHR org using a "hook" pattern. The third-party CDS system is able to provide the EHR with information in the form of "cards" that the EHR may use to show the end-user or otherwise interweave into the workflow. The HSPC Bilirubin system is able to use CDS Hooks to alert the EHR of babies that are at risk of Kernicterus. IRL -ilog Rule Language Regelspråk IBM Generell The ILOG Rule Language (IRL) contains a set of keywords, and has its own syntax to structure each part of the rule. IRL does not support generics because IRL is not Java. As a result you cannot use generics in: IRL, functions, BOM to XOM mapping, and initial/final actions editor.doc/topics/crule_ruleserv_ovw.html editor.doc/topics/crule_ruleserv_ovw.html dserver.rules.ref.designer/lang_irl_ref_topics/tpc_irl_intro.html Ontologier UMLS - Unified Medical Language System Samling av ontologier & terminologier Hälso- och sjukvård The UMLS integrates and distributes key terminology, classification and coding standards, and associated resources to promote creation of more effective and interoperable biomedical information systems and services, including electronic health records

51 Rapport Beslutsstöd Författare Avd Telefon Datum Version Sida Kurt Helenelund (E. Sundvall, C. Johansson) Projekt Strukturerad vårddokumentation Noteringar (17) Kommersiella verktyg ilog Verktyg IBM Generell IBM ILOG Optimization Decision Manager (ODM) integrates IBM ILOG OPL, a modeling tool and development environment for OPL (Optimization Programming Language). The combined OPL and ODM products form a complete solution for the development and deployment of optimization-based planning and scheduling applications. IBM ILOG ODM is both a tool for application development, and a runtime environment. Blaze Advisor Verktyg FICO Generell FICO Blaze Advisor is the world's leading decision rules management system, maximizing control, agility and actionability to optimize high-volume operational decisions. Blaze Advisor transforms the entire process for developing, deploying and maintaining rules-based decision applications. It accelerates smarter decisions and customer connectivity through ease of integration with analytics (including optimization) and decision modeling and simulation. Recent enhancements supporting streamlined business-user authoring include a more flexible interface, new business term and decision tree editors, and a bulk testing tool. OPA - Oracle Policy Automation Verktyg Oracle Generell Only Oracle Policy Automation empowers organizations to achieve enterprise policy agility to disseminate policies across the organization and beyond. Dedicated to collecting, modeling, deploying, analyzing, and updating policies, Oracle Policy Automation helps organizations in all industries to effectively deliver services and consistently determine policy obligations while maintaining full compliance with laws and regulations. irserver Verktyg InRules Generell The InRule rules engine is proven to handle complex logic many of our customers use InRule daily to process tens of thousands of transactions with hundreds of rules. For more than a decade, InRule has delivered fast, highly scalable rule execution without sacrificing intuitive rule authoring. BRF - Business Rules Framwork Verktyg SAP Generell The BRF is an event-controlled runtime environment in which the system processes certain rules. You can assign any number of rules to each event, whereby a rule normally consists of a Boolean expression and an action (for information about exceptions, see Rule, in the 'Structure' section). If the expression returns the value TRUE, the system executes the action. XpertRule Verktyg XpertRule Software Generell The XpertRule transaction rules server automates complex decision-intensive business processes. Capture best practice business rules, decision making and policy. Add data mining of rules and analytics for deep insight and learning ibm.com/support/entry/portal/product/websphere/websphere_ilog_rule_t eam_server?productcontext= a155106/frameset.htm engine/?gclid=cjwkeajw97k_brcwmntk26im-hmsjabrkntbc- Fjno28mZxjddi_96B0YO7evZFsti_t1YVu-q6TkxoCXX3w_wcB

52 Förvaltning: Alla Titel: Verksamhet/division: Alla ID.nr Vårddokumentationspolicy Dokumenttyp Policy Godkänt av: Kerstin Westholm / Godkänt den: Kategori: Skapat av: Erik Sköldenberg, Annika Terner Skapat den: Granskad av: Reviderat av: Reviderat den: Vårddokumentationspolicy Med vårddokumentation avses all patient- och vårdrelaterad information som behövs för en god och säker hälso- och sjukvård. Denna policy beskriver hur Landstinget i Uppsala län förhåller sig till vårddokumentation oberoende av journalsystem och kompletterande vårdsystem. Vision Vårddokumentation med maximerad kvalitet och patientsäkerhet med minsta möjliga administrativa börda. Bakgrund Nationella krav på vårddokumentation I Sverige finns lagar (1-6), förordningar (7) samt föreskrifter (8) som reglerar vilken dokumentation som ska upprättas i samband med vård av patienter. Dessutom finns författningar som styr vilken statistik som ska rapporteras till de olika nationella register som upprättats för att kunna analysera och följa utvecklingen i hälso- och sjukvården (9-10). Vårddokumentationen måste vara ändamålsenlig och strukturerad och för detta krävs att den nationella gemensamma informationsstrukturen används (11). Intressenter För vårddokumentation så finns ett flertal intressenter: Invånare som behöver lättillgänglig och kvalitetssäkrad information om hälso- och sjukvård, samt åtkomst till dokumentation från tidigare vårdkontakter och behandlingar. Hälso- och sjukvårdspersonal som behöver tillgång till välstrukturerad information som underlag för beslut om insatser och behandlingar. Beslutsfattare såsom politiker och ledning inom landstinget som behöver vårddokumentation för att fortlöpande följa upp verksamheterna genom att få ett aktuellt och heltäckande beslutsunderlag för verksamhetsstyrning, planering och resursfördelning (12). Syfte Syftet med vårddokumentationspolicyn är skapa stöd för en gemensam struktur som bidrar till att information lätt kan dokumenteras och återfinnas. Detta skapar gynnsammare förutsättningar för verksamhetsutveckling med mål att öka patientsäkerheten och höja kvaliteten på vården samt öka patientens medverkan i vården. Styrande principer All hälso- och sjukvårdspersonal som har dokumentationsplikt har ett eget ansvar att följa föreskrifter gällande dokumentation vid vård av patient. För vårddokumentation skall den elektroniska patientjournalen användas. Införandet av en landstingsövergripande vårddokumentationspolicy innebär att strategi och riktlinjer för tillämpande av policyn skapas. Därefter krävs att förvaltningarna aktivt arbetar med att vårddokumentationspolicy, strategi och riktlinjer följs. Titel Vårddokumentationspolicy Sidan 1 av 2 Dokumentet senast sparat :56 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet