Årsrapport 2011 Smittskyddsenhetens årsrapport över anmälningspliktiga sjukdomar

Transkript

1 Smittskyddsenheten Årsrapport 2011 Smittskyddsenhetens årsrapport över anmälningspliktiga sjukdomar Landstinget i Östergötland Smittskyddsenheten Landstinget i Östergötland Telefon växel Fax Smittskyddsenheten S:t Larsgatan 49 B Linköping

2 Innehållsförteckning 1. Introduktion Anmälningar till Smittskyddsenheten Paragrafärenden och utredningar Anmälningspliktiga sjukdomar... 7 A. Infektioner i CNS (Centrala nervsystemet)... 7 TBE (Tick Born Encephalitis)... 7 Viral meningoencefalit (utom TBE)... 8 B. Gastroenteriter... 8 Campylobakter... 8 Cryptosporidium... 8 EHEC (Enterohemorragisk E coli)... 9 Entamöba Histolytica/Dispar... 9 Giardia... 9 Hepatit A... 9 Hepatit E Salmonella Shigella Tyfoid/Paratyfoid Yersinia C. Invasiva infektioner GAS (Betahemolyserande grupp A streptokocker) Haemophilus influenzae (invasiv) Meningokockinfektioner (invasiv) Pneumokockinfektion (invasiv) D. MRB (Multiresistenta bakterier) Extended spektrum betalaktamases (ESBL) Meticillinresistenta stafylokocker (MRSA) Vancomycinresistenta enterokocker (VRE) E. Blodsmittor Hepatit B Hepatit C Hepatit D Hiv (humant immunbristvirus) F. Infektioner i Luftvägarna Influensa Kikhosta

3 Legionella Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G (PNSP) Tuberkulos G. Sexuellt överförbara sjukdomar (STI) Gonorré Klamydia Syfilis H. Övriga Brucellos Denguefeber Harpest (Tularemi) Listeriainfektion Malaria Mässling Sorkfeber (Nephropathia Epidemica) Viral hemorragisk feber I. Övriga infektioner (inga fall rapporterade under 2011)

4 1. Introduktion Smittskyddet i Östergötland redovisar här en sammanställning över Smittskyddslagens (2004:168) anmälningspliktiga sjukdomar som har rapporterats inom länet under Smittskyddet i Sverige är reglerat i Smittskyddslagen (2004:168). Nationellt verksamma myndigheter är Socialstyrelsen och Smittskyddsinstitutet (Smi). Varje län är skyldigt att ha en smittskyddsläkarfunktion som bedriver det lokala smittskyddet utifrån nationella riktlinjer. Smittskyddets mål är enligt Smittskyddslagen (2004:168) 1 kap. 1 att samhällets smittskydd skall tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar. Smittskyddet måste således få kännedom om existerande infektioner tillhörande Smittskyddslagen. Detta sker genom att definierade anmälningspliktiga sjukdomar anmäls i det nationella datasystemet SmiNet. Systemet ägs gemensamt av Smi och de 21 smittskyddsläkarfunktionerna i Sverige. Såväl den diagnostiserande laboratorieläkaren (Laboratorieanmälan) som den kliniska läkaren (Klinisk anmälan) som ordinerat aktuell provtagning är skyldiga att anmäla i SmiNet. När en anmälan görs i SmiNet i Östergötland ser både smittskyddsläkarefunktionen i Östergötland och Smi denna anmälan. Smi ser dessutom alla anmälningar från övriga 20 län, vilket inte smittskyddet i Östergötland gör. För att kunna uppnå smittskyddets mål samarbetar Smittskyddsenheten i Östergötland med flera instanser. Till dessa hör t ex Socialstyrelsen, Smittskyddsinstitutet, vården i Östergötland (landstingsägd/privatägd) inkl vårdhygien, Migrationsverket, kommunala verksamheter (sociala, barnomsorg, skola, miljö-och hälsokontor), Länsstyrelsen (veterinärer), Arbetsförmedlingen, media, övriga smittskyddsenheter i Sverige, Polismyndigheten och Rättsväsendet. 4

5 2. Anmälningar till Smittskyddsenheten Den kliniska anmälan skall skrivas och skickas till smittskyddsenheten snarast (senast 24 timmar) efter att en anmälningspliktig infektion är diagnostiserad. Den läkare som ordinerat provtagningen (vars namn finns på remissen till laboratoriet) är den som är ansvarig för att göra detta. Överenskommelse med kollega kan göras om att densamme skriver och skickar in den kliniska anmälan i stället. Detta förekommer framför allt vid vissa infektioner, tex. klamydia. Ställda frågor på den kliniska anmälan skall i möjligaste mån besvaras och fyllas i. När patienter med kroniska sjukdomar, tex. hepatit och hiv, byter behandlande läkare mellan enheter i landstinget ska en ny klinisk anmälan göras. Antalet fall i SmiNet (dvs. klinisk anmälan och laboratorieanmälan för en person med en specifik diagnos bildar ett fall i SmiNet) har stigit från st. år 2010 till st. år Under året har st. anmälningar (kliniska respektive laboratorium) inkommit till Smittskyddsenheten. Detta är en ökning med st. från år 2010 där laboratorieanmälningar står för huvuddelen av ökningen. Det beror delvis på att laboratoriet under år 2011 börjat skicka anmälningar automatiskt mellan datasystemen. Flera prover kan vara utförda och laboratorieanmälda på samma person. Det beror även på att laboratorieanmälan avseende klamydia börjat anmälas under år 2011 istället för enbart klinisk anmälan, vilket betyder st. fler anmälningar. Av antalet kliniska anmälningar (2 887 st.) har 85,7% anmälts via webben. Den procentuella andelen elektroniska anmälningar har legat konstant under de senaste fem åren. Kliniska anmälningar ska i möjligaste mån skickas in via webben i framtiden. Om vi får en anmälan via papper överförs uppgifterna av oss manuellt till SmiNet vilket kan leda till överföringsfel. Om behov finns för information/utbildning eller om en klinik behöver kod (lösenord) för elektronisk anmälan går det bra att höra av sig till smittskyddsenheten. Det är bra om tex. sekreterare/administratör har klinikkoden så att den är lättillgänglig för alla som är skyldiga att skriva anmälan. 5

6 3. Paragrafärenden och utredningar När ett smittskyddsärende inte fungerar (tex. en person som i egenskap av uppgiven kontakt vid smittspårning kallats till undersökning men inte inställt sig (3 kap. 6 SmL)) skall ansvarig vårdgivare anmäla detta till smittskyddsenheten. Detta görs genom att använda blankett Anmälan till Smittskyddsläkare enligt Smittskyddslagen (2004:168). Hos smittskyddsenheten skapas då ett sk. paragrafärende. Smittskyddsenhetens uppgift, som myndighet, blir då att få aktuell patient att medverka enligt smittskyddslagen. Smittskyddet kan driva ärendet ända till Förvaltningsrätten med en dom som följd och aktuell person hämtas av polis för provtagning. Smittskyddsenheten avslutar respektive avskriver inkomna paragrafärenden efter insats. Om en patient med en definierad infektion enligt smittskyddslagen byter behandlande läkare (exempelvis i samband med att personen flyttar till annat län) skall ansvarig läkare anmäla detta till smittskyddsläkaren på blankett Anmälan till smittskyddsläkaren om byte av behandlade läkare enligt 3 kap 3 smittskyddslagen (2004:168). Utredningsärenden är mer omfattande än ett enskilt patientärende. De kan hantera exempelvis smittspårning på förskola eller samarbete med Miljö och hälsokontor angående salmonella. Under året har sammanlagt 34 st. (jämför st) utredningsärenden registrerats. Campylobakter (1), EHEC (2), ESBL (1), giardia (1), hiv (3), hepatit B (3), legionella (1), MRSA (7), mässling (1), pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP) (1), salmonella (3), syfilis (1), tuberkulos (9). Under året har sammanlagt 616 st. (jämför st.) paragrafärenden handlagts. Klamydia (517), hepatit B (18), hepatit C (6), hiv (11), tuberkulos (7) och gonorré (3). 6

7 4. Anmälningspliktiga sjukdomar A. Infektioner i CNS (Centrala nervsystemet) TBE (Tick Born Encephalitis) Arton fall av TBE har rapporterats, förra året var antalet 10. Fyra av fallen är smittade utanför länet, bland annat två i Stockholmsområdet. Ett fall (Linköping) härstammar från De flesta TBE-fallen har varit över 50 år gamla - den yngsta var 16 år och den äldsta 68 år. Männen dominerar som vanligt. Det första TBE-fallet bör ha smittats i slutet av april, det senaste i slutet av september. Som framgår av kartan är åtta av våra fall smittade i tydlig närhet till Vättern, bland annat fyra fall i Väderstadstrakten. Ett av fallen har smittats i närheten av Bråviken men ingen övrig längs vår Östgötakust. = Sannolik smittort TBE 2011 Vättern Östgötakusten 7

8 Viral meningoencefalit (utom TBE) Herpes simplex typ 2 kan ge upphov till en meningoencefalit, som i jämförelse med typ 1 brukar vara betydligt mildare. Denna infektion är anmäld sex gånger men antalet fall är sannolikt betydligt större med tanke på att sjukdomen ofta inte blir diagnostiserad. CMV (cytomegalovirus) kan också ge upphov till meningoencefalit och dessa patienter är ofta immunsupprimerade, exempelvis på grund av samtidig hiv-infektion. Under året har inget fall rapporterats. Hos fyra patienter har man via laboratoriet påvisat Varicella-zoster virus i likvor. Majoriteten av patienter med bältros har vid lumbalpunktion tecken på en meningeal irritation, där dock kliniska tecken från CNS ofta saknas. Enterovirus i likvor har diagnostiserats i 16 fall. Den kliniska bilden kan variera från lätt sjukdomspåverkan till en mer allvarlig sjukdomsbild. De flesta fallen brukar inträffa under sensommaren. Sverige deltar i ett världsomfattande program som strävar mot att utrota sjukdomen polio, som också orsakas av ett enterovirus. Varje år måste Sverige analysera ett 100-tal parade prover (likvor och feces) för att verkligen bevisa att Sverige är poliofritt. Detta är också skälet till att man från laboratoriet begär in ett kompletterande faecesprov från patienter med enterovirusinfektion i CNS (vilket ju också skrivs ut på remissvaret). Det är viktigt att patientansvariga läkare deltar i detta övervakningsarbete. B. Gastroenteriter Campylobakter Antalet rapporterade fall av campylobakter landade på 322 st. (året innan 343 st.), alltså nästan lika många som för 2010, en ganska hög siffra. Av samtliga anmälda anges 112 st. vara inhemskt smittade. Under månaderna juni september anmäldes 75 st. av dessa, vilket är knappt 70 %, och i cirka 15 % av dessa anges att det fanns diarréfall i omgivningen. Mönstret är ständigt detsamma, den inhemska smittan är starkt korrelerad till perioden vi sitter ute och äter, och i den absoluta majoriteten av dessa handlar det om ströfall. Flugans betydelse som smittspridare för campylobakter bör inte underskattas. Campylobakter sprids även på annat sätt. Vad avser importsmitta så har Thailand bidragit med 58 fall, därefter följer Turkiet med 29 fall och sedan Spanien med 20 fall. Importfallen speglar tämligen väl de destinationer svensken väljer för sina semestrar - från Turkiet och Spanien är flest fall rapporterade sommartid, från Thailand mera en jämn spridning under hela året. Cryptosporidium Tre fall av parasiten cryptosporidium har anmälts i länet under En av de tre hade varit utomlands före insjuknandet. Samma person hade badat i lokala sjöar. 8

9 EHEC (Enterohemorragisk E coli) Under året har 23 fall av EHEC anmälts och åtta av dessa skall ha blivit smittade i Sverige. En del av fallen har varit ganska sjuka med en del blod i avföringen men ingen har lyckligtvis haft HUS-symtom. Nio av fallen är barn, fem år och yngre. Egna brunnar är en källa som alltid värderas. Samtliga inhemska fall är solitärer, vi kan alltså inte se någon koppling mellan dessa. De importerade fallen kommer från Turkiet (4), Egypten (3), Kina (2), Thailand, Storbritannien, Nigeria samt Tyskland. Tyskland drabbades av en svår EHECepidemi (typ O104, VT1 pos VT2 neg) under 2011 med flera dödsfall. Vårt östgötska fall var bärare av just denna stam men klarade av sjukdomen väl. Man misstänkte i Tyskland att smittkällan var råa grönsaker. Under en hundtävling i länet med 120 deltagare drabbades cirka hälften av symptom. Deltagarna kom från 13 olika län i Sverige och ett par från andra nordiska länder. Utredningen organiserades framför allt från Smittskydd Östergötland och i den deltog 13 smittskyddsenheter, Miljö- och hälsokontoret i Norrköping, Smi, SVA (Statens Veterinärmedicinska Anstalt), Livsmedelsverket och Socialstyrelsen. Tjugo personer runt om i Sverige testades positiva med EHEC (typ O103, VT1 pos VT2 neg). Två av deltagarna, som ingick i matlaget, hade anlänt med symptom. EHEC-typen var mindre sjukdomsframkallande än den från Tyskland. Ingen patient behövde sjukhusvårdas. Entamöba Histolytica/Dispar I tre fall har laboratoriet svarat ut fynd av Entamöba histolytica. Två av de tre har haft symtom och smittats utomlands (Senegal och Tanzania). I det tredje fallet handlade det om en hälsoundersökning och just detta barn hade inga tarmsymtom. Sedan en tid typas alla positiva prover och detta gör att typen dispar nu inte längre kommer med i statistiken. Giardia 46 fall av giardia har anmälts under året. Sverige är anmält som smittland i endast ett av dessa och hur denna vuxna person smittats är okänt. Personen har till exempel endast druckit kommunalt vatten, alltså inget brunnsvatten. Orsak till provtagning är i många fall en hälsoundersökning för nyanlända barn (1-9 år). Vuxna och äldre barn kontrolleras avseende giardia endast om det finns tarmsymtom. Majoriteten, cirka 30 fall, har haft akut sjukdom, i de flesta fall i anslutning till utlandssemester, eller arbete/studieresa utomlands. Länderna som angivits har bland annat varit något afrikanskt land (6) eller Indien (5). En giardiainfektion behandlas i första hand med ett imidazolpreparat. Hepatit A Inte mindre än sex fall av hepatit A har anmälts under året, tre män och tre kvinnor. I ett av fallen, en asymtomatisk äldre person med utländsk härkomst, är dock diagnosen tveksam. De fem övriga har haft symtom. Två personer skall ha smittats i Sverige där man trots omfattande smittutredningar aldrig kom underfund om hur de smittats. I övrigt har smittlandet angetts som Bosnien (2 fall), Syrien och Etiopien. Flera personer i fallens omgivningar har fått gammaglobulinprofylax. 9

10 Hepatit E Ett fall av hepatit E är anmält under året. Patienten hade varit i Dominikanska Republiken före symptomdebut. Salmonella Totalt anmäldes 128 fall av salmonella under 2011, under 2010 var siffran 146 fall. Antalet måste betraktas som tämligen lågt och en bidragande förklaring till de senaste årens minskningar kan vara en förbättrad livsmedelshygien i främst de sydliga europaländerna. 25 % (32 st.) av årets fall har angetts vara smittade i Sverige, men vid närmare information kring fallen tycks ändå fem av dessa blivit smittade utomlands. Ett par av de inhemska fallen kan ha blivit smittad av någon anhörig, som just kommit hem från en utlandsresa. Några kopplade fall förefaller vi inte ha haft under Trots betydande efterforskningar har vi i regel inte kunnat avslöja varifrån smittan kommit. Så brukar det dock oftast vara, när ett ströfall inträffar är det sällan man kan avslöja smittkällan. Salmonellabakterier är ju trots allt mycket vanliga i vår omgivning och det är många djur som härbärgerar dem, inte minst kräldjur. I cirka 80 % av fallen har alltså andra smittländer än Sverige uppgetts. Även här toppar Thailand listan med 27 fall följt av Turkiet med 14 fall och sedan Spanien med 8 fall. Shigella Av de 7 shigella-fallen är samtliga smittade utomlands (två Egypten, övriga i Mexiko, Tanzania, Rwanda, Indien och Thailand). Tyfoid/Paratyfoid Två personer har varit smittade med S. parathyphi. Den ena smittades i Thailand, den andra på Sri Lanka och i båda fallen påvisades bakterien i en blododling. Yersinia Endast tre yersinia-fall har anmälts under året och två av dessa skall vara smittade i Sverige. Hur dessa blev smittade har inte kunnat klarläggas. En äldre person hade en samtidig clostridieinfektion och hade för detta blivit behandlad med metronidazol och vancomycin, och yersinian får här betraktas som ett bifynd. Det andra inhemska fallet var ett barn som gick på förskola men där alla andra barn var magfriska. Yersinia förekommer ganska allmänt i tarmkanalen hos många djur och det är nog ganska vanligt att människan smittas. De flesta humaninfektioner förlöper sannolikt asymtomatiskt. C. Invasiva infektioner GAS (Betahemolyserande grupp A streptokocker) Tjugo fall av invasiv infektion med betahemolytiska grupp A-streptokocker har rapporterats under året, tolv kvinnor och åtta män. Två av dessa, patienter med flera underliggande 10

11 sjukdomar, avled i anslutning till sin sepsis. Alla utom tre har varit 40 år eller äldre, i många av dessa fall har det funnits någon underliggande sjukdom. Haemophilus influenzae (invasiv) Under året har sju invasiva fall av haemophilus influensae anmälts. Ett barn med tidigare frekventa förkylningar och öroninflammationer avled i infektionen. Barnet var vaccinerat, men den bakteriestam som isolerades från blod var inte av typ b, dvs. den typ som vaccinet skyddar emot. En kvinna i 60-års ålder drabbades av en typisk epiglottit, var rejält sjuk men överlevde. Övriga fem fall, alla över 50 år, hade samtliga någon komplicerande sjukdomsfaktor. Meningokockinfektioner (invasiv) Ett spädbarn har under året avlidit i en invasiv meningokockinfektion. Hos ytterligare två personer har meningokocker kunnat odlas fram i blododling, men dessa var aldrig särskilt sjuka. Pneumokockinfektion (invasiv) Sextiofyra fall med invasiv pneumokockinfektion har anmälts, 37 män och 27 kvinnor, med en ålder mellan 1 och 90 år men med en påfallande hög medianålder - 65 år. Den enda personen under 20 år var ett tidigare väsentligen friskt ettårigt barn, som avled, tidigare vaccinerad med tre doser. Flera av personerna har avlidit i anslutning till sin sepsis - föga förvånande med tanke på patientgruppens höga ålder samt att patienterna ofta varit drabbade av andra komplicerande sjukdomar. Patienter som varit drabbade av en pneumokocksepsis bör erbjudas vaccination. D. MRB (Multiresistenta bakterier) Extended spektrum betalaktamases (ESBL) I årets rapport har siffrorna från föregående år korrigerats. Anledningen är att tidigare kunde en individ räknas som nytt fall flera gånger i SmiNet om det inte uppmärksammades och kopplades manuellt. Nu sker kopplingen, sedan cirka ett år, med automatik. För att få rätt statistik har vi kontrollerat att en individ bara är räknad en gång. Det blev inga stora förändringar (från 606 fall till 590 fall totalt sedan 2007). ESBL, vilken endast är anmälningspliktig från de mikrobiologiska laboratorierna sedan februari 2007, ökar konstant. I Östergötland anmäldes 193 nya fall år 2011 jämfört med 150 fall föregående år (diagram 1). Det finns ett tydligt samband mellan ökningen av ESBL i samhället och hög eller felaktig antibiotikaanvändning i kombination med spridning av bakterier mellan patienter och resistensgener mellan bakterier. För att minska selektionen av resistenta bakterier krävs en ökad följsamhet till de rekommendationer för antibiotikabehandling som finns tillgängliga. Andra förebyggande åtgärder är god livsmedelshygien och noggranna hygienrutiner i vården (ref. STRAMA, Smi). 11

12 Bakteriestammar som bär på ESBL är vanligare utomlands än i Sverige. Undersökningar av tarmfloran visar att en tredjedel av svenska turister bär på bakterierna efter resa till Asien och Mellanöstern. Mot bakgrund av detta är det viktigt att fråga patienter som söker för urinvägsinfektion om utlandsvistelse/utlandsvård med tanke på val av antibiotika. Trend, ålder och kön Som tidigare år påvisas bakterien oftare hos kvinnor än hos män (diagram 1). Diagram 1 Åldersfördelningen varierar under åren men sammantaget är det flest personer i åldrarna över 60 år (diagram 2). I den yngre åldersgruppen, 0-39 år är det övervägande kvinnor. 12

13 Diagram 2 Typ av enhet Något fler odlingar påvisas i slutenvården i jämförelse med öppenvården (diagram 3). Diagram 3 Bakteriart och odlingslokal Diagrammet nedan (4) visar den första positiva odlingslokal från patienten som rapporteras i SmiNet vilket övervägande är urin. 13

14 Diagram 4 Antal fall med positiva blododlingar är relativt få. De ökar i faktiskt antal men inte procentuellt. Ovanstående diagram 4 visar antal fall och odlingslokal vid första positiva provet. Några av dessa patienter anmäls senare med en positiv blododling (exempelvis när patienten utvecklat en urosepsis). Vid granskning av 2009 års fall hade fem av totalt 113 fall positiva blododlingar (enligt ovanstående diagram) som första positiva odlingsfynd. Vid retrospektiv granskning (årsskiftet 2011/2012) av dessa fall hade ytterligare 10 fall av de 113 fallen anmälts positiva i blod vid ett senare tillfälle. E.coli dominerar fynden, men även andra gramnegativa bakterier som kan producera ESBL förekommer (diagram 5). 14

15 Diagram 5 ESBL-typ Den 1 januari 2010 utvidgades definitionen för ESBL till, att utöver den klassiska (ESBL A ), även innefatta plasmid-medierade Amp C-enzym (ESBL M ) och karbapenemaser (ESBL CARBA ), se tabell 1 nedan. Ökningen av ESBL beror bara till liten del av den utökade definitionen då ESBL A är den övervägande vanligaste typen. I en nationell sammanställning över ESBL-typer hos insamlade isolat 2009 utgjordes omkring 5% av ESBL M -typ. Förekomsten av ESBL hos bakterierna är ofta kopplad till samtidig resistens mot andra antibiotikatyper (ref. Smi statistikrapport 2011). 15

16 Tabell 1. Definition av ESBL Smi och STRAMA 2010 Implementering av en ny ESBL-definition Epidemiologiska utredningar ESBL är i dagsläget (2011) anmälningspliktig från laboratorierna men inte för behandlande läkare och heller inte smittspårningspliktig. Bara för att ESBL inte täcks av smittskyddslagens regler om smittspårning är det inget som säger att man inte bör starta en smittutredning om det av epidemiologiska skäl är motiverat och den smittade/potentiellt smittade frivilligt medverkar till det. Om det bedöms att sjukdomen kan leda till allvarliga konsekvenser för den drabbade eller om det finns risk för större spridning är smittspårning, dvs. arbetet med att identifiera smittkällan och med att söka efter möjligt smittade personer, ett av de viktigaste instrument för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar. Smittspårning är framför allt till för att finna de personer som blivit smittade men det kan även omfatta eventuella smittor i miljön. Handläggning och eventuell smittspårning av patienter med ESBL-bildande bakterier bör ske i samråd med vårdhygienisk expertis och vid behov smittskyddsenheten. I år förekom en större smittutredning på Vrinnevisjukhusets neonatal- och spädbarnsenhet. Indexfallet var en person med intraabdominell abscess. Vid utökad provtagning identifierades ytterligare sju patienter under tre månaders tid, alla med koppling till neonatal- och spädbarnsenheten på ViN. Vårdhygien, tillsammans med vårdenheten, påbörjade redan vid första fallet åtgärder för att förhindra ytterligare spridning. Inga fler fall har sedan påvisats med koppling till detta utbrott. Meticillinresistenta stafylokocker (MRSA) Trend År 2011 diagnostiserades 71 personer med MRSA i Östergötland, vilket är en ökning i jämförelse med de senaste fem åren då antalet har legat runt fall per år. Incidens per invånare ligger under riksgenomsnittet (diagram 6). I aktuell rapport redovisas nyupptäckta fall som påvisats i Östergötland. Det kan då innefatta personer som bor i andra län men vårdats och upptäckts vara MRSA bärare i Östergötland. I diagram sju visas även nyupptäckta fall som påvisats i andra län och som flyttat till Östergötland under året. Under 2011 kunde fem personer kopplas till en utredning där trolig smittspridning på sjukhus eller inom vård och omsorg utanför sjukhus skett. Av dessa fem personer kanske det reellt är två som är smittade i vården och de andra indirekt via dessa personer (se vidare under 16

17 epidemiologiska utredningar). Det är ganska ofta man inte lyckas klarlägga vem som har smittat vem och hur smittspridningen gått till i en smittspårningsutredning. Det finns ytterligare fem fall som anmälts att de sannolikt har smittats på sjukhus, men då utomlands. Dessa fall diskuteras senare (rubriken smittvägar och smittland) och redovisas inte i diagram åtta. 17

18 Diagram 6 Geografisk fördelning i Östergötland Det är relativt jämt fördelat av antal fall i centrala och östra länsdelen (diagram 7). Vid jämförelse av antal fall per invånare (incidens) i respektive länsdel är det flest fall i centrala med 20,6 följt av östra med 15,7 och västra med 10,5. 18

19 Diagram 7 Kön och ålder Fördelningen mellan könen är jämn (35 män, 36 kvinnor). Majoriteten av fallen återfinns i åldersintervall 0-9 år och år (diagram 8) vilket överensstämmer med tidigare år. I årets statistik, i åldersgruppen 0-9, är två av barnen adoptivbarn, två funna vid smittspårning utifrån vård på sjukhus, två vid odling på grund av symtom (extern otit och böld), 13 påvisats vid smittspårning utifrån att någon annan i hushållet upptäckts vara MRSA-bärare. 19

20 Diagram 8 Smittvägar och smittland Liksom de senaste åren dominerar de så kallade samhällsstammarna och smittspridningen sker framför allt inom familjer. Smittspridningen inom vård och omsorg har minskat avsevärt sedan utbrottet Trettiotre MRSA-fall har upptäckts då de utretts för sjukdomssymtom (framför allt sårinfektioner) (diagram 9 och 10). Resterande 38 stycken har upptäckts via smittspårning eller via något av de existerande screeningprogrammen. Tjugosex personer kan kopplas till kategorin smittspårning- relaterad till anhörig. Under året var det elva familjer där mer än en familjemedlem var positiv och sex personer tillhörde kända familjer från tidigare år. I stora familjer kan alltså ett indexfall generera många nya fall. De personer som upptäckts vara MRSA-bärare via screeningsprogram kan vara sjukvårdspersonal, studenter eller patienter som arbetat eller vårdats/behandlats på sjukhusinrättning utanför Sverige de senaste sex månaderna. I år var det fem personer som kom direkt från utlandsvård till östgötsk sjukvård och, via provtagning enligt screeningprogram, upptäckts vara MRSA-bärare (flera av dem hade också andra resistenta bakterier). 20

21 Diagram 9 I år har fler MRSA-fall hittats via screeningprogram/smittspårning i jämförelse med patienter som sökt för symtom. Förra året var fördelningen tvärtom då andelen som hittades vid utredning av sjukdomssymtom var större. Diagram 10 Under 2011 uppgavs 52 vara inhemskt smittade och 19 smittats utomlands (tabell 2). 21

22 Tabell 2 År Sannolikt smittade utomlands Sannolikt smittade i Sverige saknar uppgift Totalt Under året hade 43 fall av de 71 fallen någon form av riskfaktor vid första positiva odlingen. Infekterade sår och abscesser var vanligast (diagram 11). Diagram 11 Epidemiologiska utredningar Det har förekommit två utredningsärenden där misstänkt smittspridning inom vård och omsorg ägt rum. I det första ärendet var indexfallet en patient med infekterat sår som hade kopplingar till vård på US. Vid smittspårning runt denna patient identifierades ytterligare en person vara MRSA-bärare (anhörig), vilken också varit patient på en vårdavdelning på US. Vårdhygien initierade en omfattande utredning och smittspårning på enheterna. Vid denna smittspårning påvisades ännu en patient med samma MRSA-stam. Dessa patienter hade delat 22

23 rum en kort tid på enheten. Trots massiv provtagning av patienter har ingen ytterligare spridning setts på sjukhuset. I det andra utredningsärendet var det en patient med koppling till vård och omsorg utanför sjukhus som upptäcktes vara MRSA-positiv vid en sårodling. Vid smittspårning av patienter och personal hittades ytterligare en person. Flera informationsmöten för personalen anordnades av vårdhygien med utbildning och genomgång av hygienrutiner och preventiva insatser. Under året har tre utredningsärenden på förskola inletts enligt Socialstyrelsens rekommendationer MRSA i förskola Underlag och rekommendationer för handläggning. Ett av dessa ärenden var komplext och påbörjades hösten Det hade flera förgreningar mellan familjer, vårdcentral och förskola. Omfattande smittspårningar utfördes på både vårdcentral och förskola. Sju personer med samma Spa-typ hade en sannolik koppling direkt eller indirekt till varandra i detta ärende. Sedan de troliga kopplingarna uppdagades och smittspårning inleddes har inga ytterligare fall påvisats. Det har förekommit smittspårning på ytterligare två förskolor under året, inga sekundärfall med samma Spa-typ har påvisats. Vid en av smittspårningarna påvisades MRSA hos ytterligare ett barn men typning av bakterien visade att den tillhörde en annan stam. Smittskyddsenheten har varit och informerat på samtliga berörda förskolor i samband med smittspårning och provtagning. Odlingar Antal MRSA odlingar växlar från månad till månad. I år var det lägst antal odlingar i juni med 246 st. och högst i december med st. Variationen beror till stor del på om det pågår någon smittspårning, framför allt runt någon patient med omfattande vårdkontakter. I diagram 12 ses odlingsfrekvensen/år som steg kraftigt under utbrottet år Diagram 12 23

24 Spa-typer och PVL-toxin Under året förekom 36 st. olika Spa-typer varav 30 st. var PVL-positiva och 41 st. PVLnegativa. PVL-toxin produceras av vissa MRSA-stammar som oftare orsakar djupa infektioner i form av bölder. Av de tre Spa-typerna i tidigare beskrivna utredningsärenden var två PVL-positiva. Information/samordning Under 2011 har MRSA-teamet träffats vid två tillfällen. Ett nytt PM för handläggning av MRSA patient vid infektionskliniken har tagits fram. Annat arbete som har påbörjats och/eller slutförts är rutiner kring avskrivning av MRSA (MRSA-patienter som uppvisar negativa MRSA-odlingar tagna vid minst tre tillfällen under ett år), handläggning av MRSApatient på vårdcentral, journalmärkning och strukturerad anamnes. Vancomycinresistenta enterokocker (VRE) Under 2011 rapporterades två patienter med VRE i Östergötland. Båda patienterna kom direkt från vård utomlands till vårdenhet på sjukhus i Östergötland. De isolerades vid ankomst till vårdenheten och provtogs enligt screeningprogram för MRB. Förutom VRE påvisas andra multiresistenta och resistenta bakterier vid odlingarna. Båda patienterna hade riskfaktorer i form av trycksår, CVK, KAD, trachealtub. Epidemiologisk typning med PFGE visade att båda stammarna hade unika mönster. Tabell 3. VRE i Östergötland, antal fall/år. År Antal fall E. Blodsmittor Hepatit B Fyrtiosex fall har rapporterats varav 33 st. är män och 13 st. är kvinnor. Antalet är lägre än Smi:s statistik (53 st.) pga. att Smittskyddsenheten Östergötland har vetskap om att sju personer haft infektionen sedan tidigare och därför sållat bort dessa i statistiken. Cirka hälften av fallen är provtagna i grupper med högre prevalens och funna vid screening, se diagnostiserande kliniker diagram 13. Fyrtioen personer är sannolikt smittade innan ankomsten till landet, sju inom Europa, 14 i Afrika, 18 i Asien och i två fall var frågan ej besvarad. De flesta var symtomfria smittbärare med en kronisk infektion. Fem fall under året har haft en akut hepatit varav två troligen smittats i samband med tatuering/piercing i annat nordiskt land, en smittad via intravenöst missbruk, två fall kunde ha undvikits om anhöriga/partner hade kallats för vaccinering enligt Socialstyrelsens Rekommendationer för profylax mot Hepatit B. 6_ pdf. Ett av dessa fall där smittspridning mellan anhöriga har skett beskrivs mer utförligt under utredningsärende. 24

25 Diagram 13 Av diagram 14 framgår att antalet fall över åren är relativt stabilt efter utbrottet i länet bland intravenösa missbrukare år (uppgifter från Smi). Antalet akuta fall i Östergötland är inte redovisade under åren pga. brist på lättillgänglig journalinformation (Cosmic infördes ). Diagram 14 25

26 Av diagram 15 framgår att incidensen i Östergötlands län ligger lägre än totalt i Sverige med undantag under åren då länet hade en smittspridning bland gruppen intravenösa missbrukare. Diagram 15 Paragrafärenden Under året har 16 personer, som inte följt smittskyddslagen, anmälts till Smittskyddsläkaren utifrån hepatit B diagnosen. Nio personer (en vid två tillfällen) har anmälts pga. att de avbrutit läkarkontakten (4 kap. 4 SmL) och sju pga. att de kallats för provtagning i smittspårningsärenden och uteblivit (3 kap. 1 SmL). Anmälningarna har kommit från infektions- och barnklinik, kriminalvård samt annat län. Alla ärenden är avslutade. Fyra av nio personer där läkarkontakten avbrutits har nu återigen kontakt med sin behandlande läkare. Fem fall är nedlagda, tre pga. att patienten vet om sin diagnos och har förhållningsregler men trots olika insatser inte kommer på uppföljningsbesök av olika anledningar, två personer har vi ej lyckats nå pga. att en person var bostadslös och inga kontaktuppgifter var angivna i patientjournalen samt att en person sannolikt har lämnat landet. Av de sju som kallats för provtagning i smittspårningsärenden är fyra provtagna och tre kunde inte identifieras och ärendena är därför nedlagda. Utredningsärende Bakgrund En familj flyttade till Östergötland från annat län under Två av syskonen hade smittsamma hepatit B infektioner. Trots att lång tid förflutit och familjen varit i kontakt med fyra vårdkliniker (utom och inom länet) infekterades ytterligare ett syskon innan vaccination kom tillstånd av dem i familjen som inte hade skydd mot hepatit B. Barnen hade dessutom börjat på förskolan utan att några åtgärder vidtagits. 26

27 Rekommendationer finns avseende: Smittspårning och preventiva åtgärder av familjemedlemmar till anhörig med Hepatit B. Under smittspårning på smittskyddsbladen för hepatit B går att läsa; Sexualpartner och familj: Kontaktspårning som vid STI. Vaccination av fast partner om denne inte har immunitet mot hepatit B. Provtag övriga familjemedlemmar och överväg vaccination vid kroniskt bärarskap hos indexfallet. Unga bärare informeras vid puberteten om risk för sexuell smittoöverföring. Enligt Socialstyrelsens Rekommendationer för profylax mot Hepatit B är familjemedlemmar i familj med kronisk HBsAg bärare en av de riskgrupper för vilka profylax mot hepatit B rekommenderas. PM från Barnhälsovårdsenheten, Landstinget i Östergötland. Hepatit B vaccination erbjudas till alla nyfödda barn vars föräldrar har sitt ursprung i Afrika. I Smittskydsläkarföreningens patientinformation hepatit B för barn går att läsa; Barnomsorg och skola Det är viktigt med god framförhållning så att inte negativa konsekvenser vid förskole/skolstart uppstår för barnet. Orsaken är att personalen behöver medicinsk och praktisk information och att övriga förskolebarn och personal på berörd förskoleavdelning ska erbjudas vaccination. I skolan är det ej aktuellt med vaccination till elever eller personal i de flesta fall. All information till barnomsorg och skola sker med vårdnadshavarens samtycke. Det är viktigt att vårdnadshavaren informerar behandlande läkare och vid behov ansvarig person för placering inom barnomsorgen/skolan. Vid frågor kontakta smittskyddsläkaren. Under smittspårning på smittskyddsbladen för hepatit B kan man läsa att; Förskola/motsvarande: Se SoS allmänna råd SOSFS 1991:2 och lokala anvisningar. Personal och eventuella kamraters föräldrar informeras efter medgivande av smittbärarbarnets föräldrar om blodsmitta, smittvägar och vaccinering. Personal och förskolekamrater rekommenderas vaccinering enligt lokala anvisningar. Skola: Om barnet går i skolan informeras skolhälsovården och klasslärare efter smittbärarbarnets föräldrars medgivande. Vid behov informeras även idrotts- och slöjdlärare. Åtgärder När ärendet nådde smittskyddsenheten kontaktades vårdcentralchefen och beslutade om följande arbetsfördelning; Vårdcentralen skulle fråga modern om samtycke att information fick utlämnas till förskolepersonal och föräldrar att de/deras barn kommit i kontakt med person med hepatit B. Vaccinera dem som tackat ja till erbjudandet om vaccination. Barnkliniken skulle ta hand om familjen med undersökning, provtagning och vaccinering. Smittskyddsenheten informerade personalen på förskola, skrev ett brev till föräldrarna med information varpå alla inbjöds till ett informationsmöte. Vaccination På grund av att omorganisation inom förskolorna pågick blev antalet barn och vuxna stort som erbjöds vaccination enligt Socialstyrelsens rekommendationer; 89 barn och 16 vuxna. 27

28 Vaccinationsinsatsen fortsätter av barn och personal som börjar på förskolan så länge barnen med aktiv hepatit B går i förskolan. Smittskyddsförebyggande arbete i förskola/skola Av detta exempel ser vi att blodsmittor är en realitet i samhället, bland annat i förskolan och skolan. Det är viktigt att förskolor och skolor har bra hygienrutiner så att inte smitta förs vidare. Rekommenderade dokument: Smitta i förskola ett kunskapsunderlag Går att beställa eller skriva ut på sidan Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2005:1 Mikrobiologiska arbetsmiljörisker beträffande smitta, toxinpåverkan och överkänslighet). Smittskyddsenheten har uppmärksammat att när blodincidenter har inträffat har det funnits en osäkerhet i samhället och fr a i förskolan/skolans värld vad man ska göra. Därför har smittskyddsenheten arbetat fram dokument med en arbetsgång, vad man ska göra, inom vilken tidsram och vilka man ska kontakta för att få hjälp i sjukvården. Vi har haft kontakt med kommunen, infektionskliniken, primärvårdscheferna och sjukvårdsrådgivningen samt jurister på landstinget under arbetets gång. Dokumenten kommer att publiceras som PM på LISA; Vad gör du som förskollärare/lärare vid händelser där risk föreligger för blodsmitta Vid händelser där risk föreligger för blodsmitta (flödesschema som kan sättas upp på vägg) Händelserapport vid risk för blodsmitta (information som skickas med till sjukvården) Hepatit C Femtiofem fall har rapporterats, 32 män och 23 kvinnor. Antalet är lägre än Smi:s statistik (69 st.) pga. att Smittskyddsenheten i Östergötland har vetskap om att 14 personer haft infektionen sedan tidigare och därför sållat bort dessa i statistiken. Fem personer som är mellan år har anmälts. Tre troligen smittade via i v missbruk, en man troligen smittad heterosexuellt i Thailand och en kvinna smittad heterosexuellt i Gambia. För övrigt är 35 % anmälda från åldersgruppen år och 55 % i åldrarna år. Under de två senaste åren har procentuellt en högre andel kvinnor diagnostiserats jämfört med året innan, i år 41,8 % av totala antalet fall mot 31 % (år 2010) och 27,5 % (år 2009). Trenden håller i sig även i år med ett minskat antal anmälda fall i länet. Sista året ses en svag ökning nationellt, se diagram 16. Den näst vanligaste anledningen varför provet tas (19 st.) är att man provtar riskgrupper framför allt intravenösa missbrukare. Förvånansvärt är dock att en stor del av riskgruppen intravenösa missbrukare (12 st.) hamnar i gruppen annan orsak som är den vanligaste rapporterade orsaken till provtagning (22 st.), där skälet är att personen själv ber om provtagning. Smittskyddsenheten anser att sjukvården borde vara mer offensiv och ha ett preventivt synsätt genom att personalen tar initiativ till provtagning. Sannolikt smittland och födelseland domineras av Sverige, 44 respektive 46 av 55 fall. Majoriteten har en kronisk infektion (42 st.), i övrigt är alternativen akut infektion (8 st.) och utläkt infektion (5 st.). I 65 % av fallen är den sannolika smittvägen intravenöst missbruk. 28

29 Diagram 16 I centrala och östra länsdelen kan man se en sjunkande trend av antal anmälda fall. Till skillnad mot västra länsdelen där antalet fall i stort sett fördubblades 2011 jämfört med året innan, se diagram 17. Incidensen (antal fall/ invånare och år) 2009 och 2010 var högst i östra länsdelen (22,70 och 15,67) men under 2011 var incidensen högst i västra länsdelen (17,51). 29

30 Diagram17 Diagram 18 30

31 Paragrafärende Under året har 6 personer, som inte följt smittskyddslagen, anmälts till Smittskyddsläkaren avseende hepatit C diagnosen. Fem personer är anmälda pga att de avbrutit läkarkontakten (4 kap. 4 SmL) och en person pga att kontrollprov inte har lämnats i en smittspårning (3 kap. 1 SmL). Anmälningarna har kommit från infektionskliniken respektive från annat län. Alla ärenden är avslutade. Fyra har återupptagit kontakten med behandlande läkare. Två fall är nedlagda pga. att den ena personen vet om sin diagnos och har förhållningsregler men återupptar inte kontakten med behandlande läkare trots olika insatser. Den andra personen som ingick i en smittspårning kunde inte identifieras. Hepatit D Tre fall av hepatit D har diagnostiserats under året. Ett fall är en person från Somalia som bott ett år i Sverige och provtogs i samband med hälsoundersökning, smittväg okänd. Det andra fallet kommer ursprungligen från Syrien och är smittad där, smittväg även här okänd. Det tredje fallet har svenskt ursprung och är intravenös missbrukare. Hepatit D är ett defekt virus som endast infekterar personer som samtidigt är infekterade med hepatit B virus. Hiv (humant immunbristvirus) I början av 2012 var cirka 170 personer med hiv bosatta i länet, enligt infektionskliniken. Under 2011 har 16 nya fall anmälts, nio män och sju kvinnor. Jämförelsevis med de tre senaste åren ligger antalet anmälningar stabilt (år st, år st. och år st) se diagram 19. Två av fallen är smittade i Sverige, en i Europa, tio i Afrika och tre i Asien. De flesta, nio personer är troligen smittade före ankomst till Sverige. Av dessa är fem diagnostiserade i hemlandet innan ankomst. Fem män bosatta i Sverige har smittats utomlands, en i Europa, tre i Asien och en i Afrika (fyra heterosexuellt och en homosexuellt smittad). Totalt var 14 smittade via heterosexuella kontakter och två via homosexuella. Under året har en sk. late tester anmälts där hiv- och AIDS-diagnosen ställts samtidigt. 31

32 En av de hiv-anmälda personerna i Östergötland har flyttat till ett annat län och tre personer som anmälts i andra län har flyttat in till vårt län under året, alla tre heterosexuellt smittade före ankomst till Sverige. Diagram 19 Under året stod mödravården och STI klinikerna i länet för hälften av alla anmälningar, se diagram 20. Diagram 20 Paragrafärende 32

33 Utöver de kliniska anmälningarna har 10 personer (varav en person vid två tillfällen) av andra skäl anmälts till smittskyddsenheten avseende hiv-diagnosen. Sex personer (en person vid två tillfällen) har anmälts för uteblivet kontrollprov (3 kap. 1 SmL) i ett smittspårningsärende och uppföljning efter postexpositionsprofylax. Alla är nu provtagna och inget av proverna visade hiv. Tre personer anmäldes pga. att de avbrutit kontakten med sin behandlande läkare och därmed inte följt förhållningsreglerna (4 kap. 4 SmL). Alla ärenden är avslutade. Två personer vistades utomlands enligt anhöriga som ska höra av sig till infektionskliniken när de är på väg tillbaks till landet. Den tredje har lämnat landet enligt polismyndigheten som utredde personens försvinnande. En person anmäldes pga. avbruten läkarkontakt och att medverkan i smittspårningen inte fungerade så misstanke fanns att partner ej informerats om diagnosen (4 kap. 4, 4 kap. 8 SmL). Partnern är nu informerad och provtagen och fallet är avslutat. F. Infektioner i Luftvägarna Influensa Under säsongen vaccinerades personer i Östergötland, vilket motsvarade 65 % av befolkningen, specifikt mot Den nya pandemiska influensan A(H1N1) Under säsongen erbjöds säsongsvaccin till traditionella riskgrupper och gravida som ej tidigare vaccinerats mot A(H1N1). Detta vaccin var ett traditionellt vaccin där Influensa A(H1N1) 2009 ingick som en komponent. Till smittskyddsenheten rapporterades 33 laborativt diagnostiserade fall (jmf 214 föregående säsong). Av dessa vårdades fyra på intensivvårdsavdelning och 14 vid vårdavdelning inom landstinget i Östergötland. Resterande sjukhusvårdades inte alls. Av de diagnostiserade fallen var 12 vaccinerade under och endast en även vaccinerad under Flertalet av dessa hade riskfaktorer. Detta visar att vaccinationen 2009 ej hade ett 100 % skydd mot infektion hos patienter med riskfaktorer, dock ett skydd mot svårare sjukdom hos dessa. De som även vaccinerats under blev inte infekterade. Av traditionell säsongsinfluensa A respektive influensa B identifierades 13 respektive 52 laboratorieidentifierade fall. Mörkertalet är stort. Endast 303 prover analyserades under säsongen. Kikhosta Under 2011 har inga fall av kikhosta anmälts, sensationellt. Dock provtas mycket få patienter med frågeställning kikhosta i Östergötland. Även nationellt kan vi se att sjukdomen blir alltmer ovanlig, 2009 (281 fall), 2010 (266 fall), 2011 (165 fall). Nu kan vi verkligen se hur bra det var att vi införde kikhostevaccinet i barnvaccinationsprogrammet. Legionella Fem oberoende fall av legionärssjuka anmäldes under året. Detta var ovanligt många, i genomsnitt brukar det anmälas ett-två fall om året. Fyra av årets patienter har varit i medelåldern. 33

34 En av personerna förefaller att ha blivit smittad utomlands men de flesta är rimligen smittade i Östergötland. I flera av fallen har kommunens miljökontor kopplats in i utredningen. Två av fallen ECMO-behandlades. Två av personerna är avlidna men det är tveksamt om legionellabakterien varit huvudorsaken till dödsfallen. Det är ju välbekant att legionellasjukdom är överrepresenterat hos personer med nedsatt immunförsvar samt hos dem som röker, information som självklart skall finnas med på den kliniska anmälningen. Ett av fallen föranledde duschförbud i en fastighet efter att bakterien påvisats i vatten. Genomgång och sanering genomfördes av fastighetsägaren som sedan kunde uppvisa godkända provtagningar. Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G (PNSP) Tio fall av PNSP är anmälda (jämfört 5 fall 2010). Av anmälningarna framgår ej vaccinationsstatus. Fem fall är barn under fem år, alla med utländska rötter. Tre av dessa är nyanlända adoptivbarn från Kina/Taiwan. Någon avstängning från förskola har ej varit aktuell. Vaccin infördes i barnvaccinationsprogrammet Det tål att upprepas att vi idag inte är lika stränga som vi var för 10 år sedan, då vi förbjöd barn med dessa pneumokocker att vara på dagis. Har man inga förkylningstecken är vi i regel liberala. I samband med nya luftvägsinfektioner uppmuntras generösare provtagning. När det gäller de vuxna fallen har bakterien påvisats i blodet och det har funnits någon annan bakomliggande sjukdom. Under hösten 2011 har ett nytt pneumokockvaccin, avsett just för vuxna, registrerats och det är i princip samma vaccin som man sedan ett antal år ger till småbarnen, alltså ett konjugerat vaccin. Sannolikt kommer man så småningom att rekommendera detta till samma grupper som man nu rekommenderar influensavaccinet till. Tuberkulos Trend Trettiosju nya tuberkulosfall har registrerats i länet under 2011 (diagram 21). Det är en ökning med sex fall från föregående år. Ökningen är relaterad till migrationsflödet från länder med hög incidens av tuberkulos. Detta understryker vikten av att nyanlända erbjuds hälsoundersökning tidigt efter ankomst till Sverige. Trots ökningen är Sverige ett av de länder som har lägst incidens av tuberkulos i världen. 34

35 Diagram 21 Ursprung, kön och ålder Av Östergötlands 37 fall var 29 fall personer sannolikt smittade utomlands och majoriteten av dessa är födda i Afrika (Somalia som helt dominerande ursprungsland). Sverige angavs som smittland i åtta fall, fem av dessa är utlandsfödda (diagram 22). Den smittspridning som skett i Sverige är framför allt mellan släktingar/närkontakter/vänner som kommer från länder med hög tuberkulosförekomst. En person som smittats i Sverige är äldre svenskfödd som troligen blivit smittad tidigare i livet då tuberkulos var vanligare i Sverige. Tuberkulos bland svenskfödda är ovanligt och det är därför lätt att diagnosen missas initialt. Det är viktigt att misstänka tuberkulos vid långvarig hosta och allmänna sjukdomssymtom som feber, nattliga svettningar och viktnedgång. 35

36 Diagram 22 Den inhemska smittspridningen i Östergötland har minskat jämfört med 2010 då vi hade en smittspridning bland boende på migrationsverkets boendeenhet i Gusum. De personer som var aktuella då har följts upp i cirka två år och förra året insjuknade en av dessa med aktiv tbc (ett och ett halvt år efter exponering). Typningen av bakteriestammen bekräftar att den tillhör samma kluster som tidigare (kluster 288). Av de 34 utlandsfödda fallen 2011 kom över hälften (18 st) till Sverige inom tre år före diagnos. De har troligtvis smittats i sitt hemland eller på vägen hit. Könsfördelningen var jämn, 18 kvinnor och 19 män. Majoriteten av de insjuknade finns i åldrarna år. Totalt anmäldes nio barn (åldersgrupp 0-19 år) (diagram 23) varav fyra diagnostiserades vid hälsoundersökning (två med symtom). Tre diagnostiseras vid smittspårning till känd index (familjemedlemmar, en med symtom) och två då de söker vård på grund av symtom. Av dessa nio är två ensamkommande flyktingbarn. 36

37 Diagram23 Sjukdomslokalisation, diagnos och typning 32 fall är bekräftade med positiv odling. Av samtliga 37 patienter har 23 st. någon form av lungmanifestation, sex av dessa även engagemang i andra organ (diagram 24). Fem personer var positiva i direktmikroskopi i sputum (alternativt BAL och VSK) vilket är tecken på hög smittsamhet. 37

38 Diagram 24 Resistens Av 32 isolat var sex resistenta mot minst ett av standardläkemedlen isoniazid, rifampicin, ethambutol och pyrazinamid (fördelning enligt följande, mot: isoniazid (4), isoniazid + streptomycin (1), pyrazinamid (1)). Antal fall av multiresistens (samtidig resistens av minst isoniazid och rifampicin) var 2011 två (mot pyrazinamid + rifampicin + isoniazid + streptomycin (1), mot ethambutol + pyrazinamid + rifampicin + isoniazid + streptomycin (1)). De två patienter med multiresistent tuberkulos var smittade utomlands och ingen av dessa hade lungtuberkulos. Samband i en smittkedja kan påvisas genom att tuberkelbakterien typas (RFLP*). Under året har hittills 28 st. tbc-isolat typats (fem ännu inte klara). Av dessa var sex stammar unika och 22 tillhörde något kluster. I de flesta fall kan inte någon säker koppling ses mellan fallen mer än att de kommer från samma land. I tre fall ses familjesmitta. I vissa fall finns misstänkta kopplingar, dock inga säkerställda samband. * Ungefär 85 % av alla odlingsverifierade fall i Sverige typas med RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism, en DNA analys) för att se om de tillhör något kluster (två eller fler fall med samma RFLP mönster). Storleken på klustren varierar mycket och i många fall är det ursprungsland som är den minsta gemensamma nämnaren. Det förekommer också att tydliga epidemiologiska samband ej kan verifieras med RFLP, det vill säga att en del personer är smittade av någon annan än den man trott var index./kommentar hämtad från Smi:s hemsida 38