Smärtrehabilitering med språktolk

Transkript

1 Smärtrehabilitering med språktolk Ett utvecklingsprojekt i klinik och forskning Annika Olin Catherine Lindgren Pettersson Karin Uhlin Linnéa Carlsson Maria Caliskan Anne-Sofie Karlsson Caroline Sandström Monika Löfgren REHABILITERINGSMEDICINSKA UNIVERSITETSKLINIKEN STOCKHOLM, SMÄRTCENTRUM - HÖGSPECIALISERAD SMÄRTREHABILITERING

2 Innehåll Förord... 3 Bakgrund... 4 Övergripande Syfte... 5 Mål med projektet och resultat... 6 Kliniska erfarenheter från primärvård och specialistvård av smärtrehabilitering för patienter i behov av språktolk... 8 Beskrivning av patienter med behov av språktolk i bedömning och rehabilitering... 8 Inklusionskriterier:... 8 Exklusionskriterier... 8 Livskvalitet, ångest/oro, depression/nedstämdhet och rörelserädsla före bedömning Samsjuklighet Beskrivning patienter Rehabiliteringsprogrammet och utveckling av dess metoder för patientgruppen Rehabiliteringsprogrammets utveckling Bedömningsfas Arbeta med språktolk inom smärtrehabilitering Tillgång på tolkar: Tolkanvändning i praktiken Tolkkvalitet Etablera allians Telefontolk Tolkning i grupp Effekter av smärtrehabilitering med språktolk Hälsorelaterad livskvalitet Ångest och depression (HADS) Patientnöjdhet Analys Samverkan och samarbete Kunskapsspridning Forskning Konklusion Rekommendation för rehabilitering med språktolk i primärvård och specialistvård 28 Referenser

3 SAMMANFATTNING Rehabilitering för patienter i behov av språktolk med långvarig smärta startade 2014 och har pågått till vid Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken, Danderyds Sjukhus AB, sektionen för högspecialiserad smärtrehabilitering på Huddinge sjukhus. Denna rapport syftar till att beskriva rehabiliteringsprocessen, utvecklingen av ett rehabiliteringsprogram, erfarenheter kring att använda språktolk i rehabilitering och utvärdering av smärtrehabiliteringens resultat efter rehabiliteringen. Etthundratrettiotvå patienter har genomgått bedömning, 80 har deltagit i rehabiliteringsprogram och 1707 tolkade möten har genomförts. I Nationella registret över smärtrehabilitering finns data från 96 patienter. Medelålder för dessa var 50 år och 80% var kvinnor. Jämfört med svensktalande patienter är patientgruppen med behov av språktolk äldre, har lägre utbildningsnivå och har varit utan arbete längre tid. Resultaten av rehabiliteringen är positiva. Patientgruppen (n=50) skattar direkt efter rehabiliteringsperioden signifikant förbättrat hälsotillstånd, minskade symptom av depression, minskad rörelserädsla och ökad acceptans för smärta. Hittills har endast en liten andel patienter hunnit till utvärderingen efter ett år, varför datainsamlingen kommer att fortsätta ytterligare en tid. För ett bedriva rehabilitering med språktolk behövs ett komplett team för att möta patienternas komplexa behov. Man behöver utveckla befintliga rehabiliteringsprogram, tolkar behövs med adekvat utbildning, vårdpersonal med kunskap och strategier för olika typer av tolkade samtal, en välfungerande primärvård som kan ge stöd efter rehabilitering och under den fortsatta processen, samt en samverkan mellan sjukvård, socialtjänst, Försäkringskassa och Arbetsförmedling. Förord Smärtrehabiliteringen Danderyds sjukhus har på uppdrag av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Stockholms län utvecklat och prövat en metod för multimodal smärtrehabilitering avseende patienter i behov av språktolk inom specialistvård och sprider nu kunskaper och erfarenheter från projektet. Långvarig smärta drabbar utlandsfödda oftare än personer födda i Sverige, likaså har utlandsfödda sämre självrapporterad hälsa än de med svensk bakgrund. Internationella studier har visat att invandrade minoriteter med sämre integration och kunskap om samhället erhåller sämre möjligheter än de som har goda kunskaper att få adekvat rehabilitering för sin smärtproblematik. Detta överensstämmer med data från det Nationella registret för smärtrehabilitering. Där visade data att vården inte är jämlik, många i patientgruppen med språksvårigheter kommer inte i fråga för smärtrehabiliteringsprogram på grund av kommunikationssvårigheter. För att rehabilitering i dessa fall ska vara möjlig är tolk en förutsättning, men det är komplicerat och en mängd aspekter behöver beaktas. Högspecialiserad smärtrehabiliteringen vid Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken i Stockholm har utvecklat och utvärderats ett sådant program under åren , ett liknande projekt genomfördes vid Lunds smärtrehabilitering Projekten genomfördes i samarbete och med kunskapsöverföring mellan regionerna och en gemensam utvärdering av nyttan av rehabiliteringsinsatserna och fortsätter nu i ett gemensamt forskningsprojekt som ska resultera i en doktorsavhandling. 3

4 Bakgrund Långvarig smärta är ett ökande hälsoproblem, i en studie av Breivik et al. (1) anger 20 % av befolkningen i Europa att de är drabbade. Förutom nedsatt funktion och begränsningar i aktivitet för individen leder dessa problem ofta till stora samhällsekonomiska kostnader. Smärta är en individuell upplevelse och påverkas av psykiska, fysiska, sociala och existentiella faktorer. Människor med olika kulturella bakgrunder i olika delar av världen upplever, visar och uttrycker sin smärta på olika sätt (2). En växande andel av Sveriges befolkning är födda i andra delar av världen, år 2012 var 15 % av Sveriges befolkning födda utomlands och år 2030 beräknas andelen av yrkesverksamma i Sveriges som är födda utomlands vara cirka 25% (3). Personer med utländsk bakgrund drabbas oftare än andra av fysiska symtom som värk och nedsatt rörelseförmåga och psykiska symptom som sömnbesvär, ängslan, oro, ångest. I rapporter från Statistiska centralbyrån har man konstaterat att personer med utländsk bakgrund (både män och kvinnor) har sämre självrapporterad hälsa än personer med svensk bakgrund (4, 5). De kan därför ha särskilda behov som bör beaktas vid planering av rehabilitering (6). I en kvalitativ studie om irakiska kvinnor med långvarig smärta framkom att bristande kontinuitet av vårdkontakter och bristande förståelse för denna patientgrupp kunde leda till att smärtan kvarstod (7). Författarna pekade på behovet av samordnade vårdinsatser. Systematiska översikter visar evidens för att multimodala rehabiliteringsprogram (MMR) har positiva effekter för personer med långvarig smärta (8, 9). MMR baseras på den biopsykosociala modellen för långvarig smärta där hänsyn tas till somatiska-, psykologiska-, sociala-och omgivningsfaktorer (10). MMR innebär att flera professioner arbetar tillsammans i ett team under en avgränsad tid mot gemensamt mål, där också patienten är en aktiv medlem. Invandrade minoriteter med sämre integration och kunskap om det nya samhället har sämre möjligheter än de som har goda kunskaper när det gäller att få adekvat rehabilitering för sin smärtproblematik (11, 12). Detta överensstämmer med den bild som rapporterats från Nationellt register över smärtrehabilitering (NRS), ett svenskt kvalitetsregister för specialistvård (13). Majoriteten av patienter som deltar i MMR är födda i Sverige och talar svenska, medan de flesta patienter med utländsk bakgrund som remitteras till rehabiliteringsklinik i landet enbart genomgår bedömning av en eller flera professioner (13). Vården inte är jämlik då många patienter med språksvårigheter inte kommer i fråga för MMR pga. bristande möjligheter till kommunikation. Detta står i kontrast till Svensk hälso- och sjukvårdslag där det framgår att rätten till sjukvård ska vara oberoende av kön, ålder, etnicitet och socio-ekonomisk status (14). Vid högspecialiserad smärtrehabiliteringen vid Danderyds sjukhus AB, sektion Huddinge och i Lund, Skånes Universitetssjukhus (SUS), är det vanligt med patienter från olika delar av världen, främst från Mellanöstern, men även från Östeuropa, Asien och Sydamerika. Patienterna har ofta bott i Sverige en längre tid men behärskar inte svenska språket fullständigt trots SFI studier. Att använda tolk i det dagliga arbetet är i dessa fall en förutsättning för att bedriva vård och rehabilitering. Tolken fungerar som en länk mellan patient och vårdgivare och kan antingen öka eller minska olika risker i vårdens omhändertagande (15). Flera studier beskriver vikten av att patienten får en tolk vid kontakter med sjukvården och vikten av vårdgivarnas och tolkarnas syn på sina respektive roller (15-17). I en studie om akut smärta fann man att patienter som under vårdtiden fått tolkhjälp upplevde högre grad av smärtkontroll, bättre smärtbehandling och uppfattade att personalen var mer hjälpsam i att behandla smärta än de som inte erhållit tolk (16). Missförstånd eller bristande kunskaper hos tolken kan medföra stora problem för patienten och brister i patientsäkerheten (15). Förutom att tolka behöver tolken därför vara kunnig inom det område 4

5 där sjukvården eller rehabiliteringen bedrivs (18). Trots att personer med utländsk bakgrund i högre grad besväras av långvarig smärta och sämre hälsa än personer med svensk bakgrund (11, 12) blir de ofta exkluderade från studier om de inte kan tala, läsa eller skriva svenska språket. Det saknas därför kunskap om effekterna av MMR för patientgrupper i behov av språktolk avseende mått på hälsa, sjukvårdskonsumtion, sjukskrivning och arbetsåtergång. Det saknas även kunskap om vad patienterna själva upplever som framgångsfaktorer för återgång i arbete och ökad delaktighet i samhället MMR är en viktig evidensbaserad metod för behandlingen av patienter med långvarig smärta. Dock återstår att studera om detta också gäller för MMR på patienter i behov av språktolk som behandlas med MMR i specialistvård. I uppdraget ingår inte att föreslå förändringar avseende primärvårdens uppdrag. Medverkande i projektet Projektledare: Annika Olin och Mona Sjölund Rehabiliteringsteam: Karin Uhlin specialistläkare och Ola Svensson överläkare, Catherine Lindgren Pettersson leg arbetsterapeuter, Ann-Sofie Karlsson, Jenifer Incite-Jämtsä och Lena Thermaenius-Spångmark leg sjukgymnaster, Maria Caliskan, och Per-Olof Olsson, leg psykologer, Lovisa Thunström, Linnéa Carlsson och Maria Fjällstöm kuratorer och Caroline Sandström leg sjuksköterska Vetenskapligt ansvarig; Monika Löfgren docent, Styrgrupp: Marie-Louise Schult sektionschef, Åsa Arvidsson enhetschef, Maria Fjällström enhetschef, Annika Olin projektledare, Monika Löfgren vetenskapligt ansvarig. Projektägare och beställare: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Stockholms läns landsting. Projektet har finansierats med medel från Rehabiliteringsgarantin. Lokaler: Högspecialiserad smärtrehabilitering Danderyds sjukhus, förlagd till Huddinge sjukhus Övergripande Syfte Projektets övergripande mål är att hälso- och sjukvården i Stockholm ska förbättra sitt omhändertagande och erbjuda primärvårds- och specialistrehabilitering för patienter med långvarig smärta som saknar tillräckliga språkkunskaper i svenska för att kunna delta i ordinarie smärtrehabilitering. Syftet med projektet är att utveckla, pröva och utvärdera smärtrehabilitering för patienter i behov av språktolk inom specialistvård och att sprida kunskaper från projektet. Genom rehabilitering med hjälp av tolkade möten förväntas dessa patienter uppnå förbättrad hälsorelaterad livskvalitet, funktion, aktivitet och delaktighet. 5

6 Mål med projektet och resultat 1. Att beskriva kliniska erfarenheter kring smärtrehabilitering för behövande av språktolk; hinder och möjligheter i primärvård och specialistvård (delprojekt 1). 2. Beskriva gruppen patienter i behov av språktolk som ingår i bedömning och rehabilitering (delprojekt 1-4) 3. Utveckla smärtrehabiliteringens metoder för patienter i behov av språktolk på högspecialiserad nivå (delprojekt 2-3) 4. Utveckla arbetet med språktolkar inom ramen för smärtrehabiliteringen (delprojekt 2-3) 5. Utvärdera effekterna av smärtrehabilitering med tolk på högspecialiserad nivå (delprojekt 2-4) 6. Utveckla samverkan med andra aktörer såsom primärvård, Försäkringskassan, Arbetsförmedling, kommun och olika frivilligorganisationer (delprojekt 1-3) 7. Sprida kunskap och erfarenheter om Smärtrehabilitering med tolk (delprojekt 2-4) I delprojekt 1 ( ) undersöktes och sammanfattades kliniska erfarenheter kring smärtrehabilitering för patienter med begränsade kunskaper i svenska språket i primärvård och specialistvård och ett rehabiliteringsprogram för patienter i behov av språktolk utvecklades. I delprojekt 2 ( ) genomfördes bedömning och rehabilitering. Under 2015 deltog få patienter då samtidigt rutiner togs fram för patientarbetet, samarbetet med tolkar och tolkförmedlingar tog form och informationsmaterial arbetades fram. Under 2016 bedrevs bedömning och rehabilitering i full skala, ytterligare informationsmaterial arbetades fram, samarbetet med tolkservice utvecklades vidare och rutiner för utvärdering utarbetades. I delprojekt 3 ( ) genomfördes bedömning och rehabilitering för tolkbehövende i fortsatt full skala. Sjuksköterskekompetens tillkom i teamet och interventioner som sömn- och kost skola infördes. Från och med april 2017 inleddes samarbete med Kvalitetstolk där nyanlända läkare eller personer med annan sjukvårdsutbildning med uppehållstillstånd tolkar till engelska eller svenska. Detta medförde att kvaliteten och kontinuiteten på de tolkade samtalen förbättrades. Tillsammans med Helena Bani-Shoraka fil dr, lektor vid Tolk- och översättarinstitutet, Stockholms universitet, genomfördes en studie av tolkade samtal vid individuella möten och gruppmöten. I studien ingick seminarier med återkoppling till teamet avseende arbetet med tolk. För patienternas fortsatta rehabilitering etablerades kontakter med bibliotek, simhallar, Källans aktiviteter, språkcaféer, mångkulturella centrum mm. Information om projektet spreds till samarbetsaktörer och andra genom föreläsningsdag, informationsfilmer, nätverkande och seminarier, rapporter och publicering av forskningsmaterial i olika tidskrifter. Delprojekt 4 ( ) avslutning och sammanställning av resultat och erfarenheter samt kunskapsspridning. 6

7 Metod Processledning Teamet har träffats varje vecka tillsammans med projektledaren och arbetat i workshops kring olika aktuella utmaningar. Detta har varit ämnen såsom utveckling av rehabiliteringsprogrammet, pedagogisk utveckling av rehabiliteringsmaterialet, involvering av närstående och hantering av NRS frågeformulär med mera. Projektledaren har arbetat mycket med att skapa kontakter och samarbete med andra aktörer för att skapa förståelse för patientgruppen och för en fungerande rehabiliteringskedja ska komma till stånd. Projektledaren har även verkat för att lyfta frågor om arbetets komplexitet och krav. Utvärdering Projektets utvärdering har planerats och genomförts som en perspektiv kohortstudie med datainsamling före, efter och ett år efter rehabilitering. I denna rapport presenteras data från före och efter rehabilitering från samtliga patienter som ingått i projektet samt de data från ettårsuppföljning som finns tillgängliga. Datainsamlingen kommer att fortsätta ytterligare cirka 1½ år fram till slutet av För utvärdering används enkäter ingående i Nationella registret över Smärtrehabilitering (NRS). Urvalet av enkäter gjordes gemensamt av forskare vid Högspecialiserad Smärtrehabilitering Stockholm och Smärtrehabiliteringen i Lund. Patienter vid Smärtrehabiliteringen, Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken Stockholm, Danderyds sjukhus AB, ombeds fylla i de frågeformulär som ingår i Nationella registret för Smärtrehabilitering (NRS) före, efter och ett år efter rehabilitering. Patienterna samtycker samtidigt till att avidentifierade data används för utvärdering och forskning. Alla data från NRS enkäter lagras i NRS registret. De kliniker som ingår i NRS kan när som helst göra utdrag av egna data för uppföljning och forskning. De beskrivningar och resultat som presenteras i rapporten kommer alla från NRS. I NRS registreras demografiska data, instrument som valdes för denna utvärdering var smärtvariabler, ångest och depression med Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), nuvarande hälsotillstånd (EQ5DVAS), hälsorelaterad livskvalitet (EQ5D index), rörelserädsla med Tampa scale (TSK) och engagemang i aktivitet och villighet att känna smärta i Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ). Dataanalys har gjorts med IBM SPSS Statistics version 25. För sammanställning av bakgrundsdata användes beskrivande statistik. För beräkning av förändringar inom gruppen över tid användes icke-parametriska metoder. Rutiner för enkätinsamling och resultatuppföljning har kontinuerligt förbättrats och anpassats till personalsituationen och programstrukturen. Nedan kommer målen och måluppfyllelsen att beskrivas för de olika delarna. 7

8 1. Kliniska erfarenheter från primärvård och specialistvård av smärtrehabilitering för patienter i behov av språktolk En kartläggning genomfördes i Stockholms län avseende möjligheten för personer i behov av språktolk att delta unimodal eller multimodal smärtrehabilitering. För att samla in information och erfarenheter genomfördes en fokusgruppintervju med sex behandlare från primärvården (arbetsterapeut, sjukgymnast och kurator) och individuella intervjuer med sex behandlare från primärvårdsrehabilitering (arbetsterapeut, sjukgymnast och kurator) och två läkare. Kartläggningen visade att, förutom projekt hos enstaka vårdgivare, så fanns det inga möjligheter för patienter i behov av språktolk att delta i smärtrehabilitering. Det saknades teambaserad smärtrehabilitering med tolk på specialistnivå i Stockholm. Inom primärvården fanns några enheter erbjöd man artrosskola, bassänggrupp, grupp för gravida med bäckensmärta där tolk är närvarande, hinder som angavs var framförallt tidsbrist och bristande kompetens hos tolkar. Samtidigt angav flera vårdgivare att de såg ett stort behov av insatser för gruppen då de lätt faller mellan stolarna när ingen har övergripande ansvar. Mer kunskap behövdes om hur smärtrehabilitering för denna grupp ska bedrivas och samverkan mellan primärvård och specialistvård behöver utvecklas. Det beskrevs ett stort behov av kvalitetssäkring och utbildningsinsatser av språktolkar. 2. Beskrivning av patienter med behov av språktolk i bedömning och rehabilitering Patienter med behov av språktolk har under projekttiden remitterats till Smärtrehabiliteringen Danderyds sjukhus sektion Huddinge från primärvård framförallt i Huddinges närområde. Enstaka patienter har även kommit från andra delar av Storstockholm. Patienterna inkluderas i bedömning och rehabilitering enligt följande kriterier: Inklusionskriterier: Arbetsför ålder Långvarig smärta eller risk att utveckla långvarig smärta Medicinsk utredning avseende diagnos är avslutad Smärtan är av sådan dignitet att den i hög grad påverkar patientens dagliga liv Adekvata unimodala rehabiliteringsåtgärder är uttömda Förutsättningar finns för ökad funktions- och aktivitetsförmåga Patienten är motiverad till deltagande i programmet i syfte att påbörja en beteendeförändringsprocess Har förmåga att åka till Huddinge sjukhus 1-3 gånger per vecka Exklusionskriterier Missbruk Avseende följande punkter är dessa inte absoluta utan kommer att bedömas individuellt: Läkemedelsanvändning Somatisk och/eller psykiatrisk sjukdom Obearbetade trauman Ekonomiska hinder 8

9 Notera att depression och ångest inte är exkluderande Remiss med önskemål om bedömning av arbetsförmåga; hänvisas till Försäkringskassan för ev försäkringsmedicinsk utredning. Antal remisser och patienter i rehabiliteringsprogram kort och långt Under projektet har 132 patienter genomgått bedömning, 80 har deltagit i rehabilitering (kort program) och 68 har deltagit fortsatt rehabilitering (långt program). Patienternas sociodemografi och smärta I NRS register finns registrerade data vid första besöket från 96 patienter (tabell 1). För samtliga patienter var medelåldern 50 år, andelen kvinnor var 80 %, andelen patienter med icke-nordisk härkomst var 100 % (Europa 14%, utanför Europa 86%). Medianvärdet för tid sedan man senast var i arbete var för samtliga patienter 21 månader (25e percentilen 11 mån, 75e percentilen 3 år). Medianvärdet för tid med ihållande smärta var 4 år (25e percentilen 2 år, 75e percentilen 9 år). I medeltal angav patienterna att de hade 22 smärtlokalisationer i kroppen, smärtan var oftast generaliserad. Jämfört med patienter som deltar i smärtrehabiliteringens ordinarie program är patienterna med behov av språktolk äldre, har varit utan arbete längre och en högre andel har ej utbildning på gymnasienivå eller högre. De har även haft sin smärta länge och har smärta i fler av kroppens delar. Tabell 1. Demografi för patienter, registrerade i NRS, som (n=96) deltagit i utredning (n=28) eller rehabilitering (n=68) och alla klinikens patienter som deltagit i rehabilitering 2016 (n=223). Sociodemografi Utredning n=28 Rehabilitering n=68 Rehabilitering alla patienter 2016 n=223 Ålder (m) Andel kvinnor (%) Icke-nordisk härkomst (%) Antal månader sedan senast i arbete (median) Utbildning (%) n=11 n=34 n=200 Grundskola Gymnasium Universitet/högskola Annat Smärtvariabler n=28 n=68 n=223 Månader med ihållande smärta (median) Antal smärtlokalisationer

10 Livskvalitet, ångest/oro, depression/nedstämdhet och rörelserädsla före bedömning Livskvalitet EQ5-D Medianvärdet av skattningen i EQ5D index för patienter med långvarig smärta som deltar i Rehabilitering med tolk är -0,07 (tabell 2). Detta är betydligt lägre än andra gruppers. EQ-5D index för normal befolkningen är 0.83, för andra diagnosgrupper till exempel diabetes är värdet 0.74, mental distress 0.72, ryggsmärta 0.6 och övriga patienter vid kliniken med långvarig smärta 0,18. Ångest/oro och depression/nedstämdhet Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) Poängen i HADS för ångest respektive depression delas in i tre grupper: ingen (0-7p), möjlig (8-10p) och sannolik (>10p) ångest/depression. Medianvärdet för skattad ångest respektive depression före rehabilitering för de patienter som deltog i Rehabilitering med tolk (n=87) var 14 respektive 13. Dessa skattningar är högre än de patienter som deltar i ordinarie rehabiliteringsprogram, trots att även dessa patienter skattar högt i HADs jämfört med patienter i medelvärdet för patienter som deltar i rehabilitering i riket. Detta enligt resultat som presenteras i NRS årsrapport. Rörelserädsla Tampa scale TSK Gränsen för rörelserädsla är beräknad till 37±3. Patienterna skattar rörelserädsla före rehabilitering och skattningarna ligger högre jämfört med patienter i ordinarie rehabiliteringsprogram. Tabell 2. Före och efter rehabilitering, patientrapporterade skattningsformulär från NRS, för patienter, som mars 2018 deltog i Rehabilitering med tolk (n=77-87) Skattningsformulär (median, IQR 25-75) Före rehabilitering (n=77-87) Ordinarie rehabiliteringsprogram (n=223) EQ5D index (hälsorelaterad livskvalitet) -0,07 (-0,18-0,09) 0,18 Ångest (HAD) 14 (11-18) 11 Depression (HAD) 13 (9-16) 10 Rörelserädsla (TSK) 54 (48-60) 48 Sammanfattningsvis skattar patienter i behov av språktolk sämre mående i samtliga självskattningsformulär jämfört med patienter som deltar i andra rehabiliteringsprogram. Språk och ursprung Patienterna som deltagit i rehabilitering har vanligen kommit från språkgrupperna arabiska (utan någon speciell dialekt), arabiska (nordafrikansk dialekt), arabiska (mellanöstern dialekt), persiska, spanska och turkiska, men även från amarinja, bulgariska, dari, grekiska, polska, serbiska, somaliska, syrianska, thailändska, tigrinja, tjeckiska och urdu, cirka 18 språk/dialekter totalt. 10

11 Samsjuklighet I gruppen av patienter som bedömts vid smärtrehabiliteringen förekommer en komplex samsjuklighet med både fysiska och psykiska problem. Förutom smärta finns ofta långvarig ångest- och depressionsproblematik, som i många fall påverkar patienten lika mycket som smärtan. Många patienter har upplevt svåra trauman (hot och våld både i nära relationer och i samband med krig och flykt), ibland med en odiagnostiserad PTSD som följd, överkonsumtion av alkohol och tobak förekommer och sömnsvårigheter och nedsatt kognitiv förmåga är mycket vanligt. Hos flera patienter förekommer ett komplext förhållande till att äta, tidigare ätstörningsproblematik och pågående dåligt matintag och nedsatt matlust. Patologi från lever-och gallvägar, genomgången operation av hemorrojder och överviktsproblematik finns hos flera. Många av patienterna har symptom från mag-tarmkanal i form av buksmärta, IBS-liknande problematik, diagnosticerad IBS och dyspepsi. Tablettbehandlad hypertoni och hyperkolesterolemi, typ 2 diabetes är vanligt. Andra exempel är D-vitaminbrist, järnbristanemi och hypothyreos. Hos enstaka personer finns allergi, astma och hudsjukdom. Beskrivning patienter En typisk deltagare/patient i projektet är en kvinna i årsåldern som levt i Sverige under många år. Av olika anledningar och olika psykiatriska/psykologiska svårigheter har hon inte lärt sig svenska. Hos många patienter finns traumatiska erfarenheter från ursprungslandet eller från resan till Sverige. Att komma in i svenska samhället har också ofta varit en traumatisk process. Att lära sig svenska språket har då varit oöverstigligt och starkt bidragit till att de inte etablerat sig i samhället. I stället har de ofta blivit allt mer isolerade och ensamma och dessutom utvecklat en långvarig smärta. Vissa patienter har begränsad information kring hur sjukförsäkringssystemet ser ut i Sverige, samt vad samhället kräver för att patienten ska få ersättning från Försäkringskassan. Språkförbistringar kan till viss del förklara den bristfälliga kommunikationen med myndigheter, vilket skapar en stor otrygghet och kontrollförlust hos patienterna. När patienten varit i kontakt med svensk sjukvård och kommunicerat utifrån sin fysiska smärta, så har patienten i många fall inte alls berättat om sin psykiska hälsa. Vårdpersonal har inte sett sambandet mellan smärtproblematikens utveckling och olika psykiska faktorer. Figur 1. Schematisk beskrivning av en vanlig patient, bakgrundsfaktorer och samsjuklighet 11

12 När patienten kommer till Smärtrehabiliteringen så är deras eget fokus ofta att få bort den fysiska smärtan. En vanlig önskan är att personalen ska berätta hur han/hon ska göra för att bli smärtfri. Här uppstår en stor svårighet eftersom de smärttillstånd som patienterna har, inte kan botas. Rehabiliteringen fokuserar i stället på att patienten förändrar sitt förhållningssätt till smärtan och lära sig leva väl trots smärta. En annan viktig faktor att ta hänsyn till är barnen, vars mående är starkt beroende av hur föräldrarna/patienterna mår. Barnen bär en stor börda när de får ta hand om sina sjuka föräldrar. Det är inte ovanligt att barnen har ett extraarbete för att försörja familjen. Detta illustrerar ytterligare vikten rehabilitering som ger stöd till att patienterna kan öka sin aktivitet och delaktighet. 3. Rehabiliteringsprogrammet och utveckling av dess metoder för patientgruppen Rehabiliteringsprogrammet har utvecklats med grund i sedan tidigare befintliga rehabiliteringsprogram och baseras på evidensbaserade rehabiliteringsmetoder (8). Inklusions- och exklusionskriterier arbetades fram och kontakter knöts med primärvårdsenheter i närområdet till Flemingsberg. Detta med avsikt att underlätta för patienterna att delta i rehabiliteringsprogrammet, att underlätta upparbetandet av en fungerande vårdkedja och samarbetet med primärvården. Rehabiliteringens övergripande mål är att patienten skall få ökad livskvalité, kunna leva att bra liv med sin smärta samt få ökad kunskap om sambandet mellan kropp och psyke. Rehabiliteringsprogrammet innehåller tre faser; bedömningsfas, rehabiliteringsfas och överföringsfas. Bedömningen startar med ett nybesök hos sjuksköterska och kurator för kartläggning av patientens psykosociala situation och möjligheter till att delta i rehabilitering. Därefter träffar patienten läkaren, varefter ett gemensamt beslut tas om patienten skall fortsätta till den första delen av rehabiliteringsprogrammet. Rehabiliteringsperioden är uppdelad i två delar. Under den första delen som pågår i fem veckor, en dag per vecka, träffar patienten psykolog, arbetsterapeut och fysioterapeut för yrkesspecifika bedömningar och får en introduktion till rehabiliteringen. Om patienten bedöms kunna tillgodogöra sig rehabiliteringen fortsätter rehabiliteringen med nästa del i åtta veckor, två till tre dagar per vecka. För patienter som inte klarar att vara i grupp eller som endast behöver delar av programmet finns möjlighet till individuellt åttaveckorsprogram. Gruppinterventionerna i åttaveckorsprogrammet genomförs huvudsakligen i halvgrupp, om möjligt i språkgrupper. Syftet med halvgrupp är att öka möjligheten till individuell utformning och att ge alla möjlighet att prova fysisk träning i olika former. Deltagarna får stöd i att delta i praktiska moment utan tolk, med syfte att öka självförtroendet i att använda svenska. Programmets aktiviteter fokuserar på rörelseglädje, medvetenhet och kunskap om hur kroppen fungerar samt närvaro i aktivitetsutförande. Under programmet ges även individuellt stöd för att bibehålla aktivitetsnivå och att etablera kontakt med andra aktörer. 12

13 Figur 2. Rehabiliteringsprogrammets flöde och innehåll. Rehabiliteringsprogrammets gruppinterventioner är baserat på Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Aktiviteterna i första halvan av programmet fokuserar på systemlugnande övningar, medan andra halvan fokuserar på pulshöjande aktiviteter. Här följer några exempel ur programinnehållet: Föreläsning om långvarig smärta och dess följder Undervisning om ångest Teoretisk information om kropp, fysisk aktivitet, kost, sömn mm Övningar i medveten närvaro och meditation Ergonomi i teori och praktik med betoning på städning Prova-på och öva fysiska aktiviteter så som cykling, promenader med stegräknare och stavar, gymträning, och rörelseglädje/dans, bassäng, modifierad basal kroppskännedom, hantverk och köksarbete. Under överföringsfasen förbereder vi patienten för avslut och överföring till andra myndigheter och vårdenheter. 13

14 Rehabiliteringsprogrammets utveckling Bedömningsfas Patienter med behov av språktolk remitteras ofta till smärtrehabilitering utan förberedande utredningar på till exempel smärtmottagning och utan att unimodala rehabiliteringsåtgärder har prövats. Detta försvårar bedömningen och medför att dessa mycket komplexa och samsjukliga patienter ofta behöver utredas från grunden, vilket har krävt stora personella och tolk resurser. Patienternas stora behov har lett fram till en tydlighet från rehabiliteringsteamets sida om vad som ingår i rehabiliteringen. I bedömningsprocessen har kuratorns psykosociala och ekonomiska kartläggning tidigarelagts och kommer nu i den initiala delen för att kartlägga och om möjligt åtgärda hinder för deltagande i rehabilitering såsom ekonomi, resor och andra insatser som behöver samplaneras. Patienterna har ofta svårt att på egen hand hålla i kontakter med Arbetsförmedling, Försäkringskassa och socialtjänst, behov kan finnas av översättning och förklaringsstöd avseende det svenska socialförsäkringssystemet och beslut och uppmaningar från olika myndigheter. Rehabiliteringsfas Den inledande introduktionen beskriver rehabiliterings innehåll, lokaler och rutiner och är en viktig del för att skapa trygghet och förtroende för den enskilda patienten. Kulturformuleringsintervju, framtagen av Transkulturellt Centrum (19) har sedan början av 2017 använts i rehabiliteringen för att öka kunskapen om patienten, för att identifiera resurser och behov och öka patientens delaktighet. I rehabiliteringsarbetet har arbetet med målformulering varit utmanande. Målen formuleras av patient och behandlare tillsammans så att målen blir relevanta och uppnåeliga. Många patienter har inte tidigare reflekterat kring målsättningar, eget ansvar och egen drivkraft. Utvecklingen av målformuleringsarbetet har gått mot att hitta av patienten önskade och mycket konkreta mål för att skapa motivation hos patienten. Försök har gjorts med rehabilitering både individuellt och i grupp. Beroende på interventionernas syfte och antal tolkar i gruppen har storleken på grupperna varierat. I början av 2016 infördes gruppinterventioner i full skala, med ca 8 patienter per grupp. Under 2017 delades grupperna i halvgrupper om ca fyra deltagare per grupp och antalet grupptillfällen utökades. Detta gav en ökad flexibilitet för individuella behov, samtidigt som dynamiken i gruppen bibehölls. Informationsinterventioner genomfördes i storgrupp, medan exempelvis kartläggning av aktivitet och dygnsrytm kunde ske individuellt. Fyra filmer, som översatts till fem olika språk (svenska, engelska, spanska, turkiska, arabiska, spanska) har producerats av teamet. Filmerna underlättar kunskapsinhämtning för patienter och närstående och används även av primärvården inför remittering till rehabiliteringsprogrammet. En presentationsfilm om rehabiliteringsprogrammet Hur långvarig smärta uppkommer och innebär Hur panikångest uppkommer och hur den kan hanteras Smärtrehabilitering med ACT-perspektiv 14

15 Kartläggning av aktivitet och dygnsrytm har många gånger skapat en ökad medvetenhet hos patienterna om egna vanor och gett motivation till förändringar. Ergonomisk träning har uppskattats då patienterna fått något konkret som de kan göra för att må bättre. Gruppen har stor betydelse då deltagarna kan bryta sin isolering, dela upplevelser, känna samhörighet och motiveras av andras goda exempel. Fysiska träning har bidragit till höjd aktivitetsnivå och minskad depression. Patienterna har ofta har mycket liten kunskap om kroppen, dess funktioner och om hur hälsa och livsstil kan påverka livskvalitet och smärtproblematik. En sjuksköterska har anställts i teamet och håller vid behov sömn- och kost-skola. Rehabiliteringsprogrammet har löpande anpassats efter patientgruppens behov och att alla interventioner tar längre tid vid tolkning. Till exempel har informations- och utbildningsmaterial omarbetats till enklare format och filmer textade på fyra språk har framställts (se bilaga 1), ACT metoden har anpassats så att den har blivit mer konkret, så även arbetet med målformulering. Man arbetar också mer med olika bildstöd. Vid första besöket visar sjuksköterskan en informationsfilm om hur teamet arbetar. Patienterna får länkar denna och till andra filmer om hur exempelvis långvarig smärta uppkommer och kan hanteras. Under 2016 utvecklades en modell för närståendemöten i grupp. Få närstående kom, trots tydlig information, påminnelser och mötestider såväl dagtid som kvällstid. En återgång skedde till individuella möten med närstående efter ett år. Överföringsfasen För att kunna vidmakthålla rehabiliteringsresultat och fortsätta beteendeförändringsprocess efter rehabiliteringen finns stort behov av rehabiliteringskoordinering och insatser från primärvård. I de fall patienterna har ett befintligt arbete har insatser för återgång till arbete fungerat väl. Många patienter har psykiska trauman bakom sig och har stort behov av stöd från psykiatrin. Tyvärr utestängs patienter från psykiatrins program på grund av tolkbehov. Enligt uppgift anses inte behandlingar som baseras på KBT fungera när orden går genom en tolk, alternativt behöver tolkarna vara oerhört välutbildade. Avstämningsmöten med andra myndigheter har fungerat tillfredställande, men det är svårt att få till stånd trepartsmöten. Patienterna får ofta vänta länge på ett uppföljande möte efter första mötet med Försäkringskassa och Arbetsförmedling och det tar ofta lång tid innan ny planering kan sättas i verket. En viktig del av patienternas fortsatta behov är att få stöd i myndighetskontakter för att säkra försörjning. Teamet har under projektets gång insett att rehabiliteringsprocessen inte kan påbörjas eller vidmakthållas, om inte patienterna får stöd och hjälp att samordna myndighetskontakterna. Patienternas språksvaghet och bristande kunskap om samhällets stödsystem påverkar deras förmåga att sköta dessa kontakter på egen hand. Många av patienterna som deltagit i projektet lever in en ekonomiskt belastande situation med mycket små ekonomiska marginaler. Pengarna räcker knappt till hyra och mat. Detta kan innebära att ett deltagande i ett rehabiliteringsprogram inte är möjlig av ekonomiska skäl då man inte kan betala patientavgiften eller bekosta resorna till och från, trots ett stort behov av rehabilitering. Då samordningen ofta brister runt dessa patienter finns det risk för att patienterna hamnar mellan stolarna och inte har ekonomiska förutsättningar för ett deltagande i rehabiliteringen. I 15

16 det fall där patienterna är beroende av andra myndigheter för sin ekonomi krävs många kontakter och gemensam planering för att försörjningen ska vara tryggad under rehabiliteringsperioden. En stor del av teamets initiala rehabiliteringsarbete har därför ägnats åt detta, främst genom kuratorns stora initiala arbetsinsats. Vid avslut av rehabilitering blir frågan åter aktuell. Teamet menar att i dagsläget kan patienterna till viss del få hjälp med dessa frågor hos Svenska kyrkans diakoni verksamhet, den ideella föreningen Källan och Personskadeförbundet RTP. För övrigt finns det ingen aktör som tar vid och stödjer patienterna vidare i denna fråga. Patienterna överförs som regel till primärvården efter rehabilitering men erfarenhet visar att tids- och resursbrist medför att patienterna sällan får fortsatt stöd i vidmakthållande av rehabiliteringsresultatet/fortsätta förändringsprocessen. För att skapa rehabiliteringskedjor och för att underlätta överföringen av patienter från specialistvård till primärvård, har vi bjudit in olika vårdcentraler, som avböjde samarbete på grund av tidsbrist. Det som har fungerat i kontakterna med primärvårdsrehabiliteringen är telefonkontakt där information och konsultation kring enskilda patienter har utbytts. Se vidare under Samarbete och kontakter. Utmaningar som behöver extra tid Tid och flexibilitet hos personalen: Då patientgruppen är sjukare, missförstår eller glömmer mötestider oftare och/eller har annan tidsuppfattning än de flesta svenskfödda patienter, ombokas många möten. Detta leder till att processerna blir längre och uppföljning försvåras. Enkla uppföljningar och snabba avstämningar är svåra att genomföra per telefon, all kontakt behöver ske vid fysiska möten. Det krävs stor flexibilitet av personalen för ständiga individuella anpassningar. Möten med andra myndigheter: Patienterna har ofta svårt att själva kontakta myndighetspersoner och svårt att förstå vilka möten de har blivit kallade till, vilket kräver stora insatser av framför allt kuratorn i teamet. Patientutbildning: Utbildnings- och informationsmaterial behöver förenklas och förtydligas, gärna med bilder. Kunskapsnivån om hälsa och kropp generellt är mycket låg vilket ger ett stort behov av att förstå samspelet mellan kropp och psyke. Beteenden och problem som är kopplade till psykologiska svårigheter, kan i vissa kulturer vara tabu att prata om och förknippas med att vara dum i huvudet, att normalisera och ge förståelse för kroppens olika reaktioner på både fysiska och psykiska förlopp har varit en viktig del i rehabiliteringen. Försäkringskassan har under 2017 ifrågasatt sjukskrivningar mer frekvent än tidigare och patienter som inte fått sjukpenning beviljad har inte haft möjlighet att delta i rehabiliteringen. Under hösten 2017 inträffade detta fem gånger. Ifrågasättande av sjukpenning från Försäkringskassan har på så vis blivit ett hinder i rehabiliteringen och har tagit mycket personalresurser, framför från läkarens. Även möjligheten till avstämningsmöten med Försäkringskassan har försvårats under

17 4. Arbeta med språktolk inom smärtrehabilitering Tillgång på tolkar: Totalt under projekttiden har 1707 tolkade möten genomförts. Tolk har tilldelats vid 95-98% av patientbesöken, mycket tack vare att samarbetet med tolkförmedlingen Kvalitetstolk. Patienter som talar sällsynta dialekter har ibland svårt att förstå tolkar med andra dialekter. Arabiska är ett exempel på en stor språkgrupp med många variationer, där det är viktigt att vara specifik avseende vilken dialekt inom en språkgrupp som både patienten och tolken talar. I vissa språk, så som i persiska och somaliska, har tolkförmedlingarna generellt ett färre antal tolkar, vilket påverkar tolkkvaliteten negativt. Brist på tolkar försvårar möjligheten för patienter från dessa språkgrupper att delta i rehabilitering. Tolkanvändning i praktiken Under projekttiden har vi träffat ett stort antal tolkar från världens många språk, totalt cirka 18 olika språk och med många underdialekter. Samarbetet med tolkarna har varit avgörande för genomförandet av rehabiliteringen. Ett gott samarbete kan skapas när tolkreglerna är automatiserade för tolken, när tolken tolkar i jag-form, har en professionell relation till patienten, anpassar sin röstvolym vid grupptillfällen för att inte störa andra och tolkar det som sägs. Men kvalitén på tolkningen varierar, stort då yrkestiteln tolk inte är skyddad och många tolkar saknar adekvat utbildning. Till hjälp i projektet och goda samarbetspartners har varit HSF-s tolktjänst, Tolknings- och översättningsinstitutet (TÖJ) på Stockholm universitet, samt tolkförmedlingarna Kvalitetstolk och TransVoice. I alla delar av rehabiliteringsprocessen har arbete med tolk krävt extra tid. Ett samtal som ska tolkas tar dubbelt så lång tid och ännu längre tid om interventionen rör en grupp med flera olika språk. Det har tagit tid att boka, avboka, omboka och ändra tolkbokningar, samt att hantera uteblivna tolkar som ska rapporteras till tolkförmedlingarna och att lotsa försenade tolkar som ska hitta i lokalerna. En administratör och senare en sjuksköterska har anställts för att administrera detta. Tolkkvalitet Möjligheten till samarbete med Kvalitetstolk har medfört ökad möjlighet att få samma tolk vid upprepade tillfällen, vilket gett trygghet och kontinuitet. Tolkarna från Kvalitetstolk fungerar väl i grundläggande avseenden som att de håller tider, avhåller sig från distraherande telefoner och att de fungera professionellt i grupper. Detta är inte fallet med andra tolkar och teamet har därför föredragit samarbete med Kvalitetstolk. Kvalitetstolk har anlitat personer med medicinsk bakgrund vilket har underlättat den professionella förståelsen och den underliggande tysta kommunikationen mellan tolk och behandlare. För god tolkkvaliteten bör tolken ha kunskap om etiska förhållningssätt och ska kunna förhålla sig till en situation på ett opartiskt sätt utan att ge uttryck för egna värderingar. Tolkar bör även ha viss bakgrundskunskap om hur det svenska samhället fungerar. När tolkar har bristande kunskap om hur socialförsäkringssystemet och hur vårdkedjor kan fungera försvåras tolkningen, då tolkarna inte kan förstå sammanhanget. Önskvärt vore att tolkarna har sjukvårdstolkutbildning vilket i dagsläget är sällsynt. 17

18 Etablera allians Teamets erfarenheter visar att det är en utmaning att skapa allians, tillit och förtrolighet med tolkning. När alla ord går genom tolk sker en filtrering av ordens psykologiska laddning. Dessutom bryts ofta ögonkontakten mellan patient och behandlare när tolken talar. Det kan vara lättare för patienten att skapa allians med tolken än med behandlaren i det inledande skedet då ofta delar språk, kultur och ibland även bakgrund. Tolken kan då vara någon som patienten tryggt kan förlita sig på. Alternativt kan patienten medvetet eller omedvetet försöka skydda tolken från att behöva höra om egna svåra erfarenheter och undvika att prata om obehagliga upplevelser. Då är det viktigt att tolkens relation till patienten är professionell. Att då och då byta tolk främjar en professionell relation, å andra sidan kan tolkning med samma tolk ge kontinuitet och trygghet. Det har hänt att patient och tolk har känt till varandra då de bott i samma område och umgåtts i samma kretsar. Tankar kring vad som kan hända om tolken inte håller sekretess kan uppstå hos patienten, vilket kan leda till att patienten låsa sig och noga filtrerar vad han eller hon delar med sig av. Telefontolk Om tolken avbokar med kort varsel erbjuder tolkföretaget vanligen en telefontolk. Detta kan fungera bra vid individuella möten, men inte i gruppinterventioner eller vid praktiska moment. Då är det omöjligt för tolken att via telefon förstå vem och vad de ska tolka. Förutsatt att teknik och ljud fungerar kan telefontolkning ibland ge en mer personlig kontakt mellan behandlare och patient då tolken är mer en anonym röst och patienten tar mindre hänsyn till tolken. Det kan även vara lättare att ta upp mer känsliga frågor och att prova nya perspektiv. Tolkning i grupp Närvaron av tolkarna vid grupptillfällena gör att dynamiken skiljer sig från andra grupper. Tolkarna kan utgöra en källa till oro för patienter som har tillitssvårigheter. De kan känna sig utlämnade och otrygga, dels av tolkars agerande i rummet och dels av sin egen oro kring tolkars eventuella brist på sekretess och vilka följder det kan få för dem i det sociala sammanhanget utanför rehabiliteringen. Teamet har infört olika rutiner som underlättar samarbetet med tolkarna: Tolkar och patienter informeras om tystnadsplikten som råder under deltagandet. Tolkarna förväntas även vid varje tillfälle förmedla reglerna för sitt yrkesutövande och följa tolkeden. Om interventionen innehåller mer än bara envägskommunikation så har teamet maximerat antalet tolkar per grupp till tre till fyra för att möjliggöra samtal och reflektion. Med fler tolkar blir ljudnivån alltför hög och processen så långsam att patienterna tappar fokus, parallella samtal kan lätt uppstå och det kan bli svårt att hålla samman gruppen. För att förutsättningarna ska bli så bra som möjligt vid varje intervention har teamet lagt stor vikt på att beskriva tolkstrukturen innan interventionens början: Några minuters inledande möte för att informera tolken om vad som förväntas under den kommande interventionen Ingen simultantolkning, den som föreläser gör pauser när tolkning ska ske. Tolkning ska ske med låg ljudnivå Tolkarna tolkar endast det som föreläsaren säger och det som den egna klienten säger. Om andra i rummet säger något upprepar föreläsaren detta för tolkning, så att tolkarna hela tiden vet vad som ska tolkas. 18

19 Vissa språk tar olika lång tid att översätta och alla i gruppen behöver anpassa sig till detta. En lista med verksamhetsspecifika och svåra ord som används har skickats till tolkförmedlingen så att tolkarna kan förbereda sig på vilka ord de behöver kunna översätta. Tolkmedierade samtal i smärtrehabiliteringen, Helena Bani-Shoraka, universitetslektor Tolk- och översättarinstitutet, Stockholms universitet I projektet Tolkmedierade samtal i smärtrehabiliteringen studerar Helena Bani-Shoraka tolkmedierade samtal inom ramen för rehabiliteringsprogrammet. Studiens fokus är vårdpersonalen och deras utmaningar i att möta patienter via en tredje part, nämligen tolken. En röd tråd i projektet är det praktiknära arbetssättet och den täta kommunikationen med vårdpersonalen. De initiala sammanställningarna av materialet delgavs personalen på gemensamma workshops där personal och forskare utbytte kunskap om det tolkmedierade samtalet i olika kontexter och perspektiv. Dessa workshops ledde till att personalen fick en ökad medvetenhet om olika problem och möjligheter i samtalen och förbättrade pedagogiken vid olika typer av undervisningstillfällen där tolkar medverkade. 5. Effekter av smärtrehabilitering med språktolk Patienterna har följts upp initialt, efter rehabiliteringsperioden samt med en ettårsuppföljning med ett urval av de självskattningsinstrument som ingår i NRS. Resultatet från skattningarna initialt och efter rehabilitering redovisas nedan. Positiva förändringar ses och förändringarna i HADS depression, Nuvarande hälsotillstånd (EQ5D-VAS), Villighet att känna smärta (CPAQ) och rörelserädsla (TSK) är statistiskt signifikanta. Tabell 4. Förändringar i patientrapporterade skattningsformulär för de patienter, registrerade i NRS, som 2015-mars 2018 deltog i Rehabilitering med tolk. Skattningsformulär (median, IQR 25-75) Före rehabilitering (n=42-50) Efter rehabilitering (n=42-50) p-värde EQ5D (hälsorelaterad livskvalitet) -0,07 (-0,14-0,09) -0,02 (-0,14-0,16) n.s. Nuvarande hälsotillstånd 30 (20-45) 40 (30-50) p=0.048 Ångest (HAD) 14 (10-18) 13 (10-16) n.s. Depression (HAD) 12 (9-15) 9 (6-11) p=0.000 Engagemang i aktivitet (CPAQ) 13 (4-19) 14 (9-22) n.s. Villighet att känna smärta (CPAQ) 8 (4-12) 12 (6-17) p=0.034 Rörelserädsla (TSK) 54 (47-58) 47 (38-56) p=

20 Hälsorelaterad livskvalitet Hälsorelaterad livskvalitet skattades med EQ5D. En analys av EQ-5D index visar att värdena för de patienter med långvarig smärta som deltar i Rehabilitering med tolk är mycket lågt. Patienternas medianvärde (n=50) var -0,07 före rehabilitering och efter -0,02. Nuvarande hälsotillstånd skattades med EQ5D VAS där 0 representerar sämsta möjliga hälsotillstånd och 100 bästa möjliga hälsotillstånd. Patienternas medianvärde (n=47) var 30 före rehabilitering och efter 40 (p=0.048). Ångest och depression (HADS) Medianvärdet för skattad ångest före var 14 före och 13 efter rehabilitering (n=50), vilket innebär att medianvärdet både före och efter rehabilitering låg ovanför gränsen för sannolik ångest. Skattningen av depression före rehabilitering har medianvärde 12 före och 9 efter deltagande i rehabilitering (figur 2). Detta innebär att medianvärdet låg ovanför gränsen för sannolik depression före rehabilitering och inom gränsen för möjlig depression efter. Minskningen i depression är statistiskt signifikant (p=0.000). Figur 2. Skattning ångest/ängslan och depression med HADS initialt och vid avslut rehabilitering (n=50). Engagemang i aktivitet och villighet att känna smärta (CPAQ) Medianvärdet för engagemang i aktivitet var 13 före och 14 efter rehabilitering (n=42). Skattningen av villighet att känna smärta före rehabilitering har medianvärde 8 före och 12 efter deltagande i rehabilitering, ökningen i villighet att känna smärta är statistiskt signifikant (p=0.034). Rörelserädsla (TSK) Medianvärdet för rörelserädsla var 54 före och 47 efter rehabilitering (n=46). Gränsen för svår rörelserädsla är Minskningen är statistiskt signifikant (p=0.000). 20

21 Ett-årsuppföljning Tjugotvå patienter har fram till mars 2018 fyllt i skattningar vid ett-årsuppföljning, vilket redovisas i tabell 5 nedan. Förbättringarna efter rehabilitering kvarstår delvis i livskvalitet och depression efter ett år, förändringarna i depression (HADS) (p=0.01) är statistisk signifikanta. Förbättringarna i ångest och rörelserädsla bibehålls inte. Dock ska siffrorna tolkas med försiktighet, få patienter har hunnit svara på enkäterna efter ett år. Tabell 5. Värden före och efter rehabilitering samt vid ett-årsuppföljning i patientrapporterade skattningsformulär för de patienter, registrerade i NRS, som deltagit i Rehabilitering med tolk (n=22) Skattningsformulär (median, IQR 25-75) EQ5D (hälsorelaterad livskvalitet) Före rehabilitering (n=22) ( ) Efter rehabilitering (n=22) ( ) Ett-års uppföljning (n=22) 0.01 ( ) Ångest (HAD) 16 (10-18) 12 (10-15) 16 (13-19) Depression (HAD) 12 (9-16) 9 (7-10) 10 (8-13) Rörelserädsla (TSK) 52 (45-56) 48 (45-54) 51 (42-56) Figur 3. Skattning ångest/ängslan och depression med HADS initialt, vid avslut och ett år efter rehabilitering (n=22). Patientnöjdhet Resultaten är hämtade från NRS frågor om utvärdering av smärtrehabilitering och lokala enkäter. Sextioåtta deltagare i Rehabilitering med tolk har besvarat frågorna. Av patienterna 21

22 är 93 % mycket nöjda eller nöjda med personalens bemötande, 96 % känner sig delaktiga i planering av rehabiliteringen. 69% anger att rehabiliteringen har förbättrat deras förmåga att hantera sin livssituation och 38 % anger att rehabiliteringen i viss mån minskat smärtupplevelsen. Analys Sammanställningen från NRS visar att patienterna som remitteras till Rehabilitering med tolk har större problem med smärta, funktionsnedsättningar och inskränkningar i aktivitet och delaktighet jämfört med de patienter som deltar i klinikens ordinarie rehabiliteringsprogram. Detta överensstämmer med en tidigare sammanställning som gjorts av patienternas initiala NRS skattningar i Lund och Stockholm med 50 patienter. På grund av att antalet patienter som avslutat ettårsuppföljning efter rehabilitering ännu är lågt så är det inte meningsfullt att statistiskt beräkna resultat i detalj. Patienternas skattningar förändrats i positiv riktning i viktiga utfallsmått (EQ5D, TSK, HADS) och skattningarna i depression (HADS) förbättras signifikant. De första resultaten från ettårs uppföljning ger en indikation om att delar av resultaten bibehålls även efter ett år. Dessa resultat stämmer överens med en första utvärdering som gjorts av 30 patienter vid rehabiliteringsmedicinska kliniken i Lund som deltagit i rehabilitering med tolk där patienterna förbättrades bland annat i depression, livskvalitet, smärtskattning. Patienters erfarenheter från ett-årsuppföljning Patienterna beskriver i intervjuer att personalens bemötande och arbetssätt har medfört ökad tillit till den egna förmågan, framförallt den fysiska förmågan samt tilliten till svensk sjukvård. Ökad kunskap och erfarenhet om kroppen och att rörelse inte är farligt har minskat rädslan att röra sig. Många patienter beskriver vid ett-årsuppföljningen att kunskapen om hur det psykiska måendet påverkar kroppen har varit något man bär med sig. Vidare återkopplar patienten att det varit viktigt med möte med arbetsgivare och andra aktuella parter (Fk, AF, Soc) för en bra arbetsåtergång. Succesiv upptrappning av arbetstiden har i många fall varit avgörande för att arbetsåtergången fungerat. Information om tydlig planering, struktur och ergonomi till arbetsgivare har varit en underlättande faktor vid arbetsåtergång. 6. Samverkan och samarbete Besök för informationsutbyte och för att etablera samarbete har gjorts på olika vårdcentraler, Arbetsförmedling, Stockholms stad, Samordningsförbund både i Stockholm, Huddinge, Salem och Botkyrka kommun, samt i olika projekt som finansieras av Samordningsförbund. Dessutom har kontakter knutits med föreningar som kan ge våra patienter fortsatt stöd efter rehabiliteringen. Primärvård För att underlätta remittering av patienter lämpliga för rehabilitering och överföring av patienter efter avslutad rehabilitering inleddes ett samarbete med Flemingsbergs vårdcentral. Trots stort engagemang hos personalen avbröts samarbetet på grund av brist på tid och ekonomiska resurser. Kontakter togs då med vårdcentralerna i Fittja-, Skärholmens- och Huddinge vårdcentral. På Huddinge vårdcentral presenterades projektet för ca 20 läkare Vårdcentralen önskar en föreläsning kring teamets erfarenheter när projektet är avslutat. 22

23 Teamets slutsats efter att ha besökt sju olika vårdcentraler, Storvretens-, Jordbro-, Fittja, Gubbängens-, Huddinge- och Flemingsbergs vårdcentral, är att början till en vårdkedja har etablerats, men att möjligheten att fortsätta rehabilitering med tolk inom primärvården är generellt begränsad. Enstaka vårdcentraler kan erbjuda insatser för patientgruppen. Smärtrehabiliteringen informerar primärvården om nyheter och projekt genom kontinuerliga elektroniska nyhetsbrev. Dessa nyhetsbrev har beskrivit möjligheten att remittera patienter med behov av språktolk till Smärtrehabiliteringen Danderyds sjukhus. Andra myndigheter Initiativ till samarbete har tagit med Samordningsförbundet Huddinge, Salem och Botkyrka (ESF-projektet Mobilisering inför arbete, MIA). Teamet har haft möte med Maria Reed, projektledare för MIA-projektet, och Erik Hedvall från Arbetsförmedlingen. De presenterade MIA-projektet och tre personer från teamet auskulterade en halvdag, vilket ledde till att lämpliga patienter remitteras till MIA-projektet efter rehabilitering. Projektledaren och medlemmar ur teamet har deltagit vid flera av Samordningsförbundets seminarier, bland annat om Migration och trauma- att stärka och skapa ett bra bemötande, posttraumatiskt stressyndrom och om psykiatrins omorganisation. Föreningar Informations- och kunskapsutbyte har skett med Källan om patientgruppens kulturella, etiska och existentiella bakgrunder. Källan är en religiös förening där religiösa företrädare samarbetar och erbjuder stöd till personer med invandrarbakgrund. Teamet har tillsammans med dem diskuterat olika situationer som kan utmana rehabiliteringen för att få vidgat perspektiv utifrån patienternas olika religiösa och kulturella bakgrunder. För patienternas fortsatta rehabilitering efter vårt program finns nu etablerade kontakter med olika aktörer i patienternas närområden, till exempel bibliotek, simhallar, Källans aktiviteter, språkcaféer, mångkulturella centrum m.fl. Bassängträning med separat bassäng för kvinnor saknas, men däremot finns några allmänna bassänger. Personskadeförbundet RTP erbjuder bassängträning med sjukgymnast anpassad för vår patientgrupp i varmvattenbassäng i olika delar av Stockholm. Transkulturellt Centrum Teamet har deltagit i utbildningar och seminarier arrangerade av Transkulturellt centrum och en psykolog från Transkulturellt centrum har handlett teamet kring om patientgruppens kulturella, etiska och existentiella bakgrunder. Myndigheter och samhällsaktörer Många patienter är för sjuka för att ingå i Arbetsförmedlingens insatser. Samordningsförbunden kan bli en stor tillgång. I framtiden kan kliniken tillsammans med samordningsförbunden arbeta med olika projekt för patienterna för ökad aktivitetsnivå och fortsatt beteendeförändring. Exempel på projekt är bassängträning och grön rehabilitering. Ett annat exempel är kommunens hälsoinriktade insatser inom ramen för Jobbtorget, där deltagarna får grundläggande kunskap och kropp och psyke. Jobbtorget har även Jobbstart, med stöd för 23

24 personer som står längre från arbetsmarknaden. Samarbetet behöver utvecklas vidare med kommunen och Samordningsförbunden för att öka möjligheten för samordnade rehabiliteringsinsatser och friskare patienter. Rehabilitering med Kultur Rehabiliteringsmedicinska kliniken och Kulturförvaltningen i Stockholms läns landsting har under 2017 och 2018 drivit projektet Rehabilitering med kultur. I detta projekt erbjuds personer med behov av språktolk från rehabiliteringsmedicinska kliniken och primärvården i Flemingsberg att delta i ett rehabiliteringsprogram med kulturella aktiviteter som leds av kulturpedagoger. Personer som deltagit i smärtrehabilitering med språktolk och som vid ettårsuppföljningen har behov av ytterligare rehabiliterande insatser, har erbjudits plats i projektet. 7. Kunskapsspridning Föreläsningar och presentationer har genomförts i olika forum: Publiceringar: o Svensk förening för beteendevetare inom smärta (Sfbis), maj 2017 o Europeiska smärtkonferensen, EFIC. Köpenhamn september 2017 o Stockholms läns landstings Hälso- och sjukvårdsförvaltning, Seminarium om rehabilitering för smärta och utmattningssyndrom. Deltagare läkare, fysioterapeuter, psykologer m.fl. som jobbar inom vårdvalet. o Föreläsning på PBM i Kista De har även auskulterat hos teamet. o Föreläsningsdag med föreläsningar av teamet och externt inbjudna gäster med åhörare från hela landet och rehabiliteringsmedicinska kliniken o Inbjuden föreläsning vid Nationell smärtkonferens arrangerad av Sveriges sjuksköterskor inom området smärta (SSOS), o Föreläsning på Översättnings- och tolkningsinstutitionen, TÖI, på Stockholms Universitet, o Dagens Medicin , intervju med Monika Löfgren o DS-nytt nr 3, 2017.: Intervju med Karin Uhlin o Tidningen Smärta 2018, artikel av Monika Löfgren och Annika Olin 24

25 8. Forskning Multimodal rehabilitering för patienter med långvarig smärta i behov av språktolk Karin Uhlin, Leg. Läkare, Specialist i rehabiliteringsmedicin, doktorand Institutionen för Kliniska vetenskaper Danderyds sjukhus, Karolinska institutet Elisabeth Persson, Leg arbetsterapeut, Med Dr, postdoc Britt-Marie Stålnacke, överläkare, professor Kristian Borg, överläkare, professor Monika Löfgren, leg sjg, docent Projektet omfattar fyra delstudier där datainsamlingen sker inom ramen för det kliniska projektet Smärtrehabilitering med språktolk. Övergripande frågeställning/hypotes Har MMR-program med språktolk positiva effekter för patienter med långvarig smärta och otillräckliga kunskaper i svenska språket? Vår hypotes är att patienter med långvarig smärta i behov av språktolk förbättras efter deltagande i MMR med avseende på livskvalitet och minskad sjukvårdskonsumtion. Metod Deltagare Inklusionskriterier: Patienter i åldern år med långvarig smärta, som remitterats till högspecialiserad smärtrehabilitering vid Rehabiliteringsmedicinska klinikerna i Lund, Skånes Universitetssjukhus (SUS), och vid Danderyds sjukhus AB, enheten vid Huddinge sjukhus och som är i behov av språktolk och som har beviljats uppehållstillstånd. Exklusionskriterier: Svår psykisk ohälsa, känt missbruk av droger, sociala faktorer som hindrar deltagande i rehabilitering. Delstudie 1 Syfte: a) Att beskriva vad som karakteriserar patienter med långvarig smärta som deltar i MMR med språktolk med avseende på demografi, smärta, ångest, depression, aktivitet rörelserädsla, integration och hälsorelaterad livskvalitet. b) Att utvärdera kort- och långtidseffekter av MMR-program med språktolk med avseende på ovanstående variabler. c) Att identifiera prognostiska faktorer för ett positivt långtidsresultat efter MMR med språktolk. Metod Data: Data insamlas vid tre tidpunkter (före, direkt efter samt 1 år efter MMR) genom patientifyllda enkäter med ett urval av instrument från NRS samt några tilläggsinstrument. Data från Lund och Stockholm ingår. För jämförelser med patienter som deltar i ordinarie MMR används patientdata från NRS. Instrument från NRS: Ett urval av frågeformulär bl.a. demografi och försörjningsform, smärtduration, smärtlokalisation, smärtans intensitet och utbredning. Hospital Anxiety and Depression scale (HAD): ångest och depression, European Quality of Life instrument (EQ- 5D): hälsorelaterad livskvalitet, Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ): smärtacceptans, Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-SV): rörelserädsla. Delstudie 2 Syfte: Att studera hälsoekonomiska effekter och påverkan på sjukskrivningsgrad, antal och 25

26 typ av sjukvårdsbesök och läkemedelsförskrivning av MMR med språktolk. Metod Deltagare och datainsamling: se delstudie 1. Dataanalys: Beräkningar av hälsoekonomi baseras på förändringar i EQ5D index enligt omräkningsalgoritm från instrumentet EQ-5D och i kostnader för vårdkonsumtion och förskrivning av läkemedel från två år före till två år efter MMR. Sjukvårdskonsumtion och läkemedelsförskrivning baseras på data från Stockholms läns landstings VAL databasen, Region Skånes Vård Databas RSVD och EPI centrum. Sjukskrivningsdata inhämtas från FK utgör underlag för hälsoekonomiska beräkningar. Delstudie 3 Syfte: Att utforska personalens upplevelser och erfarenheter av att arbeta med MMR för personer med långvarig smärta i behov av språktolk. Metod Design Kvalitativ emergent design Deltagare: Urval sker strategiskt av personal som arbetat inom de riktade MMR-programmen språktolk. Urvalet görs för att få så stor variation som möjligt i professioner och kön. Datainsamling och analys: I studien planeras intervjuer med ca 15 personer ur personal från Lund och Stockholm, exakt antal bestäms när teoretisk mättnad nås i bärande teman. Intervjuerna är semistrukturerade med öppna frågor och följdfrågor. Analys sker med constant comparisons enligt grounded theory Delstudie 4 Syfte: Att utforska patienternas upplevelser och erfarenheter av att delta i MMR med fokus på livskvalitet, aktivitet och delaktighet. Metod Design: Kvalitativ emergent design. Intervjuer kommer genomföras med hjälp av kontakttolk (tolk på plats) Deltagare: Patienter som genomgått MMR-program med språktolk i Lund och Stockholm. För att få så stor variation som möjligt av informationen väljs deltagarna ut strategiskt avseende viktiga bakgrundsfaktorer, t ex kön, ålder, födelseland, utbildning, kultur. Analys sker med constant comparisons enligt grounded theory. Preliminära resultat Datainsamling för studie 1 och 2 pågår enligt plan och beräknas vara klar i början av Datainsamling och analys för studie 3 pågår och beräknas vara klar i början av hösten

27 Tolkmedierade samtal i smärtrehabiliteringen, Helena Bani-Shoraka, universitetslektor Tolk- och översättarinstitutet, Stockholms universitet I projektet Tolkmedierade samtal i smärtrehabiliteringen har jag studerat rehabiliteringsverksamheten på en smärtklinik på ett sjukhus i Stockholm. Denna klinik driver en försöksverksamhet med fokus på patienter som behöver tolk för att kommunicera med vårdpersonalen. Det innebär att majoriteten av alla patientmöten genomfördes med hjälp av tolk. Studiens fokus är vårdpersonalen och deras utmaningar i att möta patienter via en tredje part, nämligen tolken. Datainsamlingen pågick mellan mars och juni 2017 och bestod av en kommunikationsetnografisk och en samtalsanalytisk del. Den etnografiska delen innehöll förutom deltagande observation av patientsamtal (30 observationer om minuter vardera, både individuellt och i grupp) också intervjuer. Den samtalsanalytiska delen innehöll ljudupptagningar från 15 patientmöten. En röd tråd i projektet är det praktiknära arbetssättet och den täta kommunikationen med vårdpersonalen. Mina initiala sammanställningar av det etnografiska fältarbetet har delgivits personalen på olika gemensamma workshops. Nästa steg i analysarbetet är att bearbeta de ljudupptagningar som gjorde i samband med patientmöten. Målsättningen är att under 2018 färdigställa en samtalsanalytiskt inriktad artikel baserad på ett läkarpatientsamtal, samt att i en bok beskriva smärtrehabiliteringsverksamheten med tolk i ur ett etnografiskt perspektiv. Arbetet med vårdpersonalen i smärtteamet med fokus på tolkanvändning kommer att fortsätta parallellt. 27

28 Konklusion Det finns få möjligheter i Stockholm och i Sverige, för personer i behov av språktolk att delta i smärtrehabilitering inom primärvård och specialistvård Patientgruppen är tungt belastad av faktorer som påverkar smärtan och dess konsekvenser negativt och samsjukligheten är komplex Sociala faktorer är ofta avgörande för personens möjligheter att delta i rehabilitering. Det går att utveckla och anpassa befintliga rehabiliteringsmetoder för patientgruppen Rehabiliteringens resultat är positivt; patientgruppen förbättras signifikant efter rehabilitering avseende upplevt hälsotillstånd, symptom på depression, villighet att känna smärta och rörelserädsla Rekommendation för rehabilitering med språktolk inom primärvård och specialistvård Rehabiliteringsprogram En komplex problematik kräver ett komplett team Patienternas behov av basal försörjning är ett stort hinder i rehabiliteringsprocessen. Initial psykosocial kartläggning av socionom är nödvändig för att utreda om rehabilitering är möjligt och vad som behövs för att deltagande i programmet/insatserna ska fungera Fördel om rehabiliteringsprogrammet kan anpassas till olika patienters behov, till exempel möjlighet både till intensiv rehabilitering i grupp och lågintensiv rehabilitering med individuella åtgärder över längre tid Alla delar i rehabiliteringsprocessen tar längre tid jämfört med sedvanlig rehabilitering Rehabiliteringens mål kan vara andra än vid sedvanlig rehabilitering Pedagogiken behöver vara enkel och tydlig och stödjas med exempelvis bilder och filmer Utbildning behövs för att möta bristande kunskaper hos patienterna om hur kroppen fungerar och om hur kropp och psyke påverkar varandra Rehabiliteringsplanen behöver ha konkreta praktiska mål som engagerar Var medveten om att det kan finnas hindrande strukturer för rehabiliteringen i patienternas omgivning som är svåra att påverka 28

29 Tolkning Viktigt att språktolk används när behov finns Språktolken ska bekostas av centrala medel, ej enskilda vårdgivare Initiera varje nytt möte med att gå igenom tolkreglerna med tolk och patient Tolkar behöver adekvat utbildning, helst sjukvårdtolkutbildning Vårdpersonal behöver ha kunskap om språkliga och tolktekniska problemställningar Vårdpersonal behöver ha kunskap om olika strategier för samtal med språktolk enskilt och i grupp Vårdgivaren ska ställa adekvata krav på tolken och ta ansvar för att tolken uppfyller kraven När tolkningen inte fungerar på grund av brister hos tolken ska detta återkopplas till tolkförmedlingen Tolkar och personal behöver reflektera över praktiska och konkreta lösningar i olika situationer Tolkar bör ha egna väntrum Samhälle och politiska beslut Rehabiliteringsprocessen underlättas om det finns: Rehabiliteringskoordinatorer som är specialutbildade för att koordinera myndighetskontakter (tidigare uppgift för kuratorer inom primärvård) En välfungerande primärvård där patienterna kan få smärtrehabiliteringen i ett tidigare skede och fortsatt stöd i rehabiliteringsprocessen efter specialistrehabilitering (fysisk aktivitet, arbetsträning, uppföljning av rehabiliteringsplan, psykologiskt stöd, mm) Samverkan mellan sjukvård, socialtjänst, Försäkringskassa och arbetsförmedlande verksamhet då patienterna har problematik som berör alla aktörer Ett steg mellan medicinsk rehabilitering och arbetslivsinriktad rehabilitering (till exempel MIA projektet plus hälsofrämjande aktiviteter) 29

30 Referenser 1. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. European journal of pain. 2006;10: Ekman SL, Emami A. Cultural diversity in health care. Scandinavian journal of caring sciences. 2007;21: : Stockholm. Statistiska Centralbyrån. 4. Ohälsa och sjukvård Statistiska Centralbyrån: Stockholm Vogel J, Hjerm M, Johansson SE. Integration till svensk välfärd? Om invandrares välfärd på 90-talet. Levnadsförhållanden, rapport 96. Statistiska Centralbyrån: Stockholm Lindström I, Areskoug B, Allebeck P. Do immigrant patients differ from native swedish patients with back pain when entering rehabilitation? Advances in Physiotherapy 2002;4: Zander V, Eriksson H, Christensson K, Mullersdorf M. Rehabilitation of women from the Middle East living with chronic pain--perceptions from health care professionals. Health Care Women Int. 2015;36: SBU - The Swedish Council on Health Technology Assessment. Rehabilitation in chronic pain - a systematic review. Stockholm Scascighini L, Toma V, Dober-Spielmann S, Sprott H. Multidisciplinary treatment for chronic pain: a systematic review of interventions and outcomes. Rheumatology. 2008;47: Gatchel RJ, Peng YB, Peters ML, Fuchs PN, Turk DC. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychological bulletin. 2007;133: Allison TR, Symmons DPM, Brammah T, Haynes P, Rogers A, Roxby M, et al. Musculoskeletal pain is more generalised among people from ethnic minorities than among white people in Greater Manchester. Ann Rheum Dis. 2002;61: Bosch JA, Cano A. Health psychology special section on disparities in pain. Health psychology : official journal of the Division of Health Psychology, American Psychological Association. 2013;32: [cited ]. 14. Hälso- och sjukvårdslagen 1982: : Lee TS, Lansbury G, Sullivan G. Health care interpreters: A physiotherapy perspective. The Australian journal of physiotherapy. 2005;51: McCabe M, Gohdes D, Morgan F, Eakin J, Schmitt C. Training effective interpreters for diabetes care and education: a new challenge. The Diabetes educator. 2006;32: Jimenez N, Moreno G, Leng M, Buchwald D, Morales LS. Patient-reported quality of pain treatment and use of interpreters in spanish-speaking patients hospitalized for obstetric and gynecological care. Journal of general internal medicine. 2012;27: Hsieh E, Hong SH. Not all are desired: Providers' views on interpreters' emotional support for patients. Patient Educ Couns. 2010;81: