Lungtransplantation. Lennart Hansson. Överläkare, Med Dr Lung- o allergisektionen VO Hjärt- o lungmedicin Skånes Universitetssjukhus

Transkript

1 Lungtransplantation Lennart Hansson Överläkare, Med Dr Lung- o allergisektionen VO Hjärt- o lungmedicin Skånes Universitetssjukhus

2 Lungtransplantation historik I John Richard Russel Första lungtransplantationen skedde 11 juni professor James Hardy, Jackson, Mississippi - singel vänster lunga, överlevde 18 dagar

3 Lungtransplantation historik II Upprepade försök o 70-talet misslyckades pga avstötning (anastomosproblem) Introduktion av Sandimmun (ciklosporin) i slutet av 1970-talet medförde en revolution Idag genomfört > lungtransplantationer Lung-Tx är numera en etablerad behandling vid lungsjukdomar med slutstadielunga och sjukdomar i lungkärlcirkulationen (dock för fåtal patienter)

4 Lungtransplantation i Sverige Första lungtransplantationen skedde i Lund 31 januari årig man med grav KOL pga alfa-1-at-brist Dog efter 54 dagar i infektion Andra Lung-Tx i Lund 26 december årig kvinna med kronisk lungembolisering Lever än!! Arbetar deltid Har samma immunosuppression (sandimmun) som 1990

5 Indikationer för lungtransplantation Svår progredierande lungsjukdom i slutstadiet - kliniskt och fysiologiskt (spirometri, resp insuff) Ingen tillgänglig/ingen effektiv behandling Uttalat inskränkt livskvalitet/påverkan på dagliga livet Förväntad överlevnad < 2 år och samtidigt att lungtransplantationen medför > 2 års överlevnad

6 Diagnoser vid lungtransplantation International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT) 2013 KOL/emfysem 33 % (30 % i Lund) Alfa-1-AT-brist 6 % (13 %) Lungfibros 24 % (12 %) Cystisk fibros 16 % (19 %) Pulmonell arteriell hypertension 3 % (8 %) Retransplantation 3 % (1 % pga OB) Övriga 15 % (18 %)

7 (ISHLT 3 %) 5 diagnoser = 246 patienter (82 %) (ISHLT 25 %) (ISHLT 17 %) (ISHLT 6 %) (ISHLT 35 %)

8 Förutsättningar för lungtransplantation Lungtransplantation är inget bot utan egentligen en palliativ åtgärd som hos vissa individer ger mycket gott resultat Oerhört viktigt att man inte bara tillför tid utan ffa livskvalitet God psykosocial miljö/bra socialt stöd BMI % (ej över 30) (låga BMI oklart) Adequate financial coverage for the procedure and postoperative care ISHLT o ATS

9 Lungtransplantation och KOL Det har varit svårt att visa förlängd överlevnad vid lungtransplantation på indikationen KOL/emfysem Förbättrad livskvalitet och förbättrad lungfunktion Viktigt vid bedömning av KOL-patienter - många kan leva länge med syrgas Tanash, Riise, Hansson JHLT 2011, visat förlängd överlevnad vid emfysem pga alfa-1-antitrypsin-brist

10 Överlevnad vid lungtransplantation vid AAT Mortalitet hos 83 lungtransplanterade patienter jämfört med 70 icketransplanterade patienter. (medianöverlevnad 11 år mot 5 år; p = 0.006). Tanash et al, JHLT 2011)

11 Överlevnad vid AAT vs KOL/emfysem Alfa-1AT KOL Kaplan Meier-analys av mortalitet hos svenska lungtransplanterade patienter med KOL jämfört a1-antitrypsinbrist (p = 0.016).

12 Transplantationsfönster Lungfunktion Subj besvär 0 2 Tid

13 Kontraindikationer I Kvarstående rökning Malignitet de senaste 2 åren. Önskvärt recidivfritt intervall 5 år. (undantag skivepitelcancer och basalcellscancer i huden) Uttalad njurinsufficiens (GFR < ml/min) Avancerad leversjukdom Annan komplicerande sjukdom speciellt kardiovaskulär eller annan ickebehandlingsbar sjukdom i annat organ (t ex diabetes)

14 Kontraindikationer II Missbruk av alkohol, tobak, narkotika eller liknande senaste 6 månaderna Icke behandlingsbar aktiv extrapulmonell infektion, typ kroniskt aktiv hepatit B, hepatit C och HIV Betydande bröstkorgs/ryggradsdeformitet - kotkompression - osteoporos? Non-compliance eller oförmåga att sköta medicinering eller oförmåga att komma på regelbundna kontroller

15 Kontraindikationer III Okontrollerad/ej behandlingsbar lunginfektion - mykobakterier - svamp - Burkholderia-komplexet? (dålig överlevnad) Bristande socialt stöd Bristande språkkunskap? Kraftig övervikt (BMI > 30)

16 Ålder I ATS Hjärt- o lungtransplantation < 55 år Bilateral lungtransplantation < 60 år Singel lungtransplantation < 65 år Äldst i Lund - 70 år - emfysem - singellunga - avled av lymfom

17 Ålder II 1998 var 15 % > 60 år och % > 60 år USA 31 % > 60 år, Europa 17 % > 60 år Vadnerkar, Toyoda Pittsburgh JHLT 2011:30: patienter > 60 år - 80 pat > 65 år - äldsta pat 81 år!!! - ingen skillnad i överlevnad < 60, och > 65 år - fler maligniteter > 65 år How old is to old? Raman et al JHLT 2011:30:270

18 Lungtransplantationer i Lund (n = 302) Hjärt-Lung (n=9) Dubbellunga (n=183) Singellunga (n=110)

19 Lungtransplantationer i Lund (n = 302 (288 patienter)) Avlidna Lever

20 Lungtransplantation i Lund Mottagarens ålder (n=302) Ålder (år)

21 Ålder för lungtransplantationspatienter Medelålder 47 år Medianålder 51 år Range år

22 Väntetider på transplantationslistan Medelväntetid 188 dagar Medianväntetid 95,5 dagar Range dagar

23 Hjärttransplantation i Lund Mottagarens kön (n=183) Kvinnor 30 % Män 70 %

24 Lungtransplantation i Lund Mottagarens kön (n=302) Kvinnor 55 % Män 45 %

25 Respirator/ECMO Betraktades tidigare som kontraindikation Uttalad riskfaktor Kräver stabil patient men som samtidigt kräver ventilatoriskt stöd Läggs i respirator och står på väntelistan vanligaste situationen Hamnar i respirator pga lungsjukdom och aktualiseras för transplantation blir sällan aktuellt

26 Nutrition Övervikt (BMI > 30) är en klar riskfaktor (ökad risk %) Viktminskning krav och kan förbättra patienten påtagligt Normalviktig KOL fördel Undervikt vanligt vid CF och KOL Undervikt är ingen kontraindikation - vissa studier anger ökad risk om BMI < 17 - dessa pat bör/ska gå upp vikt - kan kräva PEG för att öka vikten - dietistkontakt

27 Diabetes mellitus Vanligt vid t ex CF Ej kontraindikation Riskfaktor med viss ökad mortalitet Får dock inte ha uttalad nefropati, neuropati, ögonbottenförändringar Kräver dock god klinisk kontroll

28 Tidigare thoraxoperationer Ger komplicerade operationer pga adherenser (svårt få ut nativa lungan) CF har naturligt mycket adherenser Pleurodes är inte kontraindikation Tidigare pneumothorax sällan problem Lobektomi sällan problem Tidigare pulmektomi medför vanligen att man inte kan göra bilat lungtransplantation Tidigare volymskirurgi inget hinder

29 Tidigare/samtidig koronarsjukdom Samma riskfaktorer (rökning) Coronarangio krävs om > 45 år Koronarsjukdom är en relativ kontraindikation Tidigare infarkt vanligen inget hinder PCI och stent för värderas individuellt Allmän ateroskleros (karotider och bukaorta) är ingen absolut kontraindikation, men många thoraxkirurger tvekar Revaskularisering före transplantation?

30 Infektioner i lungor - CF CF-patienter har nästan alltid PsA och många är koloniserade med svamp (Aspergillus) Ofta multiresistenta Ganska många reinfekteras några år efter transplantation (näsan är reservoir) Burkholderia-komplexet problem - I Lund har vi transplanterat flera med Burkholderia Burkholderia cenocepacia är ett större problem och vissa center har detta som kontraindikation Mykobakterium abscessus kontraindikation

31 Systemsjukdomar Sarkoidos (5) LAM (1) Langerhans cellhistiocytos (1) Har haft goda resultat Sklerodermi - beror på systemengagemanget - ovanligt SLE, RA, Dermatomyosit - undviker

32 Vad krävs för att transplantera Erfaret lungtransplantationsteam - Värderar remisser, utreder och selekterar Erfarna thoraxkirurger Erfarna thoraxanestesiologer THIVA extremt viktigt Vårdavdelning för uppföljning Lungtransplantationsteam som följer upp Team/ansvarig på hemorterna Livslång kontakt - skiljer sig från hjärttransplantation - mycket mer komplext

33 Singel kontra dubbellunga I % singellungor (ISHLT) % singellungor % singellungor % singellungor % singellungor Lund 2011: 20 dubbellungor, en singellunga, en HLT Lund 2012: 15 dubbellungor, ingen singellunga Lund 2013: 14 dubbellungor, 2 singellungor

34 Lungtransplantation över tid

35 Singel kontra dubbellunga II Dubbellungor - CF måste ha dubbelungor pga infektioner - Främst till yngre - bättre resultat men inte jämförbara grupper Singellungor - medför fler transplantationer (2 recipienter per donator) - främst äldre - fler till emfysem och fibrospat

36 Vad kan hända Akut rejektion - kan komma när som helst - steroider i högdos (Solumedrol 1 g/dag 3 dgr) - kan återkomma Kronisk rejektion - obliterativ bronkiolit (PAD) - BOS bronkio-obliterativt syndrom kliniskt/fevbaserat Infektioner - vanliga bakterier - ovanliga agens (CMV, pneumocystis, svamp) Malignitet (lymfom) (5 %)

37 Mortalitet orsaker (n=90) Kronisk rejektion Akut rejektion Primär graftsvikt Infektion Malignitet Lymfom Suicid Stroke Övriga

38 Överlevnad efter lungtransplantation

39 Överlevnad ISHLT Jan Juni 2009 Lund Jan 1990 November Survival (%) ISHLT (28727) Lund (244) Years J Heart Lung Transplant Oct; 30 (10):

40 Överlevnad efter lungtransplantation pga CF Göteborg och Lund CF-pat 96 patienter 9 Re-tx 92 DL 11 SL 2 HL Medianöverlevnad 14,6 år

41 Retransplantation Vilka patienter är aktuella? Sjukdomar - CF, vissa fibroser, enstaka KOL-pat Yngre Vem ska få en andra chans? Tuffa beslut ny hel utredning Anhöriga pressar på En gång blivit bra och nu åter sämre Kan vara psykologisk olämpligt att för tidigt erbjuda detta alternativ

42 Livslång uppföljning Uppföljning Kräver regelbundna blodprover (immunhämmande) Årskontroller Kräver tät kontakt Adherence avgör överlevnad (god för lungtransplantation) Bronkoskopi 3 o 6 mån samt vid misstanke om rejektion

43 Omfattande medicinering Immunosuppression - Induktion vid transplantation - Cyklosporin/Takrolimus calcineurinhämmare (följer konc) - Azatioprin/Mykofenolatmofitel - Kortison Profylax - hypertoni, hyperlipidemi, ulcus, svamp, virus, vitaminer, magnesium läkemedel per dag

44 Lungtransplantation Kan vara mycket framgångsrik och livräddande Ändå palliativ åtgärd med begränsad överlevnad Kräver i övrigt frisk patient Noggrann selektion och utredning Tekniskt mycket komplicerat och kräver hög kompetens Omfattande medicinering, täta kontroller och stor adherence och livslång uppföljning Risker: akut och kronisk rejektion, infektioner och maligniteter