Northern Norway Regional Center for Morbid Obesity. Fetma - ett växande problem. Innehåll

Transkript

1 Northern Norway Regional Center for Morbid Obesity Fetma vid diabetes KI SÖS 2014 Marie Guldstrand Leg läkare, specialist internmedicin, endokrinologi & diabetologi Innehåll Diabesitas - fetma och T2DM ökar risken för kardiovaskulär död Förekomst/bakgrund Fetmakirurgi som behandling mot T2DM Patientfall fetmakirurgi och diabetesmedicinering Medicinsk behandling Fetma - ett växande problem Fördubblats de 20 senaste åren i Sverige 14.8% Män, 11.0% Kvinnor 14.2 % Pojkar, 16.5% Flickor Vid T2DM och IR så har 40-60% fetma 10-28% av de som fetmaopereras har T2DM Swedish Obese Subjects (SOS) Study Klassifikation BMI kg/m 2 Hälsorisker Undervikt <18.5 Låga* Normalvikt Normala Övervikt Lätt ökade Fetma grad I Måttligt ökade Svår fetma grad II Höga Extrem fetma grad III >40.0 Mycket höga *Om ej extrem undervikt Midjemått och risk för metabola komplikationer: Ökad risk Kraftigt ökad risk Män > 94 cm > 102 cm Gå ned i vikt! Kvinnor > 80 cm > 88 cm Gå ned i vikt! prospective, nonrandomised, intervention trial involving 4047 obese subjects (surgical group n = 2010) Maximal weight loss after one year. After 10 yrs weight stabilized at: -25 % in the GBY group -16 % in the VBG group -14% % in the banding group Adapted from Sjöström L et al. N Engl J Med. 2004;351:

2 Fig. 1. Unadjusted overall mortality was reduced by 23.7% in the surgery group relative to obese controls SOS study: recovery of type 2 diabetes and reduced mortality Sjöström L et al. N Engl J Med. 2004;351: ; Sjöström et al. N Engl J Med. 2007;357: Copyright 2003 American Physiological Society Guldstrand, M. et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 284: E557-E ; doi: /ajpendo Surgical options Restrictive Combination Restrictive Malabsorption Bariatric surgery as a treatment for T2DM A 2004 meta-analysis of 136 studies demonstrated strong evidence for improvement of T2DM across all surgery types. Diabetes was completely resolved in 76.8% of all patients. Complete resolution as defined by discontinuing all diabetes-related medications, HbA1c<42 mmol/mol, fp-glu<5,6, =>1 y after surgery. 97.9% Biliopancreatic Diversion or Duodenal Switch 83.8% Roux-en-Y gastric bypass 68.2% Gastroplasty 47.8% Gastric Banding Diagram of Surgical Options. Image credit: Walter Pories, M. D.FACS. Buchwald H et al. JAMA. 2004;292: Incretins - and effects on islet cell function Gut hormones that alter glucose metabolism Food intake Glucose-dependent insulinotropic peptide (GIP) stimulates insulin secretion promotes lipid storage Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) appetite-suppressant stimulates insulin secretion Peptide YY (PYY) appetite-suppressant regulatory role in insulin secretion overall effect is to reduce food intake GI tract Release of incretins Active GLP-1 and GIP Glucose dependent Insulin Glucose From beta cells (GLP-1 and GIP) uptake and storage in fat and Pancreas muscle Beta cells Alpha cells Glucagon From alpha cells (GLP-1) Glucose dependent Glucose release to the liver More stabilized glucose control Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology. 2004;145: ; Zander M et al. Lancet. 2002;359: ; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3: ; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18: ; Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem. 2003;10: ; Creutzfeldt WOC et al. Diabetes Care. 1996;19: ; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:

3 GLP-1 actions on different target tissues The foregut (a) and hindgut hypothesis (b) Heart Brain Neuroprotection Appetite Stomach Gastric emptying Liver Cardioprotection Cardiac output Glucose production Muscle GLP-1 GI tract Insulin sensitivity Insulin biosynthesis Beta cell proliferation Beta cell apoptosis Insulin secretion Glucagon secretion Knop F.K. Diabetologia. 2009;52: Adapted from Drucker DJ. Cell Metab. 2006;3: Ghrelin the hunger hormone Ghrelin after Roux-en-Y gastric bypass Cummings D. N Engl J Med. 2002;346: Hormonal changes after bariatric surgery Mechanisms behind resolution of obesity and T2DM after bariatric surgery Gastric band VBG VSG* BPD-DS RYGBP Anatomic Peptide YY GLP Ghrelin ? GIP + + +? - -? Behavioral Hormonal *VSG = vertical sleeve gastrectomy only short-term data 3

4 Guidelines to qualify for gastric bypass surgery Be unable to achieve or maintain a healthy weight through diet and exercise (>5 yrs). BMI of 35 kg/m 2 or higher. Prio patients that also have serious weight-related health problem. >18 yrs old. Exclusion criteria for bariatric surgery Current drug or alcohol abuse Uncontrolled, severe psychiatric illness Lack of comprehension of risks, benefits, expected outcomes, alternatives, and lifestyle changes required with bariatric surgery Screening and management of comorbities before bariatric surgery Routine chemistry studies Cardiovascular evaluation (chest radiography, ECG, ECHO) Prediabetes, metabolic syndrome and T2DM Gastrointestinal evaluation Sleep apnea evaluation if suspected Psychologic-psychiatric consultation Medico-Surgical care of severe obesity and metabolic diseases - teamwork Bariatric surgeon Bariatric coordinator/nurse Endocrinologist/Internist with nutrition/bariatric medicine experience Dietitian/physiotherapist Medical consultants: psychologist or psychiatrist, cardiologist, gastroenterologist, sleep medicine specialist, anesthetist, nephrologist Bariatric Surgical patients should have close follow-up Vitamin/mineral deficiencies: B-12, Vit D, calcium, B-1 thiamine Psychological and social Cosmetic: redundant skin, hair loss Long-term complications: gall stones, small intestinal obstruction, band problems, weight regain Dumping, steatorrhea Eating disorders Pregnancy Dumping efter bariatrisk kirurgi Symtom på dumping kan vara matthet, svår trötthet efter måltid, kallsvettning och hjärtklappning. Det är inte farligt, men kan vara mycket obehagligt. För att undvika dumping bör pat Inte äta eller dricka sockerrika livsmedel Inte dricka till maten Äta små portioner Äta långsamt och tugga maten noga 4

5 Dumping och hypoglykemi efter bariatrisk kirurgi Snabb leverans av kolydrater till ileum ger ett överdrivet insulinsvar och reaktiv hypoglykemi 2-3 tim efter måltiden (hos 1-6%). OGTT: glukos < 2,8 mmol/l efter 2 tim + ofta ihop med tidiga dumpingsymptom Typ 2 diabetes, diagnos vid 32 åå Vikt kg; längd 178 cm BMI 48.6 kg/m 2 Midjemått 142 cm HbA1c 63.9 mmol/mol, (8.0%) Blodtryck 154/100 Metformin 1000 mg 1x2, Glimepirid (SU) 4 mg, Statin och ACEhämmare Novomix E före frukost och middag Insulin Insulatard 120 E tn Kroppsliga symtom: trött, sover illa, blir lätt andfådd, diarréer, smärtor i anklar och rygg Psykosociala problem: begränsade sociala kontakter, arbetssökande, bor fn i sitt föräldrahem pga dålig ekonomi Motivation: vill förbättra sin hälsa, vill kunna vara mer aktiv i vardagslivet för sig och sin dotters skull Hereditet: båda föräldrarna överviktiga, far hjärtinfarkt och typ 2 diabetes vid 60 åå Fysisk aktivitet: begränsad, ingen regelbunden motion Vanor: icke rökare, sällan alkohol, snabbmat, chips och pizza flera ggr/vecka, 4 stora flaskor läsk/vecka, ingen frukost, ingen lunch, småäter på em, stor middag på kvällen, äter ibland på natten Viktanamnes: knubbig som 6-åring, gick ned i vikt i tidiga tonåren lyckades hålla vikten till 25 åå, därefter successiv viktökning med ca 8-20 kg/år, jojo-bantat Maxvikt: nuvarande vikt på 154 kg Viktminskningsförsök: med intensiv träning gick ned 10 kg - höll vikten i 6 mån, sedan upp 15 kg, med högfett kost i en månad gick ned 10 kg - sedan upp 15 kg, via sin husläkare prövat Xenical i 6 mån gick ned 15 kg, sedan upp 20 kg inom 6 mån, gick upp 4 kg efter start med insulin för 6 mån sedan. Vidare utredning: EKG Pulsoximeter - nattlig saturation Hjärt/lungröntgen Egna blodsockerkontroller Kostregistrering i 4 dagar Diagnoser: Fetma grad III Typ 2 diabetes Hypertoni Obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) 5

6 Preoperativ LCD - lågkaloridiet Planeras för Gastric Bypass operation: Träffar GBP kirurg för operationsbeslut Genomgår dietskola hos avdelningens dietist Tar del av information om GBP samt förstår betydelsen av op Kontroller: Äter LCD kost i 2 pre op Att pat förstår riktlinjer och rutiner kring GBP Pre-op prover, kontroll allergier, mediciner (blodförtunnande) Om OSAS meddelas narkosläkare Preoperativ LCD: 800 kcal/d under 2 veckor före operation Syfte: Att minska levervolymen och den kirurgiska risken Bieffekt ökar insulinkänsligheten OBS! God preoperativ glukoskontroll medför bättre postoperativ glukoskontroll Preoperativ LCD och glukossänkande läkemedel Inför LCD: Glimepirid (SU) utsättes, metformin oförändrat Novomix minskas till E Insulatard minskas till 80 E tn Pat minskar själv Novomix till E pga hypoglykemi efter ett par dagar Sätt ut insulinfrisättare (SU och metiglinider) Reducera mix-&kortverkande insulin med 50% Reducera NPH- & långverkande analoger med 30% Egenmätning av glukos minst 2 ggr dagligen Målvärde 6-10 mmol/l Om upprepade värden <5 eller hypoglykemi; reducera insulindosen som föregick hypo med ytterligare 50% Om >målvärdet; kontakta diabetesansvarig läkare eller SSK Postoperativ diabetesbehandling Första veckan postoperativt: Op-dygnet: får Actrapid enligt schema Postop dag 1: P-glukos 8-9. Insulatard 40 E tn. Metformin återinsättes 1000 mg 1x 2 Postop dag 2: utskrivning. Telkontakt 1 vecka. P-glukos <10. Postop 6 veckor: minus 10 kg. HbA1c 49.7 (6.7%). Från 220 till 40 enheter på 2 veckor! Från dag 1: Metformin återinsättes, % av preoperativ dos. NPH eller långverkande analoginsuin, 50% av preoperativ dos. Övriga glukossänkare utsättes. Beredskap att behandla hyperglykemi om komplikationer öka i första hand NPH med 20%. Vid hemgång: daglig egenmätning vid insulinbehandling för ytterligare dosjustering/utsättning. Kontakt med distrikts/diabetesssk inom 2 veckor. 6

7 Checklista före hemgång efter bariatrisk kirurgi och diabetes Lipid och blodtryckssänkare Finns blodsockermätare? Vid insulinbehandling är egenmätning obligatorisk för dosjustering Vem ska patienten kontakta vid frågor kring blodsocker och diabetesläkemedel? Finns kunskap om symptom och åtgärd vid hypoglykemi? Vem följer upp på längre sikt? Stigande blodsocker i viktstabil fas? Årlig HbA1c? Förbättring av blodtryck och lipider hos många Minskad kardiovaskulär risk i SOS Riktlinjer saknas för läkemedelsbehandling postop Om symptomgivande orotstatism eller mycket lågt blodtryck BT dosreduktion eller utsättning Lipidsänkare behålls ev reducerad dos Beakta kardiovaskulär risk Uppföljning obesitas kirurgi Uppföljning obesitas kirurgi Dietiskontakt Sjukskrivning helt i 2-6 veckor Flytande kost under 2-4 veckor, successiv övergång till puré coh normalkost Ordination på multivitaminintag Vid GBP recept på kalk med D-vitamin och B12 för kontinuerligt bruk ÅB efter 6 veckor, 1 år och 2 år Lämplig viktnedgång ca kg per vecka. Snabbaste viktnedgången sker under första halvåret. Efter 2 år nås viktstabilitet. En viss risk för viktuppgång efter 4-5 år. Efter 2 år återremiss till allmänläkare, kontroller bör ske livslångt. En viktreduktion på 10% av kroppsvikten kan vara tillräcklig för att reducera obesitasrelaterad T2DM/metabolt syndrom! Orlistat enda registrerade LM mot fetma för närvarande Xenical 120 mg på recept Lipashämmare i magtarmkanalen Ges 3 ggr/dag tillsammans med lätt kalorireducerad kost, ca 30% av kalorierna från fett Antabus mot fett selektiv fettmalabsorption Reduktion av kardiovaskulära riskfaktorer Indikation BMI 28 kg/m 2 m riskfaktorer el BMI 30 kg/m 2 Behandlingen utvärderas efter 12 v patienten ska ha lyckats gå ned minst 5% i vikt på denna tid Alli 60 mg receptfritt Effektstorlek av Xenical behandling Typisk viktminskning med Orlistat 5% eller mindre Kan fördubbla effekten av kost och motion Kliniskt relevans 5-10% viktminskning ger riskreduktion särskilt hos högriskpatienter vid BMI<35 kg/m 2 Obesa typ 2-diabetiker med 10% viktminskning var 11.3% (jämfört med placebo 4.5%) efter 1 år I genomsnitt 3 kg viktminskning jämfört med placebo efter 1 år Genomsnittlig minskning av HbA1c jämfört med placebo var 0.18% till 0.55% (ej oberoende av viktminskningen) 7

8 NYTT Dapagliflozin vid T2DM Selektiv hämmare av SGLT2 (first in class) Forxiga insulinoberoende hämmar återupptaget av glukos från urin in i blodomloppet när blodet filtreras i njuren HbA1c sänks med 0.66% mer än placebo (24 veckor) Viktnedgång Cirka 2 kg (24 veckor) Inga allvarliga hypoglykemier Sällan (om det inte kombineras med insulin) Läkemedel som ökar vikten Antidepressiva SSRI (ffa Seroxat vid långtidsbehandling), tricykliska antidepressiva (ex. Tryptizol), litium, atypiska antipsykotika (ex. Leponex, Zyprexa), antiepileptika, betablockerare, insulin, sulfonylurea (SU) och glitazoner Patienter bör få information om sambandet med viktökning och hjälp där sådan kan erbjudas Nackdelar med insulin och SU-läkemedel vid T2DM och övervikt Viktuppgång Insulin ökar vikten 2-4 kg (upp till 7.8 kg 6 mån till 3 år), större viktökning med intensiv insulinterapi; 50% av viktökningen sker de första 3 månaderna SU-preparat ökar vikten 1-4 kg i upp till 6 mån (upp till 5 kg över 6 år), största viktökningen sker första året Hypoglykemier Båda kan ge allvarliga och långdragna hypoglykemier vid ökning av fysisk aktivitet Fördelar med GLP-1 analoger och metformin vid T2DM och övervikt Viktnedgång Metformin är viktneutral och kan underlätta viktnedgång i samband med kostomläggning GLP-1 analoger (exenatid, liraglutid) minskar vikten 2-5 kg i 6-12 månader; bättre viktnedgång i kombination med metformin Sällan hypoglykemier Sällan problem med hypoglykemier vid fysisk aktivitet Diabetes och kirurgisk intervention vid fetma Riktlinjer i VISS Stockholms läns landsting - Förslag på dosjustering inför preoperativ LCD (lågkaloridiet) - Dosjustering på sjukhus vid utskrivning efter kirurgi OM DU VILL LÄSA VIDARE Läkemedelsbehandling av fetma vid diabetes och kardiovaskulär risk Information från Läkemedelsverket Årgång 25 nr 5: oktober 2014 Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel - Behandlingsrekommendation - Läkemedel för att befrämja viktnedgång - Skattning av risk vid T2D och BMI 28 OM DU VILL LÄSA VIDARE marie.guldstrand@ki.se marie.guldstrand@ki.se 8