Terapeutisk allians kring arga pojkar

Transkript

1 (Artikeln är publicerad i Psykologtidningen 15/ ) Terapeutisk allians kring arga pojkar Pia Eresund Stödjande expressiv lekterapi (SEPP) har visat sig leda till påtagliga förbättringar hos starkt utagerande barn. Ett utvecklat samarbete mellan terapeuten, barnets föräldrar och skolan är en förutsättning för en framgångsrik behandling, skriver psykologen och fil dr Pia Eresund, som nu omsatt sina erfarenheter av behandlingsmodellen i en doktorsavhandling. Idag hävdas att psykodynamiskt orienterad individualpsykoterapi inte är en effektiv behandlingsmetod för barn med beteendestörningar. Enligt forsknings ö v e r s i k t e r (bl a Kazdin, 2000) är det endast kognitiv beteendeterapi som ger vissa, om än begränsade, positiva resultat. Delvis förklaras detta av att ytterst få studier i psykodynamisk terapi uppfyller de krav på randomiserat urval och kontroll- eller jämförelsegrupper som ställs i vetenskapliga översikter. Men det beror antagligen också på att psykodynamisk behandlingsmetodik, så som den vanligen praktiseras, inte passar många av de barn som i dagens samhälle uppvisar soci ala beteendestörningar. En i den långa raden av arga små pojkar som jag haft i terapi var Niklas. (I verkligheten heter han förstås något annat.) Andra akuta problem i familjen bidrog, men huvudsakligen var det våldsamt utagerande beteende i skolan som ledde till att han efter endast några månaders terapi måste placeras på behandlingshem. Efter två år kunde han flytta hem igen och gå i vanlig skola och under det ytterligare år som vi hade kontakt fungerade allt bra. Jag tror dock inte att det hade varit nödvändigt med detta stora ingrepp i hans liv och denna för samhället kostsamma insats om jag från början hade arbetat på ett annat sätt. Vad gjorde jag för fel? Framför allt använde jag ett alltför tillåtande och tolkande arbetssätt. Niklas fick ge uttryc k för sadistiska fantasier i leken, vilket ökade hans ångest. Dessutom försökte jag genom tolkningar visa på tänkbara samband mellan dessa fantasier och hans känslor i förhållande till mig och sina närstående, vilket troligen gjorde honom ännu räddare. Han försvarade sig genom att agera ut - ha sönder eller kasta ut saker, skrika och få raseriutbrott. När jag ingrep och stoppade honom handgripligt, kunde han i (spelad?) panik illvråla: "Hjälp, Pia dödar mig!" Tolkningar väcker ofta negativa reaktioner hos utagerande barn (Alvarez, 1995; Fonagy, 1999)' Kanske är barn med starka aggressiva känslor och impulser särskilt känsliga för att vuxna formulerar antaganden om deras inre processer. De förstår inte heller alltid skillnaden mellan tanke och handling och kan rea gera på tolkningar med att känna sig avslöjade, anklagade eller missförstådda. Många av dem har haft svåra känslomässiga erfarenheter som de "klarat av" genom att inte reflektera över sina egna eller andras känslor och de blir därför antagligen skrämda när man uppmuntrar ett sådant reflekterande. Vissa av dem har en gränspsykotisk inre struktur som gör att identitetskänslan eller upplevelsen av ett "sammanhängande själv" är bräcklig och hotas av upplösning om terapeuten alltför snabbt försöker etabl era en nära kontakt. Vidare är det lätt att i efterhand inse att samarbetet med föräldrarna och skolan inte hade planerats på ett realistiskt sätt. Föräldrarna erbjöds en parallell samtalskontakt hos en kollega, vilket de accepterade som ett villkor för att Niklas skulle få behandling. De uteblev sedan ofta från sina samtal. Någon över enskommelse om samarbete med skolan ingick inte i behandlingskontraktet och på grund av den glesa och ojämna föräldrakontakten kom inget sådant samarbete i gång innan skolsituationen hade hunnit haverera. 1 boken "Barn med bete endestörningar" (Kernberg & Ch azan, 1994) beskrivs stödjande expressiv

2 lekterapi (SEPP), en psyko analytiskt grundad behandlingsmetod som har mycket gemensamt med den jagstödjande barnpsykoterapi som tidigare har beskrivits i Sverige (Sylvander, 1983). TEORETISKT BYGGER SEPP på jagpsykologi, objektrelationsteori och anknytnings teori samt i viss mån även på social inlärnings psykologi. Det stödjande inslaget utgörs av den terapeutiska r el a t i o n e n s a mt interventioner som syftar till att stärka barnets jagfunktioner. Den expressiva komponenten utgörs av terapeu tens försök att hjälpa barnet att uttrycka och reflektera kring känslor och tankar samt att bli medvetet om och försöka förändra sina destruktiva interpersonella strategier. M e d v i s s a b a r n b ehöver man arbeta övervägande stödjande under en längre period, kanske hela tiden, med andra kan man ganska snart övergå till ett mer tolkande eller expressivt förhållningssätt. Behandlingen förutsätter att barnet har ett visst mått av eget upplevt hjälpbehov och förmåga att knyta an till en vuxen. Vidare behöver föräldrarna vara motiverade för ett samarbete, där syftet är att förändra såväl deras eget förhållningssätt som barnets sociala beteende. Därför krävs en relativt lång förberedan de kontakt med familjen innan själva terapin startar. För att processen ska bli tillräckligt intensiv behöver barnet gå i terapi två gånger i veckan och behandlingstidens längd varierar mellan ett halvår och ett par år. Det primära syftet är att utbyta information och upprätthålla ramarna kring barnets terapi. Samtidigt är det också ett mål att fördjupa föräldrarnas förståelse av barnet samt hjälpa dem att ge barnet struktur och gräns sättning på ett icke -aggressivt sätt - vari genom deras positiva känslomässiga bindning till barnet kan stär kas. Ett föräldraarbete med denna inriktning kan utföras av barn terapeuten själv. Det som talar för en sådan modell med utagerande barn är att deras föräldrar ofta känt sig anklagade, kränkta och missförstådda i tidigare kontakter med professionella. Föräldrarna brukar därför vara känsliga för kritik och kan reagera negativt om de upplever sig bli behandlade som medpatienter. Eftersom de ändå vill ha hjälp med hur de ska hantera svåri gheterna med och omkring barnet, kan de uppleva det som meningsfullt att få samarbeta direkt med barnterapeuten. Det rekommenderas även att terapeuten tillsammans med föräldrarna har en regelbunden samarbetskontakt med läraren, minst en gång i månaden. INLEDNINGSFAS - Huvudsyftet i denna fas är att etablera en arbetsgemenskap. En viktig uppgift är att formulera en för barnet begriplig och acceptabel målsättning med den terapeutiska kon takten. Detta bör så långt möjligt göras tillsammans med barnet, men i de flesta fall behöver terapeuten själv göra den här formuleringen. Anton vill först inte hälsa på terapeuten, men gör det när hans mamma säger till honom. Han följer utan vidare med, går före i korridoren och hittar själv till rummet. Sätter sig stelt i en fåtölj och terapeuten sätter sig mittemot. Hon småpratar lite om att han varit hos henne tidigare och gjort olika saker i det här rum met. Sedan frågar hon vad hans föräldrar har sagt om varför han ska fortsätta komma till mig. Han är tyst en lång stund, sedan säger han att han inte vet. Terapeuten säger då att hon förstått att hans föräldrar tycker att det ofta blir bråk hemma och vill att det ska bli bättre för d e m a l l a. D e s ka träffa henne för att tillsammans fundera ut hur de ska bli bättre föräldrar t i l l h o n o m och han ska också komma hit två gånger i veckan. När hon träffade honom tidigare förstod hon att han ofta tror att andra inte tyck er om honom och då blir han arg och gör saker som verkligen gör andra arga på honom. Hon arbetar med att hjälpa barn att förstå vad de känner och hur de kan göra så att de får det bättre tillsammans med andra. I övrigt dominerar lek under den här fasen. Terapeuten är aktivt stödjande, föreslår ibland sysselsättningar, ger uppmuntran och visar förståelse, men sätter också tydliga gränser för vad som är tillåtet att göra i terapirummet. Verbal kommunikation uppmuntras genom att man kommenterar barnets lek och med frågor följer upp dess spontana yttranden.

3 BEARBETNINGSFAS - När en behandlingsallians har etablerats ka n terapeuten börja visa barnet på nya sätt att förstå både sig själv och andra, samt på sammanhang och mönster som barnet varit omedvetet om. Man använder sig främst av sådant som händer i det terapeutiska samspelet och påvisar olika förändringar i detta samt även missförstånd och konflikter som uppstår. Här följer ett exempel från en timme där terapeuten har frågat pojken om hur det går med den dagbok som han håller på med i skolan. Tomas är tyst en stund och säger sedan att han tycker att det är tråkigt att skriva dagbok. Terapeuten frågar varför, men han kan inte förklara, upprepar bara att det är tråkigt. Hon frågar då om han tycker att det är svårt att berätta om sig själv eller kanske rentav inte tycker att han är värd en egen bok? Då börjar Tomas gapskratta och mumlar att hon är trög i huvudet. Hon säger då att hon har märkt att så här gör han ofta när hon gör eller säger något som han inte tyc ker om. Till exempel när de spelar kort brukar han håna henne för hennes sätt att spela, kanske för att han är rädd för att hon ska vinna. Kanske trodde han nu att hon skulle kritisera honom fö r att han inte skrivit mer i bo ken? Men när han gör så här blir ju andra mer kritiska och arga mot ho nom. Om barnet kan förstå att det har missuppfattat terapeuten, kan det undan för undan även förstå att det kan missuppfatta andra, och man kan då börja tala även om sådant som händer hemma eller i skolan. När barn börjar kunna uppfatta sig själva som medagerande i eller rentav som anstiftare av sådana konfl i kter, som de tidigare bara sett sig som offer för (slagsmål på rasten, förälderns eller lärarens utskällning) har de passerat en viktig milstolpe. En del barn kan nu nå en djupare medvetenhet om hur och varför de reagerar som de gör, och då får behand lingen ett mer bearbetande fokus. AVSLUTNINGSFAS- Terapin närmar sig sitt slut när barnet har uppnått bättre impulskontroll och självkänsla samt en mer nyanserad uppfattning om sig själv och andra i sin omgivning. Un der den avslutande fasen konsolideras och stärks tidigare gjorda framsteg. Tidigare upplevelser av förlust och separation aktiveras och bearbetas. Om barnet kan uttrycka och förstå sina blan dade känslor inför terapins avslutning, kommer det att i framti den bättre kunna hantera upplevelser av att "mötas och skiljas". Martin har tagit med sig en "Gameboy" den näst sista terapitimmen och ägnar sig mest åt den. Terapeuten tänker högt kring detta, säger att hon tror att han vill ha något att syssla med så att han slipper tänka på att han snart inte ska komma hit mer. Han tycker säkert att det är skönt att få mer tid till att göra annat, vara med kompisar, men han kommer nog också att sakna det här. Martin stänger av spelet och frågar om det verkligen är sista gången nästa timme. Ska han aldrig mer komma hit sedan? Om föräldrarna under behandlingens gång har kunnat identifiera sig med terapeuten som modell och fördjupa sin förståelse av barnet, blir förlusten av den terapeutiska kontakten endast partiell, eftersom de kan överta en del av de funktioner som terapeut en tillfälligt haft för barnets psykiska utveckling. I det projekt som ligger till grund för min avhandling (Eresund, 2002) försökte nio terapeuter vid olika BUP- mottagningar tillämpa stödjande expressiv lekterapi (SEPP) med pojkar i åldern som had e diagnoserna trotssyndrom eller upp förandestörning enligt DSM IV (1994). Utvecklingen i varje enskilt fall följdes via anteckningar och skattningar och intervjuer med terapeuterna. Detta kompletterades med frågeformulär till föräldrar och lärare samt ett år efter avslutad behandling intervjuer med föräldrar och pojkar. Alla pojkarna i projektet fungerade bättre socialt efter avslutad terapi och endast en av dem uppfyllde alltjämt kriterier för beteen destörning enligt DSM IV (trotssyndrom). BEHANDLINGSMODELLEN HAR TRE DELAR: 1) stödjande expressiv terapi med barnet, 2)

4 föräldrasamarbete och 3) skolsamarbete. Dessa tre delar hålls ihop inom en stödjande terapeutisk r e l ation. På det sättet kan terapeuten via sin individuella kontakt med barnet successivt arbeta mot att föräldrar och skola övertar den funktion som hon/han tillfälligt måste ha för barnet. 1) Det var svårt för vissa terapeuter att arbeta fullt så stödjan de och pedagogiskt som manualen rekommenderar. Andra ten derade i stället att fastna i et t alltför stödjande och pedagogiskt förhållningssätt. En viktig del av behandlingen var helt klart att pojkarna efterhand kunde ge uttryck för destruktiva känslor som hat, avund och hämndbegär och att terapeuterna förmedlad e förståelse av sådana känslor - men inte accepterade att de agerades ut. I denna modell medvetandegörs och problematiseras också destruktivt beteende som förekommer utanför terapin. På detta sätt kunde terapeuterna hjälpa barnen att se mönster och sammanhang i sina känslomässiga reaktioner och börja reflektera kring sitt sätt att relatera till andra. 2) När terapeuten har direkt kontakt med föräldrarna får dessa veta mer om vad som händer i terapin. De barn som intervjuades i uppföljningen sade att de tyckte att det hade varit bra att terapeuterna träffade deras föräldrar. Föräldrarna var också mycket nöjda med detta upplägg. Ingen terapi avbröts. Detta ger stöd för ett antagande om att en terapeutisk kontakt som samtidigt riktar sig till barn och föräldrar kan vara särskilt effektiv med denna målgrupp. En sådan modell underlättar kanske att bandet mellan barn och föräldrar stärks och att föräldrarna efter avslutad terapi själva kan överta funktioner som terapeuten tillfälligt haft för barnet. Ett utdrag från ett avslutande samtal med en mamma: Mamman säger: "Det mesta har ju faktiskt förändrats till det bättre, det är ganska otroligt egentligen." Hon fortsätter med att säga att det kanske till stor del också handlar om att Viktor blivit äldre och fått en ny, mer positivt inställd lärare. Terapeuten undrar då om inte också hon själv har förändrat sitt sätt med Viktor under den här tiden? Då ser mamman generad men glad ut och säger att hon inte alls känner sig orolig för hans framtid längre. Börjar sedan beskriva hur lik henne själv han egentligen är i mångt och mycket och hur väl hon därför förstår honom. Berättar att han numera ofta talar om vad han ska bli när han blir stor och att han, som hon, vill arbeta med människor på n å got sätt. Drar själv slutsatsen att han kanske funderar på att hans terapi ska sluta. Terapeuten säger att det i så fall visar att Viktor nu själv kan reflektera över sina känslor och upplevelser. 3) Skolsamarbetet - Terapeutens aktiva samarbete med sko lan är en viktig del i SEPP- modellen och hade i projektet också stor betydelse. Enligt lärarskattningarna blev det mer positiva förändringar i pojkarnas beteende i de fall, där man samarbetade aktivt. Här följer ett utdrag från en samarbetskonferens: Assistenten berättar att det går mycket bättre i de flesta avseenden i klassrummet och särskilt när hon har Gustav enskilt arbetar han på väldigt bra. Men hon behöver "pusha" honom för att han till exempel inte ska bli sittande med samma tal en hel timme. Om hon säger till honom "det och det ska du göra" eller "så och så många tal ska du göra innan du får gå på rast", då gör han det. Hon undrar nu om det är att gå för långt? Terapeuten frågar hur han reagerar och hon säger att han inte sätter sig emot att hon sätter upp mål och gränser, utan tvärtom verkar stolt när han lyckas klara av uppgiften. Terapeuten säger då: "Det är ju ett bra kvitto på att det du gör är rätt." Mamma berättar att de också har "skärpt upp det" hela lite hemma. De har infört dataspelförbud fyra dagar i veckan. De försöker också lite kraftfullare hjälpa Gustav att inte reagera så regressivt vid motgångar eller när något inte blir riktigt som han vill. De försöker hjälpa honom att sätta ord på vad han känner och ge verbala uttryck för vad han vill eller behöver. Båda föräldrarna verkar tycka att det ger resultat. VILKA KAN FÄ HJÄLP av SEPP? Alla pojkarna bedömdes bli "bätt re" och förbättringarna stod sig vid uppföljningen ett år senare och hade dessutom stärkts för några. Anpassningen i skolan had e dock enligt lärarskattningarna inte förbättrats i de fall där terapeuterna inte hade samarbetat med skolan. Utfallet hade alltså ett visst samband med huruvida SEPP- modellen tillämpades eller inte.

5 Men det är också möjligt att såväl utfall som tillämp ning påverkades av de olikheter i personlighetsutvecklingen hos pojkarna som fanns. Passar den här behandlingsmetoden bättre för vissa typer av barn och sämre för andra? Tre pojkar med övervägande narcissistisk problematik gjorde tydliga framsteg. Dessa pojkar behövde mycket stöd för sin un der ytan svaga självkänsla. Det handlade inte så mycket om att bygga upp jagfunktioner som om att förändra deras användning av sådana funktioner. I samtliga dessa tre terapier tillämpades SEPP. Vidare tillämpades SEPP med positivt utfall i två fall där personlighetsstrukturen hade beskrivits som "jagsvag" eller "borderline", men där detta hade bedömts som övervägande miljöbetingat. SEPP tillämpades endast i ett fall med neuropsykiatrisk diagnos (damp) och terapeuten tillförde då mer struktur och pedagogik än vad som reko mmenderas i manualen. Utfallet var positivt i denna terapi och något mindre positivt i de två fall med damp respektive ADHD där SEPP inte hade tillämpats. SEPP tillämpades inte i ett fall där personlighetsstrukturen hade bedömts som övervägande neurotisk. Utfallet var dock klart positivt i denna terapi. En slutsats är att SEPP passar bra för barn vilkas personlighetsutveckling tenderar mot borderlinestruktur och/eller narcissistisk störning och, om manualen kompletteras med mer struktur, mer pedagogisk teknik och en tydlig modell för skolsamarbete, även för barn med damp eller ADHD. I detta projekt deltog visserligen endast pojkar, men behandlingsmodellen har i USA använts även med flickor och det finns inget skäl att tro att den inte skulle fungera lika bra med flickor som uppvisar beteendestörningar. HAR VI RÅD med S E P P-behandling? Allt fler barn och ungdomar behöver i dag psykoterapeutisk hjälp, men långa terapier är re surskrävande. I första hand måste man använda insatser som riktar sig till föräldrar, skola och nätverket i övrigt samt tidsbegränsade terapeutiska metoder. Men det finns barn som har en så grundmurad negativ självbild och för sin ålder så outvecklad reflektionsförmåga att de behöver intensiv egen psykoterapi för att kunna dra nytta av de förbättringar som kan åstadkommas i miljön omkring dem. För dem kan SEPP vara ett viktigt komplement. Den tid det tar att under ett år genomföra en SEPP-terapi är ungefär 4 1/2 timmar i veckan - då är barnterapi, föräldrasamt al, skolsamarbete, "ställtid", skrivtid och handledningstid inräknad - under nio månader (skolloven borträknade). Fullt så mycket tid behövs inte under eventuella följande år. Man kan troligen i de flesta fall från början bygga in en successiv nedtrappning: Om man fortsätter e t t andra år blir det barnterapi en gång i veckan och föräldrasamtal var fjortonde dag och fortsät ter man längre kan kontakten företrädesvis ske i form av famil jesamtal och skolsamarbete. På detta sätt skulle en terapeutisk allians som byggs upp under det första årets intensiva kontakt kunna användas på ett tidsekonomiskt sätt. Visserligen är det alltjämt mycket tid som satsas på ett enda barn - i förhållande till de resurser BUP i dagens läge har per barn - men frågan är om samhället egentligen har råd med att inte satsa rejält med tid på dessa barn, eftersom vårdinsatserna framöver annars k o mmer att kosta väldigt mycket mer.

6 PIA ERESUND är psykolog och psykoterapeut och har arbetat kliniskt inom BUP i Stockholm i 30 år, numera, vid sidan av sin pr ivatpraktik, halvtid på Enheten för utveckling och utvärdering. Nyligen disputerade hon på avhandlingen "Att behandla störande beteende. Metod utveckling i barn psykoterapi." Omslaget till avhandlingen är tecknat av sonsonen Dag Eresund. REFERENSER A l varez, A. (1995) Motiveless malignity: Problems in the psychotherapy of psychopathic patients. Journal ofchild Psychotherapy, 21 (2), DSM IV (1994) Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders. Washington DC: American Psychiatric Association. Svensk översättning (1995) Mini DSM. Diagnostiska kriterier enligt DSM Iv. Danderyd: Pilgrim Press Eresund, P. (2002) Att behandla stärande beteende. Metodutveckling i barnpsykoterapi. Doktorsavhandling i pedagogik, Stockholms universitet Fonagy, P. (1999) Focusing on mentalisation: En hancing the effectiveness of child psychoanalysis and child psychotherapy. Föredrag, Margaret Mahler Child Psychotherapy Lecture, Philadelphia Kazdin, A E (2000) Psychotherapy for children and ado/escents. Directions for r esearch and practice. New York: Oxford University Press Kemberg, P. &Chazan, S. (1991) Children with conduct disorders. A psychotherapy manual. New York: Basic Books. Svensk övers. (1994) Barn med beteendestärningar. En psykoterapeutisk handbok. Stockholm: Natur och Kultur Sylvander, I. (1983) Psykologiskt arbete med barn. Diagnostik och terapi. Stockholm: Natur och Kultur Psykologtidningen 15/02