Anatomiska och fysiologiska särdrag hos spädbarn. Dödsorsakspanorama bland barn 0-17år

Transkript

1 Akut omhändertagande av barn Introduktionsföreläsning för SJSD22 Andreas Rantala PhD-student, MSc, PEN, RN Anatomiska och fysiologiska särdrag hos spädbarn Mognadstid för spädbarnets (0-12 mån) organsystem: Autonoma nervsystemet Blodkomponenter Levermetabolism Njurfunktion Hjärtmuskel Temperaturreglering Myelinisering/synapser Kärlträdet 6 mån 6 mån 6 mån 6 mån 12 mån 24 mån 36 mån 48 mån (4 år) Luftvägar 84 mån (7 år) Barn kan liknas vid små vuxna först från cirka 7 års ålder! Läkemedelsdoser mm kan då reduceras i relation till kroppsvikten (jämfört med vuxna). Dödsorsakspanorama bland barn 0-17år Alla skador. Pojkar 63,7% Flickor 36,3% Olycksfall 72,3 % Självmord 26,8% Övergrepp 6,5 % Andra skador 6,4 Transportolycka 64,2 % Drunkning 13,0 % Rök och öppen eld 5,1 % Kvävning 4,5 % Annat olycksfall 13.2 % 1

2 Orsaker till hjärtstopp hos barn HJÄRTSTOPP ANDNINGSSVIKT CIRKULATIONSSVIKT LUFTVÄGS- OBSTRUKTION Främmande kropp Astma Pneumoni ANDNININGS- DEPRESSION Kramper Förhöjt ICP Förgiftning HYPOVOLEMI Blödning Gastroenterit Brännskada VÄTSKESKIFT Sepsis Anafylaxi Hjärtsjukdom Sudden infant death syndrome, SIDS. Plötslig spädbarnsdöd Ett spädbarn som dör plötsligt, utan att dödsorsaken med säkerhet kan fastställas på grundval av anamnes, inspektion av dödsplatsen och rättsmedicinskt obduktion, anses ha omkommit i plötslig spädbarnsdöd, SIDS. Vanligen 2-4 månader Pojkar Nattetid Kalla årstiden Faktorer som ökar risken för SIDS: Födelsevikt < 1500g Nikotin RS-virus SIDS Råd för att förebygga SIDS: Låt ditt spädbarn sova på rygg, helst i egen säng. Såväl magläge som sidoläge skall undvikas. Rök ej och undvik alla former av nikotin under graviditet & amning. Napp rekommenderas efter att amningen etablerats. Ha en behaglig, sval temperatur där barnet sover Undvik att bylta på ditt barn. Dramatisk effekt: 25 barn/år 2

3 SIDS 1980 talet SIDS Vanligaste dödsorsaken i vårt land! Cirka 120 barn/år Råd för att förebygga SIDS: Låt ditt spädbarn sova på rygg, helst i egen säng. Såväl magläge som sidoläge skall undvikas. Rök ej och undvik alla former av nikotin under graviditet & amning. Napp rekommenderas efter att amningen etablerats. Ha en behaglig, sval temperatur där barnet sover Undvik att bylta på ditt barn. Dramatisk effekt: 25 barn/år SYSTEMATISK BEDÖMNING Hur hittar vi det akut sjuka barnet? A irway B reathing C irculation D isability E xposure HOTANDE ORGANSVIKT Potentiell respiratorisk svikt Potentiell cirkulations svikt Potentiell CNS svikt 3

4 AIRWAY - LUFTVÄGEN Huvud och hals Näsa och farynx Larynx BREATHING - ANDNING Andningsfrekvens Andningsarbete Biljud Cyanos och blekhet Mentalt status BREATHING - ANDNING Kompensationsmekanismer -accessorisk andningsmuskulatur -ökad andningsfrekvens -ökad hjärtfrekvens 4

5 BREATHING - ANDNING Utvärdera -bröstkorgsrörelser -lyssna -pulsoxymeter BREATHING- ANDNING O B S E R V A N D U M ÖKAD ANSTRÄNGNING UTEBLIR VID -utmattning -CNS påverkan -neuromuskulära sjukdomar BREATHING-ANDNING SENA OCH ALLVARLIGA TECKEN - cyanos - tysta andningsljud 5

6 VENTILATION Positionering Mask och blåsa Intubation CIRKULATION Hjärtfrekvens Pulsfyllnad Kapillär återfyllnad Blodtryck Hudfärg/temperatur Mentalt status CIRKULATION HYPOTENSION ÄR ETT SENT TECKEN HOS ETT BARN 6

7 CIRKULATION Barn har en uttalad förmåga att via vasokonstriktion och takykardi kompensera (och därmed maskera) blodförlust och hypovolemi. Hemodynamic Response to Hemorrhage % of Control Vasc Resistance % 50% % Plasma Loss Blood Pressure Cardiac Output VÄTSKEBEHANDLING Lätt dehydrering 5% Måttlig dehydrering 5-10% Svår dehydrering >10% 7

8 SYMPTOM Lätt <5% Måttlig 5-10% Svår >10%??? Minskad diures Vattniga diarréer Torra slemhinnor Nedsatt hudturgor Insjunken fontanell +/- + + Munandare/ Precis druckit - +/- + Svårbedömt hos feta barn - + SYMPTOM Bara bedömbart vid öppen fontanell och då meningit kan uteslutas Insjunkna ögon Svårbedömt, fråga föräldrarna DISABILTY Medvetandenivå AVPU Kroppshållning Pupiller EXPOSURE Kroppstemperatur Utslag 8

9 15 barn/år i Sverige För varje dödsfall har man beräknat att det finns ytterliggare 4 drunkningstillbud som leder till bestående skador 75 % pojkar akutbesök för varje dödsfall 100% FÖREBYGGBAR nästan Drunkning tempererat vatten 4-årig flicka Badkar Föräldrar döva. Hittade barnet efter ca 10 minuter Små lungförändringar Inga infektionsproblem Svår CNSskada FÖRLOPP VID DRUNKNING Apné och bradykardi Hypoxi och acidos takykardi, bltr Andning laryngospasm Laryngospasmen släpper APLS aspiration 9

10 Prediktiva faktorer TIDEN UNDER VATTEN FÖRDRÖJNING I HLR START Dåligt svar på HLR (spontanandning) vid ankomst till akutmottagningen Drunkning vintertid: Skyddsmekanism: Snabb nedkylning av hjärna, lever, njure och hjärta - Hur lång tid har man på sig? Cirka 60 minuter är maximal tid Hjärtsjukdomar hos barn 10

11 HLR och hjärtsjukdomar hos barn Rytm: Asystoli 67% PEA, Pulslös elektrisk aktivitet 24% VF/Pulslös VT 9% Hjärtstopp Hjärtsjukdom är sällsynt ( 7%) orsak till hjärtstopp hos barn De som drabbas är orsaken: Medfödda strukturella fel Medfödda hjärtfel arytmier Medfödda fel i hjärtmuskeln och/eller bindväven Hjärtstopp Hjärtsjukdom är sällsynt ( 7%) orsak till hjärtstopp hos barn De som drabbas är orsaken: Medfödda strukturella fel Medfödda hjärtfel arytmier Medfödda fel i hjärtmuskeln och/eller bindväven 11

12 Commotio Cordis Hjärtstillestånd sekundärt till ett icke penetrerande våld mot bröstkorgen Det ses oftast hos barn, men inte enbart, medelålder år. Vanligast en hård baseboll eller en hockeypuck i bröstet. Hastigheten på projektilen, dess hårdhet liksom bröstkorgens eftergivlighet (åldersfaktorn) och skydd spelar roll Rytmrubbning, VF och hjärtstillestånd kan utlösas om man träffas i bröstkorgen över hjärtat inom ett visst specifikt tidsintervall i hjärtcykeln. Överlevnad vid inträffat commotio cordis 15% Barntrauma Könsfördelning Barntrauma vid ALB, Könsfördelning Flickor 29% Pojkar 71% 12

13 BARN OCH TRAUMA Vanligast orsaken till dödsfall hos barn -omedelbar -tidig -sen > 1 år Handläggning enligt ATLS/PHTLS Det finns vissa anatomiska skillnader av betydelse vid omhändertagande av skadade barn Multitrauma bör oftare misstänkas eftersom barn har kortare avstånd mellan interna organ och tar emot större energiöverföring per kroppsenhet. Diafragma står mer horisontellt och lever/ mjälte skyddas till mindre utsträckning utav revbensbågar. Barns bäcken är grundare och blåsan mer oskyddad. Huvudet är proportionerligt större SKILLNADER BARN OCH VUXEN Barn har mindre fett och bindväv har fler oskyddade organ har lättare att bli hypoterma har lättare att bli dehydrerade Stabiliserar ofta vitala parametrar vid initialt omhändertagande för att sedan snabbt dekompensera om skador ej diagnostiseras 13

14 För barn gäller samma arbetsordning och handlingsplan enligt ABCDE som för vuxna. Det initiala omhändertagandet innebär att man söker och åtgärdar de mest livshotande problemen först. Exakt diagnos är ofta ointressant i akutskedet. Reevaluera ofta PRIMÄRUNDERSÖKNING Airway/cervical spine = Luftväg/halsrygg Breathing/ventilation = Andning/ventilation Cirkulation Disability = Cirkulation = Oförmåga Expose/Environment = Exponera/skydda SYFTE IDENTIFIERA LIVSHOTANDE TILLSTÅND Sök och behandla det farligaste först, inget finlir (diagnos ointressant & reevaluera så ofta det går! Airway/cervical spine = Luftväg/halsrygg Anatomi Stort huvud Skallskada vanlig Trauma mot huvudet är den vanligaste orsaken till döds- & funktionshinder hos barn som skadas! Skada halsrygg mindre vanlig (<4år, Down Syndrome) (obs: pseudosublux ) SCIWORA (= spinal cord injury without radiological abnormality) = Barn med spinal skada behöver inte ha fraktur! Alltid halskrage Ej spineboard om mkt oro 14

15 Breathing/ventilation = Andning/ventilation Benägenhet till hypoxemi Mjuk thorax ( compliance) Kontusion > Fraktur Revbensfraktur Mkt stort trauma Bedöm : Saturation Andn.ljud Andn.mönster. Normal andningfrekvens: <1år 30-40/min 2-5 år 24-30/min 5-12 år 20-24/min >12 år 12-20/min Blodvolym: Fullgången nyfödd 300 ml (85ml/kg) 1år ml 3år 1000 ml 10år 2000 ml -Förhöjd hjärtfrekvens (svag puls) -Ökad Andningsfrekvens -Dålig perifer genomblödning -Påverkat medvetande Cirkulation Infart inom kort tid! ml/kg Ringer eller NaCl, bedöm och upprepa! Blodvolym.. Två-åring : 25% = 0,25x 80x 12kg = 240ml!! (tumregel: vikt = 2 x ålder + 8) 15

16 Disability = Oförmåga Begränsat neuro status GCS + pupillreaktion Allvarlig skada = GCS < 8 Faktorer som påverkar outcome: GCS Hypoxemi Hypovolemi/hypotension AVPU ( Predictors of outcome in severely head-injured children. White J., et.al. Crit Care Med 2001; 29:534-40) Expose/Environment = Exponera/skydda Kroppsyta jämfört med vikt disponerar till hypotermi! Undvik Dödens triad : Hypotermi Acidos Koagulopati SKALLSKADOR Relationen huvud/kropp -acceleration/deceleration mer diffus hjärnskada Svårt att diagnostisera utan CT -skallfraktur -ändrat mentalt status -fokal neurologi -skalp svullnad -låg ålder 16

17 SKALLSKADOR (forts.) Primär Sekundär, relaterat till ischemi hypoxi hypotoni Ovanligt med intrakraniella blödningar RYGGMÄRGSSKADOR Ovanligt, <2% Endast 50% har förändringar på rtg Bilbältesolyckor Fria vaket barn utan ömhet över medellinjen ingen intoxikation ingen neurologi inget oklart trauma BUKSKADOR Trubbigt våld (85%) stora organ Penetrerande våld ovanligt tarm Diagnos CT ultraljud palpation (peritonealt lavage) Konservativ behandling vid lever-, njur- och mjältskador 17

18 BRÄNNSKADOR Luftvägen Utbredning och djup Kärlingång, ytterligare ml/kg/d BRÄNNSKADOR (forts.) Glöm inte Non-accidental trauma 18

19 Riskfaktorer Barnmisshandel finns i alla socioekonomiska skikt och existerar oberoende av religion och miljö men det finns identifierade riskfaktorer som vårdpersonal behöver känna till: Dålig familjeekonomi. Arbetslöshet. Många barn. Låg utbildningsnivå. Känsla av otillräcklighet. Handikappat barn Unga föräldrar Dock är det viktigt att komma ihåg att dessa faktorer allena givetvis inte är avgörande om barnmisshandel existerar i dessa familjer eller inte. Glöm inte Non-accidental trauma Skador som inte stämmer med anamnes tarm perforation vid fall i trappa svår skallskada vid fall från sängen Svår intrakraniell skada < 2 år ssk subdural hematoma Lagen är solklar Enligt lagen är alla inom socialtjänst och hälso- och sjukvård skyldiga att rapportera minsta misstanke om att ett barn far illa. Blotta misstanken ska anmälas. 19

20 Shaking Baby Spädbarnsmisshandel leder ofta till livslånga handikapp När trötta föräldrar skakar sina barn hårt flera gånger för att få slut på skriken är det spädbarnsmisshandel det är frågan om. Skadorna på spädbarnen är allvarliga. Den mjuka hjärnan klarar inte trycket och hjärnsubstansen smälter gradvis bort. 85 procent av barnen blir blinda eller få leva med livslånga motoriska eller mentala handikapp. Munchausen by proxy Munchausen och är en så kallad factitious disorder, d.v.s., ett syndrom där personen i fråga fabricerar (hittar på) eller framkallar ett fysiskt eller psykiskt sjukdomstillstånd hos sig själv. Personen gör detta för att få sympati, omvårdnad och kärlek. Den här individen studerar därför olika sjukdomars symptom för att sedan på ett mycket övertygande sätt kunna manipulera läkare, sjuksköterskor och andra som arbetar inom vården i syfte att få den uppmärksamhet som han/hon så innerligt eftertraktar. Munchausen by proxy (ställföreträdare) så utnyttjar individen med störningen någon annan, så som sitt eget barn, en åldring, en patient eller en mentalt handikappad person, d.v.s., någon som inte kan eller har svårt för att föra sin egen talan av någon anledning. Han/hon hittar på ett sjukdomstillstånd eller gör någon annan sjuk bara för att dra uppmärksamhet åt sig själv. (T.ex., Så synd om henne eller, så jobbigt med en dotter/son som alltid är så sjuk) Syndromet har blivit uppmärksammad mer och mer på grund av de barn som har överlevt denna, i många fall dödsbringande misshandel, har samlat fakta och berättat om vad de har fått uppleva. De fysiska följderna av det klassiska Munchausen by proxy/munchausen syndrome genom ombud (MSGO): Kan leda till att barnet 1.) får genomgå smärtsamma undersökningar 2.) får onödiga behandlingar t.o.m kirurgiska 3.) ofta eller under längre tid får intas på sjukhus I de mer extrema fallen kan barnet dö! Dödsprocenten 10% Meadow, R (1982): Munchausen syndrome by proxy. Lancet 57:92-98 Dödsprocenten 22% Kaufman KL (1989) Munchausen syndrome by proxy. Child Abuse & Neglect 13(1)

21 INFEKTIONE Varningssignaler är: att barnet är slött och inte ger samma kontakt som vanligt att barnet inte orkar sitta att barnet inte orkar prata att barnet inte under någon stund på dagen orkar leka att barnet inte piggnar till efter febernedsättande medel att barnet inte vill dricka. att barnet inte kissar. Meninigit (Hjärnhinneinflammation) Retning i hjärnhinnorna och hjärnans ytliga delar Bakteriell Meningit Vanlig etiologi vid akut bakteriell meningit i olika åldersgrupper: Åldersgrupp: Typ av bakterie: Nyfödda E-coli, Grupp B Streptokocker, Listeria 1 mån-7 år: Pneumokocker, Meningokocker, Haemophilus Influenzae typ B (hos ovaccinerade) 7 år 30 år Meningokocker, Pneumokocker Viral Meningit Enterovirus TBE virus Herpes simplex Varicella Zoster Inflammation 21

22 Meningit Huvudvärk är ofta det viktigaste symptomet. Det gör också ont när man försöker böja nacken. Riktigt små barn, upp till två år, blir inte alltid styva i nacken och därför måste man värdera allmäntillståndet ordentligt. Feber, nästan alltid hög feber, grader. Hos mycket sjuka kan dock kroppstemperaturen vara normal.. Påverkat allmäntillstånd med uttalad trötthet och svårt att följa med i ett tv-program, till exempel. Det här är ett allvarligt tecken och bör leda till omgående inläggning på sjukhus. Hos barn är det väldigt svårt att bedöma allmäntillståndet. Om du tvivlar, kontakta läkare för undersökning. Småblödningar i huden, ibland stora som knappnålshuvuden och kallas då petekier, eller betydligt större, är ett tecken på att bakterien har spritt sig till blodet. Detta är mycket allvarligt och ska behandlas omgående med antibiotika intravenöst. Meningit Inflammation i hjärnhinnorna Symtom Spädbarn: Slö, irritabel, äter dåligt, kräkningar, feber (dock ej alltid så mkt som äldre barn), Utslag petechier (små) echymoser (större) hudblödningar Större barn: Högfebril, kraftig huvudvärk, kräkningar (85%), ljus & ljudkänslig, Nackstelhet (inte alla), frossa, medvetandegrumling, kramper (20%), Petechier/Echymoser hos 50% av meningokockmeningiterna Encefalit Inflammation i hjärnsubstansen Symtom Huvudvärk, feber, ÖLI symtom, SKUMMA symtom, Irritabel, plockighet, personlighetsförändring, desorientering, förlångsamning, kramper, medvetandesänkning Handläggning Nål, puls, tryck Tecken på inklämning? Man vill snabbt ge i.v behandling mot Herpes Simplex (obehandlat dör 70% av de som har herpesencefalit) Ibland med stillsamma förlopp Diagnostik/Behandling: Sätt nål, Ta blododling, Ge vätska! Kontrollera andning Kontrollera cirkulation LP (får inte fördröja behandlingen mer än ett par minuter) Man har blivet mer restriktiv mot LP vid stark misstanke Särskilt om det finns högt intrakraniellt tryck Risk för inklämning om man tappar likvor Risk för blödning om koagulationen är påverkad 1-3 mån cefotaxim (Claforan )+ampicillin Äldre barn enbart cefotaxim (Claforan ) Steroidterapi (minskar risken för sequela, speciellt hörselskador) 22

23 Sepsis Infektion: Det inflammatoriska svaret på närvaron av en patogen mikroorganism. Bakteriemi: Påvisande av bakterier i blodet. Sepsis: Det kliniska syndrom som orsakas av det systemiska inflammatoriska svaret på en infektion. Septisk chock: Sepsis med otillräcklig systemisk cirkulation, trots adekvat vätskesubstition. Tidig diagnos och behandling är livsavgörande: Senare års forskning har visat att tidigt insatt behandling med antibiotika och intravenös vätska, syrgas och hemodynamiska stödjande behandling är livsavgörande vid sepsis. Inadekvat initial antibiotikaterapi vid bakteremi leder till en fördubbling av mortaliteten. Fördröjd adekvat antibiotikabehandling vid septisk chock ökar mortaliteten med 7 procentenheter/timme under de första 6 timmarna. DET ÄR VIKTIGT ATT ALLTID HA TANKEN PÅ SEPSIS MED SIG NÄR MAN UNDERSÖKER EN SVÅRT SJUK PATIENT MED OKLAR DIAGNOS retts-p retts-p små människor små bokstäver speciella krav Vitalparametrar utifrån ålder Andra sökorsaker Andra triage- och processåtgärder 23

24 retts-p Genomgång vitalparametrar baserat på ABCDE A: Fri luftväg B: AF och SaO2 C: Puls Temperaturkorrigerad puls 10 slag/min per grad över 38 D: RLS E: Temp Vikt 24

25 ESS ESS Uteslut det allvarligaste, Misstänk det vanligaste! 25

26 Och till sist Dynamiskt tillstånd! Akutsjukvård Ta det lugnt!!! 26