Analysen har i första hand utgått från de Centrala rekommendationerna och tillstånd och åtgärder graderade 1-3.

Transkript

1 Socialstyrelsen Stockholm Bedömning av konsekvenser för Norra sjukvårdsregionen till följd av Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor 2017, remissversionen Konsekvenserna av att tillämpa de nya riktlinjerna för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor har granskats i förhållande till lokala vårdprogram, praxis och aktuellt läge i regionerna/landstingen. Konsekvensanalysen har genomförts av arbetsgrupper från såväl kliniska som strategiska verksamheter inom Region Norrbotten, Västerbottens läns landsting, Region Västernorrland och Region Jämtland Härjedalen. Kontaktpersoner Norrbotten: Margareta Eriksson margareta.eriksson@norrbotten.se Västerbotten: Cecilia Edström cecilia.edstrom@vll.se Västernorrland: Iwona Jacobsson iwona.jacobsson@rvn.se Jämtland Härjedalen Kerstin Lejonklou anna.k.lejonklou@regionjh.se Val av rekommendationer och indikatorer för analys Riktlinjerna ger rekommendationer om åtgärder vid ohälsosamma levnadsvanor. Riktlinjerna betonar särskilt vikten av åtgärder för att stödja riskgrupper att förändra ohälsosamma levnadsvanor. De riskgrupper som riktlinjerna fokuserar på är vuxna med särskild risk (t.ex. sjukdom, biologiska riskmarkörer, social sårbarhet, flera ohälsosamma levnadsvanor), vuxna som ska genomgå en operation, barn och ungdomar samt gravida. Det är dock viktigt att hälso- och sjukvården inte bortser från behovet av råd och stöd för att förändra levnadsvana även för vuxna generellt. Analysen har i första hand utgått från de Centrala rekommendationerna och tillstånd och åtgärder graderade 1-3. Sammanfattning av konsekvensbeskrivningarna Det finns flera likheter mellan de fyra regionerna/landstingens analyser. Exempelvis stort behov av ökat antal tobaksavvänjare och bristande eller obefintliga rutiner gällande tobak och alkohol inför operation. Utbildningsbehov bland personalen och behov av strukturerad dokumentation, med undantag för Region Västernorrland. På följande sidor redovisas konsekvenserna sammanfattningsvis samt i bilagor för respektive landsting/region. I slutet av dokumentet har allmänna synpunkter på riktlinjerna från sammanställts.

2 Norrbotten Genomförande av analys och insamling av synpunkter Konsekvenserna av att tillämpa de nya riktlinjerna för Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor har granskats i förhållande till praxis och aktuellt läge i Region Norrbotten. Analysarbetet har gjorts av Expertgruppen för Nationella riktlinjer för Prevention och behandling av ohälsosamma levnadsvanor. Gruppen består av representanter från Division närsjukvård (primärvård, MVC, BVC, psykiatri, medicin), Division Länssjukvård (opererande kliniker, barnsjukvård och habilitering) och Folkhälsocentrum. Gruppens medlemmar har hämtat in synpunkter från sina olika verksamhetsområden. Regelbundna möten har genomförts där underlagen från verksamheterna och synpunkterna diskuterats och sammanställts i en gap-analys. Underlag för hälsoläget i Norrbotten har inhämtats från Hälsa på Lika villkor 2014, Graviditetsregistret, Skolhälsoenkäten. Data för nuläge gällande identifikation och genomförda åtgärder har hämtas från regionens journaldatalager. Konsekvensbeskrivning Vuxna med särskild risk som röker dagligen Kvalificerat rådgivande samtal (KRS), prio 1 Vuxna som röker dagligen Kvalificerat rådgivande samtal (KRS), prio 2 Flertalet KRS erbjuds i primärvård. I primärvården har ca 11 procent av antalet identifierade rökare (ca 5800) erbjudits KRS. Alla regionens HC har tobaksavvänjare. Inom psykiatrin finns endast två tobaksavvänjare och endast ett fåtal personer erbjuds KRS inom psykiatrin. Mycket få personer erbjuds KRS inom öppen somatisk vård. Totalt har ca 30 % av identifierade daglig rökare som förväntas vilja ha hjälp erbjudits KRS. Rutiner saknas inom psykiatrin för arbete med tobaksavvänjning. Rutiner och patientflöden behöver ses över generellt, i synnerhet mellan specialistsjukvård och primärvård. Fler tobaksavvänjare behöver utbildas framför allt inom psykiatrin. För att arbeta enligt rekommendationerna och erbjuda alla dagligrökare som förväntas vilja ha stöd ett kvalificerat rådgivande samtal inom en 5-års period blir kostnaden betydande. Vuxna som ska genomgå en operation och som röker dagligen Kvalificerat rådgivande samtal med erbjudande om nikotinersättningsmedel, prio 1 Det saknas tydliga rutiner och arbetssätt för flertalet kliniker. Frågan om tobak lyfts i samband med op men följs inte upp på ett standardiserat sätt. Oftast hänvisas till hälsocentralen. Ingen uppföljning sker innan operationsdagen. Dokumentation går inte att följa inom opererande kliniker. Ortopedkliniken har rutin som innebär hänvisning till primärvård. Ett arbete är påbörjat för att via Pro Visio skapa ett tydligt arbetssätt och tydlig rutin. För att fler ska bli rökfria inför op medför detta initialt kostnader för utbildning av fler tobaksavvänjare och kostnader för fler KRS men samtidigt en besparing genom minskade komplikationer och därmed färre vårddygn. Minskar även risken för tomma operationssalar och produktionsbortfall på grund av inställda operationer. Vuxna som ska genomgå en operation och som har ett riskbruk av alkohol Rådgivande samtal (RS), prio 3 Det saknas tydligt arbetssätt och rutiner. Dokumentation kan inte följas. För att följa rekommendationen behöver rutiner och arbetssätt tydliggöras samt kompetenshöjning genom utbildningsinsatser. Utbildning och fler RS medför initialt ökade kostnader men samtidigt besparing genom minskade komplikationer och därmed färre vårddygn.

3 Vuxna med särskild risk som har ett riskbruk av alkohol. Rådgivande samtal (RS), prio 3 Generellt är dokumentation av identifierat riskbruk och åtgärd bristfällig. I primärvården har fler dokumenterad åtgärd än dokumenterat riskbruk. I psykiatrin och öppen somatiskvård är fler patienter med riskbruk dokumenterade men få har dokumenterade RS. Antalet dokumenterad RS i regionen 2016 var 611, troligtvis har fler behov. E-utbildning om alkohol riktad till personal erbjuds från dec Dokumentationsrutiner behöver förbättras generellt. Fler personer bör erbjudas RS. Rutiner och patientflöden behöver ses över. Utbildningsinsatser och fler RS medför initialt ökade kostnader. Vuxna med särskild risk som har ohälsosamma matvanor Kvalificerat rådgivande samtal (KRS), prio 1 Vuxna som har ohälsosamma matvanor Kvalificerat rådgivande samtal (KRS), prio 2 Dokumentation av identifikation och åtgärd ohälsosamma matvanor är bristfällig. Dokumentationsrutiner behöver förbättras generellt. Knappt 1200 personer erbjöds KRS 2016 inom regionen, de flesta inom primärvården. Betydligt färre dokumenterades ha ohälsosamlevnadsvana. Inom psykiatrin identifierades ca 560 personer ha ohälsosamma matvanor medan enbart ca 1 procent hade dokumentera KRS. Rutiner och patientflöden behöver ses över generellt. KRS utförs främst av sjuksköterskor, ex diabetessjuksköterskor, hjärtsjuksköterskor och personal som utför hälsosamtal som fått fördjupad utbildning. Dietister utför KRS i begränsad omfattning på grund av få tjänster, framförallt då vid manifesta sjukdomar. På grund av bristande resurser prioriteras nutritionsbehandling. Om 20 % av norrbottningar beräknas ha ohälsosamma matvanor innebär det personer, därav med särskild risk. Cirka 13 procent uppger att de vill ha stöd att förändra vilket innebär att betydligt fler, ca 5200 personer, bör erbjudas KRS för att uppfylla rekommendationerna. Därigenom behöver fler utbildas för att tillgodose behovet. Fler dietister behövs både för att utföra KRS och för att utbilda annan personal. Utbildningsinsatser och framförallt fler KRS innebär ökade kostnader initialt. Vuxna med särskild risk som är otillräckligt fysiskt aktiva Rådgivande samtal (RS), prio 2 Rådgivande samtal med tillägg av skriftlig ordination av fysisk aktivitet (FaR), prio 2 Rådgivande samtal med tillägg av stegräknare, prio 2 Vuxna med som är otillräckligt fysiskt aktiva Rådgivande samtal (RS), prio 3 Rådgivande samtal med tillägg av skriftlig ordination av fysisk aktivitet (FaR), prio 3 Rådgivande samtal med tillägg av stegräknare, prio 3 I primärvården identifierades knappt 5000 som otillräckligt fysisk aktiva Av dessa hade drygt 4000 personer fått behandling med FaR och 36 procent hade ett dokumenterat RS. Ytterst få har identifierats och fått åtgärd inom psykiatrin och öppen somatisk vård. I Norrbotten uppskattas ca personer vara otillräckligt fysiskt aktiva, därav med särskild risk. Cirka 22 procent av otillräckligt fysisk aktiva i befolkningen beräknas vilja ha stöd av sjukvården. Det innebär att cirka personer med särskild risk bör erbjudas stöd. Fler bör få RS fram för allt inom psykiatrin och öppen somatisk sjukvård. Rutiner och patientflöden behöver ses över. Dokumentationsrutiner behöver förbättras. Fler behöver utbildas för att kunna ge RS och förskriva FaR vilket initialt medför ökade kostnader för fler samtal. Ungdomar under 18 år som använder tobak Kvalificerat rådgivande samtal, prio 3 Ungdomar under 18 år som använder tobak Webbaserad intervention, prio 3

4 Andelen ungdomar som röker minst 1 ggr/v: Gymnasiet 5,7 procent, årskurs 7 <1 procent. Andelen snusare i gymnasiet 14,6 procent, i årskurs 7 0,4 procent. Inom elevhälsan finns tobaksavvänjare i 2 av 14 kommuner. Fler tobaksavvänjare bör utbildas i elevhälsan och på ungdomsmottagningarna. Detta innebär ökade kostnader för kommuner och regionen. Oklart i vilken appen fimpa.nu rekommenderas och används. Ökad användning av appen minskar behovet av tobaksavvänjare vilket skulle medföra minskad kostnaderna för region och kommuner. Ungdomar under 18 år som har ett bruk av alkohol Rådgivande samtal (RS), prio 5 Andelen ungdomar som dricker alkohol minst 1 ggr/mån: Gymnasiet: 14 %, årskurs 7: 0,4 %. Ungdomar under 18 år som är otillräckligt fysiskt aktiva Rådgivande samtal (RS), prio 3 Andelen ungdomar som är otillräckligt fysisk aktiva (pulshöj <3 gg/v) är: Gymnasiet: 37,3 %, årskurs 7: 31,4%. Samtal om tobak, alkohol och fysisk aktivitet ingår i elevhälsosamtalet i åk 7 och gymnasiet åk 1, omfattningen av rådgivning är okänd. Hälsosamtal på ungdomsmottagning erbjuds inte alla ungdomar men bör erbjudas. Inom sjukvården saknas tydligt arbetssätt och rutiner och dokumentationsmöjligheter. Utbildningsinsatser behövs även för alkohol och fysisk aktivitet vilket innebär kostnader och viss kostnad för fler RS. Barn 0 5 år som har ohälsosamma matvanor eller som är otillräckligt fysiskt aktiva Familjestödsprogram, prio 5 Barn 6 12 år som har ohälsosamma matvanor eller som är otillräckligt fysiskt aktiva Familjestödsprogram, prio 5 Bland 4-åringar är andelen med övervikt/fetma 14 procent. Samtal erbjuds vid ordinarie kontroller. Bland 6-åringar är siffran 18 procent och i årskurs 4: 24,5 procent. I årskurs 4 är andelen otillräckligt fysiskt aktiva (pulshöj < 3 ggr/v) 31,6 procent, 70,4 procent äter grönsaker <2ggr/d, 73,1 procent äter frukt <2ggr/v och 50,9 procent dricker söta drycker >1 ggr/v. Det finns inte idag några bestämda/beslutade riktlinjer om åtgärdskodning/diagnossättning för barn. Därigenom är dokumentation bristfällig och går inte att följa. Det saknas tydliga rutiner för hur man ska jobba med ohälsosamma matvanor och otillräckligt fysiskt aktiva barn inom primärvård. Familjestödsprogram erbjuds inte generellt. Oklart om Elevhälsan har tydliga rutiner. Implementering av ett bredare föräldrastödsprogram pågår i primärvården. BVC ser behov av fler Familjecentraler. Lokala program för barn med fetma i skolåldern finns på två orter inom barnsjukvården men ett regionalt vårdprogram för fetma saknas. För barn och ungdomar med diabetes diskuteras fysisk aktivitet och dokumenteras om det ingår i kvalitetsregistret. Tydliggörande behövs av vad som ska erbjudas av den specialiserade barnsjukvården. Web-baserad information och utbildning efterfrågas. Gravida som röker Rådgivande samtal, prio 1 Gravida som röker Kvalificerat Rådgivande samtal, prio 2 Gravida som snusar Rådgivande samtal, prio 2 Gravida som har ett bruk av Alkohol Rådgivande samtal, prio 2

5 Inom mödrahälsovården finns rutiner att alla gravida ska erbjudas ett hälsosamtal vid inskrivning. I graviditetsvecka 32 är <2 procent av gravida rökare, vilket är färre än vid inskrivning/före graviditet 4,4 procent. Ca 77% av gravida har genomfört AUDIT. Antal gravida som brukar alkohol fås via MFR, medicinska födelseregistret. Dokumentationen om levnadsvanor är inte enhetlig i länet på grund av att det då krävs dubbeldokumentering i två olika system. Tillgänglighet till första besöket på MVC behöver ökas samt fler Familjecentraler. Ekonomiska konsekvenser. Vid styrning och ledning är det viktigt att väga kostnader mot vinster. I riktlinjerna beräknas kostnader för åtgärder för 80 procent av samtliga personer med ohälsosamma levnadsvanor under en 5-års period. Detta skulle medföra en betydande kostnadsökning under den perioden, medan vinsterna av förbättrade levnadsvanor och därmed minskade kostnader nås på sikt. Det skulle vara av värde att exemplifiera även kostnadsbesparingar både på kort och längre sikt, exempelvis genom beräkningar med hjälp av Hälsokalkylatorn. En annan svårighet i kostnadsberäkningarna är att rådgivande samtal om levnadsvanor kan och bör integreras i ordinarie besök för annan åtgärd (ex blodtryckskontroll) där levnadsvanan har betydelse och då inte alltid föranleder ett specifikt nytt besök för detta. Ibland kan också råd angående flera levnadsvanor ske vid samma tillfälle. Ökade insatser av kvalificerad rådgivning kräver däremot mer resurser både tidsmässigt och genom utbildningsinsatser och därmed ökade kostnader. Uppföljning och indikatorer. Möjliggörande av dokumentation av åtgärder och uppföljning av gällande levnadsvanorna är en pågående process i regionen. Dokumenteringsrutiner finns i primärvård medan arbetet med detta mött större svårigheter inom specialistsjukvården. Utveckling av patientregistret skulle kunna underlätta uppföljning av arbete med levnadsvanorna inom specialistsjukvården. Från verksamheter lyfts att dokumentationssystem behöver utvecklas där patienter själv kan dokumentera. KVÅ-koder saknas för åtgärder för barn. Den stora utmaningen för implementering av riktlinjerna för regionen är tidspress och personalbrist/kompetensförsörjning. Vid personalbrist tenderar det preventiva arbetet att nedprioriteras. Andra utmaningar är attityder och kulturer inom olika professioner vilket tar tid att förändra och kräver kontinuerligt arbete, här har Socialstyrelsen en viktig roll genom stöd till implementering på olika sätt. Utbildning om levnadsvanors betydelse för hälsa och sjukdomsutveckling bör ingå i all vårdutbildningar.

6 Västerbotten Västerbottens läns landsting (VLL) har tagit del av rubricerade remiss och väljer att lämna följande synpunkter. Konsekvenserna av att tillämpa de nya riktlinjerna för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor har granskats i förhållande till lokala vårdprogram, praxis och aktuellt läge i landstinget. Konsekvensanalysen har genomförts av en arbetsgrupp från såväl kliniska som strategiska verksamheter inom Västerbottens läns landsting. Konsekvensbeskrivning Vuxna med särskild risk KOL-patienter: Personer med KOL som röker har mycket dålig prognos. Eftersom 50 procent av personer i Västerbotten som har sjukdomen ej diagnostiseras i tid försenas rökstoppsinsatser. Det finns dessutom mycket begränsad tid för rökstoppsverksamhet i primärvården. Det är framför allt kvinnor med KOL som går ner i vikt på grund av ohälsosamma matvanor och ökat energibehov, vilket ger allvarlig försämring av prognosen. Det finns omfattande evidens för att förbättrad fysisk kapacitet genom träning med fysioterapeut är mycket kostnadseffektivt, men det förekommer nästan inte alls på hälsocentralerna. Psykiatri: Enhetlig dokumentation saknas. Men uppskattningsvis har endast 10 procent av tobaksbrukarna fått tobaksavvänjning. Hälften av personer med riskbruk alkohol har fått åtgärd, men endast 5 procent av de med ohälsosamma matvanor. Patienter med otillräcklig fysisk aktivitet har fått motiverande samtal i 40 procent av fallen, men endast en bråkdel har fått tillägg i form av recept eller stegräknare. Förbättrad statistik förväntas genom införande av KVÅ-koder. Personer med psykisk sjukdom har ökad risk för sjukdom relaterade till sina levnadsvanor till följd av sin sjukdom, men även på grund av läkemedelsbiverkningar som ökar risken för metabolt syndrom. Livsstilsfrågor och samtal kring levnadsvanor behöver implementeras i mottagningarnas rutiner. Primärvården: För primärvården saknas tillförlitlig statistik på grund av att dokumentation inte är enhetlig. Enligt befintlig statistik får 1 procent av patienter med ökad risk tobaksavvänjning, och 1 procent av dem med ohälsosamma levnadsvanor får kvalificerat rådgivande samtal. Av de med otillräcklig fysisk aktivitet får 7 procent rådgivande samtal och 13 procent av de med riskbruk alkohol. Det finns stora skillnader mellan olika hälsocentraler på hur man arbetar med levnadsvanor och även skillnader mellan olika yrkeskategorier. Generellt sett är man bättre på att fråga om tobak och fysisk aktivitet än matvanor och alkohol med undantag för Västerbottens hälsoundersökning (VHU) där alla levnadsvanor berörs. I dagsläget får inte utbildade tobaksavvänjare tillräckligt med tid för att göra dessa insatser på grund av prioritering av akuta ärenden och telefontillgänglighet på hälsocentralerna. Eftersom specialistvården förväntar sig att tobaksavvänjning och samtal om alkohol redan är utfört innan remiss blir pressen ännu större på primärvården. Vad gäller matvanor ska all personal kunna fråga om detta, men för åtgärden rekommenderad kvalificerad rådgivning krävs utbildad dietist eller liknande. Intresse finns för att arbeta mer strukturerat med livsstilsförändring om resurser tillförs för detta.

7 Vuxna som ska genomgå en operation Tobakspreventiva mottagningen och hälsocentralernas tobaksavvänjare har i nuläget inte möjlighet att ta emot alla patienter som är i behov av tobaksavvänjning inför operation. För alkohol finns ingen strukturerad rutin på kirurg/ortopedi utan detta sköts framförallt av primärvården. Det finns behov av ökad kunskap om alkoholrådgivning både inom primär- och slutenvård. Barn och ungdomar Barnhälsovården träffar i princip alla barn mellan 0-5 år och hälsosamtal om mat- och levnadsvanor (inklusive rökning, riskbruk av alkohol och ofta fysisk aktivitet) genomförs vid nästan varje besök och går som en röd tråd i det hälsofrämjande arbetet. Tandvården samverkar ofta med barnhälsovården då det gäller karies, selektivt ätande i kombination med bristande tillväxt eller undervikt, vilket ofta även är starkt kopplat till socioekonomi. Att riktlinjerna lyft in barn och unga samt valt att ha fokus på denna grupp går i linje med förslagen i Livsmedelsverkets och Folkhälsomyndighetens utredning Förslag till åtgärder för ett stärkt, långsiktigt arbete för att främja hälsa relaterad till matvanor och fysisk aktivitet. I den utredningen föreslås att kompetensen inom skolan och hälso- och sjukvården bör höjas 1 eftersom det i dag saknas kurser och kunskapsmål om hälsofrämjande och förebyggande arbete kring matvanor och fysisk aktivitet i grundutbildningen inom lärarutbildningar och inom hälso- och sjukvårdsutbildningar. Här har Salut-satsningen möjlighet att bidra och stärka såväl hälso- och sjukvården som kommunernas arbete inom området. Riktlinjerna stärker Salut-satsningens intentioner att stärka samarbetet mellan arenor där barn och unga vistas under sin uppväxt. Inom Salut-satsningen har vi i dag ett bra samarbete med landstingets verksamheter medan samarbetet med skolan och elevhälsan kan förbättras. En möjlighet till ökat fokus på ohälsosamma levnadsvanor i enlighet med de Nationella riktlinjerna är de hälsosamtal som hålls av skolsköterskorna i Västerbottens kommuner. Hälsosamtalen är i dag högt upp på agendan inom elevhälsan och är på gång att digitaliseras. Gravida MHV-barnmorskan är ålagd att följa länets basprogram för mödrahälsovården. Syftet med det medicinska basprogrammet är att identifiera riskfaktorer som kan leda till graviditetskomplikationer och att identifiera komplikationer utan symtom som uppstår under graviditeten för att förebygga allvarliga följder för mor och barn. Mödrahälsovården ska dessutom föra dialog om livsstilsfrågor, ge råd och stöd till familjen och vara tillgänglig för kvinnor som får besvär under graviditeten. Motiverande samtalsteknik (MI) används som metod för stöd till livsstilsförändringar. Samordning sker mellan åtgärder inom Mödrahälsovårdens organisation och insatser inom Salut-satsningen. Salut-satsningen har i dag en mycket bra ingång till samtal om levnadsvanor bland gravida och blivande föräldrar genom det hälsoformulär med efterföljande hälsosamtal som hålls av barnmorskan. 1

8 Gruppen gravida lyfts fram i denna version av riktlinjerna som en grupp med särskild risk. De centrala rekommendationerna är rådgivande samtal till gravida som röker (rad 56), snusar (rad 59) och brukar alkohol (rad 60), varav rökning har prioritet 1 och de båda sistnämnda prioritet 2. Denna höga prioritet för tobaks- och alkoholbruk medför stor risk för att arbetet med hälsosamma matvanor och ökad fysisk aktivitet bland de gravida nedprioriteras inom mödrahälsovården. I beaktande är den evidens som finns av att främja goda levnadsvanor för en positiv framtida hälsa hos blivande föräldrar och barn 2. Gravida som har ohälsosamma matvanor och som är otillräckligt fysiskt aktiva rekommenderas kvalificerat rådgivande samtal (rad 62), prioritet 4. Generellt är rekommendationerna sekundärpreventivt inriktade, men det finns vinster med att förebygga utveckling av ohälsosamma levnadsvanor hos gravida eftersom de har möjlighet att ge det kommande barnet goda levnadsvanor från start. Inrapportering av patientdata görs till nationella Graviditetsregistret i början av graviditeten och efter avslutad graviditet. Ekonomiska effekter av riktlinjerna Socialstyrelsen utgår i sina beräkningar från att hälften av de med respektive ohälsosam levnadsvana är vuxna med särskild risk. Det finns dock svårigheter med att beräkna kostnaderna eftersom att det är relevant att tänka sig att man vid samma vårdtillfälle berör flera levnadsvanor samt att samtalet utförs i samband med ett redan inplanerat besök. De ökade kostnaderna ses på kort sikt, dvs. inom 5 år, men därefter förväntas istället en besparing genom en friskare befolkning. Kostnader för utbildning och kompetenshöjning av personal tillkommer samt eventuella organisatoriska förändringar vid ökat behov av samtalstid. Riktlinjerna innebär ökade kostnader för tobaksavvänjning, dietist och astma-kol sköterskor inom framförallt primärvård, men även inom specialistsjukvård. Tobakspreventiva mottagningarna på alla tre sjukhus behöver utökade resurser. Digitaliseringen av hälsosamtalen i skolan kommer att kräva ekonomiska resurser, framförallt initialt, men i en framtid ge ett mervärde i form av ovärderliga data om barns och ungdomars hälsa inom de olika kommunerna. Verksamhet Folkhälsa berörs framförallt genom att strategiskt planera för att skapa kännedom om och implementera riktlinjerna inom både primärvård och slutenvård. Genom att riktlinjerna även inkluderat gruppen barn och unga kommer implementeringen även omfatta samarbeta med kommunernas verksamheter, vilket kommer att kräva ökade personella insatser. 2 O'Brien OA, McCarthy M, Gibney ER, McAuliffe FM. Technology-supported dietary and lifestyle interventions in healthy pregnant women: A systematic review. European Journal of Clinical Nutrition. 2014;68(7):760-6.

9 Region Västernorrland Sammanfattning. Hela hälso- och sjukvården har en central roll för att genomföra rekommendationerna, inte enbart primärvården. Det ska omfatta hela vårdkedjan och hela sjukdomsförloppet. Att följa rekommendationerna bör ses som en investering, inte en kostnad. Det bör finnas uppsökande verksamhet och skräddarsydda insatser för vissa patientgrupper, framför allt inom psykiatrin. Följsamhet av riktlinjerna ställer krav på kompetens hos personalen. Återkommande utbildningar är nödvändiga. Kvalitetscertifiering. Även fortsättningsvis ska enkla råd ges som en viktig del i identifieringen. Personcentrerat förhållningssätt bör lyftas fram tydligare. Hela hälso- och sjukvården har en central roll I remissversionen framgår att Primärvården kommer att ha en central roll för att genomföra rekommendationerna men personer med ohälsosamma levnadsvanor återfinns också i andra delar av hälso- och sjukvården, såsom specialistvården, mödrahälsovården och elevhälsan. Region Västernorrland önskar betona att dessa personer finns i alla delar av hälso- och sjukvården, inklusive tandvården. Det ska omfatta hela vårdkedjan och hela sjukdomsförloppet. Det är lika viktigt att identifiera ohälsosamma levnadsvanor och erbjuda stöd oavsett var inom hälso- och sjukvården patienten befinner sig. Man ska fråga alla men inte alltid. Även den kommunala sjukvårdens ansvar och roll är viktig att belysa. De står för en stor del av vård till många med kroniska sjukdomar. I remissversionen saknas till exempel betoning på primärpreventiva insatser i förskole- och skolålder för att minska utvecklingen av övervikt och fetma, som man vet på sikt, är kopplad till diabetes, högt blodtryck och metabolt syndrom. Ekonomiska konsekvenser I remissversionen beskrivs genomgående de ekonomiska konsekvenserna som kostnader. Önskvärt är att arbetet med att erbjuda patienter med ohälsosamma levnadsvanor stöd framhävs som en investering. Vinsterna med att investera i prevention kan bland annat räknas ut via hälsokalkylatorn Prestationsbaserad ersättning i primär- och specialistvården Skräddarsydda insatser för vissa patientgrupper, uppsökande verksamhet I Västernorrland, röker kvinnor och män med depression nästan dubbelt så ofta som patienter utan depression. BMI motsvarande fetma finns hos varannan kvinna med diabetes, var tredje kvinna/man med högt blodtryck och hos var fjärde kvinna/man bland alla patienter. Dessa uppgifter baseras på registreringar i primärvårdens system för levnadsvaneanteckning (bilaga 1). Registreringen av levnadsvanorna i Primärvården Västernorrland (identifikation, åtgärd, resultat, bilaga 2) ger en bild över hur många patienter som får frågor om sina levnadsvanor, hur många erbjuds åtgärd enligt Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder (nu prevention och behandling) samt hur många lyckas förbättra sina levnadsvanor. Detta bör utvidgas även till specialistvården.

10 Det är tydligt att ohälsosamma levnadsvanor är vanligare bland patienter med psykisk ohälsa. Det är viktigt att dessa patienter får adekvat stöd, gärna i kombination med uppsökande verksamhet. När man drabbas av depression, schizofreni eller annan psykisk sjukdom är tröskeln hög för att på egen hand söka vård och behandling. Det behövs en tydlig struktur och rutiner för levnadsvanearbete Det ska genomsyra hela organisationen, patienter ska få samma budskap oavsett om de söker vård inom primärvården eller specialistvården. Det är viktigt med en enhetlig, tydlig struktur som bygger på Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer och översätts till den egna verksamheten. Ett exempel kan vara Västernorrlands modell för behandlingslinjer (bilaga 3). Kvalitetscertifiering Följsamhet till riktlinjerna ställer krav på kompetens hos personalen för att ge ett rådgivande respektive ett kvalificerat rådgivande samtal. I Västernorrland finns en bra och stabil grund att stå på. Ett exempel kan vara tobaksavvänjning. Det finns drygt 60 diplomerade tobaksavvänjare i länet. Eftersom det finns en viss personalomsättning måste man arbeta oavbrutet och långsiktigt med fortsatt kompetensutveckling. Det behövs återkommande utbildningar för berörd personal för en god följsamhet av de nationella riktlinjerna. Det handlar om att erbjuda korta utbildningar, en dagsutbildningar för alla som arbetar kliniskt (återkommande) samt längre utbildningar (2-3 dagar) för personal som erbjuder kvalificerat rådgivande samtal. Personcentrerat förhållningssätt I remissversionen sägs till exempel att (kvalificerat) rådgivande samtal innebär följande: - vid daglig rökning (särskild risk, operation, tobak under 18) och ohälsosamma matvanor personcentrerad dialog eller dialog (rökning/snusning gravida) - under rubriken riskbruk av alkohol beskrivs (kvalificerat) rådgivande samtal som individanpassad dialog och då det gäller rökning som personcentrerad dialog. Det vore bra med ett enhetligt språkbruk. Om det genomgående är personcentrerad dialog som avses så borde språkbruket genomgående vara detsamma. Om så inte är fallet borde de olika beskrivningarna av den dialog som ska föras förklaras. Enkla råd Det är viktigt att personalen inom hälso- och sjukvården även fortsättningsvis ger enkla råd. Till exempel, det är särskilt angeläget: - i samband med att en person som brukar alkohol (men inte har ett riskbruk) ska genomgå en operation och - rökpaus i samband med operation. Prioritet Då det gäller fysisk aktivitet framgår inte vikten av uppföljning. Den delen är viktig i förskrivningen av t.ex. fysisk aktivitet på recept, FaR. Gravida med otillräcklig fysisk aktivitet har fått prioritet fyra medan otillräcklig fysisk aktivitet för alla vuxna har prioritet tre. Vuxna med ohälsosamma matvanor har fått prioritet två medan gravida har fått prioritet fyra. En graviditet borde höja prioriteten snarare än sänka den.

11 Ålder I remissversionen saknas tydlig fokus på ungdomar i åldern år. Indikatorer för god vård och omsorg I remissförslaget framgår att vården ska vara kunskapsbaserad, säker, individanpassad, effektiv och jämlik samt tillgänglig. I detta sammanhang saknar Region Västernorrland begreppet hälsofrämjande. Region Västernorrland framhåller betydelsen av att beakta geografiska förutsättningar för att skapa en jämlik hälsa. Glest befolkade områden och långa avstånd ställer särskilda krav för att säkra befolkningens tillgång till hälso- och sjukvård. Utveckling och ökad tillgänglighet till Stöd och Behandling (SoB) via 1177 är önskvärt. Österåsens Hälsohem 3 i länet kan utgöra ett bra stöd i utvecklingen av internätbaserat stöd och behandling via e-tjänsten 1177 vårdguiden men det krävs att kvalitén granskas och tillgodoses från nationell nivå. Vuxna med särskild risk I remissversionen beskrivs vikten av att fokusera arbetet på vissa riskgrupper. Under rubriken vuxna med särskild risk saknas många diagnoser och tillstånd. Detta bör kompletteras i slutversionen. Även andra vuxna patienter ska tillfrågas om sina levnadsvanor och vid behov erbjudas stöd hjälp. I övrigt anser Region Västernorrland att det är positivt att Socialstyrelsen lyfter fram rekommenderade åtgärder för att förändra ohälsosamma levnadsvanor hos vuxna med särskild risk, vuxna som ska genomgå en operation, barn och ungdomar samt gravida. Behov av stimulansmedel för att förbättra Det behövs stimulansmedel till levnadsvanearbete från nationell nivå till landsting och regioner för att fortsätta att utveckla metoder för prevention och behandling av ohälsosamma levnadsvanor. Behov av specifika råd kring levnadsvanor i de sjukdomsspecifika nationella riktlinjerna Region Västernorrland uppmärksammar att i sjukdomsspecifika nationella riktlinjer (hjärtriktlinjerna, schizofreni med flera) försvann de specifika råden kring levnadsvanor. Det är viktigt att rekommendationer om prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor finns även i de sjukdomsspecifika riktlinjerna. Bilagor 1. Levnadsvanor för patienter med depression, diabetes, högt blodtryck och ischemisk hjärtsjukdom. Data från Primärvården Region Västernorrland. Kontaktperson: folkhälsoplanerare Johannes Dock, johannes.dock@rvn.se 2. Levnadsvaneanteckning, Region Västernorrland. 3. Behandlingslinjer. Kontaktperson: goran.umefjord@rvn.se 3

12 Region Jämtland Härjedalen Remissversionen av nationella riktlinjerna för prevention och behandling av ohälsosamma levnadsvanor har granskats i förhållande till praxis inom Region Jämtland Härjedalen. Deltagare i arbetet: Anna Swanson medarbetare Folkhälsoenheten, representant Hälsofrämjande sjukhus och vårdorganisationer. Anna har sammanställt resultatet av uppföljning av riktlinjerna från 2011 samt samordnat nuläget avseende de nytillkomna grupperna. Urban Tirén regionöverläkare, representant Hälsofrämjande sjukhus och vårdorganisationer. Anna Fremner, biträdande verksamhetschef primärvården Region Jämtland Härjedalen. 1 Arbetets genomförande För att åstadkomma en nulägesbild avseende implementationen av nationella riktlinjerna förebyggande och behandling av ohälsosamma levnadsvanor har utredare gått tillväga på två olika sätt. De delar som ingick i riktlinjerna från 2011 och gäller för vuxna individer och vuxna med särskild risk, har följts upp med GAP-analys, för att få en bild av implementeringen. Framtaget resultat har visats för ledning och medarbetare inom Folkhälsoenheten och därigenom förankrats i dialogen. De delar i riktlinjerna som synliggjorts i remissversion, dvs. gravida, barn och ungdomar samt vuxna som ska genomgå en operation har en nulägesbild inhämtats. Via mail har frågor skickats till berörda kliniker och funktioner i organisationen. Avsikten var att inhämta skriftliga svar på frågorna. Tre svarsalternativ fanns att använda: Ja, i stor ; Ja, i liten ; Nej. Om svarsalternativen Ja, i liten eller Nej lämnades, fick den svarande även komplettera svaret med vad hen bedömde behövs för att kunna arbeta med rekommendationen i högre. Ca 60 % av de tillfrågade svarade på frågorna. 2 Bedömning av vården i Region Jämtland Härjedalen i förhållande till riktlinjerna Allmän information: De inkomna svaren är en uppfattning från de svarande. Då tillförlitlig dokumentation saknas, är det inte möjligt att stärka sannolikheten i svaren med utdata från journalsystem. I följande redovisningar är de åtgärder som Socialstyrelsen rekommenderar att ge bäst effekt fetmarkerade. 2.1 Gravida tobaksbruk och alkoholbruk tobak Åtgärd Rådgivande samtal Kvalificerat rådgivande samtal Ja i stor Ja i liten Nej Kommentar Utförs av barnmorska eller distriktssköterska alkohol Åtgärd Rådgivande samtal Ja i stor x Ja i liten Nej Kommentar

13 2.2 Otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor Barn 0-5 år samt Otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor Barn 6-12 år Åtgärd som erbjuds är familjestödsprogram. De tillfrågade svarade olika på frågorna. Alltifrån att familjestödsprogram finns och ges i stor till att det inte ryms inom Region Jämtland Härjedalens uppdrag. Det finns risk att frågorna kan ha missuppfattats. Familjestödsprogram är en prioritet 5 åtgärd för barn 0-5 år samt 6-12 år med otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. 2.3 Tobaksbruk, alkoholbruk, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor ungdomar år Kommentar hela avsnittet: De tillfrågade svarade olika på frågorna. Det finns risk att frågorna tolkats olika av de svarande. En del svar tyder på osäkerhet om någon annan har dessa frågor inom sitt ansvarsområde. Det framkommer också att det behövs bättre kompetens inom detta område. Tobaksbruk ungdomar år Åtgärd Webbaserad intervention Kvalificerat rådgivande samtal Rådgivande samtal Familjestöds program Ja i stor x Ja i liten Levnadsvanor.nu Tobaksfri Duo x Nej x x Kommentar Otillräckligt utbyggda IT lösningar Mest i skolor Behov av ökade personella resurser Kvalificerat rådgivande samtal är prioritet 2 åtgärd för unga under 18 år med tobaksbruk. Webbaserad intervention till ungdomar under 18 år är FoU. Alkohol ungdomar år Ja i stor Åtgärd Rådgivande x samtal Familjestöds x program Webbaserad intervention Ja i liten x Nej Kommentar Otillräckligt utbyggda IT lösningar Rådgivande samtal är prioritet 5 åtgärd för unga under 18 år med alkoholbruk. Rådgivande samtal är bästa tillgängliga åtgärden för denna målgrupp. 2.4 Otillräcklig fysisk aktivitet ungdomar år Åtgärd som erbjuds är Rådgivande samtal. Omfattning av insatsarbete skiljer sig stort mellan de svarande. Rådgivande samtal är prioritet 3 åtgärd till ungdomar under 18 år med otillräcklig fysisk aktivitet.

14 2.5 Ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet ungdomar år Åtgärd som erbjuds är familjestödsprogram. Omfattning av insatsarbete skiljer sig stort mellan de svarande. 2.6 Tobaksbruk, alkoholbruk, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor vuxna samt vuxna med risk Daglig rökning vuxna Daglig rökning vuxna med särskild risk Ja i stor Åtgärd Kvalificerat rådgivande samtal Rådgivande eller kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av nikotinersättnings medel Rådgivande eller kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av läkemedel för rökavvänjning (vareniklin, bupropion) Ja i liten Nej Kommentar Utförs oftast i primärvården Utförs oftast i primärvården Utförs oftast i primärvården. Läkarna i högre än övrig personal. Kvalificerat rådgivande samtal är prioritet 1 åtgärd för vuxna med särskild risk som röker dagligen. 2.7 Riskbruk alkohol vuxna Åtgärd som erbjuds är webbaserad intervention som enligt svaren görs i liten. 2.8 Riskbruk alkohol vuxna med särskild risk Åtgärder som erbjuds är rådgivande samtal och webbaserad intervention, som enligt svaren båda används i liten. Rådgivande samtal är prioritet 3 åtgärd för vuxna med särskild risk som har riskbruk av alkohol. 2.9 Ohälsosamma matvanor vuxna samt ohälsosamma matvanor vuxna med särskild risk Åtgärder som erbjuds för båda tillstånden är kvalificerat rådgivande samtal samt webbaserad intervention. Kvalificerat rådgivande samtal används i liten vid båda tillstånden. Webbaserad intervention används enligt svaren inte. Kvalificerat rådgivande samtal är prioritet 1 åtgärd för vuxna med särskild risk, som har ohälsosamma matvanor Otillräcklig fysisk aktivitet vuxna samt otillräcklig fysisk aktivitet vuxna med särskild risk

15 Åtgärd Rådgivande samtal Rådgivande samtal med tillägg av skriftlig ordination av fysisk aktivitet Rådgivande samtal med tillägg av stegräknare Webbaserad intervention Ja i stor Ja i liten Nej Kommentar Samma åtgärder erbjuds vid båda tillstånden. Respondenterna har svarat att rådgivande samtal, rådgivande samtal med tillägg av skriftlig ordination på fysisk aktivitet samt rådgivande samtal med tillägg av stegräknare samtliga används i liten för patienter vid båda tillstånden. Webbaserad intervention används inte enligt svaren. Rådgivande samtal är prioritet 2 åtgärd för vuxna med särskild risk, som har otillräcklig fysisk aktivitet Tobaksbruk, alkoholbruk vuxna som ska genomgå operation Rökning: Kvalificerat rådgivande samtal med erbjudande om nikotinersättningsmedel är den prioriterade åtgärden enligt rekommendation. Respondenterna har uttryckt att det ges i liten omfattning. Kommentarer finns från de svarande att samtal före operation kan vara rådgivande, men inte nivån att vara kvalificerat rådgivande samtal. Det uttrycks också att det saknas sjukhusgemensamt dokument, riktlinje om att alla operationer ska vara tobaksfria. Ett sådant dokument behövs för att nå en acceptans för att alla operationer ska vara tobaksfria. Det saknas rökavvänjningssköterska vid en del hälsocentraler. Riskbruk av alkohol: Rådgivande samtal är den åtgärd som rekommenderas vid riskbruk av alkohol. Inget svar tyder på att den åtgärden ges. Kommentarer: Det finns inget systematiskt efterfrågande om riskbruk av alkohol. Rådgivande samtal om alkohol utförs i stort sett inte. Det finns ingen organisation för stöd, vilket märks när patienter remitteras för att patienter ska erbjudas stöd preoperativt. Det behövs en motsvarighet till rökavvänjningssköterskan då det gäller stöd i alkoholriskbruk. 3 Analys av resultat avseende hur väl vården i Region Jämtland Härjedalen motsvarar de nationella riktlinjerna Gravida tillfrågas och erbjuds i hög åtgärder då tobak och alkohol är problem. Barn 0-5 år samt barn 6-12 år: Det är baserat på framkomna svar inte möjligt att med säkerhet svara att barn med behov av stöd gällande fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor får sina behov tillgodosedda. Således finns ett gap mellan tillgång och behov.

16 Ungdomar år med behov av stöd för att minska tobaksbruk, alkoholbruk, otillräcklig fysisk aktivitet samt ohälsosamma matvanor. Varierande svar, både positiva att ungdomarna får hjälp och tvärtom. Det finns behov av att undersöka hur stödet fungerar till ungdomar. Sannolikt ett gap mellan tillgång till stöd och behov. Vuxna och vuxna med särskild risk Avseende stöd att sluta röka ges stödet oftast i primärvården. Även om svaren uttrycker att det saknas rökavvänjarsköterska på en del hälsocentraler, är nog stödet tillgängligt per kommun. Avseende stöd att minska alkoholkonsumtion kan beskrivningarna tyda på att det finns ett gap. De båda levnadsvanorna ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet tyder på att stöd ges i liten enligt svaren. Vuxna som ska genomgå en operation Något oväntade kommentarer från de svarande avseende den bristande systematiken i det tobakspreventiva arbetet inför operation. Avsaknad av regionövergripande dokument att förhålla sig till som vårdprofession är viktiga att snarast ta fram. Sådana dokument hjälper att förbättra systematiken i arbetet och att ha som grund i framtagande av mer specifika sjukhus- och primärvårdsrutiner. Om svaren att rådgivande samtal om alkoholriskbruk inför operation i stort sett inte utförs stämmer, finns ett tydligt förbättringsområde. 4 Ekonomiska konsekvenser Socialstyrelsen uttrycker att de ekonomiska konsekvenserna av rekommendationerna i riktlinjerna innebär i första hand ökade kostnader för hälso- och sjukvården. Med kort sikt avses de närmaste fem åren. Socialstyrelsen uttrycker även att de flesta kostnader gäller landsting och regioner. I de fall elevhälsan får ansvar för att genomföra åtgärder riktade till barn och ungdomar, kommer en del kostnader an på kommunerna. Socialstyrelsen presenterade vid seminarium i januari kostnadsposter per levnadsvana och respektive målgrupp. Grov summering av dessa poster visar att kostnader för implementering av dessa nationella riktlinjer blir ungefär 1,7 miljarder kronor för riket. Utifrån antagandet att förhållandena i Region Jämtland Härjedalen motsvarar riket, kan kostnaderna för implementering av riktlinjerna bli knappt 22 miljoner kronor. Emellertid har landsting/ regioner kostnader idag som skulle kunna reduceras om fokus läggs på förebyggande insatser i ökande omfattning. Följande kan utgöra ett exempel: Tobacco endgame har mål att minska tobaksbruk från dagens nivå till 5 %. Om vi lyckas kan ca 70 färre personer undvika att drabbas av lungcancer och drygt 400 färre insjukna i kronisk obstruktiv lungsjukdom. Även insjuknande i ischemisk hjärtsjukdom, cancer och färre frakturer kommer att påverkas i positiv riktning. Således vinst hälsomässigt och ekonomiskt minskade kostnader motsvarande 42 miljoner kronor på 10 års sikt. (Idag röker fler kvinnor än män i alla de tre åldersgrupper som redovisas. Det behövs riktade insatser för att stödja kvinnorna till bättre levnadsvanor avseende tobaksbruk)

17 Synpunkter från Norra regionen på riktlinjernas innehåll Norra regionen är positiv till namnbytet och att de centrala rekommendationerna utgår från riskgrupperna. Detta ger tydligare signaler till verksamheterna att riktlinjen inte enbart handlar om primärprevention utan att sekundärpreventionen prioriteras och är mycket viktig. Därmed tydliggörs att också att specialistsjukvården omfattas av riktlinjen och har ett ansvar att arbeta med ohälsosamma levnadsvanor. Möjligen skulle det kunna framgå ännu tydligare. Strukturen på riktlinjerna signalerar att prioriteringarna mellan de olika levnadsvanorna ska vara avgörande snarare än vilken åtgärd inom varje levnadsvana som ska vidtas. Genom att strukturera riktlinjerna utifrån levnadsvanorna i stället kunde missförstånd om prioriteringar mellan levnadsvanor undvikas. Efter att dessa riktlinjer infördes 2011 har levnadsvanor lyfts bort från flera diagnosspecifika riktlinjer, exempelvis hjärtriktlinjerna. Då råden för specifika diagnoser inte längre finns kvar i den reviderade versionen utan sammanförs under särskild risk är det viktigt att Socialstyrelsen beaktar att betydelsen av goda levnadsvanor lyfts in i de diagnosspecifika riktlinjerna. Det är bra att kombination görs mellan nationella riktlinjer för t.ex. schizofreni och prevention och behandling av ohälsosamma levnadsvanor och viktigt att man då använder samma uttryck i alla riktlinjer för definition och åtgärder vad gäller levnadsvanor Färre åtgärdsrader jämfört med tidigare version underlättar att ta del av riktlinjen. Bra att enkla råd lyfts in i definiering av ohälsosamma levnadsvanor, men viktigt att tydliggöra att hälso- och sjukvården ska ge enkla råd i bedömningssamtal, identifiering av ohälsosamma levnadsvanor och kartläggning av motivation. Bra att det framkommer att det är viktigt att hälso-och sjukvården inte bortser från behovet av råd och stöd att förändra levnadsvanor även hos vuxna generellt, så att de primärpreventiv aspekten i inte förloras. I riktlinjerna från 2011 framgår att för samtliga åtgärdsnivåer förutsätts att personalen har kunskap om den eller de levnadsvanor åtgärden gäller. I denna version står inget om ämneskunskap förutom vid kvalificerat rådgivande samtal. Det finns önskemål om tydliga krav på omfattningen/innehåll av utbildningar om matvanor som ger ämneskompetens. Otydligt för verksamheten att tolka kompetenskraven på de som ska genomföra kvalificerat rådgivande samtal. Detta medför svårigheter för verksamhetschefer att prioritera personal som ska ansvara för detta samt behov av utbildning. Vi saknar MI-motivational interviewing i listan över teorier som kvalificerat rådgivande samtal kan baseras på. Satsningar på att utbilda vårdpersonal i MI har gjorts i regionen under flera år och det är viktigt för vägledning av framtida utbildningssatsningar. Positivt att social sårbarhet uppmärksammas vilket är i linje med regionens mål om minskade hälsoklyftor och en jämlik hälso-och sjukvård. Samtidigt väcker det frågor om ansvarsfördelning och behov av samarbete inom äldrevård och omsorg. Personer med funktionsvariation borde lyftas in under Personer med särskild risk.

18 Gränssnittet mot riktlinjerna för missbruk och beroende bör tydliggöras tidigare i riktlinjerna. För vårdgivare är det centralt att känna till att det finns ytterligare riktlinjer att ta hänsyn till när en patient utvecklat ett beroende. Det saknas rekommendationer om e-cigarett som rökavvänjningsmetod (bör vara FoU), snus som rökavvänjningsmetod (bör vara Icke-göra), hypnos som rökavvänjningsmetod, webb- och datorbaserad rådgivning om rökavvänjning för vuxna, app:ar till mobiltelefon och SMS-tjänster för rökavvänjning. I texten gällande fysisk aktivitet saknas uppföljning trots att den samlade evidensen visar att just komponenten uppföljning har effekt på följsamheten till ökad fysisk aktivitet även utan tillägg. I 2011 års version användes begreppet betydande ohälsosamma matvanor för de som har kostindex 0-4 poäng. Eftersom endast 10 procent beräknas följa rekommendationerna i stort är det 90 procent som har ohälsosamma matvanor, men 20 procent som har betydande ohälsosamma matvanor. Så detta begrepp förtydligar vem som berörs. Det är bra att barn och ungdomar lyfts in specifikt i riktlinjerna för levnadsvanor. Viktigt att tidiga insatser lyfts och att barn och ungdomar i större uträckning omfattas i denna riktlinje. Samtidigt väcker det frågor om ansvarsfördelning och behov av samarbete inom regionen, exempelvis primärvården och kommunernas elevhälsa. Remissversionen av riktlinjerna uttrycker vikten av samarbete med kommunerna t.ex. gällande elevhälsan. Vid kontakt med företrädare för elevhälsan visade det sig att riktlinjerna var obekanta för dem. Frågan blir därför hur Socialstyrelsen har kommunicerat remissversionen av riktlinjerna med företrädare från kommunerna? Hur identifieras unga med ohälsosamma matvanor? För vuxna finns kostindex, men för barn skulle det behövas indikatorfrågor för olika åldersgrupper. Då det gäller barn 0-5 år så finns det ingen rekommendation för hur otillräcklig fysisk aktivitet eller ohälsosamma matvanor ska identifieras? Evidensen från Familjestödsprogram ifrågasätts av Barnhälsovården. (Primrose-studien 2016) Central rekommendation om matvanor till barn och unga år saknas. Det bör tydliggöras att för ammande och småbarnsföräldrar gäller samma rekommendationer som för övriga vuxna. Vår rekommendation är dock att inkludera ammande som en grupp med särskild risk. Gravida med ohälsosamma matvanor och/eller otillräcklig fysisk aktivitet borde tillhöra de centrala rekommendationerna. Övervikt och fetma ökar risken för komplikationer vid förlossning och ohälsosamma matvanor hos den gravida påverkar barnet. I annat fall bör det förtydligas i avsnittet Gravida i kapitlet Centrala riktlinjer att för gravida gäller rekommendationer för vuxna (eller helst vuxna med särskild risk) om inte annat anges i avsnittet. Eftersom man redovisar uppskattade kostnader för de olika åtgärderna bör man även redovisa uppskattade besparingar, på kort och lång sikt både mänskligt och ekonomiskt, där man för de olika levnadsvanorna kan utgå från hälsokalkylatorn och cancerpreventionskalkylatorn.