Anpassad motion viktig efter stroke Akuta och långsiktiga effekter av olika träningsprogram

Transkript

1 Margareta Engardt, med dr, leg sjukgymnast, universitetslektor, sektionen för sjukgymnastik, institutionen Neurotec, Karolinska institutet, och rehabiliteringsmedicinska kliniken, Danderyds sjukhus AB, Stockholm Gunnar Grimby, professor emeritus, rehabiliteringsmedicin, institutionen för klinisk neurovetenskap, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet Anpassad motion viktig efter stroke Akuta och långsiktiga effekter av olika träningsprogram Personer kan ha varierande funktionshinder efter stroke, från mycket lätta eller praktiskt taget helt obefintliga till mycket grava, vilka starkt begränsar möjligheten till fysisk aktivitet. Det föreligger också varierande grad av dominans av motoriska, sensoriska och kognitiva nedsättningar. En betydande del av personer med resttillstånd efter stroke kan dock vara fysiskt aktiva på ett anpassat sätt. Graden av nedsättning i aktivitet och delaktighet i olika livssituationer blir beroende på olika omgivnings- och personlighetsfaktorer men också på hur effektiv rehabiliteringen har varit och hur väl funktionen kan bibehållas i ett längre perspektiv. Eftersom sjukdomen ofta är en del i en mer spridd allmän sjukdomsbild, med exempelvis andra manifestationer av arterioskleros, diabetes, hypertoni eller mer allmänna åldersförändringar, kan inga enhetliga råd ges beträffande fysisk aktivitet och träning för personer som genomgått stroke. Såväl ålder som andra sjukdomar och den aktuella funktionen har stor betydelse. Funktionsnedsättningar efter stroke Muskelfunktion. Muskulär svaghet (paralys/pares) är ett kardinalsymtom vid stroke. Nedsättningen av volontär muskelstyrka har dels primära orsaker efter skadan på det övre motorneuronet, dels sekundära orsaker, som förändringar i muskel/bindväv, inaktivitet, komorbiditet. Vidare kan åldersrelaterade förändringar bidra [1]. En nedsatt motorisk funktion av någon grad drabbar procent av alla personer med stroke [2-4]. Hos en person med nedsatt muskulär funktion efter stroke föreligger ett nedsatt antal fungerande motoriska enheter [5]. Rekryteringsordningen av de motoriska enheterna kan vara förändrad [6] och urladdningsfrekvensen nedsatt [7], vilket kan påverka muskelfibrernas struktur. I antagonisterna kan en ofrivillig och okontrollerbar kokontraktion [8] inträda med efterföljande muskel- och bindvävsförkortning [9, 10]. I ett tidigt stadium efter stroke tvingas många patienter att tillbringa sin tid stillasittande i stol med afficierad arm immobiliserad på rullstolsbord/armstöd eller fot vilande på rullstolens fotplatta, vilket snabbt ger muskel- och bindvävskontrakturer. En kvantitativ histokemisk studie visade att bristande aktivering av muskulaturen är en avgörande faktor för atrofi och svaghet i nedre extremiteter hos patienter efter stroke [11]. Andra faktorer som orsakar svaghet är inaktivitet hos patienter efter stroke på grund av exempelvis hjärtsjukdom [12],»learned non use«[13],»learned helplessness«[14] och en icke stimulerande rehabiliteringsomgivning [15]. Sammanfattat Personer med resttillstånd efter stroke uppvisar nedsatt motorisk kontroll, nedsatt muskelstyrka, reducerad kardiovaskulär förmåga och ökad energiförbrukning under gång. I motsats till tidigare uppfattning finns nu, med få deltagare i studierna, en välgrundad positiv syn på styrketräning och lågintensiv fysisk aktivering. Strukturerade, progressiva styrke- och lågintensiva konditionsträningsprogram under 3 6 månader visar positiva effekter på funktions- och aktivitetsnivå utan att spasticiteten förvärras. Det är av vikt att motivera personer med stroke till tidig och fortsatt styrke- och konditionsträning enskilt och i grupp. Fungerande vårdkedjor från sluten vård via rehabilitering ut i»friskvården«med utnyttjande av vårdcentraler, gymnastiksalar och friskvårdsanläggningar bör skapas. Motion som medicin Se tidigare artiklar i serien i nr 20, 21 22, 23, 25, 39, 45, 49, 50/2004, 3 och 5/2005. Till detta kommer att många patienter med stroke är äldre och därför uppvisar de muskulära förändringar som är vanliga hos äldre med muskelhypotrofi. Spasticitet karakteriseras vanligen som en hastighetsberoende ökning i den toniska sträckreflexen med ökade senreflexer och ökat motstånd i muskulaturen vid förlängning som följd [16]. I en färsk studie [4] studerades förekomsten av spasticitet hos 95 patienter med stroke. Tjugo av 77 patienter med hemipares (26 procent) uppvisade spasticitet initialt (fem dagar efter insjuknandet), och 18 av 64 patienter med hemipares (28 procent) uppvisade spasticitet tre månader efter strokeinsjuknandet. Såväl de aktiva som de passiva meka- 392 Läkartidningen Nr Volym 102

2 niska egenskaperna i en oanvänd förkortad/spastisk muskel påverkas. Efter ett år kan det eventuellt ökade motståndet mot passiv sträckning orsakas av de förändrade kontraktila och elastiska egenskaperna i den paretiska muskeln [17]. Kardiovaskulär funktion. Nedsatt central aerob kapacitet och ringa perifer uthållighet vid maximal arbetsbelastning är andra följdsymtom efter stroke [18]. Personer med restsymtom efter stroke blir ofta inaktiva och får därmed en nedsatt fysisk prestationsförmåga och ringa uthållighet för olika fysiska aktiviteter. Konditionsförmågan (peak VO 2 ) har rapporterats vara procent vid jämförelse med ålders- och könsrelaterade grupper [19]. Energiåtgången vid aktiviteter för dagligt liv, t ex vid gång, är större. Självvald gånghastighet är förlångsammad, och energiåtgången vid en viss arbetsbelastning kan vara procent större än hos åldersmatchade friska personer [20]. Till detta kommer att någon form av annan hjärt kärlsjukdom kan förekomma hos upp till 70 procent av patienter som får stroke [12]. Jörgensen och medarbetare [21] fann hos en oselekterad patientgrupp med stroke ca 25 procent med ischemisk hjärtsjukdom, ca 20 procent med förmaksflimmer och drygt 30 procent med hypertoni. Ungefär 20 procent hade diabetes. Vid förekomst av signifikant hjärt kärlsjukdom skall särskilda hänsyn tas vid fysisk träning såsom hos andra patienter inom dessa kategorier. Greve Gaston de Foix av Navarra, Spanien, drabbas av stroke efter en björnjakt Samtida illustration. Perceptuell och kognitiv funktion. Ouppmärksamhet, nedsatt kroppsbild/kroppsuppfattning, synfältsbortfall och brist på medvetandet om ena kroppshalvan, vanligtvis vänster, försvårar aktiviteter för dagligt liv [22]. Intensiv uppgiftsspecifik träning med uppmärksammande av»cues«(detaljer) kan eventuellt påverka perception, uppmärksamhet och minne. Demenssymtom före insjuknandet i stroke kan föreligga hos den äldsta gruppen av patienter, och uppmärksamhet måste riktas mot nyutvecklade symtom i samband med råd om fysisk aktivitet. Afasi är ett vanligt symtom. Det har uppgetts förekomma i ett oselekterat material hos ca 40 procent av patienterna [23]. Det föreligger emellertid en hög dödlighet hos dem med de svåraste formerna av afasi. Återhämtning sker i större eller mindre omfattning hos ett stort antal av övriga. Att delta i anpassad fysisk träning med goda instruktioner och tydliga demonstrationer av rörelser borde inte utestänga personer med kvarstående afasisymtom. I en litteraturöversikt över rehabilitering efter stroke diskuteras framsteg i specifik afasibehandling [24]. Dock saknas studier avseende betydelsen av fysik träning för personer med afasi efter stroke. FOTO: SCIENCE PHOTO LIBRARY/IBL BILDBYRÅ Trötthet/fatigue. I två äldre studier rapporteras att trötthet/fatigue är ett vanligt symtom efter stroke och kan förvärra de fysiska och kognitiva symtomen [25]. Av patienter som mellan 6 och 26 månader efter stroke klagade över trötthet, emotionell labilitet, dåligt minne och svårighet med koncentration rapporterade 75 procent att trötthet var det svåraste symtomet [26]. I det nationella registret för strokevård [27] har personer med stroke följts avseende förekomst av trötthet. Två år efter strokeinsjuknandet tillfrågades personer»känner ni er trött?«: 10 procent svarade att de alltid kände sig trötta medan ytterligare 29 procent svarade att de ofta kände sig trötta. Svarsprocenten var 79. Trötthet är således ett vanligt och ofta förekommande symtom efter stroke. Kan t ex lätt fysisk, anpassad träning vara ett sätt att minska symtomen? Interventionsstudier saknas och bör initieras. Återhämtning efter stroke Hendricks och medarbetare [28] visade vid en genomgång av litteraturen avseende förekomst och omfattning av motoriska förbättringar och dess tidsförlopp att 65 procent av personerna med initial pares visade förbättring. Vid paralys sågs komplett motorisk restitution hos 15 procent såväl i övre som i nedre extremiteter. Personer med små lakunära infarkter visade relativt sett god förbättring. Återhämtningsperioden hos personer med svår stroke var dubbelt så lång som hos personer med lätt stroke. Den initiala graden av pares var den största prediktorn för motorisk återhämtning. Vår kunskap om specifik motorisk förbättring är dock begränsad och behöver ytterligare studeras. En betydande dokumentation om återkomst av funktion och förmåga finns i Köpenhamnsstudien [21]. I denna följdes oselekterade patienter efter akut stroke under sex månaders rehabilitering. Endast 11 procent av patienterna hade svåra eller mycket svåra neurologiska funktionsnedsättningar efter avslutad rehabilitering, medan 78 procent hade inga eller endast lätta funktionsnedsättningar. Också omkring 75 procent av patienterna hade endast lätta eller inga väsentliga begränsningar i sina dagliga aktiviteter. Sammanfattningsvis finns i litteraturen en betydande dokumentation om att den motoriska funktionen förbättras framför allt under de tre första månaderna. Förbättringar kan ske under ytterligare tre månader och upp till ett år, även under längre tid efter insjuknandet. Det är således en mycket stor andel av personerna med genomgången stroke som har förutsättningar att delta i olika former av fysisk aktivitet och träning. Ibland krävs viss anpassning eller särskild hänsyn till miljöfaktorer, exempelvis undvikande av alltför oländig terräng för den som vill ägna sig åt friluftsliv, jakt eller fiske. Det finns dock studier som tyder på att beroendet av annans hjälp i en del dagliga aktiviteter kan öka under de kommande åren utan att själva hälsotillståndet försämrats [29]. Detta kan bero på sociala faktorer med ökade krav, på att den uppnådda kapaciteten i olika funktioner inte utnyttjats eller på bristande fysisk aktivitet/träning. Betydelsen av fysisk aktivitet Fysisk aktivitet har en dokumenterad primärpreventiv effekt mot kardiovaskulär sjukdom och kan därigenom också ha be- Läkartidningen Nr Volym

3 tydelse för utvecklandet av de patologiska processer som kan leda till stroke. Detta förklarar att fysisk inaktivitet i epidemiologiska studier också är en riskfaktor för stroke [30, 31]. Samma primärpreventiva aspekter gäller som för koronarsjukdom och hypertoni, och rekommendation om ökad fysisk aktivitet är en hörnsten, i synnerhet om även andra riskfaktorer föreligger. Primärpreventiv effekt mot stroke har beskrivits i en annan observationsstudie på ca amerikanska män, som hade en medelålder på 58 år. De som gick två mil/vecka hade efter elva år signifikant mindre risk att drabbas av stroke [32]. I fyra kohortstudier har ett omvänt och dosberoende förhållande påvisats mellan fysisk aktivitet och risk för stroke [33]. Eftersom det ofta även finns en allmän kärlsjukdom blir indikationerna för sekundärprevention för personer med stroke principiellt desamma som för dessa sjukdomar, liksom för diabetes och hypertoni. Det saknas dock vetenskapliga bevis för att fysisk aktivitet i sig ger sekundärpreventiva effekter mot själva återinsjuknandet i stroke. Betydelsen av fysisk aktivitet skall också ses i perspektiv av de förändringar i funktionsnedsättning och begränsningar i aktivitet som kan registreras i efterförloppet av insjuknandet. Här finns således en potential för att med återkommande träning förbättra funktionen och öka graden av självständighet i olika aktiviteter. I en översiktsartikel konstaterades att förutom psykisk hälsa var funktionen särskilt i övre extremiteterna och deltagande i fritidsaktiviteter de viktigaste faktorerna för god livskvalitet efter stroke [34]. Fysisk aktivitet och träning Av intresse är att beakta typ och intensitet av fysisk aktivitet och träning. Kwakkel och medarbetare [35] fann i en metaanalys med nio kontrollerade studier med patienter en liten men statistiskt signifikant positiv relation mellan intensitet av träning och effekt avseende aktiviteter i dagligt liv; en positiv dos responseffekt. Otillräcklig skillnad mellan mängd rehabilitering och organisation av rehabilitering mellan experiment och kontrollgrupp, brist på blindstudier och heterogena patientgrupper var besvärande faktorer vid analysen. I en enkelblind och randomiserad studie [36] påvisades effekter av olika intensitet i träning för övre respektive nedre extremitet hos 101 svårt funktionshindrade personer. Intensiv träning förbättrade aktiviteter för dagligt liv, gångförmåga och finmotorik efter 20 veckors träning. Kliniska studier har visat att specifik styrketräning i tidigt och sent skede har effekt på personer efter stroke utan att förorsaka ökad spasticitet, associerade rörelser, kokontraktion eller ökat motstånd mot passiva rörelser [37, 38]. Styrketräning påverkar inte endast styrkan i den voluntära muskulaturen utan ger också förbättrad funktionell förmåga, oförändrad spasticitet och kokontraktion [39 42]. I en färsk RCTstudie från 2004 [43] visades att maximal muskelstyrketräning för 42 personer insjuknade i stroke för sex månader till sex år sedan, under tolv veckor, tre gånger/vecka, förbättrade den muskulära styrkan, tränad i benpress, med 16 procent. Styrkan i knäextension, dorsalflexion och plantarflexion i paretiskt ben förbättrades med 31 procent, 67 procent respektive 36 procent. Styrkeförbättringen resulterade i självrapporterad förbättring i förmåga till aktiviteter i dagligt liv samt förändrad social roll. En betydligt mer positiv syn på användandet av styrketräning såväl i akut som i kroniskt skede har växt och växer fram. Olika sorters återkoppling, elektrisk stimulering, mental träning, CI(»constraint-induced«)-terapi kan påskynda förbättringen och bör varvas med styrketräning [44]. Under senare tid har särskilt intresse visats för CI-terapi, där man förhindrar utnyttjandet av den friska sidans extremitet, exempelvis genom att fixera armen eller förse handen med en handske och därmed»tvinga«den drabbade sidan till användning. Träningsformen är också förenad med intensiva träningspass, och det har därför diskuterats vad som beror på själva CI-förfarandet och vad som är en effekt av träningsintensiteten [45]. En annan träningsform som också rönt intresse under senare år är kroppsavlastad gångträning på gångmatta, genom denna kan gångträningen initieras tidigare. I en studie med 100 patienter med stroke i ett senare skede efter insjuknandet visades en större förbättring med kroppsavlastad gångträning än träning på gångmatta utan kroppsavlastning [46]. Den positiva effekten av kroppsavlastad gångträning var tydligast hos äldre patienter (65 85 år). Träningsmetoden bör dock bli föremål för fortsatta studier. Randomiserade kontrollerade studier har visat att när personer efter stroke har passerat den första rehabiliteringsfasen kan ett kombinerat styrke- och konditionsträningsprogram ytterligare förbättra funktion och fysisk förmåga [39, 47]. Detta kan också leda till ökat självförtroende för att engagera sig och aktivera sig i fysiska aktiviteter. Hemträning. Nyttan av ett träningsprogram i hemmet har visats av Duncan och medarbetare [48], som studerade personer med restsymtom efter stroke i ett eget boende. Nittiotvå patienter (medelålder 70 år) med sjukdomsdebut 77 dagar tidigare deltog i en randomiserad, kontrollerad, enkelblind studie. Interventionen var ett strukturerat, progressivt, fysiologiskt baserat träningsprogram i hemmet, tre gånger/vecka i 90 minuter under veckor med inriktning mot smidighet, styrka, balans, uthållighet och övre extremitetens funktion. Kontrollgruppen erhöll hembesök av forskargruppen varannan vecka för hälsoutbildning och för undersökning av puls, blodtryck och syremättnad. Resultaten visade signifikanta förbättringar i experimentgruppen avseende isometrisk knästyrka, balans, uthållighet vid ergometercykelträning, högsta uppmätta syreupptagningsförmåga, gånghastighet och gångsträcka jämfört med kontrollgruppen. Rullband. Träning på rullband (treadmill) har använts framgångsrikt för att höja syreupptagningsförmåga och därmed kapacitet vid förflyttning hos patienter efter stroke. Tjugoen personer med stroke med kvarstående hemiparetisk gång tränade på rullband 40 minuter en gång i veckan i sex månader. Resultaten i denna icke kontrollerade studie visade att den högsta uppmätta syreupptagningsförmågan ökade och att energiförbrukningen under samma ansträngning minskade [19]. I en kontrollerad studie med 27 gående strokepatienter förbättrades gånghastighet, uthållighet i gång samt hälsorelaterad livskvalitet efter 30 minuters gång på rullband under fyra veckors tid [49]. Ergometercykling. Tidig submaximal aerobisk träning på ergometercykel under åtta veckor ökade 92 personers arbetsbelastande förmåga, minskade deras vilopuls och ökade den fysiska aktiviteten (trappgång) jämfört med en kontrollgrupp [50]. Signifikanta skillnader visades även i dagliga och sociala aktiviteter mätt med Frenchay Activities Index före och efter träningen. Sex månader efter träningen var skillnaderna mellan grupperna borta, vilket betyder att personer efter stroke mår väl av regelbunden fysisk träning [51]. Cirkelträningsprogram. Aktivitet i grupp är en uppskattad form av träning som kan bedrivas tidigt eller sent och där personernas fysiska förmåga bestämmer svårighetsgraden. I en studie [52] tränades allehanda aktiviteter och förflyttningar i det dagliga livet i ett cirkelträningsprogram. Ökad uthållighet i gång, gånghastighet och antal steg upp på pall (step-test) på tid rapporterades. 394 Läkartidningen Nr Volym 102

4 Tabell I. Visad effekt av konditions- och styrketräning för personer med stroke i randomiserade kontrollerade studier. Träningsform Referenser Intensitet, frekvens, duration Antal försöks- Resultat personer Kondition Cykelträning [47] Experimentgrupp: ergometercykel procent av VO 2 -max procent av maximal belastning (w), arbetsbelastning 3 gånger/vecka, 10 veckor, 30 minuter träningstid Kontrollgrupp: kontrakturprofylax ventilation (VE) Gång på rullband [49] Experimentgrupp: rullband 27 gånghastighet 3 gånger/vecka, 4 veckor, 30 minuter gånguthållighet Kontrollgrupp: lågintensivt hemprogram hälsorelaterad livskvalitet med telefonkontakt Cykelträning [50] Experimentgrupp: leg ergometer, 92 vilopuls procent av individuell HRR 1 arbetskapacitet 3 gånger/vecka, 8 veckor, minuter träningstid antal trappsteg Cirkelträning [52] Funktionell styrka och förflyttningar 12 uthållighet i gång 3 gånger/vecka, 4 veckor, 60 minuter gånghastighet antal trappsteg Styrka excentrisk muskelstyrka Isokinetisk [39] Experimentgrupp: excentrisk träning 20 belastning paretiskt ben styrketräning 2 gånger/vecka, 6 veckor, 40 minuter gånghastighet Kontrollgrupp: koncentrisk träning spasticitet Styrketräning [42] Experimentgrupp: styrketräning 64 motorisk funktion + 1 timme extra/dag under 4 veckor isometrisk styrka Maximal styrketräning [43] Experimentgrupp: maximal styrke- 42 träning 70 procent 1 RM 2 muskelstyrka 3 gånger/vecka, 12 veckor, ADL-förmåga Kontrollgrupp: stretching övre och nedre social roll extremiteter Kondition och styrka i kombination Cirkelträning [38] Experimentgrupp: Uppvärmning, 13 muskelstyrka aerobics, styrketräning fysisk aktivitet nedre extremiteter, nedtrappning gånghastighet 3 gånger/vecka, 10 veckor, minuter livskvalitet spasticitet Cirkelträning [53] 30 minuter kondition, 30 minuterstyrka, 35 peak VO 2 20 minuter ledrörlighet muskelstyrka 3 gånger/vecka, 12 veckor, minuter hamstring/low back flexibilitet kroppsvikt 1 HRR =Heart Rate Range 2 RM = Repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång. Sammansatta styrke- och konditionsträningsprogram gav 35 försökspersoner, insjuknade i stroke minst sex månader tidigare och med en multipel komorbiditet, en signifikant förbättring i högsta uppmätta syreupptagningsförmåga, ökad muskelstyrka och minskad kroppsvikt [53] (Tabell I). I en färsk (2004) litteraturgenomgång avseende fysisk aktivitet och träningsrekommendationer för personer efter stroke sammanfattar the American Heart Association [54] att evidens föreligger för progressiv styrketräning samt regelbunden konditionsträning för att nå ett optimalt resultat i rehabiliteringsprogrammet för personer efter stroke. Eftersom det inte sällan finns en komorbiditet, såsom diabetes, hypertoni eller hjärt kärlsjukdom kommer effekten av fysisk aktivitet även att vara avhängig av eventuella andra sjukdomstillstånd. Den fysiska träningseffekten är beroende av hur väl den motoriska kontrollen återvunnits. Graden av pares, sensoriska störningar, kognition, balans m m, jämte förekomst av komorbiditet, påverkar vilken typ av allmän aktivitet som kan genomföras. Randomiserade kontrollerade studier behövs för att ytterligare klarlägga effekt av styrke- och kardiovaskulär träning avseende funktion, aktivitet och hälsa för patienter efter stroke. Verkningsmekanismer Skelettmuskelfunktion. Styrketräning underlättar rekrytering av motoriska enheter och ökar urladdningsfrekvensen [55]. Hos personer med pares efter stroke kan muskelstyrkan förbättras efter träning och detta mer effektivt med excentrisk än koncentrisk träning [39]. Utnyttjandet av»stretch shortening«-cykeln (excentrisk/koncentrisk muskelaktivitet) i sluten muskelkedja vid träning av viktbärande muskulatur i nedre extremitet (t ex benpress) kan ge god funktionell effekt [56]. Utöver de rent fysiska effekterna, som ökad styrka och muskelvolym, kan styrketräning ge större självförtroende samt minskad trötthet och olust [57]. Hur träningseffekter skall bibehållas i paretisk muskulatur är oklart men förmodas ske på samma sätt som i frisk muskulatur, dvs med träning en gång/10 14 dag. Det finns skäl att anta att vid tillräckligt intensiv, repetitiv träning sker en omorganisation i hjärnan så att utbredning och funktion av centra i hjärnan förändras ändamålsenligt [58-61]. Även andra komponenter i centrala nervsystemets plasticitet kan bidra, såsom minskad diaschisis, dvs minskad blockering av cerebrala områden i anatomisk kontakt med det skadade området, nya synapser och, vilket tilldragit sig stort intresse på sista tiden, bildning av nya nervceller. För utnyttjande av hjärnans plasticitet torde även sociala och andra omgivningsfaktorer ha stor betydelse, varför fysisk aktivitet och träning bör ske i en stimulerande miljö. Syreupptagningsförmåga och hjärtfunktion. Verkningsmekanismerna kan variera och vara beroende på eventuell före- Läkartidningen Nr Volym

5 komst av annan sjukdom. Vid samtidig hjärt kärlsjukdom kan detta dominera verkningsmekanismerna av den fysiska aktiviteten och träningen. Föreligger ingen annan sjukdom, torde verkningsmekanismerna vara desamma som hos otränade jämnåriga friska. En förbättring av konditionen ger en ökad förmåga att klara av vardagliga aktiviteter på en procentuellt lägre nivå av den maximala syreupptagningsförmågan (lägre relativ belastning). Fysiska aktiviteter kan då utföras med lägre hjärtfrekvens och lägre systoliskt blodtryck. Risker och kontraindikationer Kontraindikationer mot fysisk aktivitet och träning betingas i första hand av eventuella andra sjukdomar, såsom svår angina pectoris, svår grad av hjärtsvikt och obehandlad hypertoni. Risker vid fysisk aktivitet är, förutom olämpligt doserad intensitet vid hjärt kärlsjukdom och utlösning av exempelvis svår angina eller hjärtarytmi, en ökad fallbenägenhet på grund av störningar av motorik och balans. Det anges att personer med stroke har två till fyra gånger ökad risk att drabbas av höftfraktur och fall [62]. De kan också lättare drabbas av osteoporosfrakturer till följd av immobilisering och eventuellt andra riskfaktorer för osteoporos. Vissa personer behöver därför ökad tillsyn vid fysisk aktivitet, även utnyttjandet av höftskyddsbyxor kan övervägas. Ordination och organisation Det bör finnas en välfungerande vårdkedja för fortsatt rehabilitering och medicinsk uppföljning inom särskilda rehabiliteringsenheter samt inom primärvård, kommunal sjukvård och hemvård. Med ledning av klinisk bild, indikationer och kontraindikationer mot fysisk aktivitet och träning samt vederbörandes egna preferenser och vanor bör den ansvarige läkaren, sjukgymnasten, arbetsterapeuten och sjuksköterskan ge individuellt anpassade råd för egenaktivitet och hemprogram. En detaljerad beskrivning av intensitet, duration och frekvens av fysisk träning för personer efter stroke finns på [63]. Det kan ofta vara en fördel att ge råd och stöd i dagliga aktiviteter och närliggande typer av motion, såsom promenader, cykling, motionsgymnastik, vattengympa i anslutning till hemmiljön. Deltagande i gruppaktivitet bör stimuleras. Samarbete med patientföreningar, lokala Friskis och Svettis-föreningar och liknande organisationer bör initieras. Den fysiska aktiviteten kan underlättas på olika sätt, exempelvis genom att göra primärvårdscentraler, gymnastiksalar och friskvårdsanläggningar tillgängliga för personer efter stroke för att ge möjlighet att träna styrka, kondition, balans, koordination och avspänning i lustfyllda anpassade träningsprogram. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. 36. Kwakkel G, Wagenaar RC, Twisk JWR, Lankhorst GJ, Koetsier JC. Intensity of leg and armtraining after primary middle-cerebralartery stroke: a randomised trial. Lancet 1999;354: Teixeira-Salmela LF, Olney SJ, Nadeau S, Brouwer B. Muscle strengthening and physical conditioning to reduce impairment and disability in chronic stroke survivors. Arch Phys Med Rehabil 1999;80: Engardt M, Knutsson E, Jonsson M, Sternhag M. Dynamic muscle strength training in stroke patients: effects on knee extension torque, electromyographic activity and motor function. Arch Phys Med Rehabil 1995;76: van der Lee JH. Constraint-induced movement therapy: some thoughts about theories and evidence. J Rehabil Med 2003;(41 Suppl): Potempa K, Lopez M, Braun LT, Szidon JP, Fogg L, Tincknell MS. Physiological outcomes of aerobic exercise training in hemiparetic stroke patients. Stroke 1995;26: Duncan P, Studenski S, Richards L, Gollub S, Lai SM, Reker D, et al. Randomized clinical trial of therapeutic exercise in sub acute stroke. Stroke 2003;34: Dean CM, Richards CL, Malouin F. Task-related circuit training improves performance of locomotor tasks in chronic stroke: A randomized controlled pilot trial. Arch Phys Med Rehabil 2000;81: Rimmer JH, Riley B, Creviston T, Nicola T. Exercise training in a predominantly african-american group of stroke survivors. Med Sci Sports Exerc 2000;32: Gordon NF, Gulanick M, Costa F, Fletcher G, Franklin BA, Roth EJ, Shephard T. Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors. An American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology, Subcommittee on exercise, cardiac rehabilitation and prevention; the Council on Cardiovascular Nursing; the Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism; and the Stroke Council. Stroke 2004;35: Nudo RJ. Adaptive plasticity in motor cortex: implications for rehabilitation after brain injury. J Rehabil Med 2003;(41 Suppl): Taub E, Uswatte G. Constraint-induced movement therapy: bridging from the primate laboratory to the stroke rehabilitation laboratory. J Rehabil Med 2003;(41 Suppl): Lindberg P, Schmitz C, Forssberg H, Engardt M, Borg J. Effects of passive-active movement training on upper limb motor function and cortical activation in chronic patients with stroke: a pilot study. J Rehabil Med 2004;36: Grimby G, Engardt M. Stroke/slaganfall. I: Henriksson J, Ståhle A, redaktörer. FYSS fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Rapport 44. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; p I Läkartidningens elektroniska arkiv är artikeln kompletterad med fullständig referenslista =artikeln är referentgranskad Referenser 1. Ng SSM, Shepherd RB. Weakness in patients with stroke. Phys Ther Reviews 2000;5: Sommerfeld DK, Eek EUB, Svensson AK, Holmqvist LW, von Arbin MH. Spasticity after stroke. Its occurrence and association with motor impairments and activity limitations. Stroke 2004;35: Macko RF, Smith GV, Dobrovolny CL, Sorkin JD, Goldberg AP, Silver KH. Treadmill training improves fitness in chronic stroke patients. Arch Phys Med Rehabil 2001;82: Jörgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Pedersen PM, Houth J, Olsen TS. Functional and neurological outcome of stroke and the relation to stroke severity and type, stroke unit treatment, body temperature, age, and other risk factors: The Copenhagen stroke study. Top Stroke Rehabil 2000;6: Hendricks HT, van Limbeek J, Geurts AC, Zwarts MJ. Motor recovery after stroke: a systematic review of the literature. Arch Phys Med Rehabil 2002;83: Lee IM, Pfaffenberger RS. Physical activity and stroke incidence. Stroke 1998;29: Kwakkel G, Wagenaar RC, Koelman TW, Lankhorst GJ, Koetsier JC. Effects of intensity of rehabilitation after stroke. A research synthesis. Stroke 1997;28: SUMMARY Following stroke, persons experience deficits in motor control, reduced muscle strength, disuse atrophy, reduced cardiovascular fitness and elevated energy expenditure during locomotion. Recent exercise studies with few subjects, report beneficial outcomes after strength and low intensity aerobic exercise training. Progressive strength and aerobic exercise programmes from 3 to 6 months produced gains in functional recovery and health-related functional status such as motor function, peak isokinetic torque, balance, endurance, peak aerobic capacity and overall fitness without exacerbating spasticity. Increased access to community-based physical activity programmes is recommended to prevent deconditioning and to improve health related quality of life in persons after stroke. Well-functioning rehabilitation from acute care, through special rehabilitation units to community-based physical activity programmes is important. Margareta Engardt Correspondence: Margareta Engardt, Rehabiliteringsmedicinska klinken, Danderyds sjukhus AB, SE Stockholm, Sweden (Margareta.Engardt@kids.ki.se) 398 Läkartidningen Nr Volym 102