YTTRANDE. Regionsjukvårdsstaben Anna Bengtsson SVN

Transkript

1 YTTRANDE Regionsjukvårdsstaben Anna Bengtsson SVN Socialstyrelsen Stockholm Synpunkter och konsekvensbeskrivning avseende Socialstyrelsens remissversion av Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor 2017 Sjukvårdsregion Sydöstra sjukvårdsregionen Region Östergötland, Region Jönköpings län och Landstinget i Kalmar län. Kontaktperson: Anna Bengtsson, Region Östergötland, anna.bengtsson@regionostergotland.se Genomförande av analys och insamling av synpunkter Den regionala medicinska programgruppen, RMPG, hälsofrämjande strategier har hållit ihop arbetet inom Sydöstra sjukvårdsregionen. Synpunkter har inhämtats från en eller flera nyckelpersoner i respektive län som i sin tur inhämtat synpunkter från olika delar av sin organisation. Inkomna synpunkter har sedan sammanställts av ordförande och sekreterare i RMPG hälsofrämjande strategier. Nyckelpersonerna i respektive län har haft möjlighet att ta del av och lämna synpunkter på ett utkast till remissvar, innan det slutligen sammanställdes och skickades till Socialstyrelsen. Beslut kring yttrandet har fattats av presidiet för samverkansnämnden i Sydöstra sjukvårdsregionen. Representanter från Sydöstra sjukvårdsregionen har deltagit på Socialstyrelsens nationella seminarium den 16 januari. Val av rekommendationer för analys Av totalt 65 rekommendationer har de 35 rekommendationer som har prioritet 1-3 samt FoU valts ut för analys. Dessa är de rekommendationer som prioriteras högst och därmed borde få störst påverkan på hälso- och sjukvården. Utöver det har allmänna synpunkter på riktlinjens delar eller helhet efterfrågats och lämnats.

2 Konsekvensbeskrivning I dagsläget finns ett gap mellan det önskade läget som beskrivs i Socialstyrelsens riktlinjer och rådande praxis inom de tre regionerna/landstinget som ingår i Sydöstra sjukvårdsregionen. Gapet är olika stort för olika delar av riktlinjen. Generellt kan sägas att rekommendationerna kring tobak möts upp i ganska hög grad, likaså rekommendationerna kring gravida. Utmaningar finns vad gäller levnadsvanorna alkohol och fysisk aktivitet där processer behöver tydliggöras och förbättras. Störst utmaning finns kring levnadsvanan ohälsosamma matvanor. Den ökade fokuseringen på barn och unga och vuxna med särskild risk är positiv utifrån andra aktuella nationella satsningar. Etableringen av struktur för kunskapsstyrning och det nationella kliniska kunskapsstödet blir viktiga områden där riktlinjerna behöver finnas med som prioriteringsgrund. Aktuella satsningar inom barnhälsovård, psykisk hälsa och primärvårdens utveckling mot nära vård är andra områden där riktlinjerna behöver beaktas och integreras. Rekommendationerna innebär på kort sikt ökade kostnader inom flera olika områden och verksamheter, exempelvis primärvården. Kostnadsökningen beror på behov av ökad bemanning och tid att genomföra rådgivande/kvalificerat rådgivande samtal, men också behov av utbildning inom såväl levnadsvanan i fråga samt i samtalsmetodik. På lång sikt förväntas en kostnadsbesparing till följd av den minskade sjukligheten som bättre levnadsvanor kan innebära. Det hade varit fördelaktigt om Socialstyrelsen kunde ge exempel på hälsokalkyler som visar förväntad kostnadsbesparing utifrån rekommendationerna. Det hade underlättat implementeringen och gett en större tyngd i arbetet än de övergripande skrivningarna kring att kostnaderna på lång sikt förväntas minska som finns i remissversionen av riktlinjerna. Riktlinjerna utgår ifrån ett sekundärpreventivt förhållningssätt där målgruppen är personer som redan har en eller flera av de utvalda ohälsosamma levnadsvanorna. Sydöstra sjukvårdsregionen betonar dock betydelsen av primärpreventiva förhållningssätt och hur de kan komplettera och stärka riktlinjearbetet. I såväl Region Jönköpings län och Region Östergötland genomförs exempelvis hälsosamtal för vuxna, vilket utgör en kombination av primär- och sekundärprevention. Vidare riktar sig riktlinjerna till personer som kommer i kontakt med hälso- och sjukvården. Det vore tilltalande att även kunna nå de som saknar kontakt, men detta skulle kräva ytterligare resurser och förändrade arbetssätt. Primärvården är en av de aktörer som lyfts fram särskilt i riktlinjerna. Vi vill betona att emedan primärvården är en mycket viktig aktör i detta arbete så bör hela hälso- och sjukvården vara delaktig i att integrera in relevanta arbetssätt för levnadsvanor i respektive verksamhet.

3 YTTRANDE Regionsjukvårdsstaben Anna Bengtsson SVN Tandvården arbetar aktivt med flera levnadsvanor, framförallt tobaksbruk och ohälsosamma matvanor, och skulle kunna lyftas upp betydligt mer i riktlinjerna då de är en stor aktör. Utöver de sjukdomstillstånd som nämns i riktlinjerna påverkar också ohälsosamma matvanor tandstatusen, vilket tyvärr inte nämns i riktlinjerna men som kan få stora konsekvenser för personen och redan i tidig ålder. Det kan behövas politiska beslut för att arbetet med levnadsvanor ska prioriteras. Omfördelningar av resurser, beslut kring vårdnivåer samt förändrade och förtydligade uppdrag till hälso- och sjukvården kan behövas så att rekommendationerna prioriteras. Arbetet med levnadsvanor måste ställas i relation till annat arbete som ska utföras i en redan pressad sjukvårdsorganisation. Det är svårt att säga vad exempelvis primärvården som idag på flera ställen befinner sig i en mycket pressad situation, ska sluta göra för att få utrymme för dessa uppgifter. En del av rekommendationerna följs redan idag, men att leva upp till riktlinjerna kommer innebära ökade resursbehov. Rekommendationerna innebär också att arbetssätten behöver utvecklas. Det kan komma att behövas ett samlat grepp kring levnadsvanor, speciellt kring de personer som har mer än en ohälsosam levnadsvana samtidigt. En idé som framkommer i analysen inför detta remissvar är särskilda livsstilsmottagningar/levnadsvaneenheter dit patienter med ohälsosamma levnadsvanor kan remitteras och där det finns multiprofessionella team med kompetens att stödja personer att ändra sina levnadsvanor. Här finns även goda möjligheter att samverka med andra arenor såsom kommuner och frivillig sektor. Det är mycket positivt att barn och unga lyfts fram i de nya nationella riktlinjerna. Tidiga insatser hos gravida, nyblivna föräldrar och barn som påvisar ohälsosamma levnadsvanor är av stor vikt. Fysisk aktivitet för barn och ungdomar behöver lyftas på ett mer strukturerat sätt nationellt. Enligt rekommendationerna ska kvalificerade rådgivande samtal till barn och unga vara riktade, täta och återkommande. Det finns ett gap mellan denna rekommendation och vad som erbjuds idag. Sydöstra sjukvårdsregionen betonar vikten av förbättrade möjligheter för uppföljning och resultatorientering. Det krävs ett utvecklingsarbete för att på ett systematiskt sätt kunna mäta alla de indikatorer som efterfrågas i riktlinjerna samt för att kunna mäta om patienterna ändrat sin levnadsvana eller ej. Det är viktigt att journalsystem har utvecklade funktioner som stödjer uppföljningen samt att det utvecklas beslutsstödsfunktioner som kan underlätta

4 i patientmötet. Det bör också utvecklas möjligheter för patienterna att själva rapportera in levnadsvanor före patientmötet och att dessa uppgifter via digitala lösningar integreras i journalsystemet. Dokumentationen behöver både förenklas och förbättras. Via graviditetsregistret nås måtten för de indikatorer som finns för gravida. Indikatorer kan även behöva läggas in i verksamhetsplaner, handlingsplaner samt lyftas i resultatdialoger för att vara en del av ordinarie styrning inom respektive region/landsting. I riktlinjerna anges att utvärdering av riktlinjerna kommer att göras under Vad kommer utvärderingen att fokusera på? Då riktlinjerna i sin slutversion lanseras först sommaren 2018 är det oklart hur långt regionerna/landstingen nått i sin implementering under 2019, vilket kan påverka möjligheten att utvärdera riktlinjerna. Samverkan med andra aktörer är viktig för att kunna uppfylla intentionerna i riktlinjerna. För barn och ungdomar är förskola, skola och elevhälsa viktiga aktörer för att identifiera barn med ohälsosamma levnadsvanor i ett tidigt skede. Inom skolans värld kan också ohälsosamma levnadsvanor förebyggas och en grund för en hälsosam livsstil kan delvis läggas inom skolan. Kommunerna, och samverkan mellan kommun och hälso- och sjukvård, är också viktig vad gäller hälsosamma levnadsvanor hos äldre personer med insatser från båda huvudmännen. Samverkan med exempelvis polis och kommunen är aktuellt för personer med riskbruk av alkohol. Samverkan skulle kunna lyftas tydligare i riktlinjerna. Konsekvensbeskrivning utifrån utvalda rekommendationer i riktlinjerna I detta avsnitt kommenteras särskilt vissa av de utvalda rekommendationerna. Rekommendationer kring tobaksbruk: Rekommendation 2, 3, 4, 21, 22, 23, 24: Detta görs redan idag, eller erbjuds vid behov, inom primärvården. Dock sker inte alltid registrering under rätt sökord i journalen. Tandvården är en stor aktör inom arbetet med tobaksavvänjning vilket skulle kunna framkomma tydligare i riktlinjerna och i rekommendationen. Rekommendation 41: Arbetet kring tobaksfri operation fungerar väl inom vissa verksamheter men skulle behöva förstärkas över organisationerna som helhet. Även tandvården rekommenderar rökstopp inför operationer vilket kan lyftas i riktlinjerna. Stöd från tobaksavvänjare finns inom primärvård och tandvård. Rekommendation 45: Primärvården utför detta i de fall de träffar ungdomen som patient. Tandvården träffar målgruppen i hög utsträckning och utför då samtalet. Metoderna Tobaksfri Duo och Tobaksfri Utmaning finns inom Sydöstra sjukvårdsregionen. Rekommendation 48: I dagsläget erbjuds stöd via Sluta-röka-linjen.

5 YTTRANDE Regionsjukvårdsstaben Anna Bengtsson SVN Rekommendation 56, 57, 59: Detta görs idag inom kvinnohälsovård/mödrahälsovård. Tobaksavvänjare finns att tillgå inom primärvården och i vissa fall även inom mödrahälsovården. Tobaksavvänjning på andra språk än svenska finns att tillgå. Även tandvården kan erbjuda stöd. För att hålla uppe kompetensen kring både tobak och lämplig samtalsteknik hos medarbetarna behövs kontinuerliga utbildningsinsatser. Uppföljning kan göras via graviditetsregistret. Rekommendationer kring alkohol: Rekommendation 29: Primärvården utför detta, dock i något olika omfattning inom Sydöstra sjukvårdsregionen. Inom Region Östergötland saknas ett vårdprocessprogram för riskbruk av alkohol. Ett vårdprocessprogram för levnadsvanor kommer att tas fram under Inom Region Jönköpings län finns en samverkansmodell med resurspersoner för risk-/missbruk etablerat (gäller även de andra rekommendationerna kring alkohol). Rekommendation 42: Detta görs inte idag inom primärvården. Det kommer att innebära behov av ökade resurser och utbildning. Inom kvinnohälsovården upplevs det svårt att identifiera kvinnor som har ett riskbruk och som ska genomgå gynekologisk operation (om de inte är gravida). Rekommendation 60: Detta görs inom kvinnohälsovården idag. Alla gravida kvinnor ombeds fylla i AUDIT frågeformulär och utifrån resultatet sker ett rådgivande samtal kring alkoholvanor, riskbruk och missbruk. Barnmorskan, och ibland läkare, inom mödrahälsovården håller i samtalet. Om missbruk föreligger sker samarbete med beroendeenheten. Följs upp via graviditetsregistret. En kortversion av AUDIT används även vid preventivmedelsrådgivning för att planera eventuella kommande graviditeter i förhållande till alkoholbruk. Motiverande samtalsteknik (MI) används. Det behövs mer resurser för att utbilda och underhålla kunskaper kring MI och även kunskap kring alkohol och gravididet.

6 Rekommendationer kring fysisk aktivitet. Rekommendation 16, 35: Detta görs delvis inom primärvården idag men kan förbättras. Dokumentation görs inte alltid i journalen. Utbildningsinsatser kan behövas. Rekommendation 17, 36: Detta görs delvis idag inom primärvården men inte i den utsträckning som det borde. Ett hinder är den tid det tar att förskriva recepten, men också den tveksamhet till evidens som tidigare funnits. Primärvården behöver utveckla arbetssättet kring fysisk aktivitet på recept (FaR) och det måste finnas smidiga tillvägagångssätt för förskrivning. Det finns en grundstruktur och arbetssätt som är något olika väl inarbetade. Riktlinjerna, speciellt med sin fokusering på riskgrupper, kan bidra till ett ökat genomslag i organisationerna. Rekommendation 18, 37: I dagsläget erbjuds inte stegräknare. Att tillhandahålla sådana via hälso- och sjukvården skulle innebära en kostnadsökning. Många personer har en smartphone med inbyggd stegräknare. Dessa bör i första hand användas och hälso- och sjukvården kan då rekommendera att den funktionen, eller liknande, används. Rekommendation 39: Detta erbjuds inte idag. En webbaserad intervention behöver utvecklas. Vore mycket bra att kunna hänvisa till en sådan. Rekommendation 52: Utförs på individnivå inom primärvården i de fall de träffar ungdomen som patient. I Jönköpings län har utbildningar erbjudits för elevhälsan i länet, vilket det kan bli ökat fokus på framåt. Rekommendationer kring matvanor: Rekommendation 14. Detta görs inte i den utsträckning som rekommenderas. Utökning av dietistresurser behövs samt utbildning och stödstrukturer. Tandvården diskuterar kost och munhälsa med patienten, bland annat görs kostanamnes vid behov. Här behövs såväl resurser för bemanning som utbildning samt framtagande av stödstrukturer. I Region Jönköpings län finns diplomeringsutbildningar för kvalificerade matrådgivare inom primärvården, vilket kan vara ett sätt att säkra kompetens. Rekommendation 33: Detta erbjuds delvis idag inom primärvården, men inte i den utsträckning som det borde enligt riktlinjerna. Rekommendationen innebär ökade resursbehov. Tandvården diskuterar kost och munhälsa med patienten, bland annat görs kostanamnes vid behov. Här behövs såväl resurser för bemanning som utbildning samt framtagande av stödstrukturer.

7 YTTRANDE Regionsjukvårdsstaben Anna Bengtsson SVN Övriga synpunkter på riktlinjerna Det hade varit positivt att ta del av evidensunderlaget för kvalificerat rådgivande samtal i grupp (övergripande åtgärdsnivåer s ). I texterna kring rådgivning till gravida nämns inte partners medverkan. Finns det evidens för bättre resultat om även partnern involveras i att förändra den gravidas levnadsvanor? Det är mycket positivt att det framkommer i riktlinjerna att rekommendationerna bygger på evidens. Det kan finnas ett samband mellan psykisk ohälsa och ohälsosamma levnadsvanor. Hur tas hänsyn till målgruppen personer med psykisk ohälsa? Bör åtgärderna i riktlinjerna anpassas? Det är bra att riktlinjerna har breddats från tidigare version, exempelvis alkoholfri inför operation och målgruppen barn och unga. Enkla råd rekommenderas inte i riktlinjerna. Det finns en risk att de försvinner och inte längre görs om de inte lyfts fram. Metodstöd finns för samtliga levnadsvanor i riktlinjerna utom fysisk aktivitet. I tabell 3: över ekonomiska konsekvenser visar pilarna på en utjämning av kostnaderna för samtliga målgrupper utom för gruppen vuxna med särskild risk, på lång sikt. Samtidigt anges i texten att kostnaderna allmänt förväntas sjunka på lång sikt. Är gruppen vuxna med särskild risk så stor att de minskade kostnaderna där drar ner kostnaderna på totalen fastän de inte minskar för de andra målgrupperna? På sidan 24 anges en tidsram om 4-8 veckor för rökstopp innan operation. Det nämns också att rökstopp efter operation är viktigt. Är det här möjligt att sätta en veckoangivelse även postoperativt? Det skulle ge ökad tydlighet på vikten av rökstoppet. Synpunkter på språkbruk, stavfel med mera Under avsnittet om ekonomiska och organisatoriska konsekvenser står samtal och personer angivet i samma stycke. Vilket avses? En person kan ju ha flera samtal vilket får betydelse ur resurssynpunkt.

8 Samma problem återfinns på sidan 41 under bruk av alkohol rådgivande samtal där det anges att antalet rådgivande samtal till denna grupp behöver öka med personer per år. Avses samtal? På sidan 30 under rubrik snusning står det att vid rådgivande samtal om snusning ska person stödjas att minska sin alkoholkonsumtion. Tjänstemän skulle kunna ändras till tjänstepersoner På sidan 36 under vuxna med särskild risk saknas i första meningen en och samma individid kan ha mer än en anledning. På sidan 39 saknas en nolla i angivelsen per år i stycket om de ekonomiska konsekvenserna. I förteckningen över indikatorer kallas dessa indikatorer för sjukdomsförebyggande metoder. Namnet på den nationella riktlinjen har uppdaterats bör även indikatorernas rubrik uppdateras? Numreringen i den tryckta versionen av riktlinjerna och den version som finns på socialstyrelsen.se är inte samma utan skiljer sig med ett nummer. Ovan numrering bygger på den digitala versionen. Anders Henriksson (S) Ordförande Landstinget i Kalmar län Karl Landergren Planeringsdirektör Landstinget i Kalmar län